داروی اپتی فیباتاید یک هپتاپپتید حلقوی سنتتیک و مهارکننده اختصاصی و برگشت پذیر گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ در سطح پلاکت ها است. این دارو با مسدود کردن نهایی ترین مسیر مشترک تجمع پلاکتی، یعنی جلوگیری از اتصال فیبرینوژن، فاکتور فون ویلبراند و سایر لیگاندهای چسبنده به گیرنده های پلاکتی، مانع از تشکیل لخته های شریانی می شود. به دلیل نیمه عمر کوتاه پلاسمایی حدود ۲٫۵ ساعت و برگشت سریع عملکرد پلاکت ها پس از قطع انفوزیون در عرض ۴ تا ۸ ساعت، این دارو جایگاه ویژه ای در مداخلات حاد قلبی و عروقی و همچنین نورواینترونشن دارد. در ادامه، موارد مصرف تایید شده و خارج از برچسب این دارو همراه با جزئیات بالینی و پروتکل های دوزینگ ویژه پزشکان به تفصیل بررسی شده است:
موارد مصرف تایید شده داروی اپتی فیباتاید مدیریت سندرم حاد کرونری شامل آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه اس تی
- داروی اپتی فیباتاید برای کاهش نرخ بروز پیامدهای مرکب شامل مرگ یا انفارکتوس میوکارد جدید در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری تایید شده است. این اندیکاسیون هم شامل بیمارانی می شود که قرار است تحت درمان طبی و محافظه کارانه قرار گیرند و هم بیمارانی که کاندید مداخله عروق کرونر از راه پوست هستند.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در دستورالعمل های روز قلب و عروق، به دلیل در دسترس بودن مهارکننده های خوراکی قوی گیرنده پی دو وای دوازده مانند تیکاگرلور و پراسوگرل، استفاده روتین و پیش از آنژیوگرافی از اپتی فیباتاید در بخش اورژانس کاهش یافته است. امروزه کاربرد اصلی آن در بیمارانی است که با وجود دریافت درمان دوگانه ضد پلاکتی دچار ایسکمی مداوم یا راجعه می شوند، بیماران با تروپونین به شدت بالا که آناتومی عروق کرونر پرخطری دارند، یا بیمارانی که به دلیل تهوع، استفراغ یا اینتوباسیون قادر به جذب داروهای خوراکی نیستند.
- پروتکل دوزینگ: به محض تشخیص، یک دوز بولوس وریدی به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن طی ۱ تا ۲ دقیقه تزریق می شود و بلافاصله پس از آن، انفوزیون مداوم وریدی با دوز ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه آغاز می گردد. این انفوزیون تا زمان ترخیص از بیمارستان یا شروع جراحی پیوند عروق کرونر و حداکثر تا ۷۲ ساعت ادامه می یابد. اگر بیمار در این مدت تحت آنژیوپلاستی قرار گیرد، انفوزیون دارو باید تا ۱۸ الی ۲۴ ساعت پس از اتمام آنژیوپلاستی ادامه پیدا کند، به شرطی که کل مدت دریافت دارو از ۹۶ ساعت تجاوز نکند.
مداخله عروق کرونر از راه پوست و استنت گذاری کرونری
- این دارو برای کاهش مرگ، انفارکتوس میوکارد حین یا پس از عمل و نیاز به بازگشایی مجدد و اورژانسی رگ در بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی کرونر از جمله استنت گذاری داخل کرونری قرار می گیرند، تاییدیه رسمی دارد.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در آزمایشگاه کاتتریزاسیون قلبی، اپتی فیباتاید به عنوان یک استراتژی نجات بخش یا بیل اوت در شرایط بحرانی حین آنژیوپلاستی اولیه در سکته های قلبی با صعود قطعه اس تی و بدون صعود قطعه اس تی به کار می رود. مهم ترین اندیکاسیون های بالینی آن در حین عمل شامل مشاهده بار ترومبوز بسیار بالا در رگ، بروز پدیده عدم برقراری مجدد جریان خون یا جریان آهسته، آمبولی دیستال لخته در حین بالن زدن، دیسکشن های تهدیدکننده انسداد رگ و ترومبوز حاد داخل استنت است.
- پروتکل دوزینگ اختصاصی با دو بولوس: در بیمارانی که قبلا در بخش اورژانس اپتی فیباتاید دریافت نکرده اند، بلافاصله پیش از شروع مداخله کرونری، بولوس اول به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم به صورت وریدی تزریق شده و همزمان انفوزیون مداوم با سرعت ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه شروع می شود. دقیقا ۱۰ دقیقه پس از بولوس اول، یک بولوس دوم به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم نیز تزریق می گردد تا اشباع بیش از ۸۰ درصدی گیرنده های پلاکتی در حساس ترین زمان تعبیه استنت تضمین شود. انفوزیون باید حداقل به مدت ۱۲ ساعت و معمولا بین ۱۸ تا ۲۴ ساعت پس از پایان عمل ادامه یابد.
تعدیل دوز حیاتی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در موارد تایید شده
- از آنجا که کلیرانس کلیوی حدود ۵۰ درصد از کل دفع داروی اپتی فیباتاید را تشکیل می دهد، عدم تعدیل دوز در نارسایی کلیه منجر به تجمع دارو و خونریزی های کشنده می شود.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن ها کمتر از ۵۰ میلی لیتر در دقیقه است، دوز بولوس اولیه یا دوگانه هیچ تغییری نمی کند و همان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم باقی می ماند، زیرا دوز بولوس به حجم توزیع وابسته است نه به دفع کلیوی؛ اما سرعت انفوزیون مداوم باید به نصف کاهش یافته و با دوز ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تنظیم شود. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی با کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه یا بیماران وابسته به دیالیز، مصرف این دارو به طور کامل ممنوع است. همچنین در بیماران چاق، حداکثر وزن محاسباتی برای دوز کردن دارو ۱۲۱ کیلوگرم در نظر گرفته می شود؛ یعنی سقف هر دوز بولوس ۲۲٫۶ میلی گرم و سقف سرعت انفوزیون در کلیه سالم ۱۵ میلی گرم در ساعت و در نارسایی کلیه ۷٫۵ میلی گرم در ساعت است.
موارد مصرف خارج از برچسب داروی اپتی فیباتاید درمان پل یا بریجینگ پیش از جراحی در بیماران دارای استنت کرونری اخیر
- یکی از مهم ترین کاربردهای خارج از برچسب اپتی فیباتاید، استفاده به عنوان درمان جایگزین کوتاه اثر در بیمارانی است که به تازگی استنت داروپوش تعبیه کرده اند، به ویژه در ۱ تا ۶ ماه اول، و نیازمند جراحی غیردلبخواهی و اورژانسی با ریسک خونریزی بالا هستند که ادامه مصرف کلوپیدوگرل، پراسوگرل یا تیکاگرلور را غیرممکن می سازد.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: قطع زودهنگام داروهای ضد پلاکتی خوراکی خطر ترومبوز کشنده استنت را به شدت بالا می برد. در این پروتکل، مهارکننده خوراکی گیرنده پی دو وای دوازده حدود ۵ تا ۷ روز پیش از جراحی قطع می شود، در حالی که آسپرین در صورت امکان ادامه می یابد. سپس حدود ۷۲ ساعت یا ۳ روز پیش از جراحی، بیمار بستری شده و انفوزیون وریدی اپتی فیباتاید بدون دوز بولوس، با سرعت ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه و در نارسایی کلیه با سرعت ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه آغاز می شود. انفوزیون دارو دقیقا ۴ تا ۶ ساعت و در نارسایی کلیه تا ۸ ساعت پیش از برش جراحی قطع می گردد تا در حین عمل، عملکرد پلاکت ها به سطح طبیعی بازگشته و هموستاز جراحی مختل نشود. پس از جراحی و به محض اطمینان از کنترل خونریزی، داروهای خوراکی با دوز بارگیری مجددا شروع می شوند.
استنت گذاری اورژانسی شریان کاروتید و عروق داخل جمجمه در نورواینترونشن
- در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که دارای ضایعات پشت سر هم یا تاندم هستند، یعنی همزمان انسداد شریان داخل جمجمه ای و تنگی شدید شریان کاروتید داخلی در گردن دارند، تعبیه استنت کاروتید به صورت اورژانسی ضروری است.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در شرایط حاد سکته مغزی، بیمار اغلب قادر به بلع نیست و زمان کافی برای شروع اثر داروهای خوراکی از طریق لوله بینی معدی وجود ندارد. پزشکان نورواینترونشنال از اپتی فیباتاید به صورت وریدی یا داخل شریانی بلافاصله پیش یا حین باز کردن استنت کاروتید استفاده می کنند تا از ترومبوز حاد استنت و آمبولی مجدد به مغز جلوگیری نمایند. به دلیل خطر تبدیل سکته ایسکمیک به خونریزی مغزی، در این بیماران معمولا از دوزهای بولوس پایین تر، یعنی ۹۰ تا ۱۳۵ میکروگرم بر کیلوگرم و انفوزیون با دوز ۰٫۵ تا ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تا زمان اثرگذاری داروهای خوراکی استفاده می شود.
مدیریت عوارض ترومبوآمبولیک در حین کویل گذاری آنوریسم های مغزی
- در حین درمان اندوواسکولار آنوریسم های مغزی، به ویژه در تکنیک های کویل گذاری به کمک استنت یا استفاده از استنت های منحرف کننده جریان خون، تشکیل لخته در سطح کویل یا استنت یک عارضه خطرناک و شایع است.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در صورت مشاهده تشکیل لخته تازه در آنژیوگرافی حین عمل، تزریق میکروکاتتری و داخل شریانی اپتی فیباتاید مستقیما در محل لخته با دوزهای بسیار پایین و تیتره شده، معمولا بین ۵ تا ۱۰ میلی گرم به صورت تزریق آهسته، می تواند باعث حل شدن سریع لخته پلاکتی و بازگشت جریان خون شریان مغزی بدون ایجاد خونریزی سیستمیک شود.
درمان کمکی در سکته مغزی ایسکمیک حاد همراه با ترومبولیز وریدی یا ترومبکتومی مکانیکی
- در برخی مراکز پیشرفته سکته مغزی، از اپتی فیباتاید با دوز پایین به عنوان درمان کمکی در کنار داروی آلتپلاز یا تنکتپلاز و یا پس از ترومبکتومی مکانیکی ناموفق استفاده می شود.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در بیمارانی که پس از خارج کردن لخته با ترومبکتومی مکانیکی، به دلیل آسیب اندوتلیال یا تنگی آترواسکلروتیک زمینه ای در شریان مغزی، بلافاصله دچار انسداد مجدد رگ در روی تخت آنژیوگرافی می شوند، انفوزیون کوتاه مدت اپتی فیباتاید می تواند باز ماندن رگ را حفظ کند. با این حال، پزشک باید پیش از تجویز، با انجام سی تی اسکن مغز از عدم وجود خونریزی داخل جمجمه ای اطمینان کامل حاصل کند.
مداخلات عروق محیطی و نجات اندام در ایسکمی حاد
- در آنژیوپلاستی و استنت گذاری شریان های زیر زانو و عروق تیبیال در بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام تحتانی که بستر عروقی بسیار ضعیفی دارند و مستعد ترومبوز حاد حین عمل هستند، اپتی فیباتاید به صورت خارج از برچسب به عنوان داروی کمکی در کنار هپارین برای حفظ باز ماندن گرافت یا استنت به کار می رود.
تزریق مستقیم داخل کرونری در سکته های قلبی با بار ترومبوز بسیار سنگین
- اگرچه روش تایید شده تجویز اپتی فیباتاید به صورت وریدی است، اما بسیاری از متخصصان قلب و عروق اینترونشنال در حین آنژیوپلاستی اولیه، دوز بولوس دارو را به صورت خارج از برچسب مستقیما از طریق کاتتر راهنما یا میکروکاتتر به داخل شریان کرونر مسدود شده تزریق می کنند.
- نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: تزریق داخل کرونری باعث ایجاد غلظت موضعی بسیار بالای دارو در محل لخته شده و می تواند پیوندهای فیبرینوژنی لخته تازه را به سرعت متلاشی کند، جریان خون میکروواسکولار میوکارد را بهبود ببخشد و اندازه نهایی انفارکتوس را کاهش دهد، هرچند از نظر آماری تفاوت آن با تزریق وریدی در مطالعات بزرگ همچنان محل بحث است.
