اپتی فیباتاید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف اپتی فیباتاید

داروی اپتی فیباتاید یک هپتاپپتید حلقوی سنتتیک و مهارکننده اختصاصی و برگشت پذیر گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ در سطح پلاکت ها است. این دارو با مسدود کردن نهایی ترین مسیر مشترک تجمع پلاکتی، یعنی جلوگیری از اتصال فیبرینوژن، فاکتور فون ویلبراند و سایر لیگاندهای چسبنده به گیرنده های پلاکتی، مانع از تشکیل لخته های شریانی می شود. به دلیل نیمه عمر کوتاه پلاسمایی حدود ۲٫۵ ساعت و برگشت سریع عملکرد پلاکت ها پس از قطع انفوزیون در عرض ۴ تا ۸ ساعت، این دارو جایگاه ویژه ای در مداخلات حاد قلبی و عروقی و همچنین نورواینترونشن دارد. در ادامه، موارد مصرف تایید شده و خارج از برچسب این دارو همراه با جزئیات بالینی و پروتکل های دوزینگ ویژه پزشکان به تفصیل بررسی شده است:

موارد مصرف تایید شده داروی اپتی فیباتاید

مدیریت سندرم حاد کرونری شامل آنژین ناپایدار و انفارکتوس میوکارد بدون صعود قطعه اس تی

• داروی اپتی فیباتاید برای کاهش نرخ بروز پیامدهای مرکب شامل مرگ یا انفارکتوس میوکارد جدید در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری تایید شده است. این اندیکاسیون هم شامل بیمارانی می شود که قرار است تحت درمان طبی و محافظه کارانه قرار گیرند و هم بیمارانی که کاندید مداخله عروق کرونر از راه پوست هستند.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در دستورالعمل های روز قلب و عروق، به دلیل در دسترس بودن مهارکننده های خوراکی قوی گیرنده پی دو وای دوازده مانند تیکاگرلور و پراسوگرل، استفاده روتین و پیش از آنژیوگرافی از اپتی فیباتاید در بخش اورژانس کاهش یافته است. امروزه کاربرد اصلی آن در بیمارانی است که با وجود دریافت درمان دوگانه ضد پلاکتی دچار ایسکمی مداوم یا راجعه می شوند، بیماران با تروپونین به شدت بالا که آناتومی عروق کرونر پرخطری دارند، یا بیمارانی که به دلیل تهوع، استفراغ یا اینتوباسیون قادر به جذب داروهای خوراکی نیستند.
• پروتکل دوزینگ: به محض تشخیص، یک دوز بولوس وریدی به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن طی ۱ تا ۲ دقیقه تزریق می شود و بلافاصله پس از آن، انفوزیون مداوم وریدی با دوز ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه آغاز می گردد. این انفوزیون تا زمان ترخیص از بیمارستان یا شروع جراحی پیوند عروق کرونر و حداکثر تا ۷۲ ساعت ادامه می یابد. اگر بیمار در این مدت تحت آنژیوپلاستی قرار گیرد، انفوزیون دارو باید تا ۱۸ الی ۲۴ ساعت پس از اتمام آنژیوپلاستی ادامه پیدا کند، به شرطی که کل مدت دریافت دارو از ۹۶ ساعت تجاوز نکند.

مداخله عروق کرونر از راه پوست و استنت گذاری کرونری

• این دارو برای کاهش مرگ، انفارکتوس میوکارد حین یا پس از عمل و نیاز به بازگشایی مجدد و اورژانسی رگ در بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی کرونر از جمله استنت گذاری داخل کرونری قرار می گیرند، تاییدیه رسمی دارد.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در آزمایشگاه کاتتریزاسیون قلبی، اپتی فیباتاید به عنوان یک استراتژی نجات بخش یا بیل اوت در شرایط بحرانی حین آنژیوپلاستی اولیه در سکته های قلبی با صعود قطعه اس تی و بدون صعود قطعه اس تی به کار می رود. مهم ترین اندیکاسیون های بالینی آن در حین عمل شامل مشاهده بار ترومبوز بسیار بالا در رگ، بروز پدیده عدم برقراری مجدد جریان خون یا جریان آهسته، آمبولی دیستال لخته در حین بالن زدن، دیسکشن های تهدیدکننده انسداد رگ و ترومبوز حاد داخل استنت است.
• پروتکل دوزینگ اختصاصی با دو بولوس: در بیمارانی که قبلا در بخش اورژانس اپتی فیباتاید دریافت نکرده اند، بلافاصله پیش از شروع مداخله کرونری، بولوس اول به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم به صورت وریدی تزریق شده و همزمان انفوزیون مداوم با سرعت ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه شروع می شود. دقیقا ۱۰ دقیقه پس از بولوس اول، یک بولوس دوم به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم نیز تزریق می گردد تا اشباع بیش از ۸۰ درصدی گیرنده های پلاکتی در حساس ترین زمان تعبیه استنت تضمین شود. انفوزیون باید حداقل به مدت ۱۲ ساعت و معمولا بین ۱۸ تا ۲۴ ساعت پس از پایان عمل ادامه یابد.

تعدیل دوز حیاتی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی در موارد تایید شده

• از آنجا که کلیرانس کلیوی حدود ۵۰ درصد از کل دفع داروی اپتی فیباتاید را تشکیل می دهد، عدم تعدیل دوز در نارسایی کلیه منجر به تجمع دارو و خونریزی های کشنده می شود.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن ها کمتر از ۵۰ میلی لیتر در دقیقه است، دوز بولوس اولیه یا دوگانه هیچ تغییری نمی کند و همان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم باقی می ماند، زیرا دوز بولوس به حجم توزیع وابسته است نه به دفع کلیوی؛ اما سرعت انفوزیون مداوم باید به نصف کاهش یافته و با دوز ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تنظیم شود. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی با کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه یا بیماران وابسته به دیالیز، مصرف این دارو به طور کامل ممنوع است. همچنین در بیماران چاق، حداکثر وزن محاسباتی برای دوز کردن دارو ۱۲۱ کیلوگرم در نظر گرفته می شود؛ یعنی سقف هر دوز بولوس ۲۲٫۶ میلی گرم و سقف سرعت انفوزیون در کلیه سالم ۱۵ میلی گرم در ساعت و در نارسایی کلیه ۷٫۵ میلی گرم در ساعت است.

موارد مصرف خارج از برچسب داروی اپتی فیباتاید

درمان پل یا بریجینگ پیش از جراحی در بیماران دارای استنت کرونری اخیر

• یکی از مهم ترین کاربردهای خارج از برچسب اپتی فیباتاید، استفاده به عنوان درمان جایگزین کوتاه اثر در بیمارانی است که به تازگی استنت داروپوش تعبیه کرده اند، به ویژه در ۱ تا ۶ ماه اول، و نیازمند جراحی غیردلبخواهی و اورژانسی با ریسک خونریزی بالا هستند که ادامه مصرف کلوپیدوگرل، پراسوگرل یا تیکاگرلور را غیرممکن می سازد.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: قطع زودهنگام داروهای ضد پلاکتی خوراکی خطر ترومبوز کشنده استنت را به شدت بالا می برد. در این پروتکل، مهارکننده خوراکی گیرنده پی دو وای دوازده حدود ۵ تا ۷ روز پیش از جراحی قطع می شود، در حالی که آسپرین در صورت امکان ادامه می یابد. سپس حدود ۷۲ ساعت یا ۳ روز پیش از جراحی، بیمار بستری شده و انفوزیون وریدی اپتی فیباتاید بدون دوز بولوس، با سرعت ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه و در نارسایی کلیه با سرعت ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه آغاز می شود. انفوزیون دارو دقیقا ۴ تا ۶ ساعت و در نارسایی کلیه تا ۸ ساعت پیش از برش جراحی قطع می گردد تا در حین عمل، عملکرد پلاکت ها به سطح طبیعی بازگشته و هموستاز جراحی مختل نشود. پس از جراحی و به محض اطمینان از کنترل خونریزی، داروهای خوراکی با دوز بارگیری مجددا شروع می شوند.

استنت گذاری اورژانسی شریان کاروتید و عروق داخل جمجمه در نورواینترونشن

• در بیماران مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد که دارای ضایعات پشت سر هم یا تاندم هستند، یعنی همزمان انسداد شریان داخل جمجمه ای و تنگی شدید شریان کاروتید داخلی در گردن دارند، تعبیه استنت کاروتید به صورت اورژانسی ضروری است.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در شرایط حاد سکته مغزی، بیمار اغلب قادر به بلع نیست و زمان کافی برای شروع اثر داروهای خوراکی از طریق لوله بینی معدی وجود ندارد. پزشکان نورواینترونشنال از اپتی فیباتاید به صورت وریدی یا داخل شریانی بلافاصله پیش یا حین باز کردن استنت کاروتید استفاده می کنند تا از ترومبوز حاد استنت و آمبولی مجدد به مغز جلوگیری نمایند. به دلیل خطر تبدیل سکته ایسکمیک به خونریزی مغزی، در این بیماران معمولا از دوزهای بولوس پایین تر، یعنی ۹۰ تا ۱۳۵ میکروگرم بر کیلوگرم و انفوزیون با دوز ۰٫۵ تا ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تا زمان اثرگذاری داروهای خوراکی استفاده می شود.

مدیریت عوارض ترومبوآمبولیک در حین کویل گذاری آنوریسم های مغزی

• در حین درمان اندوواسکولار آنوریسم های مغزی، به ویژه در تکنیک های کویل گذاری به کمک استنت یا استفاده از استنت های منحرف کننده جریان خون، تشکیل لخته در سطح کویل یا استنت یک عارضه خطرناک و شایع است.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در صورت مشاهده تشکیل لخته تازه در آنژیوگرافی حین عمل، تزریق میکروکاتتری و داخل شریانی اپتی فیباتاید مستقیما در محل لخته با دوزهای بسیار پایین و تیتره شده، معمولا بین ۵ تا ۱۰ میلی گرم به صورت تزریق آهسته، می تواند باعث حل شدن سریع لخته پلاکتی و بازگشت جریان خون شریان مغزی بدون ایجاد خونریزی سیستمیک شود.

درمان کمکی در سکته مغزی ایسکمیک حاد همراه با ترومبولیز وریدی یا ترومبکتومی مکانیکی

• در برخی مراکز پیشرفته سکته مغزی، از اپتی فیباتاید با دوز پایین به عنوان درمان کمکی در کنار داروی آلتپلاز یا تنکتپلاز و یا پس از ترومبکتومی مکانیکی ناموفق استفاده می شود.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: در بیمارانی که پس از خارج کردن لخته با ترومبکتومی مکانیکی، به دلیل آسیب اندوتلیال یا تنگی آترواسکلروتیک زمینه ای در شریان مغزی، بلافاصله دچار انسداد مجدد رگ در روی تخت آنژیوگرافی می شوند، انفوزیون کوتاه مدت اپتی فیباتاید می تواند باز ماندن رگ را حفظ کند. با این حال، پزشک باید پیش از تجویز، با انجام سی تی اسکن مغز از عدم وجود خونریزی داخل جمجمه ای اطمینان کامل حاصل کند.

مداخلات عروق محیطی و نجات اندام در ایسکمی حاد

• در آنژیوپلاستی و استنت گذاری شریان های زیر زانو و عروق تیبیال در بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام تحتانی که بستر عروقی بسیار ضعیفی دارند و مستعد ترومبوز حاد حین عمل هستند، اپتی فیباتاید به صورت خارج از برچسب به عنوان داروی کمکی در کنار هپارین برای حفظ باز ماندن گرافت یا استنت به کار می رود.

تزریق مستقیم داخل کرونری در سکته های قلبی با بار ترومبوز بسیار سنگین

• اگرچه روش تایید شده تجویز اپتی فیباتاید به صورت وریدی است، اما بسیاری از متخصصان قلب و عروق اینترونشنال در حین آنژیوپلاستی اولیه، دوز بولوس دارو را به صورت خارج از برچسب مستقیما از طریق کاتتر راهنما یا میکروکاتتر به داخل شریان کرونر مسدود شده تزریق می کنند.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: تزریق داخل کرونری باعث ایجاد غلظت موضعی بسیار بالای دارو در محل لخته شده و می تواند پیوندهای فیبرینوژنی لخته تازه را به سرعت متلاشی کند، جریان خون میکروواسکولار میوکارد را بهبود ببخشد و اندازه نهایی انفارکتوس را کاهش دهد، هرچند از نظر آماری تفاوت آن با تزریق وریدی در مطالعات بزرگ همچنان محل بحث است.

مکانیسم اثر اپتی فیباتاید

داروی اپتی فیباتاید یکی از قوی ترین عوامل ضد پلاکتی تزریقی در طب قلب و عروق و مداخلات عروقی است. درک دقیق نحوه عملکرد مولکولی و ویژگی های فارماکوکینتیک این دارو برای تنظیم دوز دقیق، پیشگیری از خونریزی های کشنده و مدیریت بیماران در بخش های ویژه و آزمایشگاه کاتتریزاسیون ضروری است. در ادامه، جزئیات کامل مکانیسم اثر و فارماکوکینتیک این دارو بر اساس معتبرترین منابع فارماکولوژی بالینی به تفصیل ارائه شده است:

ساختار شیمیایی و منشا زیستی دارو

• اپتی فیباتاید یک هپتاپپتید حلقوی سنتتیک، متشکل از هفت اسید آمینه است که طراحی مولکولی آن از زهر نوعی مار زنگی کوتوله گرفته شده است. در ساختار طبیعی پپتیدهای مهارکننده پلاکتی، توالی سه اسید آمینه آرژنین، گلایسین و آسپارتات مسئول اتصال به گیرنده های پلاکتی است؛ اما در مولکول اپتی فیباتاید، اسید آمینه آرژنین با لیزین جایگزین شده و توالی هموآرژنین، گلایسین و آسپارتات را تشکیل داده است. این تغییر ساختاری ظریف باعث شده است که دارو اختصاصیت فوق العاده بالایی صرفا برای گیرنده های پلاکتی پیدا کند و به سایر اینتگرین های سلولی در اندوتلیوم عروق متصل نشود.

مهار نهایی ترین مسیر مشترک تجمع پلاکتی

• در فیزیولوژی انعقاد، پلاکت ها می توانند از طریق مسیرهای متعددی شامل ترومبوکسان آ دو، آدنوزین دی فسفات، ترومبین، کلاژن و اپی نفرین فعال شوند. داروهایی مانند آسپرین یا کلوپیدوگرل تنها یکی از این مسیرهای فعال سازی را مسدود می کنند. با این حال، صرف نظر از اینکه پلاکت توسط چه عاملی تحریک شده باشد، گام نهایی برای چسبیدن پلاکت ها به یکدیگر و تشکیل پلاک سفید، تغییر شکل فضایی و فعال شدن گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ در سطح غشای پلاکت است. اپتی فیباتاید مستقیما این ایستگاه نهایی و مسیر مشترک را مسدود می کند و در نتیجه، قوی ترین اثر ضد تجمع پلاکتی را اعمال می نماید.

ممانعت فضایی از اتصال فیبرینوژن و فاکتور فون ویلبراند

• هر پلاکت در سطح خود دارای حدود ۵۰ هزار تا ۸۰ هزار گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ است. اپتی فیباتاید با اتصال مستقیم به جایگاه فعال این گیرنده، به عنوان یک مانع فضایی عمل کرده و اجازه نمی دهد مولکول های فیبرینوژن، فاکتور فون ویلبراند و سایر لیگاندهای چسبنده مانند فیبرونکتین و ویترونکتین بین پلاکت های مجاور پل بزنند. در غیاب این پل های پروتئینی، شبکه پلاکتی شکل نمی گیرد و ترومبوز شریانی متوقف می شود.

اتصال برگشت پذیر و وابسته به غلظت

• برخلاف داروی آبسیکسیماب که یک آنتی بادی مونوکلونال با اتصال تقریبا غیرقابل برگشت و تمایل بسیار بالا به گیرنده است، اپتی فیباتاید یک مولکول کوچک با تمایل اتصال پایین تر اما بسیار اختصاصی است که به صورت رقابتی و کاملا برگشت پذیر به گیرنده متصل می شود. این ویژگی بالینی بسیار مهم است؛ زیرا میزان مهار پلاکتی مستقیما با غلظت پلاسمایی دارو ارتباط دارد و به محض قطع انفوزیون وریدی، مولکول های دارو به سرعت از سطح پلاکت جدا شده و عملکرد هموستاتیک پلاکت ها بدون نیاز به تزریق پلاکت خارجی بازمی گردد.

آستانه فارماکودینامیک برای اثربخشی بالینی

• از نظر بالینی، برای پیشگیری موثر از ترومبوز حاد در حین آنژیوپلاستی و استنت گذاری، باید حداقل ۸۰ درصد از کل گیرنده های گلیکوپروتئین دو ب سه آ در سطح پلاکت ها توسط اپتی فیباتاید اشباع و مسدود شوند. پروتکل تزریق بولوس اولیه به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم باعث می شود که در کمتر از ۱۵ دقیقه، بیش از ۸۰ درصد گیرنده ها مهار شوند. دلیل علمی تجویز بولوس دوم به میزان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم به فاصله ۱۰ دقیقه پس از بولوس اول در حین آنژیوپلاستی این است که از افت موقت غلظت پلاسمایی دارو در زمان توزیع بافتی جلوگیری شود و اشباع بالای ۸۰ درصد گیرنده ها در حساس ترین لحظه تعبیه استنت حفظ گردد.

فارماکوکینتیک اپتی فیباتاید

جذب و فراهمی زیستی

• اپتی فیباتاید به دلیل ماهیت پپتیدی خود، در صورت مصرف خوراکی توسط آنزیم های گوارشی تجزیه شده و جذب نمی شود. بنابراین، این دارو منحصرا به صورت تزریق وریدی، شامل بولوس و انفوزیون مداوم، تجویز می گردد و فراهمی زیستی آن در تزریق وریدی ۱۰۰ درصد است.

شروع اثر و رسیدن به غلظت پایدار

• فارماکوکینتیک اپتی فیباتاید خطی است و غلظت پلاسمایی آن متناسب با دوز تجویز شده افزایش می یابد. پس از تزریق بولوس وریدی ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم، حداکثر غلظت پلاسمایی و مهار کامل پلاکتی ظرف ۵ تا ۱۵ دقیقه حاصل می شود. در صورت شروع انفوزیون مداوم، غلظت پایدار پلاسمایی دارو ظرف ۴ تا ۶ ساعت به دست می آید.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین های پلاسما

• حجم توزیع اپتی فیباتاید در بدن نسبتا کوچک و حدود ۱۸۵ تا ۲۶۰ میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن است که نشان می دهد دارو عمدتا در فضای داخل عروقی و مایع خارج سلولی باقی می ماند و نفوذ بافتی گسترده ای ندارد. میزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما بسیار پایین و حدود ۲۵ درصد است. این ویژگی فارماکوکینتیک دو پیامد بالینی مهم دارد: اول اینکه تداخلات دارویی ناشی از جابجایی پروتئینی با سایر داروها رخ نمی دهد، و دوم اینکه بخش عمده دارو به صورت آزاد در پلاسما حضور دارد و در صورت بروز مسمومیت یا خونریزی شدید در بیماران کلیوی، دارو به راحتی از طریق همودیالیز قابل برداشت و پاکسازی است.

متابولیسم و زیست تبدیلی

• مطالعات متابولیک نشان داده اند که اپتی فیباتاید توسط آنزیم های سیتوکروم پی ۴۵۰ کبدی متابولیزه نمی شود. بنابراین، نارسایی کبدی تاثیر چندانی بر متابولیسم مستقیم دارو ندارد، هرچند به دلیل اختلالات انعقادی زمینه ای در بیماران کبدی باید با احتیاط مصرف شود. متابولیت های عمده یا فعالی از این دارو در پلاسما شناسایی نشده است و بخش غیرکلیوی دفع دارو احتمالا از طریق شکسته شدن پیوندهای پپتیدی و تبدیل به اسیدهای آمینه طبیعی در پلاسما و بافت ها صورت می گیرد.

دفع و کلیرانس دارویی

• کلیرانس کل بدن برای اپتی فیباتاید حدود ۵۵ تا ۵۸ میلی لیتر بر کیلوگرم در ساعت است. کلیه ها نقش حیاتی در پاکسازی این دارو ایفا می کنند، به طوری که حدود ۵۰ درصد از کل کلیرانس بدن از طریق دفع کلیوی صورت می گیرد. بخش عمده دارو در ادرار به صورت اپتی فیباتاید تغییر نیافته، اپتی فیباتاید دآمینه شده و سایر متابولیت های قطبی و غیرفعال دفع می شود. به همین دلیل است که در بیماران با کلیرانس کراتینین کمتر از ۵۰ میلی لیتر در دقیقه، کلیرانس کل دارو به نصف کاهش یافته و غلظت پلاسمایی دو برابر می شود؛ لذا کاهش سرعت انفوزیون از ۲ به ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه در این بیماران یک ضرورت مطلق بالینی است.

نیمه عمر حذفی و زمان بازگشت عملکرد پلاکت ها

• نیمه عمر حذفی پلاسمایی اپتی فیباتاید در افراد با عملکرد کلیوی طبیعی حدود ۲٫۵ ساعت است. پس از قطع انفوزیون مداوم وریدی، غلظت پلاسمایی دارو به سرعت افت می کند و در عرض ۴ تا ۸ ساعت، بیش از ۵۰ درصد عملکرد تجمع پلاکتی به حالت طبیعی بازمی گردد و زمان خونریزی نرمال می شود. این بازگشت سریع، اپتی فیباتاید را به گزینه ای ایده آل برای بیمارانی تبدیل می کند که ممکن است پس از آنژیوگرافی نیاز به جراحی اورژانسی پیوند عروق کرونر داشته باشند؛ زیرا جراح تنها با ۴ تا ۶ ساعت صبر کردن پس از قطع دارو، می تواند بدون ترس از خونریزی ناشی از دارو، عمل جراحی قلب باز را آغاز کند. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، این نیمه عمر طولانی تر شده و برای بازگشت عملکرد پلاکت ها به ۸ تا ۱۲ ساعت زمان نیاز است.

منع مصرف اپتی فیباتاید

موارد منع مصرف داروی اپتی فیباتاید در بیماری ها و شرایط بالینی

خونریزی فعال داخلی یا سابقه خونریزی اخیر

• مصرف اپتی فیباتاید در هرگونه خونریزی فعال و غیرطبیعی داخلی، و همچنین در بیمارانی که طی ۳۰ روز گذشته سابقه خونریزی بالینی قابل توجه از جمله خونریزی دستگاه گوارش یا دستگاه ادراری تناسلی داشته اند، به طور مطلق ممنوع است. مهار بیش از ۸۰ درصدی پلاکت ها توسط این دارو مانع از تشکیل میخ پلاکتی در محل ضایعات مخاطی و عروقی شده و خونریزی های جزئی را به شوک هموراژیک تبدیل می کند.

سابقه سکته مغزی و پاتولوژی های داخل جمجمه ای

• تجویز این دارو در بیمارانی که طی ۳۰ روز گذشته دچار سکته مغزی ایسکمیک شده اند یا هرگونه سابقه سکته مغزی هموراژیک در طول عمر خود داشته اند، به طور کامل ممنوع است. علاوه بر این، وجود بیماری های ساختاری داخل جمجمه از جمله نئوپلاسم ها و تومورهای مغزی، ناهنجاری های شریانی وریدی و آنوریسم های مغزی درمان نشده به دلیل خطر بسیار بالای خونریزی داخل جمجمه ای کشنده، از موارد منع مصرف مطلق محسوب می شوند.

فشار خون بالای شدید و کنترل نشده

• در بیماران مبتلا به پرفشاری خون شدید و کنترل نشده، یعنی فشار خون سیستولیک بالاتر از ۲۰۰ میلی متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک بالاتر از ۱۱۰ میلی متر جیوه که به درمان های анти هیپرتانسیو اورژانسی پاسخ نداده اند، تجویز اپتی فیباتاید ممنوع است. شروع این دارو پیش از پایدار شدن فشار خون، ریسک پارگی میکروآنوریسم های مغزی و بروز سکته مغزی هموراژیک را به شدت افزایش می دهد.

جراحی های ماژور یا ترومای شدید اخیر

• بیمارانی که طی ۶ هفته گذشته تحت اعمال جراحی بزرگ قرار گرفته اند یا دچار ترومای فیزیکی شدید شده اند، نباید اپتی فیباتاید دریافت کنند. لخته های فیبرینی و پلاکتی تشکیل شده در بستر جراحی یا تروما در این بازه زمانی هنوز در مرحله بازسازی بافتی هستند و تجویز این دارو می تواند منجر به خونریزی های شدید در حفرات بدن، مانند هموتوراکس، هموپریتوئن یا هماتوم های رتروپریتوئن شود.

نارسایی شدید کلیوی و وابستگی به دیالیز

• از آنجا که حدود ۵۰ درصد از داروی اپتی فیباتاید به صورت دست نخورده از طریق کلیه ها دفع می شود، مصرف این دارو در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی با کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه و بیمارانی که وابسته به همودیالیز یا دیالیز صفاقی هستند، به طور مطلق ممنوع است. در این بیماران، دارو در پلاسما تجمع یافته و نیمه عمر آن به شدت طولانی می شود که نتیجه آن مهار طولانی مدت پلاکتی و خونریزی های خودبه خودی و غیرقابل کنترل است.

ترومبوسیتوپنی و اختلالات خونریزی دهنده زمینه ای

• وجود شمارش پلاکتی پایه کمتر از ۱۰۰ هزار سلول در هر میکرولیتر خون، یکی از موارد منع مصرف اصلی اپتی فیباتاید است. همچنین، بیماران مبتلا به دیاتزهای هموراژیک شناخته شده، اختلالات ذاتی عملکرد پلاکت مانند بیماری فون ویلبراند یا ترومباستنی گلانزمن، و بیمارانی که زمان پروترومبین آن ها بیش از ۱٫۲ برابر حد نرمال یا نسبت نرمال شده بین المللی آن ها مساوی یا بیشتر از ۲ است، نباید این دارو را دریافت کنند.

تجویز همزمان با سایر مهارکننده های تزریقی گلیکوپروتئین دو ب سه آ

• مصرف همزمان یا متوالی اپتی فیباتاید با سایر داروهای هم خانواده خود مانند تیرفیبان یا آبسیکسیماب به دلیل اثر تجمعی و فلج کامل سیستم پلاکتی به طور مطلق ممنوع است.

حساسیت مفرط شناخته شده به دارو

• هرگونه سابقه واکنش های آلرژیک شدید یا آنافیلاکسی و یا بروز ترومبوسیتوپنی ناشی از مصرف قبلی اپتی فیباتاید یا سایر اجزای فرمولاسیون آن، منع مصرف مطلق دارد.

احتیاط ویژه در سایر شرایط پاتولوژیک

• در بیماری هایی مانند پریکاردیت حاد به دلیل خطر تامپوناد قلبی هموراژیک، دیسکشن آئورت به دلیل تشدید خونریزی کاذب دیواره رگ، رتینوپاتی هموراژیک ناشی از دیابت و نارسایی شدید کبدی، اگرچه در برخی متون در فهرست هشدارهای شدید قرار دارند، اما از دیدگاه بالینی به عنوان موارد منع مصرف کاربردی تلقی می شوند و پزشک باید از تجویز دارو در این شرایط خودداری کند.

موارد منع مصرف و ملاحظات داروی اپتی فیباتاید در دوران بارداری و شیردهی

وضعیت مصرف در دوران بارداری

• بر اساس طبقه بندی قدیم سازمان غذا و داروی آمریکا، داروی اپتی فیباتاید در رده بی بارداری قرار داشت؛ اما در سیستم جدید ارزیابی خطرات بارداری، به دلیل نبود مطالعات کنترل شده و کافی در زنان باردار، تجویز آن تنها در شرایطی مجاز است که منافع حیاتی دارو برای نجات جان مادر در سکته قلبی حاد، بر خطرات بالقوه آن برای جنین غلبه کند. مطالعات حیوانی روی موش ها و خرگوش ها با دوزهایی تا چندین برابر دوز انسانی، شواهدی از تراتوژنیسیته و ناهنجاری های مادرزادی را نشان نداده اند.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک در بارداری: با وجود عدم سمیت جنینی مستقیم در مطالعات حیوانی، تجویز اپتی فیباتاید در زنان باردار با خطرات جدی هموستاتیک همراه است. این دارو می تواند خطر خونریزی جفتی، کنده شدن زودرس جفت و هماتوم رتروپلاسنتال را افزایش دهد. همچنین، تجویز این دارو در زمان نزدیک به زایمان یا حین لیبر به دلیل خطر خونریزی شدید پس از زایمان در مادر و احتمال بروز خونریزی داخل جمجمه ای در نوزاد حین عبور از کانال زایمان، به شدت منع می شود. در صورت ضرورت مطلق برای مداخله عروق کرونر در مادر باردار، انفوزیون دارو باید حداقل ۸ تا ۱۲ ساعت پیش از زایمان طبیعی یا سزارین و همچنین پیش از انجام بی حسی اپیدورال یا اسپاینال به طور کامل قطع شود تا از تشکیل هماتوم نخاعی و فلج دائمی مادر جلوگیری گردد.

وضعیت مصرف در دوران شیردهی

• اطلاعات علمی و بالینی دقیقی در مورد ترشح داروی اپتی فیباتاید در شیر مادران شیرده و اثرات آن بر شیرخوار یا تولید شیر وجود ندارد.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک در شیردهی: از نظر فارماکوکینتیک، اپتی فیباتاید یک پپتید حلقوی کوچک است؛ بنابراین حتی اگر مقادیر جزئی از دارو وارد شیر مادر شود، به محض بلعیده شدن توسط نوزاد، در محیط اسیدی معده و توسط آنزیم های پروتئولیتیک دستگاه گوارش شیرخوار تجزیه شده و به اسیدهای آمینه غیرفعال تبدیل می شود؛ لذا فراهمی زیستی خوراکی آن در نوزاد تقریبا صفر است و انتظار نمی رود جذب سیستمیک یا اثر ضد پلاکتی در بدن شیرخوار ایجاد کند. با این حال، از آنجا که مادر دریافت کننده اپتی فیباتاید در شرایط بحرانی قلبی و بستری در بخش مراقبت های ویژه قرار دارد و همزمان داروهای متعدد دیگری دریافت می کند، توصیه استاندارد بالینی این است که در طول مدت انفوزیون دارو و تا ۲۴ ساعت پس از قطع کامل آن، یعنی گذشت حدود ۱۰ نیمه عمر دارو، شیردهی متوقف شود و شیر دوشیده شده دور ریخته شود.

موارد منع مصرف داروی اپتی فیباتاید در کودکان و نوجوانان

عدم تایید ایمنی و اثربخشی در جمعیت اطفال

• ایمنی، اثربخشی و فارماکوکینتیک داروی اپتی فیباتاید در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال توسط سازمان های نظارتی بین المللی تایید نشده است و مصرف روتین آن در این گروه سنی توصیه نمی شود.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک در کودکان: سندرم حاد کرونری ناشی از آترواسکلروز در کودکان بسیار نادر است. در موارد نادری مانند ترومبوز شریان کرونر ناشی از آنوریسم های غول آسای بیماری کاوازاکی یا ترومبوزهای شریانی حین کاتتریزاسیون قلبی در بیماری های مادرزادی قلب، گزارش های موردی بسیار محدودی از مصرف خارج از برچسب این دارو وجود دارد. با این وجود، به دلیل عدم وجود پروتکل دوزینگ استاندارد بر اساس وزن و سطح بدن در کودکان، و همچنین حساسیت بالای عروق مغزی در نوزادان و شیرخواران به خونریزی های داخل بطنی، تجویز این دارو در اطفال خارج از مراکز فوق تخصصی قلب کودکان و بدون نظارت مستقیم تیم چندتخصصی هماتولوژی و قلب، ممنوع و با ریسک بالای مرگ و میر ناشی از خونریزی همراه است.

عوارض جانبی اپتی فیباتاید

عوارض بسیار شایع با بروز بیش از ۱۰ درصد

خونریزی های مینور و خفیف، با بروز ۱۰٫۵ تا ۱۳٫۱ درصد

• شایع ترین عارضه ثبت شده در بیماران دریافت کننده اپتی فیباتاید، خونریزی های خفیف و بالینی قابل مشاهده است که معیارهای خونریزی شدید را ندارند. این موارد شامل نشت خون از محل کاتترهای وریدی و شریانی، خونریزی های خودبه خودی یا تحریکی از مخاط لثه و بینی، اکیموز و کبودی های وسیع زیرپوستی در محل تزریقات، و هماچوری های میکروسکوپی یا ماکروسکوپی خفیف است. در مطالعات سندرم حاد کرونری، این عارضه در ۱۳٫۱ درصد بیماران در مقابل ۷٫۶ درصد گروه دارونما رخ داده است.

نیاز به ترانسفوزیون و تزریق فرآورده های خونی، با بروز ۱۱٫۶ تا ۱۲٫۸ درصد

• در کارآزمایی های بالینی بزرگ، به ویژه در بیمارانی که متعاقب دریافت دارو تحت جراحی پیوند عروق کرونر یا آنژیوپلاستی پیچیده قرار گرفته اند، حدود ۱۲٫۸ درصد از بیماران به دلیل افت هموگلوبین و هماتوکریت نیازمند دریافت حداقل یک واحد گلبول قرمز فشرده یا سایر فرآورده های خونی شده اند.

کاهش فشار خون شریانی، با بروز ۶ تا ۱۰٫۵ درصد

• افت فشار خون یکی از عوارض شایع در طول انفوزیون اپتی فیباتاید است. پزشک معالج باید فورا تشخیص دهد که آیا این هیپوتانسیون ناشی از شرایط زمینه ای قلبی و داروهای همزمان مانند نیترات ها است، یا علامت هشداردهنده ای از یک خونریزی مخفی داخلی، به ویژه هماتوم رتروپریتوئن متعاقب سوراخ شدن شریان فمورال و یا واکنش وازوواگال حین خروج شیت شریانی محسوب می شود.

عوارض شایع با بروز ۱ تا ۱۰ درصد

خونریزی های ماژور و شدید، با بروز ۴٫۴ تا ۱۰٫۸ درصد

• بر اساس معیارهای استاندارد ترومبولیز در انفارکتوس میوکارد، خونریزی ماژور شامل خونریزی داخل جمجمه ای یا کاهش هموگلوبین به میزان بیش از ۵ گرم در دسی لیتر یا کاهش هماتوکریت بیش از ۱۵ درصد است. در مطالعات آنژیوپلاستی با دوز استاندارد جدید، بروز خونریزی ماژور حدود ۴٫۴ درصد و در مطالعات سندرم حاد کرونری تا ۱۰٫۸ درصد گزارش شده است. شایع ترین کانون این خونریزی های شدید، محل دسترسی شریان فمورال در کشاله ران است و پس از آن خونریزی های دستگاه گوارش فوقانی و تحتانی و خونریزی های دستگاه ادراری تناسلی قرار دارند.

واکنش های موضعی در محل دسترسی عروقی و تزریق، با بروز حدود ۶٫۳ درصد

• این عوارض شامل تشکیل هماتوم های بزرگ در کشاله ران یا مچ دست، درد شدید موضعی، التهاب وریدی یا فلبیت در محل انفوزیون محیطی، و در موارد کمتر، تشکیل آنوریسم کاذب یا فیستول شریانی وریدی در محل ورود شیت آنژیوگرافی است.

ترومبوسیتوپنی خفیف تا متوسط، با بروز ۱٫۲ تا ۴٫۹ درصد

• کاهش شمارش پلاکت ها به کمتر از ۱۰۰ هزار سلول در هر میکرولیتر خون در حدود ۱٫۲ تا ۴٫۹ درصد از بیماران مشاهده می شود. این حالت معمولا چند ساعت تا چند روز پس از شروع دارو رخ داده و با قطع انفوزیون، ظرف چند روز به سطح پایه بازمی گردد.

سایر عوارض قلبی عروقی همزمان، با بروز ۱ تا ۵ درصد

• در کارآزمایی های بالینی، عوارضی مانند نارسایی احتقانی قلب در حدود ۲ تا ۳ درصد، فیبریلاسیون دهلیزی در حدود ۳ درصد، برادی کاردی سینوسی، تاکی کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی و بلوک های دهلیزی بطنی گزارش شده اند. اگرچه بیشتر این موارد ناشی از ایسکمی حاد میوکارد و بازخونرسانی عروق کرونر هستند، اما پایش مداوم الکتروکاردیوگرام در طول انفوزیون دارو الزامی است.

عوارض گوارشی و عمومی، با بروز ۱ تا ۳ درصد

• استفراغ های حاوی خون یا ترشحات قهوه ای رنگ، ملنا، خونریزی از هموروئید و دردهای شکمی ناشی از خونریزی مخاطی در این دسته قرار می گیرند. همچنین کمردرد شدید در حین انفوزیون می تواند نشانه بسیار مهمی از شروع خونریزی در فضای خلف صفاقی یا رتروپریتوئن باشد که نیازمند قطع فوری دارو و انجام سی تی اسکن اورژانسی شکم و لگن است.

عوارض غیرشایع و نادر با بروز کمتر از ۱ درصد

ترومبوسیتوپنی حاد، شدید و عمیق، با بروز ۰٫۲ تا ۰٫۵ درصد

• افت ناگهانی و فاجعه بار شمارش پلاکتی به کمتر از ۵۰ هزار و یا حتی کمتر از ۲۰ هزار سلول در هر میکرولیتر خون، در ۰٫۲ درصد از بیمارانی که برای اولین بار دارو را دریافت می کنند و تا ۰٫۵ الی ۱ درصد در بیمارانی که سابقه دریافت قبلی مهارکننده های گلیکوپروتئین دو ب سه آ را دارند، رخ می دهد. این عارضه در عرض ۲ تا ۶ ساعت اول پس از تزریق بولوس رخ داده و ریسک خونریزی های کشنده را به شدت افزایش می دهد.

سکته مغزی هموراژیک و خونریزی داخل جمجمه ای، با بروز ۰٫۱ تا ۰٫۵ درصد

• خطرناک ترین عارضه اپتی فیباتاید، خونریزی در پارانشیم مغز، فضای ساب آراکنوئید یا فضای ساب دورال است. میزان بروز این عارضه در بیماران سندرم حاد کرونری حدود ۰٫۵ درصد و در بیماران آنژیوپلاستی حدود ۰٫۱ تا ۰٫۲ درصد است. سن بالا، وزن کم، فشار خون کنترل نشده و دوز بالای هپارین همزمان، ریسک این عارضه کشنده را افزایش می دهند. سطوح هوشیاری و معاینات عصبی بیمار باید در طول تزریق به صورت ساعتی پایش شوند.

هماتوم رتروپریتوئن، با بروز ۰٫۵ تا ۰٫۸ درصد

• خونریزی پنهان در فضای خلف صفاقی که معمولا ناشی از سوراخ شدن دیواره خلفی شریان فمورال بالاتر از رباط اینگوئینال است. این عارضه با افت ناگهانی هموگلوبین، افت فشار خون، تاکی کاردی و درد پهلو، کمر یا کشاله ران تظاهر می یابد و نیازمند مداخله فوری است.

تامپوناد قلبی و هموپریکارد، با بروز کمتر از ۰٫۵ درصد

• این عارضه بسیار خطرناک معمولا در بیمارانی رخ می دهد که حین آنژیوپلاستی دچار پرفوراسیون یا پارگی میکروسکوپی شریان کرونر به وسیله سیم راهنما شده اند و به دلیل مهار کامل پلاکتی توسط اپتی فیباتاید، خونریزی به داخل فضای پریکارد متوقف نشده و به سرعت منجر به تامپوناد و کلاپس همودینامیک می شود.

خونریزی آلوئولار ریوی، با بروز کمتر از ۰٫۱ درصد

• یکی از عوارض بسیار نادر اما با مرگ و میر بالا در مصرف مهارکننده های گلیکوپروتئین دو ب سه آ، خونریزی منتشر داخل آلوئولی است. این عارضه با هموپتزی و خلط خونی، تنگی نفس ناگهانی، افت اشباع اکسیژن خون، افت هموگلوبین و ارتشاح های دوطرفه ریوی در گرافی قفسه سینه تظاهر می یابد که گاهی به اشتباه ادم حاد ریه ناشی از نارسایی قلبی تشخیص داده می شود.

واکنش های حساسیت مفرط و آنافیلاکسی، با بروز ۰٫۱ تا ۰٫۲ درصد

• به دلیل ساختار پپتیدی کوچک، واکنش های ایمونولوژیک با اپتی فیباتاید بسیار نادرتر از آبسیکسیماب است. با این حال، در کمتر از ۰٫۲ درصد بیماران، عوارضی نظیر راش های پوستی، کهیر، خارش، آنژیوادم، برونکواسپاسم، تنگی نفس و شوک آنافیلاکتیک گزارش شده است که نیازمند قطع فوری دارو و درمان با اپی نفرین، کورتیکواستروئیدها و آنتی هیستامین ها می باشد.

تداخلات دارویی اپتی فیباتاید

تداخلات دارویی اپتی فیباتاید

سایر مهارکننده های گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ پلاکتی

• داروهای این گروه شامل آبسیکسیماب و تیروفیبان هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: مصرف همزمان این داروها با اپتی فیباتاید دارای منع مصرف مطلق است. تجویز همزمان یا متوالی بدون فاصله زمانی کافی این داروها، منجر به اشباع کامل و طولانی مدت گیرنده های پلاکتی و بروز خونریزی های خودبه خودی، شدید و غیرقابل کنترل در اندام های حیاتی و همچنین افزایش شدید ریسک ترومبوسیتوپنی حاد می شود.

داروهای ترومبولیتیک و فیبرینولیتیک

• داروهای این گروه شامل آلتپلاز، رتپلاز، تنکتپلاز و استرپتوکیناز هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: تداخل از نوع سینرژیسم شدید فارماکودینامیک است. داروهای ترومبولیتیک لخته های فیبرینی موجود را حل می کنند و اپتی فیباتاید مانع از تشکیل میخ پلاکتی اولیه می شود. در مطالعات بالینی، تجویز همزمان اپتی فیباتاید با دوزهای کامل داروهای ترومبولیتیک، خطر خونریزی های ماژور و به ویژه خونریزی داخل جمجمه ای و سکته مغزی هموراژیک کشنده را به طور چشمگیری افزایش داده است. در صورتی که بیمار قبلا ترومبولیتیک دریافت کرده باشد، تجویز اپتی فیباتاید باید با احتیاط فراوان و تنها پس از ارزیابی دقیق خطرات انجام شود.

داروهای ضد انعقاد تزریقی شامل هپارین ها و مهارکننده های مستقیم ترومبین و فاکتور ده

• داروهای این گروه شامل هپارین شکسته نشده، انوکساپارین، دالتپارین، فونداپارینوکس، بیوالیرودین و آرگاتروبان هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: تداخل از نوع افزایشی و تشدیدکننده خطر خونریزی است. اگرچه هپارین شکسته نشده و یا انوکساپارین به عنوان بخشی از پروتکل درمانی استاندارد همراه با اپتی فیباتاید تجویز می شوند، اما عدم تنظیم دقیق دوز هپارین منجر به خونریزی های شدید در محل شیت شریانی و فضای رتروپریتوئن می شود. در حضور اپتی فیباتاید، دوز هپارین باید کاهش یابد و زمان لخته شدن فعال به دقت بین ۲۰۰ تا ۳۰۰ ثانیه حفظ شود. در مورد داروی بیوالیرودین، معمولا توصیه می شود که اپتی فیباتاید تنها به صورت نجات بخش در شرایط عوارض حین آنژیوپلاستی اضافه شود.

داروهای ضد پلاکت خوراکی و مهارکننده های گیرنده آدنوزین دی فسفات

• داروهای این گروه شامل آسپرین، کلوپیدوگرل، پراسوگرل، تیکاگرلور، تیکلوپیدین، دی پیریدامول و سیلوستازول هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: تداخل از نوع فارماکودینامیک افزایشی است. آسپرین و مهارکننده های گیرنده پی دو وای دوازده مانند کلوپیدوگرل، پراسوگرل و تیکاگرلور به طور روتین در سندرم حاد کرونری و آنژیوپلاستی به همراه اپتی فیباتاید به عنوان درمان سه گانه ضد پلاکتی استفاده می شوند. پزشک باید آگاه باشد که اضافه کردن اپتی فیباتاید به ترکیب آسپرین و پراسوگرل یا تیکاگرلور، ریسک خونریزی های گوارشی و مخاطی را به شدت بالا می برد و نیازمند تجویز همزمان یک مهارکننده پمپ پروتون مانند پانتوپرازول برای محافظت گوارشی است.

داروهای ضد انعقاد خوراکی مستقیم و آنتاگونیست های ویتامین کا

• داروهای این گروه شامل وارفارین، آپیکسابان، ریواروکسابان، دابیگاتران و ادوکسابان هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: تداخل بسیار شدید و خطرناک است. مصرف همزمان این داروها با اپتی فیباتاید، همزمان هر دو آبشار انعقادی و فعالیت پلاکتی را فلج می کند. در بیمارانی که وارفارین مصرف می کنند و نسبت نرمال شده بین المللی آن ها بالاتر از ۲ است، تجویز اپتی فیباتاید به دلیل خطر خونریزی های کشنده توصیه نمی شود. در مصرف کنندگان آپیکسابان یا ریواروکسابان نیز باید تا زمان دفع دارو یا در صورت ضرورت مطلق، با پایش بسیار دقیق همودینامیک اقدام به تجویز شود.

داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و مهارکننده های سیکلواکسیژناز

• داروهای این گروه شامل ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، کتوپروفن، کتورولاک، ایندومتاسین، ملوکسیکام، پیروکسیکام و سلکوکسیب هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: این داروها از دو طریق با اپتی فیباتاید تداخل دارند؛ اول از طریق مهار آنزیم سیکلواکسیژناز پلاکتی که عملکرد پلاکت را ضعیف تر می کند، و دوم از طریق ایجاد آسیب، خراشیدگی و زخم در مخاط معده و دوازدهه. تجویز همزمان این مسکن ها، به ویژه کتورولاک تزریقی در بخش قلب، در بیمار تحت انفوزیون اپتی فیباتاید می تواند منجر به خونریزی حاد و شدید دستگاه گوارش فوقانی شود و باید از آن اجتناب گردد.

مهارکننده های بازجذب سروتونین و سروتونین نوراپی نفرین

• داروهای این گروه شامل فلوکستین، سرترالین، سیتالوپرام، اس سیتالوپرام، پاروکستین، فلووکسامین، ونلافاکسین و دولوکستین هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: پلاکت ها برای تجمع و انقباض عروقی در محل آسیب، نیازمند برداشت سروتونین از پلاسما هستند. داروهای ضد افسردگی این خانواده با مهار ورود سروتونین به داخل پلاکت، باعث تخلیه ذخایر سروتونین پلاکتی و اختلال در عملکرد آن ها می شوند. مصرف همزمان این داروها در بیمارانی که اپتی فیباتاید دریافت می کنند، خطر خونریزی های پوستی مانند اکیموز و پتشی و خونریزی های گوارشی را افزایش می دهد.

محلول های حجیم کننده پلاسما مانند دکستران

• داروهای این گروه شامل دکستران ۴۰ و دکستران ۷۰ هستند.
• نوع تداخل و مدیریت بالینی: دکستران ها با پوشاندن سطح پلاکت ها و کاهش فعالیت فاکتور هشت و فاکتور فون ویلبراند، دارای اثرات ضد پلاکتی و ضد انعقادی ذاتی هستند. در کارآزمایی های بالینی، مصرف همزمان محلول های دکستران قبل یا در حین آنژیوپلاستی با اپتی فیباتاید، ریسک خونریزی های ماژور را به شدت افزایش داده است و مصرف همزمان آن ها ممنوع می باشد.

داروهای ایجادکننده ناسازگاری فیزیکی و شیمیایی در رگ، به ویژه فوروزماید

• نوع تداخل و مدیریت بالینی: این یک تداخل فیزیکی شیمیایی بسیار مهم در بخش مراقبت های ویژه قلبی است. اپتی فیباتاید به هیچ عنوان نباید از طریق یک مسیر وریدی مشترک یا سه راهی سرم همراه با داروی فوروزماید تزریق شود، زیرا بلافاصله باعث ایجاد رسوب و کدورت در لوله سرم می شود. در مقابل، اپتی فیباتاید با داروهای آتروپین، دوبوتامین، هپارین، لیدوکائین، مپریدین، متوپرولول، میدازولام، مورفین، نیتروگلیسیرین، پتاسیم کلراید و وراپامیل در یک خط وریدی همراه با سرم نمکی یا قندی نمکی سازگار است.

تداخل داروی اپتی فیباتاید با غذا، نوشیدنی ها و مکمل ها

عدم تداخل فارماکوکینتیک با مواد غذایی

• از آنجا که اپتی فیباتاید منحصرا به صورت تزریق و انفوزیون داخل وریدی در محیط بیمارستان تجویز می شود، غذاهای مصرفی یا وضعیت پر و خالی بودن معده هیچ تاثیری بر جذب، فراهمی زیستی یا دفع این دارو ندارند.

تداخل با مکمل های غذایی و گیاهی دارای خواص ضد پلاکتی

• در بیمارانی که به صورت اورژانسی با سندرم حاد کرونری مراجعه می کنند، گرفتن شرح حال از مصرف مکمل های گیاهی بسیار مهم است. مصرف مقادیر بالای مکمل هایی نظیر جینکو بیلوبا، عصاره سیر، زنجبیل، جینسینگ، زردچوبه، چای سبز، گل مینا و اسیدهای چرب امگا سه و روغن ماهی، به دلیل داشتن اثرات مهاری بر تجمع پلاکتی، می تواند در حضور اپتی فیباتاید ریسک خونریزی های مخاطی و موضعی را افزایش دهد.

تداخل با الکل

• مصرف حاد یا مزمن اتانول پیش از بستری شدن بیمار، از یک سو باعث تحریک و التهاب مخاط معده و افزایش ریسک گاستریت هموراژیک می شود و از سوی دیگر، در مصرف کنندگان مزمن به دلیل اختلال کبدی و کاهش ساخت فاکتورهای انعقادی و ترومبوسیتوپنی ناشی از الکل، خطر خونریزی های ناشی از اپتی فیباتاید را به شدت تشدید می کند.

تداخل داروی اپتی فیباتاید در آزمایشات تشخیصی و پاراکلینیکی

طولانی شدن شدید زمان سیلان

• اپتی فیباتاید مستقیما عملکرد پلاکت ها را مهار می کند، بنابراین آزمایش زمان سیلان در طول انفوزیون دارو به طور قابل توجهی طولانی می شود و گاهی به بیش از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه می رسد. این تغییر نشان دهنده اثر فارماکولوژیک دارو است و ظرف چند ساعت پس از قطع دارو به حالت طبیعی بازمی گردد.

تغییرات در آزمایش های تخصصی عملکرد پلاکتی

• در آزمایش های آگرگومتری نوری پلاکتی و دستگاه های بررسی عملکرد پلاکت در بالین، اپتی فیباتاید باعث مهار بیش از ۸۰ درصدی تجمع پلاکتی در پاسخ به محرک هایی مانند آدنوزین دی فسفات و کلاژن می شود.

ایجاد ترومبوسیتوپنی کاذب در آزمایش شمارش کامل سلول های خونی

• این مورد یکی از مهم ترین تداخلات آزمایشگاهی در بالین است. در برخی بیماران، حضور اپتی فیباتاید در نمونه خونی که درون لوله حاوی ماده ضد انعقاد اتیلن دی آمین تترا استیک اسید، لوله درب بنفش، ریخته شده است، باعث تغییر شکل گیرنده پلاکتی و چسبیدن پلاکت ها به یکدیگر در دمای اتاق می شود. دستگاه شمارشگر خودکار آزمایشگاه، این توده های به هم چسبیده پلاکتی را به عنوان پلاکت تک نمی شمارد و گاهی آن ها را به اشتباه در رده گلبول های سفید شمارش می کند. در نتیجه، آزمایشگاه به اشتباه افت شدید پلاکت و افزایش کاذب گلبول سفید را گزارش می دهد. برای رفع این تداخل آزمایشگاهی، باید نمونه خون مجدد در لوله حاوی سیترات سدیم، درب آبی، گرفته شود و لام خون محیطی مستقیما زیر میکروسکوپ بررسی گردد.

اثر خفیف بر زمان لخته شدن فعال

• اگرچه اپتی فیباتاید به طور مستقیم بر فاکتورهای انعقادی پلاسما یعنی زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده تاثیری ندارد، اما در مطالعات بالینی مشاهده شده است که در بیمارانی که همزمان هپارین دریافت می کنند، اضافه کردن اپتی فیباتاید می تواند زمان لخته شدن فعال را حدود ۱۰ تا ۱۵ ثانیه بیشتر از زمانی که هپارین به تنهایی تجویز می شود، طولانی تر کند؛ زیرا фосفولیپیدهای سطح پلاکت های فعال شده در تشکیل لخته در این آزمایش نقش دارند. پزشک باید هنگام تنظیم دوز هپارین در اتاق آنژیوگرافی به این نکته توجه داشته باشد.

مثبت شدن آزمایش خون مخفی در مدفوع و ادرار

• به دلیل ایجاد خونریزی های میکروسکوپی در مخاط دستگاه گوارش و مجاری ادراری، آزمایش گایاک مدفوع برای بررسی خون مخفی و آزمایش تجزیه ادرار از نظر وجود گلبول های قرمز و هموگلوبین در بسیاری از بیماران تحت درمان با اپتی فیباتاید مثبت می شود.

هشدار ها اپتی فیباتاید

هشدارهای جامع و احتیاط های بالینی داروی اپتی فیباتاید

خطر خونریزی های ماژور و مدیریت محل دسترسی شریانی

• شایع ترین و خطرناک ترین عارضه اپتی فیباتاید، بروز خونریزی است که می تواند از خونریزی های خفیف مخاطی تا خونریزی های کشنده داخل جمجمه ای، گوارشی، ادراری تناسلی و رتروپریتوئن متغیر باشد. شایع ترین محل خونریزی در بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی قرار می گیرند، محل ورود شیت شریانی در شریان فمورال است.
• رویکرد بالینی برای پزشک: برای به حداقل رساندن خونریزی در محل دسترسی عروقی، استفاده از مسیر شریان رادیال به جای شریان فمورال به شدت توصیه می شود. در صورت استفاده از شریان فمورال، پزشک باید فقط دیواره قدامی شریان را سوراخ کند و از تکنیک سوراخ کردن هر دو دیواره قدامی و خلفی رگ جدا خودداری نماید؛ زیرا سوراخ شدن دیواره خلفی شریان فمورال در حضور اپتی فیباتاید، ریسک هماتوم کشنده رتروپریتوئن را به شدت افزایش می دهد.

پروتکل دقیق خارج کردن شیت شریانی و پایش زمان لخته شدن فعال

• خارج کردن شیت شریانی فمورال در حالی که بیمار تحت انفوزیون اپتی فیباتاید و هپارین قرار دارد، می تواند منجر به هماتوم وسیع و کاذب شود.
• رویکرد بالینی برای پزشک: پیش از خارج کردن شیت شریانی، باید تزریق هپارین به مدت ۳ تا ۴ ساعت متوقف شود و خارج کردن شیت تنها زمانی مجاز است که زمان لخته شدن فعال به کمتر از ۱۸۰ ثانیه، و ترجیحا کمتر از ۱۵۰ ثانیه، یا زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده به کمتر از ۴۵ ثانیه رسیده باشد. پس از خروج شیت، اعمال فشار مکانیکی یا دستی به مدت حداقل ۳۰ دقیقه ضروری است و بیمار باید تا ۶ الی ۸ ساعت پس از خروج شیت یا ۴ ساعت پس از قطع اپتی فیباتاید در استراحت مطلق بماند.

ترومبوسیتوپنی حاد و عمیق ناشی از دارو

• اپتی فیباتاید می تواند در کمتر از ۱ درصد بیماران، باعث افت ناگهانی، حاد و شدید پلاکت ها به کمتر از ۲۰ هزار تا ۵۰ هزار سلول در هر میکرولیتر در عرض چند ساعت اول پس از شروع تزریق شود. این پدیده به دلیل تغییر شکل فضایی گیرنده های پلاکتی پس از اتصال دارو و حمله آنتی بادی های از پیش موجود در پلاسمای بیمار به پلاکت های خودی رخ می دهد.
• رویکرد بالینی برای پزشک: شمارش پلاکتی باید قبل از شروع دارو، طی ۲ تا ۶ ساعت پس از تزریق بولوس اول، و سپس حداقل یک بار در روز در طول مدت انفوزیون چک شود. در صورت افت پلاکت به کمتر از ۱۰۰ هزار در هر میکرولیتر یا افت بیش از ۵۰ درصد نسبت به سطح پایه، انفوزیون اپتی فیباتاید و هپارین باید فورا قطع گردد.

افتراق حیاتی ترومبوسیتوپنی کاذب از ترومبوسیتوپنی واقعی

• در برخی بیماران، در حضور اپتی فیباتاید و ماده ضد انعقاد اتیلن دی آمین تترا استیک اسید موجود در لوله های آزمایشگاهی استاندارد بنفش رنگ، پلاکت ها در داخل لوله آزمایش به یکدیگر می چسبند و دستگاه شمارشگر خودکار به اشتباه تعداد پلاکت ها را بسیار پایین گزارش می کند که به آن ترومبوسیتوپنی کاذب می گویند.
• رویکرد بالینی برای پزشک: در صورت گزارش افت ناگهانی پلاکت بدون علائم بالینی خونریزی، پیش از تصمیم گیری های تهاجمی، فورا یک نمونه خون جدید در لوله حاوی سیترات سدیم با درب آبی یا لوله حاوی هپارین با درب سبز تهیه کنید و درخواست بررسی مستقیم لام خون محیطی زیر میکروسکوپ را بدهید تا تجمعات پلاکتی رد یا تایید شوند.

تنظیم دقیق دوز هپارین همزمان

• اپتی فیباتاید تقریبا همیشه به صورت همزمان با آسپرین و هپارین شکسته نشده تجویز می شود. عدم تنظیم دوز هپارین در حضور اپتی فیباتاید، ریسک خونریزی داخل مغزی را چند برابر می کند.
• رویکرد بالینی برای پزشک: در طول آنژیوپلاستی، زمان لخته شدن فعال باید به دقت پایش شود و در محدوده ۲۰۰ تا ۳۰۰ ثانیه نگه داشته شود. اگر بیمار قبلا اپتی فیباتاید دریافت کرده است، دوز بولوس اولیه هپارین نباید از ۶۰ واحد بر کیلوگرم، حداکثر ۵۰۰۰ واحد، تجاوز کند. پس از اتمام آنژیوپلاستی، ادامه انفوزیون هپارین به طور روتین توصیه نمی شود و بهتر است قطع گردد.

هشدار در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط کلیوی

• از آنجا که نیمی از دارو از طریق کلیه ها دفع می شود، تجویز دوز استاندارد در بیماران مبتلا به کاهش عملکرد کلیه منجر به تجمع سمی دارو می شود.
• رویکرد بالینی برای پزشک: پیش از تجویز دارو، محاسبه کلیرانس کراتینین با استفاده از فرمول کاکرافت گالت الزامی است. در بیماران با کلیرانس کراتینین بین ۳۰ تا ۵۰ میلی لیتر در دقیقه، دوز بولوس تغییر نمی کند و همان ۱۸۰ میکروگرم بر کیلوگرم است، اما سرعت انفوزیون مداوم باید دقیقا به نصف کاهش یافته و با دوز ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز شود.

پرهیز از اقدامات تهاجمی و دستکاری عروقی غیرضروری

• در طول مدت انفوزیون اپتی فیباتاید، سیستم هموستاز اولیه بیمار عملا غیرفعال است.
• رویکرد بالینی برای پزشک: در حین دریافت این دارو، باید از هرگونه تزریق عضلانی، تعبیه کاتترهای ورید مرکزی در عروق غیرقابل کمپرس مانند ورید ساب کلاوین، لوله گذاری بینی معدی، لوله گذاری تراشه تروماتیک و سوندگذاری غیرضروری مثانه به شدت پرهیز شود. برای گرفتن نمونه خون، باید از کاتترهای وریدی موجود استفاده شود و از رگ گیری های مکرر خودداری گردد.

واکنش های آنافیلاکسی و ایمونولوژیک

• اگرچه اپتی فیباتاید یک پپتید کوچک است و آنتی ژنیسیته بسیار کمتری نسبت به آنتی بادی های بزرگی مانند آبسیکسیماب دارد، اما موارد نادری از واکنش های آنافیلاکتیک شدید، برونکواسپاسم، کهیر و آنژیوادم، به ویژه در تزریق های مجدد، گزارش شده است. در صورت بروز علائم حساسیت، دارو باید فورا قطع و درمان استاندارد آنافیلاکسی آغاز شود.

مسمومیت و مصرف بیش از حد داروی اپتی فیباتاید و پروتکل درمان

اتیولوژی و تظاهرات بالینی مسمومیت

• مصرف بیش از حد اپتی فیباتاید در محیط های بیمارستانی معمولا به سه دلیل رخ می دهد: خطای محاسباتی در تبدیل وزن بیمار به دوز دارو، به ویژه در بیماران چاق که حداکثر دوز سقف برای وزن ۱۲۱ کیلوگرم رعایت نشده است؛ عدم کاهش دوز انفوزیون به نصف در بیماران با کلیرانس کراتینین زیر ۵۰ میلی لیتر در دقیقه؛ و یا اشتباه در تنظیم سرعت پمپ انفوزیون.
• در مطالعات حیوانی، دوزهای بسیار بالا باعث تنگی نفس، آتاکسی، تشنج، کاهش تون عضلانی و مرگ شده اند، اما در انسان، تظاهر اصلی و تقریبا انحصاری مصرف بیش از حد، مهار کامل عملکرد پلاکتی و بروز خونریزی های حاد، خودبه خودی و شدید در مخاط ها، دستگاه گوارش، مجاری ادراری، سیستم اعصاب مرکزی، محل های رگ گیری و یا بروز ترومبوسیتوپنی حاد است.

عدم وجود پادزهر اختصاصی
داروی اپتی فیباتاید هیچ گونه پادزهر یا آنتی دوت فارماکولوژیک اختصاصی برای خنثی سازی مستقیم اثرات خود در بدن ندارد. همچنین، سولفات پروتامین تنها اثر هپارین را خنثی می کند و هیچ تاثیری بر مهار پلاکتی ناشی از اپتی فیباتاید ندارد.

گام اول درمان: قطع فوری دارو و تکیه بر فارماکوکینتیک برگشت پذیر

• اولین و مهم ترین اقدام در مواجهه با مصرف بیش از حد یا بروز خونریزی شدید، قطع فوری انفوزیون وریدی اپتی فیباتاید و سایر داروهای ضد انعقاد همزمان مانند هپارین است. از آنجا که اتصال اپتی فیباتاید به گیرنده های پلاکتی کاملا برگشت پذیر است و نیمه عمر کوتاهی حدود ۲٫۵ ساعت دارد، در بیماران با عملکرد کلیوی طبیعی، تنها با قطع دارو و صبر کردن به مدت ۴ تا ۸ ساعت، غلظت پلاسمایی دارو افت کرده و عملکرد پلاکت ها به خودی خود به سطح ایمن بازمی گردد.

گام دوم درمان: بی اثری نسبی تزریق پلاکت در مقایسه با سایر داروها

• یکی از نکات بسیار کلیدی که پزشک باید در مدیریت مسمومیت اپتی فیباتاید بداند، تفاوت پاسخ این دارو به تزریق پلاکت در مقایسه با داروی آبسیکسیماب است. در مسمومیت با آبسیکسیماب، چون تمام دارو به پلاکت های بیمار چسبیده و داروی آزادی در پلاسما وجود ندارد، تزریق پلاکت فورا خونریزی را متوقف می کند. اما در مورد اپتی فیباتاید، به دلیل میل ترکیبی پایین تر و دوز مولی بالا، غلظت بسیار زیادی از مولکول های آزاد دارو در پلاسمای خون در حال گردش هستند. بنابراین، اگر بلافاصله پس از قطع دارو به بیمار پلاکت تزریق شود، مولکول های آزاد اپتی فیباتاید در پلاسما فورا به پلاکت های تازه تزریق شده نیز متصل شده و آن ها را هم فلج و غیرفعال می کنند.
• استراتژی صحیح تزریق پلاکت: تزریق پلاکت تنها در دو حالت توصیه می شود: اول در شرایطی که بیمار دچار ترومبوسیتوپنی واقعی و شدید زیر ۲۰ تا ۵۰ هزار شده باشد، و دوم در خونریزی های تهدیدکننده حیات مانند خونریزی مغزی، که در این حالت نیز بهتر است تزریق پلاکت چند ساعت پس از قطع انفوزیون یا پس از انجام همودیالیز صورت گیرد تا سطح داروی آزاد در پلاسما کاهش یافته باشد.

گام سوم درمان: جایگاه حیاتی همودیالیز در مسمومیت شدید و نارسایی کلیه

• یک ویژگی نجات بخش اپتی فیباتاید، وزن مولکولی بسیار پایین آن، حدود ۸۳۲ دالتون، حجم توزیع کوچک و اتصال بسیار کم به پروتئین های پلاسما، حدود ۲۵ درصد، است. این ویژگی ها باعث می شوند که اپتی فیباتاید به راحتی از صافی های دیالیز عبور کند.
• رویکرد بالینی برای پزشک: در بیمارانی که دچار اوردوز شدید همراه با خونریزی غیرقابل کنترل شده اند، یا در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی که به اشتباه دوز کامل دریافت کرده اند و نیمه عمر دارو در بدن آن ها به شدت طولانی شده است، انجام همودیالیز اورژانسی با موفقیت تا بیش از ۷۰ درصد از داروی موجود در گردش خون را پاکسازی کرده و عملکرد پلاکتی را به سرعت بازمی گرداند.

گام چهارم درمان: اقدامات حمایتی و داروهای کمکی هموستاتیک

• در صورت بروز خونریزی فعال، اعمال فشار مستقیم و مداوم بر روی محل های خونریزی قابل دسترس ضروری است. برای جبران حجم داخل عروقی و حفظ پرفیوژن بافتی، مایع درمانی با کریستالوئیدها و تزریق گلبول قرمز فشرده بر اساس سطح هموگلوبین و وضعیت همودینامیک بیمار انجام می شود. اگر بیمار همزمان هپارین دریافت می کرده و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده طولانی است، باید با تزریق وریدی سولفات پروتامین اثر هپارین را خنثی کرد. در خونریزی های مقاوم، استفاده خارج از برچسب از داروی دسموپرسین با دوز ۰٫۳ میکروگرم بر کیلوگرم به صورت وریدی برای آزادسازی فاکتور فون ویلبراند از اندوتلیوم و بهبود چسبندگی پلاکتی، و یا استفاده از فاکتور هفت فعال نوترکیب در خونریزی های داخل جمجمه ای تهدیدکننده حیات، می تواند به عنوان آخرین خط درمانی توسط پزشک مد نظر قرار گیرد.

توصیه های دارویی اپتی فیباتاید

داروی اپتی فیباتاید یک مهارکننده قوی، انتخابی و برگشت پذیر گیرنده گلیکوپروتئین دو ب سه آ در سطح پلاکت ها است که به صورت انحصاری در محیط های بیمارستانی شامل بخش مراقبت های ویژه قلبی و بخش کت لب برای بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری و تحت مداخلات عروق کرونر از راه پوست تجویز می شود. مدیریت صحیح این دارو نیازمند همکاری دقیق بیمار در زمان بستری و پس از ترخیص، و همچنین رعایت پروتکل های سخت گیرانه بالینی توسط پزشک معالج است. در ادامه، توصیه های کاربردی و حیاتی بر اساس معتبرترین منابع بین المللی به تفصیل ارائه شده اند:

توصیه های دارویی برای بیمار که پزشک باید به بیمار یا همراهان او آموزش دهد
از آنجا که اپتی فیباتاید در شرایط اورژانسی قلبی و به صورت انفوزیون وریدی تجویز می شود، آموزش به بیمار استرس را کاهش داده و به تشخیص زودهنگام عوارض خطرناک کمک شایانی می کند:

رعایت مطلق بی حرکتی در تخت و عدم خم کردن اندام

• به بیمار تاکید کنید که در تمام مدت دریافت سرم حاوی این دارو و تا چندین ساعت پس از خارج کردن لوله های ظریف آنژیوگرافی از کشاله ران یا مچ دست، باید استراحت مطلق در تخت داشته باشد. اگر دسترسی شریانی از کشاله ران بوده است، بیمار باید پای مربوطه را کاملا صاف نگه دارد و هنگام سرفه، عطسه یا خندیدن، با دست روی پانسمان کشاله ران فشار ملایمی وارد کند تا از باز شدن رگ و ایجاد خونریزی شدید جلوگیری شود.

گزارش فوری هرگونه احساس خیسی، گرمی یا درد در محل آنژیوگرافی

• بیمار باید بداند که داروی اپتی فیباتاید خون را به شدت رقیق می کند. بنابراین، در صورتی که در محل پانسمان کشاله ران یا مچ دست احساس گرمی ناگهانی، خیسی ناشی از نشت خون، تورم، سفت شدن زیر پوست و یا درد رو به افزایش داشت، باید بدون فوت وقت پرستار یا پزشک را با زنگ احضار مطلع سازد.

هوشیاری نسبت به علائم خونریزی های مخفی و داخلی

• به بیمار آموزش دهید که در طول بستری و تا چند روز پس از قطع دارو، هرگونه علامت غیرعادی شامل درد ناگهانی و شدید در کمر، پهلوها یا شکم، سرگیجه، سیاهی رفتن چشم ها، تعریق سرد، سردرد ناگهانی و شدید، تاری دید، خونریزی از لثه یا بینی، سرفه خونی، استفراغ خونی یا شبیه به تفاله قهوه، تغییر رنگ ادرار به صورتی یا قرمز، و تغییر رنگ مدفوع به سیاه قیری را فورا به کادر درمان اطلاع دهد.

اطلاع رسانی دقیق درباره تمامی داروهای مصرفی قبل از بستری

• بیمار یا همراهان او باید فهرست دقیقی از تمام داروهای مصرفی اخیر، به ویژه داروهای رقیق کننده خون مانند وارفارین، آپیکسابان، ریواروکسابان، آسپرین، کلوپیدوگرل، مسکن های ضد التهاب مانند ایبوپروفن و دیکلوفناک، و حتی مکمل های گیاهی مانند سیر و جینکو بیلوبا را به پزشک ارائه دهند، زیرا این موارد خطر خونریزی با اپتی فیباتاید را چند برابر می کنند.

پرهیز از اقدامات ایجادکننده خونریزی در بیمارستان

• به بیمار توصیه کنید در زمان دریافت این دارو و تا ۲۴ ساعت پس از آن، از مسواک زدن با مسواک های زبر، کشیدن نخ دندان، استفاده از تیغ اصلاح صورت و فین کردن شدید بینی خودداری کند تا مخاط ها دچار خونریزی نشوند.

آگاهی از علائم واکنش های حساسیتی

• بیمار باید در صورت بروز هرگونه احساس خارش، کهیر، گرگرفتگی، تورم در لب ها، زبان یا صورت، و یا احساس تنگی نفس و خس خس سینه در حین تزریق دارو، سریعا موضوع را به پرستار بخش گزارش دهد.

توصیه های دارویی و بالینی تخصصی مخصوص پزشک
مدیریت بالینی اپتی فیباتاید نیازمند دقت بالا در محاسبه دوز، پایش آزمایشگاهی و مدیریت مسیرهای عروقی است تا ضمن جلوگیری از ترومبوز حاد استنت و ایسکمی میوکارد، از بروز خونریزی های کشنده پیشگیری شود:

محاسبه دقیق کلیرانس کراتینین و تعدیل دوز اجباری در نارسایی کلیه

• برخلاف داروی آبسیکسیماب، حدود ۵۰ درصد از اپتی فیباتاید از طریق کلیه ها دفع می شود. پیش از شروع دارو، پزشک باید کلیرانس کراتینین بیمار را با استفاده از فرمول کاکرافت گالت و بر اساس وزن واقعی بدن محاسبه کند؛ تکیه بر عدد کراتینین سرم به تنهایی، به ویژه در سالمندان و زنان کم وزن، خطای بزرگی است. در بیمارانی که کلیرانس کراتینین آن ها کمتر از ۵۰ میلی لیتر در دقیقه است، دوز بولوس اولیه تغییر نمی کند، اما دوز انفوزیون نگهدارنده باید الزامی به نصف کاهش یابد و از ۲ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه به ۱ میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه تقلیل پیدا کند. در بیماران دارای کلیرانس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه یا وابسته به دیالیز، تجویز این دارو مطلقا ممنوع است.

رعایت سقف وزنی در محاسبه دوز برای بیماران چاق

• در بیماران مبتلا به چاقی مفرط، محاسبه دوز بر اساس وزن واقعی می تواند منجر به مصرف بیش از حد و خونریزی های مغزی یا گوارشی شود. در تمامی پروتکل های استاندارد، حداکثر وزن مجاز برای محاسبه دوز اپتی فیباتاید ۱۲۱ کیلوگرم در نظر گرفته شده است. بنابراین، برای بیمارانی که بیش از ۱۲۱ کیلوگرم وزن دارند، حداکثر دوز بولوس ۲۲٫۶ میلی گرم، حداکثر سرعت انفوزیون در کلیه سالم ۱۵ میلی گرم در ساعت و حداکثر سرعت انفوزیون در کلیرانس کراتینین زیر ۵۰ معادل ۷٫۵ میلی گرم در ساعت خواهد بود.

انتخاب مسیر دسترسی عروقی ایمن در آنژیوپلاستی

• بیشترین میزان خونریزی های ماژور مرتبط با اپتی فیباتاید در محل شیت شریان فمورال و به صورت هماتوم کشاله ران یا هماتوم خطرناک رتروپریتوئن رخ می دهد. به پزشکان اینترونشنال کاردیولوژی اکیدا توصیه می شود که در صورت تصمیم به تجویز اپتی فیباتاید، اولویت اول دسترسی عروقی را بر شریان رادیال در مچ دست قرار دهند تا ریسک عوارض عروقی و خونریزی تا بیش از ۷۰ درصد کاهش یابد. در صورت استفاده از شریان فمورال، سوراخ کردن شریان باید حتما پایین تر از رباط اینگوئینال انجام شود.

مدیریت دقیق دوز هپارین همزمان و پایش زمان لخته شدن فعال

• هنگام تجویز همزمان اپتی فیباتاید و هپارین شکسته نشده در اتاق کت لب، دوز هپارین باید تعدیل شود تا از رقیق شدن بیش از حد خون جلوگیری گردد. هدف استاندارد برای زمان لخته شدن فعال در حین آنژیوپلاستی همراه با اپتی فیباتاید، بین ۲۰۰ تا ۳۰۰ ثانیه است. اگر بیمار قبلا هپارین دریافت نکرده است، دوز بولوس اولیه هپارین ۶۰ واحد بر کیلوگرم با حداکثر ۵۰۰۰ واحد توصیه می شود. پس از اتمام آنژیوپلاستی، ادامه انفوزیون هپارین در بخش مراقبت های ویژه معمولا توصیه نمی شود و خطر خونریزی را بدون منفعت بالینی افزایش می دهد.

پروتکل ایمن خارج کردن شیت شریانی فمورال

• خارج کردن شیت شریانی در حالی که بیمار تحت انفوزیون اپتی فیباتاید و هپارین است، ریسک بالایی دارد. توصیه می شود پس از پایان آنژیوپلاستی، انفوزیون هپارین قطع شود و شیت شریانی زمانی خارج گردد که زمان لخته شدن فعال به کمتر از ۱۵۰ تا ۱۸۰ ثانیه و یا زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده به کمتر از ۴۵ ثانیه رسیده باشد. پس از خروج شیت، فشار مستقیم مکانیکی یا دستی به مدت حداقل ۳۰ دقیقه و استراحت مطلق بیمار در تخت به مدت ۶ تا ۸ ساعت ضروری است.

پروتکل پایش آزمایشگاهی و تشخیص افتراقی ترومبوسیتوپنی

• پزشک باید شمارش پلاکت ها، هموگلوبین و هماتوکریت را قبل از شروع دارو، ظرف ۲ تا ۶ ساعت پس از تزریق بولوس و سپس حداقل یک بار در روز پایش کند. در صورت افت ناگهانی پلاکت به زیر ۱۰۰ هزار در هر میکرولیتر و یا افت بیش از ۵۰ درصد نسبت به مقدار پایه، پزشک باید سریعا ۳ احتمال را بررسی کند: اول، ترومبوسیتوپنی کاذب ناشی از تجمع پلاکت ها در لوله آزمایش حاوی ماده ضد انعقاد اتیلن دی آمین تترا استیک اسید که با تکرار آزمایش در لوله حاوی سیترات سدیم و مشاهده لام خون محیطی رد می شود؛ دوم، ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین که معمولا چند روز بعد رخ می دهد؛ و سوم، ترومبوسیتوپنی حاد ایمنی ناشی از اپتی فیباتاید که ظرف چند ساعت اول رخ داده و نیازمند قطع فوری اپتی فیباتاید و هپارین، و در صورت خونریزی فعال یا افت پلاکت به زیر ۱۰ الی ۲۰ هزار، نیازمند تزریق پلاکت است.

مدیریت بیمار نیازمند به جراحی اورژانسی پیوند عروق کرونر

• مزیت بزرگ اپتی فیباتاید نسبت به آبسیکسیماب، برگشت پذیری سریع اثر آن است. اگر بیماری که تحت انفوزیون اپتی فیباتاید قرار دارد، کاندید جراحی اورژانسی قلب باز شود، انفوزیون دارو باید فورا متوقف گردد. با توجه به نیمه عمر پلاسمامی ۲٫۵ ساعته، در صورت طبیعی بودن عملکرد کلیه، عملکرد پلاکت ها ظرف ۴ تا ۸ ساعت پس از قطع دارو به سطح هموستاتیک پایه بازمی گردد و جراحی می تواند با ریسک خونریزی قابل قبول انجام شود.

اصول صحیح تجویز وریدی و اجتناب از ناسازگاری ها

• ویال های اپتی فیباتاید باید قبل از تزریق از نظر شفافیت بررسی شوند؛ محلول باید کاملا بی رنگ و عاری از ذرات معلق باشد، هرچند زرد کم رنگ بودن محلول نشان دهنده فساد دارو نیست و قابل استفاده است. دوز بولوس مستقیما از ویال با غلظت ۲ میلی گرم در میلی لیتر کشیده و طی ۱ تا ۲ دقیقه تزریق می شود و بلافاصله انفوزیون از ویال های با غلظت ۰٫۷۵ میلی گرم در میلی لیتر به صورت رقیق نشده یا رقیق شده با سرم نمکی نه دهم درصد یا سرم قندی نمکی آغاز می گردد. پزشک باید به پرستاران تاکید کند که هرگز داروی فوروزماید را از طریق رگ یا سه راهی مشترک با اپتی فیباتاید تزریق نکنند، زیرا باعث رسوب فوری دارو می شود.

حفظ ایمنی مسیرهای عروقی و پرهیز از اقدامات تهاجمی

• در طول انفوزیون اپتی فیباتاید، باید از انجام هرگونه تزریق عضلانی، سوراخ کردن شریان های غیرقابل کمپرس مانند شریان ساب کلاوین یا ژوگولار داخلی برای تعبیه کاتتر ورید مرکزی، لوله گذاری بینی معدی، و سونداژهای تروماتیک ادراری به شدت پرهیز شود و تعداد خون گیری های وریدی به حداقل ممکن کاهش یابد.