ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر یک رژیم پایه آنتیریتروویروسی دو دارویی است که از دو مهارکننده نوکلئوزیدی و نوکلئوتیدی آنزیم ترنسکریپتاز معکوس تشکیل شده است. این ترکیب دارویی فرمولاسیونهای متفاوتی دارد که شامل تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات یا تنوفوویر آلافنامید در ترکیب با امتریسیتابین میباشد. شناخت دقیق تمایزهای بالینی و موارد مصرف این ترکیب برای بهینهسازی درمان بیماران حیاتی است.
موارد مصرف تایید شدهموارد مصرف تایید شده ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر بر اساس مجوزهای سازمانهای بینالمللی نظیر سازمان غذا و داروی آمریکا در دو محور اصلی درمان و پیشگیری از عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی خلاصه میشود.
درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی نوع یک
- توضیحات کاربردی و بالینی: ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر به عنوان اسکلت اصلی درمان ترکیبی آنتیریتروویروسی در بزرگسالان و کودکان با حداقل وزن مشخص استفاده میشود. این ترکیب دارویی هرگز نباید به عنوان تکدارو برای درمان عفونت فعال استفاده شود، بلکه همواره باید با یک داروی سوم از رده مهارکنندههای اینتگراز، مهارکنندههای غیرنوکلئوزیدی یا مهارکنندههای پروتئاز همراه گردد.
- ارزیابی قبل از شروع: پیش از شروع درمان، سنجش بار ویروسی، شمارش سلولهای سیدی چهار، بررسی مقاومت ژنوتیپی ویروس، تست سنجش آنتیژن سطح ویروس هپاتیت بی و ارزیابی عملکرد کلیوی شامل میزان فیلتراسیون گلومرولی و وضعیت پروتئینوری الزامی است.
- انتخاب نوع نمک تنوفوویر: فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید پایداری پلاسمایی بالاتری داشته و دوز کمتری از تنوفوویر را وارد جریان خون میسازد، بنابراین عوارض کلیوی و کاهش تراکم استخوانی کمتری نسبت به فرمولاسیون تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات ایجاد میکند. در بیماران با اختلال کلیوی خفیف تا متوسط یا افراد در معرض خطر پوکی استخوان، فرمولاسیون حاوی آلافنامید ترجیح داده میشود.
پیشگیری قبل از مواجهه با ویروس نقص ایمنی انسانی
- توضیحات کاربردی و بالینی: این داروی ترکیبی جهت کاهش خطر ابتلا به عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی در افراد غیرمبتلا که در معرض خطر بالای مواجهه جنسی یا تزریقی هستند تایید شده است.
- افتراق بالینی فرمولاسیونها در پیشگیری: ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل برای پیشگیری قبل از مواجهه در تمام افراد در معرض خطر، شامل رفتارهای جنسی مرد با مرد، زن با مرد و مصرفکنندگان تزریقی مواد موثر است. اما ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر آلافنامید تنها برای پیشگیری قبل از مواجهه در مردان و زنان ترنسجندر در معرض خطر جنسی تایید شده و برای مواجهه جنسی واژینال به دلیل نفوذ بافتی کمتر دارو در مخاط واژن تاییدیه ندارد.
- پروتکلهای مصرف: روش اصلی، مصرف روزانه و مداوم یک قرص است. در پیشگیری قبل از مواجهه، پایبندی کامل بیمار به مصرف روزانه، شرط اصلی اثربخشی بالینی است. پیش از شروع و هر سه ماه یکبار در طول دوره مصرف، منفی بودن تست ویروس نقص ایمنی انسانی باید قطعیت یابد تا از بروز مقاومت دارویی در صورت بروز عفونت پنهان جلوگیری شود.
پیشگیری پس از مواجهه با ویروس نقص ایمنی انسانی
- توضیحات کاربردی و بالینی: استفاده از این ترکیب دارویی به عنوان بخشی از یک رژیم سه دارویی برای پیشگیری اضطراری پس از مواجهه شغلی مانند فرو رفتن سوزن آلوده در بیمارستان یا غیرشغلی مانند مواجهه جنسی محافظتنشده تایید شده است.
- زمانبندی طلایی: شروع درمان باید در سریعترین زمان ممکن و ترجیحاً در ظرف کمتر از دو ساعت و حداکثر تا هفتاد و دو ساعت پس از مواجهه رخ دهد. طول دوره درمان پیشگیری پس از مواجهه دقیقاً بیست و هشت روز مداوم است.
موارد مصرف خارج برچسبموارد مصرف خارج برچسب به مواردی اطلاق میشود که اگرچه هنوز تاییدیه رسمی از سازمان غذا و داروی آمریکا در برچسب دارویی نگرفتهاند، اما شواهد قوی در راهنماهای بالینی بینالمللی و کارآزماییهای بالینی برای آنها وجود دارد.
درمان و مدیریت عفونت مزمن هپاتیت بی
- توضیحات کاربردی و بالینی: تنوفوویر یکی از قویترین داروها با ممانعت بسیار بالا در برابر بروز مقاومت دارویی علیه ویروس هپاتیت بی است. اگرچه امتریسیتابین به تنهایی تاییدیه رسمی برای هپاتیت بی ندارد اما بر روی این ویروس اثر درمانی دارد.
- در بیماران با همزمانی عفونت ویروس نقص ایمنی و هپاتیت بی: این ترکیب دارویی، رژیم انتخابی و خط اول درمان در بیماران دارای عفونت همزمان ویروس نقص ایمنی انسانی و ویروس هپاتیت بی است، زیرا هر دو ویروس را به طور همزمان مهار میکند.
- هشدار بالینی قطع درمان: قطع ناگهانی این ترکیب در بیماران مبتلا به هپاتیت بی میتواند منجر به شعلهور شدن حاد و شدید بیماری کبدی و افزایش ناگهانی آنزیمهای ترانس آمیناز شود. در صورت نیاز به قطع دارو، پایش دقیق عملکرد کبد برای چندین ماه ضروری است.
پیشگیری قبل از مواجهه منقطع یا بر اساس تقاضا
- توضیحات کاربردی و بالینی: این روش که به نام پروتکل دو بعلاوه یک بعلاوه یک نیز شناخته میشود، شامل مصرف دو قرص ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل بین دو تا بیست و چهار ساعت قبل از رابطه جنسی، یک قرص بیست و چهار ساعت پس از دوز اول و یک قرص چهل و هشت ساعت پس از دوز اول است.
- محدودیت بالینی: این الگوی مصرف منقطع بر اساس راهنماهای بینالمللی اروپا و سازمان بهداشت جهانی تنها برای مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند توصیه شده و به هیچ وجه برای پیشگیری در مواجهات جنسی واژینال یا مصرفکنندگان تزریقی مواد کاربرد ندارد.
پیشگیری و درمان در شرایط خاص نارسایی کلیوی
- توضیحات کاربردی و بالینی: در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی که میزان پاکسازی کراتینین آنها کاهش یافته است، استفاده خارج برچسب از رژیمهای تعدیلشده زمانی، مانند مصرف یک قرص هر چهل و هشت ساعت، جهت حفظ ایمنی کلیوی در عین حفظ اثر ضد ویروسی در متن منابع بینالمللی توصیه شده است.
نکات کلیدی جهت مدیریت بالینی توسط پزشک - پایش دوره ای کلیوی و استخوانی: ارزیابی کراتینین سرم، پاکسازی کراتینین، قند ادرار و پروتئین ادرار هر سه تا شش ماه در بیماران تحت درمان با تنوفوویر دیسوپروکسیل الزامی است. در صورت بروز اختلال عملکرد توبولهای کلیوی یا سندرم فانکونی، تغییر رژیم به تنوفوویر آلافنامید پیشنهاد میشود.
- بررسی غربالگری هپاتیت بی: تمام بیماران باید قبل از شروع این دارو از نظر هپاتیت بی تست شوند. عدم تشخیص هپاتیت بی قبل از شروع مصرف میتواند عواقب شدید کبدی هنگام قطع یا تغییر دارو ایجاد کند.
