امتریسیتابین + تنوفوویر چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر یک رژیم پایه آنتی‌ریتروویروسی دو دارویی است که از دو مهارکننده نوکلئوزیدی و نوکلئوتیدی آنزیم ترنسکریپتاز معکوس تشکیل شده است. این ترکیب دارویی فرمولاسیون‌های متفاوتی دارد که شامل تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات یا تنوفوویر آلافنامید در ترکیب با امتریسیتابین می‌باشد. شناخت دقیق تمایز‌های بالینی و موارد مصرف این ترکیب برای بهینه‌سازی درمان بیماران حیاتی است.

موارد مصرف تایید شده
موارد مصرف تایید شده ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر بر اساس مجوزهای سازمان‌های بین‌المللی نظیر سازمان غذا و داروی آمریکا در دو محور اصلی درمان و پیشگیری از عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی خلاصه می‌شود.

درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی نوع یک

• توضیحات کاربردی و بالینی: ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر به عنوان اسکلت اصلی درمان ترکیبی آنتی‌ریتروویروسی در بزرگسالان و کودکان با حداقل وزن مشخص استفاده می‌شود. این ترکیب دارویی هرگز نباید به عنوان تک‌دارو برای درمان عفونت فعال استفاده شود، بلکه همواره باید با یک داروی سوم از رده مهارکننده‌های اینتگراز، مهارکننده‌های غیرنوکلئوزیدی یا مهارکننده‌های پروتئاز همراه گردد.
• ارزیابی قبل از شروع: پیش از شروع درمان، سنجش بار ویروسی، شمارش سلول‌های سی‌دی چهار، بررسی مقاومت ژنوتیپی ویروس، تست سنجش آنتی‌ژن سطح ویروس هپاتیت بی و ارزیابی عملکرد کلیوی شامل میزان فیلتراسیون گلومرولی و وضعیت پروتئین‌وری الزامی است.
• انتخاب نوع نمک تنوفوویر: فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید پایداری پلاسمایی بالاتری داشته و دوز کمتری از تنوفوویر را وارد جریان خون می‌سازد، بنابراین عوارض کلیوی و کاهش تراکم استخوانی کمتری نسبت به فرمولاسیون تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات ایجاد می‌کند. در بیماران با اختلال کلیوی خفیف تا متوسط یا افراد در معرض خطر پوکی استخوان، فرمولاسیون حاوی آلافنامید ترجیح داده می‌شود.

پیشگیری قبل از مواجهه با ویروس نقص ایمنی انسانی

• توضیحات کاربردی و بالینی: این داروی ترکیبی جهت کاهش خطر ابتلا به عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی در افراد غیرمبتلا که در معرض خطر بالای مواجهه جنسی یا تزریقی هستند تایید شده است.
• افتراق بالینی فرمولاسیون‌ها در پیشگیری: ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل برای پیشگیری قبل از مواجهه در تمام افراد در معرض خطر، شامل رفتارهای جنسی مرد با مرد، زن با مرد و مصرف‌کنندگان تزریقی مواد موثر است. اما ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر آلافنامید تنها برای پیشگیری قبل از مواجهه در مردان و زنان ترنس‌جندر در معرض خطر جنسی تایید شده و برای مواجهه جنسی واژینال به دلیل نفوذ بافتی کمتر دارو در مخاط واژن تاییدیه ندارد.
• پروتکل‌های مصرف: روش اصلی، مصرف روزانه و مداوم یک قرص است. در پیشگیری قبل از مواجهه، پایبندی کامل بیمار به مصرف روزانه، شرط اصلی اثربخشی بالینی است. پیش از شروع و هر سه ماه یک‌بار در طول دوره مصرف، منفی بودن تست ویروس نقص ایمنی انسانی باید قطعیت یابد تا از بروز مقاومت دارویی در صورت بروز عفونت پنهان جلوگیری شود.

پیشگیری پس از مواجهه با ویروس نقص ایمنی انسانی

• توضیحات کاربردی و بالینی: استفاده از این ترکیب دارویی به عنوان بخشی از یک رژیم سه دارویی برای پیشگیری اضطراری پس از مواجهه شغلی مانند فرو رفتن سوزن آلوده در بیمارستان یا غیرشغلی مانند مواجهه جنسی محافظت‌نشده تایید شده است.
• زمان‌بندی طلایی: شروع درمان باید در سریع‌ترین زمان ممکن و ترجیحاً در ظرف کمتر از دو ساعت و حداکثر تا هفتاد و دو ساعت پس از مواجهه رخ دهد. طول دوره درمان پیشگیری پس از مواجهه دقیقاً بیست و هشت روز مداوم است.

موارد مصرف خارج برچسب
موارد مصرف خارج برچسب به مواردی اطلاق می‌شود که اگرچه هنوز تاییدیه رسمی از سازمان غذا و داروی آمریکا در برچسب دارویی نگرفته‌اند، اما شواهد قوی در راهنماهای بالینی بین‌المللی و کارآزمایی‌های بالینی برای آن‌ها وجود دارد.

درمان و مدیریت عفونت مزمن هپاتیت بی

• توضیحات کاربردی و بالینی: تنوفوویر یکی از قوی‌ترین داروها با ممانعت بسیار بالا در برابر بروز مقاومت دارویی علیه ویروس هپاتیت بی است. اگرچه امتریسیتابین به تنهایی تاییدیه رسمی برای هپاتیت بی ندارد اما بر روی این ویروس اثر درمانی دارد.
• در بیماران با هم‌زمانی عفونت ویروس نقص ایمنی و هپاتیت بی: این ترکیب دارویی، رژیم انتخابی و خط اول درمان در بیماران دارای عفونت هم‌زمان ویروس نقص ایمنی انسانی و ویروس هپاتیت بی است، زیرا هر دو ویروس را به طور هم‌زمان مهار می‌کند.
• هشدار بالینی قطع درمان: قطع ناگهانی این ترکیب در بیماران مبتلا به هپاتیت بی می‌تواند منجر به شعله‌ور شدن حاد و شدید بیماری کبدی و افزایش ناگهانی آنزیم‌های ترانس آمیناز شود. در صورت نیاز به قطع دارو، پایش دقیق عملکرد کبد برای چندین ماه ضروری است.

پیشگیری قبل از مواجهه منقطع یا بر اساس تقاضا

• توضیحات کاربردی و بالینی: این روش که به نام پروتکل دو بعلاوه یک بعلاوه یک نیز شناخته می‌شود، شامل مصرف دو قرص ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل بین دو تا بیست و چهار ساعت قبل از رابطه جنسی، یک قرص بیست و چهار ساعت پس از دوز اول و یک قرص چهل و هشت ساعت پس از دوز اول است.
• محدودیت بالینی: این الگوی مصرف منقطع بر اساس راهنماهای بین‌المللی اروپا و سازمان بهداشت جهانی تنها برای مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند توصیه شده و به هیچ وجه برای پیشگیری در مواجهات جنسی واژینال یا مصرف‌کنندگان تزریقی مواد کاربرد ندارد.

پیشگیری و درمان در شرایط خاص نارسایی کلیوی

• توضیحات کاربردی و بالینی: در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی که میزان پاکسازی کراتینین آن‌ها کاهش یافته است، استفاده خارج برچسب از رژیم‌های تعدیل‌شده زمانی، مانند مصرف یک قرص هر چهل و هشت ساعت، جهت حفظ ایمنی کلیوی در عین حفظ اثر ضد ویروسی در متن منابع بین‌المللی توصیه شده است.

نکات کلیدی جهت مدیریت بالینی توسط پزشک

• پایش دوره ای کلیوی و استخوانی: ارزیابی کراتینین سرم، پاکسازی کراتینین، قند ادرار و پروتئین ادرار هر سه تا شش ماه در بیماران تحت درمان با تنوفوویر دیسوپروکسیل الزامی است. در صورت بروز اختلال عملکرد توبول‌های کلیوی یا سندرم فانکونی، تغییر رژیم به تنوفوویر آلافنامید پیشنهاد می‌شود.
• بررسی غربالگری هپاتیت بی: تمام بیماران باید قبل از شروع این دارو از نظر هپاتیت بی تست شوند. عدم تشخیص هپاتیت بی قبل از شروع مصرف می‌تواند عواقب شدید کبدی هنگام قطع یا تغییر دارو ایجاد کند.

مکانیسم اثر

داروی ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر شامل دو عامل آنتی‌ریتروویروسی فعال است که به عنوان اسکلت اصلی درمان و پیشگیری از عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی استفاده می‌شود. این ترکیب دارویی در دو فرمولاسیون اصلی شامل ترکیب امتریسیتابین با تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات یا ترکیب امتریسیتابین با تنوفوویر آلافنامید عرضه می‌شود.
این داروی ترکیبی با بهره‌گیری از اثر هم‌افزایی دو آنالوگ نوکلئوزیدی و نوکلئوتیدی، فرایند همانندسازی زنجیره اسید نوکلئیک ویروس را مهار می‌کند:

مهار آنزیم ترنسکریپتاز معکوس ویروسی

• فسفوریلاسیون و تبدیل به فرم فعال سلولی: هر دو داروی موجود در این ترکیب، پیش‌داروهایی هستند که پس از ورود به سلول‌های میزبان به‌ویژه سلول‌های ایمنی و لنفوسیت‌ها، توسط آنزیم‌های کیناز سلولی طی سه مرحله فسفوریلاسیون به متاولیت‌های فعال درونی خود شامل امتریسیتابین تری‌فسفات و تنوفوویر دی‌فسفات تبدیل می‌شوند.
• رقابت با سوبستراهای طبیعی: متابولیت‌های فعال به صورت رقابتی با نوکلئوتیدهای طبیعی سلول یعنی دئوکسی سیتیدین تری‌فسفات و دئوکسی آدنوزین تری‌فسفات برای اتصال به جایگاه فعال آنزیم ترنسکریپتاز معکوس ویروس نقص ایمنی انسانی رقابت می‌کنند.
• پایان دادن به ساخت زنجیره اسید نوکلئیک: پس از جایگیری امتریسیتابین تری‌فسفات و تنوفوویر دی‌فسفات در ساختار در حال رشد زنجیره دی‌ان‌ای ویروس، به دلیل عدم وجود گروه هیدروکسیل در موقعیت سه پرین این داروها، تشکیل پیوند فسفودی‌استر بعدی غیرممکن می‌شود. این امر موجب توقف حاد سنتز دی‌ان‌ای ویروسی و مهار تکثیر آن می‌گردد.

اثر بر ویروس هپاتیت بی

• تنوفوویر دی‌فسفات علاوه بر آنزیم ترنسکریپتاز معکوس ویروس نقص ایمنی، آنزیم دی‌ان‌ای پلی‌میراز ویروس هپاتیت بی را نیز مهار می‌کند. به همین دلیل این داروی ترکیبی نقش دوگانه در درمان بیماران مبتلا به عفونت هم‌زمان ویروس نقص ایمنی و هپاتیت بی ایفا می‌کند.

اختصاصیت انتخابی آنزیمی

• متابولیت‌های فعال این دو دارو تمایل بسیار اندکی برای مهار آنزیم‌های دی‌ان‌ای پلی‌میراز انسانی آلفا، بتا و گاما دارند. به همین علت، میزان سمیت میتوکندریایی ناشی از مهار پلی‌میراز گاما در این دارو بسیار پایین است.

فارماکوکینتیک

جذب و زیست‌دستیابی

• امتریسیتابین: پس از مصرف خوراکی سریعاً و به میزان گسترده از دستگاه گوارش جذب می‌شود. زیست‌دستیابی خوراکی آن حدود نود و سه درصد است. حداکثر غلظت پلاسمایی دارو بین یک تا دو ساعت پس از مصرف رخ می‌دهد. مصرف غذاهای پرچرب تاثیری بر میزان جذب کل آن ندارد.
• تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات: این فرمولاسیون زیست‌دستیابی خوراکی حدود بیست و پنج درصد در حالت ناشتا دارد. مصرف آن همراه با یک وعده غذایی پرچرب موجب افزایش زیست‌دستیابی و افزایش حداکثر غلظت پلاسمایی به میزان حدود چهل درصد می‌شود.
• تنوفوویر آلافنامید: این پیش‌دارو پایداری بسیار بیشتری در پلاسما دارد. جذب خوراکی آن بالاست و مصرف غذا میزان جذب آن را افزایش می‌دهد. نفوذ آن به داخل سلول‌های ایمنی بسیار بالاتر بوده و با دوزهای بسیار کمتر، غلظت بافتی بالاتری نسبت به نمک دیسوپروکسیل ایجاد می‌کند.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین

• اتصال به پروتئین پلاسما: امتریسیتابین اتصال بسیار ناچیزی به پروتئین‌های پلاسمای انسان دارد که کمتر از چهار درصد است. تنوفوویر نیز اتصال پروتئینی پایینی دارد که کمتر از هفت درصد در فرم آلافنامید و کمتر از یک درصد در فرم دیسوپروکسیل است.
• حجم توزیع و نفوذ بافتی: هر دو دارو حجم توزیع گسترده‌ای دارند و به خوبی در بافت‌های بدن، مایع مغزی نخاعی، بافت‌های مخاطی واژن و رکتوم توزیع می‌شوند. غلظت بافتی تنوفوویر در بافت رکتوم بالاتر از مخاط واژن است.

متابولیسم و بیوترانسفورماسیون

• امتریسیتابین: متابولیسم کبدی اندکی دارد و بخش عمده آن بدون تغییر دفع می‌شود. مسیرهای متابولیکی فرعی شامل اکسیداسیون و گلوکورونیداسیون است.
• تنوفوویر دیسوپروکسیل: در پلاسما و بافت‌ها توسط آنزیم‌های استراز سریعاً به تنوفوویر تبدیل می‌شود.
• تنوفوویر آلافنامید: در پلاسما نسبتاً پایدار است و پس از ورود به داخل سلول‌های ایمنی، توسط آنزیم کاتپسین آ متابولیزه و به تنوفوویر تبدیل می‌گردد. متابولیسم کبدی این فرمولاسیون توسط آنزیم سیتوکروم پی چهارصد و پنجاه بسیار ناچیز است.

دفع و نیمه‌عمر دارویی

• دفع کلیوی: مسیر اصلی دفع هر دو دارو کلیه‌ها هستند. امتریسیتابین عمدتاً از طریق فیلتراسیون گلومرولی و ترشح فعال توبولی دفع می‌شود. تنوفوویر نیز به طور کامل از طریق کلیه و ترکیبی از فیلتراسیون و ترشح فعال توبولی دفع می‌گردد.
• نیمه‌عمر پلاسمایی: نیمه‌عمر حذف پلاسمایی امتریسیتابین حدود ده ساعت و نیم است. نیمه‌عمر پلاسمایی تنوفوویر حدود هفده ساعت است.
• نیمه‌عمر فعال سلولی: نیمه‌عمر متابولیت فعال درون‌سلولی امتریسیتابین تری‌فسفات حدود سی و نه ساعت و نیمه‌عمر درون‌سلولی تنوفوویر دی‌فسفات بیش از شصت ساعت است. این نیمه‌عمر طولانی سلولی امکان تجویز دارو را به صورت یک‌بار در روز فراهم می‌سازد.

نکات کلیدی فارماکوکینتیک در بالین برای پزشک

• تعدیل دوز در نارسایی کلیوی: به دلیل دفع غلظتی و کلیوی هر دو دارو، در بیماران با پاکسازی کراتینین کمتر از پنجاه میلی‌لیتر در دقیقه در فرمولاسیون تنوفوویر دیسوپروکسیل، فواصل زمانی مصرف دارو باید افزایش یابد. در فرمولاسیون تنوفوویر آلافنامید، تا پاکسازی کراتینین بالای پانزده میلی‌لیتر در دقیقه نیازی به تعدیل دوز نیست.
• ارزیابی تداخلات دفع توبولی: تجویز هم‌زمان این دارو با داروها یا ترکیباتی که ترشح فعال توبولی کلیه را مهار می‌کنند یا خود از این مسیر دفع می‌شوند، می‌تواند موجب افزایش غلظت پلاسمایی امتریسیتابین و تنوفوویر و بروز سمیت کلیوی شود.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری
استفاده از ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر در برخی شرایط بالینی و بیماری های زمینه ای مطلقاً ممنوع است یا نیازمند احتیاط و تعدیل شدید رژیم درمانی می باشد.

حساسیت مفرط شدید

• منع مصرف مطلق: وجود سابقه واکنش های آلرژیک شدید و حساسیت مفرط به امتریسیتابین، تنوفوویر یا هر یک از اجزای فرمولاسیون دارو.

عفونت هم زمان با ویروس هپاتیت بی و خطر شعله ور شدن حاد

• هشدار خطیر و منع قطع ناگهانی: قطع مصرف امتریسیتابین و تنوفوویر در بیماران مبتلا به عفونت هم زمان ویروس نقص ایمنی انسانی و ویروس هپاتیت بی ممنوع است. قطع این دارو می تواند منجر به شعله ور شدن شدید، حاد و گاهی کشنده بیماری کبدی و افزایش ناگهانی آنزیم های ترانس آمیناز شود.
• اقدام بالینی: در صورت نیاز به قطع دارو، عملکرد کبد و بار ویروسی هپاتیت بی بیمار باید حداقل برای چند ماه متوالی به طور دقیق پایش شود و در صورت لزوم درمان ضد هپاتیت بی دیگری شروع گردد.

اختلالات کلیوی شدید و نارسایی کلیه

• فرمولاسیون حاوی تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات: در بیماران با میزان پاکسازی کراتینین کمتر از سی میلی لیتر در دقیقه یا بیماران تحت دیالیز، استفاده از قرص های ترکیبی با دوز ثابت ممنوع است، زیرا امکان تعدیل دوز روزانه در این فرمولاسیون وجود ندارد.
• فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید: مصرف این فرمولاسیون در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی مرحله نهایی با میزان پاکسازی کراتینین کمتر از پانزده میلی لیتر در دقیقه که تحت دیالیز مزمن قرار ندارند توصیه نمی شود و منع مصرف دارد.
• سمیت توبولی کلیه: در بیماران با سابقه آسیب توبولی کلیه یا سندرم فانکونی، استفاده از تنوفوویر دیسوپروکسیل به دلیل خطر آسیب پیشرونده کلیوی منع مصرف نسبی دارد.

پوکی استخوان شدید و نرمی استخوان

• کاهش تراکم معدنی استخوان: تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات موجب افزایش بازجذب استخوانی و از دست رفتن تراکم معدنی استخوان می شود. مصرف آن در بیماران مبتلا به پوکی استخوان شدید یا دارای سابقه شکستگی های آسیب زا منع مصرف نسبی دارد و باید فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید یا رژیم های جایگزین انتخاب شوند.

اسیدوز لاکتیک و استئاتوز شدید کبدی

• سمیت میتوکندریایی: بروز اسیدوز لاکتیک و بزرگ شدن شدید کبد همراه با چربی در اثر استفاده از آنالوگ های نوکلئوزیدی گزارش شده است. در صورت مشاهده علائم بالینی اسیدوز یا اختلال شدید در آنزیم های کبدی، ادامه مصرف دارو ممنوع است.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
ارزیابی ایمنی مصرف این دارو در دوران بارداری و شیردهی بر اساس شواهد ثبت شده و دستورالعمل های بین المللی صورت می گیرد.

ملاحظات و ایمنی در دوران بارداری

• ایمنی دارویی: ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات یکی از رژیم های انتخابی و ترجیحی خط اول برای درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی در زنان باردار است. شواهد گسترده بالینی نشان داده اند که این ترکیب موجب افزایش خطر نقایص مادرزادی در جنین نمی شود.
• محدودیت فرمولاسیون تنوفوویر آلافنامید: اطلاعات بالینی درباره ایمنی تنوفوویر آلافنامید در اوایل بارداری محدودتر است. از این رو در شروع درمان زنان باردار، نمک دیسوپروکسیل ارجحیت بالینی دارد.
• پایش کلیوی و استخوانی مادر: در طول بارداری، سنجش دقیق تر عملکرد کلیوی و سدیم و پتاسیم خون مادر به دلیل تغییرات فیزیولوژیک کلیه الزامی است.

منع مصرف در دوران شیردهی

• منع مصرف مطلق در ویروس نقص ایمنی: مادران مبتلا به عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی نباید به نوزادان خود شیر بدهند. این منع مصرف نه تنها به دلیل ترشح دارو در شیر مادر، بلکه به دلیل خطر انتقال عمودی ویروس نقص ایمنی به نوزاد از طریق شیر مادر است.
• ترشح در شیر: امتریسیتابین و تنوفوویر هر دو در شیر انسان ترشح می شوند. اثرات بلندمدت مواجهه نوزاد با دوزهای پایین این داروها از طریق شیر شامل خطرات احتمالی سمیت کلیوی و کاهش تراکم استخوانی است.

موارد منع مصرف کودکان
استفاده از این داروی ترکیبی در رده سنی کودکان بر اساس وزن، سن و فرمولاسیون دارویی با محدودیت ها و منع مصرف های مشخصی همراه است.

محدوده وزنی و سنی برای تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات

• منع مصرف در وزن های پایین: استفاده از قرص ترکیبی با دوز ثابت امتریسیتابین و تنوفوویر دیسوپروکسیل در کودکان با وزن کمتر از سی و پنج کیلوگرم ممنوع است، زیرا دوز دارویی موجود در قرص بزرگسالان برای این وزن بالا بوده و موجب سمیت حاد می شود.
• منع مصرف در نوزادان: این داروی ترکیبی برای نوزادان تازه‌متولدشده تاییدیه ندارد و مصرف آن ممنوع است.

محدوده وزنی و سنی برای تنوفوویر آلافنامید

• منع مصرف در کودکان خردسال: فرمولاسیون ترکیبی حاوی تنوفوویر آلافنامید برای کودکان با سن کمتر از شش سال یا وزن کمتر از بیست و پنج کیلوگرم ممنوعیت مصرف دارد.

خطرات اختصاصی در کودکان و نوجوانان

• سمیت استخوانی و اختلال در رشد: تنوفوویر دیسوپروکسیل می تواند موجب کاهش تراکم معدنی استخوان در کودکان و نوجوانان در حال رشد شود. در بیماران پدیاتریک با سابقه اختلالات رشد استخوانی یا نرمی استخوان، مصرف این دارو منع مصرف نسبی دارد.
• پایش توبولار کلیوی: کودکان به دلیل حساسیت بیشتر کلیه ها، در صورت مصرف تنوفوویر بیشتر در معرض اختلالات توبولی کلیوی قرار دارند. در صورت بروز اختلال در پاکسازی کراتینین، مصرف دارو در این گروه سنی باید بلافاصله متوقف یا تعدیل شود.

عوارض جانبی

عوارض جانبی بسیار شایع با شیوع ده درصد و بالاتر

عوارض جانبی بسیار شایع عمدتا شامل اختلالات گوارشی، سیستم عصبی مرکزی و علائم عمومی هستند که به ویژه در هفته های نخست شروع درمان یا در رژیم های پیشگیری قبل از مواجهه بروز می کنند.
عوارض گوارشی

• تهوع: شیوع بین ده تا سی و پنج درصد. این عارضه معمولا در آغاز درمان رخ می دهد و به مرور زمان کاهش می یابد.
• اسهال: شیوع بین نه تا سیزده درصد. اغلب خفیف تا متوسط بوده و نیاز به قطع درمان ندارد.

عوارض سیستم عصبی مرکزی و عمومی

• سردرد: شیوع بین هفت تا هفتده درصد. در بیشتر بیماران با مسکن های معمولی قابل کنترل است.
• خستگی و ضعف عمومی: شیوع بین نه تا چهارده درصد.
• سرگیجه: شیوع حدود هشت تا یازده درصد.
• افسردگی و اختلالات خلق: شیوع حدود چهار تا تسعه درصد در کارآزمایی ها، ولی در برخی مطالعات تا ده درصد نیز گزارش شده است.
• رویای غیرطبیعی و اختلال خواب: شیوع بین پنج تا ده درصد.

عوارض پوستی و متابولیک

• راش پوستی و ضایعات جلدی: شیوع بین پنج تا هفده درصد. در بیشتر موارد به صورت راش های ماکولوپاپولار خفیف تا متوسط ظاهر می شود.
• افزایش تری گلیسیرید خون: شیوع بین چهار تا پانزده درصد.
• کاهش فسفات خون یا هیپوفسفاتمی: شیوع بین هفت تا بیست و پنج درصد بر حسب سن و فرمولاسیون دارویی، به ویژه در فرمولاسیون تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات.

عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

این عوارض طیف متنوعی از ارگان های بدن را درگیر می سازند و نیازمند پایش دوره ای آزمایشگاهی و بالینی توسط پزشک معالج هستند.
عوارض گوارشی و متابولیک

• استفراغ: شیوع حدود دو تا نه درصد.
• درد شکمی و سوء هاضمه: شیوع حدود چهار تا هشت درصد.
• نفخ و افزایش گازهای گوارشی: شیوع حدود سه تا پنج درصد.
• کاهش وزن یا کاهش اشتها: شیوع حدود سه تا شش درصد.
• افزایش کلسترول خون و قند خون: شیوع بین دو تا هشت درصد.

عوارض تنفسی و عضلانی

• عفونت های مجاری تنفسی فوقانی، سینوزیت و نازوفارنژیت: شیوع بین پنج تا هشت درصد.
• سرفه: شیوع حدود سه تا پنج درصد.
• درد عضلانی و درد مفاصل: شیوع بین سه تا هفت درصد.
• درد پشت و کمردرد: شیوع حدود چهار تا شش درصد.

عوارض آزمایشگاهی و کبدی

• افزایش آنزیم های کبدی شامل آلانین امینوترانسفراز و اسپارتات امینوترانسفراز: شیوع بین دو تا هشت درصد.
• افزایش آنزیم آمیلاز خون: شیوع حدود هفت تا هشت درصد.
• کاهش تراکم معدنی استخوان: شیوع اختلال غیربالینی تراکم استخوان در سنجش تراکم استخوانی بین دو تا پنج درصد، به ویژه در ناحیه ستون فقرات و ران.

عوارض جانبی غیرشایع با شیوع بین یک دهم درصد تا یک درصد

عوارض غیرشایع عمدتا مربوط به سمیت های ارگانیک کلیوی، خونی و سیستمیک می باشند.

• افزایش کراتینین سرم و اختلال عملکرد کلیوی: شیوع حدود یک دهم درصد تا یک درصد.
• پروتئین وری و وجود قند در ادرار بدون قند خون بالا: شیوع کمتر از یک درصد.
• کم خونی یا آنمی: شیوع حدود یک دهم درصد تا یک درصد.
• کاهش نوتروفیل های خون یا نوتروپنی: شیوع حدود یک دهم درصد تا یک درصد.
• تغییر رنگ و پیگمانتاسیون پوست به ویژه در کف دست ها و پاها: شیوع کمتر از یک درصد، عمدتا مرتبط با امتریسیتابین.
• التهاب پانکراس یا پانکراتیت: شیوع کمتر از یک درصد.

عوارض جانبی نادر و ناشایع با شیوع کمتر از یک دهم درصد

این گروه شامل عوارض شدید و حادی است که نیازمند مداخله فوری بالینی و احتمال قطع یا تغییر رژیم دارویی می باشد.

• نارسایی حاد کلیوی و نکروز حاد توبولی: شیوع بسیار نادر و کمتر از یک دهم درصد.
• سندرم فانکونی کلیوی یا اختلال شدید توبول پروگزیمال: شیوع بسیار نادر و کمتر از یک دهم درصد.
• نرمی استخوان یا اوستئومالاسی ناشی از دفع فسفات کلیوی: شیوع بسیار نادر.
• اسیدوز لاکتیک و استئاتوز شدید کبدی: شیوع بسیار نادر، اما دارای سمیت سیستمیک بالا.
• آنژیوادم و واکنش های حساسیت مفرط شدید: شیوع بسیار نادر.
• شعله ور شدن حاد و شدید هپاتیت بی پس از قطع ناگهانی دارو: درصد مشخصی ندارد و وابسته به وضعیت قطع مصرف در بیماران مبتلا به هپاتیت بی است.

نکات کلیدی جهت پایش بالینی برای پزشک معالج

• تفاوت های دو فرمولاسیون تنوفوویر: میزان بروز عوارض کلیوی نظیر افزایش کراتینین و کاهش تراکم استخوانی در فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید به شکل چشمگیری کمتر از فرمولاسیون تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات است.
• برنامه پایش آزمایشگاهی: سنجش کراتینین، میزان پاکسازی کراتینین، فسفات سرم و آنالیز ادرار باید پیش از شروع درمان، در ماه نخست و سپس هر سه تا شش ماه یک بار تکرار شود تا عوارض کلیوی غیرشایع در مراحل اولیه تشخیص داده شوند.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی
تداخلات دارویی امتریسیتابین و تنوفوویر شامل تداخلات فارماکوکینتیکی در مسیر دفع کلیوی، متابولیسم گلیکوپروتئین پی و اثرات هم افزای سمیت کلیوی است.

تداخل با داروهای ضد ویروس و درمان ایدز

• اتازاناویر: مصرف هم زمان با تنوفوویر دیسوپروکسیل موجب کاهش غلظت پلاسمایی اتازاناویر و افزایش غلظت تنوفوویر می شود. این تداخل می تواند ریسک سمیت کلیوی و عوارض استخوانی را افزایش دهد و در صورت مصرف هم زمان، اتازاناویر باید حتما همراه با ریتوناویر تقویت شود و عملکرد کلیوی بیمار به دقت پایش گردد.
• داروناویر: مصرف هم زمان با تنوفوویر غلظت پلاسمایی تنوفوویر را افزایش می دهد. این امر ریسک عوارض توبولی کلیه را بالا می برد و نیازمند پایش منظم عملکرد کلیوی است.
• دیدانوزین: تنوفوویر غلظت پلاسمایی و سمیت دیدانوزین را به شدت افزایش می دهد. این تداخل می تواند منجر به نوروپاتی محیطی، پانکراتیت و اسیدوز لاکتیک شدید شود. مصرف هم زمان این دو دارو مطلقاً ممنوع است.
• لپیناویر به همراه ریتوناویر: این ترکیب غلظت تنوفوویر را در پلاسما افزایش می دهد که موجب افزایش خطر سمیت کلیوی می شود. پایش عملکرد کلیوی در این بیماران الزامی است.
• ماراویروک: مصرف هم زمان تغییر فارماکوکینتیک معنی داری ایجاد نمی کند و نیازی به تعدیل دوز ندارد.

تداخل با داروهای ضد ویروس هپاتیت سی

• لدیپاسویر به همراه سوفوسبوویر: این ترکیب دارویی ضد هپاتیت سی غلظت پلاسمایی تنوفوویر دیسوپروکسیل را به میزان چشمگیری افزایش می دهد، به ویژه اگر همراه با رژیم های حاوی ریتوناویر یا کوبیسیستات مصرف شود. این تداخل ریسک نارسایی کلیوی را افزایش می دهد و نیازمند ارزیابی مداوم کراتینین و میزان پاکسازی کلیوی است.
• ولپاتاسویر به همراه سوفوسبوویر: موجب افزایش سطح تنوفوویر پلاسمایی می شود. در صورت مصرف هم زمان، پایش عوارض کلیوی باید افزایش یابد.
• سیمپرویر: تداخل فارماکوکینتیک بالینی مهمی با امتریسیتابین و تنوفوویر ندارد.

تداخل با داروهای دارای سمیت کلیوی

• داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، سلکوکسیب و ملوکسیکام: مصرف هم زمان و طولانی مدت این داروها با تنوفوویر دیسوپروکسیل موجب کاهش جریان خون کلیوی و افزایش خطر نارسایی حاد کلیوی و آسیب توبول های کلیه می شود. از مصرف هم زمان دوزهای بالای این داروها باید پرهیز شود.
• امینوگلیکوزیدها مانند جنتامایسین، آمیكاسین و تبرامایسین: به دلیل سمیت کلیوی مستقیم، مصرف هم زمان موجب افزایش خطر نکروز حاد توبولی می شود و نیازمند پایش مداوم کارکرد کلیه است.
• آمفوتریسین بی: به دلیل اثرات سمیت کلیوی هم افزا، مصرف هم زمان توصیه نمی شود.
• وانکومایسین: مصرف هم زمان با تنوفوویر خطر سمیت کلیوی را افزایش می دهد و نیازمند پایش سطح دارویی و کراتینین سرم است.
• سیکلوپسیورین و تاکرولیموس: این داروهای مهارکننده ایمنی به دلیل دارا بودن سمیت کلیوی ذاتی، در صورت مصرف هم زمان با تنوفوویر می توانند کارکرد کلیه را مختصرا یا شدیدا دچار اختلال کنند.

تداخل با سایر داروها

• اسیکلوویر، وال اسیکلوویر، گانسیکلوویر و وال گانسیکلوویر: این داروها همراه با امتریسیتابین و تنوفوویر از طریق ترشح فعال توبولی در کلیه دفع می شوند. رقابت برای دفع کلیوی می تواند موجب افزایش غلظت پلاسمایی هر دو دارو و افزایش عوارض جانبی شود.
• ضد صرع ها مانند کاربامازپین، فنی توئین و فنوباربیتال: این داروها القاکننده قوی گلیکوپروتئین پی هستند و می توانند غلظت تنوفوویر آلافنامید را در پلاسما کاهش دهند که موجب کاهش اثر درمانی می شود.
• ریفامپین و ریفابوتین: این داروهای ضد سل موجب القای گلیکوپروتئین پی شده و سطح پلاسمایی تنوفوویر آلافنامید را به شدت کاهش می دهند. مصرف هم زمان ریفامپین با تنوفوویر آلافنامید توصیه نمی شود.
• عصاره گیاهی علف چای: موجب کاهش سطح پلاسمایی تنوفوویر و بروز شکست درمانی می شود و مصرف هم زمان آن ممنوع است.

تداخل با غذا
اثرات مصرف غذا بر جذب و فارماکوکینتیک دو فرمولاسیون تنوفوویر متفاوت است و توجه به آن در دستورات دارویی بیمار اهمیت دارد.

فرمولاسیون حاوی تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات

• تأثیر وعده غذایی پرچرب: مصرف این فرمولاسیون همراه با یک وعده غذایی پرچرب موجب افزایش میزان جذب و زیست دستیابی تنوفوویر به میزان حدود چهل درصد می شود.
• توصیه بالینی: برای بهینه سازی جذب دارویی، توصیه می شود این فرمولاسیون همراه با غذا یا بلافاصله پس از وعده غذایی مصرف شود.

فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید

• تأثیر غذای معمولی: مصرف غذا میزان جذب تنوفوویر آلافنامید را تا حدی افزایش می دهد اما تغییرات آن از نظر بالینی شدید نیست.
• توصیه بالینی: این فرمولاسیون را می توان بدون توجه به زمان مصرف غذا، همراه با غذا یا با معده خالی مصرف نمود، اگرچه مصرف همراه با غذا تحمل گوارشی آن را بهتر می کند.

تداخل در آزمایشات
مصرف داروی ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر می تواند موجب تغییر در نتایج برخی پارامترهای آزمایشگاهی بیوشیمیایی و ادراری شود که پزشک معالج باید آن ها را از بیماری های اولیه تفکیک دهد.

آزمایش های عملکرد کلیوی و ادرار

• افزایش کراتینین سرم و نیتروژن اوره خون: به دلیل کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی یا آسیب توبولی، نتایج این تست ها ممکن است افزایش کاذب یا واقعی نشان دهند.
• وجود قند در ادرار بدون قند خون بالا: تنوفوویر می تواند موجب آسیب به توبول پروگزیمال کلیه و بروز سندرم فانکونی شود. این حالت موجب دفع قند در ادرار می گردد در حالی که سطح قند خون بیمار کاملا طبیعی است.
• پروتئین وری و دفع فسفات در ادرار: مصرف این دارو می تواند موجب مثبت شدن کاذب یا واقعی پروتئین ادرار و هیپوفسفاتمی ناشی از دفع کلیوی فسفات شود.

آزمایش های کبدی و پانکراس

• افزایش آنزیم های ترانس آمیناز کبدی: مصرف دارو می تواند موجب افزایش سطح آلانین امینوترانسفراز و اسپارتات امینوترانسفراز در سرم شود.
• افزایش آنزیم آمیلاز و لیپاز: در برخی بیماران افزایش سطح آمیلاز سرمی مشاهده می شود که باید از پانکراتیت حاد افتراق داده شود.

آزمایش های متابولیک و خون شناسی

• افزایش تری گلیسیرید و کلسترول خون: نتایج پنل لیپیدی بیمار ممکن است افزایش سطح چربی های خون را نشان دهد.
• کاهش نوتروفیل ها و کم خونی: در بررسی شمارش کامل سلول های خون، احتمال مشاهده کاهش نوتروفیل ها و کاهش هموگلوبین وجود دارد.

نکات کلیدی جهت پایش بالینی برای پزشک معالج

• بررسی کامل تاریخچه دارویی: پیش از تجویز این دارو، تمامی داروهای مصرفی بیمار شامل داروهای نسخه ای، بدون نسخه و مکمل های گیاهی باید ارزیابی شوند تا از تداخلات کلیوی و القاکننده های آنزیمی جلوگیری شود.
• تفسیر دقیق آزمایشات ادرار: مشاهده قند در ادرار در بیماران غیردیابتی تحت درمان با این دارو، نشان دهنده سمیت توبولی کلیه است و نیازمند ارزیابی فوری سطح فسفات سرم و کارکرد کلیه می باشد.

هشدار ها

هشدارهای بالینی کامل و کاربردی
پزشکان معالج باید پیش از تجویز و در طول دوره درمان با ترکیب امتریسیتابین و تنوفوویر، هشدارهای بالینی و هشدارهای جعبه سیاه زیر را به دقت مد نظر داشته باشند.

شعله‌ور شدن شدید و حاد هپاتیت بی پس از قطع درمان

• هشدار جعبه سیاه سازمان غذا و دارو: تمام بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی باید پیش از شروع درمان از نظر وجود عفونت مزمن هپاتیت بی غربالگری شوند. قطع ناگهانی این داروی ترکیبی در بیماران مبتلا به هپاتیت بی می‌تواند منجر به تشدید حاد و بسیار شدید بیماری کبدی، افزایش ناگهانی آنزیم‌های ترانس آمیناز و نارسایی کبد شود.
• پایش بالینی: در صورت قطع مصرف دارو در بیماران دارای عفونت هم‌زمان هپاتیت بی، عملکرد کبد و بار ویروسی هپاتیت بی باید حداقل به مدت چند ماه از طریق آزمایش‌های بالینی و پارامترهای بیوشیمیایی به دقت پایش شود.

خطر بروز مقاومت دارویی در مصرف جهت پیشگیری قبل از مواجهه

• تایید حتمی عدم ابتلا پیش از شروع: داروی ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر برای پیشگیری قبل از مواجهه تنها باید در فردی شروع شود که عدم ابتلای او به ویروس نقص ایمنی انسانی به طور قطعی تایید شده باشد.
• پایش مداوم: مصرف این دارو در افراد مبتلا به عفونت پنهان و تشخیص‌داده‌نشده به عنوان تک‌دارو، موجب بروز سریع جهش‌های مقاوم دارویی ویروس می‌شود. تست منفی باید پیش از شروع و حداقل هر سه ماه یک‌بار در طول دوره پیشگیری تکرار گردد.

سمیت کلیوی و آسیب توبول‌های کلیه

• آسیب توبولار و نارسایی حاد کلیوی: مصرف فرمولاسیون حاوی تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات با خطر بروز اختلال عملکرد کلیوی، افزایش کراتینین، هیپوفسفاتمی و سندرم فانکونی همراه است.
• پایش دوره ای کارکرد کلیه: سنجش میزان پاکسازی کراتینین، گلوکز ادرار و پروتئین ادرار پیش از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در طول درمان الزامی است. از تجویز هم‌زمان این دارو با داروهای دارای سمیت کلیوی مانند داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی با دوز بالا، آمفوتریسین بی، گلیکوپپتیدها و امینوگلیکوزیدها باید جداً پرهیز شود.

کاهش تراکم معدنی استخوان و نرمی استخوان

• کاهش تراکم استخوانی: تنوفوویر دیسوپروکسیل موجب کاهش تراکم معدنی استخوان در ستون فقرات و ران و افزایش بازجذب استخوانی می‌شود.
• ارزیابی خطر شکستگی: در بیماران با سابقه پوکی استخوان، شکستگی‌های патоلوژیک یا بیماران مسن، سنجش تراکم استخوان باید مد نظر قرار گیرد. در صورت بروز عوارض استخوانی، تغییر فرمولاسیون به تنوفوویر آلافنامید توصیه می‌شود.

اسیدوز لاکتیک و استئاتوز شدید کبدی

• سمیت میتوکندریایی: بروز اسیدوز لاکتیک و بزرگ شدن شدید کبد همراه با چربی در اثر استفاده از آنالوگ‌های نوکلئوزیدی گزارش شده است. علائمی نظیر ضعف عضلانی، تهوع، استفراغ، درد شکم و تنگی نفس شدید نیازمند ارزیابی فوری و قطع مصرف دارو در صورت تایید اسیدوز است.

مسمومیت و اوردوز امتریسیتابین و تنوفوویر و درمان
مسمومیت حاد یا اوردوز با داروی ترکیبی امتریسیتابین و تنوفوویر در اثر مصرف مقادیر بسیار بالاتر از دوز درمانی رخ می‌دهد و نیازمند مدیریت حمایتی و سم‌زدایی سریع است.

علائم و تظاهرات بالینی مسمومیت و اوردوز

• علائم گوارشی: تهوع شدید، استفراغ‌های مداوم، دردهای کولیکی شکم و اسهال.
• علائم کلیوی و الکترولیتی: آسیب حاد کلیوی، افزایش ناگهانی کراتینین و نیتروژن اوره خون، دفع شدید فسفات از ادرار، هیپوفسفاتمی و اختلالات الکترولیتی.
• عوارض عصبی و سیستمیک: سردرد شدید، سرگیجه، اختلال خواب، بی‌قراری و احتمال بروز اسیدوز لاکتیک حاد همراه با خواب‌آلودگی و تنفس عمیق.

پروتکل مدیریت و درمان مسمومیت و اوردوز

• ارزیابی اولیه و تثبیت علائم حیاتی: نخستین اقدام، ارزیابی و حفظ راه هوایی، پایش تنفس و گردش خون بیمار است. بیمار باید در مرکز درمانی بستری شده و تحت پایش مداوم علائم حیاتی قرار گیرد.
• کاهش جذب گوارشی: در صورتی که زمان کمی ظرف یک تا دو ساعت از بلع دوز بالای دارو گذشته باشد، تجویز زغال فعال جهت کاهش جذب گوارشی توصیه می‌شود.
• عدم وجود پادزهر اختصاصی: این ترکیبات دارویی فاقد پادزهر یا آنتی‌دوت اختصاصی هستند و درمان عمدتاً بر پایه اقدامات حمایتی و علامتی استوار است.

استفاده از دیالیز خونی:

• امکان خروج امتریسیتابین: امتریسیتابین به خوبی توسط دیالیز خونی از بدن خارج می‌شود. یک جلسه دیالیز خونی سه تا چهار ساعته می‌تواند حدود سی درصد از دوز امتریسیتابین موجود در بدن را حذف کند.
• امکان خروج تنوفوویر: تنوفوویر نیز قابلیت دیالیزپذیری دارد و یک جلسه دیالیز خونی حدود پنجاه درصد از تنوفوویر موجود در جریان خون را خارج می‌سازد.
• کاربرد بالینی دیالیز: در مسمومیت‌های بسیار شدید همراه با نارسایی حاد کلیوی یا اسیدوز لاکتیک، انجام دیالیز خونی حاد یک اقدام درمانی موثر و حیاتی است.
• پایش آزمایشگاهی مداوم: کنترل منظم عملکرد کلیه، الکترولیت‌های سرم به‌ویژه فسفات، پتاسیم و سدیم، آنزیم‌های کبدی، گازهای خون شریانی و بررسی وجود اسیدوز تا تثبیت کامل وضعیت بیمار الزامی است.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی بیمار
ارائه آموزش‌های دقیق و شفاف به بیمار جهت مصرف صحیح دارو، مدیریت دوزهای فراموش‌شده و آگاهی از علائم هشداردهنده از ارکان موفقیت درمان با امتریسیتابین و تنوفوویر است.

نظم و نحوه صحیح مصرف دارو

• پایبندی کاملا منظم به زمان مصرف: دارو باید دقیقاً سر ساعت مشخص در هر روز مصرف شود. در بیماران مبتلا به ویروس نقص ایمنی یا افرادی که دارو را جهت پیشگیری قبل از مواجهه مصرف می‌کنند، فراموش کردن دوزها خطر بروز مقاومت دارویی و شکست درمانی را به شدت افزایش می‌دهد.
• رعایت نحوه مصرف همراه با غذا: در فرمولاسیون حاوی تنوفوویر دیسوپروکسیل فومارات، بهتر است قرص همراه با غذا یا بلافاصله پس از یک وعده غذایی مصرف شود تا جذب آن به حداکثر برسد. در فرمولاسیون تنوفوویر آلافنامید، مصرف دارو همراه با غذا یا با معده خالی امکان‌پذیر است اما مصرف همراه غذا تحمل گوارشی را بهتر می‌کند.
• بلع کامل قرص: قرص باید به صورت کامل همراه یک لیوان آب بلعیده شود و از خرد کردن، جویدن یا شکستن آن خودداری گردد.

مدیریت دوزهای فراموش‌شده

• اقدام در صورت فراموشی: اگر بیمار مصرف یک دوز را فراموش کند و هنوز زمان زیادی تا دوز بعدی باقی مانده باشد، باید به محض به یاد آوردن، آن را مصرف کند. اما اگر زمان به یادآوری نزدیک به زمان دوز بعدی باشد، باید دوز فراموش‌شده را رها کرده و الگوی معمول خود را ادامه دهد.
• عدم دو برابر کردن دوز: بیمار نباید به هیچ عنوان برای جبران دوز فراموش‌شده، دو قرص را به صورت هم‌زمان مصرف کند.

هشدارهای مهم بالینی به بیمار

• عدم قطع خودسرانه دارو: به بیمار هشدار داده شود که قطع ناگهانی این دارو، به ویژه در افراد مبتلا به عفونت هم‌زمان هپاتیت بی، می‌تواند موجب تشدید حاد و بسیار شدید بیماری کبدی شود. قطع دارو تنها باید با دستور مستقیم پزشک انجام گیرد.
• استفاده از روش‌های پیشگیری حائل: این دارو در صورت مصرف جهت پیشگیری، خطر انتقال ویروس نقص ایمنی را به شدت کاهش می‌دهد اما از سایر بیماری‌های مقاربتی جلوگیری نمی‌کند. بنابراین استفاده مداوم از کاندوم همچنان توصیه می‌شود.
• علائم هشدار جهت مراجعه فوری: به بیمار آموزش داده شود در صورت بروز علائمی نظیر تهوع و استفراغ مداوم، درد شدید شکم، زردی چشم و پوست، تیرگی ادرار، خستگی مفرط، درد استخوانی شدید یا علائم تنفس سریع و عمیق، بلافاصله به پزشک مراجعه کند.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
توصیه‌های زیر پروتکل‌های تخصصی و اجرایی هستند که پزشک معالج باید در ارزیابی‌های اولیه، پایش‌های دوره‌ای و تنظیم رژیم درمانی مد نظر قرار دهد.

ارزیابی‌ها و اقدامات پیش از شروع درمان

• غربالگری حتمی هپاتیت بی: تمام بیماران باید پیش از شروع دارو از نظر وجود عفونت مزمن هپاتیت بی تست شوند. تشخیص هپاتیت بی برای برنامه ریزی درمان و جلوگیری از عوارض قطع ناگهانی دارو حیاتی است.
• تایید قطعی عدم ابتلا پیش از شروع پیشگیری: در افرادی که قرار است دارو را برای پیشگیری قبل از مواجهه دریافت کنند، منفی بودن تست ویروس نقص ایمنی انسانی باید به صورت قطعی احراز شود. شروع دارو در فرد مبتلا به عفونت پنهان موجب ایجاد جهش‌های مقاوم دارویی می‌شود.
• سنجش پایه کارکرد کلیه: اندازه گیری کراتینین سرم، محاسبه میزان پاکسازی کراتینین، سنجش پروتئین ادرار و قند ادرار پیش از تجویز دارو الزامی است.

انتخاب صحیح فرمولاسیون دارویی

• ارزیابی ریسک کلیوی و استخوانی: در بیماران مسن، افراد با سابقه پوکی استخوان، بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف یا کسانی که داروهای دارای سمیت کلیوی مصرف می‌کنند، فرمولاسیون حاوی تنوفوویر آلافنامید به دلیل پایداری بالا و عوارض کلیوی و استخوانی کمتر نسبت به تنوفوویر دیسوپروکسیل ارجحیت بالینی دارد.
• محدودیت پیشگیری در مواجهه جنسی واژینال: فرمولاسیون امتریسیتابین و تنوفوویر آلافنامید برای پیشگیری قبل از مواجهه در مواجهات جنسی واژینال تاییدیه ندارد و در این موارد باید نمک دیسوپروکسیل تجویز شود.

پایش‌های دوره‌ای و مدیریت بالینی در طول درمان

• برنامه پایش آزمایشگاهی: میزان پاکسازی کراتینین، فسفات سرم و آنالیز ادرار باید در ماه اول و سپس هر سه تا شش ماه یک‌بار ارزیابی شود.
• پایش دوره ای در پیشگیری: در افراد تحت رژیم پیشگیری قبل از مواجهه، تست ویروس نقص ایمنی انسانی باید هر سه ماه یک‌بار تکرار شود و از منفی بودن آن اطمینان حاصل گردد.
• ارزیابی قند ادرار و هیپوفسفاتمی: مشاهده قند در ادرار بدون وجود قند خون بالا نشان دهنده آسیب توبولی کلیه و احتمال بروز سندرم فانکونی است و نیازمند ارزیابی فوری و تغییر رژیم دارویی می‌باشد.
• پایش تداخلات دارویی: از تجویز هم‌زمان دوزهای بالای داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی و سایر داروهای دارای سمیت کلیوی پرهیز شود. در صورت نیاز به مصرف هم‌زمان با مهارکننده‌های تقویت‌شده پروتئاز نظیر اتازاناویر یا داروناویر، عملکرد کلیوی باید به دقت مراقبت شود.

نکات کلیدی جهت مدیریت بالینی توسط پزشک

• آموزش ارتقای پایبندی: اختصاص زمان کافی در ویزیت برای توجیه بیمار درباره اهمیت مصرف روزانه و سر ساعت، موثرترین اقدام برای پیشگیری از بروز مقاومت دارویی و شکست درمانی است.
• مدیریت قطع دارو: در صورت نیاز به قطع دارو در بیماران دارای هپاتیت بی هم‌زمان، پایش مداوم آنزیم‌های کبدی و بار ویروسی هپاتیت بی برای حداقل چند ماه پس از قطع درمان الزامی است.