لیناگلیپتین یکی از مهارکنندههای قدرتمند و انتخابی آنزیم دیپپتیدیل پپتیداز-۴ است که نقش مهمی در مدیریت قند خون بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ ایفا میکند. ویژگی فارماکوکینتیک منحصربهفرد این دارو، یعنی دفع عمدتاً غیرکلیوی، آن را از سایر همخانوادههای خود متمایز کرده و جایگاه ویژهای در نسخه پزشکان برای بیماران با پیچیدگیهای کلیوی ایجاد کرده است. در ادامه، موارد مصرف تایید شده و کاربردهای خارج از برچسب این دارو با رویکردی کاملاً بالینی بررسی میشود.
موارد مصرف تایید شده بر اساس تاییدیههای سازمان غذا و داروی آمریکا و آژانس دارویی اروپا، لیناگلیپتین به عنوان یک درمان کمکی در کنار رژیم غذایی و فعالیت بدنی برای بهبود کنترل گلیسمیک در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع ۲ اندیکاسیون دارد. نکات کاربردی و بالینی برای هر جایگاه درمانی به شرح زیر است:
۱. درمان تکدارویی
- لیناگلیپتین میتواند به عنوان درمان خط اول در بیمارانی استفاده شود که کنترل قند خون آنها تنها با اصلاح سبک زندگی میسر نیست و از طرفی بیمار منع مصرف متفورمین دارد یا قادر به تحمل عوارض گوارشی متفورمین نمیباشد.
- نکته بالینی: این دارو به دلیل مکانیسم وابسته به گلوکز، خطر افت قند خون (هیپوگلیسمی) بسیار پایینی در حالت تکدارویی دارد و وزن بیمار را نیز تغییر نمیدهد (خنثی از نظر وزن).
۲. درمان ترکیبی دوگانه
- در صورتی که بیمار با دوز حداکثر قابل تحمل متفورمین به هدف درمانی هموگلوبین ایوانسی نرسد، اضافه کردن لیناگلیپتین گزینهای مطلوب است. همچنین ترکیب آن با سایر دستههای دارویی زیر تایید شده است:
- سولفونیلاورهها (مانند گلیبنکلامید یا گلیکلازید)
- پیوقلیتازون
- مهارکنندههای SGLT2 (مانند امپاگلیفلوزین)
- نکته بالینی: هنگام اضافه کردن لیناگلیپتین به سولفونیلاورهها، پزشک باید احتمال کاهش دوز سولفونیلاوره را برای پیشگیری از هیپوگلیسمی در نظر داشته باشد.
۳. درمان ترکیبی سهگانه
- لیناگلیپتین در بیمارانی که با ترکیب دو دارو (مثلاً متفورمین به علاوه سولفونیلاوره یا متفورمین به علاوه امپاگلیفلوزین) کنترل نشدهاند، به عنوان داروی سوم قابل اضافه شدن است.
۴. درمان ترکیبی با انسولین
- این دارو را میتوان همزمان با انسولین (با یا بدون متفورمین) تجویز کرد. این ترکیب به ویژه برای کاهش نوسانات قند خون پس از غذا موثر است.
- نکته بالینی: افزودن لیناگلیپتین به رژیم انسولین ممکن است نیاز به دوز انسولین را کاهش دهد و ریسک افزایش وزن ناشی از انسولین را تا حدودی تعدیل کند. با این حال، پایش دقیق قند خون در شروع درمان برای تنظیم دوز انسولین ضروری است.
۵. کاربرد ویژه در نارسایی کلیوی و کبدی (مزیت کلیدی)
- مهمترین ویژگی بالینی لیناگلیپتین که آن را از سایر مهارکنندههای DPP-4 متمایز میکند، عدم نیاز به تنظیم دوز در بیماران با نارسایی کلیوی است.
- توضیح کاربردی: برخلاف سیتاگلیپتین یا ساکساگلیپتین، لیناگلیپتین عمدتاً از طریق سیستم صفراوی و روده دفع میشود و تنها درصد بسیار ناچیزی از آن از طریق کلیه دفع میگردد. بنابراین، در بیماران با نارسایی کلیوی خفیف، متوسط، شدید و حتی بیماران در مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD) که تحت دیالیز هستند، نیاز به کاهش دوز وجود ندارد و همان دوز استاندارد ۵ میلیگرم تجویز میشود. همچنین در نارسایی کبدی نیز نیاز به تنظیم دوز نیست.
موارد مصرف خارج از برچسبدر متون معتبر بینالمللی پزشکی، استفاده از داروها خارج از موارد تایید شده رسمی نیازمند شواهد علمی و قضاوت بالینی پزشک است. برای لیناگلیپتین، موارد زیر در مطالعات و کارآزماییهای بالینی مورد توجه قرار گرفتهاند، هرچند که هنوز جزو اندیکاسیونهای رسمی درج شده در برچسب دارو نیستند:
۱. دیابت پس از پیوند
- یکی از چالشهای اصلی در بیماران پیوند کلیه، نوسانات قند خون ناشی از داروهای سرکوبکننده ایمنی (مانند کورتیکواستروئیدها و تاکرولیموس) و همچنین نارسایی متغیر گرافت کلیه است.
- استدلال بالینی: مطالعات نشان دادهاند که لیناگلیپتین به دلیل عدم تداخل با داروهای اصلی سرکوبکننده ایمنی و عدم نیاز به تنظیم دوز بر اساس عملکرد کلیه، گزینهای امن و موثر برای کنترل قند خون در بیماران پیوند کلیه محسوب میشود. این دارو میتواند بدون نگرانی از تجمع متابولیتها در بدن این بیماران حساس تجویز شود.
۲. دیابت مرتبط با سیستیک فیبروزیس
- در بیماران مبتلا به سیستیک فیبروزیس، اختلال در ترشح انسولین شایع است.
- استدلال بالینی: اگرچه انسولین درمان استاندارد طلایی در این بیماران است، اما برخی مطالعات کوچک نشان دادهاند که مهارکنندههای DPP-4 مانند لیناگلیپتین میتوانند به عنوان یک درمان خوراکی کمکی یا جایگزین در مراحل اولیه یا خفیف، پاسخ انسولین اندوژن را بهبود بخشند. این کاربرد هنوز نیازمند مطالعات گستردهتر است اما در موارد خاصی که بیمار پذیرش انسولین را ندارد، مد نظر قرار میگیرد.
۳. کبد چرب غیرالکلی در بیماران دیابتی
- برخی شواهد حیوانی و مطالعات انسانی محدود پیشنهاد کردهاند که لیناگلیپتین ممکن است اثرات مثبتی بر بافتشناسی کبد و کاهش التهاب در بیماران مبتلا به کبد چرب غیرالکلی داشته باشد.
- استدلال بالینی: هرچند این دارو به اندازه آگونیستهای گیرنده GLP-1 در کاهش وزن و بهبود کبد چرب قدرتمند نیست، اما به دلیل خنثی بودن اثر آن بر وزن و پروفایل ایمنی مطلوب، ممکن است در بیماران دیابتی مبتلا به کبد چرب که امکان استفاده از داروهای تزریقی یا دوزهای بالای متفورمین را ندارند، سودمند باشد.
۴. استئاتوهپاتیت
- تحقیقاتی در خصوص اثرات ضد التهابی و آنتیفیبروتیک لیناگلیپتین در حال انجام است. مکانیسم عمل این دارو ممکن است فراتر از کنترل قند خون بوده و در کاهش مارکرهای التهابی کبد نقش داشته باشد، اما این مورد هنوز به عنوان یک روش درمانی استاندارد پذیرفته نشده است.
