میتوتان یک داروی ضد سرطان اختصاصی قشر غده فوق کلیوی است که اثر تخریبی انتخابی بر سلول های قشر فوق کلیوی دارد و موجب مهار تولید هورمون های استروئیدی می شود. این دارو طی چند دهه گذشته به عنوان مهم ترین داروی اختصاصی مورد استفاده در سرطان قشر فوق کلیوی شناخته شده است و همچنان جایگاه محوری در درمان این بدخیمی نادر و تهاجمی دارد.
موارد مصرف تأیید شدهسرطان غیرقابل جراحی قشر غده فوق کلیوی
- مهم ترین و تنها مورد مصرف تأیید شده میتوتان، درمان سرطان قشر غده فوق کلیوی در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته، عود کرده، متاستاتیک یا غیرقابل جراحی است. این اندیکاسیون شامل تومورهای عملکردی و غیرعملکردی می شود.
- میتوتان از طریق تخریب انتخابی سلول های قشر فوق کلیوی و مهار سنتز هورمون های استروئیدی عمل می کند و در نتیجه علاوه بر اثر ضد توموری، باعث کاهش تولید بیش از حد هورمون های آدرنال نیز می شود.
کاربرد بالینی در بیماران مبتلا به تومورهای عملکردی
- در بیمارانی که تومور باعث تولید بیش از حد هورمون های قشر فوق کلیوی شده است، میتوتان علاوه بر کنترل رشد تومور می تواند باعث کاهش علائم ناشی از ترشح هورمون شود.
مزایای بالینی شامل: - کاهش هیپرکورتیزولیسم
- کاهش علائم سندرم کوشینگ ناشی از تومور
- بهبود فشار خون
- بهبود هیپوکالمی
- کاهش عوارض متابولیک ناشی از افزایش کورتیزول
درمان سیستمیک در بیماری پیشرفته
- در بیماران مبتلا به سرطان متاستاتیک یا غیرقابل جراحی، میتوتان به عنوان درمان منفرد یا همراه با رژیم های شیمی درمانی استفاده می شود.
- در راهنماهای بین المللی غدد و سرطان، میتوتان همراه با اتوپوزاید، دوکسوروبیسین و سیس پلاتین یکی از درمان های استاندارد خط اول در بیماری پیشرفته محسوب می شود.
نکات کاربردی برای پزشک - پایش غلظت خونی دارو اهمیت بسیار زیادی دارد. پاسخ درمانی مطلوب معمولاً در غلظت پلاسمایی ۱۴ تا ۲۰ میلی گرم در لیتر مشاهده می شود و افزایش بیش از این محدوده خطر سمیت عصبی را افزایش می دهد.
- از آنجا که میتوتان موجب سرکوب عملکرد غده فوق کلیوی می شود، بسیاری از بیماران در طول درمان نیازمند جایگزینی گلوکوکورتیکوئید هستند.
موارد مصرف خارج برچسبسندرم کوشینگ ناشی از بیماری هیپوفیز
- یکی از مهم ترین کاربردهای خارج برچسب میتوتان، درمان سندرم کوشینگ ناشی از آدنوم هیپوفیز است.
در بیمارانی که:
- جراحی موفقیت آمیز نبوده است،
- امکان جراحی وجود ندارد،
- یا بیمار در انتظار اثر کامل پرتودرمانی است،
میتوتان می تواند برای کنترل طولانی مدت هیپرکورتیزولیسم مورد استفاده قرار گیرد.
کاربرد بالینی برای پزشک
- اثر دارو تدریجی است و ممکن است چندین هفته تا چند ماه طول بکشد تا کنترل کامل ترشح کورتیزول حاصل شود. بنابراین برای کنترل سریع علائم مناسب نیست و بیشتر برای درمان طولانی مدت کاربرد دارد.
سندرم کوشینگ ناشی از ترشح نابجای هورمون محرک قشر فوق کلیوی
- در برخی بیماران مبتلا به تومورهای ترشح کننده هورمون محرک قشر فوق کلیوی، به ویژه زمانی که جراحی امکان پذیر نباشد، میتوتان برای کاهش تولید کورتیزول استفاده شده است.
مزایای بالینیدر این بیماران میتوتان می تواند:
- کورتیزول سرم را کاهش دهد.
- هیپوکالمی را بهبود بخشد.
- فشار خون را کنترل کند.
- عوارض متابولیک ناشی از هیپرکورتیزولیسم را کاهش دهد.
درمان کمکی پس از جراحی سرطان قشر فوق کلیوی
- اگرچه این کاربرد در بسیاری از کشورها هنوز خارج از برچسب محسوب می شود، اما در راهنماهای معتبر بین المللی استفاده از میتوتان پس از برداشت کامل تومور در بیماران پرخطر توصیه شده است.
بیماران مناسب - بیماران دارای تومور بزرگ
- بیماران دارای حاشیه جراحی مشکوک
- بیماران دارای مرحله پیشرفته بیماری
- بیماران دارای خطر بالای عود
اهمیت بالینی - هدف از این درمان کاهش احتمال عود بیماری پس از جراحی کامل است. درمان معمولاً ماه ها تا سال ها ادامه پیدا می کند و نیازمند پایش منظم غلظت دارو می باشد.
درمان نئوادجوانت در سرطان قشر فوق کلیوی
- در برخی مراکز تخصصی، میتوتان پیش از جراحی در بیماران منتخب مبتلا به بیماری موضعی پیشرفته استفاده می شود تا احتمال برداشت کامل تومور افزایش یابد. این کاربرد در راهنماهای تخصصی به عنوان گزینه قابل بررسی مطرح شده است.
درمان کودکان مبتلا به سرطان قشر فوق کلیوی
- اگرچه مصرف در کودکان کمتر شایع است، اما در برخی بیماران مبتلا به سرطان قشر فوق کلیوی از میتوتان به عنوان بخشی از درمان استفاده شده است. شواهد موجود محدودتر از بزرگسالان است و درمان باید در مراکز فوق تخصصی کودکان انجام شود.
جمع بندی کاربردی برای پزشکمیتوتان تنها داروی دارای تأیید اختصاصی برای درمان سرطان قشر فوق کلیوی غیرقابل جراحی، متاستاتیک یا عود کرده است و نقش اساسی در کنترل تومور و مهار تولید هورمون های قشر فوق کلیوی دارد. مهم ترین کاربردهای خارج برچسب آن شامل درمان سندرم کوشینگ ناشی از بیماری هیپوفیز، سندرم کوشینگ ناشی از ترشح نابجای هورمون محرک قشر فوق کلیوی، درمان کمکی پس از جراحی سرطان قشر فوق کلیوی و درمان نئوادجوانت در بیماران منتخب است. پایش غلظت خونی دارو، ارزیابی عملکرد غده فوق کلیوی و جایگزینی مناسب گلوکوکورتیکوئیدها از ارکان اصلی مدیریت درمان با میتوتان محسوب می شوند.
