وانکومایسین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

وانکومایسین چیست؟
وانکومایسین یک داروی آنتی بیوتیک می باشد که جهت درمان برخی عفونت های باکتریایی مانند عفونت های گوارشی ناشی از باکتری کلستریدیوم دیفیسیل،عفونت های شدید ناشی از استافیلو کوک ها در شرایطی که سایر آنتی بیوتیک های معمول قابل تجویز نباشند و... تجویز می گردد.
عفونت‌های ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل از شایع ترین عفونت ها در بیمارانی که اخیراً به مدت طولانی آنتی بیوتیک مصرف نموده اند یا در بیمارستان بستری بوده اند می باشد.
در برخی افراد باکتری کلستریدیوم دیفیسیل به تعداد محدود در حالت عادی در دستگاه گوارش وجود دارد و به فرد آسیبی نمی‌زند.
با این وجود چنانچه تعداد این باکتریها در بدن افزایش یابد می تواند مشکل آفرین باشد. مهمترین علت شایع ابتلا به عفونت های کلستریدیوم دیفیسیلی مربوط به مصرف بی رویه ی آنتی بیوتیک ها می باشد. همانگونه که آنتی بیوتیک می‌تواند باکتری‌های عامل عفونت ها را درمان کند، می تواند بر روی باکتری های بی ضرر که در بدن فرد سالم وجود دارند نیز موثر باشد.
با از بین رفتن این باکتری های بی ضرر، بدن فرد مستعد عفونت می شود و بدین ترتیب باکتریهای بیماریزا می توانند جایگزین باکتری های مفید بدن گردند که به این بیماری‌ها، عفونت‌های فرصت‌طلب گفته می‌شود.
علائم ابتلا به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل متغیر است. می‌تواند از یک اسهال خفیف یا یک التهاب و خارش شدید تهدید کننده ی حیات آغاز گردد.
موارد خفیف ممکن است نیاز به درمان خاصی نداشته باشند و عفونت خود به خود با دخالت سیستم ایمنی فرد برطرف گردد. (البته مصرف مایعات به مقدار کافی به برطرف شدن عفونت کمک می‌کند.)با این وجود درمان با داروهای آنتی‌بیوتیک خاص مانند ونکومایسین در موارد جدی تر انجام می گیرد.
این دارو برخی مواقع جهت پیشگیری از بروز عفونت های جدی نظیر عفونت قلبی (اندوکاردیت)تجویز می شود.
ونکومایسین آنتی بیوتیک مهم و قوی می باشد که تنها باید در بیمارستان و در عفونتهای جدی با نظر پزشک متخصص عفونی تجویز گردد. این دارو با متوقف کردن رشد باکتری هایی مانند کلستریدیوم دیفیسیل، به درمان و کنترل عفونت می پردازد.

پیش از شروع مصرف وانکومایسین
-در صورت بارداری یا شیردهی به پزشک خود اطلاع دهید.
-چنانچه سابقه ی مشکلات شنوایی دارید، پزشک را در جریان قرار دهید.
-چنانچه مبتلا به بیماری های التهابی روده می باشید و یا سابقه ی اختلالات کبدی و کلیوی دارید، حتماً پزشک را در جریان قرار دهید.
-لیست کلیه ی داروهای مصرفی شما باید در اختیار پزشک تجویز کننده و پرستار قرار بگیرد. زیرا ونکومایسین می‌تواند با برخی داروها تداخل جدی ایجاد نماید.
-سابقه ) حساسیت به این دارو یا سایر داروها (خصوصاً آنتی بیوتیک ها را به پزشک اطلاع دهید.)

نحوه ی صحیح مصرف وانکومایسین
-این دارو به صورت کپسول خوراکی و آمپول تزریقی در بازار دارویی دنیا موجود می باشد.
-چنانچه فرم خوراکی ونکومایسین برای شما تجویز گردید، کپسول‌ها را دقیقاً طبق دستور پزشک در ساعت مشخص مصرف نمایید.( معمولاً درمان به صورت ۱۲۵ میلی گرم هر ۶ ساعت می باشد و ۱۰ الی ۱۴ روز به طول می‌انجامد.)
در عفونت های شدید ممکن است پزشک مقدار مصرف دارو را تا ۵۰۰ میلی گرم هر ۶ ساعت برای ۱۰ الی ۱۴ روز افزایش دهد. در هر صورت مقدار مصرف دارو به صورت دقیق با توجه به آزمایشات، شرایط کلیوی، نوع عفونت و وزن شما توسط پزشک محاسبه و تعیین می گردد.
-برای مصرف دارو در ساعات مشخص، بهتر است یک پیام یادآور بگذارید تا با مصرف منظم دارو روند بهبودی را تکمیل و تصحیح نمایید. همچنین مصرف دارو را حتی در صورت احساس بهبودی و برطرف شدن علائم تا پایان مدتی که پزشک تجویز نموده است، ادامه دهید.
-در صورت قطع زودهنگام مصرف دارو، ممکن است عفونت شما مجدداً عود نماید و این بار قطعاً درمان آن سخت تر خواهد بود.
-می‌توانید کپسول وانکومایسین را همراه یا پس از غذا مصرف نمایید.
-در صورت فراموشی یک نوبت مصرف، به محض یادآوری دارو را مصرف نمایید و سعی کنید تعداد کپسول تجویز شده در روز را به درستی مصرف نمایید اما از دو برابر نمودن مقدار مصرف در یک نوبت خودداری نمایید.
-چنانچه فرم تزریقی وانکومایسین برای شما تجویز شده است، لازم است بدانید که تزریق دارو حتماً باید در بیمارستان و تحت شرایط خاصی انجام شود. تزریق این دارو به صورت آهسته ی وریدی می باشد و سرعت نامناسب تزریق می‌تواند عوارض جدی در بر داشته باشد. به همین خاطر سرعت تزریق به صورت دقیق توسط پزشک محاسبه می گردد و توسط فرد مجرب انجام می گیرد. لذا در مدت تزریق صبور بوده و از تغییر در سرعت تزریق خودداری نمایید.

توصیه ها
-مصرف مایعات به مقدار کافی در روند درمان اسهال بسیار موثر می باشد.
لذا به توصیه ی پزشک جهت مصرف مایعات و آب جهت جایگزینی مواد از دست رفته توجه فرمایید.
-در مدت مصرف این دارو لازم است تحت نظر پزشک باشید تا روند بهبود و بروز عوارض جانبی تحت نظر وی بررسی گردد و آزمایشات خونی لازم جهت ادامه‌ی درمان انجام شود.
-تا زمانی که عفونت به طور کامل درمان نشده، باید با توجه به نوع عفونت نکات بهداشتی را به صورت کامل رعایت نمایید تا از شیوع عفونت در اطرافیان جلوگیری نمایید.
- پایان درمان و بهبودی کامل تنها توسط پزشک متخصص و پس از انجام آزمایشات لازم اعلام می گردد.
-چنانچه نیاز به جراحی یا هرگونه خدمات درمانی داشتید، درمانگر خود را در جریان مصرف ونکومایسین قرار دهید.
-این داروی آنتی بیوتیک می‌تواند بر روی فعالیت برخی واکسن ها از جمله واکسن تیفوئید اثر بگذارد.لذا پیش از هرگونه واکسیناسیون، فرد مسئول را در جریان مصرف ونکومایسین قرار دهید.
-پیش از خرید هر گونه دارو با داروساز خود مشورت نمایید.
-هرگز این دارو را بیشتر از مقدار تجویز شده توسط پزشک مصرف نکنید و چنانچه آن را بیش از اندازه مصرف نموده اید، سریع به مرکز درمانی مراجعه نمایید.
-تزریق این دارو به صورت وریدی آهسته(معمولا طی ۶۰ تا۹۰ دقیقه) می باشد و در صورتی که سرعت تزریق افزایش یابد، ممکن است عوارض جدی برای بیمار داشته باشد.( از جمله شوک و سندروم مرد قرمز که در آن بدن بیمار قرمز و کبود می گردد.)
-این دارو تنها برای شما و برای درمان بیماری فعلی شما تجویز شده است لذا مصرف آن را به اطرافیان توصیه ننمایید.

عوارض ناخواسته دارویی وانکومایسین
-فرم خوراکی وانکومایسین عموماً جذب خون می گردد و عوارض کمی در بر دارد اما احتمال بروز عوارض ناخواسته ی دارویی با فرم تزریقی ونکومایسین بیشتر است.
-در صورت بروز علایم حساسیت مانند لکه های پوستی، کهیر، خارش، قرمزی، ورم، لکه همراه با پوسته ریزی، حس خس سینه، احساس سنگینی در ناحیه قفسه سینه تا گلو، تنگی نفس و تغییر صدا یا تورم دهان، صورت، زبان و لب سریع فرد مسئول (پرستار یا پزشک) را در جریان حالات خود قرار دهید.
-در صورت احساس درد یا هرگونه مشکل در دفع ادرار و تغییر در حجم ادرار، حتماً به پزشک اطلاع دهید. زیرا این علائم می‌تواند ناشی از عوارض کلیوی این دارو باشد که باید هرچه سریعتر پیگیری شود.
-ممکن است در مدت مصرف ونکومایسین تا حدی شنوایی شما کاهش یابد.البته احتمال بروز این عارضه در مصرف طولانی مدت دارو بیشتر است. لذا در صورت احساس تغییر در شنوایی پزشک را در جریان قرار دهید.

*توصیه ی حین تزریق
-این دارو در صورت نشت کردن از عروق در زمان تزریق ممکن است موجب آسیب به بافت پوست گردد.
لذا در صورت احساس قرمزی، سوزش، درد و تورم، زخم در محل تزریق یا هرگونه نشت دارو بر روی پوست، حتماً پرستار را در جریان قرار دهید تا اقدامات لازم انجام گیرد.
-در مدت درمان با این دارو ابتلا به اسهال خفیف امری شایع می‌باشد. اما در موارد نادری اسهال ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل می‌تواند موجب کولیت و مشکلات گوارشی تهدید کننده ی حیات گردد. این نوع اسهال می‌تواند در طول مدت درمان با این دارو یا مدتی پس از قطع درمان رخ دهد.لذا تا چند ماه پس از درمان با ونکومایسین، چنانچه دچار دل درد و دل پیچه و اسهال آبکی و شدید (همراه یا بدون خون) شدید، حتماً به مرکز درمانی مراجعه نموده و پزشک مربوطه را در جریان مصرف ونکومایسین قرار دهید و از درمان اسهال بدون بررسی پزشک خودداری نمایید.
-در مدت درمان با این دارو، سطح پتاسیم در عضلات کاهش می یابد و ممکن است علائمی همچون ضعف یا درد و کشیدگی عضلات مشاهده گردد. در صورت شدید بودن این حالات و یا بروز ضربان قلب نامنظم، حتماً پزشک را در جریان قرار دهید.
-ورم ناحیه پا و بازو می‌تواند از عوارض مصرف این دارو باشد.
-نفخ، احساس خستگی و ضعف، کمر درد و سردرد، ممکن است در مدت مصرف این دارو به صورت خوراکی رخ دهد. در صورتی که این علائم ادامه دار یا شدید شد پزشک خود را در جریان قرار دهید.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف وانکومایسین

وانکومایسین یک آنتی‌بیوتیک گلیکوپپتیدی است که عمدتاً برای درمان عفونت‌های جدی ناشی از باکتری‌های گرم مثبت مقاوم، به ویژه کوکسی‌های گرم مثبت مقاوم به متی‌سیلین، استفاده می‌شود.
۱. موارد مصرف تأیید شده
سازمان‌های معتبر دارویی، وانکومایسین را برای درمان عفونت‌های زیر تأیید کرده‌اند:

الف) عفونت‌های سیستمیک ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین

• توضیحات بالینی و کاربردی: وانکومایسین به عنوان درمان خط اول برای عفونت‌های شدید ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (MRSA) در بیمارانی که مصرف پنی‌سیلین‌ها یا سفالوسپورین‌ها در آن‌ها ناموفق بوده یا منع مصرف دارند، تجویز می‌شود.

موارد بالینی:

• اندوکاردیت: درمان عفونت دریچه‌های قلب ناشی از MRSA یا استرپتوکوک در بیماران حساسیت‌زا به پنی‌سیلین.
• سپتی‌سمی: درمان عفونت‌های خونی شدید.
• عفونت‌های استخوانی و مفصلی (استئومیلیت و آرتریت سپتیک): به ویژه در مواردی که کاشتنی‌های فلزی یا پروتز وجود دارد.
• مننژیت: در صورتی که علت آن پنوموکوک مقاوم به پنی‌سیلین یا MRSA باشد.
• عفونت‌های پوستی و بافت نرم شدید: از جمله سلولیت یا فاسئیت نکروزان، به ویژه در بیماران بستری.

ب) کولیت مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل (خوراکی)

• توضیحات بالینی و کاربردی: وانکومایسین خوراکی (نه وریدی) برای درمان کولیت مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل (CDI)، از جمله اشکال شدید آن و موارد مقاوم به مترونیدازول، تأیید شده است.
• ملاحظه بالینی: این تنها موردی است که وانکومایسین به صورت خوراکی مصرف می‌شود؛ زیرا دارو باید مستقیماً به روده برسد و از طریق مخاط روده جذب نشود. در کولیت دیفیسیل، وانکومایسین وریدی هیچ تأثیری ندارد.

ج) عفونت‌های ناشی از انتروکوک مقاوم (در ترکیب با سایر داروها)

• توضیحات بالینی و کاربردی: وانکومایسین در ترکیب با یک آمینوگلیکوزید (مانند جنتامایسین) برای درمان اندوکاردیت و سایر عفونت‌های جدی ناشی از انتروکوک مقاوم به پنی‌سیلین استفاده می‌شود.
• ملاحظه بالینی: این ترکیب درمانی برای دستیابی به اثر سینرژیستی (هم‌افزایی) و ریشه‌کنی کامل عامل عفونت ضروری است.

د) پروفیلاکسی در جراحی

• توضیحات بالینی و کاربردی: برای پیشگیری از عفونت در جراحی‌های بزرگ (مانند جراحی قلب، ارتوپدی، یا کاشت پروتز) در بیمارانی که احتمال بالایی برای آلودگی به MRSA دارند یا بیمارانی که حساسیت مفرط به پنی‌سیلین یا سفالوسپورین‌ها دارند.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
این موارد بر اساس شواهد و تجربه‌های بالینی تجویز می‌شوند، اما تأییدیه رسمی سازمان‌های دارویی را ندارند:

الف) درمان ترکیبی عفونت‌های جدی MRSA (افزودن دوزهای اولیه)

• توضیحات بالینی و کاربردی: در برخی مراکز، برای عفونت‌های جدی MRSA (مانند پنومونی یا سپتی‌سمی) که علائم شوک سپتیک دیده می‌شود، پزشکان ممکن است وانکومایسین را به صورت تجربی و در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌های دیگر (مانند یک کارباپنم یا لینزولید) تجویز کنند تا پوشش گسترده‌تری فراهم شود.
• هدف درمانی برای پزشکان: این رویکرد برای شروع سریع درمان در بیماران بدحال پیش از مشخص شدن کشت نهایی استفاده می‌شود.

ب) درمان عفونت‌های کاتتری مرتبط با میکروکوکسی‌های کوآگولاز منفی

• توضیحات بالینی و کاربردی: وانکومایسین به طور گسترده برای درمان عفونت‌های مرتبط با کاتتر (مانند کاتترهای وریدی مرکزی) که اغلب ناشی از استافیلوکوک‌های کوآگولاز منفی (CoNS) مانند استافیلوکوک اپیدرمیدیس مقاوم به متی‌سیلین هستند، استفاده می‌شود.
• ملاحظه بالینی: این استفاده به دلیل شیوع بالای مقاومت CoNS به متی‌سیلین در محیط‌های بیمارستانی رایج است.

ج) پروفیلاکسی برای همودیالیز

• توضیحات بالینی و کاربردی: در برخی بیماران همودیالیزی که دسترسی عروقی آن‌ها (مانند فیستول یا گرافت) عفونت‌های مکرر داشته یا کلونیزاسیون MRSA دارند، وانکومایسین ممکن است به عنوان پروفیلاکسی استفاده شود.
• ملاحظه بالینی: این کاربرد به دلیل نگرانی از ایجاد مقاومت، تنها باید در موارد با ریسک بسیار بالا و پس از ارزیابی دقیق ریسک/منفعت انجام شود.

مکانیسم اثر وانکومایسین

وانکومایسین متعلق به دسته آنتی‌بیوتیک‌های گلیکوپپتیدی است و مکانیسم اثر آن در تخریب باکتری منحصر به فرد است و به طور عمده بر باکتری‌های گرم مثبت تأثیر می‌گذارد:

الف) مهار سنتز دیواره سلولی

• هدف اصلی: وانکومایسین عملکرد خود را از طریق تداخل با سنتز دیواره سلولی باکتری اعمال می‌کند.
• نحوه عملکرد: وانکومایسین به انتهای D-آلانیل-D-آلانیل (D-Ala-D-Ala) در پپتیدوگلیکان (ماده سازنده دیواره سلولی) در حال ساخت متصل می‌شود.
• نتیجه: این اتصال، مانع از ترانس‌پپتیداسیون (اتصال عرضی) و ترانس‌گلیکوزیلاسیون (تشکیل زنجیره) می‌شود. در نتیجه، ساخت پپتیدوگلیکان مختل شده و دیواره سلولی ضعیف، متخلخل و ناپایدار می‌گردد.
• اثر باکتری‌کشی: این مهار در نهایت منجر به تخریب دیواره سلولی، عدم ثبات اسمزی و در نهایت، مرگ سلول باکتری می‌شود. وانکومایسین یک عامل باکتری‌کش (کشنده باکتری) است.

ب) تأثیر بر نفوذپذیری غشاء و سنتز آران‌ای

• وانکومایسین همچنین ممکن است بر سایر عملکردهای سلولی تأثیر بگذارد، از جمله تغییر نفوذپذیری غشای سیتوپلاسمی باکتری و مهار انتخابی سنتز آران‌ای. با این حال، مهم‌ترین و اصلی‌ترین مکانیسم، همان مهار سنتز دیواره سلولی است.

فارماکوکینتیک وانکومایسین

فارماکوکینتیک وانکومایسین پیچیده است و اساس دوزبندی هدفمند (بر اساس غلظت پلاسمایی) در این دارو است.

الف) جذب

• جذب وریدی: پس از تزریق وریدی، جذب دارو ۱۰۰ درصد است. این شکل تزریقی برای درمان عفونت‌های سیستمیک (مانند عفونت خون یا ذات‌الریه) استفاده می‌شود.
• جذب خوراکی ناچیز: وانکومایسین به صورت خوراکی به طور قابل توجهی از دستگاه گوارش جذب نمی‌شود.
• ملاحظه بالینی: این ویژگی باعث می‌شود که شکل خوراکی دارو فقط برای درمان کولیت مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل (که نیاز است دارو در لومن روده باقی بماند) کاربرد داشته باشد و برای عفونت‌های سیستمیک بی‌اثر است.

ب) توزیع

• اتصال پروتئینی: اتصال وانکومایسین به پروتئین‌های پلاسما (عمدتاً آلبومین) تقریباً ۵۰ تا ۶۰ درصد است.
• حجم توزیع: وانکومایسین به خوبی در بافت‌ها و مایعات مختلف بدن توزیع می‌شود، از جمله مایعات صفاقی، پلورال و پریکاردیال.
• نفوذ به مایع مغزی-نخاعی: نفوذ وانکومایسین به مایع مغزی-نخاعی (CSF) در شرایط طبیعی (بدون التهاب) ضعیف است. با این حال، در شرایط مننژیت (التهاب پرده‌های مغزی)، نفوذ دارو به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد و برای درمان مننژیت باکتریایی مناسب می‌شود.

ج) متابولیسم

• وانکومایسین تقریباً متابولیزه نمی‌شود. بخش اعظم دارو به صورت دست‌نخورده دفع می‌گردد.

د) حذف

• مسیر دفع: وانکومایسین عمدتاً و تقریباً به طور کامل از طریق فیلتراسیون گلومرولی کلیه‌ها به صورت فعال دفع می‌شود.

نیمه عمر حذف:

• در افراد با عملکرد کلیوی نرمال: نیمه عمر حذف معمولاً حدود ۴ تا ۸ ساعت است.
• در بیماران با اختلال کلیوی: نیمه عمر می‌تواند به چند روز افزایش یابد.
• ملاحظه بالینی: این وابستگی شدید به عملکرد کلیه، دلیل اصلی نیاز به تنظیم دوز دقیق و پایش غلظت پلاسمایی (TDM) وانکومایسین در بیماران بستری است تا از سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی) جلوگیری شود و همزمان دوز درمانی کافی حفظ گردد.

منع مصرف وانکومایسین

وانکومایسین یک داروی نجات‌دهنده است، اما به دلیل سمیت بالقوه (به خصوص بر کلیه‌ها و گوش)، در شرایط خاصی مصرف آن باید با احتیاط فراوان یا به طور کامل ممنوع شود.
۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها

الف) حساسیت مفرط (آلرژی)

• توضیحات بالینی و کاربردی: بیمارانی که سابقه واکنش‌های شدید آلرژیک، از جمله آنافیلاکسی، به وانکومایسین یا هر یک از اجزای فرمولاسیون آن را دارند.
• دلیل منع مصرف: خطر بروز واکنش‌های شدید و تهدیدکننده حیات، که نیازمند جایگزینی دارو با آنتی‌بیوتیک‌های دیگری مانند داپتومایسین یا لینزولید است.

ب) کاهش شنوایی پیشین

• توضیحات بالینی و کاربردی: در بیمارانی که از قبل دارای اختلال شنوایی نوروحسی (حسی-عصبی) یا وزوز گوش هستند، باید با احتیاط بسیار بالا مصرف شود.
• دلیل منع مصرف/احتیاط: وانکومایسین دارای پتانسیل سمیت گوشی (اتوتوکسیسیتی) است. این خطر در بیمارانی که قبلاً دچار اختلال شنوایی بوده‌اند یا همزمان داروهای دیگر سمی برای گوش (مانند آمینوگلیکوزیدها) را دریافت می‌کنند، افزایش می‌یابد. اگر استفاده از وانکومایسین ضروری است، باید پایش شنوایی دقیق و منظم انجام شود.

ج) اختلال شدید عملکرد کلیوی

• توضیحات بالینی و کاربردی: در بیماران با اختلال شدید یا نارسایی کلیوی (به ویژه نیازمند دیالیز)، باید با احتیاط بسیار مصرف شود.
• دلیل منع مصرف/احتیاط: وانکومایسین عمدتاً از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود. تجمع دارو به دلیل کاهش دفع، خطر بروز سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی) را به شدت بالا می‌برد. در این بیماران، دوزبندی بر اساس کلیرانس کراتینین و پایش مستمر غلظت پلاسمایی (TDM) برای حفظ سطح درمانی و جلوگیری از سمیت، مطلقاً ضروری است.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف) بارداری

• دسته‌بندی خطر: وانکومایسین معمولاً در دسته‌بندی C قرار می‌گیرد. این بدان معنی است که مطالعات حیوانی شواهدی از خطر نشان داده‌اند، اما مطالعات کافی و کنترل‌شده در انسان وجود ندارد.
• دلیل منع مصرف/احتیاط: وانکومایسین از جفت عبور می‌کند. به دلیل خطر بالقوه سمیت گوشی و کلیوی برای جنین، استفاده از وانکومایسین در دوران بارداری باید تنها در صورتی صورت گیرد که عفونت تهدیدکننده حیات باشد و آنتی‌بیوتیک‌های ایمن‌تر جایگزینی وجود نداشته باشند یا مؤثر نباشند.
• توصیه بالینی: در صورت تجویز، باید دوز دارو به دقت کنترل شده و سطح سرمی آن پایش شود تا حداقل غلظت مؤثر حفظ گردد.

ب) شیردهی

• وضعیت ترشح: وانکومایسین در شیر مادر ترشح می‌شود.
• دلیل منع مصرف/احتیاط: اگرچه میزان جذب آن از دستگاه گوارش شیرخوار کم است، اما خطر تئوری تأثیر بر فلور طبیعی روده نوزاد یا تداخل با تفسیر کشت‌ها در صورت تب نوزاد وجود دارد.
• توصیه بالینی: پزشک باید تصمیم بگیرد که یا دارو قطع شود یا شیردهی متوقف گردد. اگر وانکومایسین استفاده می‌شود، شیرخوار باید از نظر عوارض گوارشی (مانند اسهال یا برفک دهان) پایش شود.

۳. موارد منع مصرف و احتیاط در کودکان

• توضیحات بالینی و کاربردی: استفاده از وانکومایسین در نوزادان و کودکان به دلیل شیوع بالای MRSA در حال افزایش است، اما به دلیل عدم بلوغ عملکرد کلیوی در نوزادان و احتمال تغییرات سریع در کلیرانس دارو در کودکان، نیاز به احتیاط ویژه دارد.
• دلیل احتیاط: نوزادان (به ویژه نارس) دارای کلیرانس کلیوی متغیر و نیمه عمر طولانی‌تر دارو هستند که آن‌ها را مستعد تجمع دارو و سمیت می‌کند.
• توصیه بالینی: دوزبندی در کودکان و نوزادان باید با دقت بسیار بالا بر اساس سن، وزن و عملکرد کلیوی انجام شود. پایش غلظت پلاسمایی (TDM) در این گروه سنی نه تنها توصیه می‌شود، بلکه یک استاندارد مراقبتی حیاتی است تا از سمیت کلیوی و گوشی جلوگیری شود.

عوارض جانبی وانکومایسین

۱. عوارض جانبی شایع (بیش از ۱۰٪ شیوع)
این عوارض اغلب مرتبط با روش تزریق هستند:

سندرم مرد سرخ:

• شیوع: تا ۵ تا ۱۰ درصد از بیمارانی که دارو را با سرعت نامناسب دریافت می‌کنند.
• توضیحات بالینی: این واکنش شبه آلرژیک، شامل قرمزی و برافروختگی شدید در قسمت بالایی بدن، گردن و صورت، افت فشار خون و تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب) است. این عارضه به طور مستقیم با سرعت تزریق مرتبط است.
• ملاحظه بالینی: این عارضه با کاهش سرعت تزریق (تزریق حداقل ۶۰ دقیقه برای هر گرم) یا تجویز پیشگیرانه آنتی‌هیستامین‌ها به خوبی قابل کنترل است.

۲. عوارض جانبی ناشایع (بین ۱٪ تا ۱۰٪ شیوع)
این عوارض نیاز به پایش منظم دارند، به خصوص در بیماران با ریسک بالا:

سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی):

• شیوع: در مطالعات قدیمی حدود ۵٪ گزارش شده، اما با پایش هدفمند و دقیق غلظت پلاسمایی (رساندن غلظت فرورونده به هدف ۱۵ تا ۲۰ میکروگرم در میلی‌لیتر)، این نرخ می‌تواند تا حدود ۱ تا ۵ درصد نیز کاهش یابد. با این حال، در ترکیب با داروهای سمی برای کلیه، شیوع بالاتر است.
• توضیحات بالینی: این عارضه شامل افزایش سطح کراتینین سرم و کاهش کلیرانس کلیوی است و اغلب برگشت‌پذیر است.

واکنش‌های موضعی در محل تزریق:

• شیوع: بین ۱ تا ۱۰ درصد.
• توضیحات بالینی: شامل درد، حساسیت به لمس و ترومبوفلبیت (التهاب وریدی) در محل تزریق است.
• ملاحظه بالینی: توصیه می‌شود دارو از طریق یک کاتتر وریدی مرکزی یا کاتتر وریدی محیطی بزرگ تزریق شود و محل تزریق به طور منظم تغییر یابد.

سمیت گوشی (اتوتوکسیسیتی):

• شیوع: کمتر از ۱ تا ۲ درصد در اکثر مطالعات جدید (در مقایسه با گذشته که دارو خالص نبود، شیوع بیشتری داشت).
• توضیحات بالینی: این عارضه می‌تواند منجر به وزوز گوش و کاهش شنوایی شود و خطر آن در مصرف همزمان با داروهای سمی برای گوش افزایش می‌یابد.

۳. عوارض جانبی نادر (کمتر از ۱٪ شیوع)
این عوارض معمولاً نشان‌دهنده واکنش‌های جدی‌تر هستند:

سمیت خونی (هماتولوژیک):

• شیوع: کمتر از ۰.۰۵ درصد.
• توضیحات بالینی: شامل نوتروپنی برگشت‌پذیر (کاهش نوع خاصی از گلبول‌های سفید)، ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها).
• ملاحظه بالینی: این عوارض بیشتر با درمان طولانی‌مدت (بیش از یک هفته) یا دوزهای تجمعی بالا دیده می‌شوند و نیاز به پایش شمارش کامل خون دارند.

سایر واکنش‌های حساسیتی:

• شیوع: کمتر از ۱ درصد.
• توضیحات بالینی: شامل واسکولیت (التهاب عروق)، تب دارویی، و در موارد بسیار نادر، سندرم استیونز-جانسون (واکنش شدید پوستی).

اختلالات کبدی:

• شیوع: بسیار نادر.
• توضیحات بالینی: افزایش گذرا در ترانس‌آمینازهای کبدی (آنزیم‌های کبدی) گزارش شده است.

نکته بالینی کلیدی:
پزشکان باید در نظر داشته باشند که بسیاری از عوارض جانبی جدی وانکومایسین (مانند سمیت کلیوی و گوشی) وابسته به دوز و غلظت دارو هستند. لذا، پایش درمانی دارویی (TDM) برای حفظ غلظت فرورونده هدف ضروری است. هدف این است که غلظت فرورونده بین ۱۵ تا ۲۰ میکروگرم در میلی‌لیتر برای عفونت‌های جدی (مانند سپتی‌سمی و مننژیت) و ۱۰ تا ۱۵ میکروگرم در میلی‌لیتر برای عفونت‌های با شدت متوسط، حفظ شود تا اثربخشی حداکثری و سمیت حداقلی تضمین گردد.

تداخلات دارویی وانکومایسین

مشخصات کلی تداخلات:

• تغییر در فلور نرمال دستگاه گوارش
• اختلال در پاسخ ایمنی در برابر عوامل باکتریایی
• تشدید سمیت کلیوی
• تشدید سمیت گوشی

تداخلات رده X (پرهیز):

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن وبا

کاهش اثرات داروها توسط ونکومایسین:

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن ب.ث.ژ (ایمنی‌زا)، واکسن وبا، لاکتوباسیلوس و استریول، سدیم پیکوسولفات، واکسن حصبه

کاهش اثرات ونکومایسین توسط داروها:

عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی

افزایش اثرات داروها توسط ونکومایسین:

آمینوگلیکوزیدها، کولیستیمتات، داروهای بلاک کننده عصبی – عضلانی

افزایش اثرات ونکومایسین توسط داروها:

داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، پیپراسیلین

تداخلات دارویی مهم

مهم‌ترین تداخلات وانکومایسین شامل داروهایی است که به طور همزمان به کلیه‌ها یا گوش آسیب می‌رسانند:

الف) داروهای سمی برای کلیه (نفروتوکسیک)

• نام داروهای درگیر: آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین، آمیکاسین)، آمفوتریسین بی، سیکلوسپورین، تاکرولیموس، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن)، و رادیوکنتر است‌ها (مواد حاجب تزریقی).
• نوع تداخل: افزایش شدید خطر سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی).
• توضیحات کاربردی: از آنجایی که هر دو دسته از داروها عملکرد کلیوی را مختل می‌کنند، مصرف همزمان آن‌ها به شدت خطر آسیب حاد کلیوی را افزایش می‌دهد. در صورت اجبار به مصرف همزمان، پایش دقیق و روزانه عملکرد کلیه (کراتینین و برون‌ده ادراری) و همچنین پایش منظم و شدیدتر غلظت فرورونده وانکومایسین ضروری است.

ب) داروهای سمی برای گوش (اتوتوکسیک)

• نام داروهای درگیر: آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین)، داروهای ادرارآور حلقه‌ای قوی (مانند فوروزماید، بومتانید) و سیس پلاتین.
• نوع تداخل: افزایش خطر سمیت گوشی (اتوتوکسیسیتی).
• توضیحات کاربردی: مصرف همزمان این داروها با وانکومایسین می‌تواند خطر آسیب حلزون گوش و در نتیجه کاهش شنوایی دائمی را بالا ببرد. اگر تجویز همزمان ناگزیر باشد، باید پایش ادیومتری (شنوایی سنجی) و پایش غلظت پلاسمایی وانکومایسین با دقت بسیار بالا انجام شود.

ج) داروهای بیهوشی و مسدودکننده‌های عصبی-عضلانی

• نام داروهای درگیر: داروهای بی‌حس کننده عمومی و داروهای شل کننده عضلانی (مانند سوکسینیل کولین).
• نوع تداخل: افزایش ریسک سندرم مرد سرخ و افزایش بلوک عصبی-عضلانی.
• توضیحات کاربردی: تزریق سریع وانکومایسین حین بیهوشی می‌تواند باعث آزادسازی هیستامین شدید و افت فشار خون و تاکی‌کاردی شود. همچنین، شواهدی وجود دارد که وانکومایسین ممکن است اثر داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی را تشدید کرده یا طولانی نماید و باعث آپنه (قطع تنفس) طولانی شود.

تداخل با غذا

• نوع تداخل: تداخل قابل توجهی با غذا در فرم تزریقی وجود ندارد.
• توضیحات کاربردی: وانکومایسین معمولاً به صورت وریدی برای درمان عفونت‌های سیستمیک استفاده می‌شود و جذب آن از دستگاه گوارش ناچیز است؛ بنابراین، غذا تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک وانکومایسین وریدی ندارد.
• ملاحظه بالینی (فرم خوراکی): در صورتی که وانکومایسین به صورت خوراکی (فقط برای کولیت کلستریدیوم دیفیسیل) تجویز شود، می‌توان آن را بدون توجه به وعده‌های غذایی مصرف کرد. با این حال، برخی منابع مصرف آن با غذا را برای بهبود تحمل گوارشی توصیه می‌کنند.

تداخل در آزمایشات

وانکومایسین مستقیماً در نتایج آزمایش‌های شیمی خون روتین تداخلی ایجاد نمی‌کند، اما می‌تواند به طور غیرمستقیم بر سنجش‌های آزمایشگاهی تأثیر بگذارد:

• آزمایش مستقیم: وانکومایسین می‌تواند در برخی سنجش‌های آزمایشگاهی که از روش‌های خاص (مانند تست‌های آران‌ای خاص) استفاده می‌کنند، تداخل ایجاد کند، اما این موارد در تست‌های روتین رایج نیست.
• تداخل غیرمستقیم (عملکرد کلیه): مهم‌ترین تداخل غیرمستقیم، تأثیر بر آزمایش‌های عملکرد کلیوی است. افزایش سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون (BUN) در طول درمان ممکن است نه به دلیل خطای آزمایشگاهی، بلکه به دلیل سمیت واقعی دارو (نفروتوکسیسیتی) باشد.
• پایش درمانی دارویی (TDM): لازم است پزشکان در تفسیر نتایج غلظت فرورونده وانکومایسین اطمینان حاصل کنند که نمونه‌گیری در زمان مناسب (دقیقاً قبل از دوز بعدی) انجام شده باشد تا پایش دقیق و دوزبندی صحیح انجام شود.

هشدار ها وانکومایسین

۱. هشدارهای کاربردی و ملاحظات بالینی

الف) سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی)

• هشدار محوری: سمیت کلیوی یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین عوارض جانبی وانکومایسین است. خطر سمیت کلیوی با غلظت‌های بالای وانکومایسین در خون افزایش می‌یابد.

ملاحظه بالینی:

• پایش عملکرد کلیه: اندازه‌گیری کراتینین و نیتروژن اوره خون (BUN) به صورت روزانه یا حداقل هر ۴۸ تا ۷۲ ساعت، به ویژه در بیماران بدحال یا بیماران با نارسایی زمینه‌ای کلیه، ضروری است.
• پایش غلظت پلاسمایی (TDM): برای به حداقل رساندن خطر نفروتوکسیسیتی، پایش دقیق غلظت فرورونده وانکومایسین در خون، یک استاندارد مراقبتی است.
• داروهای همزمان: از مصرف همزمان با داروهای سمی برای کلیه مانند آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین)، آمفوتریسین بی، سیکلوسپورین، و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی باید تا حد امکان اجتناب شود یا با احتیاط شدید و پایش مکرر کلیه صورت گیرد.

ب) سمیت گوشی (اتوتوکسیسیتی)

• هشدار محوری: وانکومایسین می‌تواند باعث آسیب به حلزون گوش و در نتیجه کاهش شنوایی دائمی شود که ممکن است با وزوز گوش شروع شود. این عارضه نیز با غلظت‌های بالای دارو در خون مرتبط است.

ملاحظه بالینی:

• پایش شنوایی: در بیماران با اختلال زمینه‌ای شنوایی، نوزادان، و بیمارانی که درمان طولانی‌مدت دریافت می‌کنند، پایش‌های شنوایی (مانند ادیومتری) باید در صورت امکان انجام شود.
• داروهای همزمان: از مصرف همزمان با سایر داروهای سمی برای گوش (مانند آمینوگلیکوزیدها، داروهای ادرارآور قوی نظیر فوروزماید) باید به شدت اجتناب شود، مگر در موارد ضروری و با نظارت دقیق.

ج) سندرم مرد سرخ

• هشدار محوری: این یک واکنش شبه آلرژیک (آنافیلاکتوئید) است که با تزریق سریع وانکومایسین رخ می‌دهد و ناشی از آزادسازی هیستامین است.
• علائم: قرمزی (اریتما) و برافروختگی شدید در صورت، گردن و قسمت فوقانی بدن، همراه با افت فشار خون، تاکی‌کاردی و گاهی خارش.
• ملاحظه بالینی: برای جلوگیری از این سندرم، وانکومایسین باید به آرامی تزریق شود. زمان استاندارد تزریق برای هر گرم دارو حداقل ۶۰ دقیقه است. در صورت بروز سندرم، تزریق باید موقتاً متوقف شود و ممکن است نیاز به تجویز آنتی‌هیستامین و مایعات داخل وریدی باشد. سرعت تزریق پس از بهبود باید کاهش یابد.

د) سمیت هماتولوژیک

• هشدار: نوتروپنی برگشت‌پذیر (کاهش نوتروفیل‌ها) به ندرت با مصرف طولانی‌مدت وانکومایسین، به ویژه در دوزهای بیش از ۲۵ گرم، گزارش شده است.
• ملاحظه بالینی: شمارش کامل خون (CBC) باید در طول درمان طولانی‌مدت یا در صورت بروز تب و سایر علائم عفونت پایش شود.

۲. مصرف بیش از حد و مدیریت مسمومیت وانکومایسین
مصرف بیش از حد وانکومایسین می‌تواند منجر به سمیت شدید کلیوی و گوشی شود.

الف) علائم و نشانه‌های اوردوز

• سمیت حاد کلیوی: افزایش سریع کراتینین و نیتروژن اوره خون، کاهش شدید برون‌ده ادراری (الیگوری) یا نارسایی کامل کلیه.
• سمیت گوشی: وزوز گوش، احساس پری گوش، و کاهش یا از دست دادن شنوایی.
• سندرم مرد سرخ شدید: در صورت تزریق سریع دوز بالا، افت فشار خون شدید و شوک می‌تواند رخ دهد.

ب) مدیریت و درمان مسمومیت

هیچ پادزهر اختصاصی (آنتی‌دوت) برای مسمومیت با وانکومایسین وجود ندارد و درمان کاملاً حمایتی و با هدف حذف دارو از بدن است:

• حمایت حیاتی: تثبیت راه هوایی، تنفس و گردش خون (ABC). درمان شوک سپتیک یا افت فشار خون ناشی از سندرم مرد سرخ با مایعات و در صورت لزوم، وازوپرسورها.
• قطع دارو: فوراً مصرف وانکومایسین و هرگونه داروی سمی برای کلیه یا گوش باید متوقف شود.
• کاهش جذب (در مورد مصرف خوراکی): اگر مصرف خوراکی بیش از حد (هرچند جذب سیستمیک خوراکی ناچیز است) یا جذب وریدی بیش از حد رخ داده باشد، مداخلات حمایتی لازم است.
• همودیالیز یا هموفیلتراسیون: وانکومایسین به طور مؤثری از طریق همودیالیز یا هموفیلتراسیون (به ویژه هموفیلتراسیون وریدی پیوسته) قابل حذف است. این روش درمانی در موارد سمیت شدید کلیوی یا غلظت‌های بسیار بالای دارو در خون برای تسریع حذف وانکومایسین و جلوگیری از آسیب دائمی کلیه و گوش ضروری است.
• درمان حمایتی کلیه: حفظ تعادل مایعات و الکترولیت‌ها و مدیریت هرگونه نارسایی کلیوی حاد.

توصیه های دارویی وانکومایسین

۱. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این نکات راهنمای پزشک برای تجویز و نظارت دقیق بر درمان با وانکومایسین هستند:

الف) دوزبندی و پایش غلظت پلاسمایی (TDM)

• دوزبندی اولیه: دوزبندی استاندارد وانکومایسین باید بر اساس وزن بیمار، نوع عفونت و عملکرد کلیوی او محاسبه شود. در بیماران بدحال یا چاق، از دوزهای بارگیری برای رسیدن سریع به غلظت درمانی استفاده کنید.
• پایش غلظت فرورونده: پایش غلظت فرورونده وانکومایسین ضروری است. این غلظت باید در حالت پایدار (معمولاً قبل از دوز چهارم) اندازه‌گیری شود.
• اهداف درمانی: برای عفونت‌های جدی مانند اندوکاردیت، پنومونی یا مننژیت ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین، غلظت فرورونده هدف باید بین ۱۵ تا ۲۰ میکروگرم در میلی‌لیتر حفظ شود. برای عفونت‌های با شدت کمتر، هدف معمولاً ۱۰ تا ۱۵ میکروگرم در میلی‌لیتر است.
• تنظیم دوز در نارسایی کلیوی: در بیماران با اختلال کلیوی، فاصله دوزها باید طولانی‌تر یا میزان دوز کاهش یابد. استفاده از فرمول‌های تعدیل دوز بر اساس کلیرانس کراتینین (بر اساس معادله کاکرافت-گالت یا ام‌دی‌آر‌دی) حیاتی است.

ب) مدیریت ریسک سمیت

• سمیت کلیوی: پایش عملکرد کلیه (کراتینین و نیتروژن اوره خون) باید در طول درمان به صورت منظم و مکرر انجام شود، به ویژه در بیمارانی که همزمان داروهای سمی برای کلیه دریافت می‌کنند.
• سرعت تزریق: برای جلوگیری از سندرم مرد سرخ، دارو را باید با سرعت آهسته تزریق کرد؛ حداقل ۶۰ دقیقه برای هر گرم وانکومایسین. در بیماران مبتلا به افت فشار خون زمینه‌ای یا در صورت بروز واکنش، سرعت تزریق باید تا ۱۲۰ دقیقه کاهش یابد.

ج) توصیه‌های مربوط به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (فرم خوراکی)

• مسیر مصرف: تأکید کنید که وانکومایسین خوراکی فقط برای درمان عفونت‌های دستگاه گوارش استفاده می‌شود و برای عفونت‌های سیستمیک بی‌اثر است.
• درمان خط اول/دوم: در موارد کولیت کلستریدیوم دیفیسیل، وانکومایسین خوراکی به طور فزاینده‌ای برای عفونت‌های شدید یا مواردی که به مترونیدازول پاسخ نمی‌دهند، توصیه می‌شود.

۲. توصیه‌های دارویی بیمار
این نکات باید به صورت واضح به بیمار یا مراقب وی منتقل شود:

الف) نحوه دریافت دارو

• تزریق وریدی: به بیمار اطلاع دهید که دارو باید به آرامی و طی مدت حداقل یک ساعت تزریق شود. این تزریق آهسته برای جلوگیری از یک واکنش رایج به نام "سندرم مرد سرخ" ضروری است.
• واکنش‌های احتمالی تزریق: در صورت احساس گرمی ناگهانی، قرمزی یا خارش شدید (به ویژه در ناحیه صورت، گردن و قفسه سینه) حین تزریق، باید فوراً پرستار یا پزشک را مطلع سازید.

ب) علائم سمیت و پایش

• پایش‌های مکرر: به بیمار توضیح دهید که به دلیل اهمیت حفظ سطح مناسب دارو در خون و جلوگیری از آسیب به کلیه‌ها، باید به طور منظم (احتمالاً هر چند روز یک بار) آزمایش خون بدهید.
• علائم سمیت کلیوی: بیمار باید در صورت کاهش ناگهانی حجم ادرار یا تورم (به ویژه در پاها) فوراً پزشک را مطلع کند.
• علائم سمیت گوشی: در صورت بروز هر گونه مشکل جدید در شنوایی، مانند وزوز گوش (صدای زنگ در گوش)، کاهش شنوایی یا احساس پری گوش، باید بلافاصله این موضوع را گزارش کنید.

ج) مصرف خوراکی (کولیت دیفیسیل)

• کاربرد: اگر دارو را به صورت خوراکی مصرف می‌کنید، این بدان معناست که دارو فقط برای درمان عفونت روده شما (و نه عفونت‌های دیگر) استفاده می‌شود.
• دوره کامل درمان: اگرچه ممکن است علائم اسهال زودتر بهبود یابد، اما برای ریشه‌کن کردن کامل عفونت کلستریدیوم دیفیسیل، باید دوره درمان را دقیقاً مطابق دستور پزشک و بدون قطع خودسرانه کامل کنید.

د) بارداری و شیردهی

• گزارش فوری: به زنان در سنین باروری توصیه می‌شود در صورت بارداری یا قصد بارداری، تیم درمانی را مطلع سازند. مصرف دارو در این دوران با احتیاط کامل صورت می‌گیرد.
• شیردهی: در طول درمان با وانکومایسین، لازم است در مورد ادامه شیردهی یا توقف آن، با پزشک مشورت شود.