مرفین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف مرفین

مورفین، به عنوان آگونیست اصلی گیرنده‌های اوپیوئیدی، یکی از قوی‌ترین و مهم‌ترین مسکن‌های موجود است. استفاده از آن باید بر اساس ارزیابی دقیق درد، وضعیت بالینی بیمار و مدیریت مستمر خطرات باشد.

۱. موارد مصرف تأیید شده
موارد مصرف تأیید شده مورفین عمدتاً حول محور تسکین دردهای شدید، به ویژه در شرایط حاد و مزمن است:

الف. تسکین درد شدید حاد و مزمن

توضیحات کاربردی و بالینی:

• درد پس از جراحی: مورفین به صورت وریدی، عضلانی یا خوراکی برای مدیریت دردهای شدید بلافاصله پس از عمل جراحی (درد حاد) به کار می‌رود.
• درد مرتبط با تروما: در موارد ضربه شدید، شکستگی‌های بزرگ یا سوختگی‌های درجه بالا، مورفین به سرعت تسکین درد را فراهم می‌کند.
• درد مزمن شدید: در مدیریت دردهای مزمن ناشی از سرطان و سایر شرایط غیرسرطانی که به مسکن‌های ضعیف‌تر یا غیر اوپیوئیدی پاسخ نمی‌دهند، مورفین به عنوان داروی خط اول یا دوم استفاده می‌شود.
• اهمیت بالینی: مورفین با فعال کردن گیرنده‌های اوپیوئیدی مو در سیستم عصبی مرکزی، هم درک درد و هم پاسخ عاطفی به درد را تغییر می‌دهد.

ب. مدیریت تنگی نفس در نارسایی حاد بطن چپ و ادم ریوی

توضیحات کاربردی و بالینی:

• نارسایی قلبی حاد: در بیماران مبتلا به ادم ریوی ناشی از نارسایی حاد بطن چپ، مورفین به صورت تزریقی (وریدی) به کار می‌رود.
• مکانیسم عمل: علاوه بر کاهش اضطراب (که تنگی نفس را تشدید می‌کند)، مورفین باعث گشاد شدن عروق محیطی (به ویژه وریدها) می‌شود. این امر به کاهش بازگشت خون به قلب (پیش‌بار یا Preload) و کاهش بار کاری قلب کمک می‌کند، در نتیجه فشار مویرگ‌های ریوی کاهش یافته و ادم ریوی بهبود می‌یابد.

ج. تسکین درد در انفارکتوس حاد میوکارد

توضیحات کاربردی و بالینی:

• درد ایسکمیک: مورفین تزریقی برای تسکین درد شدید قفسه سینه که به نیتروگلیسرین پاسخ نداده است، استفاده می‌شود.
• اثرات مفید: علاوه بر تسکین درد، مورفین با کاهش اضطراب و گشاد کردن عروق، نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش داده و فشار کاری قلب را کم می‌کند.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
موارد مصرف خارج از برچسب مورفین کمتر رایج هستند و اغلب در زمینه‌های تخصصی‌تر مورد بررسی قرار می‌گیرند:

الف. کنترل اسهال شدید مزمن

توضیحات کاربردی و بالینی:

• علت: در موارد نادر و شدید اسهال مزمن که به داروهای ضد اسهال استاندارد (مانند لوپرامید) پاسخ نمی‌دهد (مثلاً در بیماری‌های التهابی روده خاص یا سندرم روده کوتاه)، می‌توان از مورفین یا سایر اوپیوئیدهای قوی استفاده کرد.
• مکانیسم: مورفین با کاهش شدید حرکات پریستالتیک روده و افزایش تون عضلانی صاف در دستگاه گوارش، به طور مؤثر زمان عبور محتویات روده را طولانی می‌کند و به کاهش دفعات و حجم مدفوع کمک می‌کند.

ب. تسکین سرفه مقاوم

توضیحات کاربردی و بالینی:

• سرفه مزمن: در بیماران مبتلا به سرفه مزمن، شدید و ناتوان‌کننده که به داروهای ضد سرفه معمول (مانند دکسترومتورفان یا کدئین) پاسخ نمی‌دهند، از مورفین با دوز پایین استفاده می‌شود.
• مکانیسم: مورفین مستقیماً مرکز سرفه در بصل‌النخاع را سرکوب می‌کند.
• احتیاط: به دلیل پتانسیل اعتیاد و وابستگی، این کاربرد تنها برای موارد بسیار مقاوم و با ارزیابی دقیق ریسک و فایده انجام می‌شود.

مکانیسم اثر مرفین

مورفین، به عنوان نمونه اولیه آگونیست‌های اوپیوئیدی، اثرات درمانی و عوارض جانبی خود را از طریق برهم‌کنش پیچیده با گیرنده‌های اوپیوئیدی در سیستم عصبی مرکزی و محیطی اعمال می‌کند. مکانیسم اثر مورفین عمدتاً بر اساس فعال‌سازی گیرنده‌های اوپیوئیدی و تغییر مسیر سیگنال‌های درد است.

الف. آگونیسم گیرنده‌های اوپیوئیدی مو

• مکانیسم اصلی: مورفین به عنوان یک آگونیست کامل، به طور انتخابی به گیرنده‌های اوپیوئیدی مو در سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) متصل می‌شود.
• اثرات سلولی: فعال‌سازی گیرنده‌های مو منجر به مهار آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی تحریکی (مانند گلوتامات، ماده P ) از طریق دو مکانیسم اصلی می‌شود:
• بستن کانال‌های کلسیمی وابسته به ولتاژ: این عمل، مانع از ورود کلسیم به پایانه‌های عصبی پیش‌سیناپسی می‌شود و در نتیجه آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی را کاهش می‌دهد.
• باز کردن کانال‌های پتاسیمی: این عمل باعث هیپرپولاریزاسیون غشای پس‌سیناپسی می‌شود و پاسخ‌دهی سلول عصبی به سیگنال‌های درد را دشوارتر می‌سازد.
• نتیجه بالینی: کاهش درک درد، تغییر در پاسخ عاطفی به درد، دپرسیون تنفسی، کاهش حرکات گوارشی و ایجاد وابستگی جسمی.

ب. اثرات بر سایر گیرنده‌ها (کمتر مؤثر)

• گیرنده‌های کاپا و دلتا: مورفین میل ترکیبی ضعیف‌تری به گیرنده‌های کاپا و دلتا دارد، اما بخش عمده فعالیت مسکن آن توسط گیرنده‌های مو انجام می‌شود.

فارماکوکینتیک مرفین

الف. جذب

• مسیرهای مصرف: مورفین به صورت وریدی، زیرجلدی، عضلانی، اپیدورال، داخل غلاف نخاعی و خوراکی قابل تجویز است.
• فراهمی زیستی خوراکی: فراهمی زیستی خوراکی مورفین به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی گسترده نسبتاً کم و بسیار متغیر است (حدود ۲۰ تا ۴۰ درصد). این بدان معناست که دوز خوراکی لازم برای تسکین درد، معمولاً باید بسیار بالاتر از دوز تزریقی باشد.

ب. توزیع

• عبور از سد خونی-مغزی: مورفین یک ترکیب قطبی است و به خوبی از سد خونی-مغزی عبور نمی‌کند. به همین دلیل، نسبت به اوپیوئیدهای چربی‌دوست‌تر (مانند فنتانیل یا متادون) با تأخیر بیشتری به محل اثر (مغز) می‌رسد و سرعت شروع اثر آن پس از تزریق وریدی کندتر است.
• اتصال به پروتئین: اتصال مورفین به پروتئین‌های پلاسما نسبتاً کم است (حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد).

ج. متابولیسم

• محل اصلی: مورفین عمدتاً در کبد از طریق واکنش‌های گلوکورونیداسیون (به ویژه توسط آنزیم UGT2B7 ) متابولیزه می‌شود.
• متابولیت‌های فعال: مورفین دو متابولیت اصلی دارد که اهمیت بالینی زیادی دارند:

1. مورفین-۳-گلوکورونید ( M3G ): این متابولیت غیرفعال از نظر تسکین درد است، اما در غلظت‌های بالا می‌تواند اثرات تحریک‌کننده عصبی، مانند بی‌قراری و آلودینیا (درد ناشی از محرک غیر دردناک)، ایجاد کند. این شایع‌ترین متابولیت است.
2. مورفین-۶-گلوکورونید ( M6G ): این متابولیت یک مسکن قوی است (قوی‌تر از خود مورفین) و نیمه‌عمر طولانی‌تری دارد.

د. دفع

• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر حذفی مورفین (از پلاسما) معمولاً حدود ۲ تا ۴ ساعت است، اما این زمان می‌تواند در بیماران خاص افزایش یابد.
• مسیر اصلی: مورفین و متابولیت‌های آن عمدتاً از طریق کلیه‌ها (ادرار) دفع می‌شوند.
• اهمیت بالینی در نارسایی کلیوی: از آنجا که متابولیت‌های فعال ( M6G ) عمدتاً توسط کلیه‌ها دفع می‌شوند، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، این متابولیت‌ها در خون تجمع می‌یابند. تجمع M6G می‌تواند منجر به تسکین درد بیش از حد، آرام‌بخشی طولانی‌مدت و دپرسیون تنفسی خطرناک شود. بنابراین، مورفین باید در نارسایی کلیوی با احتیاط فراوان و کاهش دوز تجویز گردد.

منع مصرف مرفین

۱. موارد منع مصرف مرتبط با بیماری
منع مصرف مورفین به طور عمده شامل شرایطی است که در آن، اثرات مضعف تنفسی یا اثرات بر سیستم عصبی مرکزی خطر بیمار را افزایش می‌دهد:

الف. دپرسیون تنفسی قابل توجه یا آسم حاد

• علت منع مصرف: وجود دپرسیون تنفسی شدید، آسم برونشیال حاد یا شدید، یا هایپرکاپنیا (افزایش دی‌اکسید کربن خون).
• توضیحات بالینی: مورفین با کاهش حساسیت مرکز تنفسی در ساقه مغز به CO_2، باعث کاهش سرعت و عمق تنفس می‌شود. در بیماران دارای اختلال تنفسی زمینه‌ای، این اثر می‌تواند منجر به نارسایی تنفسی و مرگ شود.

ب. انسداد گوارشی یا ایلئوس پارالیتیک

• علت منع مصرف: وجود انسداد دستگاه گوارش شناخته شده یا مشکوک، از جمله ایلئوس پارالیتیک.
• توضیحات بالینی: اوپیوئیدها، از جمله مورفین، حرکات پریستالتیک روده را به شدت کاهش داده و تون عضلانی صاف را افزایش می‌دهند. این اثر می‌تواند علائم انسداد را تشدید کند.

ج. نارسایی شدید کلیوی (احتیاط شدید و منع مصرف نسبی)

• علت منع مصرف: نارسایی کلیوی شدید، به ویژه در شرایط نیاز به دوزهای بالا.
• توضیحات بالینی: مورفین به متابولیت فعال قوی به نام مورفین-۶-گلوکورونید ( M6G ) تبدیل می‌شود که عمدتاً توسط کلیه‌ها دفع می‌شود. در نارسایی کلیوی، تجمع M6G خطر دپرسیون تنفسی طولانی‌مدت و آرام‌بخشی بیش از حد را به شدت افزایش می‌دهد. بنابراین، مورفین در این بیماران منع مصرف مطلق ندارد اما باید با کاهش دوز قابل توجه و نظارت دقیق تجویز شود.

د. تجویز در بیماران با آسیب شدید به سر یا فشار داخل جمجمه‌ای بالا

• علت منع مصرف (نسبی): مورفین می‌تواند با افزایش PCO}_2$ (به دلیل دپرسیون تنفسی) باعث گشادی عروق مغزی و افزایش بیشتر فشار داخل جمجمه‌ای شود.
• توضیحات بالینی: مورفین همچنین می‌تواند پاسخ‌های مردمک و سایر علائم عصبی را که برای ارزیابی سطح هوشیاری در آسیب‌های سر ضروری هستند، پنهان سازد.

ه. مصرف همزمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز

• علت منع مصرف: استفاده از مورفین در بیمارانی که در ۱۴ روز گذشته از مهارکننده‌های MAO (مانند فنلزین یا سلژیلین) استفاده کرده‌اند.
• توضیحات بالینی: این ترکیب می‌تواند منجر به واکنش‌های شدید و کشنده، از جمله سندرم سروتونین، دپرسیون تنفسی شدید، اغما و هایپرتانسیون (افزایش شدید فشار خون) شود.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. بارداری

• سه ماهه اول و دوم: استفاده از مورفین به طور کلی در رده C قرار دارد و باید تنها زمانی استفاده شود که منافع بالقوه بر خطر احتمالی برای جنین غالب باشد.

سه ماهه سوم و هنگام زایمان (منع مصرف):

• دپرسیون نوزادی: تجویز مورفین درست قبل از زایمان یا در طول آن می‌تواند منجر به دپرسیون تنفسی جدی در نوزاد شود.
• وابستگی نوزادی: استفاده طولانی‌مدت در دوران بارداری منجر به سندرم ترک نوزادی می‌شود که نیازمند درمان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان است.

ب. شیردهی

• ترشح در شیر مادر: مورفین به شیر مادر ترشح می‌شود.
• احتیاط بالینی: به دلیل خطر خواب‌آلودگی، دپرسیون تنفسی و آرام‌بخشی بیش از حد در نوزاد، به ویژه در دوران نوزادی یا پس از دوزهای بالا، شیردهی در هنگام استفاده از مورفین معمولاً توصیه نمی‌شود و باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق علائم نوزاد صورت گیرد.

۳. موارد منع مصرف کودکان

• نوزادان نارس: مورفین به دلیل عدم تکامل مسیرهای متابولیک و دفع، به ویژه در نوزادان نارس، منع مصرف دارد یا باید با احتیاط فوق‌العاده و تحت نظر متخصصین تجویز شود.
• اختلالات تنفسی: به دلیل حساسیت بیشتر کودکان به دپرسیون تنفسی ناشی از اوپیوئیدها، استفاده از مورفین در کودکان دارای آسم یا سایر اختلالات تنفسی باید با احتیاط شدید صورت گیرد.

عوارض جانبی مرفین

۱. عوارض جانبی بسیار شایع
این عوارض در اکثریت بیماران (بیش از ۱۰ درصد) مشاهده می‌شوند و اغلب به دلیل فعال‌سازی گیرنده‌های اوپیوئیدی مو ($\mu$) هستند:

الف. یبوست

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود تا ۷۰ تا ۹۰ درصد).
• توضیحات بالینی: یبوست یک عارضه جانبی دائمی و مزمن اوپیوئیدها است که برخلاف سایر عوارض، بدن به آن تحمل نشان نمی‌دهد. ناشی از کاهش شدید حرکات پریستالتیک روده و افزایش تون عضلانی صاف گوارشی است. درمان پیشگیرانه با ملین‌ها ضروری است.

ب. تهوع و استفراغ

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود ۲۰ تا ۴۰ درصد).
• توضیحات بالینی: ناشی از تحریک ناحیه شیمیایی ماشه در بصل‌النخاع است. این عارضه معمولاً با ادامه درمان کاهش می‌یابد، اما در صورت نیاز، داروهای ضد تهوع تجویز می‌شود.

ج. خواب‌آلودگی و آرام‌بخشی

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود ۱۰ تا ۳۰ درصد).
• توضیحات بالینی: این عارضه در شروع درمان یا افزایش دوز شایع‌تر است و ممکن است با گذشت زمان کاهش یابد.

د. تعریق و گرگرفتگی

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود ۱۰ تا ۲۰ درصد).

۲. عوارض جانبی شایع
این عوارض در درصد قابل توجهی از بیماران (۱ تا ۱۰ درصد) رخ می‌دهند:

الف. سرگیجه و سبکی سر

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود ۵ تا ۱۰ درصد).
• توضیحات بالینی: ممکن است ناشی از افت فشار خون وضعیتی به دلیل گشاد شدن عروق محیطی باشد.

ب. دپرسیون تنفسی

• فراوانی: غیرشایع (تخمین زده می‌شود کمتر از ۱۰ درصد در دوزهای درمانی)، اما مهم‌ترین عارضه تهدیدکننده حیات.
• توضیحات بالینی: این خطر در شروع درمان، افزایش دوز یا در بیماران با عملکرد کلیوی ضعیف یا مصرف همزمان با داروهای مضعف CNS به شدت افزایش می‌یابد.

ج. احتباس ادرار

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود ۵ تا ۱۰ درصد).
• توضیحات بالینی: مورفین باعث افزایش تون اسفنکتر مثانه و کاهش تون ماهیچه دتروزور می‌شود که می‌تواند منجر به مشکل در تخلیه مثانه شود.

د. اختلالات عصبی

• فراوانی: شایع تا غیرشایع (تخمین زده می‌شود ۱ تا ۱۰ درصد).
• علائم: گیجی، اضطراب، توهم، به ویژه در سالمندان یا بیماران دارای نارسایی کلیوی (به دلیل تجمع M6G ).

۳. عوارض جانبی غیرشایع و نادر 
این عوارض در درصد کمی از بیماران (کمتر از ۱ درصد) رخ می‌دهند اما نیاز به نظارت دقیق دارند:

الف. برادی‌کاردی و افت فشار خون

• فراوانی: غیرشایع.
• توضیحات بالینی: کاهش ضربان قلب و فشار خون، که به ویژه پس از تزریق وریدی سریع یا در بیماران هیپوولمیک (کم‌حجم) مهم است.

ب. تشنج و میوکلونوس

• فراوانی: نادر (کمتر از ۱ درصد).
• توضیحات بالینی: این عوارض عصبی، به ویژه میوکلونوس (پرش‌های عضلانی ناگهانی)، در دوزهای بالا و در صورت تجمع متابولیت غیر فعال اما محرک عصبی مورفین-۳-گلوکورونید ( M3G ) رخ می‌دهد.

ج. آنافیلاکسی و واکنش‌های آلرژیک

• فراوانی: نادر.
• توضیحات بالینی: مورفین می‌تواند باعث آزاد شدن هیستامین شود که منجر به علائمی مانند خارش، کهیر یا افت فشار خون خفیف می‌شود، اما واکنش‌های آنافیلاکسی واقعی بسیار نادر هستند.

د. سندرم سروتونین

• فراوانی: بسیار نادر.
• توضیحات بالینی: این سندرم زمانی رخ می‌دهد که مورفین همراه با سایر داروهای سروتونرژیک (مانند برخی داروهای ضدافسردگی) مصرف شود، هرچند پتانسیل سروتونرژیک مورفین ضعیف است.

تداخلات دارویی مرفین

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP3A4
• سوبسترای P-gp
• تشدید اثرات شبه آنتی‌کولینژیک
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• ایجاد تأخیر در تخلیه معدی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون
• کاهش آستانه تشنج
• آگونیست اوپیوئیدی
• تشدید اثرات سروتونرژیک

تداخلات رده X (پرهیز):

آزلاستین (نازال)، برومپریدول، الوکسادولین، لاسمیدیتان، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، اوپیوئیدها (میکس آگونیست/ آنتاگونیست ها)، اورفنادرین، اوکسوممازین، پارالدهید، تالیدومید

کاهش اثرات داروها توسط مرفین:

داروهای با خاصیت ضد پلاکت (مهارکننده‌های P2Y12)، دیورتیک ها، داروهای معدی- روده‌ای (پروکینتیک)، پگ‌ویزومانت، سینکالید

کاهش اثرات مرفین توسط داروها:

برومپریدول، لوماکافتور و ایواکافتور، نالمفن، نالتروکسون، اوپیوئیدها (میکس آگونیست/ آنتاگونیست ها)، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، ریفامپین

افزایش اثرات داروها توسط مرفین:

آلویموپان، آمیفوستین، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، برومپریدول، دسموپرسین، دیورتیک ها، دولوکستین، الوکسادولین، اسمولول، فلونیترازپام، گاباپنتین، داروهای کاهنده فشارخون، فراورده‌های حاوی لوودوپا، متوتری‌مپرازین، متی‌روسین، نیتروپروسید، آگونیست های اوپیوئیدی، اورفنادرین، اوکسی‌کدون، پارالدهید، پیریبدیل، پرامی‌پکسول، راموسترون، روپینیرول، روتیگوتین، مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین، داروهای سروتونرژیک (خطر بالا)، سوورکسانت، تالیدومید، زولپیدم

افزایش اثرات مرفین توسط داروها:

آلفوزوسین، آلیزاپرید، آمفتامین‌ها، داروهای آنتی کولینرژیک، داروهای کاهنده فشارخون، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، برومپریدول، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، داروهای تضعیف‌کننده CNS، دیازوکسید، دایمتیندن (موضعی)، درونابینول، دروپریدول، اردافتینیب، گاباپنتین، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، گیاه کاوا، لاسمیدیتان، لمبورکسانت، لیسورید، لوفکسیدین، لوماکافتور و ایواکافتور، منیزیم سولفات، متوتری‌مپرازین، مینوسیکلین (سیستمیک)، مولسی‌دومین، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، نابیلون، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، اوکسوممازین، پنتوکسی فیلین، پرامپانل، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، روفینامید، سدیم اکسیبات، سوکسینیل کولین، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول

تداخلات دارویی مهم مورفین

مهم‌ترین تداخلات مورفین شامل داروهایی است که اثرات مضعف CNS آن را تشدید می‌کنند یا بر مسیرهای متابولیک آن اثر می‌گذارند:

الف. داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی

• داروهای مرتبط: بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام، آلپرازولام، لورازپام)، سایر اوپیوئیدها، داروهای خواب‌آور و آرام‌بخش (مانند زولپیدم)، داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای، آنتی‌هیستامین‌های آرام‌بخش و الکل.
• نوع تداخل: اثرات افزایشی بر CNS و مراکز تنفسی.
• اثر بالینی: افزایش شدید خطر دپرسیون تنفسی، آرام‌بخشی بیش از حد، افت فشار خون، اغما و مرگ.

ب. مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز

• داروهای مرتبط: فنلزین، ترانیل سیپرومین، سلژیلین.
• نوع تداخل: مهارکننده‌های MAO می‌توانند اثرات اوپیوئیدی را تشدید کرده و منجر به واکنش‌های شدید و غیرقابل پیش‌بینی شوند.
• اثر بالینی: خطر بروز سندرم سروتونین، هیپرتانسیون (افزایش شدید فشار خون)، دپرسیون تنفسی و اغما. مورفین در بیمارانی که در ۱۴ روز گذشته از مهارکننده‌های MAO استفاده کرده‌اند، منع مصرف مطلق دارد.

ج. داروهای سروتونرژیک

• داروهای مرتبط: مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین ( SSRIs مانند فلوکستین، سرترالین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین ( SNRIs مانند ونلافاکسین).
• نوع تداخل: مورفین دارای فعالیت ضعیف سروتونرژیک است.
• اثر بالینی: استفاده همزمان می‌تواند پتانسیل بروز سندرم سروتونین (با علائمی مانند تغییر وضعیت روانی، بی‌قراری، افزایش رفلکس‌ها و هایپرترمی) را افزایش دهد.

د. آنتاگونیست‌های گیرنده P2Y12

• داروهای مرتبط: کلوپیدوگرل.
• نوع تداخل: اوپیوئیدها (از جمله مورفین) می‌توانند جذب و فراهمی زیستی داروهای ضد پلاکتی مانند کلوپیدوگرل را به تأخیر بیندازند یا کاهش دهند.
• اثر بالینی: کاهش اثربخشی ضد پلاکتی کلوپیدوگرل، به ویژه در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری که نیاز به مهار سریع پلاکتی دارند.

تداخل مورفین با غذا

• اشکال سریع رهش: جذب مورفین در اشکال سریع رهش خوراکی معمولاً به طور قابل توجهی تحت تأثیر مصرف همزمان با غذا قرار نمی‌گیرد.
• اشکال آهسته رهش: در برخی از فرمولاسیون‌های مورفین آهسته رهش، مصرف با وعده‌های غذایی پرچرب ممکن است منجر به افزایش جذب دارو شود.
• اثر بالینی: افزایش سرعت جذب در فرآورده‌های آهسته رهش می‌تواند باعث افزایش ناگهانی غلظت پلاسمایی مورفین و افزایش خطر دپرسیون تنفسی و اوردوز شود. توصیه می‌شود که فرآورده‌های آهسته رهش طبق دستورالعمل شرکت سازنده (با یا بدون غذا) مصرف شوند.

الکل (اتیل):

• نوشیدنی‌های الکلی یا فراورده‌های حاوی الکل (اتیل) ممکن است باعث ایجاد اختلال در فرمولاسیون قرص‌های آهسته رهش مرفین و در نتیجه آزاد شدن ناگهانی کل دوز شود.

• راهکار: از مصرف الکل خودداری شود. همچنین از مصرف آن با نوشیدنی‌های الکلی و یا فراورده‌های حاوی الکل نسخه‌ای یا بدون نسخه خودداری شود.

غذا:

• مصرف محلول خوراکی مرفین همراه با غذا ممکن است فراهمی زیستی دارو را افزایش دهد (34% افزایش در AUC محلول خوراکی مرفین در صورت مصرف به دنبال یک وعده غذای پرچرب گزارش‌شده است).
• راهکار: با روندی ثابت نسبت به غذا مصرف شود. (همیشه با غذا یا همیشه بدون غذا)

تداخل مورفین در آزمایشات

مصرف مورفین می‌تواند بر نتایج برخی از آزمایش‌های آزمایشگاهی تأثیر بگذارد، به ویژه در آزمایش‌های غربالگری دارویی و ارزیابی‌های غدد درون‌ریز:

الف. تست‌های غربالگری ادرار برای مواد مخدر

• نوع تداخل: مورفین به عنوان یک اوپیوئید طبیعی، به طور مستقیم باعث نتیجه مثبت در آزمایش‌های غربالگری ادرار برای اوپیوئیدها می‌شود.

ب. آزمایش‌های غدد درون‌ریز

• نوع تداخل: مصرف طولانی‌مدت اوپیوئیدها می‌تواند محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-غدد جنسی را سرکوب کند.
• اثر بالینی: مورفین ممکن است منجر به کاهش سطح تستوسترون و سایر هورمون‌های جنسی در پلاسما و افزایش سطح پرولاکتین شود، که می‌تواند بر تفسیر تست‌های هورمونی و علائم بالینی (مانند هیپوگنادیسم و آمنوره) تأثیر بگذارد.

هشدار ها مرفین

۱. هشدارهای کاربردی و جامع
پزشکان باید در هنگام تجویز و نظارت بر مصرف مورفین، نکات حیاتی زیر را در نظر بگیرند:

الف. دپرسیون تنفسی

• خطر اصلی: دپرسیون تنفسی مهم‌ترین و خطرناک‌ترین عارضه جانبی مورفین است و شایع‌ترین علت مرگ ناشی از اوردوز اوپیوئیدها محسوب می‌شود.
• عوامل تشدیدکننده: خطر در بیمارانی که مسن‌تر هستند، ناتوان هستند، یا دچار کاشکسی هستند، و همچنین در شرایط شروع درمان یا افزایش ناگهانی دوز، به شدت افزایش می‌یابد.
• هشدار ترکیب دارویی: مصرف همزمان مورفین با سایر داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی ( CNS ) مانند بنزودیازپین‌ها (مثل آلپرازولام، دیازپام)، الکل، یا داروهای خواب‌آور، خطر دپرسیون تنفسی شدید، آرام‌بخشی بیش از حد و مرگ را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.

ب. وابستگی، سوءمصرف و انحراف

• پتانسیل اعتیاد: مورفین به دلیل فعال‌سازی سیستم پاداش در مغز، پتانسیل بالای ایجاد وابستگی جسمی و روانی دارد.
• مسئولیت تجویز: پزشک باید قبل از شروع درمان، سابقه سوءمصرف مواد در بیمار و خانواده را ارزیابی کند و در طول درمان به طور منظم بیمار را از نظر رفتارهای سوءمصرفی (مانند درخواست‌های مکرر برای دوز بالاتر، گم کردن دارو) پایش کند.

ج. سمیت در نارسایی کلیوی

• خطر تجمع متابولیت فعال: مورفین به متابولیت فعالی به نام مورفین-۶-گلوکورونید ( M6G ) تبدیل می‌شود که عمدتاً توسط کلیه‌ها دفع می‌گردد.
• اهمیت بالینی: در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط تا شدید، تجمع M6G می‌تواند منجر به آرام‌بخشی طولانی‌مدت، تسکین درد بیش از حد و دپرسیون تنفسی حتی در دوزهای معمول مورفین شود. در این بیماران باید دوز به طور قابل توجهی کاهش یابد یا از اوپیوئیدهای جایگزین (مانند فنتانیل) استفاده شود.

د. مدیریت در بیماران با اختلالات گوارشی

• یبوست شدید: مورفین باعث کاهش شدید حرکات روده و اغلب یبوست شدید می‌شود. پزشک باید تجویز یک ملین محرک و یک نرم‌کننده مدفوع را به صورت همزمان و پیشگیرانه در نظر بگیرد.
• ایلئوس پارالیتیک: مورفین در بیماران مبتلا به ایلئوس شناخته شده یا مشکوک منع مصرف دارد.

۲. مسمومیت(اوردوز) مورفین و درمان آن
اوردوز مورفین یک وضعیت تهدیدکننده حیات است که نیاز به مداخله فوری پزشکی دارد.

الف. علائم مسمومیت(اوردوز)

اوردوز اوپیوئیدها با تثلیث بالینی مشخص می‌شود:

• دپرسیون تنفسی: کُند، کم‌عمق، یا نامنظم شدن تنفس، یا توقف کامل تنفس.
• تنگی مردمک چشم: مردمک‌ها به شدت کوچک می‌شوند (اگرچه در هیپوکسی شدید ممکن است گشاد شوند).
• تغییر وضعیت هوشیاری: خواب‌آلودگی شدید، آرام‌بخشی، عدم پاسخ به محرک‌ها، اغما.
• سایر علائم: هیپوتانسیون (افت فشار خون)، برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب)، شل شدن عضلات و سردی پوست.

ب. مدیریت و درمان مسمومیت(اوردوز)

• تأمین راه هوایی و تنفس: اولویت اصلی، تأمین راه هوایی بیمار و شروع تهویه کمکی (تنفس دهان به دهان، آمبوبگ یا لوله گذاری داخل تراشه) است.
• تجویز نالوکسان: نالوکسان یک آنتاگونیست خالص گیرنده اوپیوئیدی است و پادزهر انتخابی برای اوردوز مورفین محسوب می‌شود.
• روش و دوز: نالوکسان می‌تواند به صورت وریدی، عضلانی یا داخل بینی تجویز شود. دوز معمول آغازین در بزرگسالان ۰.۴ تا ۲ میلی‌گرم وریدی است که باید هر ۲ تا ۳ دقیقه تکرار شود تا زمانی که تنفس بیمار بهبود یابد.
• نظارت و پایش: پس از تجویز نالوکسان، بیمار باید تحت نظارت دقیق قرار گیرد.
• هشدار: نالوکسان دارای نیمه‌عمر کوتاهی (حدود ۳۰ تا ۹۰ دقیقه) است، در حالی که مورفین (به ویژه فرآورده‌های با رهش طولانی) و متابولیت‌های آن دارای اثر طولانی‌تری هستند. در نتیجه، اثر نالوکسان ممکن است زودتر از بین برود و دپرسیون تنفسی دوباره عود کند.
• پیگیری درمان: ممکن است نیاز به تزریق‌های مکرر نالوکسان یا انفوزیون مداوم آن باشد. پایش بیمار برای حداقل ۲۴ ساعت در بخش مراقبت‌های ویژه برای جلوگیری از عود علائم ضروری است.

توصیه های دارویی مرفین

۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار
بیماران باید به طور کامل در مورد نحوه مصرف صحیح، مدیریت عوارض جانبی و خطرات اورژانسی مورفین آموزش ببینند:

الف. نحوه مصرف صحیح و ایمن

• دوز دقیق: بیمار باید دقیقاً طبق دستور پزشک و بدون تغییر دوز یا فاصله زمانی مصرف کند. مصرف دوز بیشتر از حد تجویز شده یا بیشتر از زمان مقرر می‌تواند منجر به اوردوز و مرگ شود.
• بلع کامل فرآورده‌های آهسته رهش: فرآورده‌های با رهش طولانی (کپسول یا قرص) باید به طور کامل بلعیده شوند. نباید جویده، شکسته، خرد یا حل شوند. انجام این کار باعث آزادسازی سریع تمام دارو می‌شود که می‌تواند منجر به دپرسیون تنفسی شدید و کشنده گردد.
• مدیریت دوز فراموش شده: اگر یک دوز فراموش شد، بیمار نباید دوز بعدی را دو برابر کند و باید در اسرع وقت با پزشک یا داروساز خود تماس بگیرد.

ب. هشدارهای حیاتی و اورژانسی

• خطر دپرسیون تنفسی: به بیمار آموزش داده شود که مورفین می‌تواند تنفس را کند یا کم‌عمق کند. در صورت بروز هرگونه سختی در تنفس، خواب‌آلودگی غیرعادی یا عدم توانایی بیدار شدن، باید فوراً کمک اورژانس پزشکی درخواست شود.
• تداخلات ممنوع: به شدت تأکید شود که مصرف همزمان مورفین با الکل، بنزودیازپین‌ها (مانند آلپرازولام، دیازپام)، یا سایر داروهای خواب‌آور و آرام‌بخش، خطر دپرسیون تنفسی، اغما و مرگ را به شدت افزایش می‌دهد.
• نگهداری ایمن: مورفین باید در مکانی امن و دور از دسترس کودکان، نوجوانان و سایر افراد خانواده نگهداری شود. بلع تصادفی حتی یک دوز از مورفین توسط کودکان می‌تواند کشنده باشد.

ج. مدیریت عوارض جانبی مزمن

• یبوست: یبوست یک عارضه شایع و مزمن است که بدن به آن تحمل نشان نمی‌دهد. بیمار باید رژیم غذایی پرفیبر، مایعات فراوان داشته باشد و طبق دستور پزشک از ملین‌های محرک و نرم‌کننده‌های مدفوع استفاده کند.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
تجویز مورفین نیازمند یک رویکرد چندوجهی شامل ارزیابی دقیق، تیتراسیون محتاطانه و مدیریت فعال خطر است.

الف. ارزیابی قبل از شروع درمان

• غربالگری خطر: قبل از شروع، سابقه سوءمصرف مواد، سلامت روان و سوابق خانوادگی سوءمصرف اوپیوئیدها در بیمار ارزیابی شود. ابزارهای غربالگری خطر سوءمصرف باید استفاده شوند.
• بررسی عملکرد کلیوی: به دلیل خطر تجمع مورفین-۶-گلوکورونید ( M6G ) که یک متابولیت فعال با عمر طولانی است، عملکرد کلیوی بیمار (سطح کراتینین و نرخ فیلتراسیون گلومرولی) باید به دقت بررسی شود. در صورت نارسایی کلیوی، دوز مورفین باید به طور قابل توجهی کاهش یابد یا اوپیوئیدهای جایگزین (مانند فنتانیل) در نظر گرفته شود.
• تداخلات دارویی: یک بررسی جامع تداخلات دارویی برای حذف یا مدیریت داروهای مضعف CNS و مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز انجام شود.

ب. تیتراسیون و دوزگذاری ایمن

• شروع با کمترین دوز مؤثر: درمان باید همیشه با کمترین دوز مؤثر برای کوتاه‌ترین زمان ممکن آغاز شود. دوزهای آغازین باید محافظه‌کارانه باشند، به ویژه در سالمندان یا بیماران ضعیف.
• تیتراسیون آهسته: افزایش دوز باید به صورت تدریجی و تنها در صورت نیاز صورت گیرد. هر افزایش دوز، به ویژه در فرآورده‌های آهسته رهش، باید با نظارت دقیق همراه باشد تا خطر تجمع و دپرسیون تنفسی به حداقل برسد.
• تجویز نالوکسان: برای بیمارانی که در معرض خطر بالای اوردوز هستند (مانند بیمارانی که دوزهای بالا مصرف می‌کنند یا همزمان بنزودیازپین‌ها استفاده می‌کنند)، تجویز همزمان یک داروی نجات‌بخش نالوکسان برای استفاده در منزل، باید در نظر گرفته شود.

ج. پایان درمان و قطع تدریجی

• قطع تدریجی: قطع مورفین، چه پس از استفاده طولانی‌مدت برای درد مزمن و چه در درمان سوءمصرف، باید به صورت بسیار تدریجی و آهسته انجام شود تا از بروز سندرم ترک حاد و شدید جلوگیری گردد. قطع ناگهانی می‌تواند منجر به درد شدید، اضطراب و ولع به دارو شود.