نیکوتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف نیکوتین

داروی نیکوتین به عنوان یک آگونیست یا تحریک کننده گیرنده های نیکوتینی کولینرژیک در سیستم عصبی مرکزی و محیطی عمل می کند و اثرات متعددی بر آزادسازی انتقال دهنده های عصبی ایفا می کند.

موارد مصرف تایید شده
تنها مورد مصرف رسمی و تایید شده داروی نیکوتین توسط سازمان های معتبر دارویی بین المللی، استفاده از آن به عنوان درمان جایگزینی نیکوتین جهت کمک به ترک سیگار و فرآورده های دخانی است.

درمان جایگزینی نیکوتین برای ترک سیگار

• توضیحات بالینی: هدف اصلی از تجویز نیکوتین دارویی، جایگزین کردن نیکوتین حاصل از دخانیات با یک منبع کنترل شده و بدون سموم ناشی از احتراق است. این اقدام موجب کاهش یا کنترل علائم ناشی از قطع مصرف مانند ولع شدید، بی قراری، اضطراب، اختلال در تمرکز و افزایش اشتها می شود. فرآورده های دارویی نیکوتین در اشکال گوناگون از جمله چسب پوستی، آدامس دارویی، قرص مکیدنی، اسپری بینی و افشانه دهانی تولید می شوند.
• راهبرد دوزبندی بر اساس شدت وابستگی: تعیین دوز اولیه باید بر اساس میزان مصرف روزانه سیگار و زمان کشیدن اولین سیگار پس از بیدار شدن انجام شود. در بیمارانی که ظرف سی دقیقه پس از بیدار شدن اولین سیگار خود را مصرف می کنند، وابستگی فیزیولوژیک شدیدتر بوده و نیازمند دوزهای بالاتر آدامس یا قرص مکیدنی یا چسب پوستی با دوز بالا هستند.
• درمان ترکیبی برای افزایش موفقیت: شواهد بالینی بین المللی نشان می دهند که استفاده همزمان از یک فرآورده طولانی اثر مانند چسب پوستی به همراه یک فرآورده کوتاه اثر و سریع الاثر مانند آدامس یا قرص مکیدنی، نرخ موفقیت در ترک سیگار را به طور معناداری نسبت به تک دارودرمانی افزایش می دهد. چسب پوستی غلظت پایه نیکوتین در خون را ثابت نگه می دارد و فرآورده کوتاه اثر برای کنترل ولع های ناگهانی و حاد استفاده می شود.
• کاهش تدریجی و قطع دارو: دوره درمان معمولا بین هشت تا دوازده هفته به طول می انجامد. پزشک باید برنامه کاهش پلکانی دوز را طراحی کند تا وابستگی بیمار به نیکوتین دارویی نیز به تدریج برطرف شود.

موارد مصرف خارج برچسب

کولیت اولسراتیو فعال با درجه خفیف تا متوسط

• توضیحات بالینی: مطالعات بالینی نشان داده اند که نیکوتین سیستمیک یا موضعی گوارشی می تواند در بهبود التهاب مخاط روده بزرگ در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو موثر باشد. این پدیده نخستین بار با مشاهده شیوع کمتر کولیت اولسراتیو در افراد سیگاری و عود بیماری پس از ترک سیگار کشف شد.
• نکات کاربردی برای پزشک: نیکوتین با افزایش تولید مخاط در روده، کاهش نفوذپذیری جدار مخاطی، تغییر جریان خون منطقه‌ای و تعدیل پاسخ های ایمنی سلولی عمل می کند. معمولا از چسب پوستی نیکوتین یا شیاف های گوارشی به عنوان درمان کمکی در بیمارانی که به درمان های خط اول مانند امینوسالیسیلات ها پاسخ کامل نداده اند استفاده می شود. با این حال عوارض جانبی نظیر تهوع، سرگیجه و افزایش فشار خون می تواند میزان تحمل بیمار را محدود کند.

اختلال شناختی خفیف و بهبود عملکرد توجه

• توضیحات بالینی: فعال شدن گیرنده های نیکوتینی در قشر مخ و هیپوکامپ موجب آزادسازی انتقال دهنده های عصبی مهمی مانند استیل کولین، دوپامین و گلوتامات می شود. این مکانیسم پایه علمی استفاده از نیکوتین برای تقویت حافظه کوتاه مدت، تمرکز و سرعت پردازش اطلاعات است.
• نکات کاربردی برای پزشک: کارآزمایی های بالینی نشان داده اند که استفاده از چسب پوستی نیکوتین با دوز کم در بیماران سالمند مبتلا به اختلال شناختی خفیف می تواند عملکرد حافظه و توجه را بهبود بخشد. با این حال به دلیل مخاطرات قلبی عروقی و احتمال ایجاد وابستگی، مصرف آن باید تحت پایش مستقیم و محدود به دوره های مشخص باشد.

کنترل علائم غیرحرکتی در بیماری پارکینسون

• توضیحات بالینی: نیکوتین دارای اثرات محافظت کننده عصبی بر سلول های دوپامینرژیک است و می تواند آزادسازی دوپامین را در مسیرهای مغزی تحریک کند.
• نکات کاربردی برای پزشک: در برخی برسی های بالینی، استفاده از فرآورده های نیکوتینی به عنوان درمان کمکی برای کاهش کندی حرکتی، بهبود توجه و کاهش اختلالات شناختی در بیماران مبتلا به پارکینسون مورد ارزیابی قرار گرفته است. این ابزار می تواند در مدیریت علائم غیرحرکتی کمک کننده باشد اگرچه جایگزین داروهای اصلی بیماری نیست.

کاهش نیازمندی به داروهای ضد درد پس از جراحی

• توضیحات بالینی: تحریک مسیرهای مهارکننده درد در سیستم عصبی مرکزی توسط نیکوتین، پایه پژوهش ها در زمینه اثرات ضد درد این دارو است.
• نکات کاربردی برای پزشک: برخی مطالعات استفاده از چسب پوستی نیکوتین قبل از عمل جراحی را با کاهش میزان نیاز به داروهای ضد درد افیونی پس از جراحی مرتبط دانسته اند. با این حال به دلیل اثرات انقباضی نیکوتین بر عروق محیطی و احتمال اختلال در ترمیم زخم و جوش خوردن بافت ها، مصرف آن در دوره پس از جراحی نیازمند احتیاط فراوان بالینی است.

مکانیسم اثر نیکوتین

نیکوتین یک آلکالوئید شبه اعصاب و آگونیست انتخابی گیرنده های نیکوتینی استیل کولین در سیستم عصبی مرکزی، سیستم عصبی محیطی، گره های اتونوم، بخش مرکزی غده فوق کلیوی و سیناپس های عصبی عضلانی است.

اتصال به گیرنده ها و قطبی زدایی غشایی

• تغییر پیکربندی کانال های یونی: با اتصال نیکوتین به زیرواحدهای گیرنده نیکوتینی استیل کولین، تغییر ساختاری در کانال یونی وابسته به لیگاند ایجاد شده و مجرای کانال باز می شود.
• ورود یون ها و تحریک سلولی: باز شدن کانال موجب شارش سریع یون های سدیم و کلسیم به داخل سلول و خروج یون پتاسیم می شود. این فرایند منجر به قطبی زدایی غشای سلول عصبی و ایجاد پتانسیل عمل می گردد.

اثر بر سیستم عصبی مرکزی و مسیر پاداش

• تحریک مسیر دوپامینرژیک مزولیمبیک: اتصال نیکوتین به گیرنده های موجود در ناحیه شکمی تگمنتوم موجب تحریک سلول های عصبی و آزاد سازی دوپامین در هسته اکومبنس می شود. این مسیر، مسئول اصلی ایجاد احساس پاداش، تقویت رفتار و وابستگی شدید فیزیولوژیک به نیکوتین است.
• آزاد سازی گسترده انتقال دهنده های عصبی: تحریک این گیرنده ها در مناطق مختلف مغز موجب آزاد سازی نوراپی نفرین برای افزایش هوشیاری، استیل کولین برای بهبود عملکرد شناختی، سروتونین برای تغییرات خلق و خو، گاما آمینوبوتیریک اسید برای کاهش اضطراب و گلوتامات برای تقویت فرآیندهای یادگیری می شود.

اثرات سیستمیک و دستگاه عصبی خودمختار

• پاسخ دو فازی بر گره های اتونوم: نیکوتین در دوزهای کم و درمانی اثر تحریکی و در دوزهای بالا اثر مهارکننده و بلوک کننده بر گره های سمپاتیک و پاراسمپاتیک دارد.
• تحریک بخش مرکزی غده فوق کلیوی: نیکوتین موجب ترشح کاتکول آمین ها شامل اپی نفرین و نوراپی نفرین به داخل گردش خون می شود. این امر افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون شریانی، انقباض عروق محیطی و افزایش مصرف اکسیژن میوکارد را به همراه دارد.

فارماکوکینتیک نیکوتین

جذب و فراهمی زیستی

• مصرف استنشاقی: نیکوتین استنشاق شده از طریق سطوح گسترده مویرگ های ریوی به سرعت جذب شده و ظرف مدت هفت تا ده ثانیه از سد خونی مغزی عبور می کند. این سرعت جذب با تزریق مستقیم وریدی برابری می کند.
• جذب از مخاط دهان: در اشکال دارویی مانند آدامس و قرص مکیدنی، جذب دارو از طریق مخاط دهان انجام می شود. درجه اسیدیته محیط دهان نقش کلیدی دارد، به طوری که محیط قلیایی موجب عدم یونیزه شدن نیکوتین و تسهیل عبور آن از غشای مخاطی می شود. بلعیدن دارو فراهمی زیستی را به دلیل متابولیسم عبور اول کبدی به شدت کاهش می دهد.
• جذب پوستی: در چسب های پوستی، دارو به آرامی و با نرخی ثابت از پوست عبور کرده و وارد گردش خون سیستمیک می شود. این راه مصرف از متابولیسم عبور اول کبدی جلوگیری می کند و غلظت پلاسمایی دارو ظرف دو تا دوازده ساعت به حداکثر میزان خود می رسد.
• جذب مخاط بینی: در اسپری بینی، جذب سریع از مخاط غنی از عروق بینی صورت گرفته و غلظت اوج پلاسمایی ظرف چهار تا پانزده دقیقه حاصل می شود.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین

• حجم توزیع و نفوذ بافتی: نیکوتین دارای انحلال پذیری بالایی در چربی است و به سرعت در بافت های بدن توزیع می شود. حجم توزیع دارو بالا بوده و در حدود یک تا سه لیتر بر کیلوگرم است.
• عبور از سدهای بیولوژیک: نیکوتین به راحتی از سد خونی مغزی و سد جفت عبور می کند و غلظت آن در شیر مادر نیز می تواند به مقادیر قابل توجهی برسد.
• اتصال به پروتئین های پلاسما: میزان اتصال نیکوتین به پروتئین های پلاسمای خون بسیار پایین و کمتر از پنج درصد است.

متابولیسم و دگرگونی زیستی

• مسیرهای آنزیمی کبدی: حدود هفتاد تا هشتاد درصد از نیکوتین ورودی به بدن در کبد دگرگون می شود. آنزیم اصلی مسئول این فرایند، آنزیم سیتوکروم پی 450 زیرگروه 2 ای 6 است. بخش کوچکتری نیز توسط آنزیم های کلیوی و ریوی متابولیزه می شود.
• متابولیت اصلی: متابولیت اولیه و عمده نیکوتین ترکیبی به نام کوتینین است. کوتینین دارای نیمه عمر پلاسمایی طولانی تر در حدود پانزده تا بیست ساعت بوده و به عنوان شاخص اصلی آزمایشگاهی برای سنجش میزان مواجهه با نیکوتین ارزیابی می شود.
• متابولیت های فرعی: سایر متابولیت ها شامل ترانس 3 هیدروکسی کوتینین و نیکوتین ان اکسید هستند که اثرات فارماکولوژیک ناچیزی دارند.

دفع و نیمه عمر

• دفع کلیوی: کلیه ها مسیر اصلی دفع متابولیت های نیکوتین هستند. تنها حدود ده تا بیست درصد از نیکوتین به صورت تغییر نیافته از طریق ادرار دفع می شود.
• تاثیر درجه اسیدیته ادرار: میزان دفع کلیوی نیکوتین تغییر نیافته وابستگی شدیدی به درجه اسیدیته ادرار دارد. اسیدی شدن ادرار موجب یونیزه شدن نیکوتین، کاهش بازجذب توبولی و در نتیجه افزایش چشمگیر دفع کلیوی آن می گردد.
• نیمه عمر دفعی: نیمه عمر دفعی نیکوتین در پلاسما کوتاه است و حدود یک تا دو ساعت یا معادل یکصد و بیست دقیقه تخمین زده می شود.

منع مصرف نیکوتین

موارد منع مصرف در بیماری
تجویز داروی نیکوتین در برخی بیماری‌های مزمن و حاد به دلیل اثرات تحریکی بر سیستم عصبی خودمختار و ترشح کاتکول‌آمین‌ها می‌تواند موجب وخامت شدید شرایط بالینی بیمار شود.

بیماری‌های حاد قلبی و عروقی

• سکته حاد قلبی: مصرف داروی نیکوتین در دو هفته نخست پس از وقوع سکته حاد قلبی مطلقاً ممنوع است یا نیازمند احتیاط فوق‌العاده بالینی می‌باشد، زیرا تحریک گیرنده‌ها موجب افزایش فشار بر میوکارد می‌شود.
• آنژین صدری ناپایدار و اختلالات شدید ریتم قلب: در بیماران مبتلا به آنژین صدری ناپایدار یا آریتمی‌های قلبی مخاطره‌آمیز و کنترل‌نشده، تجویز نیکوتین به دلیل افزایش مصرف اکسیژن میوکارد و انقباض عروقی مجاز نیست.
• حوادث حاد عروق مغزی: در بیمارانی که اخیراً دچار سکته مغزی یا حملات ایسکمیک گذرا شده‌اند، مصرف این دارو در فاز حاد بیماری ممنوع است.
• دوره بلافاصله پس از جراحی‌های عروق کرونر: استفاده از فرآورده‌های نیکوتین در بیمارانی که تحت جراحی پیوند عروق کرونر یا آنژیوپلاستی قرار گرفته‌اند تا زمان تثبیت کامل وضعیت قلبی منع مصرف دارد.

بیماری‌های عروق محیطی و واسپاستیک

• بیماری‌های انسدادی و انقباضی عروق: در بیماران مبتلا به بیماری بورگر شدید، پدیده رینو یا انقباضات عروق محیطی، نیکوتین به دلیل خاصیت انقباضی قوی بر عروق، موجب کاهش شدیدتر خون‌رسانی بافتی شده و خطر گانگرن یا نکروز را افزایش می‌دهد.
• پرفشاری خون شدید و غیرکنترل‌شده: در افراد مبتلا به فشار خون بالا که با دارو کنترل نشده است، تجویز نیکوتین می‌تواند موجب بروز بحران پرفشاری خون شود.

اختلالات گوارشی فعال

• زخم‌های فعال دستگاه گوارش: در افراد مبتلا به زخم معده یا اثنی‌عشر فعال و همچنین التهاب شدید مری، مصرف اشکال خوراکی داروی نیکوتین مانند آدامس، قرص مکیدنی یا افشانه دهانی به دلیل تحریک ترشح اسید و تحریک مستقیم مخاط منع مصرف دارد.

بیماری‌های پوستی مزمن

• آسیب‌های گسترده پوستی: استفاده از اشکال پوستی مانند چسب‌های دارویی نیکوتین در بیماران مبتلا به پسوریازیس، اگزما یا درماتیت شدید به دلیل اختلال در جذب دارو و بروز واکنش‌های شدید حساسیتی موضعی ممنوع است.

اختلالات غدد درون‌ریز

• فیوکروموسیتوما و پرکاری شدید تیروئید: نیکوتین موجب تحریک ترشح آدرنالین و نورآدرنالین از غده فوق کلیوی می‌شود. از این رو در بیماران مبتلا به فیوکروموسیتوما یا پرکاری کنترل‌نشده غده تیروئید، خطرات قلبی و عروقی شدیدی ایجاد می‌کند.

حساسیت شدید دارویی

• تاریخچه واکنش‌های آلرژیک: وجود حساسیت مفرط شناخته‌شده به نیکوتین یا هر یک از مواد ترکیبی موجود در اشکال دارویی نظیر چسبنده‌ها در چسب پوستی یا مواد طعم‌دهنده در آدامس و قرص، از موارد منع مصرف مطلق محسوب می‌شود.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
مصرف داروی نیکوتین در دوران بارداری و شیردهی خطرات بالقوه جدی برای جنین و نوزاد به همراه دارد و ارزیابی دقیق بالینی توسط پزشک الزامی است.

خطرات و موارد منع مصرف در دوران بارداری

• عبور از سد جفت: نیکوتین به سرعت و به طور کامل از سد جفت عبور کرده و غلظت آن در گردش خون جنین و مایع آمنیوتیک حتی می‌تواند از غلظت پلاسما در مادر فراتر رود.
• عوارض جنینی و ناهنجاری‌ها: نیکوتین موجب انقباض عروق بند ناف، کاهش جریان خون رحم و جفت، بروز اختلال در اکسیژن‌رسانی به جنین، محدودیت رشد داخل رحمی، کاهش وزن زمان تولد، زایمان زودرس، سقط خودبه‌خودی و افزایش خطر سندروم مرگ ناگهانی نوزاد می‌شود.
• اولویت‌بندی درمانی: روش‌های مداخله‌ای رفتاری و غیردارویی خط اول و اصلی درمان ترک دخانیات در زنان باردار هستند. تجویز داروی نیکوتین تنها زمانی مجاز است که مداخلات غیردارویی کاملاً شکست خورده باشند و خطرات ادامه مصرف سیگار برای مادر و جنین بسیار بیشتر از مخاطرات دارودرمانی ارزیابی شود.
• انتخاب شکل دارویی در صورت اضطرار: در صورت نیاز حتمی به تجویز دارو، اشکال کوتاه اثر و با کمترین دوز موثر مانند آدامس یا قرص مکیدنی به چسب‌های پوستی بیست و چهار ساعته ارجحیت دارند تا میزان مواجهه مداوم جنین با دارو کاهش یابد.

خطرات و موارد منع مصرف در دوران شیردهی

• ترشح در شیر مادر: نیکوتین به مقدار زیادی در شیر مادر ترشح می‌شود و غلظت آن در شیر بسیار بالاتر از پلاسمای مادر است.
• عوارض سمّی برای شیرخوار: ورود نیکوتین به بدن نوزاد از طریق شیر مادر می‌تواند موجب بروز علائم مسمومیت از جمله افزایش ضربان قلب، بی‌قراری، اختلالات خواب، تهوع، استفراغ، اسهال و دردهای کولیکی در شیرخوار شود.
• مدیریت مصرف در صورت ضرورت بالینی: در صورت اجبار بالینی برای مصرف دارو در دوران شیردهی، باید از اشکال کوتاه اثر استفاده شود. دارو باید بلافاصله پس از اتمام شیردهی مصرف گردد و حداقل دو تا سه ساعت فاصله زمانی تا شیردهی بعدی رعایت شود تا میزان غلظت دارو در شیر به حداقل برسد.

موارد منع مصرف کودکان
استفاده از داروی نیکوتین در جمعیت کودکان و نوجوانان نیازمند احتیاطات قانونی و بالینی بسیار ویژه‌ای است.

محدودیت سنی و منوعیت‌های قانونی

• عدم تایید برای افراد زیر هجده سال: مصرف تمامی فرآورده‌های دارویی جایگزین نیکوتین در افراد زیر هجده سال بدون بررسی تخصصی، ارزیابی میزان وابستگی فیزیولوژیک و دستور مستقیم پزشک متخصص ممنوع می‌باشد.

خطر مسمومیت حاد و کشنده در کودکان

• حسّاسیت بالای سیستم عصبی و قلبی: کودکان نسبت به اثرات سمّی نیکوتین بسیار حساس‌تر از افراد بزرگسال هستند. حتی دوزهای بسیار پایین نیکوتین که در بزرگسالان تحمل می‌شود، می‌تواند در کودکان موجب مسمومیت شدید و مرگبار گردد.
• مخاطرات بلع اتفاقی یا تماس پوستی: بلعیدن اتفاقی آدامس، قرص مکیدنی، مایع افشانه یا تماس با چسب‌های پوستی مستعمل و نو توسط کودکان، یک وضعیت اضطراری اورژانس محسوب می‌شود.
• علامت‌های مسمومیت در کودکان: علائم مسمومیت شامل تهوع، استفراغ شدید، تعریق سرد، گیجی، اختلال در بینایی و شنیداری، کاهش شدید فشار خون، افت ضربان قلب، تشنج، فلج عضلات تنفسی و ایست قلبی عروقی است که نیازمند بستری فوری در بخش مراقبت‌های ویژه می‌باشد.
• توصیه به پزشکان جهت آموزش نگهداری: پزشک باید به بیماران تاکید کند که تمامی فرآورده‌های نیکوتینی به ویژه چسب‌های مصرف‌شده را دور از دسترس و دید کودکان نگهداری کرده و پس از مصرف، آن‌ها را به روشی ایمن معدوم نمایند.

عوارض جانبی نیکوتین

عوارض جانبی سیستمیک
این عوارض در اثر ورود نیکوتین به گردش خون ایجاد شده و در تمام اشکال دارویی با درجات متفاوت مشاهده می شوند.

عوارض سیستم عصبی مرکزی:

• سردرد شایع ترین عارضه عصبی بوده و در 12 تا 25 درصد بیماران گزارش شده است. اختلالات خواب شامل بی خوابی و دیدن رویاهای غیرعادی در 9 تا 23 درصد افراد رخ می دهد. سرگیجه در 3 تا 10 درصد و احساس اضطراب یا بی قراری در 5 تا 12 درصد بیماران دیده می شود.

عوارض دستگاه گوارش:

• تهوع در 6 تا 18 درصد بیماران بروز می کند. سوء هاضمه، احساس سوزش سر دل و نفخ در 6 تا 15 درصد موارد گزارش شده است. درد شکم و استفراغ در 3 تا 9 درصد و تغییر در فواصل اجابت مزاج مانند اسهال یا یبوست در 1 تا 5 درصد بیماران دیده می شود.

عوارض قلبی و عروقی:

• تپش قلب و افزایش سرعت ضربان قلب در 2 تا 8 درصد افراد رخ می دهد. افزایش موقت فشار خون شریانی در 3 تا 5 درصد بیماران ثبت شده است.

عوارض عضلانی و اسکلتی:

• دردهای عضلانی و دردهای مفصلی در 3 تا 9 درصد مصرف کنندگان گزارش شده است.

عوارض جانبی به تفکیک شکل دارویی
بخش عمده ای از عوارض جانبی نیکوتین به موضع تماس و راه ورود دارو به بدن مربوط می شود.

عوارض جانبی چسب پوستی

• واکنش های موضعی پوست: قرمزی، خارش، سوزش و التهاب موضعی در 35 تا 50 درصد بیماران بروز می کند و شایع ترین عارضه این شکل دارویی است.
• واکنش های شدید پوستی: بروز تاول یا درماتیت شدید در 2 تا 5 درصد موارد رخ داده و منجر به قطع مصرف می گردد.
• اختلالات خواب شبانه: بی خوابی و رویاهای شفاف به دلیل جذب مداوم دارو در طول شب، در 10 تا 23 درصد افراد دیده می شود.

عوارض جانبی آدامس دارویی و قرص مکیدنی

• تحریک مخاط دهان و گلو: احساس سوزش و زخم های خفيف در دهان و گلو در 15 تا 50 درصد بیماران گزارش شده است.
• سکسکه: به دلیل بلعیدن ناگهانی بخشی از نیکوتین، سکسکه در 10 تا 15 درصد افراد رخ می دهد.
• درد فک و عضلات صورت: درد فک ناشی از جویدن مداوم آدامس در 10 تا 15 درصد موارد دیده می شود.
• افزایش ترشح بزاق: افزایش تولید بزاق در دهان در 5 تا 10 درصد بیماران مشاهده می شود.

عوارض جانبی اسپری بینی

• سوزش و تحریک مخاط بینی: سوزش شدید، احساس احتقان و آب ریزش بینی در بیش از 80 درصد بیماران در روزهای نخست درمان رخ می دهد که معمولا ظرف یک هفته کاهش می یابد.
• اشک ریزش: تحریک غدد اشکی در 88 درصد افراد گزارش شده است.
• عطسه و سرفه: عطسه های مکرر در 18 تا 35 درصد و سرفه در 15 تا 20 درصد بیماران دیده می شود.

عوارض جانبی افشانه دهانی و استنشاقی

• تحریک گلو و دهان: احساس خشکی و سوزش گلو در 40 تا 66 درصد بیماران مشاهده می شود.
• سرفه و التهاب مخاط: سرفه در 32 درصد و التهاب مخاط بینی در 23 درصد افراد رخ می دهد.
• اختلال در حس چشایی: تغییر در احساس طعم غذاها در 10 تا 15 درصد موارد گزارش شده است.

عوارض جانبی نادر اما جدی

این عوارض شیوع بالایی ندارند اما به دلیل اهمیت بالینی نیازمند توجه فوری پزشکی هستند.

• واکنش های شدید آلرژیک: بروز کهیر، تورم زبان، صورت یا گلو و اختلال تنفسی در کمتر از 1 درصد بیماران رخ می دهد.
• اختلالات شدید ریتم قلب: آریتمی های دهلیزی و بطنی در کمتر از 1 درصد افراد، به ویژه بیماران دارای زمینه بیماری قلبی مشاهده می شود.
• اسپاسم مجاری تنفسی: انقباض شدید نایژه ها در کمتر از 1 درصد بیماران مبتلا به آسم یا بیماری های مزمن انسدادی ریه گزارش شده است.

راهکارهای مدیریت بالینی عوارض برای پزشک

• مدیریت عوارض پوستی چسب: به بیمار آموزش دهید محل نصب چسب را هر روز تغییر دهد و تا هفت روز در یک موضع تکراری نصب نکند. در صورت خارش خفيف، استفاده از کرم های موضعی ضد التهاب کمکی خواهد بود.
• کنترل بی خوابی: در صورت بروز بی خوابی یا کابوس های شبانه، به بیمار توصیه کنید چسب بیست و چهار ساعته را هنگام خواب بردارد یا از چسب های شانزده ساعته استفاده کند.
• تعدیل تکنیک مصرف آدامس: برای جلوگیری از سکسکه، سوء هاضمه و تهوع، روش جویدن صحیح را آموزش دهید. آدامس باید به آرامی تا استشمام طعم تند جویده شده و سپس در کنار گونه قرار داده شود تا جذب مخاطی صورت گیرد و از بلع ناگهانی جلوگیری شود.

تداخلات دارویی نیکوتین

تداخلات دارویی مهم
تداخلات دارویی نیکوتین به دو بخش تداخلات فارماکودینامیک ناشی از اثرات مستقیم دارو بر سیستم عصبی سمپاتیک و تداخلات فارماکوکینتیک ناشی از تغییرات آنزیمی کبد تقسیم می‌شوند.

داروهای بتابلوکر و کاهش‌دهنده فشار خون

• نام دارو ها: پروپرانولول، آتنولول، متوپرولول، لبتالول، پرازوپین
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک از نوع آنتاگونیستی
• توضیح بالینی: نیکوتین با تحریک آزاد سازی کاتکول‌آمین‌ها موجب انقباض عروق محیطی، افزایش فشار خون و افزایش ضربان قلب می‌شود. این عمل اثرات درمانی داروهای بتابلوکر و ضد فشار خون را تضعیف کرده و کنترل فشار خون را در بیماران با چالش مواجه می‌سازد. پزشک باید دوز داروهای فشار خون را مجدداً تنظیم کند.

داروهای متابولیزه شونده توسط آنزیم کبدی سیتوکروم پی 450 زیرگروه 1 ای 2

• نام دارو ها: تئوفیلین، کلوزاپین، اولانزاپین، فلوووکسامین، کافئین، ایمی‌پرامین، تاکرین، هالوپریدول، زولمی‌تریپتان
• نوع تداخل: تداخل فارماکوکینتیک از نوع تغییر در کلیرانس و غلظت پلاسمایی
• توضیح بالینی: هیدروکربن‌های موجود در دود سیگار القاکننده قوی این آنزیم هستند. هنگام قطع سیگار و شروع درمان جایگزین با نیکوتین، القای آنزیمی از بین رفته و سرعت متابولیسم این داروها به شدت کاهش می‌یابد. در نتیجه غلظت پلاسمایی این داروها در خون افزایش یافته و خطر مسمومیت دارویی بروز می‌کند. پزشک باید هنگام شروع نیکوتین جایگزین، دوز تئوفیلین، کلوزاپین و اولانزاپین را کاهش دهد.

انسولین و داروهای ضد دیابت خوراکی

• نام دارو ها: انسولین، متفورمین، گلیبنکلامید
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و تغییر در جذب پوستی
• توضیح بالینی: ترشح کاتکول‌آمین‌ها توسط نیکوتین موجب مقاومت به انسولین و افزایش قند خون می‌شود. از سوی دیگر، قطع سیگار و کاهش تدریجی دوز نیکوتین می‌تواند موجب افزایش جذب انسولین زیرپوستی و بهبود حساسیت به انسولین شود. این امر خطر افت قند خون را افزایش می‌دهد و پزشک باید دوز انسولین را بر اساس پایش قند خون کاهش دهد.

داروهای قلبی عروقی خاص

• نام دارو: آدنوزین
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک از نوع تشدید اثرات عروقی
• توضیح بالینی: مصرف نیکوتین موجب افزایش اثرات همودینامیک آدنوزین بر سرعت ضربان قلب و فشار خون شریانی می‌شود و می‌تواند اثرات آدنوزین را در بررسی‌های تشخیصی قلبی تغییر دهد.

داروهای مهارکننده اسید معده

• نام دارو: سیمتیدین
• نوع تداخل: تداخل فارماکوکینتیک از نوع کاهش کلیرانس
• توضیح بالینی: سیمتیدین با مهار متابولیسم کبدی نیکوتین، موجب افزایش نیمه‌عمر و افزایش غلظت پلاسمایی نیکوتین شده و خطر بروز عوارض جانبی و مسمومیت را بالا می‌برد.

داروهای مسکن و اوپیوئیدی

• نام دارو ها: پنتاتوسین، دکستروپروپوکسی‌فن، مورفین
• نوع تداخل: تداخل فارماکوکینتیک و تغییر پاسخ تسکینی
• توضیح بالینی: قطع مصرف سیگار و تغییرات متابولیک همراه با آن می‌تواند موجب کاهش متابولیسم این مسکن‌ها و افزایش اثرات تسکینی یا بروز عوارض جانبی شود.

داروهای مکمل و همزمان در درمان ترک دخانیات

• نام دارو ها: بوپروپیون، وارنیکلین
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و افزایشی
• توضیح بالینی: مصرف همزمان نیکوتین با بوپروپیون می‌تواند خطر افزایش شدید فشار خون را بالا ببرد و نیازمند پایش هفتگی فشار خون است. استفاده همزمان نیکوتین با وارنیکلین موجب افزایش چشمگیر عوارض جانبی مانند تهوع، سردرد، تهوع و اختلالات خواب شده و توصیه نمی‌شود.

تداخل با غذا و آشامیدنی‌ها
جذب مخاطی نیکوتین در اشکال خوراکی مانند آدامس، قرص مکیدنی و افشانه دهانی وابستگی شدیدی به درجه اسیدیته محیط دهان دارد.

غذا ها و نوشیدنی‌های اسیدی:

• قهوه، چای، نوشابه‌های گازدار، آبمیوه‌های اسیدی مانند آب مرکبات، آب گوجه‌فرنگی و غذاهای ترش موجب کاهش درجه اسیدیته دهان می‌شوند.

مکانیسم تداخل:

• در محیط اسیدی، نیکوتین به شکل یونیزه در می‌آید. نیکوتین یونیزه شده توانایی عبور از غشای مخاطی دهان را نداشته و وارد دستگاه گوارش می‌شود که در آنجا نیز دچار متابولیسم عبور اول کبدی شده و اثر درمانی آن از بین می‌رود.

دستورالعمل کاربردی برای پزشک:

• پزشک باید به بیمار تاکید کند که حداقل پانزده دقیقه قبل از مصرف فرآورده‌های خوراکی نیکوتین و همچنین در طول مدت استفاده از آن‌ها، از خوردن و نوشیدن هرگونه ماده غذایی و آشامیدنی به ویژه موارد اسیدی خودداری نماید. مصرف آب ساده تنها نوشیدنی مجاز قبل از مصرف است.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و پاراکلینیک
نیکوتین با تاثیر بر سیستم هورمونی و متابولیک می‌تواند نتایج برخی آزمایش‌های تشخیصی را دچار تغییر کند.

سنجش کاتکول‌آمین‌ها و متابولیت‌های ادراری:

• نیکوتین موجب افزایش کاذب در میزان آدرنالین، نورآدرنالین و وانیلیل ماندلیک اسید در ادرار و پلاسما می‌شود. این امر می‌تواند نتایج آزمایش‌های تشخیصی برای فیوکروموسیتوما را با خطا مواجه سازد.

سنجش کورتیزول پلاسما:

• تحریک محور هیپوتالاموس هیپوفیز فوق کلیوی توسط نیکوتین موجب افزایش موقت غلظت کورتیزول پلاسما می‌شود.

آزمایش قند خون و هموگلوبین آ یک سی:

• نیکوتین به دلیل آزاد سازی هورمون‌های ضد انسولین می‌تواند موجب افزایش موقت قند خون ناشتا و تغییر در سنجش مقاومت به انسولین شود.

سنجش اسیدهای چرب آزاد و گلیسرول:

• نیکوتین با تحریک فرایند لیپولیز در بافت چربی، موجب افزایش سطح اسیدهای چرب آزاد و گلیسرول در پلاسما می‌شود.

آزمایش‌های انعقادی و چسبندگی پلاکت‌ها:

• مصرف نیکوتین موجب افزایش تجمع پلاکت‌ها و افزایش چسبندگی آن‌ها در بررسی‌های آزمایشگاهی می‌شود.

سنجش کوتینین:

• کوتینین متابولیت اصلی نیکوتین است و سطح آن در خون، ادرار و بزاق در اثر مصرف داروی نیکوتین به طور معناداری افزایش می‌یابد. این آزمایش به عنوان شاخص تایید شده سنجش مواجهه با نیکوتین به کار می‌رود.

فاکتورهای التهابی:

• مصرف نیکوتین می‌تواند موجب افزایش جزئی و موقت در شمارش گلبول‌های سفید خون و غلظت پروتئین سی واکنش‌دهنده شود.

هشدار ها نیکوتین

هشدارهای بالینی و ملاحظات پیشگیرانه
مصرف داروی نیکوتین نیازمند ارزیابی دقیق شرایط زمینه ای بیمار و آگاهی کامل از عوارض بالقوه سیستمیک است.

خطرات قلبی و عروقی

• تحریک سیستم سمپاتیک: نیکوتین با تحریک آزاد سازی کاتکول آمین ها موجب انقباض عروقی، افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون شریانی و افزایش مصرف اکسیژن میوکارد می شود.
• ارزیابی بیماران پرخطر: در بیماران مبتلا به بیماری های ایسکمیک قلب، آنژین صدری ناپایدار، سابقه سکته قلبی اخیر، فشار خون بالای کنترل نشده و بیماری های عروق محیطی، مصرف این دارو می تواند باعث بروز حوادث عروقی جدید یا وخیم تر شدن بیماری گردد. ارزیابی دقیق وضعیت قلبی بیمار پیش از شروع درمان الزامی است.

منع مصرف همزمان فرآورده های دارویی با دخانیات

• خطر مسمومیت حاد: بیمار باید به طور جدی از مصرف همزمان سیگار، تنباکو یا سایر فرآورده های دخانی در طول دوره درمان با فرآورده های جایگزین نیکوتین منع شود.
• عوارض عروقی شدید: مصرف همزمان موجب افزایش ناگهانی غلظت پلاسمایی نیکوتین و بروز عوارض شدید قلبی عروقی، آریتمی و مسمومیت حاد می گردد.

اختلالات متابولیک و غدد درون ریز

• نوسانات قند خون در دیابت: در بیماران مبتلا به دیابت شیرین، تحریک سیستم سمپاتیک توسط نیکوتین می تواند با آزاد سازی هورمون های ضد انسولین موجب نوسانات شدید در غلظت قند خون شود. پایش مکرر قند خون در این بیماران ضروری است.
• حساسیت به کاتکول آمین ها: در بیماران مبتلا به فیوکروموسیتوما و پرکاری شدید غده تیروئید، به دلیل حساسیت بالا به کاتکول آمین ها، مصرف این دارو باید با احتیاط فراوان یا اجتناب کامل انجام شود.

نارسایی شدید کلیوی و کبدی

• اختلال در پاکسازی دارویی: متابولیسم اصلی نیکوتین در کبد انجام شده و متابولیت های آن از طریق کلیه دفع می شوند.
• تجمع دارویی در بدن: در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کبدی یا اختلال شدید کلیوی با ترشح کلیوی کمتر از سی میلی لیتر در دقیقه، کاهش ترشح و بازجذب دارو موجب افزایش غلظت پلاسمایی نیکوتین و متابولیت های فعال آن مانند کوتینین شده و خطر مسمومیت دارویی را بالا می برد. تنظیم دوز و پایش بالینی در این گروه حیاتی است.

اختلالات دستگاه گوارش

• تحریک مخاطی: فرآورده های خوراکی نیکوتین مانند آدامس و قرص مکیدنی می توانند موجب تحریک مستقیم مخاط دهان، مری و معده شوند.
• انتخاب شکل دارویی مناسب: در بیماران مبتلا به زخم فعال معده، التهاب مری یا زخم های دهانی، مصرف اشکال خوراکی می تواند تشدیدکننده علائم باشد و استفاده از اشکال غیرخوراکی مانند چسب پوستی ارجحیت دارد.

کاهش آستانه تشنج

• اثرات تحریکی مرکزی: نیکوتین به دلیل اثرات تحریکی بر سیستم عصبی مرکزی می تواند آستانه تشنج را کاهش دهد. در بیماران دارای سابقه صرع یا اختلالات تشنجی، پایش دقیق وضعیت عصبی حین درمان الزامی است.

خطر وابستگی و نحوه قطع دارو

• انتقال وابستگی: اگرچه فرآورده های دارویی نیکوتین جهت درمان وابستگی به دخانیات استفاده می شوند، امکان انتقال وابستگی به خود فرآورده دارویی وجود دارد.
• علائم قطع دارو: قطع ناگهانی پس از مصرف طولانی مدت می تواند موجب علائم شدید قطع دارو شود. بنابراین کاهش تدریجی و پلکانی دوز طبق پروتکل های استاندارد توصیه می شود.

واکنش های پوستی و دفع ایمن

• تغییر موضع چسب پوستی: استفاده از چسب پوستی می تواند باعث بروز حساسیت های موضعی، قرمزی و درماتیت تماسی شود. تغییر روزانه محل نصب چسب ضروری است.
• امحای ایمن: چسب های مستعمل همچنان حاوی مقادیر قابل توجهی نیکوتین هستند و باید پس از تا کردن، دور از دسترس کودکان و حیوانات قرار گیرند.

مسمومیت و اوردوز نیکوتین و راهکارهای درمانی
مسمومیت با نیکوتین یک اورژانس پزشکی محسوب می شود که نیازمند تشخیصی سریع و اقدامات حمایتی فورا است.

پاتوفیزیولوژی مسمومیت

• پاسخ دو فازی: مسمومیت با نیکوتین یک فرایند دو فازی است. در فاز اولیه، تحریک شدید و اولیه گیرنده های نیکوتینی رخ می دهد و در فاز ثانویه، بلوک قطبی زدایی و فلج گیرنده ها ایجاد می شود.
• دوز کشنده: دوز کشنده نیکوتین در بزرگسالان بین سی تا شصت میلی گرم تخمین زده می شود، اما در کودکان مقادیر بسیار کمتر نیز می تواند مرگبار باشد.

علائم و نشانه های بالینی مسمومیت و اوردوز

• علائم فاز اولیه (تحریکی): این علائم معمولا بلافاصله تا پانزده دقیقه پس از مواجهه رخ می دهند و شامل تهوع شدید، استفراغ، دردهای شکمی، اسهال، ترشح بیش از حد بزاق، تعریق شدید، افزایش ضربان قلب، افزایش فشار خون، تنفس سریع، بی قراری، اختلال در بینایی و شنیداری، لرزش و تشنج است.
• علائم فاز ثانویه (مهاری و فلج کننده): این علائم متعاقب پیشرفت مسمومیت یا در مسمومیت های شدید بروز می کند و شامل افت شدید فشار خون، کند شدن ضربان قلب، ضعف شدید عضلانی، فلج عضلات تنفسی، کاهش سطح هوشیاری، کما و ایست قلبی تنفسی می باشد.

پروتکل مدیریت و درمان اورژانس

درمان مسمومیت حاد با نیکوتین عمدتا مبتنی بر اقدامات حمایتی، کنترل علائم و تخلیه داروی جذب نشده است.

• حمایت از راه هوایی و تنفس: نخستین اقدام ارزیابی و حفظ راه هوایی، تنفس و گردش خون است. در صورت بروز افت کارکرد تنفسی، ضعف عضلات تنفسی یا کاهش سطح هوشیاری، لوله گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی سریعا باید آغاز شود. اکسیژن رسانی مداوم الزامی است.
• اقدامات سم زدایی پوستی: در صورت استفاده از چسب پوستی، باید چسب بلافاصله برداشته شده و محل آن با آب فراوان خنک شسته شود. از به کار بردن صابون یا آب گرم که موجب افزایش جریان خون پوستی و افزایش جذب می شود باید خودداری گردد.
• اقدامات سم زدایی گوارشی: در صورت بلع خوراکی فرآورده و در صورت هوشیاری بیمار و محافظت از راه هوایی، تجویز زغال فعال ظرف یک تا دو ساعت اول پس از بلع می تواند جذب گوارشی دارو را کاهش دهد. شستشوی معده تنها در مواردی که زمان کمی از بلع دوزهای بالا گذشته باشد و راه هوایی ایمن باشد مد نظر قرار می گیرد.
• کنترل اختلالات قلبی و عروقی: در صورت بروز کندی شدید ضربان قلب و افزایش ترشحات نایژه ای، تجویز آتروپین وریدی توصیه می شود. برای درمان افت فشار خون، تجویز مایعات کریستالوئیدی وریدی خط اول است و در صورت عدم پاسخ مناسب، استفاده از داروهای تنگ کننده عروق مانند نوراپی نفرین یا دوپامین الزامی می باشد.
• مدیریت تشنج و اختلالات عصبی: تشنج های ناشی از مسمومیت نیکوتین باید با کنترل وریدی بنزودیازپین ها مانند دیازپام یا لورازپام درمان شوند.
• پایش مداوم و ناکارآمدی دیالیز: پایش مستمر نوار قلب، فشار خون، غلظت اکسیژن خون و گازهای خون شریانی الزامی است. به دلیل حجم توزیع بالای نیکوتین در بافت های بدن و اتصال بافتی، روش های دیالیز خونی یا هموپر فیوژن در خارج ساختن نیکوتین از بدن موثر نبوده و جایگاهی در درمان اوردوز ندارند.

توصیه های دارویی نیکوتین

توصیه های دارویی بیمار
آموزش صحیح بیمار درباره نحوه صحیح مصرف، تکنیک های کاربردی و مدیریت عوارض جانبی، مهم ترین فاکتور در پایبندی به درمان و جلوگیری از شکست در قطع دخانیات می باشد.

دستورالعمل های عمومی و حیاتی

• قطع کامل مصرف دخانیات: بیمار باید بداند که قبل از شروع استفاده از هرگونه فرآورده دارویی نیکوتین، مصرف سیگار یا سایر محصولات تنباکو باید به طور کامل متوقف شود. مصرف همزمان سیگار و دارو می تواند منجر به تجمع نیکوتین در خون و بروز مسمومیت حاد گردد.
• پرهیز از مصرف مواد خوراکی و نوشیدنی: خوردن و نوشیدن هرگونه ماده غذایی یا آشامیدنی، به ویژه فرآورده های اسیدی مانند قهوه، چای، نوشابه، آبمیوه و مرکبات حداقل پانزده دقیقه قبل از مصرف و همچنین در طول استفاده از آدامس، قرص مکیدنی یا افشانه دهانی ممنوع است. مواد اسیدی با کاهش میزان اسیدیته دهان، جذب مخاطی نیکوتین را به شدت کاهش می دهند.

آموزش روش صحیح استفاده از اشکال مختلف دارویی

• تکنیک جویدن و قرار دادن آدامس: آدامس دارویی نباید مانند آدامس های معمولی جویده شود. بیمار باید آدامس را به آرامی بجود تا زمانی که طعم تند یا احساس سوزش در دهان ایجاد شود. سپس جویدن را متوقف کرده و آدامس را بین گونه و لثه قرار دهد تا نیکوتین از طریق مخاط جذب شود. وقتی طعم تند کاهش یافت، این مراحل مجددا تکرار می شود. کل این فرایند حدود سی دقیقه طول می کشد. جویدن سریع موجب بلعیدن نیکوتین، بروز سوء هاضمه، تهوع و سکسکه می شود.
• نحوه مصرف قرص مکیدنی: قرص مکیدنی نباید جویده یا بلعیده شود. بیمار باید اجازه دهد قرص به آرامی در دهان حل شود و گاهی آن را از یک سمت دهان به سمت دیگر حرکت دهد. حل شدن کامل قرص معمولا بیست تا سی دقیقه زمان می برد.
• روش استفاده از چسب پوستی: چسب پوستی باید هر روز صبح در یک ناحیه تمیز، خشک، بدون مو و سالم از پوست قسمت بالای تنه یا بخش بیرونی بازو نصب شود. چسب را باید به مدت ده ثانیه با کف دست محکم فشار داد تا کاملا بچسبد. محل نصب چسب باید هر روز تغییر کند و حداقل تا هفت روز در یک موضع تکراری استفاده نشود.
• مدیریت اختلالات خواب ناشی از چسب: در صورتی که بیمار دچار بی خوابی یا کابوس های شبانه شدید شود، باید چسب بیست و چهار ساعته را هنگام خواب بردارد یا از چسب های شانزده ساعته استفاده نماید.
• طریقه مصرف افشانه بینی: هنگام استفاده از افشانه بینی، بیمار نباید تنفس عمیق انجام دهد یا دارو را به سمت بالا استنشاق کند. اسپری باید در سوراخ بینی قرار گرفته و بدون تنفس عمیق تخلیه شود. بروز سوزش موقت، عطسه و اشک ریزش در روزهای اول طبیعی است و با ادامه درمان کاهش می یابد.

ایمنی، نگهداری و امحای دارو

• دور نگه داشتن از دسترس کودکان: نیکوتین ماده ای بسیار سمی برای کودکان است. تمامی اشکال دارویی به ویژه آدامس ها و قرص های مکیدنی که ظاهری شبیه به شکلات دارند، باید کاملا دور از دسترس و دید کودکان نگهداری شوند.
• امحای ایمن چسب های مستعمل: چسب های پوستی استفاده شده همچنان حاوی مقادیر قابل توجهی نیکوتین هستند. بیمار باید چسب را پس از مصرف طوری تا کند که لایه چسبناک آن به داخل بچسبد و سپس آن را در محفظه ایمن دور از دسترس کودکان و حیوانات خانگی دور بیندازد.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
ارزیابی تخصصی بالینی، تعیین دوز دقیق متناسب با میزان وابستگی، انتخاب شکل دارویی مناسب و پایش مستمر بیمار از وظایف حیاتی پزشک در مدیریت درمان جایگزینی نیکوتین است.

ارزیابی میزان وابستگی و تعیین دوز اولیه

• شاخص زمان اولین سیگار: سنجش زمان مصرف اولین سیگار پس از بیدار شدن از خواب، دقیق ترین شاخص بالینی برای تعیین دوز اولیه است.
• تعیین دوز فرآورده های کوتاه اثر: در صورتی که بیمار اولین سیگار خود را ظرف سی دقیقه پس از بیدار شدن مصرف می کند، دوز بالای فرآورده ها مانند آدامس یا قرص مکیدنی چهار میلی گرمی ارجح است. اگر اولین سیگار بعد از سی دقیقه مصرف می شود، دوز دو میلی گرمی تجویز می گردد.
• تعیین دوز چسب پوستی: برای بیمارانی که بیش از ده تا پانزده عدد سیگار در روز مصرف می کنند، شروع درمان با چسب پوستی بیست و یک میلی گرمی به مدت چهار تا هشت هفته توصیه می شود. برای افراد با مصرف کمتر، شروع درمان با دوزهای چهارده یا چهارده میلی گرمی مناسب است.

پروتکل درمان ترکیبی

• ارجحیت بالینی در وابستگی شدید: بر اساس راهنماهای معتبر بین المللی، ترکیب یک فرآورده طولانی اثر مانند چسب پوستی با یک فرآورده کوتاه اثر مانند آدامس، قرص مکیدنی یا افشانه، نرخ موفقیت در قطع کامل دخانیات را به طور معناداری نسبت به درمان تک دارویی افزایش می دهد.
• روش اجرای درمان ترکیبی: چسب پوستی سطح پایه و مداوم نیکوتین را در پلاسما تامین می کند، در حالی که فرآورده کوتاه اثر برای کنترل تمایلات ناگهانی و شدید به مصرف سیگار در طول روز توسط بیمار استفاده می شود.

تنظیم دوره درمان و کاهش تدریجی دوز

• دوره استاندارد درمان: طول دوره درمان استاندارد معمولا بین هشت تا دوازده هفته است. ادامه درمان بیش از سه ماه نیازمند ارزیابی مجدد بالینی است، اگرچه در برخی بیماران برای جلوگیری از عود، درمان طولانی تر مجاز می باشد.
• استراتژی کاهش پلکانی: کاهش دوز باید به صورت مرحله ای انجام شود. به عنوان مثال در مصرف چسب پوستی، بیمار چهار تا شش هفته دوز بیست و یک میلی گرم، سپس دو هفته دوز چهارده میلی گرم و در نهایت دو هفته دوز هفت میلی گرم را دریافت می کند تا بدن به تدریج با کاهش سطح نیکوتین تطبیق یابد.

ملاحظات بالینی در گروه‌های خاص

• بیماران قلبی و عروقی: در بیماران با سابقه سکته حاد قلبی در دو هفته اخیر، آریتمی های شدید و آنژین صدری ناپایدار، شروع داروی نیکوتین باید با احتیاط فراوان و پس از ارزیابی نسبت سود به زیان انجام گیرد. با این حال، خطرات فرآورده های دارویی نیکوتین همچنان بسیار کمتر از ادامه مصرف سیگار است.
• زنان باردار و شیرده: مداخله رفتاری خط اول درمان است. در صورت عدم موفقیت، تجویز فرآورده های کوتاه اثر با کمترین دوز موثر بر چسب های بیست و چهار ساعته ارجحیت دارد تا میزان مواجهه مداوم جنین یا نوزاد با دارو به حداقل برسد.
• بیماران مبتلا به دیابت: قطع سیگار و شروع نیکوتین دارویی می تواند با تغییر در میزان آزادسازی کاتکول آمین ها، حساسیت به انسولین را تغییر دهد. پزشک باید قند خون بیمار را به دقت پایش کرده و دوز انسولین یا داروهای خوراکی را در صورت لزوم تعدیل کند.
• نارسایی کلیوی و کبدی: در بیماران مبتلا به اختلال شدید کارکرد کلیه یا کبد، به دلیل کاهش پاکسازی دارویی، کاهش دوز اولیه یا افزایش فواصل مصرف توصیه می شود.

شاخص های پایش بالینی توسط پزشک

• ارزیابی فشار خون و ضربان قلب: بررسی دوره ای علائم حیاتی به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی یا فشار خون بالا الزامی است.
• پایش علائم قطع و تمایل به مصرف: در هر ویزیت بالینی، میزان تمایل بیمار به مصرف سیگار و وجود علائم قطع مانند بی قراری، اضطراب و اختلال تمرکز باید بررسی شود تا در صورت لزوم دوز دارو تعدیل گردد.
• بررسی عوارض موضعی و تحمل پذیری: پزشک باید وضعیت پوستی بیمار در محل نصب چسب یا وضعیت مخاط دهان و بینی را ارزیابی کند تا در صورت بروز حساسیت های شدید، شکل دارویی مناسب تری را جایگزین نماید.