اسید سالیسیلیک چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف اسید سالیسیلیک

موارد مصرف تایید شده

درمان زگیل های پوستی

• اسید سالیسیلیک به عنوان یک عامل کراتولیتیک قوی شناخته می شود و برای درمان زگیل های معمولی و کف پا تایید شده است. در بالین غلظت های 17 تا 40 درصد به صورت موضعی تجویز می شود تا با تخریب تدریجی بافت هیپرکراتوتیک و تحریک سیستم ایمنی موضعی ویروس را از بین ببرد.

آکنه ولگاریس

• این دارو در غلظت های 0.5 تا 2 درصد برای درمان آکنه های خفیف تا متوسط کاربرد دارد. مکانیسم بالینی آن شامل نفوذ به فولیکول های چربی کمدولیز لایه برداری ملایم و اثرات ضد التهابی است که از انسداد منافذ جلوگیری می کند.

پسوریازیس و درماتیت سبورئیک

• در این بیماری ها از این اسید برای کاهش پوسته ریزی و نازک کردن پلاک های ضخیم استفاده می شود. در عمل این دارو اغلب پیش از کورتیکواستروئیدهای موضعی استفاده می شود تا نفوذ و اثربخشی آن ها را به میزان قابل توجهی افزایش دهد.

میخچه و پینه

• غلظت های بالای این اسید برای لایه برداری و حذف بافت های ضخیم شده و دردناک کف پا و دست کاربرد قطعی دارد.

موارد مصرف خارج از برچسب

ملاسما و تیرگی های پس از التهاب

• در کلینیک های پوست از محلول های دارای غلظت 20 تا 30 درصد این دارو به عنوان لایه بردار شیمیایی سطحی استفاده می شود. این روش با تسریع گردش سلولی اپیدرم به پراکنده شدن ملانین و روشن شدن لک ها کمک می کند.

کراتوز پیلاریس

• برای رفع حالت زبری و انسداد فولیکولی در نواحی بازو و ران تجویز می شود. خاصیت کراتولیتیک آن باعث نرم شدن پوست و کاهش نمای پوست مرغی می گردد.

پیری پوست ناشی از نور خورشید

• لایه برداری دوره ای با این اسید می تواند به بهبود خطوط ظریف بافت سطحی و یکنواختی رنگ پوست در بیماران دچار آسیب های نوری کمک کند. این روش به ویژه در افراد با تیپ های پوستی تیره تر به دلیل خطر کمتر تغییرات رنگدانه ای نسبت به سایر اسیدها محبوبیت بالایی دارد.

مکانیسم اثر اسید سالیسیلیک

اسید سالیسیلیک یک اسید آلی و چربی دوست است که به دلیل ساختار شیمیایی خاص خود توانایی بالایی در نفوذ به لایه های شاخی پوست و فولیکول های چربی دارد. مکانیسم های اصلی این دارو شامل موارد زیر است:

اثر کراتولیتیک و لایه بردار

• این دارو با مداخله در اتصالات بین سلولی و حل کردن سیمان بین سلولی در لایه شاخی اپیدرم باعث کاهش چسبندگی سلول های مرده می شود. این فرایند منجر به تسریع پوسته ریزی و نازک شدن لایه های ضخیم و هیپرکراتوتیک پوست می گردد.

اثر کمدولیتیک

• به دلیل خاصیت چربی دوستی این اسید به راحتی به داخل واحد های پیلوسباسه نفوذ کرده و با تجزیه چربی ها و سلول های مرده تجمع یافته انسداد منافذ را برطرف می کند. این ویژگی در درمان آکنه بسیار حیاتی است.

اثر ضد التهابی

• این دارو با مهار آنزیم سیکلواکسیژناز و کاهش تولید پروستاگلاندین ها در ناحیه موضعی باعث کاهش قرمزی تورم و التهاب در ضایعات پوستی می شود.

اثر ضد میکروبی خفیف

• این دارو با کاهش سطح اسیدیته پوست شرایط محیطی را برای تکثیر باکتری ها و قارچ ها نامساعد می کند که به روند بهبودی عفونت های ثانویه خفیف کمک می نماید.

فارماکوکینتیک اسید سالیسیلیک

جذب

• میزان جذب سیستمیک دارو از طریق پوست به عوامل متعددی از جمله غلظت دارو نوع پایه پماد یا محلول وسعت سطح تحت درمان وضعیت سد دفاعی پوست و استفاده از پانسمان های بسته بستگی دارد. استفاده از دارو روی پوست آسیب دیده ملتهب یا در کودکان می تواند جذب سیستمیک را به شدت افزایش داده و خطر مسمومیت بالینی ایجاد کند.

توزیع

• در صورتی که دارو جذب سیستمیک شود به سرعت در مایعات خارج سلولی و بافت های بدن توزیع می گردد. میزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما به ویژه آلبومین بین 50 تا 90 درصد متغیر است. این دارو توانایی عبور از سد جفتی را نیز دارد.

متابولیسم

• داروی جذب شده عمدتا در کبد متابولیزه می شود. مسیرهای اصلی متابولیک شامل ترکیب شدن با گلیسین برای تشکیل اسید سالیسیلوریک و ترکیب با اسید گلوکورونیک است. این مسیرهای آنزیمی کبدی ظرفیت محدودی دارند و به سرعت اشباع می شوند.

دفع

• دفع دارو عمدتا از طریق کلیه ها انجام می گیرد. بخشی از دارو به صورت تغییر نیافته و بخش عمده آن به شکل متابولیت های کبدی در ادرار ترشح می شود. نیمه عمر دارو در جریان خون در مقادیر کم جذب شده حدود 2 تا 3 ساعت است اما در صورت جذب مقادیر بالا و اشباع آنزیم های کبدی این نیمه عمر می تواند تا 30 ساعت نیز افزایش یابد. سرعت دفع کلیوی به شدت وابسته به اسیدیته ادرار است و قلیایی کردن ادرار می تواند دفع دارو را به میزان قابل توجهی تسریع کند.

منع مصرف اسید سالیسیلیک

موارد منع مصرف و احتیاط های ویژه در بیماری ها
تجویز این دارو در بیماران دارای شرایط زمینه ای زیر با خطرات جدی همراه است و باید با احتیاط فراوان یا به طور کامل قطع شود:

بیماران مبتلا به دیابت

• استفاده از این دارو در بیماران دیابتی به خصوص در نواحی انتهای اندام ها مانند پاها اکیدا ممنوع است. به دلیل وجود نوروپاتی محیطی و کاهش خون رسانی در این بیماران استفاده از عوامل لایه بردار می تواند منجر به ایجاد زخم های عمیق بافت مردگی و عفونت های شدید شود که روند بهبودی بسیار کندی خواهند داشت.

بیماری های عروق محیطی

• در بیمارانی که دچار اختلالات گردش خون و تنگی عروق محیطی هستند استفاده از این اسید به دلیل کاهش توانایی بافت برای ترمیم پس از آسیب شیمیایی می تواند آسیب های جبران ناپذیری به پوست و بافت های زیرین وارد کند.

نارسایی کلیوی و کبدی

• با توجه به این که دفع سالیسیلات ها عمدتا از طریق کلیه ها و متابولیسم آن ها در کبد انجام می شود استفاده از غلظت های بالا یا پوشش دادن سطوح وسیعی از پوست در این بیماران می تواند خطر تجمع دارو و مسمومیت سیستمیک با سالیسیلات را به شدت افزایش دهد.

التهاب عفونت یا آسیب های باز پوستی

• استفاده روی پوست ملتهب دارای عفونت فعال یا زخم های باز باعث افزایش شدید جذب سیستمیک دارو می شود. این امر خطر بروز مسمومیت را بالا برده و همچنین باعث تشدید التهاب و تاخیر در روند ترمیم بافت آسیب دیده می گردد.

حساسیت مفرط

• در بیمارانی که سابقه حساسیت شدید به سالیسیلات ها یا سایر دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی دارند مصرف این دارو ممنوع است و می تواند واکنش های شدید حساسیتی ایجاد کند.

موارد منع مصرف در دوران بارداری و شیردهی
مصرف این دارو در دوران بارداری و شیردهی نیازمند ارزیابی دقیق خطر در برابر منفعت است:

دوران بارداری

• استفاده موضعی در نواحی کوچک و محدود با غلظت های پایین تر از 2 درصد معمولا کم خطر در نظر گرفته می شود. با این حال استفاده از غلظت های بالا استفاده روی سطوح وسیع بدن و یا استفاده از پانسمان های بسته به دلیل خطر جذب سیستمیک بالا و امکان عبور دارو از جفت کاملا ممنوع است. مسمومیت سیستمیک می تواند منجر به عوارض جدی برای جنین از جمله بسته شدن زودرس مجرای شریانی شود.

دوران شیردهی

• هرچند جذب سیستمیک در مقادیر کم بعید است که مقادیر قابل توجهی از دارو را وارد شیر مادر کند اما استفاده از این دارو در نواحی قفسه سینه پستان ها و هر ناحیه ای که ممکن است در تماس مستقیم با دهان یا پوست نوزاد قرار گیرد اکیدا ممنوع است تا از بلع تصادفی یا جذب پوستی توسط شیرخوار جلوگیری شود.

موارد منع مصرف در کودکان و اطفال
پوست کودکان به دلیل ضخامت کمتر و نسبت بالای سطح بدن به وزن توانایی بسیار بیشتری برای جذب دارو های موضعی دارد که این امر خطرات زیر را به دنبال دارد:

کودکان زیر 2 سال

• استفاده از این دارو در نوزادان و کودکان خردسال به دلیل خطر بسیار بالای جذب سیستمیک و مسمومیت با سالیسیلات ها اکیدا ممنوع است. مسمومیت در این گروه سنی می تواند با علائم تنفسی اختلالات متابولیک و درگیری سیستم عصبی مرکزی بروز کند.

خطر سندرم ری در کودکان و نوجوانان

• در کودکان و نوجوانانی که مبتلا به عفونت های ویروسی فعال مانند آبله مرغان یا آنفلوانزا هستند و یا در دوره نقاهت این بیماری ها قرار دارند استفاده از ترکیبات حاوی سالیسیلات به دلیل خطر بروز سندرم ری که یک عارضه عصبی و کبدی بسیار کشنده و خطرناک است ممنوع می باشد. اگرچه این خطر بیشتر با مصرف خوراکی مرتبط است اما جذب سیستمیک از طریق پوست نیز از نظر تئوری می تواند این خطر را ایجاد کند.

عوارض جانبی اسید سالیسیلیک

عوارض جانبی بسیار شایع و شایع (بیشتر از ده درصد)

تحریکات موضعی پوست

• شایع ترین عارضه جانبی گزارش شده شامل احساس سوزش خارش و قرمزی خفیف تا متوسط در ناحیه استعمال است. این عارضه در حدود ده تا بیست درصد بیماران به ویژه در روز های ابتدایی درمان مشاهده می شود.

خشکی و پوسته ریزی بیش از حد

• با توجه به مکانیسم کراتولیتیک دارو پوسته ریزی بارز و خشکی شدید پوست در پانزده تا بیست و پنج درصد موارد رخ می دهد. پزشک می تواند با تنظیم دوز و کاهش دفعات مصرف این عارضه را مدیریت کند.

عوارض جانبی با شیوع متوسط (بین یک تا ده درصد)

اریتم شدید و التهاب بافتی

• در حدود پنج تا هشت درصد بیماران به ویژه افرادی که دارای پوست های حساس هستند یا دارو را در نواحی با ضخامت کم پوست استفاده می کنند اریتم و التهاب بارز گزارش شده است.

تغییرات رنگدانه ای پوست

• بروز هایپرپیگمانتاسیون یا هیپوپیگمانتاسیون موضعی به ویژه در بیماران با تیپ های پوستی تیره تر در حدود یک تا دو درصد از موارد بالینی گزارش شده است که نیازمند توجه در زمان تجویز است.

عوارض جانبی نادر و بسیار نادر (کمتر از یک درصد)

مسمومیت سیستمیک (سالیسیلیسم)

• اگرچه این عارضه در مصرف موضعی بسیار نادر است و شیوع آن کمتر از یک دهم درصد برآورد می شود اما یک اورژانس پزشکی محسوب می گردد. در صورت استفاده طولانی مدت روی سطوح وسیع پوست های آسیب دیده ملتهب و یا استفاده از پانسمان های بسته احتمال جذب سیستمیک و بروز علائمی نظیر وزوز گوش گیجی و اختلالات گوارشی وجود دارد.

درماتیت تماسی آلرژیک

• واکنش های حساسیت زا و درماتیت تماسی در کمتر از یک درصد بیماران رخ می دهد. تشخیص افتراقی این حالت از تحریک موضعی ساده برای پزشک مهم است و نیازمند قطع فوری دارو می باشد.

زخم و نکروز بافتی موضعی

• در صورت استفاده اشتباه و طولانی مدت از فرمولاسیون های با غلظت بسیار بالا روی پوست سالم مجاور ضایعه احتمال آسیب بافتی و بروز زخم در کمتر از نیم درصد موارد وجود دارد. آموزش دقیق بیمار در خصوص استفاده نقطه ای روی ضایعه از بروز این عارضه پیشگیری می کند.

تداخلات دارویی اسید سالیسیلیک

تداخلات دارویی اسید سالیسیلیک موضعی

تداخل با سایر دارو های موضعی ضد آکنه و کراتولیتیک

• مصرف همزمان با دارو هایی مانند بنزوئیل پراکسید ایزوترتینوئین ترتینوئین گوگرد و رزورسینول می تواند به صورت سینرژیک عمل کرده و منجر به افزایش شدید تحریکات پوستی خشکی التهاب و پوسته ریزی مضاعف شود. در صورت نیاز به تجویز همزمان پزشک باید زمان مصرف این دارو ها را از یکدیگر جدا کند.

تداخل با سالیسیلات های سیستمیک

• استفاده همزمان از این داروی موضعی در نواحی وسیع بدن همراه با مصرف دارو های خوراکی حاوی سالیسیلات مانند آسپرین خطر بروز مسمومیت سیستمیک یا سالیسیلیسم را به شدت افزایش می دهد.

تداخل با دارو های ضد انعقاد خون خوراکی

• در صورت استفاده از غلظت های بالا روی پوست آسیب دیده و جذب سیستمیک قابل توجه اسید سالیسیلیک می تواند وارفارین را از پروتئین های پلاسما جدا کرده و خطر خونریزی را افزایش دهد.

تداخل با دارو های ضد دیابت خوراکی

• جذب سیستمیک این دارو می تواند اثرات کاهش دهنده قند خون دارو های دسته سولفونیل اوره را تشدید کند و خطر افت قند خون را به همراه داشته باشد.

تداخل با متوترکسات

• سالیسیلات های جذب شده می توانند کلیرانس کلیوی متوترکسات را کاهش داده و سمیت آن را بالا ببرند.

تداخل با غذا

• با توجه به ماهیت موضعی این دارو و جذب سیستمیک بسیار ناچیز آن در شرایط استفاده استاندارد هیچ گونه تداخل بالینی معنی داری با مواد غذایی گزارش نشده است. مصرف غذا یا داشتن رژیم های غذایی خاص تاثیری بر اثربخشی میزان جذب یا ایمنی این داروی موضعی ندارد و نیازی به محدودیت غذایی در طول دوره درمان نیست.

تداخل در آزمایشات
در مواردی که دارو روی سطوح وسیع استفاده شده و جذب سیستمیک رخ می دهد دفع ادراری سالیسیلات ها می تواند در برخی از آزمایشات تشخیصی تداخل ایجاد کند.

تداخل در آزمایش قند ادرار

• حضور مقادیر بالای سالیسیلات در ادرار می تواند باعث ایجاد نتایج مثبت کاذب در آزمایشات قند ادرار مبتنی بر روش های احیای مس شود. همچنین در روش های آنزیمی و نوار های تست خاص ممکن است نتایج منفی کاذب ایجاد کند.

تداخل در آزمایش کتون ادرار

• دفع ادراری دارو می تواند در آزمایشات سنجش کتون ادرار که از معرف های رنگی خاص استفاده می کنند نتایج مثبت کاذب به همراه داشته باشد.

تداخل در آزمایش وانیلیل ماندلیک اسید ادرار

• سالیسیلات ها می توانند به صورت کاذب مقادیر اندازه گیری شده وانیلیل ماندلیک اسید را در ادرار تغییر دهند که این موضوع در ارزیابی تومور های خاص اهمیت بالینی دارد. قطع موقت دارو قبل از انجام این آزمایشات توصیه می شود.

هشدار ها اسید سالیسیلیک

هشدار های بالینی و کاربردی اسید سالیسیلیک ویژه پزشکان
پزشکان در زمان تجویز اسید سالیسیلیک موضعی باید به هشدار های بالینی زیر که بر اساس معتبر ترین منابع دارویی تدوین شده است توجه ویژه داشته باشند تا از بروز عوارض ناخواسته و خطرناک در بیماران جلوگیری شود.

جذب سیستمیک و مسمومیت سالیسیلات

• یکی از مهم ترین هشدار ها در تجویز این دارو خطر جذب سیستمیک و بروز مسمومیت یا سالیسیلیسم است. این خطر در صورت استفاده از غلظت های بالا استفاده روی سطوح وسیع بدن استفاده در نواحی دارای التهاب عفونت یا آسیب پوستی و همچنین استفاده از پانسمان های بسته به شدت افزایش می یابد. پزشکان باید به بیماران آموزش دهند که دارو را صرفا در نواحی درگیر و طبق دستورالعمل مصرف کنند.

تماس با غشا های مخاطی و نواحی حساس

• این دارو صرفا برای استفاده خارجی روی پوست طراحی شده است. از تماس این دارو با چشم ها دهان مخاط بینی نواحی تناسلی و پوست های به شدت ملتهب یا دارای زخم باز باید به شدت پرهیز شود. در صورت تماس تصادفی شستشوی فوری و مداوم با آب فراوان به مدت حداقل پانزده دقیقه ضروری است.

تحریکات موضعی و آسیب بافتی

• استفاده از این دارو به ویژه در افراد دارای پوست های حساس می تواند منجر به خشکی شدید قرمزی سوزش و پوسته ریزی بیش از حد شود. در صورت بروز تحریکات شدید بالینی و غیر قابل تحمل قطع فوری دارو یا کاهش چشمگیر دفعات مصرف و غلظت دارو توصیه می شود.

خطر اشتعال در فرمولاسیون های خاص

• بسیاری از محلول ها و ژل های حاوی این دارو بر پایه حلال های قابل اشتعال ساخته شده اند. پزشکان باید به بیماران هشدار دهند که از استفاده از این ترکیبات در نزدیکی شعله باز منابع حرارتی قوی یا هنگام کشیدن سیگار جدا خودداری کنند.

مسمومیت اسید سالیسیلیک و رویکرد درمانی

علائم اوردوز و مسمومیت سیستمیک

• مسمومیت سیستمیک با این دارو حتی با استفاده موضعی نیز در شرایط خاص مانند سطوح وسیع یا پوست آسیب دیده ممکن است رخ دهد. تشخیص سریع این علائم توسط پزشک برای نجات جان بیمار حیاتی است. علائم اولیه و هشدار دهنده شامل وزوز گوش کاهش شنوایی سرگیجه تهوع استفراغ شدید و تعریق بیش از حد است. در موارد پیشرفته تر تظاهرات عصبی مانند گیجی هذیان توهم لتارژی و تشنج بروز می کند. از نظر متابولیک بیمار در ابتدا به دلیل تحریک مرکز تنفس دچار آلکالوز تنفسی شده و در ادامه دچار اسیدوز متابولیک شدید و پیچیده می شود.

رویکرد درمانی و مدیریت بالینی در مسمومیت

اقدامات اولیه و رفع آلودگی

• اولین قدم درمانی قطع فوری مصرف دارو و شستشوی دقیق کامل و ملایم سطح پوست با آب و صابون برای حذف بقایای دارو و جلوگیری از جذب بیشتر است.

درمان حمایتی و مانیتورینگ

• رویکرد اصلی درمانی کاملا حمایتی است. مانیتورینگ دقیق و مداوم علائم حیاتی نوار قلب برون ده ادراری و بررسی مداوم گاز های خونی شریانی و الکترولیت ها الزامی است. اصلاح سریع اختلالات آب و الکترولیت به ویژه جبران کمبود پتاسیم و حفظ تعادل اسید و باز در اولویت قرار دارد.

قلیایی کردن ادرار

• برای تسریع دفع کلیوی دارو و کاهش نفوذ دارو به سیستم عصبی مرکزی تجویز داخل وریدی سرم های حاوی سدیم بیکربنات برای قلیایی کردن ادرار یک مداخله استاندارد و بسیار موثر است که باید تحت نظارت دقیق انجام شود.

دیالیز خون

• در موارد مسمومیت بسیار شدید که با اسیدوز مقاوم نارسایی حاد کلیوی ادم ریوی اختلالات شدید سیستم عصبی مرکزی یا عدم پاسخ به درمان های حمایتی همراه است همودیالیز به عنوان موثر ترین و سریع ترین روش برای پاکسازی دارو از جریان خون و اصلاح اختلالات متابولیک در نظر گرفته می شود.

توصیه های دارویی اسید سالیسیلیک

توصیه های دارویی برای بیمار

نحوه مصرف صحیح

• به بیمار آموزش دهید که دارو را فقط روی پوست تمیز و خشک استفاده کند. از تماس دارو با چشم دهان بینی پوست دارای بریدگی یا عفونت و نواحی تناسلی اکیدا خودداری شود. در صورت تماس تصادفی محل را بلافاصله با آب فراوان شستشو دهند.

علائم هشدار دهنده مسمومیت

• به بیمار تاکید کنید که در صورت استفاده روی سطوح وسیع بدن و بروز علائمی مانند زنگ زدن گوش کاهش شنوایی سرگیجه گیجی تنفس سریع تهوع و استفراغ مصرف دارو را فورا قطع کرده و به مراکز درمانی مراجعه کند.

مدیریت عوارض موضعی

• به بیمار توضیح دهید که احساس سوزش خفیف قرمزی و پوسته ریزی در روز های اول درمان تا حدی طبیعی است. اما در صورت بروز قرمزی شدید تاول تورم یا ترشح از محل مصرف باید دارو را متوقف کرده و به پزشک اطلاع دهند.

محافظت در برابر آفتاب

• استفاده از این دارو لایه های شاخی پوست را نازک کرده و می تواند حساسیت پوست را به نور آفتاب افزایش دهد. استفاده از کرم های ضد آفتاب فاقد چربی و پوشش فیزیکی مناسب در طول دوره درمان ضروری است.

طول دوره درمان

• به بیمار یادآوری کنید که برای مشاهده اثرات درمانی به ویژه در درمان زگیل یا میخچه ممکن است به چندین هفته استفاده منظم نیاز باشد و نباید درمان را زودتر از موعد قطع کنند.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

ارزیابی خطر مسمومیت سیستمیک

• پزشک باید در نظر داشته باشد که استفاده از غلظت های بالای اسید سالیسیلیک روی نواحی وسیع بدن یا پوست آسیب دیده به شدت خطر جذب سیستمیک و بروز سالیسیلیسم را افزایش می دهد. این خطر در کودکان افراد مسن و بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا کبدی بسیار بیشتر است.

استراتژی انتخاب غلظت

• شروع درمان همواره باید با کمترین غلظت موثر و در فرمولاسیون مناسب با نوع ضایعه باشد. برای درمان آکنه غلظت های پایین تر و برای درمان ضایعات هیپرکراتوتیک مانند زگیل پینه و پسوریازیس ضخیم از غلظت های بالاتر استفاده می شود. افزایش غلظت باید بر اساس تحمل بیمار انجام گیرد.

منع استفاده از پانسمان بسته

• به هیچ عنوان استفاده از اسید سالیسیلیک زیر پوشش های انسدادی یا پانسمان های بسته توصیه نمی شود زیرا این کار جذب سیستمیک دارو را به طور تصاعدی بالا برده و خطر سمیت بالینی را به همراه دارد مگر در درمان های بسیار کنترل شده و موضعی برای زگیل های مقاوم.

احتیاط در بارداری و شیردهی

• جذب سیستمیک این دارو در دوران بارداری می تواند با خطراتی همراه باشد. تجویز این دارو در زنان باردار باید محدود به نواحی کوچک پوست غلظت های پایین و دوره های درمانی کوتاه مدت باشد. استفاده وسیع از آن در این دوران ممنوع است.

محافظت از بافت سالم اطراف ضایعه

• در درمان زگیل و میخچه با غلظت های بالا به بیمار آموزش دهید که اطراف ضایعه را با وازلین بپوشاند تا از آسیب بافتی نکروز و ایجاد زخم در پوست سالم اطراف جلوگیری شود.