دس ونلافاکسین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف دس ونلافاکسین

داروی دس ونلافاکسین که متابولیت فعال و اصلی ونلافاکسین است، به عنوان یک مهارکننده بازجذب سروتونین و نروپینفرین عمل می‌کند. دوزاژ هدف روزانه آن معمولا پنجاه میلی‌گرم است و به دلیل عدم نیاز به متابولیسم از طریق آنزیم دو دی شش کبد، نسبت به داروی مادر دارای تداخلات دارویی کمتر و پاسخ بالینی پیش‌بینی‌پذیرتری می‌باشد. 

موارد مصرف تایید شده بالینی
داروی دس ونلافاکسین برای درمان اختلالات زیر دارای تاییدیه رسمی از مراجع نظارتی بین‌المللی است و پزشک معالج باید معیارهای بالینی و نحوه مدیریت دوز را به شرح زیر لحاظ کند:

درمان اختلال افسردگی اساسی در بزرگسالان

• این دارو به طور رسمی برای مدیریت و بهبود علائم حاد و نگهدارنده اختلال افسردگی اساسی تایید شده است. مهار دوگانه بازجذب سروتونین و نروپینفرین به ویژه در بهبود بی‌حالی، فقدان انگیزه و علائم شناختی افسردگی بسیار موثر است. دوز شروع و هدف بالینی توصیه شده، پنجاه میلی‌گرم به صورت یک‌بار در روز و همراه یا بدون غذا است. کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که افزایش دوز به مقادیر بالاتر از پنجاه میلی‌گرم، اثربخشی بیشتری به همراه ندارد بلکه تنها درصد بروز عوارض جانبی را بالا می‌برد. با این حال، در برخی بیماران مقاوم، افزایش دوز تا یکصد میلی‌گرم تحت پایش دقیق مجاز است. پزشک باید در زمان شروع درمان، پایش دقیق رفتار و خطر افکار خودکشی را به ویژه در جوانان زیر بیست و چهار سال مد نظر قرار دهد.

موارد مصرف خارج برچسب
پزشکان در شرایط خاص بالینی و بر اساس دستورالعمل‌های بین‌المللی، این دارو را در موارد زیر به صورت خارج برچسب و با تکیه بر مستندات علمی تجویز می‌کنند:

مدیریت علائم حرکتی عروقی یا همان گرگرفتگی دوران یائسگی

• یکی از شایع‌ترین و معتبرترین کاربردهای خارج برچسب دس ونلافاکسین، کنترل گرگرفتگی و تعریق شبانه در زنان یائسه است، به ویژه در افرادی که تمایلی به هورمون‌درمانی ندارند یا به دلیل ابتلا به سرطان سینه، مصرف استروژن در آن‌ها ممنوعیت مطلق دارد. مکانیسم مهار بازجذب نروپینفرین در هیپوتالاموس به تنظیم مجدد مرکز کنترل دمای بدن کمک می‌کند. دوزهای جنبی بیست و پنج تا پنجاه میلی‌گرم در روز در این بیماران اثربخشی بسیار سریعی در کاهش تعداد و شدت گرگرفتگی‌ها نشان داده است.

کنترل دردهای ناشی از نوروپاتی محیطی دیابتی

• مانند سایر داروهای این دسته، دس ونلافاکسین به دلیل افزایش غلظت نروپینفرین در مسیرهای نزولی مهار درد در نخاع، برای کنترل دردهای مزمن عصبی در بیماران دیابتی تجویز می‌شود. پزشک معالج در مواردی که بیمار هم‌زمان از افسردگی و دردهای نوروپاتیک رنج می‌برد، می‌تواند از این ویژگی دوگانه دارو بهره ببرد. دوز درمانی در این مورد معمولا از پنجاه میلی‌گرم شروع شده و بر اساس تحمل بیمار تنظیم می‌شود.

مدیریت اختلال اضطراب تعمیم‌یافته

• اگرچه داروی مادر یعنی ونلافاکسین برای اضطراب تاییدیه دارد، اما دس ونلافاکسین نیز به صورت خارج برچسب برای درمان اختلال اضطراب تعمیم‌یافته و اضطراب اجتماعی به کار می‌رود. این دارو به کنترل علائم جسمی اضطراب مانند تنش عضلانی و بی‌قراری کمک می‌کند. پزشک باید توجه داشته باشد که در ابتدای درمان، به دلیل افزایش اولیه سطح نروپینفرین، ممکن است اضطراب بیمار به طور موقت تشدید شود، لذا شروع درمان با دوزهای پایین‌تر مانند بیست و پنج میلی‌گرم در روزهای نخست راهکار بالینی مناسبی است.

کنترل علائم سندرم پیش از قاعدگی شدید

• این دارو در دوزهای پایین به صورت مصرف مداوم روزانه یا مصرف دوره‌ای، یعنی چهارده روز پیش از شروع قاعدگی، برای کنترل نوسانات خلق، تحریک‌پذیری شدید و علائم جسمی این سندرم توسط پزشکان مجرب تجویز می‌شود و پاسخ درمانی موثری به همراه دارد.

مکانیسم اثر دس ونلافاکسین

اثرات درمانی دس ونلافاکسین از طریق تنظیم دقیق غلظت پیام‌رسان‌های عصبی در شکاف سیناپسی اعمال می‌شود. پزشک معالج در ارزیابی روند درمان می‌تواند به این فرآیندهای سلولی استناد کند:

مهار دوگانه بازجذب سروتونین و نروپینفرین

• دس ونلافاکسین به طور هم‌زمان به ناقل‌های بازجذب سروتونین و نروپینفرین متصل شده و پمپ‌های بازجذب آن‌ها را در پایانه پیش‌سیناپسی مهار می‌کند. این عمل باعث افزایش ماندگاری و غلظت این دو انتقال‌دهنده عصبی حیاتی در شکاف سیناپسی در نواحی کلیدی مغز مانند قشر پیش‌پیشانی و هیپوکامپ می‌شود. نکته بالینی مهم برای پزشک این است که تمایل این دارو به مهار بازجذب سروتونین حدود ده برابر بیشتر از نروپینفرین است، با این حال در دوز استاندارد پنجاه میلی‌گرم در روز، مهار هر دو ناقل به میزان موثری صورت می‌گیرد.

پاسخ‌های ثانویه ناشی از افزایش نروپینفرین

• با افزایش غلظت نروپینفرین در مسیرهای نزولی مهار درد در طناب نخاعی، این دارو علاوه بر بهبود خلق، در مهار دردهای مزمن عصبی و تنظیم مرکز کنترل دمای بدن در هیپوتالاموس نیز نقش ایفا می‌کند.

عدم تمایل به گیرنده‌های جانبی

• بر خلاف داروهای ضد افسردگی قدیمی، دس ونلافاکسین هیچ تمایل یا اتصال قابل توجهی به گیرنده‌های مشتقات هیستامینی، موسکارینی، کولینرژیک یا آلفا یک آدرنالیک ندارد. این ویژگی فارماکولوژیک سبب می‌شود که دارو فاقد عوارض جانبی شایعی مانند خشکی دهان، یبوست شدید، افزایش وزن لجام‌گسیخته و افت فشار خون وضعیتی باشد.

فارماکوکینتیک دس ونلافاکسین

فرآیند جذب گوارشی و فراهمی زیستی

• پس از مصرف خوراکی، دس ونلافاکسین به خوبی از دستگاه گوارش جذب می‌شود. فراهمی زیستی سیستمیک این دارو پس از عبور اول کبدی در حدود هشتاد درصد تخمین زده می‌شود. حداکثر غلظت پلاسمایی دارو در فرمولاسیون‌های پیوسته رهش معمولا در حدود چهار تا شش ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود. مصرف این دارو همراه با غذاهای پرچرب تاثیر بالینی یا دگرگونی جدی در میزان جذب و فراهمی زیستی کلی دارو ایجاد نمی‌کند و پزشک می‌تواند آن را بدون وابستگی به زمان وعده‌های غذایی تجویز کند.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین‌ها

• این دارو توزیع بافتی بسیار وسیعی در ارگان‌های مختلف بدن دارد. پیوند دس ونلافاکسین با پروتئین‌های پلاسما بسیار پایین و در حدود سی درصد است. این اتصال اندک یک مزیت بالینی بزرگ محسوب می‌شود، زیرا خطر جابجایی دارو توسط سایر داروهای با اتصال بالا و بروز تداخلات دارویی از این مسیر را به طور کامل از بین می‌برد.

متابولیسم و دگرگونی زیستی مستقل کبدی

• تفاوت اصلی و برتری فارماکوکینتیک دس ونلافاکسین نسبت به داروی مادر یعنی ونلافاکسین در این است که این دارو به طور عمده توسط آنزیم دو دی شش کبد متابولیزه نمی‌شود. مسیر متابولیک اصلی آن از طریق فرآیند گلوکورونیداسیون و به میزان کمتری توسط آنزیم سه آ چهار کبد صورت می‌گیرد. این ویژگی باعث می‌شود که سطح دارویی در خون بیماران، مستقل از ژنتیک فرد در زمینه سرعت متابولیسم آنزیم دو دی شش باشد و پاسخ درمانی یکنواخت‌تری ایجاد کند.

مسیرهای دفع دارو از بدن

• دفع این دارو در درجه اول از طریق سیستم کلیوی صورت می‌گیرد. در حدود چهل و پنج درصد از دوز مصرفی به صورت داروی تغییرنیافته و دست‌نخورده در عرض بیست و چهار ساعت از طریق ادرار دفع می‌شود و مابقی به شکل متابولیت‌های بی‌اثر خارج می‌گردد. نیمه‌عمر دفع نهایی دارو در حدود یازده ساعت است که تجویز یک‌بار در روز آن را پشتیبانی می‌کند. پزشک معالج باید توجه داشته باشد که در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط تا شدید کلیه یا نارسایی پیشرفته کبد، نیمه‌عمر دارو طولانی‌تر شده و دوز مصرفی باید به پنجاه میلی‌گرم یک روز در میان یا حداکثر پنجاه میلی‌گرم روزانه محدود شود.

منع مصرف دس ونلافاکسین

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص بالینی
تجویز داروی دس ونلافاکسین در برخی اختلالات جسمی و بالینی به دلیل خطر بروز عوارض مرگبار به طور مطلق یا نسبی ممنوع است:

مصرف هم‌زمان یا اخیر با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز

• مصرف دس ونلافاکسین به طور مطلق در بیمارانی که در حال مصرف داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز هستند یا کمتر از چهارده روز از قطع این داروها می‌گذرد، ممنوع است. شروع هم‌زمان این دو دسته دارویی به دلیل انباشت شدید و لجام‌گسیخته سروتونین در مغز، خطر بروز سندرم سروتونین مرگبار را همراه با علائم تب بسیار بالا، نوسانات شدید فشار خون، تشنج و کما به همراه دارد. همچنین پس از قطع دس ونلافاکسین، باید حداقل هفت روز قبل از شروع یک داروی مهارکننده مونوآمین اکسیداز فاصله زمان‌بندی رعایت شود.

بیماری گلوکوم یا آب‌سیاه زاویه بسته مهارنشده

• به دلیل اثرات نورآدرنژیک این دارو، دس ونلافاکسین می‌تواند باعث اتساع جزیی مردمک چشم شود. این پدیده در بیماران مبتلا به آب‌سیاه حاد یا زاویه بسته که تحت درمان و مهار نیستند، خطر بالا رفتن ناگهانی فشار داخل چشم و کور شدن بیمار را به همراه دارد.

فشار خون بالا و مهارنشده سیستمیک

• از آنجا که این دارو بازجذب نروپینفرین را مهار می‌کند، می‌تواند باعث افزایش وابسته به دوز در فشار خون سیستولیک و دیاستولیک شود. تجویز این دارو در بیمارانی که دچار بحران‌های فشار خون مهارنشده یا بیماری‌های عروقی شدید قلبی هستند، ممنوعیت دارد و در سایر بیماران نیز فشار خون باید پیش از درمان کاملا کنترل و در طول درمان پایش شود.

سابقه حساسیت حاد به دارو یا ونلافاکسین

• وجود هرگونه سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید، آنژیوادم، یا کهیر حاد ناشی از مصرف دس ونلافاکسین یا داروی مادر یعنی ونلافاکسین، به دلیل شباهت ساختاری بالا، ممنوعیت مطلق تجویز ایجاد می‌کند.

موارد منع مصرف در دوران بارداری و شیردهی
ارزیابی خطرات جنینی و نوزادی در زمان تجویز این دارو برای زنان باردار و شیرده بر اساس اصول زیر است:

ملاحظات و موارد منع مصرف در دوران بارداری

• دس ونلافاکسین از نظر ایمنی بارداری در دسته‌بندی‌های بین‌المللی در گروه‌هایی قرار می‌گیرد که مصرف آن به ویژه در سه ماهه سوم بارداری نیازمند احتیاط شدید بالینی است. مصرف این دارو در اواخر بارداری خطر بروز عوارض جدی در نوزاد از جمله پرفشاری خون ریوی پایدار ناشی از تولد، نارسایی تنفسی، اختلال در تغذیه، تشنج و سندرم محرومیت دارویی نوزاد را به شدت بالا می‌برد. پزشک معالج تنها در صورتی مجاز به تجویز است که منافع درمان افسردگی شدید مادر به وضوح بر خطرات جنینی ارجحیت داشته باشد.

ممنوعیت مصرف و محدودیت در دوران شیردهی

• دس ونلافاکسین و متابولیت‌های آن به راحتی از سد خونی پستان عبور کرده و به داخل شیر مادر ترشح می‌شوند. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که نوزاد شیرخوار ممکن است در معرض مقادیر قابل توجهی از دارو قرار گیرد که این امر ریسک بروز بی‌قراری حاد، اختلال در الگوی خواب، کاهش وزن و خواب‌آلودگی مفرط را در نوزاد ایجاد می‌کند. توصیه می‌شود در صورت ضرورت درمان مادر با این دارو، شیردهی طبیعی قطع شده و از روش‌های جایگزین برای تغذیه نوزاد استفاده شود.

موارد منع مصرف در کودکان و گروه سنی اطفال
ملاحظات جدی و محدودیت‌های سنی در تجویز این داروی مهارکننده بازجذب به شرح زیر است:

ممنوعیت مصرف در کودکان و نوجوانان زیر هجده سال

• ایمنی بالینی و اثربخشی داروی دس ونلافاکسین در بیماران اطفال و افراد زیر هجده سال به هیچ وجه توسط مراجع معتبر بین‌المللی تایید نشده است. مصرف این دارو در این گروه سنی با ممنوعیت همراه است.

خطر فعال شدن افکار و رفتار خودکشی

• مهم‌ترین هشدار و علت منع مصرف این دارو در اطفال و جوانان، افزایش معنادار و آماری خطر افکار و رفتارهای مرتبط با خودکشی در مراحل اولیه درمان با داروهای ضد افسردگی است. کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که سیستم عصبی اطفال و نوجوانان در مواجهه با تغییرات ابتدایی سطوح سروتونین و نروپینفرین، ممکن است دچار بی‌قراری حرکتی حاد و رفتارهای آسیب‌رسان شود. بنابراین، تجویز این دارو در این گروه سنی خارج از پروتکل‌های بسیار خاص بالینی و نظارت‌های شبانه‌روزی ممنوع است.

عوارض جانبی دس ونلافاکسین

عوارض جانبی بسیار شایع با فراوانی بالای ده درصد
این دسته از عوارض در بخش عمده‌ای از بیماران در هفته‌های ابتدایی شروع درمان رخ می‌دهند و پزشک باید پیش از تجویز، بیمار را از احتمال بروز آن‌ها مطلع سازد:

تهوع و اختلالات ابتدایی گوارشی

• تهوع شایع‌ترین عارضه جانبی این دارو است که در حدود بیست و دو تا بیست و شش درصد از بیماران گزارش می‌شود. این عارضه به وضوح وابسته به دوز است و در دوزهای بالاتر از چهارصد میلی‌گرم تا چهل و یک درصد نیز افزایش می‌یابد.

خشکی دهان

• به دلیل اثرات فرعی بر سیستم عصبی اتونوم، خشکی دهان در حدود ένازده تا هفده درصد از مصرف‌کنندگان دیده می‌شود.

سرگیجه حاد و موقت

• این عارضه در حدود سیزده تا دونزده درصد از بیماران، به ویژه در روزهای نخست شروع درمان یا در هنگام تغییر وضعیت بدنی، بروز می‌کند.

تعریق بیش از حد و ناگهانی

• به دلیل اثرات نورآدرنژیک دارو بر مرکز تنظیم دمای بدن، تعریق شدید در حدود ده تا چهارده درصد از افراد رخ می‌دهد.

بی‌خوابی و اختلال در الگوی خواب

• این عارضه در حدود دوازده درصد از بیماران مشاهده می‌شود و به همین دلیل توصیه می‌شود دارو در نوبت صبح تجویز شود.

عوارض جانبی شایع با فراوانی بین یک تا ده درصد
این عوارض سیستم‌های مختلف بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند و پایش آن‌ها در طول درمان توسط پزشک اهمیت بالینی دارد:

خواب‌آلودگی مفرط و خستگی روزانه

• در حدود نه درصد از بیماران ترجیح می‌دهند به دلیل بروز این عارضه، زمان مصرف دارو را مدیریت کنند.

کاهش اشتها و افت وزن

• این عارضه در حدود پنج تا هشت درصد از مصرف‌کنندگان رخ می‌دهد و در بیماران مبتلا به سوءتغذیه نیازمند توجه است.

اضطراب حاد و بی‌قراری حرکتی

• در حدود سه تا پنج درصد از بیماران، به ویژه در ابتدای درمان به دلیل افزایش سطح نروپینفرین، تشدید موقت اضطراب را تجربه می‌کنند.

اختلالات بینایی و تاری دید

• به دلیل اتساع جزیی مردمک چشم، تاری دید در حدود سه تا چهار درصد از افراد گزارش شده است.

تپش قلب و افزایش ضربان قلب

• تاکی‌کاردی یا احساس تپش قلب در حدود دو تا سه درصد از بیماران دیده می‌شود.

افزایش فشار خون سیستمیک

• افزایش پایدار فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در حدود دو تا چهار درصد از بیماران در دوز استاندارد رخ می‌دهد، اما این میزان در دوزهای بالاتر از یکصد میلی‌گرم به شدت افزایش می‌یابد.

اختلالات عملکرد جنسی

• کاهش میل جنسی، اختلال در نعوظ و تاخیر در انزال در حدود سه تا نو درصد از مردان و اختلال در ارگاسم در حدود دو تا سه درصد از زنان مصرف‌کننده گزارش شده است.

یبوست و دردهای شکمی

• این عارضه گوارشی در حدود نه درصد از بیماران بروز می‌کند.

لرزش اندام‌ها و دست‌ها

• ترمور یا لرزش ظریف دست‌ها در حدود دو تا سه درصد از افراد دیده می‌شود.

خمیازه کشیدن غیرطبیعی

• این عارضه جالب رفتاری در حدود سه درصد از بیماران رخ می‌دهد.

عوارض جانبی کم‌شایع و نادر با فراوانی کمتر از یک درصد
این عوارض اگرچه نادر هستند، اما به دلیل ماهیت جدی و خطرات بالینی بالا، پزشک معالج باید در صورت مواجهه با آن‌ها مداخله فوری انجام دهد:

کم‌سدیمی خون یا همان هیپناترمی

• این عارضه با فراوانی کمتر از یک درصد رخ می‌دهد، اما در بیماران مسن و مصرف‌کنندگان داروهای مدر بسیار خطرناک است.

واکنش‌های حساسیتی شدید و آنژیوادم

• بروز کهیرهای حاد و تورم بافتی در کمتر از نیم درصد بیماران دیده می‌شود.

خونریزی‌های غیرطبیعی و کبودشدگی پوستی

• اختلال در تجمع پلاکتی و خونریزی مخاطی در کمتر از یک درصد افراد گزارش شده است.

تشنج‌های عمومی و حاد

• بروز تشنج عارضه‌ای بسیار نادر است که در کمتر از یک دهم درصد از بیماران و بیشتر در بستر دوزهای بسیار بالا یا اوردوز رخ می‌دهد.

افزایش شدید فشار داخل چشم

• در بیماران مستعد آب‌سیاه زاویه بسته، این عارضه با فراوانی بسیار ناچیز اما خطرات جدی بینایی همراه است.

تداخلات دارویی دس ونلافاکسین

مکانیسم کلی تداخلات:

سوبسترای CYP3A4(مینور)

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

آبروسیتینیب، داپوکستین، لوبنگوان، داروهای رادیوفارماسیوتیکال، مهارکننده‌های مونوآمین‌اکسیداز،بروموپراید، فورازولیدون، ایپرونیازید، ایزوکربوکسازید، لینزولید، متیلن بلو، متوکلوپرامید، موکلوبماید،نیالاماید، فنلزین، پروکاربازین، راساژیلین، سافینامید، سلژیلین، ترانیل سیپرومین، اوروکیناز

تداخلات ماژور:

آبسیکسیمب، آسکلوفناک، آسمتاسین، استیل سالیسیلیکوم اسیدوم، آلفنتانیل، آلموتریپتان، آمینپتین،آمیتریپتیلین، آموکزاپین، آمفتامین، آمتولمتین، آناگرلاید، آنیلریدین، آپیکسابان، آردپارین، آرگاتروبان،آسپیرین، بنزفتامین، بتریکسابان، بیوالیرودین، برمفناک، برم‌فنیرامین، بوپرنورفین، بوپروپیون،بوسیپرون، کانگرلور، کاربامازپین، سلکوکسیب، سرتوپارین، کلرفنیرامین، کولین‌سالیسیلات،سیلوستازول، سیتالوپرام، کلومیپرامین، کلونیکسین، کلوپیدوگرل، کوکائین، کدئین، مس، سیکلوبنزاپرین،دابیگاتران، دالتپارین، دسیپرامین، دزیرودین، دکس‌کتوپروفن، دکستروآمفتامین، دکسترومتورفان،دیکلوفناک، دیفنوکسین، دیفنوکسیلات، دیپیریدامول، دی‌پایرون، دلاسترون، دنپزیل، دولوکستین،ادوکسابان، انوکساپارین، اپیفیباتاید، اس‌سیتالو‌رام، اتیل‌مورفین، اتودولاک، اتوریکوکسیب، فنتانیل،فپرادینول، فپرازون، فلوفنامیک‌اسید، فلوکستین، فلووکسامین، فونداپارینوکس، فروواتریپتان،گرانیسترون، هپارین، هیدروکودون، هیدرومورفون، هیدروکسی‌تریپتوفان، ایبوپروفن، ایلوپروست،ایمی‌پرامین، ایندومتاسین، کتوبمیدون، کتوپروفن، کتورولاک، لپیرودین، لوورفانول، لیتیم، لوفپرامین،لورکاسرین، لورنوکسیکام، منیزیم سالیسیلات، مکلوفنامات، مفنامیک‌اسید، ملیتراسن، ملوکسیکام،مپریدین، متوکسالون، متادون، متامفتامین، میرتازاپین، مورنیفلومات، مورفین، نابومتون، نادروپارین،نالبوفین، ناپروکسن، ناراتریپتان، نفازودون، نپافناک، نیمسولید، نورتریپتیلین، اندانسترون، اوپیپرامول،اپیوم، اگزاپروزین، اکسی‌کدون، اکسی‌مورفون، اوزانیمود، پاپاورین، پارناپارین، پاروکستین، پنتازوسین،پتیدین، فنیندیون، فنیل‌بوتازون، پیریتراماید، پیروکسیکام، پراسوگرل، پروپیفنازون، پروکووازون، پروتئینسی، پروتریپتیلین، رمیفنتانیل، رویراپین، ریواروکسابان، ریزاتریپتان، سالیسیلیک‌اسید، سالسالات،سلکسیپگ، سرترالین، سیبوترامین، سدیم سالیسیلات، سوفنتانیل، سولفینپیرازون،سولفوسالیسیلیک‌اسید، سولینداک، سوماتریپتان، تاپنتادول، تیانپتین، تیکاگرلور، تیکلوپیدین، تیلیدین،تینزاپارین، تیروفیبان، تولفنامیک اسید، تولمتین، ترامادول، ترازودون، تری‌میپرامین، تریپتوفان،ونلافاکسین، ویلازودون، ووراپاکسار، ورتیوکستین، وارفارین، زیپراسیدون، زولمی‌تریپتان

تداخلات متوسط:

آتوموکستین، کارودیلول، الیگلوستات، فلکایناید، لوفکسیدین، متوپرولول، مگزیلتین، نبیوولول، پرفنازین،پروپافنون، پروپرانولول، ریسپریدون، تیوریدازین، تیمولول، تولترودین، زوکلوپنتیکسول

افزایش اثرداروها توسط دس‌ونلافاکسین:

آبروسیتینیب، داروهای با خاصیت ضد پلاکت، آگونیست های آلفا/ بتا، داروهای ضد انعقاد، داروهای ضد سایکوز،آپیکسابان، آسپیرین، بمیپارین، برکسانولون، سفالوتین، کلاژناز (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، دئوکسی کولیکاسید، ادوکسابان، انوکساپارین، هپارین، ایبریتومومب تیوکستان، متیلن بلو، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی(غیرانتخابی)، اوبینوتوزومب، اکسی تریپتان، ریواروکسابان، سالیسیلات ها، داروهای سروتونرژیک (با خطر بالا، متفرقه)،مهارکننده‌های باز جذب سروتونین / نوراپی نفرین، داروهای ترومبولیتیک، ترامادول، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای،اوروکیناز، آنتاگونیست های ویتامین کا

داروهایی که سطح خونی دس‌ونلافاکسین را بالا می برند:

آکالابروتینیب، الکل (اتیل)، آلموتریپتان، آلوسترون، آمفتامین‌ها، داروهای ضد تهوع (آنتاگونیست 5HT3)، داروهای ضدسایکوز، بروموپرید، بوسپیرون، سیکلوبنزاپرین، داپوکستین، داساتینیب، دکس متیل‌فنیدات – متیل‌فنیدات، دکسترومتورفان،التریپتان، مشتقات ارگوت، امولسیون‌های چرب (بر پایه روغن ماهی)، فنفلورامین، فنتانیل، گلوکزآمین، گیاهان (با خاصیتضد انعقاد/ ضد پلاکت)، ایبروتینیب، اینوترسن، لاسمیدیتان، لیماپروست، لینزولید، لورکاسرین (از بازار داروییایالات‌متحده جمع‌آوری‌شده)، مپریدین، متاکسالون، میرتازاپین، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز (ضدافسردگی‌ها)، مولتیویتامین/ فلورید (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای)، مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، دی، ای، کا، فولات و آهن)،مولتی ویتامین/ مینرال (حاوی ویتامین‌های آ، ای و بدون آهن)، نفازودون، اسیدهای چرب امگا-3، اندانسترون، آگونیستهای اپیوئیدی، اوزانیمود، پنتوسان پلی سولفات سدیم، پنتوکسی فیلین، پروپافنون، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، راموسترون،راساژیلین، سافینامید، مهارکننده‌های انتخابی باز جذب سروتونین، سلژلین، سلومتینیب، آگونیست های گیرنده 5-HT1D سروتونین (تریپتان ها)، گیاه علف چای، گیاه اسپند، تیپراناویر، ترازودون، ویتامین ای (سیستمیک)، وریکونازول،زانوبروتینیب

کاهش اثرات داروها توسط دس‌ونلافاکسین:

آلفا۲آگونیست‌ها، لوبنگوان، فرآورده‌های رادیوفارماسیوتیکال

داروهایی که سطح دس‌ونلافاکسین را کاهش می دهند:

St John's Wort

تداخلات دارویی مهم و نوع تعامل بالینی
پزشک معالج پیش از تجویز دس ونلافاکسین باید تاریخچه دارویی بیمار را به دقت بررسی کند، زیرا تداخل هم‌زمان با برخی دسته‌های دارویی می‌تواند منجر به عوارض تهدیدکننده حیات شود:

تداخل با داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز

• نوع تداخل: خطر مرگبار سندرم سروتونین
• مصرف هم‌زمان دس ونلافاکسین با داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز مانند داروی ترانیل سیپرومین، داروی فنلژین، داروی ایزوکاربوکسازید، داروی سلژیلین و همچنین آنتی‌بیوتیک داروی لینزولید و ترکیبات داروی متیلن بلو به طور مطلق ممنوع است. این تداخل باعث تجمع شدید، ناگهانی و لجام‌گسیخته سروتونین در سیستم عصبی مرکزی شده و علائم کشنده‌ای مانند تب بسیار بالا، سفتی شدید عضلانی، نوسانات شدید فشار خون، تشنج و کما ایجاد می‌کند. حداقل باید چهارده روز میان قطع این داروها و شروع دس ونلافاکسین فاصله باشد. همچنین پس از قطع دس ونلافاکسین، باید حداقل هفت روز قبل از شروع این داروها زمان رعایت شود.

تداخل با سایر داروهای سروتونرژیک

• نوع تداخل: افزایش ریسک سندرم سروتونین
• مصرف هم‌زمان این دارو با داروهای ضد افسردگی دیگر مانند داروی فلوکستین، داروی سیرتلالین، داروی پاروکستین، داروهای ضد درد قوی مانند داروی ترامادول و داروی فنتانیل، داروهای ضد میگرن دسته تریپتان‌ها مانند داروی سوماتریپتان و فرآورده‌های داروی لیتیم و مکمل گیاهی علف چای، خطر بروز سندرم سروتونین را به شدت افزایش می‌دهد و نیازمند پایش بالینی دقیق و اجتناب از مصرف هم‌زمان است.

تداخل با داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت

• نوع تداخل: افزایش خطر خونریزی حاد
• مهار بازجذب سروتونین در پلاکت‌ها توسط دس ونلافاکسین فرآیند تجمع پلاکتی را مختل می‌کند. مصرف هم‌زمان این دارو با داروهای ضد انعقاد خون مانند داروی وارفارین، داروی ریواروکسابان، داروی آپیکسابان و داروهای ضد پلاکت یا ضد التهاب غیراستروئیدی مانند داروی آسپرین، داروی ایبوپروفن، داروی ناپروکسن و داروی دیکلوفناک، خطر خونریزی‌های پوستی، مخاطی و به ویژه خونریزی‌های شدید گوارشی را به طور معناداری بالا می‌برد.

تداخل با داروهای مهارکننده یا القاکننده آنزیم سه آ چهار کبد

• نوع تداخل: تغییر در غلظت پلاسمایی دارو
• اگرچه دس ونلافاکسین مسیر متابولیکی مستقلی دارد، اما بخش کوچکی از آن توسط آنزیم سه آ چهار کبد متابولیزه می‌شود. مصرف هم‌زمان با مهارکننده‌های قوی این آنزیم مانند داروی کتوکونازول، داروی ایتراکونازول، داروی کلاریترومایسین و داروی ریتوناویر، غلظت خون دس ونلافاکسین را افزایش می‌دهد. در مقابل، داروهای القاکننده قوی مانند داروی ریفامپین، داروی کاربامازپین و داروی فنی‌توئین، غلظت درمانی آن را کاهش داده و ممکن است اثربخشی ضد افسردگی دارو را کم کنند.

تداخل با مواد غذایی و رژیم غذایی
تاثیر ترکیبات غذایی بر روی رفتار فارماکوکینتیک داروی دس ونلافاکسین به شرح زیر است:

پایداری جذب با یا بدون غذا

• مطالعات بالینی مراجع معتبر بین‌المللی نشان می‌دهند که میزان جذب گوارشی و فراهمی زیستی کلی داروی دس ونلافاکسین تحت تاثیر مصرف غذا تغییر معناداری نمی‌کند. پزشک معالج می‌تواند به بیمار توصیه کند که دارو را بدون وابستگی به زمان وعده‌های غذایی مصرف کند. با این حال، مصرف دارو همراه با یک وعده غذایی سبک می‌تواند درصد بروز عارضه جانبی شایع تهوع را در هفته‌های اول درمان به شدت کاهش دهد.

ممنوعیت مطلق مصرف هم‌زمان با الکل

• بیمار باید در طول درمان با دس ونلافاکسین از مصرف فرآورده‌های حاوی الکل خودداری کند. الکل اثرات مهارکننده سیستم عصبی مرکزی دارو را تشدید کرده و ریسک بروز خواب‌آلودگی مفرط، سرگیجه حاد، منگی و اختلال در هماهنگی حرکتی را به شدت بالا می‌برد.

تداخل در آزمایشات تشخیصی و نتایج آزمایشگاهی
پزشک باید در تفسیر برگه آزمایش‌های بیماران مصرف‌کننده دس ونلافاکسین به نکات تشخیصی زیر توجه داشته باشد:

نتیجه مثبت کاذب در آزمایش غربالگری ادراری داروها

• یکی از تداخلات آزمایشگاهی بسیار شایع و مهم با دس ونلافاکسین، بروز نتیجه مثبت کاذب در آزمایش‌های ایمونواسی ادرار برای ردیابی داروی پنسیکلیدین و داروی ترامادول است. این تداخل به دلیل شباهت‌های ساختاری یا متقاطع فرآورده‌ها رخ می‌دهد. در صورت مواجهه با نتیجه مثبت، پزشک باید برای تایید و رد این یافته، درخواست آزمایش‌های تخصصی‌تر و دقیق‌تر تاییدیه کروماتوگرافی گازی یا مایع را صادر کند.

تغییرات بیولوژیک در آزمایش سنجش چربی‌های خون

• مصرف طولانی‌مدت دس ونلافاکسین در برخی بیماران می‌تواند منجر به افزایش وابسته به دوز در میزان کلسترول کل سرم، کلسترول بد و تری‌گلیسریدها در برگه آزمایش شود. پزشک معالج باید وضعیت پروفایل چربی خون بیمار را پیش از درمان ارزیابی کرده و در طول درمان به صورت دوره‌ای پایش کند.

بروز کم‌سدیمی خون در آزمایش الکترولیت‌ها

• این دارو به ویژه در بیماران مسن یا مصرف‌کنندگان داروهای مدر، می‌تواند باعث بروز سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری و کاهش شدید و خطرناک سطح سدیم خون شود، لذا پایش آزمایشگاهی الکترولیت‌های خون در صورت بروز ضعف یا گیجی بیمار الزامی است.

هشدار ها دس ونلافاکسین

هشدارهای بالینی و مراقبت‌های جامع دارویی
پزشک معالج در زمان تجویز یا پایش درمانی داروی دس ونلافاکسین باید هشدارها و نکات بالینی زیر را به طور دقیق مد نظر قرار دهد:

خطر فعال شدن افکار و رفتار خودکشی

• مانند سایر داروهای ضد افسردگی، این دارو دارای هشدار جعبه سیاه در خصوص افزایش ریسک افکار و رفتارهای مرتبط با خودکشی در کودکان، نوجوانان و جوانان تا سن بیست و چهار سال در مراحل ابتدایی شروع درمان یا در زمان تغییرات دوز است. پزشک باید به خانواده بیمار آموزش دهد که هرگونه تغییر ناگهانی در خلق، بدتر شدن افسردگی، اضطراب حاد، بی‌قراری حرکتی یا حملات پانیک را فورا گزارش کنند.

خطر بروز سندرم سروتونین مرگبار

• تجمع لجام‌گسیخته سروتونین در مغز یک فوریت پزشکی است. این عارضه معمولا در اثر مصرف هم‌زمان دس ونلافاکسین با سایر داروهای سروتونرژیک مانند ترامادول، تریپتان‌ها، لینزولید، لیتیم یا متیلن بلو رخ می‌دهد. پزشک باید نسبت به تظاهرات این سندرم شامل تغییرات سطح هوشیاری، بی‌ثباتی همودینامیک، لرزش شدید، سفتی عضلانی، افزایش دمای بدن و اسهال کاملا هوشیار باشد و در صورت بروز، فورا دارو را قطع و درمان‌های حمایتی را آغاز کند.

پرفشاری خون سیستمیک وابسته به دوز

• به دلیل مهار بازجذب نروپینفرین، افزایش فشار خون در بیماران مصرف‌کننده این دارو شایع است. پزشک معالج باید فشار خون بیمار را پیش از آغاز درمان کنترل کرده و در طول دوره درمان به صورت منظم پایش کند. در صورت افزایش پایدار فشار خون، کاهش دوز یا قطع تدریجی دارو الزامی است.

خطر بروز خونریزی‌های غیرطبیعی پوستی و مخاطی

• مهار بازجذب سروتونین در پلاکت‌ها باعث اختلال در فرآیند همو و تجمع پلاکتی می‌شود. مصرف این دارو خطر بروز خونریزی‌های گوارشی، کبودشدگی‌های بی‌دلیل و خون‌دمه را افزایش می‌دهد. پزشک باید در بیماران مصرف‌کننده داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین یا داروهای ضد پلاکت مانند آسپرین و بروفن، احتیاط مفرط اعمال کند.

سندرم محرومیت شدید ناشی از قطع ناگهانی دارو

• قطع ناگهانی دس ونلافاکسین به دلیل نیمه‌عمر نسبتا کوتاه آن، عوارض شدیدی مانند سرگیجه حاد، احساس برق‌گرفتگی در سر، بی‌آرامی، تهوع، تعریق شدید و اختلال در خواب ایجاد می‌کند. پزشک باید به بیمار تاکید کند که از قطع خودسرانه دارو پرهیز کرده و فرآیند قطع دارو را همیشه به صورت کاهش تدریجی دوز در طول چند هفته مدیریت کند.

خطر بروز کم‌سدیمی خون یا هیپوناترمی

• این عارضه به ویژه در بیماران مسن یا افرادی که داروهای مدر مصرف می‌کنند رخ می‌دهد و ناشی از ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری است. پایش سطح سدیم خون در صورت بروز گیجی یا ضعف عمومی الزامی است.

مصرف بیش از حد و پروتکل درمانی سم‌شناسی
مصرف بیش از حد یا اوردوز حاد با داروی دس ونلافاکسین، چه به صورت تنهایی و چه در ترکیب با سایر داروهای روان‌پزشکی یا الکل، نیازمند مداخله فوری پزشکی در بخش مراقبت‌های ویژه است:

تظاهرات بالینی مسمومیت و مصرف بیش از حد حاد

• علائم اوردوز با این دارو ناشی از تحریک شدید سیستم‌های سروتونرژیک و سمپاتیک است. تظاهرات اصلی شامل تاکی‌کاردی یا همان ضربان قلب بسیار سریع، تغییرات در نوار قلب مانند طولانی شدن فاصله کیو تی، پرفشاری خون حاد یا افت فشار خون وضعیتی در دوزهای بسیار بالا، خواب‌آلودگی مفرط تا حد کما، سرگیجه شدید، گشادی مردمک‌ها، تشنج‌های عمومی، سفتی عضلانی و تحریک‌پذیری شدید سیستم عصبی مرکزی است. در موارد مصرف هم‌زمان با سایر داروها، خطر مرگ و میر به شدت افزایش می‌یابد.

اقدامات درمانی و پروتکل برخورد بالینی

درمان مسمومیت و مصرف بیش از حد با دس ونلافاکسین به طور کامل حمایتی، علامتی و تثبیت‌کننده علائم حیاتی است و هیچ پادتن یا آنتی‌دوت اختصاصی برای این دارو وجود ندارد. پزشک معالج باید پروتکل‌های زیر را فورا اجرا کند:

• محافظت از مجاری تنفسی و هوادهی مناسب: ارزیابی سطح هوشیاری بیمار و در صورت لزوم، انجام لوله‌گذاری داخل تراشه برای محافظت از ریه‌ها در برابر بازگشت محتویات معده الزامی است.
• تخلیه گوارشی با زغال فعال: در صورتی که بیمار در ساعت اولیه پس از مصرف بیش از حد به اورژانس ارجاع داده شده باشد و خطر تشنج مهار شده باشد، تجویز زغال فعال یا همان شارکول برای اتصال به دارو در معده و مهار جذب آن بسیار موثر است. انجام شستشوی معده تنها در موارد مصرف حجم‌های بسیار بالا و کشنده توصیه می‌شود.
• پایش مداوم قلبی و نوار قلب: ثبت پیوسته نوار قلب برای رصد آریتمی‌ها و طولانی شدن فواصل هدایتی الزامی است. در صورت بروز آریتمی‌های قلبی ناشی از طولانی شدن فاصله کیو تی، مدیریت الکترولیت‌ها و آمادگی برای احیا باید مد نظر باشد.
• کنترل و مهار تشنج و سفتی عضلانی: در صورت بروز تشنج یا علائم شدید حرکتی، پزشک باید فورا از بنزودیازپین‌های وریدی مانند داروی دیازپام یا داروی لورازپام استفاده کند. در صورت عدم پاسخ، استفاده از داروهای ضد تشنج دیگر الزامی است.
• مدیریت دمای بدن و مایع‌درمانی وریدی: برای کنترل تب‌های بالا ناشی از تحریک سمپاتیک یا سندرم سروتونین احتمالی، استفاده از روش‌های خنک‌کننده فعال و تزریق سرم‌های وریدی خنک برای پیشگیری از آسیب کلیوی ناشی از تخریب عضلات ضروری است.
• ناکارآمدی دیالیز در دفع دارو: پزشک باید توجه داشته باشد که به دلیل حجم توزیع بسیار وسیع دس ونلافاکسین در بافت‌های بدن، انجام همودیالیز یا تصفیه خون در خارج کردن این دارو از بدن کاملا بی‌تاثیر است. پایش دقیق علائم حیاتی باید تا زمان پایداری کامل بیمار ادامه یابد.

توصیه های دارویی دس ونلافاکسین

توصیه‌های دارویی برای آموزش و مشاوره به بیمار
پزشک معالج باید در زمان تجویز داروی دس ونلافاکسین، نکات کلیدی زیر را به زبان ساده و کاربردی به بیمار و مراقبان او آموزش دهد تا پایبندی به درمان افزایش یافته و از عوارض احتمالی پیشگیری شود:

نحوه صحیح مصرف قرص

• بیمار باید دارو را به طور کامل همراه با یک لیوان آب ببلعد و از جویدن، نصف کردن، له کردن یا حل کردن آن در آب خودداری کند. این قرص‌ها به صورت پیوسته رهش طراحی شده‌اند و آسیب به روکش آن باعث آزاد شدن ناگهانی و خطرناک دارو در بدن می‌شود.

پایداری زمان مصرف و مدیریت گوارشی

• توصیه می‌شود دارو هر روز در یک ساعت مشخص، ترجیحا در نوبت صبح مصرف شود تا از بروز بی‌خوابی شبانه جلوگیری شود. مصرف دارو همراه با یک وعده غذایی سبک یا پس از آن، به شدت از میزان بروز عارضه شایع تهوع در هفته‌های اول می‌کاهد.

صبر برای مشاهده آثار درمانی

• بیمار باید بداند که بهبود علائم افسردگی، افزایش انرژی و تنظیم خلق و خو بلافاصله رخ نمی‌دهد و معمولا بین دو تا چهار هفته و گاهی تا شش هفته زمان نیاز است تا اثرات درمانی کامل دارو آشکار شود.

پرهیز جدی از قطع خودسرانه دارو

• قطع ناگهانی این دارو عوارض شدیدی مانند سرگیجه حاد، احساس برق‌گرفتگی در سر، بی‌آرامی، تهوع و تعریق شدید ایجاد می‌کند. بیمار باید آموزش ببیند که حتی در صورت احساس بهبودی کامل، روند کاهش دوز باید صرفا تحت نظر پزشک و به صورت بسیار تدریجی انجام شود.

مشاهده پوسته قرص در مدفوع

• به بیمار اطمینان دهید که روکش غیرقابل جذب قرص ممکن است به صورت سالم در مدفوع دیده شود. این یک پدیده کاملا طبیعی است و نشان‌دهنده عدم جذب دارو نیست، زیرا ماده موثره پیش از آن در دستگاه گوارش آزاد شده است.

ممنوعیت مصرف الکل و احتیاط در رانندگی

• مصرف هم‌زمان الکل با این دارو ممنوع است زیرا منگی و سرگیجه را تشدید می‌کند. همچنین بیمار باید تا زمان مشخص شدن اثرات دارو بر سیستم عصبی، از رانندگی و کار با ماشین‌آلات خطرناک خودداری کند.

گزارش فوری علائم هشداردهنده رفتاری

• بیمار و خانواده او باید هوشیار باشند که هرگونه بدتر شدن خلق، بروز افکار خودکشی، اضطراب شدید، حملات پانیک، بی‌قراری حرکتی یا رفتارهای تکانشی را فورا به پزشک معالج اطلاع دهند.

توصیه‌های دارویی تخصصی و مراقبت‌های ویژه پزشک
مدیریت بالینی، ارزیابی پیش از درمان و پایش دوره‌ای بیماران تحت درمان با دس ونلافاکسین توسط پزشک شامل اصول تشخیصی و درمانی زیر است:

ارزیابی اولیه و کنترل فشار خون سیستمیک

• به دلیل مهار بازجذب نروپینفرین، این دارو می‌تواند باعث افزایش وابسته به دوز در فشار خون شود. پزشک معالج موظف است فشار خون بیمار را پیش از شروع درمان ارزیابی و مهار کرده و در طول دوره درمان، به ویژه در زمان‌های تغییر دوز، آن را به صورت منظم پایش کند. در صورت افزایش پایدار فشار خون، کاهش دوز یا تغییر دارو الزامی است.

غربالگری اختلال دوقطبی پیش از تجویز

• تجویز این دارو در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی بدون مصرف هم‌زمان داروهای تثبیت‌کننده خلق، خطر فعال کردن فاز مانیا یا شیدایی حاد و تسریع چرخه تناوبی بیماری را به همراه دارد. انجام مصاحبه دقیق بالینی برای رد سابقه مانیا یا هیپومانیا پیش از شروع درمان الزامی است.

پایش سطح سدیم خون در گروه‌های پرخطر

• خطر بروز کم‌سدیمی خون یا هیپوناترمی در اثر ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری با این دارو وجود دارد. پزشک باید در بیماران مسن، افراد مبتلا به کم‌آبی بدن یا مصرف‌کنندگان داروهای مدر، سطح الکترولیت‌های خون را به صورت دوره‌ای پایش کند و در صورت بروز گیجی یا ضعف عمومی، مداخله فوری انجام دهد.

توجه به تداخلات سیستم همو و خونریزی

• این دارو تجمع پلاکتی را مختل می‌کند. پزشک باید در بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی یا افرادی که داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین و داروهای ضد پلاکت یا ضد التهاب غیراستروئیدی مانند آسپرین و ایبوپروفن مصرف می‌کنند، احتیاط مفرط اعمال کرده و علائم خونریزی گوارشی و مخاطی را رصد کند.

تنظیم دوز تخصصی در نارسایی‌های کلیوی

• دس ونلافاکسین به شدت از طریق کلیه دفع می‌شود. در بیماران مبتلا به نارسایی متوسط کلیوی، حداکثر دوز توصیه شده پنجاه میلی‌گرم در روز است. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی یا مرحله پایانی بیماری کلیوی، دوز دارو باید به پنجاه میلی‌گرم یک روز در میان کاهش یابد.

پایش پروفایل چربی‌های خون

• مصرف این دارو می‌تواند منجر به افزایش میزان کلسترول و تری‌گلیسریدها در آزمایش‌های دوره‌ای شود. پزشک باید پایش چربی خون را در بیماران مبتلا به اختلالات چربی در نظر داشته باشد.

مدیریت دوره شستشوی دارویی

• پزشک باید برای پیشگیری از سندرم سروتونین مرگبار، فاصله زمانی حداقل چهارده روز پس از قطع مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز تا شروع دس ونلافاکسین و فاصله حداقل هفت روز پس از قطع دس ونلافاکسین تا شروع آن داروها را به طور دقیق در پروتکل درمانی رعایت کند.