آلتپلاز چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

آلتپلاز چیست و چه کاربردی دارد؟

آلتپلاز یک داروی حل‌کننده لخته خون است. این دارو پروتئینی شبیه به پروتئین‌های طبیعی بدن دارد و فرایند شکستن لخته را آغاز می‌کند.

این آمپول کاملاً بیمارستانی است و هرگز در خانه یا درمانگاه استفاده نمی‌شود. اصلی‌ترین کاربرد آن درمان فوری سکته مغزی ناشی از لخته، آمبولی ریه پرخطر و برخی حملات حاد قلبی است.

این دارو به شکل ویال‌های تزریقی پودری در مراکز درمانی آماده‌سازی و به شکل سرم به بیمار تزریق می‌شود.

نحوه اثر آلتپلاز در باز کردن لخته خون

آلتپلاز مستقیماً به پروتئین‌های داخل لخته متصل می‌شود. با این اتصال، آنزیمی فعال شکل می‌گیرد که مانند قیچی رشته‌های لخته را خرد و آن را در خون حل می‌کند.

این دارو لخته‌های تازه تشکیل‌شده را هدف می‌گیرد. با این حال به دلیل حرکت در کل رگ‌های بدن، احتمال خونریزی در نقاط دیگر نیز وجود دارد و پایش مداوم بیمار ضروری است.

تفاوت داروی با برند اکتیلیز و ماده مؤثر آلتپلاز

اکتیلیز نام برند تجاری آلتپلاز است و دارویی که با نام آلتپلاز شناخته می‌شود همان ماده مؤثر اصلی است.

این دو از نظر خاصیت دارویی و کارکرد درمانی هیچ فرقی با یکدیگر ندارند. تنها تفاوت آن‌ها به شرکت سازنده و نوع بسته‌بندی مربوط می‌شود.

 

کاربردهای درمانی آلتپلاز

آلتپلاز در سکته قلبی حاد

هنگام حمله قلبی، این دارو با آب کردن لخته، مسیر خون‌رسانی به ماهیچه قلب را به سرعت باز می‌کند تا بافت قلب زنده بماند.

به دنبال برقراری مجدد خون، ممکن است ضربان قلب برای مدتی نامنظم شود. به همین دلیل تزریق فقط در بخش‌های مراقبت قلبی انجام می‌پذیرد.

آلتپلاز در آمبولی ریه پرخطر

وقتی لخته خون بزرگی ریه را ببندد و باعث تنگی نفس شدید یا افت ناگهانی فشار شود، آلتپلاز لخته را حل می‌کند.

این تزریق فشار سنگین را از روی قلب برمی‌دارد و تنفس بیمار را به وضعیت پایدار می‌رساند.

آلتپلاز برای باز کردن انسداد کاتتر عروقی

گاهی لوله‌های پلاستیکی مخصوص تزریق داروی بیماران به علت لخته بسته می‌شوند.

پزشکان با ریختن مقدار بسیار اندکی از دارو درون لوله، مسیر آن را بدون خطر خونریزی عمومی پاک می‌کنند.

 

آلتپلاز در سکته مغزی

آلتپلاز در درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد

در سکته‌های ناشی از بسته شدن رگ مغز، آلتپلاز اولین داروی انتخابی پزشکان است. پیش از تزریق، انجام فوری سی‌تی‌اسکن یا تصویربرداری مغز برای رد خونریزی ضروری است.

اگر منشأ سکته پاره شدن رگ و خونریزی باشد، این دارو جان بیمار را به خطر می‌اندازد. بنابراین تزریق تنها در مراکز مجهز انجام می‌گیرد.

اثر درمانی آلتپلاز بر پیامدهای سکته

تزریق زودهنگام آلتپلاز بافت مغز را نجات می‌دهد و احتمال بروز ناتوانی‌های طولانی‌مدت را تا حد زیادی پایین می‌آورد.

مهم‌ترین فواید درمان به موقع عبارتند از:

• کاهش خطر فلج دائم دست یا پا
• بهبود سریع‌تر توان تکلم و تکلم بدون اختلال
• کم شدن احتمال ناتوانی‌های ماندگار حرکتی

 

زمان طلایی تزریق آلتپلاز

پنجره زمانی تزریق پس از شروع علائم

بیشترین اثر دارو زمانی حاصل می‌شود که بیمار در ساعت‌های ابتدایی پس از شروع نشانه‌ها به اورژانس برسد. در سکته‌های مغزی، زمان طلایی درمان تا حداکثر ۴.۵ ساعت است.

ثبت دقیق ساعتی که اطرافیان بیمار را برای آخرین بار کاملاً سالم دیده‌اند، اساس تصمیم‌گیری پزشکان برای تزریق است.

خطرات تزریق پس از پایان زمان طلایی

با گذشت بیش از ۴.۵ ساعت از سکته، بافت و رگ‌های آسیب‌دیده مغز بسیار شکننده می‌شوند. تزریق دارو در این زمان می‌تواند خونریزی شدید داخل مغز ایجاد کند.

به همین علت، خارج از این محدوده زمانی از آلتپلاز استفاده نمی‌شود و پزشکان روش‌های حمایتی یا جراحی‌های بسته عروق را پیگیری می‌کنند.

 

دوز، نحوه تزریق و خطاهای مصرف آلتپلاز

دوز آلتپلاز در سکته مغزی بر اساس وزن

میزان مصرف دارو بر اساس وزن بیمار و با فرمول ۰.۹ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن، تا سقف حداکثر ۹۰ میلی‌گرم محاسبه می‌شود.

محاسبه دوز و آماده‌سازی محلول تنها توسط پزشک یا داروساز در بیمارستان انجام می‌پذیرد.

مراحل تزریق آلتپلاز با پمپ سرم

• ۱۰ درصد از کل دوز در مدت ۱ دقیقه مستقیماً به داخل رگ تزریق می‌شود.
• ۹۰ درصد باقیمانده دوز در مدت ۶۰ دقیقه از طریق پمپ و به آرامی وارد جریان خون می‌شود.

پایش بیمار حین تزریق

در تمام طول مدت تزریق، ضربان قلب و به‌ویژه فشار خون بیمار به طور مداوم اندازه گرفته می‌شود.

مراقبت‌های لازم در زمان دریافت دارو شامل موارد زیر است:

• پرهیز از تزریق‌های عضلانی و آزمایش‌های خونی غیرضروری برای جلوگیری از خونریزی
• بررسی مداوم لب‌ها و زبان بیمار از نظر ایجاد آنژیوادم (ورم ناگهانی لب، دهان یا گلو که می‌تواند راه تنفس را ببندد)

فراموشی دوز و مصرف بیش از حد دارو

این دارو یک درمان اورژانسی تک‌دوز در بیمارستان است؛ بنابراین مسائلی مانند فراموش کردن نوبت مصرف در مورد آن پیش نمی‌آید.

در صورت بروز اشتباه در محاسبه و مصرف بیش از حد مجاز، انفوزیون دارو فوراً قطع شده و با تزریق فرآورده‌های خونی منعقدکننده، وضعیت بیمار پایدار می‌گردد.

قطع مصرف آلتپلاز

با اتمام سرم تجویز‌شده، دوره درمان تمام می‌شود و این دارو وابستگی یا عوارض ناشی از قطع دارو ایجاد نمی‌کند.

 

شرایط نگهداری آلتپلاز

نگهداری ویال‌ها قبل از آماده‌سازی

پودر خشک داخل ویال باید در دمای ۲ تا ۳۰ درجه سانتی‌گراد، دور از گرما و تابش مستقیم نور آفتاب در جعبه اصلی نگهداری شود. این فرآورده نباید منجمد شود.

پایداری محلول آماده‌شده

محلول آماده‌شده باید در سریع‌ترین زمان ممکن به بیمار تزریق شود.

در صورت لزوم، این محلول تا حداکثر ۸ ساعت در دمای یخچال (۲ تا ۸ درجه سانتی‌گراد) قابل استفاده است و بعد از این زمان باید حتماً دور ریخته شود.

 

موارد منع مصرف و هشدارهای مهم آلتپلاز

موارد منع مصرف مهم

اگر خطر ایجاد خونریزی از منافع باز کردن رگ بیشتر باشد، استفاده از این دارو ممنوع است. مهم‌ترین این شرایط عبارتند از:

• وجود سابقه خونریزی داخل مغز یا مشاهده آن در تصویربرداری اخیر
• خونریزی فعال و مهارنشده در اندام‌های داخلی بدن
• ضربه شدید به سر یا جراحی‌های بزرگ مغز و ستون فقرات در سه ماه گذشته
• فشار خون بسیار بالا که با داروهای اورژانسی پایین نیاید
• اختلالات شدید در انعقاد طبیعی خون

علائم نیازمند توقف فوری تزریق و اقدام اورژانسی

در صورت مشاهده هر یک از علائم زیر حین دریافت دارو، تزریق بلافاصله متوقف می‌شود:

• سردرد شدید و ناگهانی، افت هوشیاری یا بدتر شدن ضعف اندام‌ها
• خونریزی گوارشی شدید یا تراوش کنترل‌نشده خون از محل‌های سرم
• ورم کردن گلو و دهان یا بروز خس‌خس سینه و تنگی نفس حاد

 

عوارض آلتپلاز

عوارض جدی: خونریزی

مهم‌ترین عارضه آلتپلاز، خطر خونریزی به دلیل برهم خوردن تعادل لخته‌سازی در بدن است که می‌تواند در نواحی زیر دیده شود:

• خونریزی در بافت مغز
• خونریزی در دستگاه گوارش مانند معده یا روده
• خونریزی در مجاری ادراری
• خونریزی کنترل‌نشده در محل‌های ورود سوزن یا سرم

واکنش‌های حساسیتی و آنژیوادم

واکنش حساسیتی شدید با این دارو کم است، اما ممکن است به شکل کهیر، افت ناگهانی فشار یا ورم شدید لب‌ها و حلق رخ دهد که نیازمند دخالت فوری پزشکان است.

عوارض شایع‌تر و خفیف‌تر

• کبودی‌های وسیع در زیر پوست و اطراف محل‌های سرم
• خون‌دماغ خفیف یا خونریزی ملایم لثه‌ها
• وجود رگه‌های خون در ادرار (هماچوری)

 

تداخلات دارویی آلتپلاز

داروهایی که خطر خونریزی را بیشتر می‌کنند

داروهایی که مانع لخته شدن خون می‌شوند، در کنار آلتپلاز شانس آسیب رگ‌ها و خونریزی را بالا می‌برند. به همین دلیل معمولاً تا ۲۴ ساعت پس از تزریق، از مصرف این داروها خودداری می‌شود:

• وارفارین و داروهای جدید ضد لخته خوراکی
• آسپرین و داروهای ضد پلاکت
• آمپول هپارین
• داروهای مسکن ضدالتهاب مانند ایبوپروفن و ناپروکسن

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین و خطر آنژیوادم

داروهای ضد فشار خون مانند کاپتوپریل یا انالاپریل احتمال ورم خطرناک لب‌ها و زبان را بالا می‌برند و تنفس بیمار باید در طول درمان چک شود.

 

مصرف آلتپلاز در بارداری و گروه‌های خاص

بارداری

اطلاعات کافی درباره بی‌پایان بودن خطرات این دارو در حاملگی در دسترس نیست. با این حال در شرایطی که جان مادر در خطر جدی باشد، پزشکان با سنجش وضعیت از دارو استفاده می‌کنند.

شیردهی

این دارو پروتئینی است، به سرعت در خون خرد می‌شود و ترشح آن در شیر مادر بسیار ناچیز است. با این حال برای حفظ ایمنی نوزاد، شروع مجدد شیردهی باید زیر نظر مستقیم پزشک انجام شود.

کودکان

مصرف آلتپلاز در سنین کودکی محدود به موارد حاد اورژانسی و بسته شدن رگ‌های حیاتی است و حتماً توسط پزشکان فوق تخصص تجویز می‌شود.

سالمندان

در افراد با سن بالا خطر خونریزی به دلیل نازک بودن رگ‌ها بیشتر است، اما سن مانع تزریق نیست و تصمیم بر اساس توان بدنی بیمار گرفته می‌شود.

بیماران با بیماری‌های زمینه‌ای کبد و کلیه

در نارسایی پیشرفته کبد به دلیل کمبود فاکتورهای انعقادی، احتیاط شدید لازم است. در نارسایی‌های کلیوی تغییر دوز لازم نیست، اما وضعیت خونریزی دقیق پایش می‌شود.

 

مدت زمان اثر و ماندگاری اثر آلتپلاز

نیمه‌عمر و پاکسازی دارو

آلتپلاز در مدت زمانی بسیار کوتاه توسط کبد تجزیه می‌شود. بیشتر از هشتاد درصد دارو در کمتر از ۱۰ دقیقه پس از بستن سرم از جریان خون پاک می‌شود.

ماندگاری اثر بر انعقاد خون

با وجود پاکسازی سریع دارو از خون، تغییرات ناشی از آن روی سیستم انعقادی می‌تواند تا ۲۴ ساعت در بدن باقی بماند و خطر خونریزی را حفظ کند.

احتمال تشکیل مجدد لخته

بعد از دفع دارو ممکن است به دلیل وجود رسوب در رگ، دوباره لخته تشکیل شود؛ به همین علت پس از ۲۴ ساعت، داروهای ضد لخته خوراکی شروع می‌شوند.

 

مقایسه آلتپلاز با داروهای مشابه و جایگزین

آلتپلاز و تنکتپلاز

تنکتپلاز ماندگاری بیشتری در بدن دارد و می‌توان آن را در چند ثانیه تزریق کرد، در حالی که آلتپلاز به یک ساعت اتصال به پمپ نیاز دارد.

آلتپلاز و استرپتوکیناز

آلتپلاز از ساختار طبیعی انسانی ساخته شده و حساسیت بسیار کمی ایجاد می‌کند. در مقابل، استرپتوکیناز ساختاری قدیمی‌تر دارد و خطر واکنش‌های حساسیتی در آن بیشتر است.

آلتپلاز و هپارین

آلتپلاز لخته‌های به وجود آمده را «حل و باز» می‌کند. در نقطه مقابل، داروی هپارین فقط جلوی بزرگ‌تر شدن یا تشکیل لخته جدید را می‌گیرد و نمی‌تواند لخته‌های بسته را حل کند.

 

تجربیات مصرف‌کنندگان از آلتپلاز

تفاوت پاسخ بیماران و روند بهبودی

پاسخ بدن افراد به باز شدن رگ متفاوت است. برخی در ساعات اول حرکت دست و پا و حرف زدن را به دست می‌آورند، اما برخی دیگر به ماه‌ها توان‌بخشی نیاز پیدا می‌کنند.

تجربه همراهان از مراقبت‌های ICU

همراهان در بخش مراقبت‌های ویژه با روند پایش پیوسته روبه‌رو می‌شوند:

• سنجش مداوم فشار خون هر ۱۵ دقیقه یک‌بار
• بررسی مداوم سطح پاسخ‌دهی و هوشیاری بیمار
• مراقبت شدید برای پیشگیری از هرگونه ضربه به سر یا بدن بیمار

مشاهدات از خونریزی‌های خفیف

مشاهده ترشح مختصر خون در اطراف آنژیوکت یا خونریزی سطحی لثه‌ها طبیعی است و با پانسمان موضعی توسط پرستاران کنترل می‌شود.

 

سوالات پرتکرار درباره آلتپلاز

آیا آلتپلاز فلج ناشی از سکته مغزی را به طور کامل درمان می‌کند؟

خیر؛ این دارو یک درمان معجزه‌آسا نیست، بلکه با برقراری مجدد خون‌رسانی مانع از ماندگاری فلج دائمی و گسترش ضایعه مغزی می‌شود.

شانس نجات و بهبود بیمار با تزریق به موقع آلتپلاز چقدر است؟

هر چه بیمار زودتر به بخش درمان برسد شانس بازگشت به زندگی طبیعی بیشتر است، اما اثر نهایی به شدت تنگی رگ و زمان تزریق بستگی دارد.

آیا تزریق آلتپلاز در دوران خونریزی قاعدگی مجاز است؟

قاعدگی مانع مطلقی برای تزریق این دارو نیست. در شرایط مرگبار سکته مغزی یا ریوی، پزشکان تزریق را انجام داده و خونریزی زنانه را هم‌زمان کنترل می‌کنند.

آیا داروی آلتپلاز وابستگی یا اعتیاد ایجاد می‌کند؟

خیر؛ آلتپلاز یک داروی مقطعی اورژانسی است و هیچ‌گونه وابستگی روانی یا جسمی برای بیمار ایجاد نمی‌کند.

بیمار پس از دریافت آلتپلاز چند روز در ICU بستری می‌ماند؟

بیماران معمولاً بین ۲۴ تا ۴۸ ساعت اولیه در بخش مراقبت‌های ویژه تحت مانیتور قرار می‌گیرند و پس از پایدار شدن به بخش منتقل می‌شوند.

علت فوت برخی از بیماران بعد از دریافت آلتپلاز چیست؟

علت فوت اغلب ناشی از وسعت آسیب اولیه سکته یا در موارد معدود، بروز خونریزی‌های شدید داخلی و مغزی مهارنشدنی است.

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف آلتپلاز

داروی آلتپلاز یک داروی ترومبولیتیک بسیار قوی و فعال کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب است که با تبدیل پلاسمینوژن به پلاسمین، باعث تخریب شبکه فیبرین و حل شدن لخته های خونی می شود. این دارو یکی از حیاتی ترین ابزار های دارویی در ساعات اولیه بروز حوادث ایسکمیک در اورژانس است.

موارد مصرف تایید شده

درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد

• این مورد یکی از حساس ترین موارد مصرف آلتپلاز است. هدف اصلی پزشک در این شرایط، برقراری مجدد جریان خون در بافت مغزی در معرض خطر، پیش از وقوع آسیب غیر قابل برگشت است. طبق دستورالعمل های انجمن های بین المللی سکته مغزی، زمان طلایی تزریق دارو در حالت استاندارد تا سه ساعت و در بیماران منتخب تا چهار و نیم ساعت پس از شروع دقیق علائم بالینی است. پزشک موظف است پیش از تجویز، خونریزی داخل جمجمه ای را به وسیله تصویر برداری توموگرافی کامپیوتری بدون ماده حاجب رد کند. کنترل دقیق فشار خون بیمار پیش از شروع تزریق بسیار حیاتی است و فشار خون باید زیر صد و هشتاد و پنج بر روی صد و ده میلی متر جیوه تثبیت شود. دوز استاندارد این دارو در این مورد بالینی، نه دهم میلی گرم بر ازای هر کیلوگرم وزن بدن است که حداکثر دوز مجاز آن نود میلی گرم می باشد. ده درصد از کل این دوز باید به صورت بلوس وریدی در طی یک دقیقه و مابقی آن به صورت انفوزیون مداوم وریدی در طی یک ساعت تجویز گردد.

مدیریت انفارکتوس حاد میوکارد با صعود قطعه اس تی در نوار قلب

• در شرایطی که بیمار با سکته قلبی حاد به اورژانس مراجعه می کند و امکان انتقال وی به اتاق عمل آنژیوگرافی برای انجام مداخله عروقی از راه پوست در کمتر از صد و بیست دقیقه وجود ندارد، پزشک باید فورا درمان ترومبولیتیک با آلتپلاز را آغاز نماید. بیشترین اثربخشی این دارو زمانی است که در کمتر از سی دقیقه پس از ورود بیمار به بیمارستان تزریق شود. رژیم دوز دهی در این شرایط معمولا به صورت تسریع شده و بر اساس وزن بیمار تنظیم می شود. برای بیماران با وزن بالای شصت و هفت کیلوگرم، مجموع دوز صد میلی گرم در طی نود دقیقه تجویز می شود که شامل یک بلوس پانزده میلی گرمی اولیه، انفوزیون پنجاه میلی گرم در طی سی دقیقه بعدی و سپس سی و پنج میلی گرم در طی شصت دقیقه پایانی است. پایش دقیق ریتم قلب توسط پزشک در طول تزریق الزامی است زیرا برقراری مجدد جریان خون عروق کرونر می تواند باعث بروز آریتمی های قلبی شود.

درمان آمبولی حاد و وسیع ریوی

• آلتپلاز برای درمان بیماران مبتلا به آمبولی ریوی که دچار ناپایداری همودینامیک، افت شدید فشار خون، یا شوک هستند، یک درمان نجات بخش محسوب می شود. این دارو با حل کردن سریع لخته در شریان ریوی، مقاومت عروق ریوی را کاهش داده و نارسایی حاد بطن راست قلب را برطرف می کند. دوز استاندارد توصیه شده توسط پزشک در این شرایط بحرانی، صد میلی گرم به صورت انفوزیون مداوم وریدی در طی دو ساعت است. در موارد احیای قلبی ریوی و ایست قلبی ناشی از آمبولی ریه، برخی پروتکل های بالینی دوز پنجاه میلی گرم به صورت بلوس سریع را برای نجات جان بیمار پیشنهاد می دهند. پزشک باید آگاه باشد که هم زمان با اتمام تزریق آلتپلاز، تجویز ضد انعقاد ها مانند هپارین باید برای جلوگیری از تشکیل مجدد لخته از سر گرفته شود.

باز کردن و رفع انسداد کاتتر های وریدی مرکزی

• یکی از مشکلات شایع در بخش های مراقبت ویژه و انکولوژی، انسداد مسیر کاتتر های وریدی مرکزی توسط لخته خون است. آلتپلاز با دوز بسیار پایین برای حل کردن این لخته های موضعی تایید شده است. پزشک در این حالت مقدار دو میلی گرم از دارو را در حجم دو میلی لیتر حل کرده و به داخل مجرای کاتتر مسدود شده تزریق می کند. این محلول باید بین سی تا صد و بیست دقیقه در کاتتر باقی بماند تا لخته را حل کند. این روش از نیاز به تعویض تهاجمی کاتتر در بیماران بدحال جلوگیری می کند.

​​​​​​​موارد مصرف خارج برچسب 

مدیریت ترومبوز دریچه های مصنوعی قلب

• در بیمارانی که دارای دریچه های مکانیکی قلب هستند و دچار لخته خون روی دریچه می شوند، جراحی مجدد قلب بسیار پر خطر است. مراجع بین المللی در شرایطی که جراحی امکان پذیر نیست یا بیمار در وضعیت بحرانی قرار دارد، استفاده از آلتپلاز را به عنوان یک درمان خارج برچسب توصیه می کنند. پزشک متخصص قلب در این شرایط معمولا دوز های پایین تر و به صورت انفوزیون های طولانی مدت را تجویز می کند تا خطر خونریزی کاهش یابد و هم زمان عملکرد دریچه به وسیله اکوکاردیوگرافی مکرر پایش می شود.

درمان انسداد حاد شریانی محیطی

• برای نجات اندام های ایسکمیک در اثر لخته شدن خون در شریان های محیطی پا یا دست، پزشکان متخصص عروق از روش ترومبولیز هدایت شده با کاتتر استفاده می کنند. در این روش خارج برچسب، آلتپلاز مستقیما و با دوز بسیار پایین از طریق یک کاتتر به داخل لخته موجود در شریان محیطی تزریق می شود. این تکنیک باعث حل شدن لخته به صورت موضعی با کمترین خطر خونریزی سیستمیک می شود و از قطع عضو بیمار جلوگیری می نماید.

مدیریت عفونت و تجمع مایع چرکی در فضای جنب پلورال افیوژن لوکوله و امپیم

• در بیمارانی که دچار عفونت های شدید ریوی و تجمع مایع چرکی شبکه بندی شده در فضای دور ریه می شوند، تخلیه مایع از طریق لوله سینه بسیار دشوار است. در یک رویکرد نوین و خارج برچسب، پزشک متخصص ریه آلتپلاز را به همراه داروی دورناز آلفا مستقیما به داخل فضای جنب تزریق می کند. آلتپلاز شبکه های فیبرین را تخریب کرده و دورناز آلفا دی ان ای موجود در ترشحات چرکی را تجزیه می کند. این درمان باعث تسهیل تخلیه عفونت شده و بیمار را از نیاز به جراحی باز قفسه سینه نجات می دهد.

درمان سرمازدگی شدید اندام ها

• در موارد سرمازدگی های بسیار شدید که خطر قطع انگشتان دست یا پا وجود دارد، آسیب بافتی عمدتا به دلیل تشکیل لخته های ریز در عروق خونی انتهای اندام ها رخ می دهد. پزشکان اورژانس در مراکز تخصصی، در صورت مراجعه بیمار در بیست و چهار ساعت اول پس از گرم شدن اندام، از انفوزیون داخل شریانی یا وریدی آلتپلاز استفاده می کنند. این رویکرد بالینی می تواند جریان خون را در مویرگ ها بازگردانده و میزان قطع عضو را به طرز چشمگیری کاهش دهد.

درمان ترومبوز ورید عمقی وسیع تهدید کننده اندام

• در موارد نادری که لخته شدن خون در ورید های عمقی پا به حدی شدید است که باعث مسدود شدن مسیر بازگشت خون، تورم بسیار شدید، کبودی و به خطر افتادن جریان خون شریانی اندام می شود، درمان با ضد انعقاد های معمولی کافی نیست. پزشک در این موارد از آلتپلاز به صورت مستقیم در داخل لخته استفاده می کند تا فشار داخل عروقی اندام سریعا کاهش یافته و از سیاه شدن و قطع اندام تحتانی جلوگیری شود.

مکانیسم اثر آلتپلاز

درک عمیق از نحوه عملکرد و مسیر متابولیک داروی آلتپلاز، برای هر پزشک اورژانس، متخصص مغز و اعصاب و متخصص قلب و عروق کاملا حیاتی است. این دارو به عنوان یک عامل ترومبولیتیک طلایی، دارای ظرافت های فارماکولوژیک خاصی است که اثربخشی سریع و همچنین خطرات خونریزی دهنده آن را توجیه می کند. آگاهی از مکانیسم اثر اختصاصی و نیمه عمر بسیار کوتاه این دارو، به پزشک اجازه می دهد تا در لحظات بحرانی سکته های ایسکمیک و آمبولی های وسیع، با اطمینان کامل دارو را تجویز کرده و عوارض جانبی را مدیریت نماید. 
مکانیسم اثر داروی آلتپلاز در سطح مولکولی و سلولی ویژه پزشک به شکل زیر است:
آلتپلاز در واقع یک آنزیم پروتئینی و فرم نوترکیب از فعال کننده پلاسمینوژن بافتی انسان است. مکانیسم اثر این دارو بر پایه فعال سازی سیستم فیبرینولیتیک داخلی بدن استوار است. هنگامی که این دارو به صورت وریدی به بیمار تزریق می شود، در جریان خون گردش کرده و به طور مستقیم و با تمایل بسیار بالا به رشته های فیبرین موجود در لخته خون متصل می شود.

تبدیل پلاسمینوژن به پلاسمین

• پس از اتصال به فیبرین، آلتپلاز ساختار فضایی خود را تغییر داده و پلاسمینوژن محبوس شده در داخل لخته خون را کاتالیز می کند. این واکنش باعث شکسته شدن پیوند های پپتیدی پلاسمینوژن و تبدیل آن به آنزیم فعال پلاسمین می شود. پلاسمین یک آنزیم تجزیه کننده پروتئین بسیار قوی است که شبکه فیبرین، یعنی داربست اصلی لخته خون را به محصولات تجزیه فیبرین خرد کرده و در نهایت باعث حل شدن و از بین رفتن کامل لخته می شود.

اهمیت بالینی اختصاصی بودن برای فیبرین

• نکته بسیار مهم و کلیدی برای تصمیم گیری پزشک این است که آلتپلاز دارای خاصیت اختصاصی بودن نسبی برای فیبرین است. این بدان معناست که دارو در غیاب شبکه فیبرین، فعالیت آنزیمی بسیار محدودی دارد و پلاسمینوژن آزاد موجود در خون سیستمیک را به میزان کمتری فعال می کند. این ویژگی باعث می شود که دارو عمدتا در محل وقوع ترومبوز فعال شود و برخلاف دارو های ترومبولیتیک نسل قدیم، خطر تخلیه کامل سیستم انعقادی خون را کاهش دهد. با این وجود، پزشک باید آگاه باشد که در دوز های بالای درمانی، اختصاصی بودن برای فیبرین به صورت نسبی عمل کرده و همچنان می تواند باعث کاهش سطح فیبرینوژن خون و بروز خونریزی های سیستمیک و خطرناک شود.

فارماکوکینتیک آلتپلاز

جذب و توزیع دارو در بافت ها

• از آن جا که آلتپلاز برای اثربخشی فوری در اورژانس منحصرا از طریق تزریق وریدی تجویز می شود، مرحله جذب گوارشی برای آن وجود ندارد و دسترسی زیستی آن صد در صد و فوری است. پس از ورود به جریان خون، دارو به سرعت در محفظه پلاسمایی توزیع می شود. حجم توزیع اولیه دارو تقریبا معادل حجم پلاسمای خون بیمار است. این یافته فارماکوکینتیک به پزشک نشان می دهد که مولکول های بزرگ این آنزیم در فضای داخل عروقی باقی مانده و به طور گسترده به بافت های خارج عروقی نفوذ نمی کنند، که این امر برای تمرکز دارو بر روی لخته های خونی داخل عروق کاملا ایده آل است.

متابولیسم و پاک سازی کبدی دارو

• آلتپلاز عمدتا توسط کبد از جریان خون پاک سازی می شود. سلول های کبدی از طریق گیرنده های خاصی این پروتئین را از خون برداشت کرده و آن را به اسید های آمینه تشکیل دهنده اش تجزیه می کنند. اهمیت بالینی این موضوع برای پزشک در این است که در بیماران مبتلا به نارسایی حاد یا مزمن کبدی، و یا بیمارانی که دچار شوک شدید و کاهش خون رسانی به کبد هستند، سرعت متابولیسم دارو به شدت کاهش می یابد. در چنین شرایطی، دارو مدت زمان بیشتری در خون باقی مانده و خطر خونریزی های کشنده به طرز چشمگیری افزایش می یابد.

دفع، نیمه عمر و پاک سازی کل بدن

• حیاتی ترین ویژگی فارماکوکینتیک آلتپلاز که آن را برای استفاده در شرایط بحرانی مناسب می سازد، نیمه عمر فوق العاده کوتاه آن است. نیمه عمر توزیع اولیه یا فاز آلفا تنها حدود پنج دقیقه است. از دیدگاه بالینی، این بدان معناست که تنها پنج دقیقه پس از قطع انفوزیون وریدی، بیش از پنجاه درصد از داروی موجود در پلاسما توسط کبد پاک سازی می شود و پس از ده دقیقه، حدود هشتاد درصد دارو از گردش خون خارج می گردد.
• نیمه عمر نهایی یا فاز بتا حدود هفتاد و دو دقیقه ارزیابی شده است که به پاک سازی مقادیر ناچیز باقی مانده دارو از بخش های عمیق تر مربوط می شود. میزان پاک سازی کل بدن در افراد بزرگسال بین سیصد و هشتاد تا پانصد و هفتاد میلی لیتر در دقیقه می باشد.
• این نیمه عمر بسیار کوتاه به پزشک معالج یک حاشیه امنیت بسیار ارزشمند می دهد. در صورتی که بیمار در حین تزریق دچار خونریزی داخل جمجمه ای یا خونریزی شدید گوارشی شود، پزشک می تواند با قطع فوری انفوزیون، اطمینان حاصل کند که اثرات دارو در عرض چند دقیقه از بدن پاک شده و روند انعقاد طبیعی خون یا اثرات فرآورده های خونی جایگزین، به سرعت آغاز می شود.

منع مصرف آلتپلاز

موارد منع مصرف در بیماری ها و شرایط بالینی

خونریزی فعال داخلی و تشخیص های مرتبط

• اگر بیمار در حال حاضر دچار هر گونه خونریزی فعال داخلی مانند خونریزی فعال در دستگاه گوارش یا خونریزی شدید مجاری ادراری باشد، تجویز آلتپلاز مطلقا ممنوع است. این دارو با از بین بردن لخته های محافظتی، می تواند باعث خونریزی غیر قابل کنترل و بروز شوک ناشی از کاهش حجم خون شود. پزشک باید پیش از شروع درمان، وضعیت همودینامیک و سوابق خونریزی بیمار را به دقت ارزیابی کند.

خونریزی داخل جمجمه ای و سوابق مغزی

• وجود هر گونه شواهد بالینی یا تصویر برداری مبنی بر خونریزی فعلی داخل مغز، یا سابقه خونریزی داخل جمجمه ای در گذشته، یک منع مصرف مطلق بالینی برای پزشک است. تجویز دارو در این شرایط می تواند باعث گسترش وسعت خونریزی، افزایش فشار داخل جمجمه و آسیب غیر قابل برگشت بافت مغز گردد.

ناهنجاری های عروقی و ساختاری مغز

• در صورتی که بیمار دارای ناهنجاری های شریانی وریدی، آنوریسم های پاره نشده مغزی، یا تومور های بدخیم داخل جمجمه ای باشد، استفاده از این دارو به دلیل آسیب پذیری شدید دیواره عروق و خطر بالای پارگی و خونریزی گسترده، اکیدا توسط راهنما های بین المللی منع شده است.

جراحی یا ضربه شدید به سر در سه ماه گذشته

• پزشک باید آگاه باشد که سابقه جراحی بزرگ در داخل جمجمه، جراحی ستون فقرات، یا ضربه شدید به سر در سه ماه گذشته، از موارد قطعی منع مصرف است. بافت های در حال ترمیم در این نواحی حساس، به شدت مستعد خونریزی مجدد تحت تاثیر دارو های ترومبولیتیک هستند.

فشار خون بالا و غیر قابل کنترل

• در بیماران مبتلا به سکته مغزی حاد، اگر فشار خون سیستولیک بالای صد و هشتاد و پنج و فشار خون دیاستولیک بالای صد و ده میلی متر جیوه باشد و با دارو های کاهنده فشار خون تزریقی در اورژانس کنترل نشود، تزریق آلتپلاز ممنوع است. فشار خون بالا خطر تبدیل سکته ایسکمیک به سکته خونریزی دهنده را به شدت افزایش می دهد.

اختلالات انعقادی و مصرف دارو های ضد انعقاد

• اگر تعداد پلاکت های خون بیمار کمتر از صد هزار در هر میکرولیتر باشد، یا بیمار دارای اختلالات خونریزی دهنده ارثی یا اکتسابی باشد، مصرف این دارو ممنوع است. همچنین بیمارانی که در چهل و هشت ساعت گذشته دارو های ضد انعقاد مصرف کرده اند و آزمایشات زمان انعقاد خون در آن ها مختل است، نباید این دارو را دریافت کنند.

تشریح آئورت و التهاب پرده قلب

• بیمارانی که بر اساس معاینات بالینی و تصویر برداری مشکوک به پارگی یا تشریح دیواره آئورت هستند، و یا به التهاب حاد پرده قلب مبتلا می باشند، نباید آلتپلاز دریافت کنند. در این بیماران، دارو می تواند باعث خونریزی در فضای دور قلب، تامپوناد قلبی و ایست قلبی شود.

موارد منع مصرف در بارداری و دوران شیردهی

موارد منع مصرف در دوران بارداری

• پزشک متخصص باید توجه داشته باشد که عبور آلتپلاز از جفت انسان به اثبات نرسیده است، زیرا این دارو یک مولکول پروتئینی با وزن مولکولی بسیار بالا است. با این حال، استفاده از این دارو در دوران بارداری با خطرات بالقوه و بسیار جدی مانند جدا شدن زودرس جفت، خونریزی شدید رحمی، و از دست رفتن جنین همراه است. بر اساس راهنما های بین المللی، تجویز این دارو در زنان باردار یک منع مصرف نسبی محسوب می شود و تنها در شرایطی که جان مادر در خطر قطعی باشد (مانند آمبولی وسیع ریه که باعث افت شدید فشار خون شده است یا سکته مغزی بسیار ناتوان کننده) و هیچ درمان جایگزین ایمن تری در دسترس نباشد، با تصمیم گیری مشترک گروهی پزشکان و پذیرش خطرات جانبی قابل توجیه است.

موارد منع مصرف در دوران شیردهی

• ترشح داروی آلتپلاز در شیر مادر تاکنون در مطالعات انسانی تایید نشده است. با توجه به این که این دارو نیمه عمر بسیار کوتاهی در خون دارد (کمتر از ده دقیقه) و از طرفی ماهیت پروتئینی آن باعث می شود در صورت ورود به معده نوزاد توسط اسید معده هضم و تخریب شود، خطر مستقیم و سمی برای شیرخوار اندک ارزیابی می شود. با این وجود، به دلیل نبود اطلاعات کافی در منابع دارویی بین المللی، مراجع بالینی توصیه می کنند مادرانی که این دارو را در شرایط اورژانسی دریافت می کنند، با هماهنگی پزشک اطفال تا بیست و چهار ساعت پس از تزریق از شیردهی خودداری کرده و شیر خود را دور بریزند تا از ایمنی کامل نوزاد اطمینان حاصل شود.

موارد منع مصرف در کودکان

عدم تایید ایمنی و اثربخشی در اطفال

• بر اساس منابع معتبر دارویی و مراجع نظارتی بین المللی، ایمنی و اثربخشی داروی آلتپلاز برای استفاده سیستمیک در بیماران زیر هجده سال به صورت رسمی تایید نشده است. بنابراین، سن کمتر از هجده سال به عنوان یک منع مصرف بالینی برای کاربرد های متداول مانند سکته مغزی در نظر گرفته می شود. دلیل اصلی این امر تفاوت در فیزیولوژی سیستم انعقادی کودکان نسبت به بزرگسالان، تفاوت در سطح پروتئین های لخته کننده، و خطر بسیار غیر قابل پیش بینی خونریزی در این گروه سنی است.

استثنائات بالینی و تصمیم گیری پزشک فوق تخصص

• تنها مورد استثنا در کودکان، استفاده خارج از برچسب و با دوز های بسیار کم و موضعی برای باز کردن کاتتر های وریدی مرکزی مسدود شده است. در موارد بسیار نادر و تهدید کننده حیات مانند سکته مغزی ایسکمیک حاد در کودکان، تجویز این دارو تنها باید در مراکز تخصصی کودکان، بر اساس پروتکل های تحقیقاتی خاص، و با تصمیم گیری مشترک و فوری فوق تخصص مغز و اعصاب کودکان و فوق تخصص خون کودکان انجام پذیرد و در شرایط اورژانس استاندارد برای پزشک عمومی یا متخصصان بالغین ممنوع می باشد.

عوارض جانبی آلتپلاز

عوارض جانبی خونریزی دهنده داخل جمجمه ای

فاجعه بار ترین و نگران کننده ترین عارضه جانبی آلتپلاز، بروز خونریزی در داخل بافت مغز است. این عارضه به خصوص زمانی که دارو برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد تجویز می شود، بیشترین اهمیت را پیدا می کند. پزشک باید در ساعات اولیه پس از تزریق، معاینات عصبی مکرر انجام دهد.

• شیوع خونریزی علامت دار داخل جمجمه ای: بر اساس مطالعات معتبر، خونریزی مغزی که باعث افت وضعیت عصبی بیمار شود، در حدود پنج تا شش درصد از بیماران تحت درمان با این دارو رخ می دهد.
• شیوع خونریزی بدون علامت داخل جمجمه ای: خونریزی هایی که تنها در تصویر برداری دیده می شوند و افت بالینی ایجاد نمی کنند، در حدود ده تا پانزده درصد موارد مشاهده می شوند.
• شیوع خونریزی کشنده مغزی: مرگ و میر مستقیم ناشی از خونریزی مغزی پس از دریافت این دارو، در حدود سه درصد از کل بیماران گزارش شده است.

عوارض جانبی خونریزی دهنده سیستمیک و محیطی

از آن جا که آلتپلاز سیستم انعقادی را در کل بدن تحت تاثیر قرار می دهد، خونریزی از ارگان های داخلی و همچنین محل های تهاجم پزشکی بسیار شایع است. پزشک باید از هرگونه تزریق عضلانی، سوند گذاری غیر ضروری و خون گیری از شریان ها در طول دریافت دارو و ساعات پس از آن اکیدا خودداری نماید.

• شیوع خونریزی از محل های سوراخ شده عروقی: خونریزی از محل آنژیوکاتتر ها یا محل سوراخ شدن شریان ها بسیار شایع بوده و در بیش از پانزده درصد بیماران رخ می دهد.
• شیوع خونریزی دستگاه گوارش: خونریزی های گوارشی، شامل خون در مدفوع یا استفراغ خونی، در حدود پنج درصد از بیماران اتفاق می افتد.
• شیوع خونریزی مجاری ادراری و تناسلی: بروز خون در ادرار در حدود چهار درصد از دریافت کنندگان این دارو گزارش شده است.
• شیوع خونریزی های شدید نیازمند انتقال خون: خونریزی های وسیع سیستمیک که پزشک را مجبور به تجویز فرآورده های خونی می کند، در حدود یک تا دو درصد موارد رخ می دهد.

عوارض جانبی ایمونولوژیک و واکنش های حساسیتی

اگرچه آلتپلاز یک پروتئین نوترکیب انسانی است و خاصیت آنتی ژنیک پایینی دارد، اما واکنش های ازدیاد حساسیت همچنان ممکن است رخ دهند. یکی از اورژانس های مهم در این زمینه، تورم مجاری هوایی است. پزشک باید بداند که بیمارانی که از دارو های کاهنده فشار خون از دسته مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین استفاده می کنند، در معرض خطر بسیار بالاتری برای این عارضه قرار دارند.

• شیوع آنژیوادم دهانی و زبانی: تورم زبان، لب ها و گلو که می تواند باعث انسداد راه هوایی شود، در حدود یک تا پنج درصد از بیماران بروز می کند.
• شیوع واکنش های آلرژیک خفیف: بروز راش های پوستی، کهیر و خارش در کمتر از یک درصد بیماران دیده می شود.
• شیوع شوک آنافیلاکسی: واکنش های حساسیتی شدید و افت فشار خون آنافیلاکتیک بسیار نادر بوده و در کمتر از یک دهم درصد موارد گزارش شده است.

عوارض جانبی قلبی و عروقی

تجویز آلتپلاز در بیماران مبتلا به سکته حاد قلبی، می تواند منجر به عوارض خاصی در سیستم گردش خون شود. باز شدن ناگهانی رگ مسدود شده کرونر و ورود مجدد خون سرشار از اکسیژن به بافت آسیب دیده، می تواند باعث بی ثباتی الکتریکی قلب گردد.

• شیوع آریتمی های ناشی از برقراری مجدد جریان خون: تغییرات ریتم قلب از جمله ضربانات زودرس بطنی یا ریتم های تند بطنی بسیار شایع بوده و بسته به تعریف بالینی، در شصت تا هشتاد درصد از بیماران پس از باز شدن رگ رخ می دهد. پزشک باید تجهیزات احیا را در کنار تخت بیمار آماده داشته باشد.
• شیوع افت فشار خون سیستمیک: کاهش قابل توجه فشار خون در حین یا پس از تزریق، در حدود پنج تا ده درصد موارد مشاهده می شود.
• شیوع آمبولی کلسترول: پدیده نادر اما فاجعه بار کنده شدن پلاک های کلسترولی و انسداد مویرگ های کلیه یا پوست، در کمتر از یک درصد موارد و بیشتر در سالمندان گزارش شده است.

عوارض جانبی گوارشی و سیستم عصبی غیر خونریزی دهنده

برخی از عوارض ممکن است به دلیل خود بیماری زمینه ای رخ دهند، اما در کارآزمایی ها با تزریق دارو مرتبط دانسته شده اند.

• شیوع تهوع و استفراغ: احساس تهوع در حدود دو تا پنج درصد از بیماران گزارش شده است.
• شیوع تب: بالا رفتن دمای بدن به صورت واکنشی در کمتر از یک درصد موارد مشاهده می شود.

تداخلات دارویی آلتپلاز

تداخلات دارویی آلتپلاز

دسته دارو های ضد انعقاد خون

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع فارماکودینامیک و تشدید اثرات ضد انعقادی است. مصرف هم زمان این دارو ها با آلتپلاز خطر خونریزی های وسیع و مهار نشدنی، به ویژه خونریزی داخل جمجمه ای و خونریزی گوارشی را به صورت تصاعدی افزایش می دهد.
• دارو های این دسته شامل: وارفارین، هپارین تجزیه نشده، انوکساپارین، دالتپارین، تینزاپارین، فونداپارینوکس، ریواروکسابان، آپیکسابان، ادوکسابان و دابیگاتران. در پروتکل های سکته مغزی ایسکمیک، مصرف این دارو ها در روز های منتهی به حمله، اغلب از موارد منع مصرف مطلق یا نسبی برای تزریق آلتپلاز محسوب می شود و پزشک باید زمان آخرین دوز مصرفی را به دقت بررسی کند.

دسته دارو های ضد پلاکت

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع فارماکودینامیک است. پلاکت ها نقش اساسی در بند آوردن خونریزی های مویرگی دارند و مهار آن ها هم زمان با تخریب شبکه فیبرین توسط آلتپلاز، سد های دفاعی انعقاد خون را کاملا از بین می برد و خطر خونریزی سیستمیک را به شدت بالا می برد.
• دارو های این دسته شامل: آسپرین، کلوپیدوگرل، تیکاگرلور، پراسوگرل، تیکلوپیدین، دیپیریدامول، سیلوستازول، و مهار کننده های گیرنده گلیکوپروتئینی مانند ابسیکسی مب، اپتیفیباتاید و تیروفیبان. تزریق هم زمان این دارو ها ممنوع است و معمولا بیست و چهار ساعت پس از اتمام تزریق آلتپلاز و تایید عدم وجود خونریزی در تصویر برداری، درمان ضد پلاکتی آغاز می شود.

دسته دارو های مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع افزایش عوارض جانبی و واکنش های ایمونولوژیک است. بیمارانی که این دارو ها را مصرف می کنند، در صورت دریافت آلتپلاز در معرض خطر بسیار بالای ابتلا به تورم بافت های دهان و زبان و انسداد راه هوایی قرار دارند. مکانیسم این تداخل به دلیل افزایش بیش از حد برادی کینین در خون است.
• دارو های این دسته شامل: کاپتوپریل، انالاپریل، لیزینوپریل، رامیپریل، پریندوپریل، تاندولاپریل و فوزینوپریل. پزشک باید در حین تزریق آلتپلاز به این بیماران، تجهیزات لوله گذاری داخل تراشه را در بالین بیمار آماده داشته باشد.

دسته دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع فارماکودینامیک و افزایش خطر خونریزی گوارشی و اختلال در عملکرد پلاکت ها است. این دارو ها با مهار تولید پروستاگلاندین ها، سد مخاطی معده را تضعیف کرده و هم زمان تجمع پلاکتی را مهار می کنند.
• دارو های این دسته شامل: ایبوپروفن، ناپروکسن، دیکلوفناک، کتورولاک، ملوکسیکام، پیروکسیکام، سلکوکسیب و ایندومتاسین. مصرف این دارو ها پیش از دریافت آلتپلاز، خطر خونریزی های دستگاه گوارش را تشدید می کند و پزشک باید از تجویز کتورولاک تزریقی جهت کنترل درد در این بیماران اکیدا خودداری نماید.

دارو های گشاد کننده عروق نیتراتی

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع فارماکوکینتیک است. تجویز وریدی نیترات ها باعث افزایش جریان خون کبد می شود. از آن جا که کبد مسئول اصلی پاک سازی آلتپلاز از خون است، افزایش جریان خون کبدی منجر به دفع سریع تر آلتپلاز شده و غلظت خونی و اثربخشی آن را کاهش می دهد.
• دارو های این دسته شامل: نیتروگلیسیرین و ایزوسورباید دی نیتریت. در بیماران مبتلا به سکته قلبی حاد که به صورت هم زمان انفوزیون نیتروگلیسیرین دریافت می کنند، پزشک باید به احتمال کاهش کارایی درمان ترومبولیتیک توجه داشته باشد.

داروی دفیبروتاید

• توضیحات بالینی و نوع تداخل: تداخل از نوع فارماکودینامیک و تشدید شدید اثرات فیبرینولیتیک است. دفیبروتاید خود دارای خواص حل کننده لخته است و مصرف هم زمان آن با آلتپلاز خطر خونریزی های کشنده را به حدی افزایش می دهد که استفاده هم زمان این دو دارو توسط مراجع پزشکی کاملا منع شده است.

تداخلات داروی آلتپلاز با غذا و مکمل های تغذیه ای

• از آن جا که آلتپلاز یک داروی اورژانسی است که منحصرا به صورت تزریق وریدی تجویز می شود و نیمه عمر بسیار کوتاهی دارد، تداخل مستقیم گوارشی با غذا در لحظه تجویز بی معنی است. با این حال، تداخلات مربوط به رژیم غذایی مزمن بیمار پیش از ورود به اورژانس بسیار حائز اهمیت است.
• مصرف طولانی مدت مقادیر بالای مواد غذایی و مکمل های گیاهی که دارای خواص ضد پلاکتی یا ضد انعقادی طبیعی هستند، می تواند به صورت تجمعی خطر خونریزی پس از تزریق آلتپلاز را افزایش دهد. این مواد شامل عصاره سیر، عصاره جینکو بیلوبا، جینسینگ، زردچوبه در مقادیر درمانی، زنجبیل و مکمل های حاوی مقادیر بالای اسید های چرب امگا سه می باشند. پزشک اورژانس باید در شرح حال گیری سریع از همراهان بیمار، مصرف این مکمل های گیاهی را پرسش نماید تا برآورد دقیق تری از خطر خونریزی احتمالی داشته باشد.

تداخل داروی آلتپلاز در آزمایشات و تست های تشخیصی بالینی

تداخل با تست های انعقادی خون

• هنگامی که از بیمار تحت درمان با آلتپلاز نمونه خون گرفته می شود، این دارو همچنان در لوله آزمایش فعال باقی می ماند. داروی موجود در لوله آزمایش، فیبرینوژن و سایر فاکتور های انعقادی موجود در نمونه خون را تجزیه می کند. این پدیده خارج از بدن باعث می شود که نتایج آزمایشگاهی به دست آمده، نشان دهنده وضعیت واقعی انعقاد خون در داخل بدن بیمار نباشد و نتایج به صورت کاذب مختل نشان داده شوند.
• نام آزمایشات مختل شده: اندازه گیری سطح فیبرینوژن خون که به صورت کاذب بسیار پایین نشان داده می شود، زمان پروترومبین، زمان ترومبوبلاستین نسبی فعال شده و زمان ترومبین که همگی به صورت کاذب بسیار طولانی تر از حد واقعی گزارش می شوند.
• اقدام کاربردی برای پزشک: پزشک باید تمامی نمونه های خون مورد نیاز برای آزمایشات انعقادی را پیش از شروع انفوزیون آلتپلاز از بیمار دریافت کند. اگر نمونه گیری در حین یا بلافاصله پس از تزریق الزامی است، پزشک باید از آزمایشگاه بخواهد که نمونه ها را در لوله های حاوی مهار کننده های خاص مانند آپروتینین جمع آوری کنند تا فعالیت دارو در لوله آزمایش متوقف شده و نتایج واقعی به دست آید.

تداخل با تست دی دایمر

• داروی آلتپلاز با تجزیه شبکه های فیبرین موجود در لخته های خون، مقادیر بسیار عظیمی از محصولات تخریب فیبرین از جمله دی دایمر را وارد جریان خون می کند. بنابراین، اندازه گیری سطح دی دایمر در حین یا پس از تجویز این دارو به شدت بالا خواهد بود و ارزش تشخیصی خود را برای رد کردن بیماری هایی مانند آمبولی ریه یا ترومبوز ورید عمقی کاملا از دست می دهد و پزشک نباید به این آزمایش در این بازه زمانی استناد کند.

هشدار ها آلتپلاز

هشدارهای بالینی و کاربردی آلتپلاز برای پزشکان
تجویز آلتپلاز با خطرات قابل توجهی همراه است که پزشک باید پیش از شروع درمان و در حین آن، این موارد را به دقت ارزیابی کند:

خطر خونریزی های کشنده و شدید

• شایع ترین و خطرناک ترین عارضه این دارو، خونریزی است. خونریزی ها می توانند به دو شکل داخلی و سطحی بروز کنند. خونریزی های داخلی شامل خونریزی داخل جمجمه، خونریزی دستگاه گوارش، مجاری ادراری تناسلی، خلف صفاق و خونریزی ریوی هستند که می توانند تهدید کننده حیات باشند. خونریزی های سطحی معمولا در محل ورود کاتترهای وریدی یا شریانی و محل سوراخ شدن پوست رخ می دهند. در صورت بروز خونریزی شدید، به ویژه خونریزی داخل جمجمه، انفوزیون دارو باید فورا متوقف شود. همچنین باید از انجام هرگونه اقدام تهاجمی غیر ضروری مانند قرار دادن سوند ادراری، لوله گذاری بینی معده ای یا رگ گیری از شریان های غیر قابل فشار در حین درمان پرهیز کرد.

آنژیوادم و واکنش های حساسیت زا

• موارد متعددی از تورم دهان، زبان، لب ها و حنجره به دنبال مصرف این دارو گزارش شده است. این عارضه به ویژه در بیمارانی که به صورت هم زمان از داروهای مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین استفاده می کنند، شایع تر و شدیدتر است. پزشک باید در طول انفوزیون و تا چند ساعت پس از آن، راه هوایی بیمار را از نظر بروز علائم آنژیوادم پایش کند. در صورت بروز مشکل تنفسی، قطع فوری دارو و تجویز آنتی هیستامین، کورتیکواستروئید و اپی نفرین ضروری است.

آمبولی کلسترول

• استفاده از داروهای ترومبولیتیک می تواند خطر آزاد شدن کریستال های کلسترول از پلاک های آترواسکلروتیک و بروز آمبولی کلسترول را به همراه داشته باشد. این وضعیت نادر اما کشنده است و می تواند به نارسایی حاد کلیه، گانگرن انگشتان دست و پا، انفارکتوس روده و آسیب های نخاعی منجر شود.

آریتمی های ناشی از برقراری مجدد جریان خون

• در بیمارانی که به دلیل سکته قلبی تحت درمان قرار می گیرند، حل شدن لخته و برقراری مجدد جریان خون در عروق کرونر می تواند باعث بروز آریتمی های خطرناک مانند تاکی کاردی بطنی، فیبریلاسیون بطنی و ریتم های ایدیوونتریکولار تسریع شده گردد. پزشک باید تجهیزات احیای قلبی ریوی و داروهای ضد آریتمی را در دسترس داشته باشد و نوار قلب بیمار را به صورت مداوم پایش کند.

تداخل با آزمایش های انعقادی

• این دارو باعث کاهش سطح فیبرینوژن و پلاسمینوژن در نمونه خون گرفته شده می شود. این موضوع می تواند نتایج آزمایش های انعقادی مانند زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده را حتی در محیط آزمایشگاه به صورت کاذب طولانی نشان دهد. برای جلوگیری از این خطا، نمونه خون باید حاوی مهار کننده های ترومبین باشد یا بلافاصله پس از خون گیری در یخ قرار داده شده و فورا بررسی شود.

خطر در بیماران دارای شرایط خاص پزشکی

در بیمارانی که سابقه فشار خون بالا و کنترل نشده، اختلالات انعقادی، جراحی بزرگ اخیر، ضربه به سر یا خونریزی های اخیر دارند، خطر تجویز این دارو به شدت افزایش می یابد و باید ارزیابی دقیق خطر و منفعت توسط پزشک متخصص انجام گیرد.

اوردوز و مسمومیت با آلتپلاز

• مصرف بیش از حد این دارو معمولا به دلیل اشتباه در محاسبه دوز بر اساس وزن بیمار، خطای پمپ انفوزیون یا انتخاب پروتکل درمانی نادرست رخ می دهد. مسمومیت با این دارو مستقیما سیستم انعقادی را فلج کرده و یک وضعیت فیبرینولیتیک سیستمیک و شدید ایجاد می کند.
• نشانه های بالینی اوردوز مهم ترین نشانه اوردوز، خونریزی های غیر قابل کنترل است. افت ناگهانی فشار خون، تاکی کاردی، رنگ پریدگی شدید، تغییر در سطح هوشیاری، سردرد ناگهانی و شدید، بروز نقایص عصبی جدید، استفراغ خونی، مدفوع سیاه یا خونی و وجود خون در ادرار از جمله نشانه های بالینی هستند که پزشک باید به عنوان زنگ خطر مسمومیت در نظر بگیرد.
• تغییرات آزمایشگاهی در اوردوز در شرایط مصرف بیش از حد، سطح فیبرینوژن خون به شدت افت می کند و به زیر صد میلی گرم در دسی لیتر می رسد. همچنین زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسبی به شدت طولانی می شوند.

راهنمای درمان اوردوز و مسمومیت

آلتپلاز پادزهر اختصاصی تایید شده ای ندارد، اما نیمه عمر آن در خون بسیار کوتاه و حدود پنج دقیقه است. با این حال، اثرات آن بر سیستم انعقادی می تواند تا ساعت ها باقی بماند. در صورت بروز اوردوز یا خونریزی تهدید کننده حیات، اقدامات زیر باید فورا توسط تیم پزشکی انجام شود:

• اقدامات اولیه و حیاتی اولین و مهم ترین اقدام، توقف فوری انفوزیون دارو است. در صورت مصرف هم زمان سایر داروهای رقیق کننده خون مانند هپارین، تجویز آن ها نیز باید فورا متوقف شود. ارزیابی راه هوایی، تنفس و گردش خون بیمار باید انجام شده و در صورت نیاز، احیای مایعات با سرم های کریستالوئید آغاز گردد.

استفاده از فرآورده های خونی برای کنترل خونریزی برای اصلاح سریع نقص انعقادی، جایگزینی فاکتورهای از دست رفته ضروری است:

• کرایوپرسیپیتیت: این فرآورده انتخاب اول برای جایگزینی فیبرینوژن است. دوز اولیه معمولا شامل ده واحد کرایوپرسیپیتیت است. هدف درمان، رساندن سطح فیبرینوژن خون به بیش از صد و پنجاه میلی گرم در دسی لیتر است.
• پلاسمای تازه منجمد: در صورت عدم دسترسی به کرایوپرسیپیتیت، از پلاسمای تازه منجمد استفاده می شود، هرچند حجم بالای آن می تواند باعث بار اضافی مایعات در قلب شود.
• گلبول قرمز متراکم: در صورت افت شدید هموگلوبین و بروز شوک هموراژیک، تزریق خون برای حفظ اکسیژن رسانی بافتی الزامی است.
• پلاکت: اگر شمارش پلاکت بیمار کاهش یافته باشد یا بیمار داروهای ضد پلاکت مصرف کرده باشد، تزریق پلاکت در نظر گرفته می شود.

داروهای ضد فیبرینولیز در مواردی که خونریزی با فرآورده های خونی کنترل نشود، استفاده از داروهای مهار کننده فیبرینولیز بر اساس پروتکل های معتبر بین المللی توصیه می شود:

• اسید ترانگزامیک: این دارو با مهار اتصال پلاسمینوژن به فیبرین، روند حل شدن لخته را متوقف می کند. دوز پیشنهادی معمولا ده تا پانزده میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن است که به صورت وریدی در مدت بیست دقیقه تجویز می شود.
• اسید آمینوکاپروئیک: به عنوان جایگزین اسید ترانگزامیک، با دوز اولیه چهار تا پنج گرم به صورت وریدی در طی یک ساعت تجویز شده و سپس با دوز یک گرم در ساعت تا زمان کنترل خونریزی ادامه می یابد.
• مشاوره های اورژانسی در صورت بروز خونریزی داخل جمجمه، مشاوره اورژانسی با جراح مغز و اعصاب برای تخلیه هماتوم ضروری است. در خونریزی های گوارشی، مداخله آندوسکوپی و در خونریزی های داخلی شکمی، مداخله جراحی عمومی یا رادیولوژی مداخله ای برای بستن رگ خونریزی دهنده باید در اسرع وقت انجام شود.
• پایش پس از بحران بیمار باید در بخش مراقبت های ویژه بستری شود. پایش مداوم علائم حیاتی، بررسی مکرر وضعیت عصبی، اندازه گیری متوالی سطح هموگلوبین و فیبرینوژن تا زمان پایداری کامل شرایط بیمار الزامی است.

توصیه های دارویی آلتپلاز

توصیه های دارویی بیمار جهت ارائه توسط پزشک به بیمار و همراهان وی

توضیحات کاربردی و بالینی اخذ رضایت و آگاهی بخشی

• از آن جا که بیماران دریافت کننده آلتپلاز غالبا در شرایط اورژانسی مانند سکته مغزی حاد یا سکته قلبی قرار دارند و ممکن است سطح هوشیاری کاملی نداشته باشند، پزشک موظف است این توصیه ها و هشدار ها را به صورت شفاف به همراهان درجه یک بیمار منتقل کند. پزشک باید توضیح دهد که این دارو لخته های خون را حل می کند تا جریان خون به بافت آسیب دیده بازگردد، اما هم زمان خطر جدی خونریزی های خطرناک از جمله خونریزی مغزی را به همراه دارد. اخذ رضایت آگاهانه پس از توضیح این خطرات، یک الزام قانونی و اخلاقی برای پزشک است.

گزارش فوری علائم خطرناک عصبی و گوارشی

• پزشک باید به بیمار و خانواده وی تاکید کند که در صورت بروز هر گونه سردرد شدید و ناگهانی، حالت تهوع، استفراغ، تغییر در بینایی، یا بدتر شدن ناگهانی فلج اندام ها، فورا به پرستار یا پزشک اطلاع دهند. این علائم می توانند اولین نشانه های بروز فاجعه بار خونریزی داخل جمجمه ای باشند. همچنین مشاهده هر گونه خون در ادرار، مدفوع سیاه و قیری رنگ، یا خونریزی از لثه ها باید فورا گزارش داده شود.

الزام به استراحت مطلق در تخت و محدودیت های حرکتی

• به بیمار باید اکیدا توصیه شود که از هر گونه تلاش برای خروج از تخت، راه رفتن یا حتی نشستن بدون حضور کادر درمان خودداری کند. به دلیل خطر بسیار بالای خونریزی پس از دریافت دارو، هر گونه زمین خوردن و ضربه به سر می تواند منجر به خونریزی های مرگبار مغزی شود. استراحت مطلق در رختخواب تا حداقل بیست و چهار ساعت پس از تزریق الزامی است.

مراقبت از مسیر های وریدی و پرهیز از دستکاری

• بیمار و همراهان باید آموزش ببینند که به هیچ عنوان لوله های سرم، کاتتر ها و مسیر های تزریق را دستکاری نکنند. هر گونه دستکاری می تواند منجر به شروع خونریزی غیر قابل کنترل از محل سوراخ شدگی پوست شود. در صورت مشاهده نشت خون از اطراف آنژیوکاتتر ها، باید فورا کادر پرستاری را مطلع سازند.

توجه به علائم واکنش های حساسیتی شدید

• پزشک باید به همراهان بیمار آموزش دهد که در صورت مشاهده تورم در ناحیه لب ها، زبان، صورت، یا شنیدن صدای خس خس سینه و اختلال در تنفس بیمار، بلافاصله زنگ خطر را به صدا درآورند. این علائم نشان دهنده یک واکنش حساسیتی تهدید کننده حیات هستند که نیازمند مداخله فوری پزشکی است.

توصیه های دارویی و بالینی اختصاصی ویژه شخص پزشک معالج

پایش و کنترل سخت گیرانه فشار خون سیستمیک

• توصیه بالینی حیاتی: یکی از مهم ترین وظایف پزشک، کنترل دقیق فشار خون قبل، حین و پس از تزریق آلتپلاز است. در بیماران سکته مغزی، پزشک باید اطمینان حاصل کند که فشار خون پیش از شروع تزریق کمتر از صد و هشتاد و پنج بر روی صد و ده میلی متر جیوه باشد. در طول تزریق و تا بیست و چهار ساعت پس از آن، فشار خون باید با استفاده از دارو های کاهنده فشار خون وریدی به شدت زیر صد و هشتاد بر روی صد و پنج میلی متر جیوه نگه داشته شود. نوسانات فشار خون خطر پارگی عروق مغزی تازه باز شده را به شدت افزایش می دهد.

ارزیابی های عصبی و بالینی مکرر و زمان بندی شده

• توصیه بالینی حیاتی: پزشک باید دستورات مشخصی برای معاینات عصبی دقیق ثبت کند. استاندارد بین المللی ایجاب می کند که ارزیابی وضعیت عصبی بیمار هر پانزده دقیقه در طول تزریق، هر سی دقیقه برای شش ساعت پس از اتمام تزریق، و سپس هر یک ساعت تا بیست و چهار ساعت پس از درمان انجام شود. هر گونه افت در مقیاس کما یا مقیاس سکته مغزی، نیازمند قطع فوری دارو در صورت جریان داشتن انفوزیون، و درخواست فوری سی تی اسکن مغز بدون ماده حاجب است.

پرهیز مطلق از اقدامات تهاجمی و آسیب رسان به بافت ها

• توصیه بالینی حیاتی: پزشک باید در دستورات پزشکی اکیدا ذکر کند که هر گونه تزریق عضلانی، خون گیری از شریان ها، قرار دادن لوله معده، و سوند گذاری ادراری غیر ضروری در بیست و چهار ساعت اول پس از دریافت دارو کاملا ممنوع است. این اقدامات تهاجمی در حضور داروی حل کننده لخته، منجر به خونریزی های بافتی وسیع و غیر قابل مهار می شوند. تمامی مسیر های وریدی مورد نیاز باید پیش از شروع تزریق تعبیه شوند.

زمان بندی دقیق شروع مجدد دارو های ضد انعقاد و ضد پلاکت

• توصیه بالینی حیاتی: تجویز هر گونه داروی ضد پلاکت مانند آسپرین و هر گونه داروی ضد انعقاد مانند هپارین، در بیست و چهار ساعت اول پس از تزریق آلتپلاز برای درمان سکته مغزی مطلقا ممنوع است. پزشک تنها زمانی مجاز به شروع این دارو ها است که بیست و چهار ساعت از اتمام درمان گذشته باشد و یک تصویر برداری مجدد از مغز، عدم وجود خونریزی داخل جمجمه ای را کاملا تایید کرده باشد.

آماده سازی صحیح و جلوگیری از تخریب ساختار دارو

• توصیه بالینی حیاتی: آلتپلاز یک پروتئین نوترکیب بسیار حساس است. پزشک باید بر روند آماده سازی دارو نظارت داشته باشد. ویال دارو باید تنها با آب استریل مخصوص خود حل شود و برای مخلوط شدن، باید ویال را به آرامی چرخاند. پزشک باید تاکید کند که از تکان دادن شدید ویال به شدت خودداری شود، زیرا باعث ایجاد کف و تخریب ساختار مولکولی آنزیم و در نتیجه کاهش چشمگیر اثربخشی دارو می شود.

آمادگی کامل برای مدیریت بحران های خونریزی دهنده

• توصیه بالینی حیاتی: پزشک پیش از دستور تزریق، باید اطمینان حاصل کند که بانک خون بیمارستان آمادگی لازم را دارد. در صورت بروز خونریزی فاجعه بار مغزی یا گوارشی، پزشک باید فورا انفوزیون دارو را متوقف کرده و دستور تزریق فرآورده های خونی مانند رسوب سرما که سرشار از فیبرینوژن است، پلاسمای تازه منجمد، و در صورت لزوم اسید ترانگزامیک را صادر نماید. همچنین آمادگی برای لوله گذاری داخل تراشه در صورت بروز تورم زبان ناشی از حساسیت، به ویژه در مصرف کنندگان دارو های فشار خون، کاملا الزامی است.