فلوواستاتین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف فلوواستاتین

فلوواستاتین یکی از داروهای خانواده استاتین‌ها (مهارکننده‌های آنزیم ردوکتاز HMG-CoA) است و به دلیل خاصیت کاهش‌دهندگی چربی خون و اثرات جانبی (پلئوتروپیک) فراتر از آن، در بالین از اهمیت زیادی برخوردار است.
۱. موارد مصرف تأیید شده
موارد مصرف تأیید شده فلوواستاتین عمدتاً بر کاهش سطح چربی‌های نامطلوب در خون و پیشگیری از عوارض قلبی عروقی متمرکز است:

درمان هیپرکلسترولمی اولیه و دیس‌لیپیدمی مختلط:

• کاربرد بالینی: فلوواستاتین به عنوان داروی کمکی در کنار رژیم غذایی، برای کاهش کلسترول توتال، کلسترول بد (ال دی ال)، آپولیپوپروتئین B و تری‌گلیسیریدها استفاده می‌شود. همچنین، این دارو به طور جزئی باعث افزایش کلسترول خوب (اچ دی ال) می‌شود.
• نکته کاربردی: فلوواستاتین به ویژه در بیمارانی که نیاز به کاهش متوسط تا شدید کلسترول بد دارند و یا افرادی که نسبت به سایر استاتین‌ها تحمل کمتری دارند، می‌تواند گزینه‌ای مناسب باشد.

پیشگیری ثانویه از بیماری‌های عروق کرونر:

• کاربرد بالینی: این دارو در بزرگسالانی که به طور مشخص سابقه بیماری عروق کرونر دارند، برای کاهش خطر نیاز به انجام اقدامات جراحی عروق کرونر (مانند آنژیوپلاستی یا بای‌پس) و همچنین کُند کردن روند پیشرفت تصلب شرایین عروق کرونر (ایجاد پلاک‌های آترواسکلروتیک) تأیید شده است.
• نکته کاربردی: تجویز فلوواستاتین پس از اقدامات موفقیت‌آمیز عروقی برای تثبیت پلاک‌ها و جلوگیری از وقایع قلبی-عروقی بعدی بسیار مهم است.

درمان هیپرکلسترولمی خانوادگی هتروزیگوت در کودکان و نوجوانان:

• کاربرد بالینی: فلوواستاتین در پسران و دختران پس از اولین قاعدگی، در رده سنی ۱۰ تا ۱۶ سال که با رژیم غذایی به پاسخ درمانی مطلوب نرسیده‌اند، برای کاهش کلسترول بد و کلسترول کل کاربرد دارد.
• نکته کاربردی: تجویز در این گروه سنی تنها زمانی توصیه می‌شود که کلسترول بد علی‌رغم رژیم غذایی مناسب، همچنان بالا باقی بماند و یا سابقه خانوادگی قوی از بیماری زودرس قلبی عروقی یا وجود چندین عامل خطر قلبی عروقی در فرد وجود داشته باشد.

۲. موارد مصرف خارج برچسب
استاتین‌ها، از جمله فلوواستاتین، علاوه بر اثرات کاهش‌دهندگی چربی، دارای اثراتی فراتر از این مکانیسم هستند که به اثرات پلئوتروپیک معروفند. این خواص، پتانسیل استفاده خارج از برچسب فلوواستاتین را در شرایط بالینی مختلف ایجاد کرده است.

پیشگیری اولیه از بیماری‌های قلبی عروقی آترواسکلروتیک:

• کاربرد بالینی: اگرچه برای این هدف معمولاً سایر استاتین‌ها به طور گسترده‌تر مطالعه شده‌اند، اما بر اساس شواهد کلی کلاس استاتین، فلوواستاتین می‌تواند در بیمارانی که فاکتورهای خطر بالای بیماری‌های قلبی عروقی دارند، حتی در غیاب بیماری عروق کرونر آشکار، برای کاهش خطر اولیه سکته قلبی و سکته مغزی تجویز شود.
• نکته کاربردی: این استفاده منطبق با دستورالعمل‌های بالینی جامع است که بر کاهش خطر در بیماران پرخطر تاکید دارند، و پزشک می‌تواند آن را بر اساس ارزیابی جامع خطر بیمار به کار گیرد.

استفاده به عنوان ضد التهاب یا آنتی‌اکسیدان:

• کاربرد بالینی: خواص پلئوتروپیک استاتین‌ها شامل اثرات ضد التهابی، آنتی‌اکسیدانی، و تعدیل‌کننده سیستم ایمنی است. این اثرات در تحقیقات پیش‌بالینی پتانسیل استفاده از استاتین‌ها را در بیماری‌هایی مانند آسیب حاد ریوی، سندرم دیسترس حاد تنفسی، یا حتی برخی سرطان‌ها نشان داده‌اند.
• نکته کاربردی: این موارد در حال حاضر عمدتاً در فاز تحقیقاتی هستند و تجویز فلوواستاتین صرفاً برای این اهداف (مانند درمان عفونت‌ها یا التهاب حاد) تأیید نشده است و باید در قالب کارآزمایی بالینی صورت گیرد. با این حال، ادامه درمان با فلوواستاتین در بیماران مبتلا به سرطان که اندیکاسیون قلبی عروقی دارند، به دلیل فواید احتمالی پلئوتروپیک آن، توصیه می‌شود.

مکانیسم اثر فلوواستاتین

فلوواستاتین به عنوان اولین داروی کاملاً سنتز شده از دسته استاتین‌ها، نقش حیاتی در کنترل چربی خون و پیشگیری از عوارض قلبی عروقی ایفا می‌کند. فلوواستاتین فعالیت خود را از طریق مهار یک آنزیم کلیدی در مسیر بیوسنتز کلسترول اعمال می‌کند:

مهار رقابتی آنزیم ردوکتاز HMG-CoA:

• فلوواستاتین یک مهارکننده رقابتی و انتخابی آنزیم ردوکتاز HMG-CoA است. این آنزیم مسئول تبدیل ۳-هیدروکسی-۳-متیل‌گلوتاریل کوآنزیم A به موالونات است که مرحله محدودکننده سرعت در سنتز کلسترول در سلول‌های کبد محسوب می‌شود.
• با مهار این آنزیم، سنتز کلسترول درون سلول‌های کبد کاهش می‌یابد.

تنظیم گیرنده‌های کلسترول بد:

• کاهش غلظت کلسترول درون سلولی در کبد، باعث افزایش بیان گیرنده‌های کلسترول بد (ال دی ال) بر روی سطح سلول‌های کبدی می‌شود .
• افزایش تعداد این گیرنده‌ها، جذب کلسترول بد و پیش‌سازهای آن را از جریان خون به داخل کبد افزایش می‌دهد.
• نتیجه نهایی این فرایند، کاهش چشمگیر سطح کلسترول کل و کلسترول بد در پلاسمای خون است.

اثرات پلئوتروپیک (فراتر از چربی خون):

فلوواستاتین علاوه بر کاهش چربی، دارای اثرات جانبی مفیدی است که به محافظت قلبی عروقی کمک می‌کنند. این اثرات شامل:

• تثبیت پلاک: بهبود یکپارچگی کلاهک فیبری پلاک‌های آترواسکلروتیک و کاهش خطر پارگی
• ضد التهاب: کاهش سطح سایتوکین‌های پیش‌التهابی و پروتئین واکنشی C
• بهبود عملکرد اندوتلیال: افزایش فراهمی زیستی اکسید نیتریک و بهبود عملکرد پوشش داخلی عروق

فارماکوکینتیک فلوواستاتین

فلوواستاتین ویژگی‌های فارماکوکینتیکی منحصر به فردی در میان استاتین‌ها دارد که عمدتاً به ماهیت آب‌دوست آن مربوط می‌شود:

جذب

• جذب فلوواستاتین از دستگاه گوارش سریع و کامل است (حدود ۹۸ درصد).
• مصرف همراه غذا می‌تواند سرعت جذب (غلظت حداکثری) را کاهش دهد، اما بر مقدار کلی جذب شده و در نهایت، اثر کاهش‌دهندگی کلسترول بد تأثیر قابل توجهی ندارد.
• فراهمی زیستی مطلق آن به دلیل عبور اول کبدی گسترده، نسبتاً کم است (حدود ۲۴ درصد).

توزیع

• میل اتصال فلوواستاتین به پروتئین‌های پلاسما (عمدتاً آلبومین) بسیار زیاد است (بیش از ۹۸ درصد).
• به دلیل ماهیت نسبتاً آب‌دوست، حجم توزیع آن کوچک است و تمایل کمی برای نفوذ به بافت‌های خارج کبدی دارد، که ممکن است با عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی کمتر مرتبط باشد.

متابولیسم و نیمه‌عمر

• فلوواستاتین تقریباً به طور کامل در کبد متابولیزه می‌شود. مسیر اصلی متابولیسم از طریق آنزیم CYP2C9 است (حدود ۷۵ درصد)، و در مقیاس کمتری توسط آنزیم‌های CYP3A4 و CYP2C8 نیز متابولیزه می‌شود.
• اثر فارماکولوژیک اصلی توسط یکی از انانتیومرهای آن (R۵S۳) اعمال می‌شود.
• نیمه‌عمر حذف فلوواستاتین نسبتاً کوتاه است (به طور متوسط حدود ۱.۲ ساعت)، اما به دلیل ماهیت اثر آنزیمی و مهار مرحله محدودکننده سرعت، اثرات کاهش چربی آن پایدار است.

دفع

• دفع فلوواستاتین عمدتاً از طریق صفرا و سپس مدفوع صورت می‌گیرد (حدود ۹۰ درصد دوز).
• تنها مقدار کمی (کمتر از ۶ درصد) از طریق ادرار دفع می‌شود، که نشان می‌دهد اختلال خفیف تا متوسط کلیوی تأثیر قابل توجهی بر فارماکوکینتیک آن ندارد و معمولاً نیاز به تنظیم دوز نخواهد بود.
• در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی (مانند سیروز)، کلیرانس خوراکی دارو کاهش می‌یابد و این امر می‌تواند منجر به افزایش قابل توجهی در غلظت پلاسمایی دارو شود، بنابراین در این بیماران باید با احتیاط و با تنظیم دوز تجویز گردد.

منع مصرف فلوواستاتین

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌های خاص
مهم‌ترین منع مصرف فلوواستاتین مربوط به عملکرد کبد است، زیرا این دارو عمدتاً در کبد متابولیزه می‌شود و آنزیم HMG-CoA ردوکتاز را در این اندام مهار می‌کند :
بیماری فعال کبدی:

• فلوواستاتین در بیمارانی که دچار نارسایی حاد کبدی یا سیروز جبران نشده هستند، یا بیمارانی که افزایش پایدار و غیرقابل توجیه آنزیم‌های ترانس‌آمیناز کبدی در سرم دارند، منع مصرف مطلق دارد.
• توضیح کاربردی: اگر سطح سرمی آنزیم‌های آلانین آمینوترانسفراز یا آسپارتات آمینوترانسفراز به طور پایدار بیش از سه برابر حد بالای طبیعی باشد، تجویز فلوواستاتین ممنوع است. این امر خطر آسیب کبدی (هپاتوتوکسیسیته) را به حداقل می‌رساند.

حساسیت مفرط:
وجود حساسیت مفرط شناخته شده نسبت به فلوواستاتین یا هر یک از اجزای فرمولاسیون آن، منع مصرف دارد. (واکنش‌هایی مانند آنافیلاکسی و آنژیوادم در موارد نادر گزارش شده است).

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
منع مصرف فلوواستاتین در دوران بارداری و شیردهی به طور سنتی جزو موارد قطعی در نظر گرفته شده بود، اما توصیه در مورد بارداری اخیراً به‌روزرسانی شده است، اگرچه همچنان تجویز آن در این شرایط توصیه نمی‌شود:
بارداری:

• از آنجایی که فلوواستاتین سنتز کلسترول را مهار می‌کند و کلسترول برای رشد جنین ضروری است، این دارو به‌طور سنتی در دوران بارداری منع مصرف داشته و در گذشته در دسته X بارداری قرار می‌گرفت.
• توصیه بالینی جدید: اگرچه سازمان‌های نظارتی برچسب‌های استاتین‌ها را به‌روز کرده‌اند تا منع مصرف مطلق در بارداری را حذف کنند، اما همچنان توصیه می‌شود که در صورت تشخیص بارداری، مصرف فلوواستاتین قطع شود و پزشک در مورد خطرات احتمالی آن برای جنین به بیمار مشاوره دهد. خطر آسیب به جنین همچنان یک نگرانی جدی تلقی می‌شود. زنان در سنین باروری باید از روش‌های مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کنند.

شیردهی:

• فلوواستاتین احتمالاً در شیر مادر ترشح می‌شود و می‌تواند عوارض جانبی جدی بر شیرخوار داشته باشد.
• توصیه بالینی: مصرف فلوواستاتین در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود و مادرانی که نیاز به درمان با این دارو دارند باید از شیردهی خودداری کنند.

۳. موارد منع مصرف در کودکان
کودکان زیر ۱۰ سال:

• فلوواستاتین برای استفاده در کودکان زیر ۱۰ سال جهت درمان هیپرکلسترولمی خانوادگی هتروزیگوت تأیید نشده است و ایمنی و اثربخشی آن در این گروه سنی به اثبات نرسیده است.
• توضیح کاربردی: تجویز فلوواستاتین تنها برای کودکان و نوجوانان ۱۰ تا ۱۶ ساله که مبتلا به هیپرکلسترولمی خانوادگی هتروزیگوت هستند و به رژیم غذایی پاسخ نداده‌اند و معیارهای کلسترول بد بالا را برآورده می‌کنند، تأیید شده است.

نکات احتیاطی مهم:

• خطر ميوپاتی و رابدومیولیز: اگرچه ميوپاتی و رابدومیولیز منع مصرف مطلق نیستند، اما وجود عواملی مانند کم‌کاری تیروئید کنترل نشده، نارسایی کلیه، یا مصرف همزمان با داروهایی که خطر ميوپاتی را افزایش می‌دهند (مانند جم‌فیبروزیل یا سیکلوسپورین)، نیاز به احتیاط شدید و پایش دقیق آنزیم کراتین کیناز را ایجاد می‌کند.

عوارض جانبی فلوواستاتین

۱. عوارض جانبی شایع (شیوع بین ۱٪ تا ۱۰٪)
این عوارض اغلب در مقایسه با گروه دارونما مشاهده می‌شوند و معمولاً خفیف تا متوسط هستند:

• سردرد: یکی از شایع‌ترین عوارض گزارش شده با شیوع تقریبی ۵٪ تا ۹٪.

عوارض گوارشی:

• سوء هاضمه: شیوع تقریبی ۳٪ تا ۸٪.
• درد شکمی: شیوع تقریبی ۳٪ تا ۵٪.
• اسهال: شیوع تقریبی ۳٪ تا ۵٪.
• تهوع: شیوع تقریبی ۲٪ تا ۳٪.

عوارض اسکلتی-عضلانی:

• درد عضلانی: شیوع تقریبی ۲٪ تا ۵٪. این درصد اغلب نزدیک به درصد گزارش شده در گروه دارونما است، که نشان‌دهنده شیوع پایین میوپاتی واقعی ناشی از دارو است.
• درد مفاصل یا آرتروز: شیوع تقریبی ۲٪.

عوارض عفونی/تنفسی:

• سینوزیت: شیوع تقریبی ۲٪ تا ۳٪.
• عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی: این عارضه نیز با شیوع بالا (گاهی بیش از ۱۰٪) در برخی مطالعات گزارش شده است.

عوارض متفرقه:

• بی‌خوابی: شیوع تقریبی ۱٪ تا ۳٪.

۲. عوارض جانبی غیرشایع و جدی
این عوارض نیاز به توجه ویژه دارند و می‌توانند دلیلی برای قطع درمان باشند. شیوع آن‌ها عموماً کمتر از ۱٪ است:

افزایش آنزیم‌های کبدی (ترانس‌آمینازها):

• افزایش گذرا و خفیف آنزیم‌های آلانین آمینوترانسفراز یا آسپارتات آمینوترانسفراز در حدود ۱٪ تا ۵٪ بیماران دیده می‌شود.
• افزایش پایدار و قابل توجه (بیش از ۳ برابر حد بالای طبیعی) تقریباً در ۱.۱٪ بیماران تحت درمان با فلوواستاتین گزارش شده است. این میزان در مقایسه با گروه دارونما (حدود ۰.۳٪) بیشتر است و اغلب وابسته به دوز است.

میوپاتی:

• میوپاتی واقعی (ضعف یا درد عضلانی همراه با افزایش کراتین کیناز بیش از ۱۰ برابر حد بالای طبیعی) بسیار نادر است و شیوع آن در کارآزمایی‌های بالینی فلوواستاتین کمتر از ۰.۱٪ بوده است.

سایر عوارض نادر (شیوع کمتر از ۰.۱٪):

• حساسیت مفرط: شامل بثورات جلدی، کهیر یا در موارد نادر، واکنش‌های آلرژیک شدید مانند آنژیوادم.
• عوارض سیستم عصبی مرکزی: مانند سرگیجه.

عوارض بسیار نادر (شیوع کمتر از ۰.۰۱٪):

• رابدومیولیز: جدی‌ترین عارضه عضلانی با شیوع بسیار پایین، کمتر از ۱ مورد در ۱۰ هزار بیمار-سال. این وضعیت می‌تواند منجر به نارسایی کلیه شود.
• پانکراتیت (التهاب لوزالمعده).
• هپاتیت (التهاب کبد).
• میوسیت (التهاب عضلانی).

نکته بالینی مهم:
لازم است به یاد داشت که علی‌رغم گزارش این عوارض در مطالعات، میزان قطع مصرف دارو به دلیل عوارض جانبی در فلوواستاتین معمولاً پایین است و در بیشتر مطالعات تفاوت معنی‌داری با دارونما ندارد. آگاهی از این درصدها به پزشک کمک می‌کند تا بین عوارض جانبی واقعی ناشی از دارو و علائم زمینه یا اثرات دارونما تمایز قائل شود.

تداخلات دارویی فلوواستاتین

۱. تداخلات دارویی (افزایش خطر سمیت عضلانی)
مصرف همزمان فلوواستاتین با داروهایی که باعث افزایش غلظت آن در بدن می‌شوند یا خود، به طور مستقل ریسک آسیب عضلانی را بالا می‌برند، می‌تواند خطر بروز میوپاتی و رابدومیولیز را به طور قابل توجهی افزایش دهد. این تداخلات نیاز به پایش دقیق و گاهی اوقات تنظیم دوز یا انتخاب جایگزین دارند.

کلشی‌سین:

• نوع تداخل: تداخل سمی هم‌افزایی.
• اثر: افزایش خطر رابدومیولیز. مصرف همزمان باید با احتیاط فراوان و فقط در صورت لزوم انجام شود.

سیکلوسپورین:

• نوع تداخل: افزایش غلظت فلوواستاتین.
• اثر: سیکلوسپورین باعث افزایش متوسط تا شدید غلظت فلوواستاتین می‌شود (۲ تا ۴ برابر افزایش در سطح پلاسما)، که به طور قابل توجهی خطر سمیت عضلانی را بالا می‌برد. در صورت تجویز همزمان، دوز فلوواستاتین باید محدود شود.

جم‌فیبروزیل (و سایر فیبرات‌ها):

• نوع تداخل: افزایش خطر سمیت عضلانی.
• اثر: مصرف همزمان فیبرات‌ها، به‌ویژه جم‌فیبروزیل، با استاتین‌ها خطر میوپاتی و رابدومیولیز را افزایش می‌دهد. فنو-فیبرات در مقایسه با جم‌فیبروزیل تداخل کمتری با فلوواستاتین دارد و در صورت نیاز به درمان ترکیبی، ارجح است.

نیاسین (با دوزهای کاهنده چربی: ۱ گرم در روز یا بیشتر):

• نوع تداخل: افزایش خطر سمیت عضلانی.
• اثر: مصرف همزمان نیاسین در دوزهای بالا، خطر عوارض جانبی اسکلتی-عضلانی را افزایش می‌دهد.

۲. تداخلات دارویی (تغییر سطح فلوواستاتین یا سایر داروها)

ریفامپین:

• نوع تداخل: کاهش غلظت فلوواستاتین.
• اثر: ریفامپین یک القاءکننده قوی آنزیم‌های متابولیزه‌کننده است که منجر به کاهش قابل توجهی در غلظت پلاسمایی فلوواستاتین و در نتیجه کاهش اثربخشی آن می‌شود.

فلوکونازول:

• نوع تداخل: افزایش غلظت فلوواستاتین.
• اثر: فلوکونازول یک مهارکننده قوی آنزیم CYP2C9 است و باعث افزایش قابل توجه مواجهه با فلوواستاتین می‌شود. دوز فلوواستاتین باید در بیماران تحت درمان با فلوکونازول محدود شود.

داروهای ضد انعقاد خوراکی (مانند وارفارین):

• نوع تداخل: افزایش اثر ضد انعقادی.
• اثر: فلوواستاتین می‌تواند در موارد نادر باعث افزایش زمان پروترومبین و نسبت نرمال شده بین‌المللی شود. در شروع یا قطع فلوواستاتین در بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند، پایش دقیق نسبت نرمال شده بین‌المللی ضروری است.

گلایبورید (یک داروی ضد دیابت):

• نوع تداخل: افزایش متوسط غلظت هر دو دارو.
• اثر: در مصرف همزمان، ممکن است غلظت گلایبورید کمی افزایش یابد که می‌تواند خطر افت قند خون را بالا ببرد.

تداخل با غذا

• فلوواستاتین برخلاف برخی استاتین‌های دیگر، تداخل بالینی مهمی با آب گریپ‌فروت ندارد، زیرا عمدتاً توسط آنزیم CYP2C9 و نه CYP3A4 (که گریپ‌فروت آن را مهار می‌کند) متابولیزه می‌شود.
• غذاهای معمولی: جذب فلوواستاتین از دستگاه گوارش کامل است و حضور غذا بر جذب کلی دارو تأثیر نمی‌گذارد. با این حال، مصرف قرص‌های پیوسته رهش همراه با یک وعده غذایی پرچرب می‌تواند جذب دارو را به تأخیر بیندازد و فراهمی زیستی آن را حدود ۵۰ درصد افزایش دهد. این تغییرات معمولاً تأثیر معنی‌داری بر اثربخشی کاهش دهنده کلسترول ندارند.

برنج مخمر قرمز:

• نوع تداخل: افزایش خطر سمیت عضلانی.
• اثر: این مکمل حاوی مونکولین K است که از نظر شیمیایی با لوواستاتین یکسان است. مصرف همزمان آن با فلوواستاتین خطر عوارض عضلانی و کبدی را افزایش می‌دهد و توصیه می‌شود از مصرف آن اجتناب شود.

تداخل در آزمایشات
اصلی‌ترین تداخل فلوواستاتین در تست‌های آزمایشگاهی، ناشی از اثرات فیزیولوژیکی خود دارو است و نه تداخل در فرایند تحلیلی تست:

• افزایش سطح آنزیم‌های کبدی: فلوواستاتین می‌تواند باعث افزایش سطح آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز شود. این افزایش معمولاً خفیف، بدون علامت و گذرا است. پایش سطح این آنزیم‌ها قبل از شروع درمان و به صورت دوره‌ای، از نکات مهم درمانی است.
• افزایش سطح کراتین کیناز: در صورت بروز میوپاتی یا رابدومیولیز، افزایش قابل توجه کراتین کیناز در خون مشاهده می‌شود. این یک شاخص تشخیصی برای سمیت عضلانی ناشی از استاتین است و باید در بیماران با علائم عضلانی اندازه‌گیری شود.
• تغییرات چربی‌های خون: هدف درمانی فلوواستاتین تغییر سطح چربی‌ها است. بنابراین، نتایج تست‌های لیپید (مانند کلسترول کل، کلسترول کم‌چگالی، و تری‌گلیسیرید) تحت تأثیر درمان قرار می‌گیرد و باید برای پایش پیشرفت درمان به صورت دوره‌ای انجام شود.

هشدار ها فلوواستاتین

هشدارهای جدی فلوواستاتین

۱. اختلالات عضلانی (میوپاتی و رابدومیولیز)

فلوواستاتین، مانند سایر استاتین‌ها، می‌تواند باعث بروز میوپاتی شود که با درد، حساسیت یا ضعف عضلانی همراه با افزایش سطح آنزیم کراتین کیناز مشخص می‌شود. در موارد نادر، این عارضه به شکل شدیدتر آن یعنی رابدومیولیز پیش می‌رود که می‌تواند منجر به نارسایی حاد کلیه شود.
اقدام عملی:

• قبل از شروع درمان، سطح کراتین کیناز در بیمارانی که عوامل مستعدکننده رابدومیولیز دارند (مانند نارسایی کلیه، کم‌کاری تیروئید درمان‌نشده، سابقه خانوادگی اختلالات عضلانی ارثی، سن بالای ۶۵ سال، مصرف هم‌زمان با برخی داروها) باید اندازه‌گیری شود.
• در صورت بروز درد، حساسیت یا ضعف عضلانی نامشخص، به‌ویژه اگر با کسالت یا تب همراه باشد، باید فوراً سطح کراتین کیناز اندازه‌گیری شود. اگر سطح آنزیم به طور قابل توجهی (بیش از ۵ تا ۱۰ برابر حد بالایی طبیعی) افزایش یافت، درمان باید قطع شود.
• در صورت مشاهده یا شک به رابدومیولیز، درمان فلوواستاتین باید به طور موقت قطع شود.

۲. اختلال عملکرد کبد

افزایش پایدار آنزیم‌های ترانس‌آمیناز سرمی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) با مصرف فلوواستاتین گزارش شده است. همچنین موارد نادری از نارسایی کبدی کشنده و غیرکشنده نیز گزارش شده است.
اقدام عملی:

• منع مصرف: این دارو در بیماران مبتلا به بیماری فعال کبد یا افزایش مداوم و بدون توجیه آنزیم‌های کبدی منع مصرف دارد.
• پایش: تست‌های عملکرد کبد (مانند آلانین آمینوترانسفراز) باید قبل از شروع درمان و پس از آن در صورت نیاز بالینی انجام شود. نیازی به پایش روتین در صورت عدم وجود علائم نیست، مگر اینکه علائم بالینی دال بر آسیب کبدی مشاهده شود. اگر افزایش آنزیم‌ها بیش از ۳ برابر حد بالایی طبیعی و پایدار باشد، دارو باید قطع شود.

۳. تداخلات دارویی مهم
خطر آسیب عضلانی و رابدومیولیز با مصرف هم‌زمان فلوواستاتین با داروهایی که متابولیسم آن را تحت تأثیر قرار می‌دهند یا خود سمیّت عضلانی دارند، افزایش می‌یابد.

اقدام عملی:

• منع مصرف نسبی/ احتیاط: از مصرف هم‌زمان با جم‌فیبروزیل (از دسته فیبرات‌ها)، و مصرف با دوزهای بالا نیاسین (بیش از ۱ گرم در روز)، سیکلوسپورین، و برخی ضدقارچ‌های آزولی باید اجتناب یا با احتیاط و نظارت دقیق انجام شود.
• تنظیم دوز: در صورت مصرف هم‌زمان با سیکلوسپورین یا فلوکونازول، ممکن است نیاز به محدودیت دوز فلوواستاتین باشد.
• وارفارین: فلوواستاتین می‌تواند بر زمان پروترومبین در بیماران تحت درمان با وارفارین اثر بگذارد. پایش زمان پروترومبین در هنگام شروع یا تغییر دوز فلوواستاتین در این بیماران توصیه می‌شود.

۴. عوارض شناختی

• موارد نادری از عوارض جانبی شناختی غیرجدی و برگشت‌پذیر مانند از دست دادن حافظه یا فراموشی و گیجی با مصرف استاتین‌ها گزارش شده است.
• اقدام عملی: در صورت بروز این علائم، ارزیابی بیمار و در صورت لزوم، قطع دارو مورد نیاز است.

۵. اثرات بر تولید استروئیدهای درون‌زا

• استاتین‌ها تولید کلسترول را مهار می‌کنند و از نظر تئوری ممکن است تولید استروئیدهای غدد فوق کلیه و گنادها را کاهش دهند.
• اقدام عملی: در بیمارانی که کاهش سطح هورمون‌های استروئیدی ممکن است از اهمیت بالینی برخوردار باشد (مانند بیمارانی با سطح پایین استروئید، یا بیمارانی که تحت استرس شدید جراحی هستند)، احتیاط لازم است.

۶. افزایش قند خون و خطر دیابت جدید

• استاتین‌ها می‌توانند باعث افزایش هموگلوبین ایوان‌سی و سطح گلوکز ناشتای سرم شوند. در بیماران در معرض خطر، ممکن است خطر ابتلا به دیابت جدید اندکی افزایش یابد.
• اقدام عملی: بیماران در معرض خطر (مانند کسانی که گلوکز ناشتا بالا دارند) باید به صورت بالینی و آزمایشگاهی برای دیابت پایش شوند. با این حال، فواید قلبی عروقی استاتین‌ها به طور کلی بر این خطر غلبه دارد.

۷. بارداری و شیردهی

• فلوواستاتین در دوران بارداری و شیردهی منع مصرف دارد.

اوردوز و درمان

۱. اوردوز با فلوواستاتین
تجربه با اوردوز فلوواستاتین در انسان محدود است. در صورت مصرف بیش از حد، عوارض جانبی گزارش‌شده از دوزهای بالا شامل موارد زیر بوده است:

• افزایش آنزیم‌های کبدی
• درد عضلانی شدید یا رابدومیولیز
• علائم گوارشی مانند اسهال یا تهوع
• افزایش سطح پتاسیم خون
• در موارد شدید، نارسایی کلیه به دنبال رابدومیولیز

۲. درمان اوردوز

• درمان حمایتی: درمان اوردوز فلوواستاتین به صورت علامتی و حمایتی است.
• پاکسازی دارو: فلوواستاتین به میزان بالایی به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود، بنابراین دیالیز به طور قابل توجهی انتظار نمی‌رود که کلیرانس آن را افزایش دهد.
• مانیتورینگ: بیمار باید از نظر علائم حیاتی و وضعیت آنزیم‌های کبدی و عضلانی (کراتین کیناز) تحت نظارت دقیق قرار گیرد.
• اقدام اورژانسی: در صورت شک به اوردوز، بیمار باید فوراً به بخش اورژانس منتقل شود.

توصیه های دارویی فلوواستاتین

۱. توصیه‌های دارویی مهم برای بیمار
این توصیه‌ها باید به طور واضح به بیمار آموزش داده شوند:
زمان و نحوه مصرف:

• کپسول‌ها و قرص‌های آهسته رهش فلوواستاتین را می‌توان همراه یا بدون غذا مصرف کرد.
• کپسول‌های با آزادسازی فوری اغلب توصیه می‌شود یک بار در روز، عصرها مصرف شوند.
• قرص‌های آهسته رهش ۸۰ میلی‌گرم (XL) را می‌توان در هر زمانی از روز مصرف کرد، اما بهتر است زمان مشخصی را انتخاب کنید.
• قرص‌های آهسته رهش را به طور کامل ببلعید و از خرد کردن، شکستن یا جویدن آن‌ها اجتناب کنید.
• در صورت فراموش کردن یک دوز، اگر بیش از ۱۲ ساعت تا دوز بعدی زمان باقی مانده، دوز فراموش شده را مصرف کنید. در غیر این صورت، دوز بعدی را در زمان معمول خود مصرف کنید و دوز را دو برابر نکنید.

پایش علائم عضلانی:

• بیمار باید بلافاصله هرگونه درد عضلانی بی‌دلیل، حساسیت، ضعف یا گرفتگی را، به خصوص اگر با تب، بی‌حالی، یا ادرار تیره رنگ همراه باشد، به پزشک گزارش دهد. این علائم می‌توانند نشان‌دهنده یک مشکل جدی عضلانی باشند.

پایش علائم کبدی:

• در صورت مشاهده علائمی مانند درد در ناحیه فوقانی شکم، تهوع، استفراغ، ادرار تیره، مدفوع روشن یا زردی پوست و چشم‌ها، فوراً با پزشک تماس بگیرید.

تغییرات سبک زندگی:

• فلوواستاتین صرفاً یک بخش از برنامه درمانی است. بیمار باید به رعایت رژیم غذایی مناسب، ورزش منظم و اجتناب از مصرف بیش از حد الکل ادامه دهد.

بارداری و شیردهی:

• فلوواستاتین در بارداری ممنوع است. زنان در سن باروری باید از روش‌های مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کنند و در صورت بارداری، مصرف دارو را قطع و با پزشک مشورت کنند. همچنین مصرف آن در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود.

اطلاع‌رسانی در مورد سایر داروها:

• بیمار باید نام تمامی داروها، مکمل‌های غذایی و محصولات گیاهی مصرفی خود، از جمله محصولات حاوی برنج مخمر قرمز را به پزشک اطلاع دهد تا از تداخلات دارویی خطرناک جلوگیری شود.

۲. توصیه‌های دارویی حیاتی برای پزشک
این توصیه‌ها جهت تجویز ایمن و مؤثر فلوواستاتین ضروری است:
غربالگری‌های پیش از درمان:

• پیش از شروع درمان، حتماً آزمایش‌های عملکرد کبدی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) و آزمایش کامل چربی خون ناشتا را بررسی کنید.
• کنترل کم‌کاری کنترل نشده تیروئید قبل از شروع استاتین در بیماران ضروری است، زیرا کم‌کاری تیروئید ریسک میوپاتی را بالا می‌برد.

پایش در طول درمان:

• آزمایش چربی خون ناشتا باید ۴ تا ۱۲ هفته پس از شروع درمان یا تنظیم دوز، و سپس هر ۳ تا ۱۲ ماه یکبار، یا طبق صلاحدید بالینی تکرار شود.
• آزمایش‌های عملکرد کبدی باید طبق دستورالعمل‌های بالینی انجام شود. در صورت بروز علائم بالینی سمیت کبدی، فوراً سطح آنزیم‌های کبدی را اندازه بگیرید. پایش روتین در غیاب علائم لزوماً توصیه نمی‌شود.
• آنزیم کراتین کیناز را فقط در بیمارانی که علائم عضلانی مانند درد، حساسیت یا ضعف دارند، اندازه‌گیری کنید؛ پایش روتین در بیماران بدون علامت توصیه نمی‌شود.

تنظیم دوز و تداخلات:

• سیکلوسپورین: در صورت تجویز همزمان با سیکلوسپورین، دوز فلوواستاتین به دلیل افزایش قابل توجه غلظت آن در بدن، باید محدود شود.
• فلوکونازول: به دلیل مهار آنزیم‌های کبدی توسط فلوکونازول، دوز فلوواستاتین در مصرف همزمان باید کاهش یابد.
• کلستیپول یا کلستیرامین: فلوواستاتین باید حداقل ۴ ساعت پس از رزین‌های متصل شونده به اسیدهای صفراوی (مانند کلستیرامین) مصرف شود تا جذب آن مختل نشود.
• وارفارین: در بیمارانی که همزمان وارفارین مصرف می‌کنند، در شروع، قطع یا تغییر دوز فلوواستاتین، پایش نسبت نرمال شده بین‌المللی باید به دقت انجام شود.

دستورالعمل‌های قطع موقت:

• در صورت تشخیص میوپاتی یا افزایش قابل ملاحظه سطح کراتین کیناز، مصرف فلوواستاتین را قطع کنید.
• مصرف دارو باید به طور موقت در بیمارانی که در معرض خطر بالای نارسایی کلیه به دلیل رابدومیولیز قرار دارند (مانند سپسیس، افت فشار خون، جراحی عمده، تروما، اختلالات متابولیک شدید)، متوقف شود.