میزوپروستول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف میزوپروستول

میزوپروستول یک فراورده مصنوعی مشابه پروستاگلاندین E1 است که اثرات قوی محافظت از مخاط معده و همچنین انقباض شدید رحم را دارا است

موارد مصرف تأیید شده 

موارد مصرف رسمی و تأیید شده میزوپروستول، بر اساس تأیید سازمان‌های نظارتی بین‌المللی، به طور انحصاری در زمینه محافظت از دستگاه گوارش متمرکز است:

پیشگیری از زخم‌های گوارشی ناشی از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs):

• توضیحات کاربردی و بالینی: هدف اصلی تجویز، پروفیلاکسی یا پیشگیری از ایجاد زخم‌های معده و دوازدهه در بیمارانی است که نیاز به استفاده طولانی‌مدت از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی دارند. این مورد مصرف به ویژه برای بیماران با ریسک فاکتورهای بالا حیاتی است، از جمله افراد مسن (بالای ۶۰ سال)، کسانی که سابقه قبلی زخم دارند، یا بیمارانی که همزمان داروهای کورتیکواستروئیدی مصرف می‌کنند.
• مکانیسم کاربردی: میزوپروستول با افزایش ترشح موکوس و بیکربنات در معده، تقویت جریان خون موضعی و مهار مستقیم ترشح اسید، از مخاط دستگاه گوارش در برابر آسیب ناشی از داروهای ضد التهاب محافظت می‌کند

مکانیسم اثر میزوپروستول

میزوپروستول یک فراورده مصنوعی مشابه پروستاگلاندین ئی ۱ است که اثرات آن بر دستگاه گوارش و رحم کاملاً متمایز و کلیدی هستند. مکانیسم عمل میزوپروستول در دو ناحیه اصلی بدن متمرکز است:

الف) دستگاه گوارش (اثر محافظتی)

میزوپروستول در این بخش به عنوان یک عامل محافظت کننده از سلول‌ها و مهارکننده ترشح اسید عمل می‌کند:

• مهار ترشح اسید: میزوپروستول مستقیماً ترشح اسید معده را از سلول‌های جداری کاهش می‌دهد، که این امر به کاهش خاصیت فرساینده شیره معده کمک می‌کند.
• افزایش محافظت مخاطی: این دارو ترشح موکوس (مخاط) و بیکربنات را افزایش می‌دهد. این افزایش، یک لایه دفاعی تقویت شده بر روی مخاط معده و دوازدهه ایجاد می‌کند.
• افزایش جریان خون: میزوپروستول باعث گشاد شدن عروق موضعی و افزایش جریان خون به مخاط دستگاه گوارش می‌شود که به حفظ یکپارچگی سلولی و ترمیم بافت آسیب‌دیده کمک می‌کند.

ب) امکان توضیح بیشتر وجود ندارد

فارماکوکینتیک میزوپروستول

الف) جذب

• مسیر خوراکی: پس از مصرف خوراکی، دارو به سرعت در دستگاه گوارش جذب می‌شود. فراهمی زیستی دارو می‌تواند به دلیل عبور اول کبدی، نسبتاً پایین‌تر باشد.
• مسیر واژینال و زیر زبانی: این مسیرها سرعت جذب کمتری نسبت به خوراکی دارند اما معمولاً منجر به غلظت‌های بالاتر و پایدارتر دارو در گردش خون و در نتیجه اثربخشی طولانی‌تر می‌شوند. این ویژگی به ویژه در کاربردهای زنان و زایمان مزیت محسوب می‌شود.

ب) متابولیسم (سوخت و ساز)

• فعال شدن دارو: میزوپروستول یک پیش‌دارو است. این دارو به سرعت و به طور گسترده تحت متابولیسم عبور اول کبدی و سیستمیک قرار می‌گیرد تا به شکل فعال خود یعنی اسید میزوپروستول تبدیل شود.
• نیمه عمر دارو: نیمه عمر شکل فعال دارو (اسید میزوپروستول) بسیار کوتاه است، معمولاً حدود ۲۰ تا ۴۰ دقیقه در مسیر خوراکی، که این امر به دوزبندی متعدد در طول روز برای محافظت از معده نیاز دارد. نیمه عمر پس از مصرف واژینال یا زیر زبانی طولانی‌تر است.

ج) توزیع

• اسید میزوپروستول به طور قابل توجهی به پروتئین‌های پلاسما متصل است.

د) دفع 

• دفع اسید میزوپروستول به سرعت و عمدتاً از طریق ادرار و در درجه کمتر از طریق مدفوع صورت می‌گیرد.
• حدود ۸۰ درصد از دوز مصرفی دارو در عرض چند ساعت از طریق ادرار دفع می‌شود.

منع مصرف میزوپروستول

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص
مصرف میزوپروستول در بیماران با شرایط زیر منع مصرف کامل دارد یا باید با احتیاط شدید و تحت نظارت دقیق انجام شود:

• حساسیت مفرط: بیمارانی که سابقه واکنش‌های حساسیتی یا آلرژیک به میزوپروستول، سایر پروستاگلاندین‌ها، یا هر یک از اجزای تشکیل‌دهنده دارو را دارند، مطلقاً نباید آن را مصرف کنند.
• بیماری‌های التهابی روده: اشکال خوراکی میزوپروستول به دلیل احتمال تشدید اسهال و ناراحتی‌های گوارشی باید در بیماران مبتلا به بیماری التهابی روده یا سایر بیماری‌های شدید دستگاه گوارش با احتیاط فراوان استفاده شوند.
• بیماری‌های قلبی عروقی شدید: به دلیل احتمال ایجاد افت فشار خون یا واکنش‌های وازوواگال ناشی از استفاده از پروستاگلاندین‌ها، باید در بیماران مبتلا به بیماری‌های عروقی یا قلبی شدید (مانند بیماری عروق کرونر، سابقه سکته مغزی یا آنژین ناپایدار) با احتیاط و ارزیابی ریسک و منفعت تجویز شود.

۲. موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
موارد منع مصرف میزوپروستول در بارداری و شیردهی به شدت به هدف تجویز بستگی دارد:

الف) منع مصرف در بارداری 

ب) شیردهی

• احتیاط و ارزیابی ریسک: اسید میزوپروستول می‌تواند در مقادیر کم وارد شیر مادر شود.
• توصیه بالینی: اگرچه اطلاعات در مورد اثرات جانبی جدی بر نوزاد محدود است، توصیه می‌شود در صورت مصرف میزوپروستول، یا شیردهی موقتاً قطع شود یا ریسک مواجهه نوزاد با فواید شیردهی سنجیده شود. در صورت استفاده در دوره پس از زایمان (مثلاً برای خونریزی)، دارو نیمه عمر کوتاهی دارد و ممکن است اثرات محدودی بر نوزاد داشته باشد، اما باید با احتیاط رفتار شود.

۳. موارد منع مصرف کودکان

• منع مصرف غیر مستقیم: میزوپروستول به طور کلی برای پیشگیری از زخم گوارشی در جمعیت کودکان استفاده نمی‌شود و در این جمعیت مطالعه محدودی دارد.
• احتیاط در دوزینگ: دوزها و موارد استفاده باید در کودکان با احتیاط بسیار بالا و تنها در موارد بالینی خاص و تحت نظر متخصص تنظیم شود.
• دوزهای بالای اسهال‌زا: به دلیل احتمال اسهال شدید و کم‌آبی، تجویز میزوپروستول در کودکان باید با احتیاط انجام شود.

عوارض جانبی میزوپروستول

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (شیوع بیش از ۱۰ درصد)

این عوارض به ویژه پس از مصرف خوراکی، به دلیل ماهیت پروستاگلاندینی دارو، بسیار رایج هستند:

• اسهال: این شایع‌ترین عارضه جانبی است و ممکن است در ۱۱ تا ۴۰ درصد از بیمارانی که برای پیشگیری از زخم گوارشی دوزهای کامل و طولانی مدت میزوپروستول را مصرف می‌کنند، رخ دهد. اسهال معمولاً خفیف است و با کاهش دوز یا ادامه مصرف، کاهش می‌یابد.
• درد شکمی و ناراحتی گوارشی: این عارضه در حدود ۱۳ تا ۲۰ درصد از بیماران گزارش شده است و معمولاً به دلیل انقباضات عضلات صاف دستگاه گوارش ایجاد می‌شود.

۲. عوارض جانبی شایع (شیوع ۱ تا ۱۰ درصد)

این عوارض اغلب در مصرف خوراکی یا واژینال گزارش می‌شوند:

• سردرد: در حدود ۲ تا ۷ درصد از مصرف‌کنندگان، سردردهای خفیف تا متوسط ممکن است رخ دهد.
• تهوع و استفراغ: در حدود ۳ تا ۵ درصد از بیماران، به ویژه در ابتدای درمان، ممکن است تهوع یا استفراغ مشاهده شود.
• نفخ و سوء هاضمه: علائم گوارشی غیر اختصاصی مانند نفخ در حدود ۱ تا ۵ درصد از مصرف‌کنندگان گزارش می‌شود.

علائم زنان و زایمان (در زنان در سنین باروری):

• لکه بینی یا خونریزی غیرطبیعی واژینال: در حدود ۵ تا ۷ درصد از زنان، حتی در صورت استفاده برای اهداف غیر مرتبط با رحم، ممکن است خونریزی‌های سبک یا نامنظم قاعدگی رخ دهد.
• دیسمنوره (قاعدگی دردناک): به دلیل اثرات انقباضی میزوپروستول، تشدید دردهای قاعدگی در حدود ۱ تا ۵ درصد گزارش شده است.

۳. عوارض جانبی نادر اما مهم (شیوع کمتر از ۱ درصد)

این عوارض جدی‌تر هستند و به ویژه در موارد مصرف خارج برچسب در زنان و زایمان اهمیت بالینی دارند:

• انقباضات رحمی شدید یا بیش از حد: در هنگام القاء زایمان، تحریک بیش از حد رحم (تاکی‌سیستول) و انقباضات غیرطبیعی می‌تواند منجر به دیسترس جنینی و افزایش خطر پارگی رحم شود. این عارضه خطرناک است و نیاز به پایش مداوم دارد.
• افت فشار خون و برادی‌کاردی (کند شدن ضربان قلب): این عوارض به ندرت، اما به ویژه پس از مصرف دوزهای واژینال برای القاء سقط، ممکن است رخ دهند.
• تب و لرز: تب (پیرکسی) یک عارضه جانبی شایع به ویژه پس از مصرف واژینال میزوپروستول برای القاء سقط یا زایمان است، که معمولاً خود محدود شونده بوده و در کمتر از ۱ درصد نیاز به مداخله جدی دارد.
• واکنش‌های حساسیتی: بثورات جلدی و واکنش‌های حساسیتی نادر هستند.

تداخلات دارویی میزوپروستول

۱. تداخلات دارویی
تداخلات دارویی میزوپروستول به طور کلی نسبت به بسیاری از داروهای دیگر محدودتر است، اما دو دسته تداخل کلیدی باید مورد توجه قرار گیرد:

الف) تداخل با عوامل ضد اسید (کاهش جذب)

داروهای ضد اسید حاوی منیزیم:

• نوع تداخل: داروهای ضد اسید حاوی منیزیم، هنگامی که همزمان با میزوپروستول تجویز شوند، جذب میزوپروستول را کاهش نمی‌دهند، اما به دلیل اثرات ملین هر دو دارو، خطر بروز اسهال شدید و آبکی را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهند.
• اقدام کاربردی: توصیه می‌شود از مصرف همزمان میزوپروستول با داروهای ضد اسید حاوی منیزیم اجتناب شود. در صورت نیاز، باید از داروهای ضد اسیدی استفاده شود که منیزیم ندارند یا میزوپروستول با فاصله زمانی از آن‌ها مصرف گردد.

ب) تداخل با اکسی‌توسین و سایر داروهای یوتِروتُونیک (افزایش اثر)

اکسی‌توسین و سایر عوامل القاء زایمان (مانند پروستاگلاندین‌ها):

• نوع تداخل: میزوپروستول به شدت باعث افزایش حساسیت رحم به سایر عوامل انقباض‌دهنده مانند اکسی‌توسین می‌شود. اگر میزوپروستول برای القاء زایمان استفاده شده باشد، تجویز زودهنگام اکسی‌توسین می‌تواند منجر به تحریک بیش از حد رحم (تاکی‌سیستول) و خطر پارگی رحم شود.
• اقدام کاربردی: باید یک دوره زمانی مناسب پس از آخرین دوز میزوپروستول (معمولاً حداقل چهار ساعت) سپری شود تا بتوان با احتیاط اکسی‌توسین را شروع کرد، و پایش دقیق فعالیت رحم و قلب جنین ضروری است.

۲. تداخل با غذا

• نوع تداخل: مصرف میزوپروستول همراه با غذا می‌تواند غلظت اوج پلاسمایی دارو (حداکثر میزان دارو در خون) را کاهش داده و زمان رسیدن به آن را به تأخیر اندازد.
• توضیحات کاربردی: اگرچه غلظت اوج کاهش می‌یابد، اما فراهمی زیستی کلی (میزان جذب شده در بدن) میزوپروستول هنگام مصرف همراه با غذا تغییر قابل توجهی نمی‌کند.

تصمیم بالینی:

• برای حفاظت از مخاط معده (اندیکاسیون تأیید شده)، معمولاً توصیه می‌شود میزوپروستول همراه با غذا مصرف شود تا تحمل گوارشی آن بهبود یافته و ناراحتی معده ناشی از آن کاهش یابد.
• برای القای سقط جنین یا زایمان، می‌توان آن را بدون غذا مصرف کرد.

۳. تداخل در آزمایشات

• تداخل مستقیم: میزوپروستول به طور مستقیم با نتایج رایج آزمایشات بیوشیمیایی یا هماتولوژی (مانند شمارش سلول‌های خونی، آزمایش‌های کبد یا کلیه) تداخل ایجاد نمی‌کند.

اثرات ثانویه و غیر مستقیم:

• آزمایش‌های انعقادی: به دلیل تداخل با عملکرد پلاکت‌ها که خاصیت پروستاگلاندین‌ها است، در دوزهای بسیار بالا یا در بیماران با اختلالات زمینه‌ای، ممکن است به طور نظری بر زمان خونریزی تأثیر بگذارد.
• تغییرات آنزیم‌های کبدی: در برخی موارد نادر، افزایش خفیف آنزیم‌های کبدی مشاهده شده است، اما این تغییرات معمولاً از نظر بالینی مهم نیستند.
• پایش‌های زنان و زایمان: مهم‌ترین تداخل میزوپروستول در حوزه آزمایشگاهی، مربوط به پایش‌های بالینی است؛ به عنوان مثال، در هنگام القاء زایمان، به دلیل افزایش انقباضات رحم، پایش دقیق قلب جنین (مانیتورینگ جنین) برای تشخیص زودهنگام دیسترس جنینی الزامی است.

هشدار ها میزوپروستول

میزوپروستول یک فراورده مصنوعی مشابه پروستاگلاندین ئی ۱ با اثرات دارویی قوی است که نیازمند توجه دقیق به هشدارهای مصرف است.

۱. هشدارهای کامل و جامع کاربردی

پزشکان باید هنگام تجویز میزوپروستول، به ویژه برای موارد خارج برچسب در زنان و زایمان، هشدارهای زیر را مد نظر قرار دهند:

الف) هشدارهای مرتبط با بارداری و رحم (مهم‌ترین هشدار)

• اثر سقط‌زا: تجویز میزوپروستول برای پیشگیری از زخم گوارشی در زنان در سن باروری، تنها در صورتی مجاز است که بیمار از روش‌های مؤثر پیشگیری از بارداری استفاده کند و نتیجه آزمایش بارداری وی منفی باشد. مصرف میزوپروستول در بارداری‌های ناخواسته می‌تواند منجر به سقط جنین، زایمان زودرس یا نقایص مادرزادی شود.
• پارگی رحم: در هنگام القاء زایمان، میزوپروستول ممکن است خطر پارگی رحم را افزایش دهد. این خطر به ویژه در بیمارانی که سابقه جراحی قبلی رحم (مانند سزارین، میومکتومی یا جراحی‌های ترمیمی دیگر) دارند، به شدت بالا است و تجویز آن در این موارد معمولاً منع مصرف مطلق دارد.
• تحریک بیش از حد رحم: میزوپروستول می‌تواند باعث انقباضات غیرطبیعی و شدید رحم شود (تاکی‌سیستول یا هایپرستیمولاسیون)، که این امر می‌تواند منجر به تغییرات دیسترس جنینی، آسیب به جنین و پارگی رحم شود. پایش الکترونیکی مداوم قلب جنین و فعالیت رحم در طول القاء زایمان ضروری است.

ب) هشدارهای قلبی عروقی و گوارشی

• افت فشار خون: پروستاگلاندین‌ها می‌توانند به طور موقت باعث افت فشار خون شوند. در بیمارانی که دچار هیپوولمی (کمبود حجم خون) هستند یا بیماری قلبی عروقی شدید دارند، باید با احتیاط فراوان استفاده شود.
• علائم گوارشی: اسهال شایع‌ترین عارضه جانبی است و معمولاً به دوز وابسته است. در برخی موارد، اسهال می‌تواند شدید باشد و منجر به کم‌آبی شود. بیمارانی که داروهای کاهنده اسید معده (مانند آنتی‌اسیدها) مصرف می‌کنند ممکن است جذب میزوپروستول در آن‌ها کاهش یابد.

ج) ملاحظات مسیر تجویز

• منع مصرف واژینال در سزارین قبلی: در بیمارانی که سابقه سزارین قبلی دارند، استفاده از میزوپروستول به صورت واژینال برای القاء زایمان خطر پارگی رحم را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد و به همین دلیل معمولاً منع مصرف دارد.
• دوزبندی دقیق: دوز دارو در استفاده‌های خارج برچسب زنان و زایمان بسیار پایین‌تر از دوز مصرفی برای زخم گوارشی است. اشتباه در دوزبندی می‌تواند عواقب شدید و تهدیدکننده حیات داشته باشد.

 

۲. مصرف بیش از حد  میزوپروستول و درمان آن

مصرف بیش از حد میزوپروستول در درجه اول با تشدید اثرات فارماکولوژیک آن، به ویژه بر رحم و سیستم قلبی عروقی، خود را نشان می‌دهد.

الف) علائم بالینی مصرف بیش از حد

علائم سمیت و مصرف بیش از حد (چه تصادفی و چه عمدی) می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• علائم رحمی (در زنان باردار): انقباضات شدید، مداوم و غیرقابل کنترل رحم، خطر پارگی رحم، دیسترس جنینی.
• علائم قلبی عروقی: افت شدید فشار خون، برادی‌کاردی (کند شدن ضربان قلب).
• علائم عمومی: لرز، تب، اسهال شدید، درد شکمی، و گیجی (دیس اورینتیشن) یا خواب‌آلودگی شدید.

ب) درمان مصرف بیش از حد

هیچ پادزهر اختصاصی برای مصرف بیش از حد میزوپروستول وجود ندارد و درمان حمایتی است و بر اساس علائم بالینی بیمار تنظیم می‌شود:

حمایت حیاتی:

• مدیریت تنفس و گردش خون: در صورت افت شدید فشار خون، تجویز سریع مایعات وریدی (کریستالوئید) و در صورت لزوم، داروهای وازوپرسور برای حفظ فشار خون و پرفیوژن اندام‌ها ضروری است.
• مدیریت تب: اگرچه تب یک عارضه شایع میزوپروستول است، در اوردوز ممکن است شدید باشد و باید با داروهای ضد تب و اقدامات خنک‌کننده مدیریت شود.

کنترل انقباضات رحمی:

• در موارد انقباض بیش از حد رحم، داروهای تُوکولیتیک (مانند تِربوتالین) برای شل کردن عضلات رحم و کاهش خطر پارگی و دیسترس جنینی تجویز می‌شوند.

رفع آلودگی گوارشی:

• در صورت مصرف خوراکی دارو در مدت زمان کوتاه (معمولاً کمتر از یک ساعت قبل)، ممکن است زغال فعال تجویز شود تا به کاهش جذب بیشتر دارو کمک کند.

پایش بالینی:

• پایش قلب جنین و رحم: در زنان باردار، پایش مداوم الکترونیکی برای ارزیابی وضعیت جنین و الگوی انقباضات رحم حیاتی است.
• پایش علائم حیاتی: نظارت دقیق بر فشار خون، ضربان قلب، و وضعیت تنفسی بیمار ضروری است تا از وخامت حال جلوگیری شود.

توصیه های دارویی میزوپروستول

۱. توصیه‌های دارویی بیمار
این توصیه‌ها باید به صورت روشن و مؤکد به بیمارانی که میزوپروستول مصرف می‌کنند، ارائه شود:

هشدار در مورد بارداری (برای پیشگیری از زخم):

• به بیماران زن در سن باروری تأکید کنید که میزوپروستول می‌تواند منجر به سقط جنین شود. در صورت مصرف این دارو برای پیشگیری از زخم، استفاده از یک روش مطمئن جلوگیری از بارداری ضروری است و باید قبل از شروع درمان، باردار نبودن بیمار تأیید شود.

مدیریت اسهال:

• اسهال شایع‌ترین عارضه جانبی است. برای کاهش آن، میزوپروستول را همراه با غذا مصرف کنید. اگر اسهال شدید یا مداوم بود، فوراً به پزشک اطلاع دهید، زیرا ممکن است نیاز به کاهش دوز یا تغییر درمان باشد.

زمان‌بندی مصرف:

• اگر دارو برای محافظت از معده تجویز شده است، مصرف آن همراه با وعده‌های غذایی (مانلاً صبحانه و شام) و قبل از خواب برای حفظ پوشش محافظتی معده توصیه می‌شود.

مصرف داروهای ضد اسید:

• در صورت استفاده از داروهای ضد اسید، از مصرف همزمان میزوپروستول با داروهای ضد اسید حاوی منیزیم اجتناب کنید، زیرا خطر اسهال شدید را افزایش می‌دهد.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این توصیه‌ها بر اساس ملاحظات بالینی حیاتی، به ویژه در زمینه زنان و زایمان (که عمده کاربرد دارو است)، ارائه شده‌اند:

الف) غربالگری قبل از تجویز (برای پیشگیری از زخم)

• تأیید منفی بودن بارداری: در زنان در سن باروری، قبل از تجویز میزوپروستول برای پیشگیری از زخم گوارشی، حتماً باید آزمایش بارداری منفی باشد و بیمار متعهد به استفاده از روش‌های پیشگیری از بارداری مؤثر شود.
• ارزیابی ریسک قلبی: در بیماران با سابقه بیماری‌های قلبی عروقی، به دلیل احتمال افت فشار خون، تجویز دارو باید با احتیاط و ارزیابی دقیق ریسک و منفعت انجام شود.

ب) ملاحظات بالینی در زنان و زایمان (کاربرد خارج برچسب)

• پایش مداوم رحم و جنین: هنگام استفاده از میزوپروستول برای القای زایمان یا آماده‌سازی دهانه رحم، پایش دقیق و مداوم انقباضات رحم و وضعیت قلب جنین (مانیتورینگ جنین) الزامی است. خطر تحریک بیش از حد رحم (تاکی‌سیستول) یک عارضه جدی و رایج است.
• منع مصرف سابقه جراحی رحم: از تجویز میزوپروستول برای القاء زایمان در بیمارانی که سابقه جراحی قبلی رحم (مانند سزارین، میومکتومی) دارند، باید جداً خودداری شود، زیرا خطر پارگی رحم در این گروه به شدت بالا است.
• فاصله زمانی اکسی‌توسین: در صورت نیاز به استفاده از اکسی‌توسین پس از میزوپروستول برای القاء زایمان، باید یک فاصله زمانی کافی (معمولاً حداقل ۴ ساعت) پس از آخرین دوز میزوپروستول سپری شود تا از تحریک بیش از حد رحم جلوگیری شود.

ج) مدیریت دوز و فرمولاسیون

• دوزبندی در زخم: برای پیشگیری از زخم گوارشی ناشی از داروهای ضد التهاب، دوز معمولاً چهار بار در روز تجویز می‌شود تا غلظت داروی محافظتی در مخاط معده ثابت بماند.
• انتخاب مسیر: در موارد زنان و زایمان، مسیر واژینال اغلب به دلیل جذب آهسته‌تر و اثر طولانی‌تر نسبت به مسیر خوراکی ترجیح داده می‌شود، اما دوزها باید بسیار پایین و دقیق باشند.