دینوژست + اتینیل استرادیول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

ترکیب دارویی دینوژست و اتینیل استرادیول یکی از ترکیبات خوراکی ضد بارداری نسل جدید است که از یک پروژستین اختصاصی با خاصیت ضد آندروژنیک قوی به نام دینوژست و یک استروژن سنتتیک به نام اتینیل استرادیول تشکیل شده است. این دارو به دلیل پروفایل فارماکولوژیک ویژه خود علاوه بر پیشگیری از بارداری، اثرات درمانی متعددی در اختلالات ژنیکولوژیک و پوستی وابسته به هورمون دارد.

موارد مصرف تایید شده

جلوگیری از بارداری

• استفاده اصلی و پایه ای این ترکیب به عنوان یک داروی خوراکی ترکیبی برای پیشگیری از بارداری ناخواسته در زنان سنین باروری است.
• توضیحات بالینی: این دارو با مهار ترشح هورمون های محرک فولیکولی و لوتئین کننده از غده هیپوفیز، از تخمک گذاری جلوگیری می کند. همچنین با افزایش ویسکوزیته و غلظت مخاط دهانه رحم، مانع نفوذ اسپرم شده و با ایجاد تغییرات آتروفیک در آندومتر، قابلیت لانه گزینی را به حداقل می رساند. شاخص مرواری یا میزان شکست دارویی در صورت مصرف منظم و صحیح بسیار پایین و کمتر از یک درصد در سال است.
• نکته مدیریت بالینی: پزشک باید قبل از تجویز، تاریخچه کامل تحرک، سابقه اختلالات انعقادی، فشار خون و مصرف دخانیات را ارزیابی کند. شروع مصرف معمولا از روز اول سیکل قاعدگی توصیه می شود.

درمان آکنه ولگاریس متوسط

• این ترکیب برای درمان آکنه های هورمونی متوسط در زنانی که متقاضی پیشگیری از بارداری هستند و منعی برای مصرف داروهای ترکیبی خوراکی ندارند تایید شده است.
• توضیحات بالینی: دینوژست یک پروژستین با خاصیت آنتی آندروژنیک مستقیم است که گیرنده های آندروژن را مهار کرده و فعالیت آنزیم پنج آلفا ردکتاز را کاهش می دهد. اتینیل استرادیول نیز با افزایش ساخت کبدی گلوبولین پیوندشونده به هورمون های جنسی، غلظت تستوسترون آزاد گردش خون را به شدت کاهش می دهد. این اثر هم افزا موجب کاهش تولید غدد چربی پوست و بهبود معنادار آکنه می شود.
• ارزیابی بالینی: پاسخ درمانی پوستی معمولا نیازمند مصرف مداوم به مدت حداقل سه تا شش دوره قاعدگی است. پزشک باید بیمار را از نظر عدم انتظار پاسخ فوری در هفته های اول آگاه سازد.

کنترل خونریزی شدید قاعدگی یا منورازی بدون علت ارگانیک

• این دارو برای کاهش حجم و طول مدت خونریزی های شدید قاعدگی در زنانی که تمایل به پیشگیری از بارداری نیز دارند تایید شده است.
• توضیحات بالینی: وجود دینوژست باعث ایجاد پدیده دسی دوئالیزاسیون و به دنبال آن آتروفی کنترل شده آندومتر می شود. این تغییر ساختاری در پایداری عروق خونی آندومتر نقش داشته و میزان از دست رفتن خون قاعدگی را تا بیش از پنجاه درصد کاهش می دهد.
• ارزیابی بالینی: قبل از شروع درمان، پزشک باید علل ارگانیک شامل پالیپ های آندومتر، فیبروم های زیرمخاطی، هیپرپلازی یا بدخیمی ها را با سونوگرافی یا نمونه برداری نفی کند.

موارد مصرف خارج برچسب

مدیریت اندومتریوز و کاهش دردهای لگنی وابسته

• اندومتریوز یکی از شایع ترین علل درد مزمن لگنی و دیسمنوره شدید در زنان است.
• توضیحات بالینی: دینوژست به تنهایی یا در ترکیب با اتینیل استرادیول موجب مهار رشد ضایعات اندومتریوتیک در خارج از رحم می شود. این دارو با ایجاد یک محیط هورمونی با استروژن پایین و پروژسترون بالا، فعالیت التهابی ضایعات اندومتریوز را سرکوب کرده و آپوپتوز را در سلول های استروما افزایش می دهد. استفاده از الگوی مصرف مداوم و بدون فاصله هفت روزه قطع قرص، با ایجاد آمنوره موقت، دردهای لگنی بیمار را به طور چشمگیری کاهش می دهد.
• نکته مدیریت بالینی: تجویز مداوم این دارو برای مهار درد لگنی و عود مجدد ضایعات پس از جراحی های لاپاراسکوپی اندومتریوز بسیار شایع و موثر است.

درمان دیسمنوره اولیه و دردهای شدید قاعدگی

• دیسمنوره اولیه یا قاعدگی دردناک بدون ضایعه ارگانیک لگنی، ناشی از ترشح بیش از حد پروستاگلاندین ها در طی قاعدگی است.
• توضیحات بالینی: این ترکیب دارویی با مهار تخمک گذاری و نازک نگه داشتن لایه آندومتر، ساخت و آزاد سازی پروستاگلاندین های انقباض دهنده عضلات رحم را کاهش می دهد. این امر منجر به کاهش انقباضات دردناک رحم و تسکین سریع درد می شود.
• ارزیابی بالینی: در صورت عدم پاسخ به داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، این ترکیب یکی از خطوط اول درمان درمانی در زنان متقاضی پیشگیری یا دختران جوان محسوب می شود.

کنترل علائم آندروژنی در سندروم تخمدان پلی کیستیک

• سندروم تخمدان پلی کیستیک با اختلالات تخمک گذاری و علائم بالینی یا آزمایشگاهی هیپرآندروژنیسم مشخص می شود.
• توضیحات بالینی: به دلیل اثر آنتی آندروژنیک قوی دینوژست، این ترکیب دارویی انتخابی عالی برای کنترل پرمویی یا هیرسوتیسم، ریزش موی زنانه با الگوی آندروژنیک و چربی بیش از حد پوست در بیماران مبتلا به این سندروم است. همچنین با ایجاد سیکل های منظم قاعدگی، از بروز هیپرپلازی آندومتر ناشی از مواجهه طولانی با استروژن بدون مخالفت پروژسترون جلوگیری می کند.
• نکته مدیریت بالینی: ارزیابی شاخص های متابولیک مانند مقاومت به انسولین و پروفایل لیپیدی قبل و حین درمان در این بیماران توسط پزشک الزامی است.

کنترل علائم شدید پیش از قاعدگی و اختلال ملال پیش از قاعدگی

• تغییرات خلقی، نوسانات روانی و علائم جسمانی شدید در فاز لوتئال سیکل قاعدگی می تواند کیفیت زندگی بیمار را مختل کند.
• توضیحات بالینی: با مهار نوسانات هورمونی طبیعی سیکل و حذف فرآیند تخمک گذاری، سطح هورمون های استروئیدی در طول ماه پایدار می ماند. این ثبات هورمونی از بروز تغییرات ناگهانی در واسطه های شیمیایی مغز مانند سروتونین جلوگیری کرده و علائم خلقی، نفخ و درد پستان ها را بهبود می بخشد.
• ارزیابی بالینی: استفاده از الگوی مصرف بی فاصله یا الگوی با فاصله کوتاه قطع قرص می تواند اثرات بهتری در مهار علائم خلقی پیش از قاعدگی داشته باشد.

پیشگیری و مدیریت کیست های عملکردی تخمدان

• کیست های فولیکولی و کیست های جسم زرد حاصل عدم تخمک گذاری طبیعی یا پس رفت ناقص فولیکول ها هستند.
• توضیحات بالینی: مهار هورمون های گنادوتروپین هیپوفیز توسط این ترکیب دارویی، از رشد فولیکول های جدید و تشکیل کیست های عملکردی جدید در تخمدان جلوگیری می کند. اگرچه دارو باعث برطرف شدن سریع کیست های تشکیل شده قبلی نمی شود، اما از بروز کیست های تکرارشونده مجدد به شدت جلوگیری می نماید.

مکانیسم اثر

دینوژست یک پروژستین نسل جدید با خاصیت آنتی آندروژنیک قوی است که در کنار اتینیل استرادیول به عنوان استروژن سنتتیک، تعادل هورمونی دقیقی را در بدن ایجاد می نماید. مکانیسم اثر این ترکیب دارویی از طریق اثرات دوگانه بر محور هیپوتالاموس هیپوفیز تخمدان و همچنین اعمال تغییرات مستقیم بر بافت های هدف محیطی صورت می پذیرد.

سرکوب محور هورمونی و مهار تخمک گذاری

• مهار هورمون محرک فولیکولی: اتینیل استرادیول ترشح هورمون محرک فولیکولی را از غده هیپوفیز قدامی سرکوب می کند. این عمل مانع رشد، تکامل و رسیدگی فولیکول های تخمدانی در فاز فولیکولار سیکل قاعدگی می شود.
• مهار هورمون لوتئینکننده: دینوژست با اعمال بازخورد منفی بر سطح هیپوتالاموس و هیپوفیز، از جهش ناگهانی و ترشح میان سیکلی هورمون لوتئینکننده جلوگیری می نماید. عدم بروز این جهش هورمونی، موجب مهار قطعی فرآیند آزادکنندگی تخمک یا همان تخمک گذاری می شود.
• تغییرات فیزیکوشیمیایی مخاط دهانه رحم: دینوژست موجب افزایش ویسکوزیته، غلظت و چسبندگی مخاط گردن رحم می شود. این تغییر ساختاری یک سد موثر در برابر نفوذ اسپرم ایجاد کرده و تحرک آن به سمت حفره رحم را مختل می سازد.
• تغییرات ساختاری آندومتر: دینوژست با ایجاد دسی دوئالیزاسیون و آتروفی کنترل شده در لایه داخلی رحم، ضخامت آندومتر را کاهش می دهد. این تغییر باعث می شود آندومتر برای لانه گزینی احتمالی تخمک بارورشده نامناسب گردد.

اثرات آنتی آندروژنیک اختصاصی

• بلوک مستقیم گیرنده های آندروژن: دینوژست برخلاف پروژستین های قدیمی تر مشتق شده از نورتستوسترون، فاقد هرگونه فعالیت آندروژنیک است. این دارو به طور رقابتی به گیرنده های آندروژنی در بافت های هدف از جمله غدد چربی و فولیکول های مو متصل شده و اثرات آندروژن های داخلی را مهار می کند.
• مهار آنزیم پنج آلفا ردکتاز: دینوژست میزان فعالیت آنزیم پنج آلفا ردکتاز را در پوست کاهش می دهد و مانع تبدیل تستوسترون به فرم فعال تر دی هیدروتستوسترون می شود.
• افزایش سطح گلوبولین پیوندشونده به هورمونهای جنسی: اتینیل استرادیول ساخت کبدی پروتئین گلوبولین پیوندشونده به هورمونهای جنسی را به میزان چشمگیری تحریک می کند. افزایش این پروتئین در گردش خون باعث اتصالات بیشتر به آندروژن های آزاد شده و سطح تستوسترون آزاد را افت می دهد، که این امر منجر به بهبود آکنه و ضایعات پوستی می گردد.

فارماکوکینتیک

پارامترهای فارماکوکینتیک دینوژست و اتینیل استرادیول نشان دهنده جذب سریع، توزیع مناسب بافتی، متابولیسم گسترده کبدی و دفع منظم هر دو جزء دارویی است.

فارماکوکینتیک دینوژست

• جذب: دینوژست پس از مصرف خوراکی به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب می شود. فراهمی زیستی خوراکی آن بسیار بالا و در حدود نود تا نود و پنج درصد است. حداکثر غلظت پلاسمایی دارو ظرف مدت یک و نیم تا دو ساعت پس از مصرف حاصل می گردد. مصرف همزمان دارو با غذاهای پرچرب ممکن است سرعت جذب را اندکی به تاخیر اندازد اما بر میزان کل جذب دارو تاثیر بالینی ندارد.
• توزیع: دینوژست حجم توزیع ظاهری دینوژست در حدود چهل تا چهل و پنج لیتر است. دینوژست به میزان نود درصد به صورت غیر اختصاصی به پروتئین آلبومین پلاسما متصل می شود و برخلاف برخی پروژستین های دیگر، هیچ گونه اتصال اختصاصی به گلوبولین پیوندشونده به هورمون های جنسی یا گلوبولین پیوندشونده به کورتیکواستروئیدها ندارد.
• متابولیسم: دینوژست به طور تقریبا کامل در کبد و عمدتا از طریق مسیر آنزیمی سیتوکروم سه آ چهار متابولیزه می شود. مسیرهای اصلی متابولیک شامل هیدروکسیلاسیون و هیدروژناسیون هستند. متابولیت های حاصل از نظر بیوشیمیایی و هورمونی غیرفعال بوده و اثر فارماکولوژیک ندارند.
• دفع: دینوژست به صورت متابولیت از راه ادرار و مدفوع دفع می گردد. نسبت دفع ادراری به مدفوعی در حدود سه به یک است. نیمه عمر دفع نهایی دینوژست حدود نه تا ده ساعت است که زمینه ساز امکان تجویز روزانه آن می باشد.

فارماکوکینتیک اتینیل استرادیول

• جذب: استرادیول والرات پس از مصرف خوراکی به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب شده و بلافاصله به استرادیول و اسید والریک هیدرولیز می گردد. این هیدرولیز سریع تضمین می کند که استرادیول فعال و طبیعی وارد گردش خون شود.
• توزیع: حاصله به شدت به پروتئین های پلاسما، به ویژه گلوبولین پیوندشونده به هورمون های جنسی و آلبومین متصل می شود. حجم توزیع ظاهری آن بسیار وسیع بوده و در بافت های مختلف و ارگان های هدف توزیع می گردد.
• متابولیسم: به طور گسترده در کبد و سایر بافت ها متابولیزه شده و به ترکیبات ضعیف تری تبدیل می گردد. این متابولیت ها پس از واکنش های سولفاسیون و گلوکورونیداسیون کبدی وارد چرخه روده ای کبدی می شوند.
• دفع: متابولیت های استرادیول عمدتا از طریق ادرار و مقدار کمی از طریق صفرا و مدفوع دفع می گردند. نیمه عمر دفعی آن مطابق با الگوهای فیزیولوژیک هورمونی تنظیم می شود.

وضعیت حالت پایدار

• با مصرف روزانه و مرتب این ترکیب دارویی، غلظت پلاسمایی در حالت پایدار برای هر دو جزء دینوژست و استرادیول والرات ظرف مدت سه تا چهار روز پس از شروع مصرف حاصل می شود.
• شناخت دقیق موارد منع مصرف ترکیب دارویی دینوژست و استرادیول والرات به عنوان یک داروی خوراکی ترکیبی با اثرات هورمونی، جهت ارتقای ایمنی بیمار، پیشگیری از عوارض عروقی و اتخاذ تصمیمات صحیح بالینی برای پزشکان اهمیت بسیار زیادی دارد.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری
مصرف ترکیب دینوژست و اتینیل استرادیول در طیف وسیعی از بیماری های عروقی، کبدی، متابولیک و بدخیمی ها به دلیل خطرات بالینی جدی منع مصرف مطلق یا نسبی دارد.

اختلالات ترومبوامبولی و بیماری های عروقی

• ترومبوز وریدی فعال یا سابقه آن: ابتلا به ترومبوز وریدی عمقی، آمبولی ریه یا وجود سابقه قبلی آنها منع مصرف مطلق دارد.
• ترومبوز شریانی فعال یا سابقه آن: ابتلا یا سابقه حوادث عروق مغزی، سکته مغزی، حمله ایسکمیک گذرا، انفارکتوس میوکارد و بیماری شریان کرونر.
• وجود عوامل خطر متعدد یا شدید برای ترومبوز: فشار خون بالا و کنترل نشده، بیماری های دریچه ای قلب همراه با عوارض ترومبوژنیک، و آندوکاردیت عفونی.
• دیابت شیرین همراه با عوارض عروقی: ابتلا به دیابت شدید که با واسکولوپاتی، نفروپاتی، رتینوپاتی یا نوروپاتی همراه باشد.
• دیس لیپیدمی شدید: اختلالات شدید و کنترل نشده چربی خون که خطر حوادث عروقی را افزایش می دهد.
• استعداد ارثی یا اکتسابی ترومبوز: وجود اختلالات ژنتیکی مانند مقاومت به پروتئین سی فعال، جهش فاکتور پنج لیدن، کمبود آنتی ترومبین سه، کمبود پروتئین سی، کمبود پروتئین اس و وجود آنتی بادی های آنتی فسفولیپید.

اختلالات مغز و اعصاب

• میگرن با اورای عصبی کانون دار: سابقه یا ابتلای فعال به میگرن همراه با علائم عصبی موضعی مانند اختلالات بینایی، اختلال حسی یا حرکتی به دلیل خطر بالای بروز سکته مغزی.

بیماری ها و اختلالات کبدی

• نارسایی و بیماری های حاد کبد: بیماری شدید کبدی، هپاتیت حاد یا سیروز پیشرفته تا زمانی که شاخص های عملکرد کبد به سطح طبیعی بازنگشته باشند.
• تومورهای کبدی: سابقه یا ابتلای فعال به آدنوم کبد یا کارسینوم سلول های کبدی، زیرا استروژن ها می توانند موجب رشد این تومورها شوند.
• یرقان انسدادی سابقه دار: سابقه بروز یرقان در بارداری های قبلی یا هنگام مصرف قبلی داروهای هورمونی.

بدخیمی های وابسته به هورمون

• سرطان پستان: ابتلای فعال به سرطان پستان یا سابقه قبلی آن، به دلیل وابستگی احتمالی سلول های توموری به استروژن و پروژسترون.
• بدخیمی های تناسلی: سرطان آندومتر، سرطان تخمدان یا هرگونه ضایعه مشکوک به بدخیمی وابسته به هورمون های جنسی.

سایر شرایط بالینی و بیماری ها

• خونریزی واژینال با علت نامشخص: هرگونه خونریزی غیرطبیعی تناسلی که علت ارگانیک آن توسط معاینات و ابزارهای تشخیصی مشخص نشده باشد.
• پانکراتیت مرتبط با هیپرتری گلیسریدیمی: ابتلای فعال یا سابقه پانکراتیت ناشی از سطح بسیار بالای تری گلیسرید خون.
• جراحی های بزرگ با بی حرکتی طولانی: بیماران کاندید جراحی های بزرگ که نیاز به بی حرکتی طولانی مدت دارند باید حداقل چهار هفته قبل از جراحی مصرف دارو را متوقف کنند.
• مصرف همزمان با داروهای ضد ویروس هپاتیت سی: مصرف همزمان با رژیم های دارویی حاوی ترکیباتی نظیر اومبیتاسویر، پاریتاپرویر و ریتوناویر به دلیل خطر افزایش چشمگیر آنزیم های کبدی ممنوع است.
• حساسیت مفرط: سابقه آلرژی یا حساسیت شدید به دینوژست، اتینیل استرادیول یا مواد جانبی فرآورده.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
ارزیابی ایمنی این ترکیب دارویی در دوران بارداری و شیردهی جهت پیشگیری از آسیب به جنین و نوزاد حیاتی است.

دوران بارداری

• منع مصرف مطلق: مصرف ترکیب دینوژست و اتینیل استرادیول در دوران بارداری یا در صورت شک به بارداری به طور کامل ممنوع است.
• اقدام بالینی در صورت وقوع بارداری: اگر بارداری در حین مصرف دارو رخ دهد، مصرف دارو باید بلافاصله قطع شود.
• خطرات جنینی: اگرچه مطالعات نشان می دهند که مواجهه تصادفی با دوزهای پایین ترکیبات ضد بارداری در اوایل بارداری باعث افزایش معنادار ناهنجاری های مادرزادی نمی شود، اما به دلیل عدم وجود اندیکاسیون درمانی و اثرات احتمالی بر تمایز جنسی، تجویز آن غیرمجاز است.

دوران شیردهی

• منع مصرف تا زمان قطع شیردهی: استفاده از این دارو در دوران شیردهی تا زمان قطع کامل تغذیه با شیر مادر یا حداقل تا شش ماه پس از زایمان توصیه نمی شود و منع مصرف دارد.
• کاهش کمیت و کیفیت شیر: عنصر استروژنی موجود در دارو یعنی اتینیل استرادیول می تواند حجم تولید شیر مادر را به شدت کاهش داده و ترکیب پروتئینی و چربی شیر را تغییر دهد.
• ترشح در شیر: مقادیر کمی از استروئیدهای دارویی و متابولیت های آنها وارد شیر مادر می شوند که می تواند نوزاد شیرخوار را در معرض اثرات هورمونی ناخواسته قرار دهد. در صورت نیاز به پیشگیری از بارداری در شیردهی، روش های غیرهورمونی یا پروژستین تک دارویی ارجحیت دارد.

موارد منع مصرف کودکان
تجویز ترکیب دینوژست و اتینیل استرادیول در رده سنی اطفال نیازمند توجه به تکامل بلوغ و ساختار استخوانی است.

عدم وقوع منارک

• منع مصرف قبل از شروع قاعدگی: این ترکیب دارویی قبل از وقوع اولین قاعدگی یا همان منارک در دختران کم سن منع مصرف مطلق دارد.

دختران و نوجوانان قبل از بلوغ کامل

• عدم اثربخشی و ایمنی اثبات شده: ایمنی و اثربخشی این دارو در کودکان و نوجوانان زیر پانزده سال که هنوز به بلوغ کامل جنسی و ارگانیک نرسیده اند به اثبات نرسیده است.
• خطر بسته شدن زودرس صفحات رشد: مصرف هورمون های استروئیدی پیش از تکمیل جهش رشدی بلوغ، می تواند منجر به بسته شدن زودرس صفحات رشد اپی فیزی در استخوان های بلند و در نتیجه کوتاهی قد دائمی شود.
• کاربرد در نوجوانان پس از منارک: در دختران نوجوانی که قاعدگی آنها استقرار یافته است، دوز و موارد منع مصرف دارو مشابه زنان بزرگسال است اما پایش تراکم استخوانی و رشد طولی آنان باید مد نظر قرار گیرد.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد
این دسته از عوارض در میان یک تا ده نفر از هر صد بیمار مصرف کننده رخ می دهند و معمولا در چند ماه اول شروع درمان بیشترین بروز را دارند و به تدریج کاهش می یابند.

اختلالات دستگاه تناسلی و پستان ها

• درد و حساسیت پستان ها: شیوع بین چهار تا هشت درصد. احساس احتقان، سفت شدن و درد لمسی در بافت پستان ها به دلیل اثرات هورمونی استروژن و پروژستین.
• خونریزی های نامنظم و لکه بینی: شیوع بین سه تا ده درصد. بروز لکه بینی میان دوره ای یا خونریزی های ناگهانی که به ویژه در سه دوره اول مصرف شایع بوده و به مرور زمان برطرف می شود.
• درد قاعدگی یا آمنوره: شیوع بین یک تا پنج درصد. تغییر در الگوی خونریزی ماهیانه شامل کاهش حجم خونریزی یا قطع کامل قاعدگی.

اختلالات سیستم عصبی و روان

• سردرد: شیوع بین پنج تا نه درصد. سردردهای خفیف تا متوسط غیرمیگرنی که معمولا با ادامه مصرف دارو کاهش می یابند.
• نوسانات خلقی و خلق افسرده: شیوع بین یک تا پنج درصد. تغییرات خلقی، تحریک پذیری و احساس افسردگی خفیف ناشی از نوسانات سطح استروئیدهای جنسی در مغز.

اختلالات گوارشی و متابولیک

• تهوع و دردهای شکمی: شیوع بین یک تا پنج درصد. احساس بدحالی گوارشی و درد مبهم شکمی که با مصرف دارو همراه غذا تا حد زیادی مدیریت می شود.
• افزایش وزن: شیوع بین یک تا سه درصد. افزایش وزن که عمدتا ناشی از احتباس خفیف آب و نمک یا افزایش اشتها می باشد.

عوارض جانبی غیرشایع با شیوع بین یک دهم درصد تا یک درصد
این عوارض در بین یک تا ده نفر از هر هزار بیمار مشاهده می شوند و نیازمند بررسی و ارزیابی در ویزیت های دوره ای هستند.

اختلالات قلبی و عروقی

• افزایش فشار خون: شیوع بین نیم تا یک درصد. افزایش خفیف تا متوسط فشار خون سیستولی یا دیاستولی که پایش دوره ای فشار خون را ضروری می سازد.

اختلالات سیستم عصبی و حواس

• میگرن: شیوع بین نیم تا یک درصد. تشدید یا بروز سردردهای میگرنی بدون علائم عصبی کانون دار.
• سرگیجه و احساس سبکی سر: شیوع در حدود نیم درصد.

اختلالات پوست و بافت زیرجلدی

• آکنه و چربی پوست: شیوع بین نیم تا یک درصد. در موارد نادر ممکن است در ابتدای درمان به طور موقت آکنه تشدید شود، اگرچه دارو در درازمدت اثر درمانی بر آکنه دارد.
• راش پوستی و خارش: شیوع در حدود نیم درصد. واکنش های پوستی خفیف به صورت قرمزی یا خارش.
• ریزش مو یا آلوپسی: شیوع کمتر از یک درصد. ریزش موی خفیف و موقتی.

اختلالات گوارشی و تناسلی

• استفراغ و اسهال: شیوع در حدود نیم درصد.
• کاهش میل جنسی: شیوع بین نیم تا یک درصد. کاهش اختلال در کاتابولیسم آندروژن ها و افت تستوسترون آزاد می تواند منجر به کاهش لیبیدو شود.
• عفونت های قارچی واژن: شیوع بین نیم تا یک درصد. ابتلا به کاندیدیازیس واژینال به دلیل تغییر در فلور طبیعی و مخاط واژن.
• بزرگ شدن پستان ها: شیوع در حدود نیم درصد.

اختلالات عمومی

• احتباس مایعات و ادم محیطی: شیوع بین نیم تا یک درصد. تورم خفیف در اندام های تحتانی و دست ها.

عوارض جانبی نادر و خطرات بالینی حاد با شیوع کمتر از یک دهم درصد
این عوارض در کمتر از یک نفر از هر هزار بیمار مصرف کننده رخ می دهند، اما به دلیل اهمیت بالینی و خطر آفرین بودن، پزشک باید نسبت به علائم آن ها هوشیار باشد.

حوادث ترومبوامبولیک عروقی

• ترومبوامبولی وریدی: شیوع تقریبی بین پنج صدم درصد تا یک دهم درصد در سال، معادل پنج تا دوازده مورد در هر ده هزار زن در سال. شامل ترومبوز وریدی عمقی در پاها و آمبولی ریه.
• ترومبوامبولی شریانی: شیوع کمتر از یک دهم درصد، معادل کمتر از یک در ده هزار. شامل انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی ایسکمیک.

اختلالات چشمی و شنوایی

• عدم تحمل لنزهای تماسی: شیوع کمتر از یک دهم درصد. تغییر در انحنا و رطوبت قرنیه که استفاده از لنز را دردناک می کند.
• اختلالات شنوایی و وزوز گوش: شیوع بسیار نادر و کمتر از یک دهم درصد.

اختلالات کبدی و مجاری صفراوی

• تومورهای کبدی: شیوع کمتر از یک صدم درصد، معادل کمتر از یک در ده هزار. بروز آدنوم های خوش خیم کبد که خطر پارگی و خونریزی داخلی دارند.
• سنگ کیسه صفرا و یرقان انسدادی: شیوع کمتر از یک دهم درصد. اختلال در تخلیه صفرا و تشکیل سنگ به دلیل تغییرات کلسیمی و کلسترولی صفرا.

پوست و واکنش های ایمنی

• کلواسما یا لک های قهوه ای صورت: شیوع کمتر از یک دهم درصد. بروز پیگمانتاسیون پوستی روی صورت که با قرار گرفتن در معرض نور خورشید تشدید می شود.
• واکنش های شدید آلرژیک: شیوع کمتر از یک صدم درصد. شامل بروز آنژیوادم، تورم صورت و زبان و اختلال تنفسی.

ملاحظات مدیریت بالینی عوارض برای پزشک معالج
ارزیابی صحیح عوارض جانبی توسط پزشک می تواند از قطع خودسرانه دارو توسط بیمار جلوگیری کرده و خطرات احتمالی را به حداقل برساند.

• تفنیک عوارض زودگذر از عوارض خطرناک: عوارضی نظیر تهوع، حساسیت پستان ها و لکه بینی های خفیف معمولا ظرف دو تا سه ماه پس از شروع مصرف برطرف می شوند و نیازی به قطع دارو ندارند.
• معیارهای قطع فوری دارو: در صورت بروز سردردهای شدید و ناگهانی میگرنی، اختلالات ناگهانی بینایی یا تکلم، درد شدید در قفسه سینه یا ساق پا، افزایش شدید فشار خون و بروز یرقان، مصرف دارو باید بلافاصله قطع شده و ارزیابی های عروقی و کبدی انجام گیرد.
• پایش دوره ای: اندازه گیری فشار خون و وزن بیمار در ویزیت های سه ماهه و شش ماهه اول برای شناسایی عوارض غیرشایع توصیه می گردد.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی دینوژست و اتینیل استرادیول
تداخلات دارویی این ترکیب هورمونی به دو دسته اصلی تقسیم می شوند: داروهایی که بر میزان غلظت و اثربخشی دینوژست و اتینیل استرادیول تاثیر می گذارند، و تغییراتی که این ترکیب دارویی در متابولیسم و غلظت سایر داروها ایجاد می کند.

داروها کاهش دهنده اثر درمانی و ضد بارداری

این داروها با تحریک و القای آنزیم های کبدی به ویژه آنزیم سیتوکروم سه آ چهار، متابولیسم و کلیرانس دینوژست و اتینیل استرادیول را به شدت افزایش می دهند. این فرآیند منجر به افت غلظت پلاسمایی هورمون ها، بروز خونریزی های ناگهانی میان دوره ای و در نهایت شکست روش ضد بارداری می شود.

• داروهای ضد صرع و ضد تشنج: مصرف همزمان با داروهای کاربامازپین، فنی توئین، فنوباربیتال، پریمدون، اکس کاربازپین، توپیرامات و فلبامات موجب افزایش چشمگیر متابولیسم کبدی هر دو جزء دارویی می شود.
• داروهای ضد سل و ضد قارچ: داروی ریفامپین قوی ترین القاکننده آنزیمی است که سطح پلاسمایی استروژن و پروژستین را به شدت افت می دهد. داروی ریفابوتین و داروی ضد قارچ گریزو فولوین نیز اثرات مشابهی در کاهش اثربخشی دارو دارند.
• فرآورده ها و داروهای گیاهی: مصرف همزمان مکمل ها و عصاره های گیاهی حاوی علف چای یا همان سنت جان ورت باعث القای قوی آنزیم های کبدی شده و خطر بارداری ناخواسته را به شدت بالا می برد.
• توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: در صورت نیاز به تجویز این داروها، بیمار باید در طول دوره درمان و حداقل تا بیست و هشت روز پس از قطع داروی القاکننده آنزیم، از یک روش غیر هورمونی مکمل مانند کاندوم استفاده نماید. در صورت نیاز به درمان طولانی مدت با القاکننده های آنزیمی، تغییر روش ضد بارداری به روش های غیر هورمونی یا آی یو دی مس توصیه می شود.

داروهای ضد ویروس و درمان ایدز و هپاتیت سی

داروهای ضد ویروس مهارکننده پروتئاز و مهارکننده های غیر نوکلئوزیدی ترانس کریپتاز معکوس، اثرات پیچیده و متغیری بر سطح پلاسمایی استروژن و پروژستین دارند.

• داروهای درمان ایدز: داروهایی نظیر ریتوناویر، افاویرنز، نویراپین، اتراویرین، داروناویر و فسامپرناویر می توانند غلظت پلاسمایی اتینیل استرادیول یا دینوژست را به طور معناداری کاهش یا در مواردی افزایش دهند.
• داروهای درمان هپاتیت سی: مصرف همزمان این ترکیب دارویی با رژیم دارویی حاوی اومبیتاسویر، پاریتاپرویر و ریتوناویر به دلیل خطر بروز سمیت کبدی شدید و افزایش بیست برابری آنزیم آلانین آمینوترانسفراز مطلقا ممنوع است.
• توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: قبل از شروع داروهای ضد ویروس، بررسی رژیم هورمونی بیمار الزامی است. درمان هپاتیت سی باید حداقل دو هفته پس از قطع کامل دینوژست و اتینیل استرادیول آغاز شود.

داروها افزایش دهنده غلظت پلاسمایی و عوارض جانبی

مهارکننده های قوی و متوسط آنزیم سیتوکروم سه آ چهار، متابولیسم دینوژست و اتینیل استرادیول را مهار کرده و غلظت سرمی آنها را افزایش می دهند. این امر خطر بروز عوارض جانبی مانند ترومبوامبولی، درد پستان، تهوع و احتباس مایعات را بالا می برد.

• داروهای ضد قارچ آزول: کتوکونازول، ایتراکونازول، فلوکونازول و وریکونازول غلظت پلاسمایی دینوژست و اتینیل استرادیول را به میزان چشمگیری افزایش می دهند.
• آنتی بیوتیک های ماکرولید: اریترومایسین و کلاریترومایسین با مهار آنزیم های کبدی موجب صعود سطح دارویی در خون می شوند.
• داروهای مسدودکننده کانال کلسیم: دیلتیازیم و ورپامیل می توانند غلظت سرمی دینوژست را افزایش دهند.
• داروهای مهارکننده قوی: داروی کوبی سیستات با مهار متابولیسم، سطح هورمونی را در بدن بالا می برد.

اثر دینوژست و اتینیل استرادیول بر غلظت سایر داروها

این ترکیب هورمونی می تواند با مهار یا القای آنزیم های کبد و گلوکورونیداسیون، سطح سرمی سایر داروهای همزمان را تغییر دهد.
داروهایی که غلظت آنها کاهش می یابد:

• لاموتریژین: اتینیل استرادیول باعث القای شدید فرآیند گلوکورونیداسیون لاموتریژین می شود و غلظت پلاسمایی آن را تا پنجاه درصد کاهش می دهد. این تداخل می تواند منجر به کاهش کنترل تشنج شود. هنگام قطع قرص هورمونی در هفته فاقد دارو، سطح لاموتریژین مجددا بالا رفته و خطر سمیت ایجاد می کند.
• والپروات سدیم: سطح سرمی اسید والپروئیک و نمک های آن ممکن است به دلیل افزایش دفع کبدی افت کند.
• استامینوفن: مصرف مداوم هورمون های استروژنی می تواند کلیرانس گوارشی و کبدی استامینوفن را افزایش دهد.

داروهایی که غلظت آنها افزایش می یابد:

• سیکلوسپورین: اتینیل استرادیول متابولیسم ترکیبی سیکلوسپورین را مهار کرده و غلظت سرمی و خطر سمیت کلیوی و کبدی آن را افزایش می دهد.
• تئوفیلین: متابولیسم تئوفیلین مهار شده و نیمه عمر آن افزایش می یابد که نیازمند پایش سطح دارویی است.
• تیزانیدین: مصرف همزمان می تواند غلظت تیزانیدین را به شدت افزایش داده و منجر به افت شدید فشار خون و خواب آلودگی عمیق شود.
• کورتیکواستروئیدها: داروهایی مانند پردنیزولون و دگزامتازون به دلیل کاهش کلیرانس، دچار افزایش اثرات درمانی و عوارض جانبی می شوند.
• بنزودیازپین ها: متابولیسم داروهایی مانند دیازپام و تمپازپام مهار شده و اثرات تسکینی آنها طولانی تر می گردد.

تداخل با مواد غذایی و آشامیدنی ها
مصرف برخی مواد غذایی و مکمل ها می تواند پارامترهای فارماکوکینتیک ترکیب دینوژست و اتینیل استرادیول را تغییر دهد.

• آب گریپ فروت: ترکیبات فورانوکومارینی موجود در آب گریپ فروت باعث مهار آنزیم سیتوکروم سه آ چهار دیواره روده و کبد می شوند. مصرف همزمان یا منظم آب گریپ فروت زیست دستیابی و غلظت پلاسمایی دینوژست و اتینیل استرادیول را افزایش داده و خطر بروز عوارض هورمونی و عروقی را بالا می برد. بیماران باید از مصرف مقادیر زیاد آب گریپ فروت خودداری نمایند.
• ویتامین ث و مکمل های اسید آسکوربیک: دوزهای بالای ویتامین ث، بالاتر از هزار میلی گرم در روز، با اتینیل استرادیول برای سولفاتاسیون دیواره روده رقابت می کنند. این امر موجب افزایش غلظت پلاسمایی اتینیل استرادیول می شود. قطع ناگهانی ویتامین ث می تواند منجر به افت ناگهانی استروژن و بروز خونریزی میان دوره ای گردد.
• نوشیدنی های حاوی کافئین: اتینیل استرادیول متابولیسم کافئین را مهار می کند. این تداخل می تواند نیمه عمر کافئین موجود در قهوه، چای و نوشابه ها را افزایش داده و منجر به بروز علائمی نظیر تپش قلب، اضطراب و بی خوابی در بیمار شود.
• وعده های غذایی پرچرب: مصرف این دارو همراه با غذاهای بسیار چرب، زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی را اندکی به تاخیر می اندازد، اما میزان کل جذب و سطح زیر منحنی تغییر معناداری نمی کند. تجویز دارو همراه با غذا برای کاهش عوارض گوارشی مانند تهوع مانعی ندارد.

تداخل در نتایج آزمایش های آزمایشگاهی
ترکیب دینوژست و اتینیل استرادیول به دلیل تغییر در سنتز پروتئین های کبدی و اثرات فیزیولوژیک هورمونی، نتایج طیف وسیعی از تست های آزمایشگاهی را تغییر می دهد. پزشکان باید هنگام تفسیر نتایج آزمایشگاهی به مصرف این دارو توجه داشته باشند.

• آزمایش های انعقاد خون و سیستم فیبرینولیتیک: این دارو میزان فاکتورهای دو، هفت، هشت، ده و فیبرینوژن را افزایش داده و میزان آنتی ترومبین سه و پروتئین اس را کاهش می دهد. این تغییرات می تواند نتایج آزمایش های زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده را تغییر دهد.
• آزمایش های عملکرد تیروئید: اتینیل استرادیول ساخت کبدی گلوبولین پیوند شونده به تیروئید را افزایش می دهد. این امر منجر به افزایش سطح کل هورمون های تیروئیدی توتال تی سه و توتال تی چهار در آزمایش خون می شود. با این حال، غلظت هورمون های آزاد تی سه و تی چهار و همچنین هورمون تحریک کننده تیروئید در محدوده طبیعی باقی می مانند و عملکرد واقعی تیروئید تغییر نمیکند.
• آزمایش های هورمونی و پروتئین های ناقل: افزایش گلوبولین پیوند شونده به کورتیکواستروئیدها منجر به بالا رفتن کاذب غلظت کل کورتیزول سرم می شود. همچنین افزایش گلوبولین پیوند شونده به هورمون های جنسی باعث تغییر در سنجش سطح تستوسترون کل می گردد، اما غلظت هورمون های آزاد بیولوژیک هماهنگ باقی می ماند.
• پروفایل لیپیدهای خون: این فرآورده ترکیبی می تواند سطح تری گلیسرید، کلسترول کل و لیپوپروتئین با چگالی بالا را در خون افزایش دهد، در حالی که غلظت لیپوپروتئین با چگالی پایین ممکن است اندکی کاهش یابد.
• تست های تحمل گلوکز: دارو می تواند تحمل محیطی به گلوکز را کاهش داده و غلظت انسولین ناشتا یا قند خون پس از غذا را به مقدار جزئی افزایش دهد.
• تست های عملکرد کبد و صفرا: مصرف این دارو ممکن است موجب افزایش موقت و خفیف آنزیم های آلانین آمینوترانسفراز، آسپارتات آمینوترانسفراز و بیلی روبین سرم شود. همچنین دفع برمسولفالئین در آزمون های عملکردی کبد کاهش می یابد.
• میزان املاح و ویتامین ها: سطح فولات سرم و ویتامین ب دوازده ممکن است دچار افت جزئی شود، در حالی که غلظت مس و مسولوپلاسمین پلاسما افزایش می یابد.

هشدار ها

هشدارها و نکات ایمنی کاربردی برای پزشکان
تجویز این ترکیب دارویی نیازمند ارزیابی دقیق غربالگری اولیه و پایش دوره ای بیماران است تا از بروز حوادث خطرساز جلوگیری شود.

خطرات ترومبوامبولی وریدی و شریانی

• مصرف این فرآورده ترکیبی هورمونی با افزایش خطر بروز حوادث ترومبوامبولیک وریدی مانند ترومبوز وریدی عمقی و آمبولی ریه و همچنین حوادث ترومبوامبولیک شریانی مانند سکته مغزی و انفارکتوس میوکارد همراه است.
• بیشترین میزان خطر: بالاترین خطر بروز ترومبوز در نخستین سال شروع مصرف دارو یا هنگام شروع مجدد پس از یک وقفه درمانی حداقل چهار هفته ای مشاهده می شود.
• عوامل خطر زمینه ای: افزایش سن به ویژه سن بالای سی و پنج سال، مصرف دخانیات و سیگار، چاقی مفرط با شاخص توده بدنی بالای سی، سابقه خانوادگی حوادث عروقی در بستگان درجه یک، بی حرکتی طولانی مدت، فشار خون بالا و اختلالات چربی خون خطر ترومبوز را به شدت افزایش می دهند.
• توصیه کاربردی برای پزشک: مصرف این دارو در زنان سیگاری بالای سی و پنج سال مطلقاً ممنوع است. پزشک باید بیمار را از نظر علائم هشداردهنده ترومبوز مانند درد و تورم شدید در یک پا، درد ناگهانی قفسه سینه، تنگی نفس حاد، سردرد شدید و ناگهانی، اختلالات بینایی و تکلم آگاه سازد.

خطر بدخیمی ها و سرطان های وابسته به هورمون

• سرطان پستان: خطر نسبی تشخیص سرطان پستان در زنانی که از قرص های ترکیبی ضد بارداری استفاده می کنند به میزان بسیار جزئی افزایش می یابد. این خطر اضافی ظرف مدت ده سال پس از قطع مصرف دارو به تدریج از بین می رود و به سطح پایه بازمی گردد.
• سرطان دهانه رحم: مصرف طولانی مدت این دارو بیش از پنج سال می تواند خطر ابتلا به سرطان دهانه رحم را در زنان مبتلا به عفونت فعال با ویروس پاپیلومای انسانی افزایش دهد. انجام تست های غربالگری دوره ای پاپ اسمیر در این بیماران الزامی است.
• تومورهای کبدی: در موارد نادر، بروز آدنوم های خوش خیم یا تومورهای بدخیم کبدی گزارش شده است. این تومورها می توانند دچار پارگی شده و منجر به خونریزی های کشنده درون شکمی شوند. در صورت بروز درد شدید و ناگهانی در ناحیه بالای شکم یا بزرگ شدن کبد، باید احتمال تومور کبدی مد نظر قرار گیرد.

اختلالات کبدی و بیماری های کیسه صفرا

• اختلال عملکرد کبد: در صورت بروز یرقان، اختلال در آزمایش های عملکردی کبد یا افزایش معنادار آنزیم های کبدی، مصرف دارو باید بلافاصله متوقف شود و تا زمان طبیعی شدن شاخص های کبدی تجدید نگردد.
• بیماری کیسه صفرا: استروژن های موجود در قرص های ترکیبی می توانند اشباع کلسترول در صفرا را افزایش داده و خطر تشکیل سنگ های کیسه صفرا را بالا ببرند.

فشار خون بالا

• پایش مداوم: فشار خون بیمار باید پیش از شروع درمان و به صورت دوره ای در طول مصرف اندازه گیری شود. در صورت بروز افزایش مداوم و معنادار فشار خون، مصرف دارو باید قطع شده و درمان ضد فشار خون آغاز گردد.

اثرات متابولیک، تحمل گلوکز و لیپیدها

• تحمل گلوکز: ترکیبات استروژنی و پروژستینی می توانند باعث کاهش تحمل گلوکز و مقاومت به انسولین شوند. بیماران مبتلا به دیابت یا پیش دیابت باید حین مصرف این دارو تحت پایش دقیق قند خون قرار گیرند.
• تری گلیسرید بالا: در زنان مبتلا به افزایش شدید تری گلیسرید خون، مصرف این دارو می تواند سطح تری گلیسرید را به طور چشمگیری افزایش داده و خطر بروز پانکراتیت حاد را بالا ببرد.

اختلالات بینایی و چشمی

• ترومبوز عروق شبکیه: در صورت بروز تغییرات ناگهانی و غیرمنتظره در بینایی، دوبینی، بیرون زدگی چشم یا ادم عصب چشمی، دارو باید فوراً قطع شده و ارزیابی تخصصی چشم پزشکی انجام شود.
• عدم تحمل لنزهای تماسی: برخی بیماران ممکن است به دلیل تغییر در انحنای قرنیه، دچار عدم تحمل یا ناراحتی هنگام استفاده از لنزهای تماسی شوند.

افسردگی و نوسانات خلقی

• بیماران با سابقه قبلی افسردگی شدید باید به دقت تحت نظر باشند. در صورت عود افسردگی یا بروز تغییرات شدید خلقی و افکار خودکشی، مصرف دارو باید متوقف شود.

کلواسما و لک های پوستی

• بروز لک های قهوه ای روی پوست صورت به ویژه در زنانی که سابقه کلواسما در بارداری داشته اند ممکن است رخ دهد. به این بیماران توصیه می شود از مواجهه با نور مستقیم خورشید یا اشعه ماوراء بنفش خودداری کنند.

مسمومیت و اوردوز دینوژست و اتینیل استرادیول و درمان
تجربه بالینی نشان می دهد که مسمومیت حاد ناشی از مصرف بیش از حد این فرآورده ترکیبی هورمونی معمولاً مخاطرات جانی حاد ایجاد نمی کند.

میزان سمیت و علائم اوردوز

• علائم شایع گوارشی: تهوع شدید، استفراغ و دردهای مبهم شکمی.
• علائم عصبی و عمومی: خواب آلودگی، سرگیجه و احساس خستگی.
• خونریزی واژینال: در دختران کم سن و زنان، مصرف دوز بسیار بالای فرآورده هورمونی و سپس قطع آن می تواند منجر به خونریزی های لکه بینی یا خونریزی ناشی از افت هورمونی شود.

پروتکل درمانی و اقدامات بالینی در مسمومیت و اوردوز

هیچ پادزهر اختصاصی برای دینوژست یا اتینیل استرادیول وجود ندارد و مدیریت مسمومیت بر پایه اقدامات حمایتی و علامت درمانی استوار است.

پاکسازی گوارشی

• در صورتی که زمان کوتاهی زیر دو ساعت از بلع دوزهای بسیار بالای دارو گذشته باشد، می توان از زغال فعال برای کاهش جذب گوارشی استفاده کرد.
• القای استفراغ عمدی به هیچ عنوان توصیه نمی شود.

کنترل علائم و هیدراتاسیون

• تجویز داروهای ضد تهوع: در صورت بروز تهوع و استفراغ شدید، استفاده از داروهای ضد تهوع توصیه می شود.
• جبران مایعات: در صورت بروز دهیدراتاسیون ناشی از استفراغ های مکرر، مایع درمانی وریدی برای حفظ تعادل آب و الکترولیت های بدن انجام می گیرد.

پایش و پیگیری بالینی

• پایش علائم حیاتی و ارزیابی وضعیت عمومی بیمار انجام شود.
• در صورت مصرف مقادیر بسیار زیاد همراه با سایر داروها، بررسی آزمایشگاهی آنزیم های کبدی و الکترولیت های خون پیشنهاد می شود.
• به بیمار و همراهان وی اطمینان داده شود که بروز لکه بینی یا خونریزی خفیف واژینال پس از چند روز از اوردوز، واکنشی طبیعی به تغییرات هورمونی بوده و نیازمند مداخلات تهاجمی نیست.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی به بیمار
آموزش صحیح و شفاف به بیمار توسط تیم درمانی، از بروز خطاهای دوزبندی و بارداری ناخواسته جلوگیری کرده و نگرش درستی درباره عوارض جانبی اولیه ایجاد می کند.

نحوه و الگوی مصرف صحیح دارو

• زمان بندی منظم: بیمار باید هر روز یک قرص را در زمان مشخص و ثابتی از شبانه روز، ترجیحاً پس از شام یا قبل از خواب جهت کاهش عوارض گوارشی مصرف کند.
• دوره مصرف بیست و یک روزه: قرص ها باید به مدت بیست و یک روز متوالی مصرف شوند. پس از اتمام بسته، یک دوره هفت روزه استراحت و عدم مصرف قرص وجود دارد که در این مدت خونریزی ناشی از افت هورمونی رخ می دهد. بسته بعدی دقیقاً در روز هشتم، حتی در صورت تداوم خونریزی، آغاز می گردد.

دستورالعمل برخورد با دوز فراموش شده

• تأخیر کمتر از دوازده ساعت: بیمار باید به محض یادآوری، قرص فراموش شده را مصرف کند و قرص بعدی را در زمان معمول خود ادامه دهد. در این حالت اثربخشی ضد بارداری کاهش نمی یابد و نیازی به روش های کمکی نیست.
• تأخیر بیشتر از دوازده ساعت: اثربخشی ضد بارداری ممکن است کاهش یابد. بیمار باید طبق دستورالعمل زیر عمل کند:
• فراموشی در هفته اول: قرص فراموش شده بلافاصله مصرف شود حتی اگر به معنای مصرف همزمان دو قرص باشد. بیمار باید به مدت هفت روز متوالی از یک روش سدکننده کمکی مانند کاندوم استفاده کند.
• فراموشی در هفته دوم: قرص فراموش شده بلافاصله مصرف شود. اگر در هفت روز قبل از فراموشی، تمامی قرص ها به درستی مصرف شده باشند، نیازی به استفاده از روش کمکی نیست.
• فراموشی در هفته سوم: بیمار دو راهکار دارد؛ یا قرص فراموش شده را مصرف کرده و پس از اتمام بسته، بدون رعایت دوره هفت روزه استراحت، بلافاصله بسته بعدی را شروع کند؛ یا مصرف بسته فعلی را متوقف کرده، هفت روز استراحت را آغاز نموده و سپس بسته جدید را شروع کند. استفاده از روش کمکی به مدت هفت روز الزامی است.

اختلالات گوارشی و تاثیر آن بر جذب

• استفراغ یا اسهال شدید: اگر ظرف سه تا چهار ساعت پس از مصرف قرص، استفراغ یا اسهال شدید رخ دهد، ماده موثره دارو به طور کامل جذب نشده است. بیمار باید مطابق دستورالعمل دوز فراموش شده رفتار کرده و در صورت برطرف شدن علائم گوارشی، یک قرص جایگزین مصرف نماید.

علائم هشداردهنده و مراجعات فوری پزشکی

بیمار باید با علائم خطر عروقی و هورمونی آشنا باشد و در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر، مصرف دارو را قطع کرده و فوراً به پزشک مراجعه کند:

• درد شدید، ناگهانی و مداوم در ناحیه شکم.
• درد شدید در قفسه سینه، تنگی نفس ناگهانی یا سرفه همراه با خونی بودن خلط.
• سردردهای شدید، جدید یا میگرنی که با الگوی قبلی متفاوت است.
• اختلالات ناگهانی بینایی، تاری دید، دوبینی یا از دست دادن موقت بینایی.
• درد، تورم، قرمزی یا گرما در یک پا به ویژه در ناحیه ساق پا.

اصلاح سبک زندگی و نکات پرهیز غذایی

• قطع کامل سیگار: زنان مصرف کننده به ویژه افرادی که سن بالای سی و پنج سال دارند، باید مصرف دخانیات را به طور کامل متوقف کنند، زیرا خطر حوادث عروقی و ترومبوز به شدت افزایش می یابد.
• محافظت در برابر نور خورشید: برای جلوگیری از ایجاد یا تشدید لک های قهوه ای پوستی، مصرف منظم ضد آفتاب و پرهیز از تابش مستقیم خورشید توصیه می شود.
• پرهیز از مصرف زیاد آب گریپ فروت: به دلیل خطر افزایش سطح خونی دارو و بروز عوارض جانبی، مصرف زیاد گریپ فروت باید محدود گردد.

توصیه های دارویی اختصاصی پزشک
مدیریت بالینی صحیح، انتخاب مناسب بیمار و ارزیابی های دوره ای توسط پزشک معالج، تضمین کننده ایمنی و اثربخشی این رژیم هورمونی است.

ارزیابی های پایه و غربالگری پیش از تجویز

• اخذ تاریخچه جامع: بررسی دقیق سابقه پزشکی شخص و خانواده از نظر ترومبوامبولی وریدی و شریانی، بیماری های قلبی عروقی، اختلالات کبدی، دیابت، فشار خون بالا و بدخیمی های وابسته به هورمون.
• سنجش فشار خون و شاخص توده بدنی: اندازه گیری و ثبت فشار خون و وزن بیمار پیش از شروع درمان الزامی است.
• رد بارداری: اطمینان از عدم بارداری بیمار قبل از تجویز اولین دوز.
• ارزیابی های دوره ای: انجام تست های غربالگری دهانه رحم و معاینه پستان بر اساس راهنماهای کشوری و سن بیمار.

انتخاب هوشمندانه بیمار و اندیکاسیون ها

• کاندیدای مناسب درمانی: ترکیبات دینوژست و اتینیل استرادیول به دلیل ویژگی آنتی آندروژنیک قوی دینوژست، گزینه ای بسیار عالی برای زنانی است که علاوه بر نیاز به پیشگیری از بارداری، از آکنه پوستی متوسط تا شدید مقاوم به درمان های موضعی، یا دردهای قاعدگی و آندومتریوز رنج می برند.
• ارزیابی پروفایل خطر عروقی: در زنان دارای عوامل خطر متعدد ترومبوز مانند چاقی، سن بالای سی و پنج سال یا سابقه خانوادگی، باید از روش های جایگزین غیر هورمونی یا فرآورده های فقط پروژستینی استفاده شود.

پروتکل های مدیریت بالینی در شرایط ویژه

• مدیریت دوره قبل و بعد از جراحی: در جراحی های بزرگ اختیاری یا شرایطی که منجر به بی حرکتی طولانی مدت می شود، مصرف دارو باید حداقل چهار هفته قبل از جراحی متوقف شده و تنها دو هفته پس از تحرک کامل و طبیعی بیمار مجدداً آغاز گردد.
• تداخلات دارویی القاکننده آنزیمی: در صورت نیاز به درمان با داروهای القاکننده آنزیم های کبدی مانند کاربامازپین، فنی توئین یا ریفامپین، توصیه می شود روش ضد بارداری بیمار به روش های غیر هورمونی یا آی یو دی تغییر یابد.
• پایش داروی لاموتریژین: اتینیل استرادیول سطح خونی لاموتریژین را تا پنجاه درصد کاهش می دهد. در صورت شروع یا قطع این دارو، تنظیم دوز دقیق لاموتریژین توسط پزشک ضروری است.
• منع مصرف در رژیم های درمان هپاتیت سی: همزمانی مصرف با داروهای حاوی ترکیبات اومبیتاسویر و پاریتاپرویر به دلیل خطر بروز سمیت حاد کبدی مطلقاً ممنوع است.

ارزیابی و مدیریت خونریزی های نامنظم

• لکه بینی در ابتدای درمان: به بیمار اطمینان داده شود که لکه بینی و خونریزی های ناگهانی خفيف در سه دوره اول مصرف شایع بوده و معمولاً با ادامه درمان برطرف می شود.
• ارزیابی علل ارگانیک: اگر خونریزی های نامنظم پس از سه تا چهار ماه تداوم یابد یا پس از دوره های منظم رخ دهد، پزشک باید علل غیر هورمونی مانند عدم رعایت زمان مصرف، تداخلات دارویی، عفونت های تناسلی، بارداری یا ضایعات ساختاری دهانه رحم و رحم را بررسی نماید.