اطلاعات تخصصی
موارد مصرف کلومیفن سیترات
موارد مصرف تایید شده
درمان ناباروری در زنان دارای اختلال تخمکگذاری:
- کلومیفن سیترات به عنوان خط اول درمان برای القای تخمکگذاری در بیمارانی که دچار عدم تخمکگذاری یا تخمکگذاری نامنظم هستند (به ویژه بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلیکیستیک) تایید شده است. این دارو با اتصال رقابتی به گیرندههای استروژن در هیپوتالاموس، مانع از بازخورد منفی استروژن شده و ترشح هورمونهای گنادوتروپین را افزایش میدهد که در نهایت به تحریک رشد فولیکول و تخمکگذاری منجر میشود.
- توصیههای بالینی: پیش از شروع درمان، باید سایر علل ناباروری (مانند اختلالات تیروئید، هایپرپرولاکتینمی و نارسایی اولیه تخمدان) رد شوند. دوز شروع معمولاً 50 میلیگرم در روز به مدت 5 روز است که از روز سوم، چهارم یا پنجم چرخه قاعدگی آغاز میشود. در صورت عدم پاسخ، دوز میتواند در چرخههای بعدی تا حداکثر 150 میلیگرم در روز افزایش یابد. پایش دقیق سونوگرافی برای ارزیابی پاسخ فولیکولی و جلوگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان و حاملگی چندقلو ضروری است.
موارد مصرف خارج برچسبدرمان هیپوگنادیسم ثانویه و ناباروری در مردان:
- کلومیفن به طور گستردهای به عنوان یک درمان جایگزین و موثر برای مردان مبتلا به هیپوگنادیسم ثانویه (کاهش تستوسترون با منشاء هیپوفیزی یا هیپوتالاموسی) و الیگواسپرمی ایدیوپاتیک استفاده میشود. این دارو با مسدود کردن گیرندههای استروژن مرکزی، ترشح هورمونهای محرک فولیکول و لوتئینه کننده را افزایش داده که به نوبه خود تولید درونزای تستوسترون و اسپرمسازی را در بیضهها تحریک میکند.
- توصیههای بالینی: این روش بر خلاف درمان جایگزینی با تستوسترون، باروری را حفظ کرده و آتروفی بیضه ایجاد نمیکند. دوز بالینی معمول بین 25 تا 50 میلیگرم به صورت روزانه یا یک روز در میان متغیر است. پایش سطح تستوسترون، استرادیول، هماتوکریت و آنالیز مایع منی هر 3 تا 6 ماه برای ارزیابی اثربخشی و تنظیم دوز الزامی است. استفاده طولانیمدت در مردان نیازمند ارزیابی خطر به نفع بیمار است.
مکانیسم اثر کلومیفن سیترات
- کلومیفن سیترات یک داروی تعدیلکننده انتخابی گیرنده استروژن غیر استروئیدی است که هم خواص آگونیستی و هم آنتاگونیستی ضعیف استروژنی از خود نشان میدهد. مکانیسم اصلی اثر آن در القای تخمکگذاری، اتصال رقابتی به گیرندههای استروژن در هیپوتالاموس است. با اشغال این گیرندهها، کلومیفن مانع از تفسیر صحیح سطح استروژن خون توسط هیپوتالاموس شده و در نتیجه، اثر بازخورد منفی استروژن درونزا را مسدود میکند.
- این فرآیند باعث افزایش فرکانس ترشح هورمون آزادکننده گنادوتروپین و متعاقباً افزایش ترشح هورمون محرک فولیکول و هورمون لوتئینه کننده از غده هیپوفیز قدامی میشود. افزایش این گنادوتروپینها، رشد فولیکولهای تخمدان، ترشح استرادیول و در نهایت پیک هورمون لوتئینه کننده و تخمکگذاری را تحریک میکند. در مردان نیز با همین مکانیسم مرکزی، ترشح تستوسترون درونزا و فرآیند اسپرمسازی را افزایش میدهد.
فارماکوکینتیک کلومیفن سیترات
جذب
- کلومیفن پس از تجویز خوراکی به سرعت و به خوبی از دستگاه گوارش جذب میشود.
متابولیسم
- دارو به طور گسترده در کبد متابولیزه میشود. ویژگی مهم فارماکوکینتیک این دارو، ورود آن به چرخه رودهایکبدی است که منجر به طولانی شدن حضور دارو و متابولیتهای آن در بدن میگردد.
نیمه عمر
- به دلیل متابولیسم کبدی و چرخه رودهایکبدی، نیمه عمر دفع اولیه دارو در پلاسما حدود 5 تا 7 روز برآورد میشود.
دفع
- راه اصلی دفع دارو از طریق سیستم صفراوی و مدفوع است. پس از یک دوز واحد، تقریبا 50 درصد دارو در عرض 5 روز از طریق مدفوع دفع میشود و بخش بسیار کوچکی از طریق ادرار خارج میگردد. به دلیل تجمع دارو در بافتهای چربی و چرخه رودهایکبدی مستمر، متابولیتهای دارو میتوانند تا 6 هفته پس از قطع کامل مصرف، همچنان در مدفوع بیمار قابل ردیابی باشند.
منع مصرف کلومیفن سیترات
موارد منع مصرف در بیماریها
تجویز کلومیفن سیترات در حضور شرایط و بیماریهای زیر از نظر بالینی ممنوع است و پزشک باید پیش از شروع درمان، بیمار را از این جهات غربالگری کند:
بیماریهای کبدی
- وجود بیماری فعال کبدی یا سابقه اختلال عملکرد کبد، به دلیل متابولیسم گسترده دارو در کبد و ورود آن به چرخه رودهایکبدی، منع مصرف مطلق دارد.
خونریزی غیرطبیعی رحمی
- در بیمارانی که دچار خونریزیهای رحمی با منشا ناشناخته هستند، مصرف دارو ممنوع است. پیش از تجویز، باید ضایعات نئوپلاستیک ارزیابی و رد شوند.
کیستهای تخمدانی
- وجود کیست تخمدان یا بزرگ شدن تخمدانها که ناشی از سندرم تخمدان پلیکیستیک نباشد. تجویز دارو در این شرایط خطر بزرگ شدن بیشتر کیست و پارگی آن را به همراه دارد.
اختلالات غدد درونریز
- اختلالات کنترل نشده تیروئید یا غدد فوق کلیوی. قبل از شروع درمان القای تخمکگذاری، این اختلالات باید درمان و کنترل شوند.
ضایعات داخل جمجمهای
- وجود ضایعات ارگانیک فعال در داخل جمجمه، از جمله تومورهای غده هیپوفیز.
حساسیت مفرط
- سابقه واکنشهای حساسیت مفرط به ماده موثره یا هر یک از مواد جانبی دارو.
موارد منع مصرف در بارداری و شیردهیبارداری
- کلومیفن سیترات در دوران بارداری منع مصرف مطلق دارد. با توجه به مکانیسم دارو که برای القای تخمکگذاری است، مصرف آن پس از وقوع لقاح هیچ جایگاه بالینی ندارد. در مطالعات حیوانی، بروز ناهنجاریهای جنینی گزارش شده است. بنابراین، ارزیابی دقیق و اطمینان از عدم بارداری پیش از شروع هر دوره درمانی جدید کاملا الزامی است.
شیردهی
- مصرف این دارو در دوران شیردهی توصیه نمیشود و منع مصرف دارد. از نظر بالینی، مشخص نیست که آیا این دارو در شیر مادر ترشح میشود یا خیر؛ اما با توجه به مکانیسم اثر آن در تعدیل هورمونها، ممکن است ترشح پرولاکتین را مهار کرده و منجر به کاهش یا توقف تولید شیر در مادر شود.
موارد منع مصرف در کودکان - ایمنی و اثربخشی کلومیفن سیترات در بیماران اطفال و کودکان تایید نشده است. این دارو هیچگونه اندیکاسیون بالینی برای گروه سنی کودکان ندارد و استفاده از آن در این جمعیت اکیدا ممنوع است.
عوارض جانبی کلومیفن سیترات
عوارض جانبی شایع (بیش از ده درصد)
- بزرگ شدن تخمدانها: شایعترین عارضه بالینی این دارو، بزرگ شدن تخمدانها است که در حدود سیزده تا چهارده درصد از بیماران مشاهده میشود. این وضعیت معمولا بدون عارضه است و پس از قطع دارو طی چند هفته برطرف میشود، اما نیازمند پایش دقیق بالینی است.
- گرگرفتگی و علائم وازوموتور: حدود ده تا یازده درصد از بیماران در طول درمان دورههایی از گرگرفتگی را تجربه میکنند. این علائم شبیه به گرگرفتگی دوران یائسگی بوده و معمولا پس از پایان دوره مصرف دارو برطرف میشوند.
عوارض جانبی با شیوع متوسط (یک تا ده درصد)
- ناراحتی و دردهای شکمی یا لگنی: حدود پنج تا هفت درصد از بیماران علائمی نظیر نفخ، احساس سنگینی، و دردهای مبهم در ناحیه شکم و لگن را گزارش میکنند. این علائم ممکن است با بزرگ شدن تخمدانها در ارتباط باشد.
- تهوع و استفراغ: عوارض گوارشی به ویژه تهوع و در موارد کمتر استفراغ، در حدود دو درصد از مصرفکنندگان بروز میکند.
- درد و حساسیت سینهها: حساس شدن سینهها و احساس درد در این ناحیه در حدود دو درصد از بیماران ثبت شده است.
- اختلالات بینایی: اختلالات چشمی شامل تاری دید، دوبینی، مشاهده لکهها یا جرقههای نوری در حدود یک و نیم تا دو درصد از بیماران رخ میدهد. بروز این علائم نیازمند قطع فوری دارو و ارجاع بیمار به چشمپزشک است.
- خونریزی غیرطبیعی رحمی: لکهبینی و خونریزیهای غیرطبیعی بین دورههای قاعدگی در حدود یک تا یک و نیم درصد از زنان تحت درمان گزارش میشود.
- سردرد: بروز سردرد در حدود یک تا یک و نیم درصد از بیماران مشاهده شده است.
سایر پیامدهای بالینی با درصد مشخص
- اگرچه بارداری چندقلو به عنوان یک هدف درمانی در نظر گرفته نمیشود و جزو پیامدهای ثانویه و هشدارهای مصرف دارو است، اما از نظر آماری، استفاده از این دارو شیوع بارداریهای چندقلو را افزایش میدهد. بر اساس گزارشهای بالینی، حدود هفت تا ده درصد از بارداریهای ناشی از مصرف این دارو به صورت دوقلو و کمتر از یک درصد به صورت سه قلو یا بیشتر رخ میدهند.
توجه بالینی: درصد عوارض جانبی ذکر شده میتواند بر اساس دوز مصرفی، طول مدت درمان و ویژگیهای فیزیولوژیک هر بیمار متغیر باشد. شروع درمان با کمترین دوز موثر همواره برای کاهش خطر بروز این عوارض توصیه میشود.
تداخلات دارویی کلومیفن سیترات
تداخلات دارویی کلومیفن سیترات
از نظر بالینی، کلومیفن با داروهای زیادی تداخل جدی ندارد، با این حال مصرف همزمان آن با برخی داروها که بر گیرندههای استروژنی تاثیر میگذارند یا دارای خواص هورمونی هستند، نیازمند احتیاط یا منع مصرف است:
اسپمیفن
- مصرف همزمان کلومیفن با اسپمیفن تداخل جدی دارد و به دلیل مکانیسمهای مشابه و اثرات آگونیستی یا آنتاگونیستی بر گیرندههای استروژن، خطر بروز عوارض جانبی مرتبط با گیرندههای استروژنی را به شدت افزایش میدهد. تجویز همزمان این دو دارو توصیه نمیشود.
بازه دوکسیفن
- استفاده همزمان با کلومیفن ممکن است منجر به تشدید عوارض جانبی به دلیل تداخل در مسیرهای متصل شونده به گیرندههای استروژن شود و باید با احتیاط فراوان و در صورت لزوم پایش بالینی همراه باشد.
دانازول
- از آنجایی که دانازول ترشح گنادوتروپینها را مهار میکند، مصرف همزمان آن با کلومیفن که هدف آن افزایش ترشح گنادوتروپینها است، اثرات درمانی یکدیگر را خنثی میکنند و این تداخل از نوع تداخل فارماکودینامیک آنتاگونیستی است.
تداخل با غذا - جذب گوارشی کلومیفن سیترات به طور قابل توجهی تحت تاثیر مصرف مواد غذایی قرار نمیگیرد. بنابراین، از نظر بالینی این دارو فاقد تداخل مهم با غذا است و بیمار میتواند آن را با معده خالی یا همراه با غذا مصرف کند. با این حال، مصرف دارو همراه با غذا یا پس از آن ممکن است در کاهش عوارض گوارشی خفیف مانند تهوع در بیماران حساس کمککننده باشد.
تداخل در آزمایشات بالینیکلومیفن سیترات به دلیل اثرات فارماکولوژیک خود بر محور هیپوتالاموس، هیپوفیز و تخمدان و همچنین متابولیسم کبدی، میتواند نتایج برخی از تستهای آزمایشگاهی را تغییر دهد. پزشکان باید هنگام تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیماران تحت درمان، این موارد را در نظر بگیرند:
آزمایشهای عملکرد تیروئید
- کلومیفن میتواند سطح تولید گلوبولین متصل شونده به تیروکسین را در کبد افزایش دهد. این امر منجر به افزایش کاذب در سطح تیروکسین کل و تری یدوتیرونین کل در پاسخ آزمایش خون میشود. با این وجود، سطح هورمونهای تیروئیدی آزاد معمولا در محدوده طبیعی باقی میماند و بیمار از نظر بالینی یوتیروئید است.
پروفایل لیپیدی
- مصرف این دارو ممکن است باعث افزایش سطح تری گلیسیرید خون در نتایج آزمایشگاهی شود. این تغییر به ویژه در بیمارانی که سابقه خانوادگی یا شخصی اختلالات چربی خون دارند، بارزتر است.
پروتئینهای متصل شونده
- دارو میتواند باعث افزایش سطح گلوبولین متصل شونده به هورمونهای جنسی در خون شود که این موضوع در تفسیر سطح هورمونهای جنسی آزاد در آزمایش خون اهمیت دارد.
سطح گنادوتروپینها
- در طول دوره درمان، سطح هورمون تحریک کننده فولیکول و هورمون لوتئینه کننده در آزمایش خون به دلیل مکانیسم اثر دارو به طور طبیعی بالا میرود که نشاندهنده پاسخ فیزیولوژیک به دارو است.
هشدار ها کلومیفن سیترات
هشدارهای بالینی
پزشکان باید پیش از تجویز و در طول درمان با کلومیفن سیترات، هشدارهای بالینی زیر را به دقت در نظر داشته باشند:
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان
- مصرف این دارو میتواند منجر به بروز این سندرم شود که یک عارضه پزشکی جدی است. علائم آن شامل درد شدید لگن، تورم شکم، تهوع، استفراغ، افزایش وزن سریع و اختلالات تنفسی است. برای کاهش این خطر، تجویز کمترین دوز موثر بالینی و پایش دقیق پاسخ تخمدانها با سونوگرافی لگن توصیه میشود. در صورت بزرگ شدن بیش از حد تخمدانها، درمان باید فوراً متوقف گردد.
اختلالات بینایی
- بیماران ممکن است در طول درمان یا مدت کوتاهی پس از آن، علائمی مانند تاری دید، مشاهده لکههای نورانی یا تیکههای تاریک در میدان دید را تجربه کنند. این علائم معمولا با قطع دارو برگشتپذیر هستند، اما در موارد نادر ممکن است دائمی شوند. به بیمار توصیه کنید در صورت بروز هرگونه تغییر در بینایی، مصرف دارو را قطع کرده و فورا جهت معاینه کامل چشمپزشکی مراجعه کند. در بیمارانی که دچار اختلالات بینایی میشوند، تجویز مجدد دارو ممنوع است.
حاملگی چندقلو
- کلومیفن شیوع بارداریهای چندقلو (دوقلو و به ندرت سه قلو یا بیشتر) را به طور قابل توجهی افزایش میدهد. پیش از شروع درمان، باید زوجین را از این خطر بالقوه و عوارض مرتبط با آن در دوران بارداری آگاه ساخت.
خطر سرطان تخمدان
- استفاده طولانیمدت از داروهای محرک تخمکگذاری ممکن است با افزایش خطر ابتلا به تومورهای تخمدان همراه باشد. به همین دلیل، توصیههای بالینی اکیداً تاکید دارند که درمان با کلومیفن نباید از شش دوره تجاوز کند.
هایپرتریگلیسیریدومی
- در بیمارانی که سابقه شخصی یا خانوادگی چربی خون بالا دارند، مصرف این دارو میتواند منجر به افزایش شدید تریگلیسیرید خون شود که خطر پانکراتیت را به همراه دارد. پایش پروفایل لیپیدی در بیماران پرخطر الزامی است.
بزرگ شدن فیبرومهای رحمی
- در زنانی که دارای فیبروم رحمی هستند، مصرف این دارو به دلیل اثرات هورمونی ممکن است باعث رشد و بزرگ شدن فیبرومها شود و نیازمند پیگیری بالینی است.
مسمومیت کلومیفن سیترات و درمانمسمومیت حاد ناشی از مصرف بیش از حد کلومیفن نادر است، اما در صورت وقوع نیازمند مداخله پزشکی است.
علائم مسمومیت:
- نشانههای مصرف بیش از حد معمولا شامل تشدید عوارض جانبی دارو است. این علائم عبارتند از تهوع و استفراغ شدید، گرگرفتگی، تاری دید و مشاهده لکههای نورانی، بزرگ شدن شدید تخمدانها که با درد حاد لگن و شکم تظاهر مییابد و افزایش وزن ناشی از احتباس مایعات.
اقدامات درمانی مسمومیت:
- هیچ پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با کلومیفن وجود ندارد. درمان کاملا حمایتی و بر اساس علائم بیمار است.
- در صورت مراجعه زودهنگام بیمار پس از مصرف مقادیر بالای دارو، تخلیه معده یا استفاده از زغال فعال میتواند برای کاهش جذب گوارشی مفید باشد.
- تمرکز اصلی درمان بر مدیریت علائم، تسکین درد لگن و شکم ناشی از بزرگی تخمدانها و حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها است. بیمار باید تا زمان رفع بزرگی تخمدانها و پایدار شدن شرایط بالینی تحت نظر دقیق پزشکی قرار گیرد.
توصیه های دارویی کلومیفن سیترات
توصیههای دارویی به بیمار
پزشک موظف است پیش از شروع درمان، نکات زیر را به طور کامل و شفاف به بیمار آموزش دهد:
نحوه و زمان مصرف
- دارو باید دقیقا مطابق با دستور پزشک و در روزهای مشخصی از چرخه قاعدگی مصرف شود. در صورت فراموشی یک دوز، بیمار باید بلافاصله با پزشک تماس بگیرد و از دو برابر کردن دوز بعدی خودداری کند.
زمانبندی مقاربت
- به بیمار آموزش دهید که اثربخشی این دارو وابستگی شدیدی به زمانبندی دقیق مقاربت دارد. رابطه جنسی باید همزمان با زمان تخمینزدهشده برای تخمکگذاری برنامهریزی شود تا بالاترین شانس باروری ایجاد گردد.
علائم هشداردهنده چشمی
- بیمار باید آگاه باشد که در صورت بروز هرگونه اختلال بینایی مانند تاری دید، دوبینی، یا دیدن جرقههای نوری، مصرف دارو را فورا متوقف کرده و به سرعت به پزشک معالج مراجعه کند. به بیمار توصیه کنید تا زمان برطرف شدن علائم چشمی، از رانندگی و کار با ماشینآلات خطرناک پرهیز کند.
علائم سندرم تحریک تخمدان
- بیمار باید در مورد علائم بزرگ شدن بیش از حد تخمدانها آموزش ببیند. درد شدید لگن، تورم و نفخ غیرطبیعی شکم، افزایش وزن ناگهانی، تهوع شدید و کاهش ادرار از علائم خطر هستند که نیازمند مداخله فوری پزشکی میباشند.
احتمال بارداری چندقلو
- بیمار و همسرش باید پیش از شروع درمان از افزایش احتمال بارداری چندقلو (به ویژه دوقلو) و خطرات و مراقبتهای مرتبط با آن مطلع شوند.
مدیریت گرگرفتگی
- به بیمار اطلاع دهید که تجربه گرگرفتگی در طول دوره درمان شایع است و معمولا پس از اتمام دوره برطرف میشود. پوشیدن لباسهای نخی و سبک میتواند کمککننده باشد.
توصیههای بالینی مخصوص پزشک جهت بهینهسازی اثربخشی و کاهش عوارض جانبی، رعایت اصول بالینی زیر توسط پزشک معالج الزامی است:
ارزیابیهای پیشنیاز
- پیش از تجویز کلومیفن، حتما سایر علل ناباروری را ارزیابی و رد کنید. اطمینان از باز بودن حداقل یک لوله رحمی، نرمال بودن اسپرموگرام همسر و بررسی عملکرد تیروئید و پرولاکتین ضروری است. همچنین پیش از شروع هر دوره درمانی جدید، بارداری باید به طور قطع رد شود.
معاینه و پایش لگنی
- پیش از شروع دوره اول و همچنین قبل از شروع هر دوره بعدی، ارزیابی اندازه تخمدانها (ترجیحا با سونوگرافی پایه) الزامی است. در صورت وجود کیست تخمدان غیرمرتبط با سندرم تخمدان پلیکیستیک یا بزرگ شدن غیرطبیعی تخمدانها در دوره قبل، تجویز دوره جدید تا زمان بازگشت تخمدانها به اندازه طبیعی ممنوع است.
مدیریت دوز دارو
- همواره درمان را با کمترین دوز موثر (معمولا پنجاه میلیگرم در روز به مدت پنج روز) آغاز کنید. دوز دارو تنها در صورتی باید در دوره بعدی افزایش یابد که تخمکگذاری در دوره اول رخ نداده باشد. در صورت تایید وقوع تخمکگذاری با دوز اولیه، افزایش دوز در دورههای بعد به هیچ وجه شانس بارداری را افزایش نمیدهد و تنها خطر عوارض را بالا میبرد.
محدودیت در تعداد دورههای درمان
- بر اساس گایدلاینهای بینالمللی، درمان با این دارو نباید از شش دوره تجاوز کند. استفاده طولانیمدت به طور قابلتوجهی اثربخشی را کاهش داده و ممکن است با افزایش خطر تومورهای تخمدان مرتبط باشد. در صورت عدم موفقیت پس از شش دوره، باید روشهای جایگزین مانند درمانهای تزریقی یا روشهای کمکباروری در نظر گرفته شود.
توجه به اثرات ضد استروژنی
- کلومیفن به دلیل خواص تعدیلکننده گیرنده استروژن، ممکن است اثرات ضد استروژنی بر مخاط دهانه رحم و ضخامت آندومتر داشته باشد. در مواردی که با وجود تخمکگذاری موفق، بارداری رخ نمیدهد، ارزیابی کیفیت مخاط دهانه رحم و ضخامت پوشش داخلی رحم توصیه میشود. در صورت لزوم ممکن است درمانهای حمایتی استروژنی مورد نیاز باشد.
دارو های هم گروه کلومیفن سیترات
منابع معتبر برای کسب اطلاعات بیشتر کلومیفن سیترات
Medscape
برای دسترسی به اطلاعات تخصصی و جامع در زمینه مقدارمصرف، فارماکولوژی،تداخلات دارویی و راهنماییهای کلینیکی،از وبسایت
Medscape
استفاده کنید.
Drugs.com
برای بررسی دقیق دوزها،عوارض جانبی،هشدارها و جزئیات کاربرد داروها،میتوانید به وبسایت
Drugs.com
مراجعه کنید.
مصرف در بارداری کلومیفن سیترات
گروه X
به هيچ وجه نبايد استفاده شود: مطالعات حیوانی یا انسانی مواردی از نقص مادرزادی و یا خطر مرگ جنین ناشی از عوارض مصرف این دارو در دوران بارداری مشاهده شده است. این شواهد به واسطه تحقیقات، تجربه عرضه در بازار و یا مطالعات انسانی به دست آمده است. بنابراین ریسک خطر مصرف این دارو در بارداری بطور حتم بیش از منافع احتمالی آن است و نباید استفاده شود.
