کدئین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف کدئین

کدئین یک ضد درد مخدر ضعیف و ضد سرفه است که در بدن به متابولیت فعال خود، یعنی مورفین، تبدیل می‌شود. به دلیل خطرات مرتبط با متابولیسم غیرقابل پیش‌بینی در افراد مختلف، استفاده از آن، به خصوص در کودکان، به شدت محدود شده است.

موارد مصرف تاییدشده
موارد مصرف تاییدشده کدئین بر اساس تأییدیه‌های نهادهای بین‌المللی، شامل دو حوزه اصلی درمان درد و سرفه است، اگرچه محدودیت‌های سنی و بالینی جدی برای آن اعمال شده است:

۱. تسکین درد ملایم تا متوسط 

• کدئین به صورت تنها (تک جزئی) یا در ترکیب با داروهای ضد درد غیر مخدر (مانند استامینوفن یا ایبوپروفن) برای مدیریت دردهای حاد و کوتاه‌مدت تجویز می‌شود.
• بالینی و کاربردی: کدئین به عنوان یک پیش‌دارو، در کبد توسط آنزیم CYP2D6 به مورفین تبدیل می‌شود. اثر ضد درد آن از طریق آگونیستی (تحریک) گیرنده‌های مخدر مو در سیستم عصبی مرکزی اعمال می‌شود.

محدودیت‌های مهم بالینی:

• بزرگسالان: برای دردهای ملایم تا متوسط که با مسکن‌های غیر مخدر کنترل نمی‌شوند، استفاده می‌شود.
• کودکان و نوجوانان: به دلیل خطر سرکوب تنفسی و متابولیسم غیرقابل پیش‌بینی (متابولیزورهای فوق سریع)، استفاده از کدئین برای تسکین درد در افراد زیر ۱۲ سال و افراد زیر ۱۸ سال که تحت عمل جراحی لوزه یا آدنوئیدکتومی قرار گرفته‌اند، منع قطعی دارد.

۲. کاهش سرفه

• کدئین در فرمولاسیون‌های مایع یا قرص (اغلب در ترکیب با سایر داروهای سرماخوردگی و آنتی‌هیستامین‌ها) برای تسکین سرفه استفاده می‌شود.
• بالینی و کاربردی: کدئین با کاهش فعالیت در مرکز سرفه در بصل النخاع، اثر ضد سرفه خود را اعمال می‌کند. این کاربرد تنها زمانی توجیه می‌شود که سرفه آزاردهنده باشد و سایر درمان‌های مؤثرتر و ایمن‌تر (مانند ضد سرفه‌های غیر مخدر) بی‌اثر باشند.
• محدودیت‌های مهم بالینی: نهادهای بین‌المللی توصیه می‌کنند که داروهای ضد سرفه حاوی کدئین نباید برای افراد زیر ۱۸ سال استفاده شوند، زیرا شواهد اثربخشی آن در مقایسه با خطرات جدی تنفسی کافی نیست. سرفه معمولاً ثانویه به عفونت است و اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد.

موارد مصرف خارج از برچسب
این موارد کاربردهایی هستند که به صورت گسترده تأییدیه رسمی ندارند، اما از نظر تاریخی یا در برخی متون تخصصی به آن‌ها اشاره شده است، اگرچه امروزه به ندرت و با احتیاط زیاد استفاده می‌شوند:

۱. درمان علامتی اسهال

• کدئین به دلیل خاصیت ضد حرکتی مخدرها، به صورت خارج از برچسب برای تسکین علائم اسهال مورد استفاده قرار گرفته است.
• بالینی و کاربردی: کدئین با کاهش حرکات پریستالتیک روده، زمان عبور مدفوع را طولانی‌تر کرده و به جذب آب بیشتر کمک می‌کند. با این حال، استفاده از داروهای تخصصی‌تر مانند دیفنوکسیلات/آتروپین یا لوپرامید (که نفوذ کمتری به سیستم عصبی مرکزی دارند) ترجیح داده می‌شود و استفاده از کدئین برای اسهال در عمل بالینی مدرن نادر است.

۲. اثر آرام‌بخش و خواب‌آور

• کدئین دارای خواص آرام‌بخش خفیف است که به عنوان یک اثر جانبی، در گذشته مورد توجه بوده است.
• بالینی و کاربردی: به دلیل پتانسیل سوء مصرف، وابستگی و خطرات سرکوب تنفسی، کدئین به عنوان یک داروی اولیه خواب‌آور یا آرام‌بخش تجویز نمی‌شود. اگرچه ممکن است بیمار به دلیل عارضه جانبی خواب‌آلودگی، از آن برای این منظور استفاده کند، اما این یک اندیکاسیون درمانی مناسب نیست.

مکانیسم اثر کدئین

کدئین یک داروی پیش‌ماده محسوب می‌شود که فعالیت درمانی خود را عمدتاً از طریق متابولیت فعالش، یعنی مورفین، اعمال می‌کند. این دارو دارای خواص ضد درد و ضد سرفه است. مکانیسم اثر کدئین به واسطه تبدیل آن به مورفین در سیستم عصبی مرکزی و محیطی است:

۱. اثر ضد درد

• تبدیل به مورفین: کدئین به خودی خود میل ترکیبی کمی به گیرنده‌های مخدر دارد. اثر ضد درد عمده آن پس از تبدیل شدن به مورفین در کبد توسط آنزیم سیتوکروم P450 ایزوآنزیم CYP2D6 ایجاد می‌شود.
• آگونیست گیرنده مو: مورفین به دست آمده به عنوان یک آگونیست (فعال‌کننده) قوی، به گیرنده‌های مخدر مو در سیستم عصبی مرکزی (مغز و نخاع) متصل می‌شود. فعال‌سازی این گیرنده‌ها باعث کاهش انتقال سیگنال‌های درد و تغییر در درک درد توسط بیمار می‌شود.

۲. اثر ضد سرفه

• مرکز سرفه: کدئین اثر ضد سرفه خود را مستقیماً از طریق سرکوب مرکز سرفه در بصل النخاع در مغز اعمال می‌کند. این مکانیسم مستقل از تبدیل آن به مورفین است، اما متابولیت‌ها نیز در این اثر سهیم هستند.
• کاربرد بالینی: این اثر منجر به کاهش حساسیت به تحریکاتی می‌شود که باعث شروع سرفه می‌شوند.

فارماکوکینتیک کدئین

فارماکوکینتیک کدئین به شدت تحت تأثیر مسیرهای متابولیسم کبدی است که نوسانات فردی زیادی در پاسخ به دارو ایجاد می‌کند.

۱. جذب

• مسیر مصرف: کدئین پس از مصرف خوراکی (قرص یا شربت) به خوبی و به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود.
• اوج غلظت: اوج غلظت کدئین در پلاسما معمولاً بین ۱ تا ۱.۵ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.

۲. توزیع

• عبور از سد خونی-مغزی: کدئین می‌تواند از سد خونی-مغزی عبور کند و وارد سیستم عصبی مرکزی شود.
• اتصال به پروتئین: اتصال کدئین به پروتئین‌های پلاسمایی نسبتاً پایین است (حدود ۷ تا ۲۵ درصد).
• شیر مادر: کدئین و متابولیت فعال آن (مورفین) در مقادیر قابل توجهی به شیر مادر ترشح می‌شوند که یک نگرانی جدی ایمنی در دوران شیردهی ایجاد می‌کند.

۳. متابولیسم

کدئین عمدتاً در کبد توسط دو مسیر اصلی متابولیزه می‌شود:

متابولیسم توسط CYP2D6 (مهم‌ترین مسیر): بخش کوچکی از کدئین (حدود ۵ تا ۱۵ درصد) توسط آنزیم CYP2D6 به متابولیت فعال اصلی، یعنی مورفین، تبدیل می‌شود. تنوع ژنتیکی در این آنزیم، پاسخ فردی به کدئین را تعیین می‌کند:

• متابولیزورهای فوق سریع: این افراد دارای کپی‌های متعدد CYP2D6 هستند و مقادیر زیادی مورفین تولید می‌کنند که منجر به سرکوب تنفسی شدید و سمی شدن می‌شود.
• متابولیزورهای ضعیف: این افراد آنزیم کمتری دارند و مورفین ناچیزی تولید می‌کنند، که منجر به عدم اثربخشی ضد درد می‌شود.

متابولیسم توسط CYP3A4: بخش عمده‌ای از کدئین توسط این آنزیم به متابولیت غیرفعال نورکدئین تبدیل می‌شود.

• کنژوگاسیون: کدئین و مورفین حاصل از آن به سرعت به ترکیبات گلوکورونید تبدیل می‌شوند و وارد فاز دفع می‌گردند.

۴. دفع

• مسیر دفع: دفع کدئین و متابولیت‌های آن (عمدتاً به صورت ترکیبات گلوکورونیدی مورفین و کدئین) تقریباً به طور کامل از طریق کلیه‌ها و ادرار صورت می‌گیرد.
• نیمه عمر: نیمه عمر حذف کدئین در پلاسما در بزرگسالان تقریباً ۲.۵ تا ۳.۵ ساعت است. این نیمه عمر نسبتاً کوتاه، لزوم مصرف دارو در فواصل کوتاه (هر ۴ تا ۶ ساعت) برای تسکین درد پایدار را توجیه می‌کند.

منع مصرف کدئین

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
منع مصرف اصلی کدئین با مسیر متابولیسمی و حساسیت به مواد افیونی در ارتباط است.

الف. حساسیت مفرط

• بالینی و کاربردی: وجود سابقه هرگونه واکنش حساسیتی شدید به کدئین یا سایر مواد افیونی (مانند مورفین یا هیدروکودون) و اجزای فرمولاسیون، منع مصرف مطلق است. این واکنش‌ها شامل شوک آنافیلاکتیک یا آنژیوادم می‌شود.

ب. بیماری‌های حاد تنفسی و آسم برونشیال شدید

• بالینی و کاربردی: کدئین به دلیل اثر سرکوبگر تنفسی و همچنین خاصیت آزادکننده هیستامین خود، در بیماران مبتلا به آسم حاد و شدید، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) شدید، یا افسردگی تنفسی منع مصرف دارد. این شرایط خطر نارسایی تنفسی را به شدت افزایش می‌دهند.

ج. انسداد دستگاه گوارش و ایلئوس فلج‌کننده

• بالینی و کاربردی: همانند سایر مواد افیونی، کدئین حرکات پریستالتیک روده را کاهش می‌دهد. بنابراین، در بیماران مبتلا به انسداد شناخته‌شده یا مشکوک در دستگاه گوارش یا ایلئوس فلج‌کننده (به ویژه پس از جراحی‌های شکمی)، منع مصرف دارد زیرا خطر احتباس و بزرگ شدن روده را افزایش می‌دهد.

د. نقص شدید کبدی

• بالینی و کاربردی: از آنجا که کدئین به طور عمده در کبد متابولیزه می‌شود، نقص شدید کبدی می‌تواند منجر به تجمع داروی اصلی شده و خطر افزایش عوارض جانبی را بالا ببرد.

۲. موارد منع مصرف در کودکان
منع مصرف در کودکان مهم‌ترین و حیاتی‌ترین محدودیت کدئین است که ناشی از خطرات ژنتیکی متابولیسم آن است.

الف. سن کمتر از ۱۲ سال

• بالینی و کاربردی: بر اساس توصیه‌های نهادهای بین‌المللی مانند سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA)، کدئین برای هر نوع مصرفی (درد یا سرفه) در کودکان زیر ۱۲ سال به طور قطعی منع مصرف دارد. دلیل اصلی، خطر بالای سرکوب تنفسی تهدیدکننده حیات، به ویژه در کودکانی است که متابولیزورهای فوق سریع هستند.

ب. نوجوانان پس از عمل لوزه یا آدنوئیدکتومی

• بالینی و کاربردی: کدئین برای تسکین درد در افراد زیر ۱۸ سال که تحت عمل لوزه‌برداری یا آدنوئیدکتومی قرار گرفته‌اند، منع مصرف مطلق دارد. این بیماران به دلیل احتمال اختلال تنفسی زمینه‌ای و احتمال بالای متابولیزاسیون فوق سریع، در معرض خطر بسیار بالایی از سرکوب تنفسی قرار دارند.

ج. افراد با وضعیت متابولیسم فوق سریع

• بالینی و کاربردی: کدئین در هر فردی (اعم از کودک یا بزرگسال) که به عنوان یک متابولیزور فوق سریع شناخته شده باشد (به دلیل جهش ژنتیکی آنزیم CYP2D6)، منع مصرف دارد. این افراد مقدار زیادی مورفین تولید می‌کنند که منجر به سمیت و سرکوب تنفسی می‌شود.

۳. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. شیردهی

• بالینی و کاربردی: کدئین در زنان شیرده، به ویژه آنهایی که می‌دانند یا مشکوک هستند که متابولیزورهای فوق سریع هستند، منع مصرف قطعی دارد. کدئین و متابولیت فعال آن (مورفین) به مقادیر زیادی در شیر مادر ترشح می‌شوند و می‌توانند منجر به سرکوب تنفسی، رخوت، یا حتی مرگ در نوزاد شیرخوار شوند.

ب. بارداری

• بالینی و کاربردی: کدئین در رده C یا D قرار می‌گیرد (بسته به مدت و زمان مصرف). استفاده طولانی‌مدت از کدئین در دوران بارداری، به ویژه در سه‌ماهه سوم، می‌تواند منجر به سندرم ترک نوزادان شود. اگرچه در کوتاه مدت و در صورت لزوم شدید ممکن است تجویز شود، به دلیل خطر ترک و ناهنجاری‌های احتمالی در اوایل بارداری، باید با احتیاط فراوان و تنها زمانی که منافع آن بر خطرات احتمالی برتری دارد، مصرف شود.

عوارض جانبی کدئین

۱. عوارض جانبی شایع (بیش از ۱۰ درصد)

این عوارض بیشترین شیوع را دارند و اغلب با دوز و مصرف طولانی‌مدت مرتبط هستند:

• یبوست: شایع‌ترین عارضه جانبی کدئین است و در حدود ۲۵ درصد یا بیشتر از بیماران رخ می‌دهد. این امر به دلیل کاهش حرکات پریستالتیک روده ناشی از اثر مخدر است.
• خواب‌آلودگی/ رخوت: به دلیل اثرات دپرسیون سیستم عصبی مرکزی، در بیش از ۱۰ درصد از بیماران، به ویژه در شروع درمان یا افزایش دوز، دیده می‌شود.
• تهوع و استفراغ: این عوارض که به دلیل تحریک ناحیه راه‌انداز شیمیایی در بصل النخاع رخ می‌دهند، در حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد از بیماران (بسته به دوز و فرمولاسیون) گزارش می‌شوند.

۲. عوارض جانبی با شیوع متوسط (۱ تا ۱۰ درصد)

این عوارض شیوع کمتری نسبت به عوارض گوارشی دارند اما همچنان قابل توجه هستند:

• سرگیجه: حدود ۳ تا ۱۰ درصد از بیماران ممکن است احساس سرگیجه یا سبکی سر را تجربه کنند.
• تعریق: افزایش تعریق یا گرگرفتگی در کمتر از ۵ درصد از بیماران گزارش شده است.
• خارش: به دلیل آزادسازی هیستامین، خارش عمومی در حدود ۱ تا ۵ درصد از مصرف‌کنندگان کدئین مشاهده می‌شود.
• افسردگی تنفسی خفیف: اگرچه سرکوب تنفسی شدید یک هشدار جدی است، کاهش خفیف سرعت تنفس در طول درمان با دوزهای عادی در کمتر از ۳ درصد از بیماران ممکن است رخ دهد.

۳. عوارض جانبی نادر (کمتر از ۱ درصد)

این عوارض نادر هستند اما از نظر بالینی بسیار جدی بوده و نیازمند توجه فوری پزشکی هستند:

• واکنش‌های حساسیتی: شامل کهیر، بثورات جلدی، و در موارد بسیار نادر، واکنش‌های آنافیلاکتیک.
• مشکلات ادراری: احتباس ادرار (ناتوانی در دفع ادرار) به ویژه در بیماران با هایپرتروفی خوش‌خیم پروستات.
• تغییرات خلقی و عصبی: شامل گیجی، دیسفوریا (ملال)، توهم، یا تغییرات شدید خلقی.
• اختلالات سیستم عصبی مرکزی: به خصوص در متابولیزورهای فوق سریع، خطر سرکوب تنفسی شدید، کما، یا حتی مرگ به دلیل تبدیل بیش از حد کدئین به مورفین وجود دارد. این مورد یک عارضه نادر در جمعیت عمومی است، اما در افراد مستعد، خطر آن بسیار بالا است.
• وابستگی و سوء مصرف: اگرچه درصد شیوع آن به عوامل اجتماعی و مدت مصرف بستگی دارد، اما خطر ایجاد وابستگی جسمی و روانی در کمتر از ۱ درصد از بیمارانی که برای مدت کوتاه درمان می‌شوند، اما در مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت به میزان قابل توجهی بالاتر است.

نکته کاربردی برای پزشک: شایع‌ترین عارضه جانبی که نیاز به مداخله دارد، یبوست است. توصیه به مصرف فیبر و ملین‌های محرک همراه با شروع درمان با کدئین، می‌تواند از این عارضه پیشگیری کند.

تداخلات دارویی کدئین

۱. تداخلات دارویی
تداخلات کدئین به طور کلی به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند: افزایش اثر کدئین، کاهش اثر کدئین، و افزایش خطر سرکوب سیستم عصبی مرکزی.

الف. داروهای کاهش‌دهنده اثربخشی کدئین (کاهش تولید مورفین)

این داروها با مهار آنزیم CYP2D6، از تبدیل کدئین به مورفین جلوگیری کرده و اثر ضد درد کدئین را کاهش می‌دهند یا به طور کلی از بین می‌برند.

مهارکننده‌های قوی CYP2D6:

• نام فارسی داروها: پاروکستین (یک ضد افسردگی)، فلوکستین (یک ضد افسردگی)، بوپروپیون (ضد افسردگی و ترک سیگار)، کینیدین (داروی ضد آریتمی)، سیمتیدین (مهارکننده اسید معده)، دولایپک
• نوع تداخل: کاهش تبدیل به مورفین و شکست درمان ضد درد.
• توضیح کاربردی: تجویز همزمان این داروها با کدئین باید اجتناب شود. در بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند، باید از مسکن‌های جایگزین که به متابولیسم CYP2D6 وابسته نیستند، استفاده کرد (مانند هیدرومورفون، اکسی‌کدون).

ب. داروهای افزایش‌دهنده عوارض جانبی و سمیت کدئین (افزایش خطر سرکوب تنفسی)

این داروها با افزایش سرکوب سیستم عصبی مرکزی، خطر افسردگی تنفسی و رخوت شدید را به شدت بالا می‌برند.

دپرسان‌های سیستم عصبی مرکزی:

• نام فارسی داروها: بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام، لورازپام)، الکل، سایر مواد افیونی، داروهای بیهوشی عمومی، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (مانند آمی‌تریپتیلین)، سرم آرام‌بخش، باربیتورات‌ها.
• نوع تداخل: اثر افزاینده بر سرکوب تنفسی، کاهش هوشیاری، کما و مرگ.
• توضیح کاربردی: تجویز همزمان با این داروها، به ویژه بنزودیازپین‌ها، باید به شدت محدود شده و فقط در صورت لزوم مطلق انجام شود و دوز هر دو دارو تا حد ممکن کاهش یابد.

ج. داروهای کاهش‌دهنده فعالیت ضد سرفه

مهارکننده‌های قوی CYP3A4:

• توضیح کاربردی: اگرچه CYP3A4 مسیر اصلی تولید مورفین نیست، اما در متابولیسم کدئین نقش دارد. مهارکننده‌های قوی این آنزیم به طور تئوری می‌توانند تبدیل به مورفین را کاهش داده و اثر ضد سرفه را کاهش دهند.

۲. تداخل با غذا

• نوع تداخل: بدون تداخل دارویی-غذایی مهم و قطعی.
• توضیح کاربردی: مصرف کدئین همراه با غذا بر جذب یا اثربخشی دارو تأثیر قابل توجهی نمی‌گذارد. با این حال، مصرف آن همراه با غذا یا شیر می‌تواند به کاهش عوارض جانبی گوارشی شایع مانند تهوع و استفراغ کمک کند.

نکته مهم: مصرف الکل (که از نظر فنی یک مایع است نه غذا، اما معمولاً همراه غذا مصرف می‌شود) به دلیل اثر افزایشی بر سرکوب سیستم عصبی مرکزی، منع مصرف جدی دارد و بیمار باید از مصرف همزمان الکل و کدئین به شدت خودداری کند.

۳. تداخل در آزمایشات
کدئین به طور مستقیم در نتایج آزمایش‌های رایج بیوشیمیایی یا هماتولوژی تداخل ایجاد نمی‌کند.

تست‌های اعتیاد/غربالگری دارویی ادرار:

• نوع تداخل: مثبت کاذب یا واقعی برای مواد افیونی.
• توضیح کاربردی: از آنجا که کدئین به مورفین متابولیزه می‌شود، مصرف آن می‌تواند باعث مثبت شدن نتیجه تست‌های غربالگری مواد افیونی در ادرار برای مورفین شود. پزشکان و آزمایشگاه‌ها باید از مصرف اخیر کدئین توسط بیمار آگاه باشند تا بتوانند نتایج مثبت را به درستی تفسیر کنند و آن را به سوء مصرف نسبت ندهند.

تست‌های عملکرد تیروئید:

• توضیح کاربردی: کدئین ممکن است سطح پروتئین‌های متصل‌شونده به تیروئید را افزایش داده و منجر به نتایج غیرطبیعی در آزمایش‌های عملکرد تیروئید شود.

هشدار ها کدئین

۱. هشدارهای مهم و جامع کاربردی
توجه به هشدارهای زیر برای حفظ ایمنی بیمار و جلوگیری از پیامدهای تهدیدکننده حیات ضروری است:

الف. خطر سرکوب تنفسی تهدیدکننده حیات

• بالینی و کاربردی: جدی‌ترین خطر مرتبط با کدئین، سرکوب تنفسی است که می‌تواند منجر به مرگ شود. این خطر به دلیل تبدیل کدئین به مورفین رخ می‌دهد. این امر به ویژه در افراد با متابولیسم فوق سریع (به دلیل تنوع ژنتیکی CYP2D6)، کودکان (به ویژه پس از جراحی لوزه)، یا بیمارانی که مشکلات تنفسی زمینه‌ای دارند، بسیار بالا است.
• اقدامات عملی: پزشک باید کمترین دوز مؤثر را برای کوتاه‌ترین مدت زمان ممکن تجویز کند. پایش تنفسی دقیق، به‌خصوص در ۲۴ تا ۷۲ ساعت اولیه پس از شروع درمان، در بیماران پرخطر حیاتی است.

ب. تداخلات دارویی با مهارکننده‌های CYP

• بالینی و کاربردی: مصرف همزمان داروهایی که آنزیم CYP2D6 را مهار می‌کنند (مانند برخی داروهای ضد افسردگی، کینیدین، یا داروهای ضد قارچ)، می‌تواند تولید مورفین از کدئین را کاهش دهد. این امر منجر به عدم اثربخشی ضد درد کدئین می‌شود، زیرا دارو به متابولیت فعالش تبدیل نمی‌شود.
• اقدامات عملی: در صورت امکان، از تجویز همزمان کدئین با مهارکننده‌های قوی CYP2D6 خودداری شود. در غیر این صورت، از داروهای ضد درد جایگزین استفاده شود.

ج. خطر وابستگی، سوء مصرف و ترک

• بالینی و کاربردی: کدئین پتانسیل بالایی برای وابستگی جسمی و روانی دارد. مصرف طولانی‌مدت می‌تواند منجر به وابستگی شود و قطع ناگهانی آن منجر به سندرم ترک می‌شود.
• اقدامات عملی: قبل از شروع درمان، سابقه سوء مصرف دارو و الکل بیمار ارزیابی شود. در صورت نیاز به درمان طولانی‌مدت، برنامه کاهش تدریجی دوز برای جلوگیری از علائم شدید ترک باید تنظیم شود.

د. خطرات در کودکان و نوجوانان

• بالینی و کاربردی: همان‌طور که در موارد منع مصرف ذکر شد، کدئین در افراد زیر ۱۲ سال و افراد زیر ۱۸ سال که جراحی لوزه داشته‌اند، منع مصرف دارد. این هشدار بالاترین سطح ایمنی (هشدار جعبه سیاه) را از سازمان‌های بهداشت بین‌المللی دریافت کرده است.
• اقدامات عملی: استفاده از داروهای ضد درد غیر افیونی (مانند استامینوفن، ایبوپروفن) یا داروهای افیونی ایمن‌تر که نیاز به متابولیسم CYP2D6 ندارند (مانند هیدرومورفون یا اکسی‌کدون)، باید در اولویت قرار گیرد.

۲. اوردوز کدئین و درمان
اوردوز کدئین یک فوریت پزشکی است که می‌تواند کشنده باشد و نیازمند مداخله سریع است.

الف. علائم اوردوز

اوردوز کدئین (که معمولاً به دلیل تبدیل سریع به مورفین رخ می‌دهد) علائم کلاسیک مسمومیت با مواد افیونی را نشان می‌دهد:

• سرکوب تنفسی: تنفس آهسته، کم‌عمق، یا متوقف شده (کمتر از ۱۲ تنفس در دقیقه). این علامت جدی‌ترین و تهدیدکننده حیات است.
• کاهش هوشیاری: رخوت، خواب‌آلودگی شدید، و در نهایت کما.
• انقباض مردمک‌ها: مردمک‌های سوزنی که مشخصه مسمومیت با مواد افیونی است.
• هیپوکسی: کبودی لب‌ها و ناخن‌ها (سیانوز) ناشی از کمبود اکسیژن.
• سایر علائم: کاهش فشار خون، ضربان قلب آهسته (برادی‌کاردی)، شل شدن عضلات اسکلتی، و پوست سرد و مرطوب.

ب. مدیریت و درمان اوردوز

درمان اوردوز کدئین باید فوری و تهاجمی باشد و هدف اصلی آن حفظ تنفس است.

• حفظ راه هوایی و حمایت تنفسی: تضمین باز بودن راه هوایی و در صورت لزوم، تهویه مکانیکی (لوله گذاری و اتصال به دستگاه تنفس).

تجویز نالوکسان:

• پادزهر اختصاصی: نالوکسان یک آنتاگونیست خالص گیرنده‌های افیونی است و درمان خط اول برای اوردوز کدئین محسوب می‌شود. این دارو باید به سرعت تزریق شود.
• دوزبندی: نالوکسان به صورت وریدی، عضلانی یا زیرجلدی تجویز می‌شود. دوز اولیه باید با احتیاط تیتر شود، زیرا دوز بیش از حد می‌تواند باعث شروع ناگهانی سندرم ترک شدید شود.
• مهم: از آنجا که نیمه عمر مورفین (متابولیت فعال) بیشتر از نالوکسان است، بیمار ممکن است پس از بهبودی اولیه دوباره دچار سرکوب تنفسی شود. بنابراین، پایش طولانی‌مدت و تکرار دوز نالوکسان در صورت لزوم، حیاتی است.
• کاهش جذب: در صورت مصرف خوراکی اخیر و حجم زیاد، ممکن است زغال فعال تجویز شود.
• درمان‌های حمایتی: کنترل فشار خون پایین (هیپوتانسیون) با مایعات وریدی و داروهای منقبض‌کننده عروقی (وازوپرسورها) در صورت نیاز.

توصیه های دارویی کدئین

۱. توصیه‌های دارویی بیمار
این دستورالعمل‌ها باید به وضوح به بیمار و مراقبان او، به ویژه در مورد ایمنی و عوارض جانبی، منتقل شوند:

الف. نکات ایمنی و مصرف

• دوزبندی دقیق: دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید و هرگز دوز تجویز شده را افزایش ندهید یا فاصله زمانی بین دوزها را کم نکنید. کدئین باید با کمترین دوز مؤثر و برای کوتاه‌ترین مدت زمان ممکن مصرف شود.
• مصرف همراه غذا: در صورت بروز تهوع یا ناراحتی معده، دارو را همراه با غذا یا شیر مصرف کنید.
• پرهیز از الکل: در حین مصرف کدئین به هیچ وجه الکل ننوشید، زیرا خطر سرکوب تنفسی و خواب‌آلودگی شدید را به طرز چشمگیری افزایش می‌دهد.
• پرهیز از رانندگی: از رانندگی و انجام فعالیت‌هایی که نیاز به هوشیاری کامل دارند، اجتناب کنید، به ویژه در ابتدای درمان.

ب. پایش عوارض و علائم خطر

• مشکلات تنفسی: در صورت مشاهده علائمی مانند تنفس بسیار آهسته یا کم‌عمق، خواب‌آلودگی شدید یا گیجی غیرعادی، فوراً مصرف دارو را قطع کرده و به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید.
• یبوست: از آنجا که یبوست شایع است، برای پیشگیری، مصرف فیبر و مایعات کافی را افزایش دهید و در صورت لزوم از ملین‌های بدون نسخه استفاده کنید.
• سوابق قبلی: هرگز این دارو را به دیگران ندهید، به ویژه به کودکانی که زیر ۱۲ سال هستند یا به تازگی جراحی لوزه داشته‌اند.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این توصیه‌ها بر اساس هشدارهای سازمان‌های بین‌المللی درباره خطرات کدئین، به‌خصوص در افراد با متابولیسم غیرمعمول، تمرکز دارند:

الف. ارزیابی قبل از تجویز

• ارزیابی خطر سوء مصرف: قبل از تجویز، سابقه بیمار در خصوص سوء مصرف مواد افیونی، الکل، یا اختلالات روانی ارزیابی شود.
• ارزیابی وضعیت تنفسی: از تجویز کدئین برای بیمارانی که مشکلات تنفسی جدی (مانند آسم حاد، COPD شدید) یا مشکلات سرکوب تنفسی زمینه‌ای دارند، اجتناب شود.
• بررسی تداخلات دارویی: مطمئن شوید که بیمار از داروهای مهارکننده قوی آنزیم CYP2D6 (مانند پاروکستین یا کینیدین) استفاده نمی‌کند، زیرا این داروها اثربخشی ضد درد کدئین را از بین می‌برند.

ب. محدودیت‌های تجویز

• منع مطلق در کودکان: کدئین برای افراد زیر ۱۲ سال و همچنین افراد زیر ۱۸ سال که جراحی لوزه یا آدنوئیدکتومی داشته‌اند، منع مصرف قطعی دارد.
• ملاحظات شیردهی: تجویز کدئین برای مادران شیرده ممنوع است، زیرا خطر سرکوب تنفسی در نوزاد به دلیل ترشح مورفین در شیر وجود دارد.
• تجویز در بزرگسالان: کدئین باید تنها زمانی تجویز شود که سایر مسکن‌های غیر افیونی بی‌اثر بوده‌اند و درمان باید برای کوتاه‌ترین دوره ممکن انجام شود (معمولاً حداکثر برای چند روز).

ج. برنامه درمانی و پایش

• پایش تنفسی: بیماران پرخطر (مانند سالمندان، نارسایی کبدی یا کلیوی) باید به دقت از نظر علائم سرکوب تنفسی، به‌ویژه در شروع درمان، پایش شوند.
• درمان یبوست: همزمان با شروع کدئین، باید یک برنامه پیشگیرانه برای مدیریت یبوست (مانند تجویز ملین‌های محرک یا نرم‌کننده مدفوع) آغاز شود.
• قطع تدریجی: در صورت نیاز به مصرف طولانی‌مدت (که باید به ندرت رخ دهد)، دارو باید به صورت تدریجی و کاهشی قطع شود تا از بروز علائم ترک جلوگیری شود.