ترامادول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ترامادول

ترامادول یک داروی مسکن با مکانیسم اثر دوگانه است: هم به عنوان یک آگونیست ضعیف اوپیوئیدی عمل می‌کند و هم بازجذب نوراپی‌نفرین و سروتونین را مهار می‌نماید. این ویژگی‌ها آن را برای مدیریت دردهای متوسط تا شدید مناسب می‌سازد.

۱. موارد مصرف تأیید شده
موارد مصرف تأیید شده ترامادول عمدتاً به مدیریت دردهای متوسط تا شدید محدود می‌شود.

الف. مدیریت دردهای متوسط تا شدید

توضیحات کاربردی و بالینی:

• درد حاد: ترامادول به صورت خوراکی یا تزریقی برای تسکین دردهای حاد پس از جراحی‌های کوچک، آسیب‌های تروماتیک یا دردهای اورژانسی استفاده می‌شود.
• درد مزمن: در مدیریت دردهای مزمن (مانند کمردرد مزمن، درد آرتروز) که نیاز به مسکن قوی‌تری از ضدالتهابی‌های غیراستروئیدی دارند، اما به دوزهای بالای اوپیوئیدهای قوی‌تر نیازی نیست، ترامادول یک گزینه مناسب است.
• شروع اثر: شروع اثر ترامادول نسبتاً سریع است و آن را برای دردهای حاد مناسب می‌سازد. به دلیل مکانیسم اثر دوگانه (اوپیوئیدی و غیر اوپیوئیدی)، ممکن است در برخی بیماران با انواع خاصی از درد، اثربخشی بهتری نسبت به اوپیوئیدهای خالص داشته باشد.
• احتیاط دوز: باید تأکید شود که ترامادول به صورت اشکال با رهش فوری یا طولانی‌اثر، برای مدیریت درد به صورت شبانه‌روزی یا در صورت نیاز تجویز می‌شود.

۲. موارد مصرف خارج از برچسب
موارد مصرف خارج از برچسب ترامادول عمدتاً بر اساس خاصیت مهار بازجذب مونوآمین‌ها (نوراپی‌نفرین و سروتونین) استوار است:

الف. مدیریت دردهای نوروپاتیک

توضیحات کاربردی و بالینی:

• نوروپاتی محیطی: ترامادول به دلیل خاصیت مهار بازجذب نوراپی‌نفرین و سروتونین، می‌تواند در تسکین درد ناشی از آسیب عصبی (مانند نوروپاتی دیابتی) که اغلب به اوپیوئیدهای خالص به خوبی پاسخ نمی‌دهد، مؤثر باشد.
• مکانیسم احتمالی: این دوپتانسیل مهار بازجذب، سیگنال‌های نزولی مهارکننده درد در نخاع را تقویت می‌کند و به تسکین درد نوروپاتیک کمک می‌نماید.
• اهمیت بالینی: این کاربرد به دلیل مکانیسم غیر اوپیوئیدی آن به طور گسترده‌ای در بالین پذیرفته شده است، اما هنوز در بسیاری از کشورها به صورت رسمی تأیید نشده است.

ب. مدیریت سندرم پاهای بی‌قرار

توضیحات کاربردی و بالینی:

• کاربرد: در موارد شدید سندرم پاهای بی‌قرار که به داروهای خط اول (مانند آگونیست‌های دوپامین) پاسخ نمی‌دهند، ترامادول می‌تواند به دلیل خاصیت اوپیوئیدی خود به عنوان یک مسکن و آرام‌بخش موقت مورد استفاده قرار گیرد.
• احتیاط: این کاربرد به دلیل خطر وابستگی اوپیوئیدی و عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی، معمولاً به عنوان یک گزینه خط آخر در نظر گرفته می‌شود.

ج. مدیریت زود انزالی

توضیحات کاربردی و بالینی:

• مکانیسم احتمالی: مهار بازجذب سروتونین توسط ترامادول، مشابه با داروهای ضدافسردگی، می‌تواند زمان لازم برای انزال را طولانی کند.
• احتیاط: برای این منظور، ترامادول معمولاً با دوز پایین و در صورت نیاز و نه به صورت منظم، تجویز می‌شود. با توجه به خطرات اوپیوئیدی (مانند وابستگی و تداخلات دارویی جدی)، این درمان باید با ارزیابی دقیق ریسک و فایده انجام شود.

مکانیسم اثر ترامادول

ترامادول یک داروی مسکن با مکانیسم اثر دوگانه و فارماکوکینتیک پیچیده است که درک دقیق آن برای تنظیم دوز و پیش‌بینی تداخلات دارویی (به ویژه عوارض سروتونرژیک و تشنج) ضروری است. اثربخشی ترامادول ناشی از دو مسیر اصلی و مکمل است: اوپیوئیدی و مونوآمینرژیک.

الف. فعالیت اوپیوئیدی

• اثر اوپیوئید ضعیف: خود ترامادول به عنوان یک آگونیست ضعیف بر گیرنده‌های اوپیوئیدی مو (mu) عمل می‌کند.
• متابولیت فعال قوی: بخش اصلی اثر اوپیوئیدی ترامادول توسط متابولیت فعال آن، یعنی اُو-دمتیل‌ترامادول یا M1، اعمال می‌شود.
• M1 میل ترکیبی بسیار بیشتری (حدود ۲۰۰ برابر) نسبت به ترامادول به گیرنده‌های mu دارد و به عنوان یک آگونیست قوی، مشابه مورفین عمل می‌کند.
• این متابولیت فعال در نخاع و مغز اثرات مسکن قوی را ایجاد می‌کند.

ب. مهار بازجذب مونوآمین‌ها

• مسیر ثانویه: ترامادول و متابولیت M1 بازجذب دو انتقال‌دهنده عصبی مونوآمین را در شکاف سیناپسی مهار می‌کنند:

1. نوراپی‌نفرین
2. سروتونین

• نتیجه بالینی: افزایش غلظت این مونوآمین‌ها در سیستم عصبی مرکزی، به ویژه در شاخ پشتی نخاع، باعث تقویت سیگنال‌های نزولی مهارکننده درد می‌شود. این مکانیسم غیر اوپیوئیدی به ترامادول خاصیت تسکین درد نوروپاتیک می‌دهد و در عین حال، خطر سندرم سروتونین و کاهش آستانه تشنج را افزایش می‌دهد.

فارماکوکینتیک ترامادول

الف. جذب

• مسیر مصرف: ترامادول پس از مصرف خوراکی به خوبی جذب می‌شود و فراهمی زیستی آن حدود ۶۸ تا ۷۰ درصد است.
• شروع اثر: شروع اثر ترامادول خوراکی نسبتاً سریع است (حدود ۱ ساعت)، اما به دلیل وابستگی به متابولیسم کبدی برای تشکیل M1، اوج اثر ممکن است با تأخیر بیشتری (حدود ۲ تا ۳ ساعت) مشاهده شود.

ب. توزیع

• ترامادول به راحتی از سد خونی-مغزی عبور می‌کند. اتصال آن به پروتئین‌های پلاسما نسبتاً کم است (حدود ۲۰ درصد).

ج. متابولیسم

آنزیم کلیدی: متابولیسم ترامادول عمدتاً در کبد صورت می‌گیرد و دو مسیر اصلی دارد:

• تشکیل M1 (فعال): ترامادول توسط آنزیم سیتوکروم به متابولیت فعال M1 (اُو-دمتیل‌ترامادول) تبدیل می‌شود. این مسیر برای اثربخشی مسکن حیاتی است.
• تشکیل M2 (غیرفعال): ترامادول توسط آنزیم CYP3A4 به متابولیت‌های دیگر (مانند M2) تبدیل می‌شود که از نظر بالینی فعالیت کمتری دارند.

اهمیت ژنتیکی CYP2D6: ژنتیک فرد بر عملکرد CYP2D6 تأثیر می‌گذارد:

• متابولیزورهای فوق سریع: این افراد ترامادول را به سرعت به M1 تبدیل می‌کنند که می‌تواند منجر به غلظت‌های بالای M1 و خطر اوردوز و دپرسیون تنفسی شود.
• متابولیزورهای ضعیف: این افراد ترامادول را به کندی به M1 تبدیل می‌کنند، در نتیجه، اثربخشی مسکن پایین می‌آید، زیرا M1 قوی تولید نمی‌شود.

د. دفع

• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر ترامادول حدود ۶ تا ۷ ساعت و نیمه‌عمر متابولیت فعال M1 کمی طولانی‌تر (حدود ۷ تا ۹ ساعت) است.
• مسیر دفع: ترامادول و متابولیت‌های آن عمدتاً از طریق کلیه‌ها دفع می‌شوند.

اهمیت بالینی در نارسایی کلیوی و کبدی: در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی یا کبدی، نیمه‌عمر ترامادول و M1 به طور قابل توجهی طولانی می‌شود. این امر خطر تجمع دارو و افزایش عوارض جانبی (مانند آرام‌بخشی و تشنج) را افزایش می‌دهد. بنابراین، در این بیماران باید دوز و دفعات مصرف کاهش یابد.

منع مصرف ترامادول

۱. موارد منع مصرف مرتبط با بیماری
منع مصرف ترامادول شامل شرایطی است که در آن خطر تشنج، سمیت سروتونرژیک یا دپرسیون تنفسی افزایش می‌یابد:

الف. دپرسیون تنفسی حاد یا شدید

• علت منع مصرف: وجود دپرسیون تنفسی قابل توجه، آسم برونشیال حاد یا شدید، یا هایپرکاپنیا (افزایش دی‌اکسید کربن خون).
• توضیحات بالینی: اگرچه ترامادول در مقایسه با مورفین کمتر باعث دپرسیون تنفسی می‌شود، اما همچنان یک اوپیوئید است و خطر تضعیف سیستم تنفسی را دارد. این خطر در بیماران با اختلال تنفسی زمینه‌ای بسیار جدی است.

ب. مسمومیت حاد با CNS Depressants

• علت منع مصرف: مسمومیت حاد با الکل، داروهای خواب‌آور، مسکن‌های اوپیوئیدی، یا داروهای روانگردان که باعث کاهش هوشیاری و دپرسیون تنفسی شده‌اند.
• توضیحات بالینی: افزودن ترامادول در این شرایط، اثرات تضعیف‌کننده CNS را تشدید کرده و خطر مرگ ناشی از نارسایی تنفسی را به شدت افزایش می‌دهد.

ج. سابقه اختلالات تشنجی یا کاهش آستانه تشنج

• علت منع مصرف: بیماران با سابقه صرع، آسیب سر، یا استفاده همزمان از داروهایی که آستانه تشنج را کاهش می‌دهند (مانند داروهای ضدافسردگی خاص، داروهای ضدروان‌پریشی).
• توضیحات بالینی: ترامادول، حتی در دوزهای درمانی، آستانه تشنج را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. این خطر با دوزهای بالاتر ترامادول، نارسایی کلیوی/کبدی و تداخلات دارویی تشدید می‌شود.

د. مصرف همزمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAO Inhibitors)

• علت منع مصرف: بیمارانی که در ۱۴ روز گذشته مهارکننده‌های MAO (مانند فنلزین یا سلژیلین) مصرف کرده‌اند.
• توضیحات بالینی: ترکیب ترامادول (به دلیل خاصیت سروتونرژیک آن) با مهارکننده‌های MAO می‌تواند منجر به سندرم سروتونین شدید، هایپرتانسیون و تشنج شود. این تداخل یک منع مصرف مطلق است.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. بارداری

• طبقه‌بندی خطر: ترامادول در دوران بارداری به طور کلی در رده C قرار دارد (در صورت تجویز اشکال رهش طولانی در سه‌ماهه سوم، ممکن است در رده D قرار گیرد).
• منع مصرف در زمان زایمان: استفاده از ترامادول درست قبل از زایمان یا در طول آن توصیه نمی‌شود، زیرا می‌تواند باعث دپرسیون تنفسی نوزاد و بروز علائم ترک در نوزاد شود.
• وابستگی نوزادی: استفاده طولانی‌مدت در دوران بارداری منجر به سندرم ترک نوزادی می‌شود.

ب. شیردهی

• ترشح در شیر مادر: ترامادول و متابولیت فعال آن (M1) به شیر مادر ترشح می‌شوند.
• منع مصرف در متابولیزورهای فوق سریع: ترامادول در زنانی که به عنوان متابولیزورهای فوق سریع آنزیم CYP2D6 شناخته شده‌اند یا مشکوک هستند، به دلیل خطر تولید بیش از حد M1 و دپرسیون تنفسی کشنده در نوزاد، منع مصرف مطلق دارد.
• احتیاط عمومی: در غیر این صورت، استفاده باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق نوزاد برای علائمی مانند خواب‌آلودگی بیش از حد، سختی تنفس یا مشکلات تغذیه همراه باشد.

۳. موارد منع مصرف کودکان

• تمام فرآورده‌های ترامادول در کودکان زیر ۱۲ سال: ترامادول در کودکان زیر ۱۲ سال منع مصرف مطلق دارد.
• محدودیت سنی بالاتر برای برخی موارد: استفاده از ترامادول در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال که تحت عمل لوزه‌برداری یا برداشتن آدنوئید قرار گرفته‌اند، منع مصرف مطلق دارد.
• علت اصلی منع مصرف: خطر دپرسیون تنفسی جدی و کشنده در کودکان، به ویژه در کسانی که متابولیسم CYP2D6 بسیار سریع دارند، به شدت بالا است. این خطر در کودکان مبتلا به آپنه انسدادی خواب یا سایر مشکلات تنفسی بیشتر است.

عوارض جانبی ترامادول

۱. عوارض جانبی بسیار شایع
این عوارض در اکثریت بیماران (بیش از ۱۰ درصد) مشاهده می‌شوند و اغلب به دلیل فعال‌سازی گیرنده‌های اوپیوئیدی یا اثرات CNS هستند:

الف. تهوع

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود تا ۲۵ تا ۴۰ درصد).
• توضیحات بالینی: این عارضه یکی از شایع‌ترین دلایل قطع مصرف است و معمولاً در ابتدای درمان رخ می‌دهد و ممکن است با گذشت زمان کاهش یابد.

ب. سرگیجه

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود تا ۲۰ تا ۳۰ درصد).
• توضیحات بالینی: ناشی از اثر بر سیستم عصبی مرکزی است و ممکن است بر توانایی رانندگی یا کار با ماشین‌آلات سنگین تأثیر بگذارد.

ج. خواب‌آلودگی و آرام‌بخشی

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود تا ۱۶ تا ۲۵ درصد).

د. یبوست

• فراوانی: بسیار شایع (تخمین زده می‌شود تا ۱۵ تا ۲۰ درصد).
• توضیحات بالینی: مانند سایر اوپیوئیدها، یبوست یک عارضه مزمن است که باید به صورت پیشگیرانه با ملین‌ها مدیریت شود.

۲. عوارض جانبی شایع
این عوارض در درصد قابل توجهی از بیماران (۱ تا ۱۰ درصد) رخ می‌دهند:

الف. استفراغ

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود تا ۴ تا ۱۰ درصد).

ب. سردرد

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود تا ۳ تا ۱۰ درصد).

ج. دهان خشک

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود تا ۳ تا ۹ درصد).

د. تعریق و خارش

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود تا ۳ تا ۸ درصد).

ه. دیس‌پپسی و علائم گوارشی

• فراوانی: شایع (تخمین زده می‌شود تا ۲ تا ۶ درصد).

۳. عوارض جانبی غیرشایع و نادر
این عوارض در درصد کمی از بیماران (کمتر از ۱ درصد) رخ می‌دهند اما دارای اهمیت بالینی ویژه‌ای هستند:

الف. تشنج

• فراوانی: غیرشایع تا نادر (تخمین زده می‌شود کمتر از ۱ درصد)، اما خطر آن با افزایش دوز و مصرف همزمان داروهای کاهنده آستانه تشنج افزایش می‌یابد.
• توضیحات بالینی: به دلیل خاصیت کاهش آستانه تشنج توسط ترامادول.

ب. سندرم سروتونین

• فراوانی: نادر (کمتر از ۱ درصد)، اما خطرناک در صورت مصرف همزمان با داروهای سروتونرژیک.
• توضیحات بالینی: ناشی از فعالیت مهارکننده بازجذب سروتونین ترامادول.

ج. دپرسیون تنفسی

• فراوانی: نادر (کمتر از ۱ درصد در دوزهای درمانی)، اما اصلی‌ترین علت مرگ ناشی از اوردوز.
• توضیحات بالینی: به ویژه در بیماران با متابولیسم فوق سریع CYP2D6 و در صورت مصرف بیش از حد.

د. واکنش‌های حساسیت مفرط

• فراوانی: نادر.
• علائم: شامل بثورات جلدی، کهیر، و در موارد نادر، واکنش‌های آنافیلاکتیک جدی.

ه. هایپوگلیسمی

• فراوانی: نادر.
• توضیحات بالینی: کاهش قند خون، به ویژه در بیمارانی که داروهای کاهنده قند خون یا انسولین مصرف می‌کنند، به طور نادر گزارش شده است.

تداخلات دارویی ترامادول

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2D6
• سوبسترای CYP3A4
• تشدید اثرات شبه آنتی کولینرژیک
• تشدید اثرات هورمون ضد ادراری
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• ایجاد تأخیر در تخلیه معده
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون
• تداخل با اثر آنالوگ‌های نوراپی نفرین رادیو نشان شده
• کاهش آستانه تشنج
• آگونیست اوپیوئیدی
• افزایش فاصله QT (شناخته‌شده)
• تشدید اثرات سروتونرژیک

تداخلات رده X (پرهیز):

آزلاستین (نازال)، برومپریدول، کاربامازپین، داپوکستین، الوکسادولین، فراورده‌های رادیو داروی آیوبنگوان، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (ضدافسردگی)، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (نوع B)، اوپیوئیدها (میکس آگونیست ها/ آنتاگونیست ها)، اورفنادرین، اوکسوممازین، پارالدهید، تالیدومید

کاهش اثرات داروها توسط ترامادول:

کاربامازپین، دیورتیک ها، عوامل معدی - روده‌ای (پروکینتیک)، فراورده‌های رادیو داروی آیوبنگوان، پگ‌ویزومانت، سینکالید

کاهش اثرات ترامادول توسط داروها:

کاربامازپین، مهارکننده‌های قوی و متوسط CYP2D6، القاکننده‌های قوی و متوسط CYP3A4، دابرافنیب، دفراسیروکس، دولوکستین، انزالوتامید، اردافتینیب، ایووسیدنیب، میتوتان، نالمفن، نالتروکسون، اندانسترون، اوپیوئیدها (میکس آگونیست ها/ آنتاگونیست ها)، پگ اینترفرون آلفا 2-b، فنوباربیتال، پریمیدون، کینولون ها، ریتوناویر، ساریلومب، مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین (مهارکننده‌های قوی CYP2D6)، سیلتوکسیمب، گیاه علف چای، توسیلیزومب

افزایش اثرات داروها توسط ترامادول:

آلویموپان، آمی‌فامپریدین، آزلاستین (نازال)، بلونانسرین، کاربامازپین، دسموپرسین، دیورتیک ها، الوکسادولین، فلونیترازپام، داروهای کاهنده قند خون، آیوهگزول، آیومپرول، آیوپامیدول، متوتری‌مپرازین، متی‌روسین، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (نوع B)، اورفنادرین، اکسی ‌تریپتان، اوکسی‌کدون، پارالدهید، پیریبدیل، پرامی‌پکسول، راموسترون، روپینیرول، روتیگوتین، مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین، داروهای سروتونرژیک (خطر بالا، متفرقه)، سوورکسانت، تالیدومید، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، آنتاگونیست های ویتامین کا، زولپیدم

افزایش اثرات ترامادول توسط داروها:

آجمالین، آلیزاپرید، آلموتریپتان، آمفتامین‌ها، آندروژن ها، داروهای آنتی کولینرژیک، داروهای ضد دیابت، داروهای ضد تهوع (آنتاگونیست های 5HT3)، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، برومپریدول، بوپرپیون، بوسپیرون، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، تضعیف‌کننده‌های CNS، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP2D6، مهارکننده‌های قوی CYP3A4، داپوکستین، دکس متیل‌فنیدات، متیل‌فنیدات، دکسترومتورفان، دایمتیندن (موضعی)، درونابینول، دروپریدول، دولوکستین، التریپتان، مشتقات ارگوت، گیاهان (با خاصیت کاهنده قند خون)، گیاه کاوا، لمبورکسانت، لینزولید، لیسورید مالئات، لوفکسیدین، لورکاسرین (جمع‌آوری‌شده از بازار دارویی آمریکا)، لومفانترین، منیزیم سولفات، قارچ میتیک، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، متیلن بلو، مینوسیکلین (سیستمیک)، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (ضدافسردگی)، نابیلون، نفازودون، اندانسترون، اوکسوممازین، پگ اینترفرون آلفا 2-b، پگ‌ویزومانت، پرامپانل، فنوباربیتال، پریمیدون، پروتیونامید، کینولون ها، ریتوناویر، روفینامید، سالیسیلات ها، مهارکننده‌های اختصاصی باز جذب سروتونین (مهارکننده‌های قوی CYP2D6)، تضعیف‌کننده‌های CNS سروتونرژیک غیر اوپیوئیدی، اوپیوئیدها سروتونرژیک (خطر بالا)، آگونیست های 5HT1D (تریپتان ها)، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین/ نوراپی نفرین، سدیم اکسیبات، گیاه علف چای، سوکسینیل کولین، اسپند، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

تداخلات دارویی مهم ترامادول

مهم‌ترین تداخلات ترامادول به دلیل اثرات سروتونرژیک و مسیر متابولیک آن است:

الف. داروهای سروتونرژیک و مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز 

• داروهای مرتبط: مهارکننده‌های بازجذب سروتونین (مانند فلوکستین، سرترالین)، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین (مانند ونلافاکسین، دولوکستین)، داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای، مهارکننده‌های MAO (مانند فنلزین)، تریپتان‌ها (مانند سوماتریپتان).
• نوع تداخل: اثرات افزایشی سروتونرژیک.
• اثر بالینی: افزایش شدید خطر بروز سندرم سروتونین که می‌تواند منجر به تغییر وضعیت روانی، بی‌قراری، هیپرتانسیون و هایپرترمی شود. استفاده همزمان با مهارکننده‌های MAO منع مصرف مطلق دارد.

ب. داروهایی که آستانه تشنج را کاهش می‌دهند

• داروهای مرتبط: بوپروپیون، آنتی‌سایکوتیک‌ها (مانند کلرپرومازین)، متوکلوپرامید، و داروهای ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای.
• نوع تداخل: اثرات افزایشی بر کاهش آستانه تشنج.
• اثر بالینی: افزایش خطر تشنج، به ویژه در دوزهای بالاتر ترامادول یا در بیمارانی با سابقه تشنج.

ج. مهارکننده‌های CYP2D6 و CYP3A4

داروهای مرتبط:

1. مهارکننده‌های CYP2D6 (مانند کینیدین، فلوکستین، پاروکستین، بوپروپیون).
2. مهارکننده‌های CYP3A4 (مانند کتوکونازول، اریترومایسین، ریتوناویر).

• نوع تداخل: کاهش تبدیل ترامادول به متابولیت فعال (M1).
• اثر بالینی: کاهش اثربخشی مسکن ترامادول به دلیل کاهش تولید متابولیت قوی M1 و افزایش احتمال نیاز به دوزهای بالاتر.

د. القاءکننده‌های CYP2D6 و CYP3A4

• داروهای مرتبط: کاربامازپین، فنی توئین، ریفامپین.
• نوع تداخل: افزایش متابولیسم ترامادول.
• اثر بالینی: کاهش سریع و شدید غلظت ترامادول و متابولیت M1 در پلاسما، که منجر به کاهش قابل توجه اثربخشی تسکین درد می‌شود.

ه. داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی

• داروهای مرتبط: بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام، لورازپام)، سایر اوپیوئیدها، باربیتورات‌ها و الکل.
• نوع تداخل: اثرات افزایشی بر CNS و مراکز تنفسی.
• اثر بالینی: افزایش خطر دپرسیون تنفسی، آرام‌بخشی بیش از حد، اغما و مرگ.

تداخل ترامادول با غذا

• اشکال سریع رهش: جذب ترامادول خوراکی در اشکال سریع رهش به طور قابل توجهی تحت تأثیر مصرف همزمان با غذا قرار نمی‌گیرد.
• اشکال آهسته رهش: در برخی فرمولاسیون‌های با رهش طولانی، مصرف با وعده‌های غذایی پرچرب ممکن است منجر به افزایش سرعت جذب اولیه دارو شود.
• اثر بالینی: در فرآورده‌های آهسته رهش، این افزایش سرعت جذب ممکن است باعث افزایش ناگهانی غلظت پلاسمایی و افزایش خطر عوارض جانبی، به ویژه دپرسیون تنفسی، شود.

تداخل ترامادول در آزمایشات

مصرف ترامادول ممکن است بر نتایج آزمایش‌های غربالگری مواد مخدر تأثیر بگذارد:

الف. تست‌های غربالگری ادرار برای اوپیوئیدها

• نوع تداخل: ترامادول یک اوپیوئید مصنوعی است و ساختار متفاوتی با اوپیوئیدهای طبیعی (مانند مورفین) دارد.
• اثر بالینی: ترامادول معمولاً در تست‌های غربالگری ادرار استاندارد (ایمونواسی) برای اوپیوئیدها نتیجه مثبت کاذب ایجاد نمی‌کند یا ممکن است نتیجه مثبت ضعیفی را نشان دهد. با این حال، متابولیت فعال آن (M1) ممکن است شناسایی شود. برای اطمینان از وجود یا عدم وجود آن، باید از روش‌های تأییدی پیشرفته‌تر (مانند کروماتوگرافی مایع/طیف‌سنجی جرمی) استفاده شود.

هشدار ها ترامادول

۱. هشدارهای کاربردی و جامع ترامادول
پزشکان باید در هنگام تجویز و نظارت بر مصرف ترامادول، خطرات زیر را به طور جدی در نظر بگیرند:

الف. خطر تشنج

• کاهش آستانه تشنج: ترامادول آستانه تشنج را به طور وابسته به دوز کاهش می‌دهد. این خطر با دوزهای بالاتر از 400 میلی‌گرم در روز یا حتی دوزهای درمانی در بیماران مستعد افزایش می‌یابد.
• عوامل تشدیدکننده: خطر تشنج در بیمارانی که سابقه صرع دارند، آسیب سر داشته‌اند، یا داروهای همزمان مصرف می‌کنند که آستانه تشنج را پایین می‌آورند (مانند ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، داروهای ضدروان‌پریشی)، به شدت افزایش می‌یابد.

ب. سندرم سروتونین

• مکانیسم: ترامادول با مهار بازجذب سروتونین، یک عامل بالقوه قوی برای بروز سندرم سروتونین است.
• تداخلات پرخطر: مصرف همزمان ترامادول با سایر داروهای سروتونرژیک (مانانند مهارکننده‌های بازجذب سروتونین - SSRIs مثل فلوکستین، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپی‌نفرین - SSRIs مثل ونلافاکسین، مهارکننده‌های MAO، و تریپتان‌ها) می‌تواند منجر به بروز سندرم سروتونین شود.
• علائم: علائم شامل تغییر وضعیت روانی (گیجی، بی‌قراری)، اختلالات عصبی عضلانی (پرش‌های عضلانی، هیپررفلکسی)، و اختلالات خودمختار (افزایش ضربان قلب، تعریق بیش از حد، هایپرترمی) است.

ج. دپرسیون تنفسی و متابولیسم CYP2D6

• وابستگی به متابولیسم: ترامادول توسط آنزیم CYP2D6 به متابولیت فعال M1 تبدیل می‌شود.
• خطر در متابولیزورهای فوق سریع: در بیمارانی که به طور ژنتیکی ترامادول را به سرعت و بیش از حد به M1 تبدیل می‌کنند (متابولیزورهای فوق سریع)، خطر تجمع M1 و به دنبال آن دپرسیون تنفسی جدی و کشنده افزایش می‌یابد.
• منع مصرف در کودکان: به دلیل این خطر، ترامادول در کودکان زیر ۱۲ سال و در کودکان تحت عمل لوزه‌برداری منع مصرف دارد.

د. وابستگی و سوءمصرف

• پتانسیل اعتیاد: ترامادول، با وجود اینکه یک اوپیوئید ضعیف است، دارای پتانسیل سوءمصرف و ایجاد وابستگی جسمی و روانی است.
• سندرم ترک: قطع ناگهانی پس از استفاده طولانی‌مدت می‌تواند منجر به سندرم ترک شود که علاوه بر علائم کلاسیک اوپیوئیدی (مانند خمیازه، آبریزش بینی)، ممکن است شامل علائم سروتونرژیک (مانند اضطراب و توهم) نیز باشد.

۲. مسمومیت(اوردوز) ترامادول و درمان آن
اوردوز ترامادول یک اورژانس پزشکی جدی است که علائم آن ترکیبی از مسمومیت اوپیوئیدی و سروتونرژیک است.

الف. علائم مسمومیت(اوردوز)

اوردوز ترامادول معمولاً شامل علائم زیر است که ممکن است به صورت ترکیبی یا انفرادی ظاهر شوند:

• اثرات اوپیوئیدی: دپرسیون تنفسی (تنفس کُند یا کم‌عمق)، خواب‌آلودگی شدید یا اغما، تنگی مردمک چشم.
• اثرات سروتونرژیک: تشنج (اغلب علامت بارز اوردوز ترامادول)، بی‌قراری، سفت شدن عضلات، افزایش رفلکس‌ها و هایپرترمی.
• اثرات قلبی-عروقی: تاکی‌کاردی (افزایش ضربان قلب)، افت فشار خون.

ب. مدیریت و درمان مسمومیت(اوردوز)

مدیریت اوردوز ترامادول نیازمند رویکردی چندگانه است که هر دو مکانیسم اوپیوئیدی و غیر اوپیوئیدی را هدف قرار دهد:

• حمایت حیاتی: تثبیت راه هوایی و تنفس بیمار (تهویه کمکی) اولویت اصلی است.

تجویز نالوکسان:

• کاربرد: نالوکسان به عنوان آنتاگونیست اوپیوئیدی برای معکوس کردن دپرسیون تنفسی و اثرات اوپیوئیدی ترامادول (از طریق متابولیت M1) استفاده می‌شود.
• توجه بالینی: نالوکسان ممکن است فقط بخشی از علائم اوردوز (دپرسیون تنفسی) را بهبود بخشد و احتمالاً تأثیری بر تشنج‌ها یا اثرات سروتونرژیک ندارد.

مدیریت تشنج:

• درمان: تشنج‌ها باید به صورت تهاجمی با بنزودیازپین‌های وریدی (مانند دیازپام یا لورازپام) کنترل شوند.
• نکته مهم: تجویز نالوکسان به تنهایی برای تشنج‌های ناشی از ترامادول ممکن است بی‌اثر باشد و حتی در برخی موارد (با افزایش ناگهانی تحریک‌پذیری CNS) می‌تواند تشنج را تشدید کند، اگرچه این مورد نادر است.

مدیریت سندرم سروتونین:

• درمان: در صورت بروز سندرم سروتونین شدید، درمان شامل داروهای مسدودکننده سروتونین (مانند سیپروهپتادین)، کنترل هایپرترمی با آرام‌بخشی و خنک‌سازی، و درمان علامتی است.

توصیه های دارویی ترامادول

۱. توصیه‌های دارویی ویژه بیمار
بیماران باید به طور کامل در مورد خطرات احتمالی، نحوه مصرف صحیح و شناسایی علائم اورژانسی آموزش داده شوند:

الف. نحوه مصرف صحیح و ایمن

• مصرف دقیق: بیمار باید ترامادول را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کند و دوز را بدون مشورت تغییر ندهد. مصرف بیش از دوز تجویز شده یا بیشتر از حد 400 میلی‌گرم در روز خطر تشنج و سمیت را به شدت افزایش می‌دهد.
• فرآورده‌های آهسته رهش: فرآورده‌های با رهش طولانی (مانند قرص‌ها یا کپسول‌های ER) باید به طور کامل بلعیده شوند. نباید جویده، خرد یا شکسته شوند. جویدن باعث آزادسازی سریع تمام دارو و خطر دپرسیون تنفسی و تشنج می‌شود.
• قطع دارو: بیمار هرگز نباید مصرف ترامادول را به طور ناگهانی پس از استفاده طولانی‌مدت قطع کند، زیرا این عمل منجر به سندرم ترک جدی (شامل علائم اوپیوئیدی و علائم سروتونرژیک) می‌شود. قطع باید تدریجی و تحت نظر پزشک باشد.

ب. هشدارهای حیاتی و اورژانسی

• تداخلات ممنوع: به شدت تأکید شود که مصرف ترامادول با الکل، بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام)، یا سایر داروهای آرام‌بخش خطر دپرسیون تنفسی، اغما و مرگ را افزایش می‌دهد.
• خطر سندرم سروتونین: بیمار باید بداند که ترامادول نباید با برخی از داروهای ضدافسردگی (SSRIs/SNRIs) مصرف شود. در صورت بروز علائمی مانند بی‌قراری شدید، توهم، تند شدن ضربان قلب، سفت شدن عضلات، افزایش شدید رفلکس‌ها یا تب غیرقابل توجیه، باید فوراً کمک اورژانس درخواست شود.
• خطر تشنج: در صورت بروز هرگونه تشنج، بیمار باید بلافاصله مصرف دارو را قطع کرده و به پزشک مراجعه کند.

ج. مدیریت عوارض جانبی

• خواب‌آلودگی و سرگیجه: بیمار باید از رانندگی یا کار با ماشین‌آلات سنگین تا زمان مشخص شدن اثر دارو بر روی هوشیاری خودداری کند.
• یبوست: برای مقابله با یبوست باید از یک رژیم غذایی پرفیبر و ملین‌های مناسب استفاده شود.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
تجویز ترامادول نیازمند ارزیابی دقیق خطر تشنج، تداخلات متابولیک و وضعیت ژنتیکی بیمار است.

الف. ارزیابی قبل از شروع درمان

• غربالگری تشنج: سابقه صرع، آسیب سر، یا مصرف همزمان داروهایی که آستانه تشنج را کاهش می‌دهند، باید به دقت بررسی شود.
• بررسی تداخلات دارویی: یک بررسی جامع برای داروهای سروتونرژیک (به ویژه مهارکننده‌های MAO) و داروهای مهارکننده آنزیم CYP2D6 (مانند فلوکستین، پاروکستین، کینیدین) انجام شود. مهار CYP2D6 می‌تواند اثربخشی مسکن را کاهش دهد.
• ملاحظات کلیوی و کبدی: در بیماران با نارسایی کلیوی یا کبدی، به دلیل افزایش نیمه‌عمر ترامادول و متابولیت فعال آن (M1)، دوز و دفعات مصرف باید به طور قابل توجهی کاهش یابد تا از تجمع و سمیت جلوگیری شود.

ب. دوزگذاری و نظارت

• دوز آغازین محافظه‌کارانه: درمان باید با کمترین دوز مؤثر شروع شود و به ویژه در سالمندان (که اغلب متابولیسم ضعیف‌تری دارند) یا بیماران با نارسایی ارگانی، تیتراسیون باید بسیار آهسته انجام شود.
• محدودیت دوز روزانه: دوز روزانه ترامادول نباید از 400 میلی‌گرم (و در برخی بیماران مسن یا ناتوان، 300 میلی‌گرم) تجاوز کند تا خطر تشنج به حداقل برسد.
• پایش علائم CNS: پزشک باید بیمار را از نظر علائم خواب‌آلودگی بیش از حد، گیجی، یا هرگونه نشانه اولیه سندرم سروتونین یا تشنج (مانند پرش‌های عضلانی ناگهانی) به طور منظم پایش کند.

ج. تجویز نالوکسان

• آموزش و تجویز: برای بیمارانی که دوزهای بالا مصرف می‌کنند یا در خطر بالای دپرسیون تنفسی هستند (مثلاً به دلیل مصرف همزمان بنزودیازپین‌ها)، تجویز یک کیت نالوکسان برای استفاده در شرایط اورژانسی به خانواده بیمار توصیه می‌شود.