پلی میکسین بی سولفات چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پلی میکسین بی سولفات

موارد مصرف تایید شده پلی میکسین بی سولفات

درمان عفونت های حاد ناشی از سویه های حساس سودوموناس آئروژینوزا

• مهم ترین مورد مصرف رسمی و تایید شده این دارو توسط مراجع معتبر بین المللی، درمان عفونت های شدید و تهدید کننده حیات ناشی از باکتری سودوموناس آئروژینوزا است. این عفونت ها به طور عمده شامل عفونت های پیچیده مجاری ادراری، عفونت های جریان خون یا سپتی سمی، و مننژیت باکتریایی می باشد. پزشک باید کاملا آگاه باشد که به دلیل خطر بسیار بالای سمیت کلیوی و سمیت عصبی، این دارو به عنوان خط آخر درمان در نظر گرفته می شود و تنها زمانی باید تجویز گردد که سایر آنتی بیوتیک های با سمیت کمتر، منع مصرف داشته باشند یا باکتری به طور قطعی به آن ها مقاوم باشد. نکته بالینی و کاربردی بسیار مهم برای پزشک در درمان مننژیت ناشی از این باکتری این است که تجویز دارو به صورت تزریق داخل مایع مغزی نخاعی یا تزریق داخل تکال، تنها روش تایید شده برای دستیابی به غلظت درمانی در سیستم عصبی مرکزی است، زیرا نفوذ و عبور این دارو از سد خونی مغزی در حالت تزریق وریدی بسیار ضعیف و ناچیز است.

درمان عفونت های مقاوم ناشی از سایر باسیل های گرم منفی حساس

• در مواردی که پزشک در محیط بیمارستان با عفونت های شدید ناشی از باکتری هایی نظیر اشریشیا کلی، هموفیلوس آنفلوآنزا، انتروباکتر آئروژنز و کلبسیلا پنومونیه مواجه می شود و نتایج آزمایش کشت و آنتی بیوگرام نشان دهنده مقاومت پاتوژن به آنتی بیوتیک های رایج و خط اول است، پلی میکسین بی سولفات به عنوان داروی تایید شده برای غلبه بر این مقاومت مورد استفاده قرار می گیرد. نکته بالینی اساسی برای همکاران پزشک این است که این دارو بر روی باکتری های گرم مثبت، قارچ ها و گونه های باکتریایی پروتئوس هیچ گونه اثر درمانی و کشندگی ندارد. بنابراین، ارزیابی دقیق میکروبیولوژی پیش از شروع درمان وریدی یک الزام قطعی است. در طول دوره درمان وریدی، پزشک موظف است به صورت روزانه عملکرد کلیه ها را از طریق اندازه گیری نیتروژن اوره خون و کراتینین سرم ارزیابی کند و در صورت بروز کوچک ترین علائم افت عملکرد کلیه، دوز دارو را فورا تعدیل نماید.

مدیریت عفونت های ناشی از باکتری های مقاوم به چند دارو در بخش مراقبت های ویژه

• یکی از حیاتی ترین و پر کاربرد ترین موارد مصرف خارج از برچسب این آنتی بیوتیک در محیط های مراقبت های ویژه بالینی، درمان عفونت های به شدت مقاوم، به ویژه باکتری های مقاوم به دسته دارویی کارباپنم است. پاتوژن هایی مانند اسینتوباکتر بومانی و انتروباکتریای مقاوم به کارباپنم، چالش های درمانی بسیار بزرگی برای پزشکان متخصص عفونی ایجاد کرده اند و آمار مرگ و میر بالایی دارند. در این شرایط بحرانی، پزشکان از پلی میکسین بی سولفات به عنوان یک گزینه نجات بخش استفاده می کنند. اگرچه این کاربرد خاص به صورت رسمی در برچسب اولیه تاییدیه دارو ذکر نشده است، اما راهنما های بالینی معتبر و انجمن های تخصصی بین المللی، استفاده از آن را اغلب در ترکیب با سایر آنتی بیوتیک ها برای ایجاد اثر هم افزایی دارویی و غلبه بر مقاومت میکروبی به شدت توصیه می کنند.

درمان استنشاقی برای پنومونی مرتبط با دستگاه تنفس مصنوعی

• بیماران بد حال بستری در بخش مراقبت های ویژه که برای مدت طولانی تحت تهویه مکانیکی قرار دارند، در معرض خطر بالای ابتلا به عفونت ریه یا پنومونی مرتبط با ونتیلاتور هستند که در بیشتر موارد توسط باکتری های گرم منفی مقاوم ایجاد می شود. به دلیل نفوذ ضعیف پلی میکسین بی سولفات از جریان خون به درون بافت پارانشیم ریه در زمان تزریق وریدی، استفاده از فرم استنشاقی این دارو از طریق دستگاه نبولایزر به عنوان یک رویکرد درمانی خارج از برچسب بسیار موثر توسط متخصصین ریه و پزشکان مراقبت های ویژه رواج یافته است. این روش درمانی کاربردی باعث می شود آنتی بیوتیک با غلظت بسیار بالا و مستقیما به محل تجمع باکتری ها در مجاری تنفسی برسد، در حالی که جذب سیستمیک و در نتیجه عوارض مخرب کلیوی و عصبی آن به حداقل ممکن کاهش می یابد. پزشک باید در زمان تجویز استنشاقی دارو، احتمال بروز اسپاسم مجاری تنفسی را در نظر گرفته و در صورت نیاز از دارو های گشاد کننده برونش پیش از استنشاق آنتی بیوتیک استفاده نماید.

مکانیسم اثر پلی میکسین بی سولفات

شناخت دقیق مکانیسم اثر سلولی و درک کامل فارماکوکینتیک داروی پلی میکسین بی سولفات به عنوان یکی از قوی ترین آنتی بیوتیک های خط آخر، برای پزشکان در مدیریت عفونت های مقاوم و تهدید کننده حیات بسیار حائز اهمیت است.

مکانیسم اثر بالینی داروی پلی میکسین بی سولفات در برابر پاتوژن ها

مبانی عملکرد و اتصال به غشای باکتری

• از منظر فارماکولوژی بالینی، داروی پلی میکسین بی سولفات یک آنتی بیوتیک پلی پپتیدی و باکتری کش بسیار قوی است که عملکردی شبیه به مواد شوینده کاتیونی در سطح سلول دارد. این دارو پس از ورود به محیط عفونت، به طور اختصاصی به غشای خارجی باکتری های گرم منفی متصل می شود. هدف اصلی و محل اتصال دقیق این دارو، بخش لیپید آ در ساختار لیپوپلی ساکارید دیواره غشای باکتری است. این ویژگی باعث می شود که دارو اثربخشی فوق العاده ای در برابر باسیل های گرم منفی مقاوم از جمله سودوموناس آئروژینوزا داشته باشد.

تخریب ساختار غشا و اثر باکتری کشی سریع

• پس از اتصال پلی میکسین بی سولفات به غشای باکتری، این مولکول دارویی یون های کلسیم و منیزیم را که نقش حیاتی در تثبیت و استحکام غشای خارجی باکتری دارند، از محل اتصال خود جا به جا می کند. این جا به جایی آنی باعث تغییر شدید و غیر قابل بازگشت در نفوذ پذیری غشای سلولی باکتری می شود. در پی این اختلال ساختاری، آب به شدت وارد سلول شده و محتویات حیاتی داخل سلول باکتری از جمله پروتئین ها و نوکلئوتید ها به بیرون نشت می کند که این روند به لیز شدن و مرگ قطعی و سریع باکتری منجر می گردد.

خنثی سازی اندوتوکسین های باکتریایی

• یک ویژگی بالینی بسیار مهم و کاربردی برای همکاران پزشک این است که پلی میکسین بی سولفات علاوه بر کشتن باکتری، توانایی اتصال مستقیم و خنثی سازی اندوتوکسین های آزاد شده از غشای باکتری های گرم منفی را در جریان خون دارد. این خاصیت منحصر به فرد در کنترل واکنش های التهابی شدید و مدیریت بیماران مبتلا به شوک سپتیک بسیار ارزشمند و نجات بخش است.

فارماکوکینتیک پلی میکسین بی سولفات

مرحله جذب به جریان خون سیستمیک

• از نظر فارماکوکینتیک بالینی، مولکول های داروی پلی میکسین بی سولفات به دلیل ساختار درشت پلی پپتیدی خود، به هیچ وجه از طریق غشای مخاطی دستگاه گوارش جذب نمی شوند و تجویز خوراکی آن ها فاقد هر گونه ارزش درمانی سیستمیک است. برای درمان عفونت های گسترده و شدید، دارو باید حتما به صورت تزریق وریدی و به صورت انفوزیون تجویز شود تا به سرعت صد در صد زیست دسترسی پیدا کرده و به حداکثر غلظت خونی در پلاسما دست یابد.

مرحله توزیع در بافت های فیزیولوژیک بدن

• پس از ورود به سیستم گردش خون، این دارو اتصال متوسطی به پروتئین های پلاسمای خون برقرار می کند که میزان آن بین پنجاه تا هفتاد درصد متغیر است. حجم توزیع پلی میکسین بی سولفات در مایعات خارج سلولی نسبتا محدود است، اما تمایل بسیار بالایی برای اتصال و تجمع در بافت های خاص، به ویژه سلول های بافت کلیه و کبد دارد. حیاتی ترین نکته فارماکوکینتیک برای پزشک معالج این است که این دارو به هیچ وجه توانایی عبور از سد خونی مغزی را ندارد و غلظت آن در مایع مغزی نخاعی، حتی در صورت وجود التهاب شدید مننژ، برای کشتن باکتری ها کافی نیست. به همین دلیل، در درمان عفونت های سیستم عصبی مرکزی، تزریق مستقیم دارو به فضای داخل تکال یک الزام قطعی بالینی است.

مرحله متابولیسم و پاک سازی از ارگانیسم

• بر خلاف سایر هم خانواده های دارویی خود، پاک سازی پلی میکسین بی سولفات از خون بیماران عمدتا از طریق مسیر های غیر کلیوی انجام می شود و مکانیسم دقیق تجزیه بافتی آن در بدن انسان هنوز ابعاد ناشناخته ای دارد. با این حال، کسر کوچکی از دارو به صورت تغییر نیافته از طریق فیلتراسیون گلومرولی کلیه ها دفع می شود. نیمه عمر نهایی حذف این دارو در پلاسمای بیماران با عملکرد طبیعی کلیه، در حدود نه تا دوازده ساعت برآورد می شود. پزشک باید کاملا آگاه باشد که به دلیل تمایل شدید دارو به تجمع در سلول های توبول کلیه، خطر بروز سمیت حاد کلیوی و نکروز توبولار به شدت بالا است و پایش مداوم و روزانه سطح کراتینین خون در تمامی بیماران بستری یک ضرورت انکار ناپذیر بالینی می باشد.

منع مصرف پلی میکسین بی سولفات

موارد منع مصرف در بیماری ها

سابقه حساسیت شدید و واکنش های آنافیلاکسی

• تجویز داروی پلی میکسین بی سولفات در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط یا واکنش های آنافیلاکسی به این دارو یا سایر آنتی بیوتیک های هم خانواده آن مانند داروی کولیستین دارند، یک منع مصرف مطلق بالینی به شمار می رود. تجویز مجدد این دارو در این گروه از بیماران می تواند منجر به شوک آنافیلاکسی، افت شدید فشار خون و مرگ ناگهانی شود.

بیماری میاستنی گراویس و اختلالات عصبی عضلانی

• یکی از مهم ترین موارد منع مصرف بالینی که پزشک باید به شدت به آن توجه کند، وجود بیماری های درگیر کننده سیستم عصبی و عضلانی، به ویژه بیماری میاستنی گراویس است. این آنتی بیوتیک به دلیل توانایی فارماکولوژیک در ایجاد انسداد عصبی عضلانی، می تواند باعث تشدید شدید و ناگهانی ضعف عضلات و در نهایت فلج عضلات تنفسی و ایست تنفسی در این بیماران گردد. بنابراین، استفاده از آن در بیماران مبتلا به اختلالات هدایت عصبی عضلانی منع مصرف مطلق دارد.

نارسایی حاد و پیشرفته کلیوی

• با توجه به این که خطرناک ترین عارضه جانبی این دارو سمیت حاد سلول های توبول کلیه است، تجویز آن در بیمارانی که دچار نارسایی پیشرفته و شدید کلیوی هستند، نیازمند احتیاط فوق العاده است و در بسیاری از پروتکل های درمانی منع مصرف دارد. کاهش شدید فیلتراسیون گلومرولی باعث تجمع دارو در خون و آسیب غیر قابل بازگشت به بافت کلیه می شود. در صورت اجبار مطلق بالینی به تجویز دارو برای نجات جان بیمار در بخش مراقبت های ویژه، کاهش شدید دوز و پایش ساعتی عملکرد کلیه الزامی است.

مصرف هم زمان با دارو های سمی برای کلیه و اعصاب

• تجویز هم زمان پلی میکسین بی سولفات با سایر دارو هایی که دارای پتانسیل سمیت کلیوی یا عصبی هستند، مانند آنتی بیوتیک های دسته آمینوگلیکوزید، آمفوتریسین بی، و یا دارو های بیهوشی مسدود کننده عصبی عضلانی، دارای منع مصرف بالینی است. این ترکیب دارویی می تواند اثرات مخرب روی بافت کلیه و سیستم عصبی را به صورت هم افزایی افزایش داده و باعث نارسایی دائمی ارگان ها و آپنه تنفسی شود.

محدودیت و منع مصرف در دوران بارداری

• بر اساس طبقه بندی های بین المللی مراجع معتبر دارویی، داروی پلی میکسین بی سولفات در دوران بارداری در رده خطر قرار دارد. داده های انسانی کنترل شده ای در مورد ایمنی این دارو برای جنین وجود ندارد، اما به دلیل توانایی دارو برای ایجاد سمیت حاد کلیوی و عصبی، تجویز آن در زنان باردار دارای منع مصرف بالینی است. پزشک معالج تنها در شرایط کاملا بحرانی و عفونت های شدید و تهدید کننده حیات مادر که پاتوژن باکتریایی به هیچ آنتی بیوتیک ایمن تری پاسخ نمی دهد، مجاز به تجویز این دارو است و در سایر موارد به هیچ وجه نباید از آن استفاده نماید.

منع مصرف در دوران شیردهی

• ترشح این آنتی بیوتیک در شیر مادران در انسان به طور دقیق مشخص و اندازه گیری نشده است، اما با توجه به ماهیت فیزیولوژیک دارو و خطرات بالقوه و شدیدی که برای نوزاد شیرخوار دارد، مصرف آن در دوران شیردهی منع شده است. ورود این دارو به سیستم گوارش نوزاد می تواند باعث تغییرات شدید در میکروبیوم طبیعی روده و همچنین خطر جذب سیستمیک و سمیت کلیوی در نوزاد شود. در صورت ضرورت قطعی بالینی برای شروع درمان مادر با این آنتی بیوتیک، پزشک موظف است دستور توقف کامل شیردهی را صادر کند.

منع مصرف در نوزادان نارس و شیرخواران

• سیستم دفع کلیوی و سیستم هدایت عصبی مرکزی در نوزادان، به ویژه نوزادان نارس، هنوز به تکامل فیزیولوژیک کامل نرسیده است. تجویز داروی پلی میکسین بی سولفات در این گروه سنی با خطر بسیار بالای تجمع دارو در پلاسمای خون و بروز سمیت های جبران ناپذیر کلیوی و فلج عصبی همراه است. از این رو، تجویز این دارو در نوزادان یک منع مصرف جدی بالینی است و تنها تحت نظارت دقیق فوق تخصص عفونی اطفال و در بخش مراقبت های ویژه نوزادان، آن هم منحصرا در صورت اثبات مقاومت قطعی میکروب به تمامی آنتی بیوتیک های ایمن تر، قابل بررسی می باشد.

محدودیت شدید تجویز در کودکان و نوجوانان

• در گروه سنی کودکان بزرگ تر، این آنتی بیوتیک هیچ گاه نباید به عنوان درمان خط اول یا دوم برای عفونت های معمول تجویز شود. مصرف این دارو تنها و تنها محدود به عفونت های بیمارستانی فوق العاده مقاوم و تهدید کننده حیات است. تجویز غیر منطقی این دارو در کودکان به دلیل خطر آسیب دائمی به بافت کلیه در حال رشد، منع مصرف بالینی دارد و پزشک باید همواره از آنتی بیوتیک های جایگزین با پروفایل ایمنی بسیار بالاتر استفاده نماید.

عوارض جانبی پلی میکسین بی سولفات

عارضه جانبی شایع و بسیار خطرناک کلیوی با شیوع بیست تا پنجاه درصد

• بر اساس گزارش های بالینی بین المللی و مطالعات فارماکولوژی، شایع ترین و خطرناک ترین عارضه جانبی داروی پلی میکسین بی سولفات، سمیت حاد کلیوی است. داده های بالینی نشان می دهد که آسیب به سلول های توبول کلیه در حدود بیست تا پنجاه درصد از بیماران دریافت کننده این دارو به صورت وریدی رخ می دهد. این درصد بالا نشان دهنده اهمیت حیاتی پایش روزانه عملکرد کلیه توسط پزشک است. این عارضه خود را به صورت افزایش سطح کراتینین خون، افزایش نیتروژن اوره خون، دفع پروتئین یا آلبومین در ادرار، و کاهش برون ده ادراری نشان می دهد. پزشک باید آگاه باشد که خطر بروز این عارضه در بیمارانی که هم زمان دارو های سمی برای کلیه دریافت می کنند یا دچار نارسایی زمینه ای کلیه هستند، به بالاترین حد خود نزدیک به پنجاه درصد می رسد.

عوارض جانبی عصبی با شیوع حدود هفت تا ده درصد

• دومین دسته مهم از عوارض جانبی این آنتی بیوتیک پلی پپتیدی، سمیت سیستم عصبی است که در حدود هفت تا ده درصد از بیماران گزارش شده است. شایع ترین تظاهرات عصبی شامل احساس بی حسی و گزگز در اطراف دهان، سرگیجه، اختلال در تعادل بدن، و خواب آلودگی شدید است. یک نکته بالینی بسیار حساس برای پزشک این است که در درصد بسیار کمی از بیماران، معمولا کمتر از یک درصد، مسمومیت عصبی می تواند به شکل فلج عضلات تنفسی و ایست تنفسی ظاهر شود. این عارضه کشنده معمولا در صورت تجویز دوز های بالا تر از حد مجاز، سرعت بالای انفوزیون وریدی، یا اختلال در دفع کلیوی دارو به دلیل تجمع در جریان خون رخ می دهد.

عوارض جانبی موضعی و تزریقی با شیوع تا پنج درصد

• از آنجا که این دارو به صورت انفوزیون وریدی تجویز می شود، عوارض موضعی در محل تزریق نیز با شیوع حدود یک تا پنج درصد مشاهده می گردد. این عوارض شامل التهاب ورید، درد شدید در مسیر رگ، و قرمزی در ناحیه تزریق است. پزشک می تواند با تجویز دارو به صورت انفوزیون آهسته و رقیق سازی مناسب در حجم کافی از مایعات سرمی، و همچنین تغییر مداوم محل ورود کاتتر وریدی، احتمال بروز این عارضه را به حداقل ممکن برساند.

عوارض جانبی حساسیتی و عمومی با شیوع کمتر از دو درصد

• واکنش های حساسیت مفرط و عوارض سیستمیک عمومی ناشی از داروی پلی میکسین بی سولفات نسبتا نادر هستند و در کمتر از یک تا دو درصد بیماران رخ می دهند. این علائم بالینی می توانند شامل تب دارویی، بثورات پوستی، کهیر و خارش شدید باشند. واکنش های شدید تر مانند شوک آنافیلاکسی بسیار نادر هستند، اما پزشک باید همیشه در زمان تجویز اولین دوز دارو، تجهیزات احیای قلبی و ریوی را در دسترس داشته باشد. همچنین بروز اسهال ناشی از تغییر فلور طبیعی روده و عفونت ثانویه نیز در درصد بسیار پایینی از بیماران گزارش شده است که نیازمند توجه بالینی ویژه در طول دوره درمان است.

تداخلات دارویی پلی میکسین بی سولفات

تداخلات دارویی پلی میکسین بی سولفات 

دسته دارو های آنتی بیوتیک با سمیت کلیوی

• شامل جنتامایسین، آمیکاسین، توبرامایسین، وانکومایسین و آمفوتریسین بی
• نوع تداخل در این دسته دارویی، تداخل فارماکودینامیک به صورت هم افزایی در ایجاد سمیت ارگانی و بافتی است. از آنجا که داروی پلی میکسین بی سولفات به تنهایی دارای پتانسیل بسیار بالایی برای آسیب رساندن به سلول های توبول کلیه است، تجویز هم زمان آن با سایر دارو های سمی برای کلیه باعث تشدید تصاعدی خطر نارسایی حاد کلیه می شود. از نظر بالینی، پزشک باید تا حد امکان از تجویز هم زمان این دارو ها خودداری کند. در صورت نیاز اورژانسی و اجتناب ناپذیر به مصرف ترکیبی این دارو ها برای درمان عفونت های بسیار مقاوم، پایش ساعتی میزان ادرار و کنترل روزانه فاکتور های خونی کلیه یک الزام قطعی می باشد.

دسته دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی و شل کننده های عضلات

• شامل سوکسینیل کولین، روکورونیوم، پانکورونیوم و وکورونیوم
• نوع تداخل در این گروه، تداخل فارماکودینامیک از نوع تشدید و طولانی شدن انسداد در گیرنده های عصبی است. داروی پلی میکسین بی سولفات به صورت ذاتی می تواند انتقال پیام های عصبی به عضلات را مسدود کند. تجویز هم زمان این دارو با شل کننده های عضلانی که در زمان بیهوشی یا اتصال بیمار به دستگاه تنفس مصنوعی استفاده می شوند، باعث فلج شدید و طولانی مدت عضلات تنفسی می گردد. پزشک متخصص بیهوشی و مراقبت های ویژه باید آگاه باشد که بازگشت تنفس خود به خودی بیمار در این تداخل دارویی به شدت به تاخیر می افتد و بیمار نیازمند حمایت تنفسی طولانی تری خواهد بود.

عدم تداخل گوارشی به دلیل مسیر تجویز وریدی

• داروی پلی میکسین بی سولفات در درمان عفونت های سیستمیک منحصرا به صورت تزریق داخل وریدی یا تزریق داخل مایع مغزی نخاعی تجویز می شود و در پروتکل های رسمی مصرف خوراکی ندارد. از این رو، هیچ گونه تداخل فارماکوکینتیک در مرحله جذب با مواد غذایی، اسید معده یا آنزیم های گوارشی برای این دارو تعریف نشده است. بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که این دارو را دریافت می کنند، می توانند بدون هیچ گونه نگرانی از بابت تداخل دارویی، رژیم تغذیه ای روده ای از طریق لوله معده یا تغذیه کامل وریدی خود را طبق دستور پزشک معالج دریافت نمایند و نیازی به تنظیم زمان تزریق دارو با زمان دریافت مواد غذایی وجود ندارد.

عدم تداخل شیمیایی با کیت های تشخیصی آزمایشگاهی

• بر خلاف برخی از دارو های آنتی بیوتیک که به طور مستقیم در واکنش های شیمیایی کیت های آزمایشگاهی تداخل ایجاد کرده و باعث نتایج مثبت یا منفی کاذب می شوند، هیچ گونه داده بالینی در منابع بین المللی مبنی بر تداخل مستقیم داروی پلی میکسین بی سولفات با روش های سنجش قند خون، الکترولیت ها، یا آنزیم های کبدی ثبت نشده است. بنابراین، نتایج تست های روتین بیوشیمی خون بیمار در طول مصرف این دارو از نظر تکنیکال کاملا معتبر و قابل اتکا می باشد.

تاثیر فیزیولوژیک بر نتایج آزمایش های عملکرد کلیه

• مهم ترین نکته کاربردی و بالینی در زمینه تفسیر نتایج آزمایشگاهی این است که پلی میکسین بی سولفات به صورت فیزیولوژیک باعث تغییرات شدید در برگه آزمایش بیمار می شود. این دارو با آسیب به بافت کلیه، باعث افزایش واقعی و خطرناک سطح کراتینین سرم و نیتروژن اوره خون می گردد. پزشک باید آگاه باشد که این افزایش در اعداد آزمایشگاهی، یک خطای تست یا تداخل کاذب در کیت آزمایشگاهی نیست، بلکه نشان دهنده یک واکنش سمی و واقعی در بافت کلیه است که نیازمند اقدام فوری بالینی شامل کاهش دوز دارو یا قطع کامل آن می باشد.

هشدار ها پلی میکسین بی سولفات

هشدار های بالینی کاربردی و جامع برای پزشکان

هشدار بسیار مهم در خصوص سمیت حاد کلیوی

• یکی از جدی ترین و خطرناک ترین هشدار های بالینی در خصوص تجویز وریدی داروی پلی میکسین بی سولفات، خطر بروز آسیب های حاد و وابسته به دوز در سلول های توبول کلیه است. پزشک موظف است پیش از آغاز درمان، سلامت کامل بافت کلیه را با درخواست آزمایش های پایه ارزیابی کند. بسیار حیاتی است که همکاران پزشک آگاه باشند که پایش آزمایشگاهی سطح کراتینین سرم، نیتروژن اوره خون و همچنین بررسی دقیق میزان برون ده ادراری، باید به صورت روزانه و مستمر انجام شود. اگر در هر مرحله از درمان، حجم ادرار به شدت کاهش یابد یا فاکتور های کلیوی روند افزایشی سریع نشان دهند، پزشک باید فورا مصرف دارو را متوقف کرده یا دوز آن را به شدت کاهش دهد تا از نارسایی غیر قابل بازگشت کلیه پیش گیری شود.

هشدار بحرانی در خصوص سمیت سیستم عصبی و فلج تنفسی

• این دارو دارای پتانسیل بسیار بالایی برای ایجاد سمیت عصبی و مسدود کردن انتقال پیام در اتصال عصبی عضلانی است. هشدار بالینی و کشنده برای پزشک این است که پلی میکسین بی سولفات می تواند باعث بروز ضعف شدید عضلانی و در نهایت فلج کامل عضلات تنفسی و ایست تنفسی گردد. این عارضه به ویژه در بیمارانی که هم زمان دارو های بیهوشی، شل کننده های عضلانی یا آرام بخش های قوی دریافت می کنند، با سرعت و شدت بیشتری رخ می دهد. پزشک باید بیمار را از نظر علائم اولیه سمیت عصبی مانند اختلال در بینایی، سرگیجه شدید، اختلال در تکلم، بی حسی در اطراف دهان و ضعف عمومی به صورت ساعتی تحت نظر داشته باشد.

هشدار تداخلات دارویی کشنده با دارو های سمی برای کلیه و اعصاب

• پزشک باید به طور ویژه آگاه باشد که تجویز هم زمان این آنتی بیوتیک با سایر دارو هایی که برای کلیه یا سیستم عصبی سمی هستند، اکیدا ممنوع است. مصرف هم زمان این دارو با آنتی بیوتیک های دسته آمینوگلیکوزید، آمفوتریسین بی، و دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی، باعث ایجاد یک اثر هم افزایی بسیار مخرب می شود که می تواند به سرعت منجر به نارسایی حاد ارگان ها و مرگ بیمار شود. بررسی دقیق لیست دارو های مصرفی بیمار پیش از شروع درمان، یک الزام قطعی بالینی است.

هشدار بروز عفونت های ثانویه و اسهال کشنده

• همانند سایر آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و قوی، پلی میکسین بی سولفات می تواند باعث از بین رفتن فلور طبیعی روده و رشد بیش از حد باکتری کلستریدیوم دیفیسیل شود. پزشک باید در صورت بروز اسهال آبکی و شدید در حین یا پس از پایان دوره درمان، بلافاصله به کولیت با غشای کاذب مشکوک شود. این عارضه یک وضعیت اورژانسی است و نیازمند قطع سریع دارو، جبران آب و الکترولیت ها، و شروع درمان با آنتی بیوتیک های اختصاصی روده می باشد.

علائم بالینی و آزمایشگاهی اوردوز

• با توجه به حاشیه ایمنی بسیار باریک این دارو، مصرف مقادیر بیش از حد مجاز یا تجمع دارو به دلیل افت عملکرد کلیه ها، به سرعت منجر به بروز علائم مسمومیت می شود. علائم بالینی اوردوز شامل سرگیجه ناتوان کننده، از دست دادن تعادل، ضعف پیش رونده و شدید عضلانی، افتادگی پلک ها، آپنه تنفسی و فلج کامل اندام ها است. از نظر آزمایشگاهی و ارگانی، بزرگ ترین خطر در زمان اوردوز، توقف تولید ادرار و جهش ناگهانی و بسیار خطرناک فاکتور های کلیوی است که نشان دهنده نارسایی حاد کلیه می باشد و حیات بیمار را به طور جدی تهدید می کند.

توقف فوری دارو و حمایت تنفسی اورژانسی

• اولین، مهم ترین و فوری ترین اقدام بالینی پزشک در زمان تشخیص اوردوز، قطع کامل و سریع انفوزیون دارو است. با توجه به خطر قطعی فلج عضلات تنفسی، پزشک باید بلافاصله راه هوایی بیمار را ایمن کرده و در صورت افت اکسیژن خون یا کاهش تعداد تنفس، بیمار را به سرعت لوله گذاری داخل تراشه نموده و به دستگاه تنفس مصنوعی متصل کند. حمایت تنفسی تا زمان خروج کامل دارو از بدن و بازگشت عملکرد عضلات، حیاتی ترین بخش درمان است.

مدیریت نارسایی کلیه و تنظیم مایعات بدن

• در زمان مسمومیت، کلیه ها به شدت آسیب می بینند. پزشک باید با استفاده از سرم تراپی دقیق و تزریق مایعات وریدی، تلاش کند تا جریان خون کلیه ها را حفظ نماید. اندازه گیری دقیق مایعات ورودی و خروجی بدن و اصلاح اختلالات الکترولیتی مانند افت یا افزایش شدید پتاسیم و سدیم خون کاملا ضروری است تا از بروز آریتمی های قلبی پیش گیری شود.

عدم اثربخشی روش همودیالیز در پاک سازی مستقیم دارو

• یک نکته بسیار مهم و کاربردی بالینی برای همکاران پزشک این است که مولکول های پلی میکسین بی سولفات به دلیل اندازه بزرگ و اتصال شدید به بافت ها، به میزان بسیار اندک و ناچیزی توسط دستگاه همودیالیز از خون پاک سازی می شوند. بنابراین، استفاده از روش تصفیه خون برای خارج کردن داروی اضافی از بدن بیمار بی فایده است. با این وجود، اگر بیمار به دلیل مسمومیت دچار نارسایی حاد کلیه و تجمع سموم اورمیک شود، پزشک باید از دیالیز منحصرا برای حمایت از عملکرد از دست رفته کلیه ها استفاده نماید، نه برای دفع خود دارو.

اقدامات دارویی کمکی برای بلوک عصبی

• در برخی از پروتکل های بالینی اورژانس، پزشکان ممکن است برای معکوس کردن بلوک عصبی عضلانی ناشی از اوردوز این دارو، از تزریق وریدی نمک های کلسیم مانند کلسیم گلوکونات استفاده کنند. اگرچه پاسخ بالینی به این روش قطعی نیست و اثربخشی آن به طور کامل در همه بیماران اثبات نشده است، اما به عنوان یک اقدام کمکی در کنار اتصال بیمار به دستگاه تنفس مصنوعی، توسط متخصصین مسمومیت و مراقبت های ویژه قابل بررسی و اجرا می باشد.

توصیه های دارویی پلی میکسین بی سولفات

توصیه های دارویی پلی میکسین بی سولفات که پزشک باید به بیمار آموزش دهد

آگاهی بیمار از شرایط تجویز و پایش بیمارستانی

• پزشک معالج باید به بیمار و خانواده وی توضیح دهد که این آنتی بیوتیک به دلیل قدرت بالا و نیاز به پایش دقیق، منحصرا در محیط بیمارستان و معمولا در بخش مراقبت های ویژه به صورت تزریق وریدی تجویز می شود. بیمار باید بداند که در طول دوره دریافت این دارو، علائم حیاتی، میزان ادرار و وضعیت هوشیاری او به صورت مداوم توسط تیم درمان کنترل خواهد شد تا از ایمنی روند درمان اطمینان حاصل گردد.

گزارش اورژانسی علائم مسمومیت سیستم عصبی

• آموزش شناخت علائم سمیت عصبی یکی از مهم ترین وظایف پزشک در قبال بیمار است. پزشک باید به بیمار تاکید کند که در صورت احساس هر گونه بی حسی، گزگز یا سوزن سوزن شدن در اطراف دهان، صورت یا اندام ها، احساس سرگیجه شدید، تاری دید، اختلال در صحبت کردن، یا احساس ضعف غیر عادی در عضلات، بلافاصله پرستار یا پزشک بخش را مطلع سازد. بیمار باید آگاه باشد که این علائم می توانند پیش درآمدی برای مشکلات تنفسی باشند و گزارش سریع آن ها کاملا حیاتی است.

توجه به تغییرات در حجم ادرار و گزارش آن

• با توجه به خطر بسیار بالای آسیب به بافت کلیه توسط این دارو، بیمار باید آموزش ببیند که هر گونه تغییر محسوس در میزان ادرار خود را گزارش دهد. پزشک باید به بیمار بگوید که در صورت احساس کاهش شدید در حجم ادرار روزانه، یا تغییر رنگ غیر عادی ادرار، این موضوع را به تیم درمان اطلاع دهد تا آزمایش های لازم برای بررسی سلامت کلیه ها بلافاصله انجام شود.

گزارش درد و التهاب در محل ورود کاتتر وریدی

• از آنجا که تزریق این دارو می تواند باعث تحریک شدید دیواره عروق شود، بیمار باید آگاه باشد که در صورت احساس درد شدید، سوزش، قرمزی یا تورم در ناحیه ای که سرم به دست او متصل است، حتما موضوع را گزارش کند. این آگاهی به تیم درمان کمک می کند تا پیش از بروز التهاب شدید وریدی، محل تزریق را تغییر داده یا سرعت ورود دارو را تنظیم نمایند.

پروتکل دقیق رقیق سازی و تنظیم سرعت انفوزیون

• مهم ترین توصیه بالینی برای همکاران پزشک در زمان تجویز سیستمیک پلی میکسین بی سولفات، رعایت دقیق اصول تزریق است. این دارو هرگز نباید به صورت تزریق سریع وریدی تجویز شود. پزشک موظف است دستور دهد که دوز محاسبه شده دارو در حجم مناسبی از مایعات سازگار مانند سرم دکستروز پنج درصد رقیق شده و انفوزیون آن حداقل در مدت زمان یک تا دو ساعت انجام گیرد تا از بروز واکنش های حاد عصبی و قلبی پیش گیری شود.

پایش اجباری و مستمر فاکتور های آزمایشگاهی کلیه

• تجویز این دارو بدون ارزیابی روزانه عملکرد کلیه ها یک خطای بزرگ بالینی است. پزشک باید در تمام طول دوره درمان، آزمایش های اندازه گیری سطح کراتینین سرم و نیتروژن اوره خون را به صورت روزانه درخواست کند. در صورت مشاهده هر گونه روند افزایشی در این فاکتور ها که نشان دهنده آغاز آسیب به سلول های توبول کلیه است، پزشک باید فورا دوز دارو را بر اساس میزان افت فیلتراسیون گلومرولی تعدیل کرده یا در موارد شدید، مصرف آن را به طور کامل متوقف سازد.

آمادگی کامل برای مدیریت ایست تنفسی بیمار

• با توجه به پتانسیل بالای این دارو در مسدود کردن اتصالات عصبی عضلانی، پزشک باید همیشه احتمال بروز فلج عضلات تنفسی را در نظر داشته باشد. توصیه اکید بالینی این است که در بخشی که بیمار این دارو را دریافت می کند، تجهیزات کامل احیای قلبی ریوی و دستگاه تنفس مصنوعی باید در دسترس باشد. پزشک باید در زمان تجویز دارو های آرام بخش هم زمان، نهایت احتیاط را به خرج دهد تا خطر ایست تنفسی افزایش نیابد.

الزامات حیاتی در روش تزریق داخل مایع مغزی نخاعی

• در شرایطی که پزشک برای درمان مننژیت مقاوم مجبور به تزریق دارو به صورت مستقیم درون فضای زیر عنکبوتیه یا داخل تکال می باشد، یک قانون بسیار مهم وجود دارد. پزشک باید منحصرا از حلال های کاملا استریل و فاقد هر گونه ماده نگهدارنده استفاده کند. ورود مواد نگهدارنده به سیستم عصبی مرکزی می تواند باعث آسیب جبران ناپذیر و سمیت شدید عصبی شود. دوز درمانی در این روش بسیار کمتر از دوز وریدی است و نیازمند محاسبه فوق العاده دقیق توسط متخصص می باشد.