فومپیزول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف فومپیزول

موارد مصرف تایید شده فومپیزول

مسمومیت با اتیلن گلیکول

• این دارو به عنوان درمان خط اول در مسمومیت با اتیلن گلیکول شناخته می شود. از نظر بالینی برای پزشکان اورژانس و مسمومیت، تجویز زودهنگام فومپیزول پیش از بروز آسیب های جبران ناپذیر کلیوی بسیار حیاتی است. این دارو با مهار رقابتی آنزیم الکل دهیدروژناز، از تبدیل اتیلن گلیکول به متابولیت های بسیار سمی مانند اسید گلیکولیک و اسید اگزالیک جلوگیری می کند. در صورت وجود اسیدوز شدید، اختلال عملکرد کلیه یا سطح خونی بسیار بالای سم، پزشک باید درمان ترکیبی فومپیزول همراه با همودیالیز را مد نظر قرار دهد و دوز دارو را بر اساس دفع دیالیزی تنظیم کند.

مسمومیت با متانول

• تجویز فومپیزول در مسمومیت با متانول نیز به صورت رسمی تایید شده است. کاربرد بالینی این دارو در متوقف کردن روند تولید فرمالدئید و اسید فرمیک است که عامل اصلی کوری، آسیب های شدید عصبی و اسیدوز متابولیک در این بیماران محسوب می شوند. پزشکان باید توجه داشته باشند که درمان باید بلافاصله پس از مشکوک شدن به مصرف متانول و مشاهده شکاف اسمولار بالا آغاز شود و نیازی به انتظار برای دریافت نتایج آزمایشگاهی سطح متانول خون نیست، زیرا تاخیر در درمان می تواند به آسیب دائم عصب بینایی منجر شود.

مسمومیت با دی اتیلن گلیکول

• اگرچه تاییدیه رسمی برای این مورد وجود ندارد، اما بر اساس منابع معتبر سم شناسی بین المللی، فومپیزول در مسمومیت با دی اتیلن گلیکول کاربرد حیاتی دارد. مکانیسم اثر در این حالت نیز مشابه مسمومیت با سایر الکل های سمی است و از تولید متابولیت هایی که باعث نارسایی حاد کلیوی و نوروپاتی های شدید محیطی و مرکزی می شوند، به طور موثر جلوگیری می کند.

مسمومیت با پروپیلن گلیکول

• این نوع مسمومیت معمولا ایاتروژنیک بوده و ناشی از دریافت دوزهای بالا یا انفوزیون مداوم داروهای تزریقی وریدی است که حاوی حلال پروپیلن گلیکول هستند. پزشکان در بخش های مراقبت ویژه می توانند از فومپیزول در کنار قطع داروی عامل، برای کنترل اسیدوز لاکتیک، نارسایی حاد کلیه و اختلالات بالینی ناشی از تجمع این ماده استفاده کنند.

سندرم واکنش شدید شبه دی سولفیرام

• در موارد نادر و تهدید کننده حیات واکنش های ناشی از مصرف همزمان الکل و داروهای مهار کننده آنزیم، فومپیزول می تواند به صورت خارج برچسب تجویز شود. این دارو با توقف متابولیسم اولیه الکل، از تجمع بیشتر استالدئید جلوگیری کرده و به تثبیت سریع تر علائم حیاتی بیمار مانند افت شدید فشار خون و آریتمی کمک می کند.

مکانیسم اثر فومپیزول

• فومپیزول یک مهار کننده رقابتی و بسیار قوی برای آنزیم الکل دهیدروژناز است که نقشی حیاتی در متوقف کردن مسیرهای سمی در بدن ایفا می کند. این آنزیم در کبد وظیفه اکسیداسیون الکل ها را بر عهده دارد. از نظر بالینی باید توجه داشت که در مسمومیت با اتیلن گلیکول و متانول، خود این ترکیبات اولیه سمیت کشنده ای ندارند، بلکه آسیب های اصلی توسط متابولیت های ناشی از تجزیه آن ها ایجاد می شود.
• در شرایط طبیعی، آنزیم الکل دهیدروژناز، متانول را به فرمالدئید و سپس اسید فرمیک تبدیل می کند که عامل کوری و اسیدوز است. همچنین اتیلن گلیکول را به اسید گلیکولیک و اسید اگزالیک تبدیل می کند که منجر به نارسایی حاد کلیه می شوند. فومپیزول با اتصال مستقیم به آنزیم الکل دهیدروژناز، این مسیر متابولیک مخرب را به طور کامل مسدود می کند.
• نکته مهم برای پزشکان این است که میل ترکیبی فومپیزول به این آنزیم هزاران بار بیشتر از میل ترکیبی متانول یا اتیلن گلیکول است. با مهار تولید متابولیت های سمی، روند اسیدوز متابولیک و تخریب بافتی متوقف می شود و الکل های سمی اولیه فرصت پیدا می کنند تا بدون تغییر از طریق سیستم کلیوی دفع شوند یا به وسیله دستگاه همودیالیز به طور ایمن از خون بیمار پاکسازی گردند.

فارماکوکینتیک فومپیزول

مسیر تجویز و توزیع

• این دارو منحصرا به صورت تزریق وریدی تجویز می شود و دوزهای آن باید در مدت حداقل سی دقیقه انفوزیون گردد تا از تحریک موضعی وریدها و عوارض ناخواسته جلوگیری شود. پس از ورود به جریان خون، فومپیزول به سرعت در سراسر بدن توزیع می شود. حجم توزیع این دارو حدود شش دهم تا هفت دهم لیتر به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن است که نشان می دهد دارو به خوبی در آب کل بدن پخش می شود و این ویژگی در درمان بیماران دچار احتباس مایعات یا دهیدراتاسیون اهمیت بالینی دارد.

متابولیسم کبدی و القای آنزیمی

• متابولیسم فومپیزول عمدتا در کبد صورت می گیرد. یک نکته بسیار مهم و کاربردی در مدیریت دارویی بیماران این است که فومپیزول توانایی القای متابولیسم خود را دارد. پس از گذشت حدود سی تا چهل ساعت از آغاز درمان، دارو باعث تحریک و افزایش فعالیت آنزیم های تجزیه کننده خود در سیستم کبدی می شود. این پدیده سرعت پاکسازی دارو از خون را به شدت افزایش می دهد. به همین دلیل، پروتکل های درمانی ایجاب می کنند که پزشک معالج پس از گذشت چهل و هشت ساعت از شروع درمان، دوز نگهدارنده دارو را به میزان قابل توجهی افزایش دهد تا غلظت درمانی فومپیزول در خون بیمار افت نکند و مسیر سمی دوباره فعال نشود.

الگوی دفع و تاثیر دیالیز

• در غلظت های درمانی بالا، دفع دارو از یک الگوی ثابت پیروی می کند و سرعت پاکسازی آن به غلظت وابسته نیست، اما با کاهش سطح خونی، سرعت دفع با غلظت متناسب می شود. تنها حدود یک تا سه درصد از دوز تجویزی به صورت تغییر نیافته از طریق ادرار دفع می شود و بخش عمده آن به متابولیت های غیر فعال تبدیل می گردد. نکته کلیدی دیگر برای تنظیم دوز این است که فومپیزول به دلیل اندازه مولکولی و ویژگی های فیزیکی، به راحتی توسط دستگاه همودیالیز از خون خارج می شود. بنابراین، هنگامی که بیمار برای تسریع در دفع الکل های سمی تحت همودیالیز قرار می گیرد، پزشک حتما باید فواصل تجویز فومپیزول را کوتاه تر کند و دوزها را به صورت هر چهار ساعت در زمان انجام دیالیز تنظیم نماید تا مهار آنزیمی مختل نگردد.

منع مصرف فومپیزول

موارد منع مصرف در بیماری ها

• تنها منع مصرف مطلق و قطعی فومپیزول، وجود سابقه حساسیت مفرط یا واکنش های آنافیلاکسی شدید به این دارو یا سایر ترکیبات دارویی از خانواده پیرازول ها است. در صورت بروز واکنش های حساسیتی مانند راش های پوستی پیش رونده، کهیر شدید، افت فشار خون یا برونشواسپاسم، تجویز دارو باید فورا متوقف شود و درمان های جایگزین مانند همودیالیز به تنهایی مد نظر قرار گیرد.
• از نظر احتیاط های بالینی، اگرچه منع مصرف مطلقی در بیماری های زمینه ای وجود ندارد، اما پزشکان باید در موارد نارسایی شدید کبدی با احتیاط فراوان عمل کنند. از آنجا که متابولیسم این دارو کاملا وابسته به مسیرهای کبدی است، نارسایی کبد می تواند به تجمع دارو و افزایش خطر مسمومیت دارویی منجر شود. همچنین در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه، به ویژه نارسایی ناشی از رسوب کریستال های اگزالات در مسمومیت با اتیلن گلیکول، پایش دقیق عملکرد کلیوی ضروری است، زیرا دفع متابولیت های دارو نیازمند کارکرد صحیح کلیه ها است و در صورت نیاز به دیالیز، تنظیم مجدد و افزایش دوز دارو کاملا الزامی می باشد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

• در دوران بارداری، فومپیزول در دسته داروهای با ریسک نامشخص قرار دارد. هیچ گونه مطالعات کافی و کنترل شده ای بر روی زنان باردار انجام نشده است و حتی مطالعات حیوانی معتبری برای بررسی اثرات تراتوژنیک یا آسیب به جنین در دسترس نیست. با این وجود، یک اصل مهم بالینی برای پزشکان این است که مسمومیت با الکل های سمی یک اورژانس پزشکی قطعی و به شدت تهدید کننده حیات است. بنابراین، بارداری به هیچ وجه یک منع مصرف مطلق برای این داروی نجات دهنده محسوب نمی شود و در صورت مسمومیت مادر، تجویز دارو برای حفظ جان او با پذیرش خطرات احتمالی برای جنین، کاملا منطقی و تایید شده است.
• در خصوص دوران شیردهی، تا کنون اطلاعات دقیق و اثبات شده ای مبنی بر ترشح فومپیزول در شیر مادر انسان در مقالات معتبر بین المللی گزارش نشده است. با توجه به خطرات بالقوه و ناشناخته دارو و همچنین متابولیت های سمی الکل ها برای نوزاد شیرخوار، توصیه بالینی اکید این است که در طول دوره درمان با این دارو و تا زمان پاکسازی کامل سموم از خون، شیردهی به صورت موقت قطع شود و شیر مادر تخلیه و دور ریخته شود.

موارد منع مصرف و تجویز در کودکان

• بر اساس دستورالعمل های سازمان های بین المللی، ایمنی و اثربخشی دقیق فومپیزول در کودکان از طریق کارآزمایی های بالینی بزرگ و استاندارد به اثبات نرسیده است. با این حال، فقدان این مطالعات به معنای منع مصرف مطلق دارو در اطفال نیست. در واقع، در موارد اورژانسی و اثبات مسمومیت کودک با متانول یا مواد ضد یخ حاوی اتیلن گلیکول، فومپیزول داروی انتخابی و حیاتی است و بسیار ایمن تر از روش های قدیمی مانند تجویز اتانول عمل می کند.
• نکته کاربردی برای متخصصان اطفال این است که دوز دارو باید دقیقا بر اساس وزن کودک محاسبه شود. به دلیل سرعت بالاتر متابولیسم در کودکان، پزشک باید توجه ویژه ای به پایش مداوم علائم حیاتی، سطح گازهای خونی و به خصوص احتمال افت قند خون داشته باشد، اما هرگز نباید تجویز این داروی نجات بخش را به دلیل سن پایین بیمار به تاخیر بیندازد.

عوارض جانبی فومپیزول

شایع ترین عوارض جانبی

• عوارض سیستم عصبی مرکزی و گوارشی بیشترین میزان شیوع را در بیماران دریافت کننده این دارو دارند. بر اساس مطالعات بالینی بالاتری، سردرد با شیوع حدود 14% شایع ترین عارضه گزارش شده است. پس از آن، حالت تهوع در حدود 11% از بیماران مشاهده می شود. سرگیجه و افزایش خواب آلودگی نیز هر کدام در حدود 6% موارد رخ می دهند که نیازمند پایش دقیق سطح هوشیاری بیمار در بخش مراقبت های ویژه هستند.

عوارض با شیوع کمتر

• در کنار عوارض بسیار شایع، برخی مشکلات با درصد کمتری بروز می کنند. درد شکمی در حدود 2% تا 3% بیماران گزارش شده است. تب نیز در حدود 2% موارد اتفاق می افتد. واکنش های محل تزریق از جمله التهاب ورید در حدود 2% تا 3% بیماران دیده می شود که اهمیت بررسی مداوم مسیر وریدی را نشان می دهد. بثورات پوستی نیز در حدود 2% موارد رخ می دهند و در صورت پیشرفت باید از نظر واکنش های حساسیت زا ارزیابی شوند.

عوارض قلبی و عروقی

• عوارض مرتبط با سیستم قلبی و عروقی معمولا نادر هستند اما اهمیت بالینی بالایی دارند. افت فشار خون، افزایش ضربان قلب و کاهش ضربان قلب هر کدام با شیوع کمتر از 1% تا 2% گزارش شده اند. پزشکان باید در طول تزریق دارو، علائم حیاتی بیمار را به صورت مداوم بررسی کنند تا در صورت بروز این عوارض، اقدامات اصلاحی سریعا انجام شود. همچنین سکسکه و احساس طعم بد دهان نیز در کمتر از 1% بیماران ثبت شده است.

تداخلات دارویی فومپیزول

تداخلات دارویی
تداخلات دارویی فومپیزول عمدتا به مکانیسم اثر آن بر آنزیم الکل دهیدروژناز و همچنین تاثیر بر سیستم آنزیمی سیتوکروم پی 450 مرتبط است. تداخلات مهم به شرح زیر است:

اتانول

• مهم ترین تداخل فومپیزول با اتانول است. از آنجا که هر دو ماده توسط یک آنزیم متابولیزه می شوند، مصرف همزمان آن ها باعث رقابت آنزیمی می شود. فومپیزول دفع اتانول را به شدت کند می کند و در مقابل، اتانول نیز می تواند سرعت دفع فومپیزول را کاهش دهد. این تداخل از نظر بالینی در صورت استفاده از درمان های ترکیبی بسیار مهم است و پزشک باید دوزها را با دقت بالایی تنظیم کند.

داروهای متابولیزه شونده با آنزیم های سیتوکروم

• فومپیزول به صورت وابسته به زمان می تواند متابولیسم خود و سایر داروها را از طریق القای آنزیم های کبدی تحت تاثیر قرار دهد. داروهایی مانند فنی توئین، کاربامازپین و سایر داروهایی که متابولیسم کبدی دارند، ممکن است در صورت مصرف همزمان با تغییر در غلظت خونی مواجه شوند. پایش دقیق بالینی در بیماران مصرف کننده این داروها الزامی است.

• از آنجا که داروی فومپیزول منحصرا به صورت تزریق وریدی در شرایط اورژانس پزشکی تجویز می شود، تداخل مستقیم و شناخته شده ای با مواد غذایی در مسیر جذب گوارشی ندارد. هیچ گونه محدودیت غذایی خاصی پیش از شروع یا در حین تزریق وریدی گزارش نشده است و مصرف یا عدم مصرف غذا تاثیری بر اثربخشی یا فراهمی زیستی این دارو در خون ندارد.

تست های عملکرد کبد

• تزریق این دارو می تواند باعث افزایش موقت و برگشت پذیر آنزیم های کبدی مانند آسپارتات آمینوترانسفراز و آلانین آمینوترانسفراز در آزمایش خون شود. این تغییرات معمولا به معنای آسیب حاد و ماندگار نیستند، اما پایش مداوم عملکرد کبد در طول درمان توصیه می شود.

شمارش سلول های خونی

• در موارد نادری افزایش ائوزینوفیل ها در آزمایش شمارش کامل خون گزارش شده است که پزشک باید آن ها را از سایر واکنش های حساسیتی افتراق دهد.

هشدار ها فومپیزول

هشدار های بالینی و کاربردی
داروی فومپیزول یک مهار کننده قوی آنزیم الکل دهیدروژناز است که در مسمومیت با متانول و اتیلن گلیکول کاربرد حیاتی دارد. با این حال پزشکان باید به هشدار های بالینی مهمی در زمان تجویز آن توجه کنند.

• اولین هشدار مهم مربوط به واکنش های حساسیتی است. گزارش هایی از بروز واکنش های آلرژیک خفیف تا شدید از جمله آنافیلاکسی در بیماران دریافت کننده این دارو ثبت شده است. در صورت بروز هر گونه نشانه ای از حساسیت مانند بثورات پوستی، کهیر یا افت فشار خون باید تزریق دارو فورا متوقف شود و اقدامات احیای قلبی و عروقی آغاز گردد.
• هشدار دوم مربوط به عملکرد کبد است. تجویز این دارو می تواند باعث افزایش گذرا در سطح آنزیم های کبدی مانند ترانس آمیناز ها شود. بنابراین پایش مداوم آزمایش های عملکرد کبد در طول درمان کاملا ضروری است. از سوی دیگر پزشکان باید به خاطر داشته باشند که فومپیزول به تنهایی برای دفع سموم کافی نیست. در بیمارانی که دچار اسیدوز متابولیک شدید، نارسایی حاد کلیوی یا اختلالات بینایی قابل توجه هستند، انجام همودیالیز در کنار تجویز دارو یک ضرورت بالینی اورژانسی است.
• نکته بسیار حیاتی دیگر در بخش هشدار ها تداخل دارو با دستگاه دیالیز است. از آنجا که فومپیزول قابلیت دفع بالایی از طریق همودیالیز دارد غلظت خونی آن در حین انجام دیالیز به شدت افت می کند. در نتیجه پزشک معالج باید دوز و دفعات تجویز دارو را در زمان انجام همودیالیز افزایش دهد تا سطح درمانی دارو در خون بیمار حفظ شود. عدم تنظیم دوز در زمان دیالیز می تواند منجر به شکست درمان و پیشرفت مسمومیت شود. در ضمن محلول این دارو بسیار محرک است و در صورت نشت به بافت های اطراف رگ می تواند باعث التهاب موضعی شدید شود، لذا باید از صحت مسیر وریدی اطمینان کامل حاصل کرد.

• گزارش های مربوط به اوردوز با فومپیزول بسیار محدود است اما مطالعات بالینی نشان می دهند که مصرف دوز های بسیار بالاتر از حد استاندارد می تواند منجر به بروز علائمی شبیه به مسمومیت با الکل شود. شایع ترین علائم اوردوز شامل سرگیجه شدید، منگی، حالت تهوع، اختلال در گفتار، تاری دید و در موارد شدید تر کاهش سطح هوشیاری است.
• در صورت وقوع اوردوز پزشکان باید بدانند که هیچ پادزهر اختصاصی برای این دارو وجود ندارد. اساس درمان در این شرایط کاملا حمایتی است و شامل حفظ راه هوایی، کنترل علائم حیاتی و پایش دقیق سطح هوشیاری بیمار می باشد. با توجه به ویژگی های فارماکوکینتیک فومپیزول، همودیالیز موثر ترین و سریع ترین روش برای پاکسازی خون از مقادیر اضافی دارو است. بنابراین در مواردی که بیمار دچار علائم شدید عصبی یا افت ناگهانی هوشیاری به دلیل دریافت دوز سمی دارو شده است، انجام همودیالیز اورژانسی بهترین اقدام درمانی محسوب می شود و به سرعت علائم مسمومیت دارویی را برطرف می کند.

توصیه های دارویی فومپیزول

توصیه های دارویی برای بیمار
از آنجا که این دارو در محیط بیمارستان و معمولا در شرایط اورژانس و مراقبت های ویژه تزریق می شود، بیمار نیازی به مصرف خانگی یا تنظیم دوز شخصی ندارد، اما رعایت و گزارش موارد زیر به کادر درمان ضروری است:

گزارش درد در محل تزریق

• در صورت احساس سوزش، درد، قرمزی یا تورم در محل ورود سوزن سرم، بیمار یا همراهان او باید بلافاصله پرستار یا پزشک را مطلع کنند تا از آسیب بافتی جلوگیری شود.

علائم حساسیتی

• اگر بیمار پس از شروع تزریق دچار تنگی نفس، خارش شدید، بثورات پوستی، یا تورم در ناحیه صورت و گلو شد، باید فورا کادر پزشکی را در جریان بگذارد.

تغییرات عصبی و حسی

• بروز هرگونه تغییر در بینایی مانند تاری دید، سرگیجه شدید، صدای زنگ در گوش یا سردرد ناگهانی باید به سرعت گزارش داده شود.

نحوه آماده سازی و رقیق سازی

• فومپیزول هرگز نباید به صورت خالص و یا تزریق سریع وریدی تجویز شود. دوز محاسبه شده باید حتما در حداقل 100 میلی لیتر سرم کلرید سدیم نه دهم درصد یا دکستروز پنج درصد رقیق شود.

سرعت انفوزیون

• تزریق وریدی داروی رقیق شده باید به صورت آهسته و حداقل در مدت زمان 30 دقیقه انجام شود تا خطر بروز واکنش های ناخواسته قلبی و عروقی به حداقل برسد.

زمان شروع درمان

• در صورت وجود شک بالینی قوی به مسمومیت با متانول یا اتیلن گلیکول، درمان با این دارو باید بلافاصله شروع شود و پزشک نباید منتظر نتایج قطعی آزمایشگاهی و تایید سطح سرمی سموم بماند، زیرا تاخیر در درمان باعث آسیب های جبران ناپذیر عصبی و کلیوی می شود.

تنظیم دوز در همودیالیز

• فومپیزول قابلیت دیالیز شدن دارد و از طریق دستگاه همودیالیز از خون خارج می شود. اگر بیمار به دلیل اسیدوز شدید یا نارسایی کلیه تحت همودیالیز قرار گرفت، پزشک باید دوز دارو را بر اساس پروتکل های زمان بندی دیالیز افزایش دهد یا تنظیم کند تا غلظت درمانی دارو در خون حفظ شود.

پایش بالینی و آزمایشگاهی

• در طول دوره درمان، پایش مداوم گازهای خونی برای بررسی روند اصلاح اسیدوز متابولیک، ارزیابی دقیق عملکرد کلیه ها، و بررسی سطح آنزیم های کبدی الزامی است.