اسید نیکوتینیک چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

بررسی نقش نیاسین در بهبود عملکرد سیستم ایمنی

نیاسین که با نام های ویتامین B3، نیکوتینیک اسید یا ویتامین PP هم شناخته می شود، مهم ترین ترکیب در گروه کمپلکس های ویتامین B میباشد. اثرات مثبت نیاسین بر بدن شامل موارد زیر می باشد:

بهبود بیماری های قلبی عروقی
کلسترول پلاسما به عنوان یک فاکتور مستقل در بیماری های قلبی عروقی شناخته شده است و نقش نیکوتینیک اسید (نیاسین) در کاهش میزن کلسترول باعث شکل گیری درمان هایی بر پایه لیپید در جهت بهبود بیماری های قلبی و عروقی گردیده است. مطالعات زیادی نقش نیاسین را به عنوان داروی تنظیم کننده لیپید معرفی کرده اند. در دوزهای فارماکولوژیک، نیاسین باعث کاهش سطح کلسترول کل، تری گلیسیرید، VLDL، LDL و لیپوپروتئین a شده و سطح HDL را افزایش می دهد. کارآزمایی های بالینی متعددی نشان داده اند که مصرف نیاسین به تنهایی یا در ترکیب با سایر عوامل کاهش دهنده لیپید به طور چشمگیری بیماری های قلبی و عروقی و مرگ و میر ناشی از آن ها را کاهش داده و پیشرفت و عود مجدد آن ها را به تاخیر می اندازد.

از سایر مکانیسم های دخیل در حفاظت در برابر بیماری های قلبی و عروقی توسط نیاسین می توان به کاهش نسبت NADHبه NAD+ و همچنین بهبود گلیکولیز سلولی و خنثی کردن رادیکال های آزاد اکسیژن اشاره کرد. کاهش استرس اکسیداتیو و التهاب و بهبود عملکرد و توان میتوکندری ها که در هموئستاز انرژی دخالت دارند از دیگر مکانیسم های محافظتی نیاسین می باشد (1, 2).

بهبود کبد چرب
نیاسین باعث کاهش چشمگیر انباشته شدن چربی کبد، التهاب و فیبروز می گردد. این اثر از طریق مهار یک آنزیم کلیدی که در مسیر سنتز تری گلیسیرید نقش دارد (دی آسیل گلیسرول آسیل ترانسفراز 2) القا می گردد. در مطالعه ای که بر مدل حیوانی بیماری کبد چرب غیر الکلی (NAFLD) انجام گرفت، اثر نیاسین در کاهش میزان چربی کبد و جلوگیری از بروز کبد چرب مشخص شد.

استرس اکسیداتیو با افزایش ROS و محصولات پراکسیداسیون لیپید نقش مهمی در ایجاد التهاب سلول های کبدی دارد. تیمار سلول های کبدی با نیاسین باعث مهار فعالیت NADPH اکسیداز می شود که یک آنزیم کلیدی در تولید ROS و ایجاد استرس اکسیداتیو می باشد. در واقع مهار ROS و ژن های ردوکس حساس به ROS التهاب کبدی را کاهش می دهد. همچنین نیاسین به صورت چشمگیری محصولات حاصل از پراکسیداسیون لیپیدی سلول های کبدی را در مدل رت NAFLD تغذیه شده با رژیم غذایی پر چرب کاهش می دهد (3).

جلوگیری از فیبروز کبدی
نقش ضد فیبروز نیاسین در مدل فیبروز رت القا شده توسط Thioacetamide مورد مطالعه قرار گرفته است. در این مطالعه نیاسین به طور قابل توجهی فیبروز کبد را کاهش داده و باعث جلوگیری از بالا رفتن آنزیم های کبدی میشود. همچنین نقش آنتی اکسیدانی نیاسین با حفظ تعادل ردوکس (سطح لیپید پراکسیداسیون و گلوتاتیون پراکسیداز) برقرار می شود (4).

پیش تیمار با نیاسین در مدل بیماری Ischemia Reperfusion باعث کاهش آسیب اکسیداتیو ریوی و التهاب ریوی می گردد. این اثر احتمالا به دلیل افزایش سطح NAD+ و خاصیت آنتی اکسیدانی نیاسین است (6).

بیماری های نورودژنراتیو
افزایش آپولیپوپروتئین A-1 (apo A-1) ریسک ابتلا به آلزایمر را کاهش می دهد. افزایش دوز نیاسین در افزایش apo A-1 شامل HDL موثر است که بیانگر این است که می تواند در به تاخیر انداختن بروز آسیب های مغزی موثر باشد.

ترومبوز
نیاسین از طریق مکانیسم های متعددی ترومبوز را مهار می کند. کاهش فاکتور هایی که در ایجاد لخته نقش دارند، کاهش میزان چسبندگی و تجمع پلاکت ها، کاهش سطح فیبرینوژن، افزایش فعالیت فیبرینولیتیک و کاهش ویسکوزیته خون از مکانیسم هایی هستند که از این طریق اثر نیاسین اعمال می گردد.
 

References:

1. Digby JE, Ruparelia N, Choudhury RP. Niacin in cardiovascular disease: recent preclinical and clinical developments. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012;32(3):582-8.
2. Kamanna VS, Kashyap ML. Mechanism of action of niacin. Am J Cardiol. 2008;101(8A):20B-6B.
3. Kashyap ML, Ganji S, Nakra NK, Kamanna VS. Niacin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): novel use for an old drug? Journal of clinical lipidology. 2019;13(6):873-9.
4. Arauz J, Rivera-Espinoza Y, Shibayama M, Favari L, Flores-Beltran RE, Muriel P. Nicotinic acid prevents experimental liver fibrosis by attenuating the prooxidant process. Int Immunopharmacol. 2015;28(1):244-51.
5. Goldberg AC. Clinical trial experience with extended-release niacin (Niaspan): dose-escalation study. Am J Cardiol. 1998;82(12A):35U-8U; discussion 9U-41U.
6. Wu NC, Wang JJ. Niacin Pretreatment Attenuates Lung Ischemia and Reperfusion-Induced Pulmonary Barrier Function Impairment by Reducing Oxidative Stress and Activating SIRT1 in an Isolated-Perfused Rat Lung Model. Transplant Proc. 2018;50(9):2834-8.
7. Penberthy WT, Kirkland JB. Niacin. 2020:209-24.
8. Johansson JO, Egberg N, Asplund-Carlson A, Carlson LA. Nicotinic acid treatment shifts the fibrinolytic balance favourably and decreases plasma fibrinogen in hypertriglyceridaemic men. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. 1997;4(3):165-71.
9. Rosenson RS. Antiatherothrombotic effects of nicotinic acid. Atherosclerosis. 2003;171(1):87-96.

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف اسید نیکوتینیک

اسید نیکوتینیک که به عنوان ویتامین ب3 نیز شناخته می‌شود، یکی از قدیمی‌ترین داروهای کاهنده چربی خون است که به دلیل اثرات چندگانه بر پروفایل لیپیدی مورد توجه قرار دارد. در ادامه، موارد مصرف این دارو بر اساس مراجع معتبری نظیر انجمن قلب آمریکا و سازمان غذا و داروی آمریکا بررسی می‌شود.

موارد مصرف تایید شده

1. درمان اختلالات چربی خون (دیس‌لیپیدمی):

• اسید نیکوتینیک برای کاهش سطح کلسترول کل، کلسترول بد (ال‌دی‌ال) و آپولیپوپروتئین ب در بیماران مبتلا به هایپرکلسترولمی اولیه تایید شده است. همچنین این دارو یکی از موثرترین گزینه‌ها برای افزایش کلسترول خوب (اچ‌دی‌ال) در بیمارانی است که سطح این چربی در آن‌ها پایین است.
• نکته بالینی: این دارو معمولاً به عنوان درمان کمکی در کنار رژیم غذایی استفاده می‌شود. در مواردی که پاسخ به داروهای خانواده استاتین کافی نیست یا بیمار نسبت به آن‌ها عدم تحمل دارد، اسید نیکوتینیک می‌تواند به تنهایی یا در ترکیب با سایر داروها تجویز شود.

2. کاهش سطح تری‌گلیسیرید:

• این دارو در درمان بیماران بزرگسال مبتلا به سطوح بسیار بالای تری‌گلیسیرید که در معرض خطر التهاب پانکراس (پانکراتیت) هستند، کاربرد تایید شده دارد.
• نکته بالینی: اسید نیکوتینیک با مهار آزادسازی اسیدهای چرب آزاد از بافت چربی، سنتز تری‌گلیسیرید در کبد را کاهش می‌دهد.

3. کاهش خطر سکته قلبی مجدد:

• در بیمارانی که سابقه سکته قلبی دارند و دچار هایپرکلسترولمی هستند، اسید نیکوتینیک برای کاهش خطر بروز مجدد سکته قلبی (غیر کشنده) تایید شده است.

4. درمان بیماری پلاگرا:

• اسید نیکوتینیک به عنوان درمان انتخابی برای پیشگیری و درمان کمبود شدید ویتامین ب3 یا همان بیماری پلاگرا (با علائم سه‌گانه درماتیت، اسهال و زوال عقل) به کار می‌رود.

موارد مصرف خارج برچسب

1. کاهش سطح لیپوپروتئین (a):

• اگرچه درمان اختصاصی برای کاهش این فاکتور ژنتیکی خطر قلبی-عروقی وجود ندارد، اما اسید نیکوتینیک یکی از معدود داروهایی است که در عمل بالینی برای کاهش سطح لیپوپروتئین (a) به کار می‌رود.
• نکته بالینی: مطالعات نشان می‌دهند که این دارو می‌تواند سطح این لیپوپروتئین خطرناک را تا حدود 20 الی 30 درصد کاهش دهد، هرچند تأثیر قطعی آن بر کاهش پیامدهای بالینی همچنان موضوع بحث است.

2. تصلب شرایین (آترواسکلروز):

• در برخی پروتکل‌های درمانی، اسید نیکوتینیک در ترکیب با داروهای متصل‌شونده به اسیدهای صفراوی برای کند کردن روند پیشرفت یا ایجاد پس‌رفت در پلاک‌های آترواسکلروتیک در شریان‌های کرونر استفاده شده است.

3. نفروپاتی دیابتی:

• تحقیقات محدودی نشان داده‌اند که اسید نیکوتینیک ممکن است اثرات محافظتی بر کلیه در بیماران دیابتی داشته باشد و به کاهش دفع پروتئین در ادرار کمک کند، اما این مورد هنوز به عنوان یک استاندارد درمانی قطعی شناخته نمی‌شود.

ملاحظات کلیدی برای پزشک

• مدیریت عارضه برافروختگی: شایع‌ترین علت قطع دارو توسط بیمار، برافروختگی و خارش پوست است. توصیه می‌شود درمان با دوزهای پایین شروع شده و به تدریج افزایش یابد. همچنین مصرف 325 میلی‌گرم آسپرین نیم ساعت قبل از دارو می‌تواند این عارضه را کاهش دهد.
• پایش قند خون و آنزیم‌های کبدی: اسید نیکوتینیک می‌تواند باعث افزایش مقاومت به انسولین و بالا رفتن قند خون شود؛ لذا در بیماران دیابتی باید با احتیاط فراوان مصرف شود. همچنین پایش دوره‌ای آنزیم‌های کبدی برای پیشگیری از سمیت کبدی ضروری است.

مکانیسم اثر اسید نیکوتینیک

اسید نیکوتینیک از طریق چندین مسیر موازی بر پروفایل چربی خون تأثیر می‌گذارد. برخلاف استاتین‌ها که سنتز کلسترول را مهار می‌کنند، این دارو عمدتاً بر تولید و تجزیه چربی‌ها در بافت‌های مختلف تمرکز دارد.

1. مهار تجزیه چربی در بافت چربی:

• این دارو با فعال کردن گیرنده‌های خاصی در سلول‌های چربی، از تجزیه تری‌گلیسیریدها به اسیدهای چرب آزاد جلوگیری می‌کند. با کاهش جریان اسیدهای چرب آزاد به سمت کبد، ماده اولیه برای تولید ذرات چربی بسیار کم‌چگال کاهش می‌یابد.

2. کاهش سنتز تری‌گلیسیرید در کبد:

• اسید نیکوتینیک فعالیت آنزیم‌های مسئول سنتز تری‌گلیسیرید در کبد را مهار می‌کند. این امر منجر به کاهش تولید و ترشح ذرات حاوی آپولیپوپروتئین ب به داخل خون می‌شود.

3. افزایش سطح کلسترول خوب:

• این دارو از طریق کاهش برداشت پروتئین حاوی کلسترول خوب توسط کبد، باعث افزایش ماندگاری این ذرات در جریان خون می‌شود. همچنین، با مهار انتقال کلسترول از ذرات خوب به ذرات بد، غلظت کلسترول خوب خون را بالا می‌برد.

فارماکوکینتیک اسید نیکوتینیک

جذب:

• این دارو پس از مصرف خوراکی به سرعت و به میزان زیادی (بیش از 60 تا 90 درصد) از دستگاه گوارش جذب می‌شود.
• غلظت بیشینه در خون برای فرمولاسیون‌های معمولی حدود 30 تا 60 دقیقه و برای نوع آهسته‌رهش حدود 4 تا 5 ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.
• مصرف همراه با غذا می‌تواند سرعت جذب را کاهش داده و احتمال بروز عوارض جانبی پوستی را کم کند، اما بر میزان کل جذب تأثیر منفی چشمگیری ندارد.

توزیع:

• اسید نیکوتینیک و متابولیت‌های آن به میزان بسیار کمی به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شوند (کمتر از 20 درصد).
• این دارو به طور گسترده در بافت‌های بدن، به ویژه در کبد، کلیه و بافت چربی توزیع می‌شود.

متابولیسم و دگرگونی:

• کبد محل اصلی متابولیسم این دارو است. اسید نیکوتینیک از طریق دو مسیر اصلی دگرگون می‌شود:
• مسیر پیوستگی با گلیسین که منجر به تولید نیکوتین‌اوریک اسید می‌شود (مسئول عوارض جانبی پوستی).
• مسیر اکسیداتیو که منجر به تولید نیکوتین‌آمید می‌شود.
• در دوزهای بالا، مسیرهای متابولیکی کبد اشباع می‌شوند که منجر به افزایش ناگهانی سطح دارو در خون می‌گردد.

دفع:

• دفع دارو عمدتاً از طریق کلیه‌ها صورت می‌گیرد.
• حدود 60 تا 88 درصد دوز مصرفی به صورت داروی تغییر نیافته یا متابولیت‌های آن در ادرار ظاهر می‌شود.
• نیمه‌عمر حذف دارو کوتاه است (حدود 45 دقیقه)، به همین دلیل دوزهای معمولی نیاز به مصرف چندین بار در روز دارند، مگر اینکه از فرمولاسیون‌های آهسته‌رهش استفاده شود.

نکته کاربردی برای مدیریت بالینی

• به دلیل اشباع‌پذیر بودن متابولیسم کبدی، افزایش دوز اسید نیکوتینیک نباید به سرعت انجام شود. در فرمولاسیون‌های آهسته‌رهش، به دلیل فشار مداوم بر مسیرهای متابولیکی کبد، خطر سمیت کبدی نسبت به نوع سریع‌رهش بیشتر است و نیازمند پایش دقیق‌تر آنزیم‌های کبد می‌باشد.

منع مصرف اسید نیکوتینیک

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص
استفاده از دوزهای درمانی اسید نیکوتینیک (دوزهای بالاتر از نیاز روزانه ویتامینی) در شرایط زیر ممنوع است:

۱. بیماری فعال کبدی:

• به دلیل متابولیسم گسترده کبدی و پتانسیل بروز سمیت سلولی، مصرف این دارو در بیماران مبتلا به نارسایی کبد یا کسانی که افزایش مداوم و توجیه‌ناپذیر آنزیم‌های کبدی دارند، به طور مطلق ممنوع است.

۲. زخم گوارشی فعال:

• اسید نیکوتینیک می‌تواند باعث تحریک ترشح اسید معده و بدتر شدن وضعیت زخم‌های معده یا اثنی‌عشر شود. در بیماران دارای زخم فعال گوارشی، مصرف این دارو ممنوع است.

۳. خونریزی شریانی حاد:

• در موارد خونریزی‌های شدید شریانی، به دلیل اثرات گشادکنندگی عروق که این دارو دارد، مصرف آن توصیه نمی‌شود.

۴. حساسیت مفرط:

• هرگونه سابقه واکنش حساسیتی شدید به اسید نیکوتینیک یا اجزای جانبی موجود در فرمولاسیون آن، منع مصرف مطلق ایجاد می‌کند.

۵. نقرس شدید:

• اسید نیکوتینیک می‌تواند باعث کاهش دفع اسید اوریک از کلیه‌ها شود. در بیماران مبتلا به نقرس حاد یا کسانی که سطح اسید اوریک بسیار بالایی دارند، مصرف این دارو باید با احتیاط فراوان باشد و در موارد شدید منع مصرف دارد.

موارد مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری:

• رده‌بندی ایمنی: مصرف دوزهای بالای اسید نیکوتینیک برای درمان چربی خون در دوران بارداری توصیه نمی‌شود.
• خطرات: مطالعات کافی و کنترل‌شده در زنان باردار انجام نشده است. اگرچه ویتامین ب3 در دوزهای پایین برای نمو جنین ضروری است، اما دوزهای درمانی (گرمی) ممکن است بر متابولیسم چربی جنین تأثیر بگذارند.
• توصیه بالینی: درمان اختلالات چربی خون معمولاً در بارداری اورژانسی نیست؛ بنابراین توصیه می‌شود درمان تا پایان دوران بارداری به تعویق بیفتد.

شیردهی:

• ترشح در شیر: اسید نیکوتینیک در شیر مادر ترشح می‌شود.
• خطر برای شیرخوار: به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی در شیرخوار ناشی از دوزهای بالای درمانی، توصیه می‌شود یا مصرف دارو قطع شود و یا در صورت ضرورت مصرف دارو توسط مادر، شیردهی متوقف گردد.

موارد منع مصرف و محدودیت در کودکان

ایمنی و کارایی:

• ایمنی و اثربخشی اسید نیکوتینیک به عنوان داروی کاهنده چربی در کودکان و نوجوانان (زیر ۱۸ سال) به طور گسترده ثابت نشده است.
• مصرف این دارو در کودکان تنها در موارد بسیار خاص مانند اختلالات ژنتیکی شدید چربی خون (مانند هایپرکلسترولمی فامیلیال) و تحت نظر مستقیم متخصص غدد یا قلب اطفال، آن هم در صورتی که سایر درمان‌ها پاسخگو نباشند، در نظر گرفته می‌شود.

عوارض خاص در سنین پایین:

• کودکان ممکن است نسبت به عوارضی نظیر برافروختگی پوستی، اختلالات گوارشی و تغییرات آنزیم‌های کبدی حساس‌تر باشند. لذا به طور عمومی، استفاده از اسید نیکوتینیک در جمعیت اطفال به عنوان خط اول درمان توصیه نمی‌شود.

هشدار مهم برای پزشک معالج

• در بیماران مبتلا به دیابت، اسید نیکوتینیک می‌تواند کنترل قند خون را مختل کرده و مقاومت به انسولین را افزایش دهد. در این بیماران، منع مصرف مطلق وجود ندارد اما پایش دقیق قند خون و احتمال نیاز به تغییر دوز داروهای ضد دیابت الزامی است.

عوارض جانبی اسید نیکوتینیک

در ادامه، عوارض جانبی داروی اسید نیکوتینیک بر اساس داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های بالینی و منابع معتبر بین‌المللی نظیر پایگاه‌های داده دارویی مرجع، به صورت دسته‌بندی شده و با ذکر درصد شیوع ارائه می‌شود. توجه داشته باشید که درصد عوارض بسته به دوز مصرفی و نوع فرمولاسیون (سریع‌رهش یا آهسته‌رهش) متفاوت است.

عوارض پوستی و عروقی

این دسته از عوارض به دلیل آزادسازی پروستاگلاندین‌ها بسیار شایع هستند:

• برافروختگی و قرمزی پوست: این شایع‌ترین عارضه است که در ۶۰ تا ۸۸ درصد بیماران مشاهده می‌شود. احساس گرما و سوزش معمولاً در صورت، گردن و گوش‌ها رخ می‌دهد.
• خارش: در حدود ۲۰ تا ۴۹ درصد بیماران گزارش شده است.
• بثورات پوستی: در حدود ۵ تا ۲۰ درصد موارد دیده می‌شود.
• خشکی پوست: در حدود ۱۰ درصد بیماران رخ می‌دهد.
• تغییر رنگ پوست (تیره شدن): در کمتر از ۵ درصد موارد گزارش شده است.

عوارض گوارشی

عوارض گوارشی در صورت عدم مصرف دارو همراه با غذا تشدید می‌شوند:

• تهوع: در حدود ۵ تا ۱۵ درصد بیماران رخ می‌دهد.
• استفراغ: در حدود ۴ تا ۹ درصد موارد گزارش شده است.
• درد شکم و سوء هاضمه: در حدود ۱۰ درصد بیماران دیده می‌شود.
• اسهال: در حدود ۲ تا ۷ درصد موارد رخ می‌دهد.
• فعال شدن مجدد زخم گوارشی: شیوع دقیق آن مشخص نیست اما به عنوان یک عارضه جدی در بیماران مستعد در نظر گرفته می‌شود.

عوارض متابولیک و آزمایشگاهی

این عوارض نیازمند پایش دقیق توسط پزشک هستند:

• افزایش سطح قند خون: در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران (به ویژه در افراد دیابتی یا پیش‌دیابتی) مشاهده می‌شود.
• افزایش سطح اسید اوریک: در حدود ۵ تا ۱۵ درصد موارد رخ می‌دهد که می‌تواند منجر به حملات نقرس شود.
• افزایش آنزیم‌های کبدی: در حدود ۱ تا ۵ درصد بیماران (بیشتر با فرمولاسیون‌های آهسته‌رهش) دیده می‌شود.
• کاهش سطح فسفات خون: در حدود ۱ تا ۳ درصد موارد گزارش شده است.

عوارض سیستم عصبی و عمومی

• سرگیجه: در حدود ۲ تا ۱۰ درصد بیماران رخ می‌دهد.
• سردرد: در حدود ۵ تا ۹ درصد موارد گزارش شده است.
• تپش قلب: در حدود ۲ تا ۵ درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• افت فشار خون وضعیتی: در حدود ۳ تا ۶ درصد موارد، به ویژه در بیماران تحت درمان با داروهای فشار خون، دیده می‌شود.
• درد عضلانی و ضعف: در حدود ۱ تا ۳ درصد موارد (در صورت مصرف تنهایی) و در صورت ترکیب با استاتین‌ها تا ۵ درصد یا بیشتر گزارش شده است.

عوارض چشمی (نادر اما مهم)

• تاری دید یا کاهش بینایی: در کمتر از ۱ درصد بیماران رخ می‌دهد که می‌تواند ناشی از ورم مرکز بینایی در شبکیه باشد. این عارضه معمولاً با قطع دارو برگشت‌پذیر است.
• نکته کاربردی برای پزشک: درصد انصراف بیماران از ادامه درمان به دلیل برافروختگی و خارش در فرمولاسیون‌های قدیمی بسیار بالا بود، اما با استفاده از داروهای آهسته‌رهش و مصرف آسپرین پیش از دوز اصلی، این میزان به کمتر از ۱۰ درصد کاهش یافته است.

تداخلات دارویی اسید نیکوتینیک

تداخلات دارویی و نوع اثر آن‌ها
مدیریت تداخلات در این دارو برای جلوگیری از سمیت عضلانی، کبدی و نوسانات فشار خون ضروری است:

۱. مهارکننده‌های آنزیم اچ‌ام‌جی-کوآ ردوکتاز (استاتین‌ها):

• مصرف همزمان اسید نیکوتینیک با این داروها خطر بروز میوپاتی و در موارد شدید، تخریب بافت عضلانی یا رابدومیولیز را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.
• نام داروها: آتورواستاتین، لوواستاتین، سیمواستاتین، پراواستاتین و روزوواستاتین.
• نوع تداخل: تشدید خطر سمیت عضلانی و نیاز به پایش سطح کراتین کیناز.

۲. داروهای کاهنده فشار خون (مسدودکننده‌های کانال کلسیم و سایرین):

• اسید نیکوتینیک به دلیل خاصیت گشادکنندگی عروق، می‌تواند اثر داروهای ضد فشار خون را تقویت کرده و منجر به افت شدید فشار خون وضعیتی شود.
• نام داروها: آملودیپین، نایفدیپین، دیلتیازم، وراپامیل، لوزارتان، والسارتان و آتنولول.
• نوع تداخل: تقویت اثر کاهندگی فشار خون و افزایش خطر سرگیجه و غش.

۳. داروهای متصل‌شونده به اسیدهای صفراوی:

• این داروها با چسبیدن به اسید نیکوتینیک در لوله گوارش، از جذب آن جلوگیری کرده و اثربخشی آن را به شدت کاهش می‌دهند.
• نام داروها: کلستیرامین و کلستیپول.
• نوع تداخل: کاهش جذب گوارشی؛ توصیه می‌شود اسید نیکوتینیک حداقل ۱ ساعت قبل یا ۴ تا ۶ ساعت بعد از این داروها مصرف شود.

۴. داروهای ضد انعقاد و ضد تجمع پلاکتی:

• اسید نیکوتینیک ممکن است باعث کاهش جزئی در تعداد پلاکت‌ها و افزایش زمان پروترومبین شود که اثر این داروها را تقویت می‌کند.
• نام داروها: وارفارین، کلوپیدوگرل، آسپرین و ریواروکسابان.
• نوع تداخل: افزایش احتمالی خطر خونریزی.

۵. مکمل‌های حاوی روی و داروهای سمی برای کبد:

• مصرف همزمان با سایر داروهایی که پتانسیل آسیب به کبد را دارند، خطر سمیت کبدی اسید نیکوتینیک را دوچندان می‌کند.

تداخل با مواد غذایی و نوشیدنی‌ها

• نوشیدنی‌های الکلی: مصرف همزمان الکل با اسید نیکوتینیک، عارضه برافروختگی و قرمزی پوست را به شدت تشدید کرده و خطر آسیب کبدی را به میزان زیادی بالا می‌برد.
• نوشیدنی‌های داغ: مصرف مایعات داغ همزمان با این دارو یا بلافاصله پس از آن، باعث تشدید گشادی عروق و افزایش شدت برافروختگی و خارش می‌شود.
• غذاهای پرچرب: اگرچه دارو باید با غذا مصرف شود تا عوارض گوارشی کم شود، اما مصرف وعده‌های بسیار پرچرب ممکن است جذب فرمولاسیون‌های آهسته‌رهش را دچار نوسان کند.
• مکمل‌های حاوی ویتامین ب۳: مصرف همزمان سایر مکمل‌های حاوی نیکوتین‌آمید یا اسید نیکوتینیک می‌تواند منجر به تجمع بیش از حد دارو و مسمومیت شود.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی
اسید نیکوتینیک می‌تواند منجر به تغییرات فیزیولوژیک در نتایج آزمایش‌ها شود که پزشک نباید آن‌ها را با بیماری‌های دیگر اشتباه بگیرد:

• تست گلوکز خون: این دارو باعث افزایش مقاومت به انسولین می‌شود، بنابراین ممکن است سطح قند خون ناشتا و هموگلوبین ای‌وان‌سی در آزمایش‌ها بالاتر از حد انتظار نشان داده شود.
• تست‌های عملکرد کبدی: افزایش سطح آنزیم‌های آسپارتات آمینوترانسفراز، آلانین آمینوترانسفراز و بیلی‌روبین در خون محتمل است که نشان‌دهنده فشار بر کبد است.
• اندازه‌گیری اسید اوریک: به دلیل کاهش دفع کلیوی، سطح اسید اوریک در آزمایش خون افزایش می‌یابد که ممکن است تشخیص نقرس را تحت تأثیر قرار دهد.
• تست‌های انعقاد خون: ممکن است زمان پروترومبین طولانی‌تر نشان داده شود و تعداد پلاکت‌ها در شمارش کامل خون کاهش جزئی داشته باشد.
• تست کاتکول‌آمین‌های ادرار: اسید نیکوتینیک می‌تواند باعث ایجاد پاسخ‌های مثبت کاذب در اندازه‌گیری برخی مواد در ادرار (مانند کاتکول‌آمین‌ها) با استفاده از روش‌های رنگ‌سنجی خاص شود.

توصیه نهایی برای پزشک: به دلیل تداخلات گسترده عروقی، به بیمار توصیه کنید از تغییر ناگهانی وضعیت (برخاستن سریع از تخت) در ابتدای درمان خودداری کند تا دچار افت فشار خون ناشی از تداخلات دارویی نشود.

هشدار ها اسید نیکوتینیک

هشدارهای بالینی و ملاحظات حفاظتی جامع
پزشکان هنگام تجویز دوزهای درمانی اسید نیکوتینیک باید هشدارهای زیر را برای پیشگیری از عوارض جدی در نظر بگیرند:

۱. سمیت کبدی شدید:

• بروز آسیب‌های کبدی، از جمله نارسایی حاد کبد، به ویژه در بیمارانی که فرمولاسیون‌های با آزادسازی فوری را با نوع آهسته‌رهش جایگزین کرده‌اند، گزارش شده است.
• اقدام بالینی: سطح آنزیم‌های کبدی باید پیش از شروع درمان، هر ۶ تا ۱۲ هفته در سال اول و سپس به صورت دوره‌ای (هر ۶ ماه) پایش شود. در صورت افزایش آنزیم‌ها به بیش از ۳ برابر حد نرمال، مصرف دارو باید قطع شود.

۲. برافروختگی و واکنش‌های پوستی:

• بیش از ۸۰ درصد بیماران برافروختگی شدید، احساس گرما، قرمزی و خارش را تجربه می‌کنند که ناشی از آزادسازی پروستاگلاندین‌ها است.
• اقدام بالینی: به بیمار توصیه کنید دارو را با معده خالی مصرف نکند. مصرف ۳۲۵ میلی‌گرم آسپرین یا داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ۳۰ دقیقه قبل از اسید نیکوتینیک می‌تواند این عارضه را به شدت کاهش دهد.

۳. اختلال در کنترل قند خون:

• این دارو مقاومت به انسولین را افزایش داده و می‌تواند منجر به هایپرگلیسمی شود.
• اقدام بالینی: در بیماران دیابتی یا مستعد دیابت، قند خون باید به دقت پایش شود. ممکن است نیاز به تعدیل دوز داروهای ضد دیابت یا انسولین باشد.

۴. افزایش سطح اسید اوریک:

• اسید نیکوتینیک با رقابت در دفع کلیوی، سطح اسید اوریک خون را بالا می‌برد.
• اقدام بالینی: در بیماران با سابقه نقرس، سطح اسید اوریک را پایش کنید. بروز حملات حاد نقرس در بیماران مستعد شایع است.

۵. عوارض عضلانی در ترکیب با استاتین‌ها:

• مصرف همزمان با داروهای خانواده استاتین خطر بروز میوپاتی و رابدومیولیز (تخریب بافت عضلانی) را افزایش می‌دهد.
• اقدام بالینی: در صورت بروز دردهای عضلانی توجیه‌ناپذیر، حساسیت یا ضعف، سطح کراتین کیناز را بررسی کرده و در صورت لزوم درمان را قطع کنید.

مسمومیت(اوردوز) و مدیریت درمانی آن
مصرف مقادیر بسیار زیاد اسید نیکوتینیک می‌تواند منجر به تظاهرات بالینی حاد شود.

۱. علائم و نشانه‌های مسمومیت(اوردوز):

• برافروختگی شدید و گسترده پوستی همراه با خارش طاقت‌فرسا.
• تهوع، استفراغ و دردهای انقباضی شکم.
• سرگیجه، غش و افت شدید فشار خون (هیپوتانسیون).
• اختلال در ریتم قلب و تپش قلب شدید.
• در موارد مزمن، بروز یرقان و علائم نارسایی کبد.

۲. مدیریت و درمان مسمومیت(اوردوز):

• اقدامات اولیه: هیچ پادزهر اختصاصی برای اسید نیکوتینیک وجود ندارد. در صورت مصرف حاد و حجیم، القای استفراغ یا شستشوی معده در ساعت اول می‌تواند مفید باشد.
• حمایت قلبی-عروقی: در صورت افت فشار خون، بیمار باید به حالت خوابیده قرار گرفته و مایعات وریدی دریافت کند. استفاده از داروهای تنگ‌کننده عروق تنها در موارد بسیار شدید توصیه می‌شود.
• کنترل برافروختگی: استفاده از آنتی‌هیستامین‌ها یا مهارکننده‌های پروستاگلاندین (مانند ایندومتاسین وریدی) ممکن است به کاهش علائم پوستی شدید کمک کند.
• پایش آزمایشگاهی: کنترل مداوم آنزیم‌های کبدی، پروفایل انعقادی و سطح الکترولیت‌ها برای حداقل ۲۴ تا ۴۸ ساعت الزامی است.

توصیه‌ نهایی برای پزشک
همواره به بیماران تاکید کنید که اسید نیکوتینیک مورد استفاده برای درمان چربی خون (دوزهای گرمی) با مکمل‌های ویتامینی معمولی متفاوت است و نباید بدون نظارت دقیق پزشکی، نوع برند یا فرمولاسیون دارو (سریع‌رهش به آهسته‌رهش یا بالعکس) را تغییر دهند.

توصیه های دارویی اسید نیکوتینیک

توصیه‌های دارویی برای بیمار
آموزش صحیح بیمار کلید اصلی ماندگاری در درمان با اسید نیکوتینیک است، چرا که عوارض جانبی پوستی آن می‌تواند آزاردهنده باشد:

• نحوه مصرف برای کاهش برافروختگی: دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید. برای کاهش قرمزی و سوزش پوست، توصیه می‌شود نیم ساعت قبل از مصرف دارو، یک عدد قرص آسپرین معمولی (325 میلی‌گرم) یا طبق نظر پزشک یک داروی ضدالتهاب غیراستروئیدی مصرف کنید.
• همزمانی با وعده غذایی: هرگز دارو را با معده خالی مصرف نکنید. بهترین زمان مصرف، همراه با غذا یا بلافاصله پس از یک وعده غذایی سبک (مانند میان‌ وعده قبل از خواب) است تا از تحریک معده جلوگیری شود.
• پرهیز از محرک‌ها: همزمان با مصرف دارو یا بلافاصله پس از آن، از نوشیدن مایعات داغ، نوشیدنی‌های حاوی الکل و خوردن غذاهای بسیار تند خودداری کنید، زیرا این موارد باعث تشدید برافروختگی و خارش پوست می‌شوند.
• تغییر وضعیت بدن: به دلیل احتمال افت فشار خون و سرگیجه، به ویژه در شروع درمان، هنگام برخاستن از حالت نشسته یا خوابیده این کار را به آرامی انجام دهید.
• ثبات در نوع دارو: انواع مختلف این دارو (مانند نوع سریع‌رهش و آهسته‌رهش) با هم متفاوت هستند. هرگز بدون مشورت با پزشک، نوع یا برند داروی خود را تغییر ندهید، زیرا خطر سمیت کبدی وجود دارد.
• دوز فراموش شده: اگر یک نوبت را فراموش کردید، به محض یادآوری آن را مصرف کنید، مگر اینکه زمان نوبت بعدی نزدیک باشد. دوز را برای جبران دو برابر نکنید.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت درمان با اسید نیکوتینیک نیازمند رویکردی گام‌به‌گام و پایش دقیق پارامترهای متابولیک است:

• استراتژی شروع و افزایش دوز: درمان را همیشه با کمترین دوز ممکن آغاز کرده و افزایش دوز را به صورت بسیار تدریجی (مثلاً هر 4 هفته یک بار) انجام دهید تا تحمل بیمار افزایش یابد. این کار خطر انصراف بیمار از درمان به دلیل عوارض پوستی را به شدت کاهش می‌دهد.
• پایش عملکرد کبد: آزمایش‌های عملکرد کبد باید پیش از شروع درمان انجام شود. در سال اول درمان، هر 6 تا 12 هفته و پس از آن به صورت دوره‌ای (هر 6 ماه) این آزمایش‌ها را تکرار کنید. در صورت افزایش آنزیم‌های کبدی به بیش از سه برابر حد مجاز، درمان را متوقف کنید.
• مدیریت بیماران دیابتی: اسید نیکوتینیک می‌تواند کنترل قند خون را مختل کند. در بیماران دیابتی، پایش دقیق قند خون و در صورت لزوم، افزایش دوز داروهای کاهنده قند خون یا انسولین ضروری است.
• پایش اسید اوریک: در بیماران با سابقه نقرس، سطح اسید اوریک را به طور منظم بررسی کنید. اسید نیکوتینیک می‌تواند منجر به حملات حاد نقرس شود.
• احتیاط در درمان ترکیبی: هنگام تجویز همزمان با استاتین‌ها، بیمار را از نظر علائم میوپاتی (درد، حساسیت یا ضعف عضلانی) آموزش دهید و سطح کراتین کیناز را در صورت بروز علائم چک کنید.
• جایگزینی فرمولاسیون‌ها: به شدت از جایگزینی دوز به دوز نوع سریع‌رهش با نوع آهسته‌رهش پرهیز کنید. اگر بیمار مدتی دارو را مصرف نکرده است، درمان را مجدداً از کمترین دوز شروع کنید.
• کنترل چربی‌های خون: سطح لیپیدها را پس از 4 تا 12 هفته از رسیدن به دوز هدف ارزیابی کنید تا اثربخشی درمان مشخص شود.

نکته نهایی برای پزشک: در صورت بروز تاری دید یا هرگونه تغییر در بینایی بیمار، مصرف دارو را قطع کرده و معاینه چشم‌پزشکی برای بررسی احتمال ادم ماکولای شبکیه انجام دهید. این عارضه نادر با قطع دارو معمولاً کاملاً بهبود می‌یابد.