آلپروستادیل چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف آلپروستادیل

داروی آلپروستادیل که در واقع فرم مصنوعی پروستاگلاندین ای یک می باشد، یکی از عوامل متسع کننده عروق بسیار قوی و پر کاربرد در طب بالینی است. این دارو با اثر مستقیم بر روی عضلات صاف دیواره عروق خونی، باعث گشادی شریان ها و افزایش جریان خون بافتی می گردد. علاوه بر اثرات عروقی، این دارو مانع از تجمع پلاکتی نیز می شود.

موارد مصرف تایید شده

حفظ باز بودن مجرای شریانی در نوزادان مبتلا به نقص های مادرزادی قلب

• یکی از حیاتی ترین و مهم ترین موارد مصرف تایید شده آلپروستادیل، استفاده از فرم تزریق وریدی آن در بخش مراقبت های ویژه نوزادان است.
• توضیحات کاربردی برای پزشک: در نوزادانی که با نقص های مادرزادی قلبی وابسته به مجرای شریانی مانند آترزی ریوی، تترالوژی فالوت شدید یا قطع قوس آئورت متولد می شوند، بسته شدن طبیعی مجرای شریانی پس از تولد می تواند منجر به سیانوز شدید، شوک و مرگ فوری گردد. همکاران متخصص اطفال و نوزادان از انفوزیون مداوم وریدی آلپروستادیل استفاده می کنند تا این مجرا را به صورت مصنوعی باز نگه دارند و اکسیژن رسانی به بافت ها را تا زمان انجام جراحی اصلاحی قلب تضمین نمایند. پزشک باید در حین انفوزیون، نوزاد را از نظر بروز عارضه قطع تنفس یا آپنه که در این درمان بسیار شایع است، به دقت تحت پایش مداوم قرار دهد و آمادگی کامل برای لوله گذاری تنفسی را داشته باشد.

درمان اختلال نعوظ با منشا عصبی، عروقی یا روانی

• دومین مورد مصرف قطعی و تایید شده این دارو، درمان اختلال نعوظ در مردان بزرگسال است که به صورت تزریق مستقیم به داخل بافت غاری آلت تناسلی و یا شیاف های کوچک داخل مجرای ادرار تجویز می گردد.
• توضیحات کاربردی برای پزشک: در بیمارانی که به دارو های خوراکی مهار کننده فسفودی استراز پاسخ نمی دهند یا منع مصرف قطعی برای آن ها دارند، آلپروستادیل یک خط درمانی بسیار موثر است. این دارو با شل کردن عضلات صاف ترابکولار و اتساع شریان های غاری، باعث احتقان خونی و ایجاد نعوظ می شود. نکته بالینی بسیار مهم برای همکاران پزشک، آموزش دقیق نحوه تزریق به بیمار و تنظیم دقیق دوز دارو است. دوز دارو باید در مطب و تحت نظارت پزشک تیتر شود تا نعوظی ایجاد کند که بیش از یک ساعت طول نکشد. تجاوز از دوز تعیین شده می تواند منجر به پریاپیسم یا نعوظ طولانی مدت و دردناک شود که یک اورژانس اورولوژی بوده و در صورت عدم درمان سریع، به آسیب دائمی بافت و ناتوانی جنسی غیر قابل بازگشت ختم می گردد.

مدیریت ایسکمی بحرانی اندام و بیماری های شریانی محیطی

• استفاده از انفوزیون وریدی آلپروستادیل در بیماران مبتلا به بیماری های شدید و انسدادی شریان های محیطی، یکی از موارد مصرف خارج برچسب اما بسیار ارزشمند در طب عروق است.
• توضیحات کاربردی برای پزشک: در بیمارانی که دچار ایسکمی بحرانی اندام تحتانی هستند و به دلیل وسعت درگیری عروقی یا شرایط نامناسب جسمانی، کاندید مناسبی برای جراحی های بای پس عروقی یا مداخلات داخل عروقی نمی باشند، آلپروستادیل به عنوان یک درمان نجات بخش به کار می رود. این دارو با بهبود جریان خون در ریز گردش خون محیطی و کاهش تجمع پلاکتی، می تواند به تسکین درد های شدید در زمان استراحت کمک کرده و روند التیام زخم های ایسکمیک را تسریع بخشد و در نهایت نیاز به قطع عضو را به تاخیر بیندازد.

درمان پدیده رینود شدید و زخم های دیجیتال در اسکلرودرمی

• در بیماران روماتولوژی، به ویژه مبتلایان به اسکلرودرمی سیستمیک که دچار حملات شدید پدیده رینود می شوند، از آلپروستادیل استفاده می گردد.
• توضیحات کاربردی برای پزشک: پدیده رینود در این بیماران می تواند آن قدر شدید باشد که منجر به ایجاد زخم های دردناک در نوک انگشتان و حتی گانگرن یا سیاه شدن بافت شود. هنگامی که درمان های خط اول مانند مسدود کننده های کانال کلسیم اثربخشی کافی ندارند، همکاران روماتولوژیست از دوره های چند روزه انفوزیون وریدی آلپروستادیل برای ایجاد اتساع عروقی عمقی، بهبود خون رسانی به انگشتان و کمک به ترمیم زخم های دیجیتال استفاده می کنند.

پیشگیری از نفروپاتی ناشی از ماده حاجب در بیماران پر خطر

• استفاده پیشگیرانه از این دارو برای محافظت از کلیه ها قبل از انجام تصویر برداری های با ماده حاجب، یک کاربرد خارج برچسب در حال توسعه است.
• توضیحات کاربردی برای پزشک: در بیمارانی که دچار نارسایی مزمن کلیوی هستند و نیاز مبرم به انجام آنژیوگرافی یا سی تی اسکن با ماده حاجب دارند، خطر افت شدید عملکرد کلیه بسیار بالا است. بر اساس برخی پروتکل های تخصصی، تجویز آلپروستادیل پیش از تزریق ماده حاجب، با اتساع شریان های کلیوی و افزایش جریان خون در بخش مرکزی کلیه، می تواند اثرات مخرب و تنگ کننده عروق ناشی از ماده حاجب را خنثی کرده و خطر بروز آسیب حاد کلیوی را به طور قابل توجهی کاهش دهد.

مکانیسم اثر آلپروستادیل

داروی آلپروستادیل به عنوان فرم سنتزی یکی از مهم ترین پروستاگلاندین های طبیعی بدن، دارای فعالیت های زیستی گسترده بر بستر عروق خونی و بافت های عضلانی صاف است. شناخت دقیق عملکرد این مولکول در سطح سلولی و درک مسیر های پردازش زیستی آن در بدن، برای همکاران پزشک جهت تنظیم بهینه دوز و پایش دقیق پاسخ بالینی بیمار از اهمیت بنیادین برخوردار است. 
مکانیسم اثر با نگرش کاربردی و سلولی برای پزشک

اتصال به گیرنده های اختصاصی و تحریک مسیر پیام رسانی داخل سلولی

• آلپروستادیل به صورت انتخابی و با تمایل بالا به گیرنده های سطح سلول های عضله صاف عروق متصل می گردد. این اتصال منجر به فعال شدن آنزیم آدنیلات سیکلاز در غشای سلول می شود. تحریک این آنزیم باعث افزایش چشمگیر غلظت پیام رسان ثانویه یعنی آدنوزین مونو فسفات حلقوی در درون سیتوپلاسم می گردد.

مهار کلسیم داخل سلولی و اتساع مستقیم عروقی

• افزایش سطح آدنوزین مونو فسفات حلقوی، سبب فعال سازی پروتئین کیناز وابسته به آن می شود. این فرایند بیوشیمیایی منجر به مهار ورود یون های کلسیم از فضای خارج سلولی به داخل سلول و همچنین بازجذب و ذخیره سازی یون های آزاد کلسیم در شبکه سارکوپلاسمی می گردد. کاهش یون کلسیم فعال در فضای درون سلول، مانع از تشکیل کمپلکس اکتین و میوزین شده و در نتیجه سبب شل شدن و ریلکسیشن سریع بافت عضله صاف دیواره عروق می شود.

مکانیسم عمل در حفظ باز بودن مجرای شریانی نوزادان

• در نوزادان با نقایص قلبی مادرزادی وابسته به مجرای شریانی، آلپروستادیل با اتساع مستقیم تونوس عضلانی دیواره مجرای شریانی از بسته شدن فیزیولوژیک آن که به طور معمول پس از تولد بر اثر اکسیژن بالا رخ می دهد، جلوگیری می کند. این گشادی عروقی امکان ادامه جریان خون موازی و حفظ اکسیژن رسانی حیاتی سیستمیک یا ریوی را تا زمان مداخله جراحی فراهم می سازد.

مکانیسم عمل در ایجاد و تداوم نعوظ

• هنگامی که این دارو به صورت مستقیم در بافت غاری آلت تناسلی تزریق می شود یا از طریق مجرای ادرار استعمال می گردد، عضلات صاف ترابکولار و شریان های متسع شونده حلزونی به سرعت شل می شوند. این فرایند منجر به افزایش ورود خون شریانی به سینوزوئید های آلت تناسلی و در پی آن فشردگی وریدهای کوچک زیر غلاف آلبوژینه می شود. به دام افتادن خون در این بافت، مکانیسم انسداد وریدی را تکمیل کرده و نعوظ سفت و پایدار ایجاد می نماید. علاوه بر این، آلپروستادیل با مهار تجمع و چسبندگی پلاکت ها، جریان ریز گردش خون را به شکل محسوسی بهبود می بخشد.

فارماکوکینتیک آلپروستادیل

فرایند جذب و فراهمی زیستی

• در تجویز وریدی برای نوزادان، فراهمی زیستی دارو به صورت صد در صد است و دارو بلافاصله وارد بستر عروقی گردش خون عمومی می شود. در تجویز به صورت تزریق داخل بافت غاری آلت تناسلی، دارو به سرعت از موضع تزریق جذب می شود و آغاز اثرات بالینی آن بین پنج تا بیست دقیقه به طول می انجامد. در مصرف فرم شیاف داخل مجرای ادرار، جذب از طریق مخاط پیشابراه به درون بافت نعوظی صورت می گیرد و زمان لازم برای شروع اثر بالینی آن حدود ده دقیقه است.

توزیع و اتصال پروتئینی در بافت ها

• پس از ورود به جریان خون، حدود هشتاد و یک درصد از آلپروستادیل به آلبومین سرم و بخش بسیار ناچیزی به آلفا گلوبولین متصل می گردد. این اتصال نسبتا ضعیف و برگشت پذیر است و دارو به سرعت به بافت های هدف در عروق خونی و بافت های محیطی منتقل می شود. حجم توزیع دارو در بدن بسیار گسترده و بافتی است.

متابولیسم و دگرگونی زیستی بسیار سریع

• مهم ترین و حیاتی ترین نکته فارماکوکینتیک آلپروستادیل، متابولیسم فوق العاده سریع آن در گذر اول ریوی است. بین هفتاد تا نود درصد از کل دوز داروی موجود در خون، تنها با یک بار عبور از بستر مویرگی ریه ها توسط آنزیم های هیدروکسی پروستاگلاندین دهیدروژناز و پروستاگلاندین ردوکتاز متابولیزه و غیر فعال می شود. این پدیده باعث می شود که سطح سیستمیک دارو پس از تجویز داخل آلت تناسلی بسیار پایین و ناچیز باشد، اما در انفوزیون مداوم وریدی در نوزادان، برای جبران این پاکسازی ریوی پیوسته، نیاز به تزریق مداوم با پمپ انفوزیون وجود دارد. متابولیت های ایجاد شده نیز متعاقبا در بافت های مختلف و کبد اکسیده می شوند.

مسیر دفع و نیمه عمر دارو

• نیمه عمر پلاسمایی آلپروستادیل بسیار کوتاه بوده و در حدود سی ثانیه تا نهایتا ده دقیقه است. این ویژگی فارماکوکینتیکی به پزشک اجازه می دهد تا در صورت بروز عوارض جانبی یا افت ناگهانی فشار خون، با قطع ساده و سریع انفوزیون وریدی، در عرض چند دقیقه سطح دارو را به صفر برساند و عارضه را مهار کند. بخش عمده متابولیت های غیر فعال، معادل حدود نود درصد از طریق ادرار و سیستم کلیوی دفع می شوند و بخش اندکی نیز از راه مدفوع از بدن خارج می گردد.

منع مصرف آلپروستادیل

موارد منع مصرف در بیماری

بیماری ها و ناهنجاری های آناتومیک آلت تناسلی

• تجویز موضعی آلپروستادیل در بیماران مبتلا به انحراف شدید آلت، فیبروز جسم غاری، بیماری پیرونی، تنگی شدید مجرای ادرار و هیپوسپادیاس اکیدا ممنوع است. تزریق دارو در این بیماران نه تنها اثربخشی مطلوبی ندارد، بلکه سبب تشدید تغییر شکل بافتی و فیبروز غیر قابل بازگشت می گردد.

بیماری های مستعد کننده به نعوظ طولانی مدت و پریاپیسم

• استفاده از این دارو در مردان مبتلا به کم خونی سلول داسی شکل یا صفت سلول داسی، مولتیپل میلوما، لوسمی و ترومبوسیتوپنی شدید منع مصرف قطعی دارد. این شرایط بالینی بیمار را در معرض خطر بسیار بالای ایجاد نعوظ مداوم و دردناک فراتر از چهار ساعت قرار می دهند که در صورت عدم درمان اورژانسی منجر به نکروز ایسکمیک بافت می شود.

اختلالات انعقادی فعال و خونریزی های سیستمیک

• به دلیل خواص ضد تجمعی قوی آلپروستادیل بر روی پلاکت ها، مصرف آن در بیمارانی که دچار زخم های فعال پپتیک، خونریزی های حاد گوارشی، ترومبوسیتوپنی پیشرفته یا دیسکرازی های خونی هستند، ممنوع است. همچنین در بیماران مصرف کننده دارو های ضد انعقاد قوی، خطر بروز هماتوم وسیع در محل تزریق و خونریزی ادراری بسیار بالا خواهد بود.

بیماری های شدید قلبی و عروقی

• در بیمارانی که رابطه جنسی برای وضعیت زمینه ای قلب آن ها خطرناک تشخیص داده شده است، نباید این دارو تجویز شود. سابقه سکته قلبی اخیر، آنژین صدری ناپایدار، نارسایی احتقانی قلب کنترل نشده و آریتمی های بدخیم قلبی، منع مصرف جدی برای آلپروستادیل هستند، زیرا افت ناگهانی فشار خون یا فشار فیزیکی ناشی از فعالیت جنسی می تواند پیامد های کشنده داشته باشد.

سندرم زجر تنفسی حاد در نوزادان

• در نوزادانی که صرفا به دلیل سندرم زجر تنفسی نوزادان یا بیماری های غیر قلبی ریه دچار هیپوکسی هستند، نباید از آلپروستادیل وریدی استفاده شود، زیرا این دارو می تواند باعث افزایش شانت راست به چپ و وخامت اکسیژن رسانی بافتی گردد.

منع مصرف در دوران بارداری

• آلپروستادیل دارای اثرات تحریک کنندگی شدید بر انقباضات عضلات صاف میومتر رحم است. مصرف سیستمیک این دارو در دوران بارداری به دلیل خطر سقط جنین، زایمان زودرس و مرگ داخل رحمی ممنوعیت مطلق دارد. علاوه بر این، در مردانی که از آلپروستادیل برای اختلال نعوظ استفاده می کنند، چنانچه همسر آنان باردار باشد، برقراری رابطه جنسی بدون استفاده از کاندوم اکیدا ممنوع است، زیرا جذب مقدار بسیار اندکی از پروستاگلاندین موجود در مایع منی از طریق مخاط واژن می تواند سبب آغاز انقباضات زودرس رحمی و تهدید بارداری شود.

منع مصرف در دوران شیردهی

• اطلاعات انسانی کافی در خصوص میزان ترشح آلپروستادیل یا متابولیت های فعال آن در شیر مادر در دسترس نیست. با توجه به اثرات همودینامیک قدرتمند، خطر افت فشار خون و تضعیف تنفسی نوزاد، استفاده از فرم سیستمیک این دارو در مادران شیرده توصیه نمی شود و در صورت ضرورت بالینی مصرف آن برای مادر، شیردهی باید بلافاصله متوقف گردد.

عدم کاربرد در کودکان و نوجوانان

• مصرف آلپروستادیل در جمعیت اطفال و نوجوانان برای مقاصد ارولوژی یا اختلالات جنسی به هیچ وجه مجاز نبوده و فاقد هرگونه تاییدیه بالینی است. سیستم عروقی و آلت تناسلی در این گروه سنی هنوز در حال تکامل است و مصرف دارو خطرات بافتی شدیدی به همراه دارد.

محدودیت ها و منع مصرف در نوزادان

• در جمعیت نوزادان، مصرف آلپروستادیل وریدی تنها و منحصرا برای حفظ مجرای شریانی در بیماری های قلبی مادرزادی مجاز است و در هر شرایط دیگری منع مصرف دارد. در نوزادانی که سابقه شوک آنافیلاکسی به دارو دارند، یا نوزادانی که خونریزی فعال داخل جمجمه دارند، مصرف آن ممنوع یا بسیار محدود است. همچنین در نوزادان مبتلا به مشکلات استخوانی، انفوزیون طولانی مدت دارو به دلیل ایجاد هیپراستوز کورتیکال و تکثیر غضروفی غیر طبیعی منع شده است مگر این که نجات جان نوزاد وابسته به آن باشد.

عوارض جانبی آلپروستادیل

عوارض جانبی ناشی از تزریق مستقیم در بافت آلت

عوارض بسیار شایع با شیوع بیش از ده درصد

• درد در بافت آلت تناسلی شایع ترین عارضه گزارش شده است که در حدود سی و هفت درصد بیماران رخ می دهد و شدت آن از خفیف تا متوسط متغیر است.

عوارض شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

• نعوظ طولانی مدت بین چهار تا شش ساعت در حدود چهار درصد بیماران دیده می شود.
• فیبروز بافت آلت شامل تشکیل پلاک های سخت، توده های فیبروتیک یا زاویه دار شدن آلت در سه تا هشت درصد موارد به خصوص با مصرف طولانی مدت بروز می کند.
• ایجاد خون مردگی و هماتوم در محل ورود سوزن در حدود سه تا هشت درصد افراد مشاهده می شود.
• اسپاسم و انقباضات دردناک در ناحیه لگن یا آلت در حدود دو تا چهار درصد بیماران گزارش شده است.
• خونریزی خفیف از محل تزریق در حدود دو تا سه درصد موارد اتفاق می افتد.

عوارض ناشایع با شیوع کمتر از یک درصد

• پریاپیسم واقعی و خطرناک فراتر از شش ساعت در حدود نیم درصد بیماران نیازمند مداخله فوری اورژانسی است.
• عفونت در محل تزریق، آبسه بافتی، سوزش شدید مجرا و بی حسی موضعی با شیوع کمتر از یک درصد بروز می یابد.
• افت فشار خون، سرگیجه، تپش قلب و سنکوپ به دلیل ورود مقادیر اندک دارو به جریان خون عمومی در کمتر از یک درصد افراد ثبت شده است.
• عوارض جانبی ناشی از مصرف دارو در داخل مجرای ادرار

عوارض بسیار شایع با شیوع بیش از ده درصد

• احساس سوزش و درد در مجرای ادرار با شیوع تقریبی سی و دو تا سی و شش درصد مشاهده می شود.
• درد خفیف تا متوسط در آلت تناسلی در یازده تا سی و دو درصد بیماران گزارش می گردد.

عوارض شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

• خونریزی جزئی یا لکه بینی از مجرای ادرار در حدود پنج درصد مصرف کنندگان رخ می دهد.
• سرگیجه و احساس سبکی سر سیستمیک در دو تا چهار درصد افراد دیده می شود.
• احساس گرما، سوزش و خارش واژن در شریک جنسی مونث به دلیل تماس با باقیمانده دارو در حدود ده درصد موارد بروز می کند.
• درد در ناحیه بیضه ها و پرینه در دو تا پنج درصد بیماران گزارش شده است.

عوارض ناشایع با شیوع کمتر از یک درصد

• نعوظ طولانی بیش از چهار ساعت در کمتر از یک درصد موارد درمان داخل مجرایی گزارش می شود.
• افت فشار خون واکنشی، غش کردن ناگهانی، تپش قلب و ورم ساق پا با شیوع کمتر از یک درصد اتفاق می افتد.

عوارض بسیار شایع با شیوع بیش از ده درصد

• وقفه تنفسی و آپنه خطرناک ترین و شایع ترین عارضه است که در ده تا دوازده درصد نوزادان، به ویژه نوزادان با وزن تولد کمتر از دو کیلوگرم، رخ می دهد.
• برافروختگی و گشادی ناگهانی عروق پوستی در حدود ده درصد نوزادان مشاهده می شود.
• تب و افزایش دمای بدن در حدود چهارده درصد بیماران بروز می کند.

عوارض شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

• افت فشار خون سیستمیک در حدود چهار درصد نوزادان ثبت می شود.
• برادی کاردی یا کاهش شدید ضربان قلب در حدود هفت درصد موارد رخ می دهد.
• تشنج و انقباضات پرش عضلانی در حدود چهار درصد نوزادان دیده می شود.
• کاهش پتاسیم خون در یک تا دو درصد گزارش شده است.
• خونریزی های پوستی، کاهش تعداد پلاکت ها و اختلالات انعقادی منتشر در یک تا سه درصد بیماران بروز می کند.
• ایجاد ایست قلبی ناگهانی در حدود یک درصد نوزادان بدحال تحت درمان گزارش شده است.

عوارض ناشایع با شیوع کمتر از یک درصد در نوزادان

• شوک سپتیک یا واکنش های شدید شبیه به شوک در کمتر از یک درصد رخ می دهد.
• تکثیر بیش از حد غضروف و قشر استخوان های بلند و هایپرپلازی لایه داخلی آنتروم معده با ایجاد علائم انسداد خروجی معده در کمتر از یک درصد موارد، به خصوص پس از انفوزیون طولانی مدت فراتر از چند هفته، دیده می شود.

تداخلات دارویی آلپروستادیل

تداخلات دارویی

تداخل با دارو های مهار کننده آنزیم فسفودی استراز نوع پنج

• دارو های این دسته شامل سیلدنافیل، تادالافیل، واردنافیل و آوانافیل می باشند. نوع تداخل هم افزایی شدید در گشاد کنندگی عروق محیطی است. مصرف همزمان این دارو ها با آلپروستادیل خطر افت شدید و ناگهانی فشار خون سیستمیک، سنکوپ و سرگیجه وضعیتی را به شدت بالا می برد و همچنین احتمال بروز پریاپیسم مقاوم به درمان و آسیب غیر قابل بازگشت بافت آلت را افزایش می دهد. پزشک باید حداقل بیست و چهار ساعت بین مصرف دارو های کوتاه اثر این گروه و تزریق موضعی آلپروستادیل و چهل و هشت ساعت برای دارو های طولانی اثر نظیر تادالافیل فاصله زمانی لحاظ کند.

تداخل با دارو های مسدود کننده گیرنده های آلفا آدرنرژیک

• دارو های این دسته شامل تامسولوسین، ترازوسین، دوکسازوسین، پرازوسین و فنتولامین هستند. نوع تداخل تشدید اثرات کاهنده فشار خون سیستمیک و اتساع بستر عروقی موضعی و عمومی است. این تداخل می تواند در زمان تزریق داخل جسم غاری یا کاربرد داخل مجرایی به افت فشار خون ارتوستاتیک و تاکی کاردی جبرانی ختم شود. تجویز همزمان باید با احتیاط زیاد، تنظیم دقیق دوز و پایش مداوم وضعیت همودینامیک بیمار همراه باشد.

تداخل با دارو های ضد فشار خون سیستمیک

• دارو های این گروه شامل مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین مانند انالاپریل، کاپتوپریل و لیزینوپریل، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین مانند لوزارتان و والزارتان، مسدود کننده های بتا مانند متوپرولول، آتنولول و پروپرانولول و مسدود کننده های کانال کلسیم مانند آملودیپین و دیلتیازم می باشند. نوع تداخل سینرژیسم فارماکودینامیک در کاهش مقاومت عروقی محیطی است. ورود حتی مقادیر کم آلپروستادیل از موضع به جریان خون عمومی می تواند باعث سرگیجه شدید، غش، سبکی سر و سقوط در افراد تحت درمان با ضد فشار خون ها گردد.

تداخل با دارو های ضد انعقاد خون و ضد پلاکت

• دارو های ضد انعقاد مانند وارفارین، هپارین، انوکساپارین، ریواروکسابان و آپیکسابان و دارو های ضد پلاکت مانند آسپرین، کلوپیدوگرل، پراسوگرل و تیکاگرلور در این دسته قرار می گیرند. آلپروستادیل به صورت ذاتی فعالیت پلاکتی را مهار می کند، از این رو نوع تداخل افزایش شدید ریسک هماتوم وسیع، خون مردگی در بافت آلت و خونریزی طولانی از محل تزریق سوزن یا مجرای ادرار است. پیش از انجام تزریق داخل جسم غاری، وضعیت شاخص های انعقادی بیمار باید به طور کامل پایدار باشد و پزشک از سوزن های بسیار ظریف استفاده نموده و فشار مکانیکی موضعی را پس از خروج سوزن افزایش دهد.

تداخل با دارو های مقلد سمپاتیک و منقبض کننده های عروقی

• دارو هایی نظیر سودوافدرین، فنیل افرین، افدرین و نوراپی نفرین که در درمان احتقان بینی یا در بالابردن فشار خون کاربرد دارند، نوع تداخل آنتاگونیسم مستقیم با آلپروستادیل است. این عوامل اثر گشاد کنندگی عروقی آلپروستادیل را تضعیف کرده و پاسخ درمانی برای ایجاد نعوظ را به شکل معناداری کاهش می دهند، هرچند که در شرایط بروز پریاپیسم به عنوان داروی پادزهر به صورت موضعی تزریق می شوند.

تداخل با الکل و نوشیدنی های حاوی اتانول

• مصرف همزمان الکل با آلپروستادیل نوعی اثر تضعیف کننده هم افزا بر عروق خونی دارد و می تواند باعث تشدید خواب آلودگی، سرگیجه شدید و افت فشار ارتوستاتیک شود. علاوه بر این، الکل عملکرد انزال و توانایی حفظ نعوظ را در سیستم عصبی مرکزی مختل ساخته و اثر درمانی دارو را خنثی می کند.

تداخل با غذا های بسیار چرب

• غذا های پرچرب اثر تداخلی فارماکوکینتیک مستقیمی بر تزریق موضعی ندارند اما می توانند جریان خون احشایی را افزایش داده و در صورت جذب سیستمیک دارو، احتمال احساس سبکی سر و نوسانات همودینامیک پس از صرف غذا را تشدید نمایند.

تداخل با مکمل های گیاهی اتساع دهنده عروق

• گیاهانی مانند کهن دار، جینسینگ، دارچین با دوز بالا و سیر اثرات ضد پلاکتی دارند و در ترکیب با آلپروستادیل ریسک بروز اکیموز موضعی و خونریزی بافتی را بالا می برند.

تداخل در ارزیابی های خونی و پارامتر های انعقادی

• آلپروستادیل به طور موقت مانع تجمع پلاکتی ناشی از آدنوزین دی فسفات و کلاژن می شود. بنابراین ممکن است در آزمایش بررسی عملکرد پلاکتی، زمان سیلان و تست تجمع پلاکت ها اختلال ایجاد کرده و مقادیر را به طور کاذب طولانی تر نشان دهد.

تداخل در بررسی گاز های خون شریانی در نوزادان

• در نوزادان تحت انفوزیون وریدی، باز شدن موثر مجرای شریانی موجب افزایش سریع فشار نسبی اکسیژن شریانی و بهبود غلظت اکسیژن خون می گردد. پزشک باید توجه داشته باشد که نمونه گیری شریانی حتما از اندام مناسب و پیش از ورود جریان داکتوس انجام شود تا مقادیر اکسیمتری گمراه کننده نباشد.

تداخل در نتایج رادیوگرافی اسکلتی نوزادان

• تجویز طولانی مدت فراتر از چند هفته آلپروستادیل در نوزادان، ممکن است در تصاویر رادیوگرافی استخوان های بلند، تصویری مشابه واکنش پریوستئال استخوان، نئوپلاسم استخوانی یا هایپراستوز کورتیکال کاذب ایجاد کند که نباید با عفونت استخوان یا استئومیلیت اشتباه گرفته شود.

تداخل در ارزیابی های سونوگرافی داپلر آلت تناسلی

• تزریق دارو پیش از تصویربرداری عروقی با افزایش سریع سرعت اوج سیستولیک و تغییر مقاومت انتهای دیاستولیک همراه است. این اثرات پایه بالینی ارزیابی نارسایی شریانی یا وریدی هستند و پزشک رادیولوژیست باید زمان دقیق تزریق تا تصویربرداری را در تفسیر نتایج لحاظ کند تا اشتباه تشخیصی در ارزیابی کفایت دریچه های وریدی رخ ندهد.

هشدار ها آلپروستادیل

هشدار های مهم بالینی

هشدار های مربوط به پایش همودینامیک و خطر افت شدید فشار خون

• آلپروستادیل یک متسع کننده بسیار قدرتمند عروق محیطی است. پس از تزریق موضعی در بافت آلت یا انفوزیون وریدی، احتمال کاهش ناگهانی و چشمگیر فشار خون سیستمیک، سرگیجه، سنکوپ و تاکی کاردی واکنشی وجود دارد. در بیماران با اختلال عملکرد بطن چپ، کم حجمی خون یا مصرف همزمان دارو های ضد فشار خون، این افت می تواند به ایست قلبی یا حملات ایسکمیک مغزی منجر شود. ارزیابی دقیق فشار خون و ضربان قلب در آغاز درمان و طی روند تنظیم دوز برای پزشک الزامی است.

هشدار خطر پریاپیسم و ترومای عروقی پایدار

• نعوظ طولانی مدت بیش از چهار ساعت، یک فوریت اورژانسی اورولوژی است. چنانچه بیمار در اثر مصرف دوز نامناسب دچار پریاپیسم شود و درمان طی شش ساعت ابتدایی آغاز نگردد، نکروز ایسکمیک عضلات صاف ترابکولار، ترومبوز جسم غاری، فیبروز دائمی و ناتوانی کامل جنسی رخ می دهد. پزشک باید بیمار را آموزش دهد که در صورت ادامه دار شدن نعوظ بیش از چهار ساعت، بی درنگ به بخش اورژانس مراجعه کند.

هشدار های فیبروز بافتی و انحراف آلت

• تزریقات مکرر در جسم غاری می تواند منجر به ایجاد پلاک های فیبروتیک، تشکیل هماتوم، ایجاد زاویه و بیماری شبیه به پیرونی گردد. معاینه منظم بافت آلت توسط پزشک پیش از تکرار نسخه ها حیاتی است و در صورت لمس هرگونه توده سفت، ندول یا زاویه دار شدن پیشرونده، تزریق باید فورا قطع شود.

هشدار اختصاصی در نوزادان آپنه و وقفه تنفسی

• ایجاد وقفه تنفسی شایع ترین و خطرناک ترین عارضه جانبی آلپروستادیل در نوزادان مبتلا به بیماری های قلبی وابسته به مجرای شریانی است. این رخداد معمولا در نوزادان با وزن کمتر از دو کیلوگرم و در طی شصت دقیقه نخست انفوزیون وریدی بروز می کند. پزشک باید همواره پیش از شروع انفوزیون، لوله گذاری تراشه و تجهیزات کامل احیای ریوی را در بالین نوزاد آماده داشته باشد.

هشدار های ناهنجاری های اسکلتی و انسداد مجرای خروجی معده در نوزادان

• انفوزیون طولانی مدت و متوالی آلپروستادیل فراتر از چند هفته، می تواند باعث تکثیر غیر طبیعی بافت قشری استخوان و درد های شدید اسکلتی شود. همچنین هایپرپلازی مخاط آنتروم معده و ایجاد علائمی مشابه با تنگی پیلور نوزادی از عوارض مصرف طولانی است که باید با تصویربرداری و معاینات دقیق مداوم پایش گردد.

نشانه ها و تظاهرات مسمومیت سیستمیک

• مسمومیت با آلپروستادیل به دلیل دوز نامناسب یا ورود ناخواسته حجم بالای دارو به گردش خون عمومی رخ می دهد. تظاهرات بالینی شامل افت فشار خون عمیق، غش، تعریق سرد، برافروختگی شدید صورت و پوست، تب ناگهانی، سردرد ضربان دار، تپش قلب، ایست سینوسی و نارسایی قلبی حاد می باشد. در نوزادان، مسمومیت با آپنه ممتد، برادی کاردی شدید، کلاپس قلبی عروقی و تشنج همراه است.

نشانه های مسمومیت موضعی

• تزریق بیش از حد دارو در بافت تناسلی منجر به نعوظ شدید، درد طاقت فرسا در کل آلت، ادم حجیم پوست موضع، هماتوم وسیع و ایسکمی پیشرونده گلنز و کلاهک آلت می گردد که نشانه های بالینی مسمومیت موضعی به شمار می روند.

اقدامات درمانی در مسمومیت سیستمیک

• اولین و مهم ترین اقدام، توقف بلادرنگ انفوزیون دارویی است. با توجه به نیمه عمر بسیار کوتاه دارو که کمتر از ده دقیقه است، قطع تزریق اغلب باعث بازگشت تدریجی پایداری همودینامیک می شود. بیمار باید فورا در وضعیت ترندلنبرگ قرار گیرد تا خونرسانی مغزی و بازگشت وریدی حفظ شود. مایع درمانی داخل وریدی با محلول های کریستالوئیدی برای درمان شوک هیپوولمیک نسبی باید بدون اتلاف وقت آغاز گردد. در صورت مقاومت فشار خون، تجویز وازوپرسور ها و دارو های مقلد سمپاتیک مانند نوراپی نفرین یا فنیل افرین تحت مانیتورینگ تهاجمی فشار خون ضرورت می یابد. در نوزادان، در صورت بروز وقفه تنفسی، تهویه با کیسه و ماسک و در صورت لزوم لوله گذاری داخل تراشه و اتصال به دستگاه تنفس مصنوعی الزامی است.

پروتکل مداخله فوری در پریاپیسم ناشی از اوردوز

• در پریاپیسم طول کشیده بیش از چهار ساعت، رویکرد درمانی گام به گام اورولوژی باید بلافاصله اجرا گردد. ابتدا باید آسپیراسیون خون راکد از جسم غاری آلت انجام شود. پزشک با وارد کردن یک سوزن مناسب به بافت غاری، خون ایسکمیک تیره و اسیدی را به میزان بیست تا پنجاه میلی لیتر خارج می کند تا فشار داخل محفظه کاهش یابد. اگر با آسپیراسیون تخلیه کامل نشود، شستشوی موضعی با سالین استریل سرد انجام می گیرد. در مرحله بعد، در صورت عدم رفع نعوظ، تزریق داخل بافت غاری یک داروی منقبض کننده آلفا آگونیست مانند محلول های رقیق فنیل افرین در فواصل زمانی منظم پنج تا ده دقیقه ای تحت پایش دقیق ریتم قلب و فشار خون تا زمان بازگشت به حالت سستی و انقباض عروق انجام می شود. در موارد شکست کامل درمان های دارویی، جراحی و تعبیه شانت های عروقی جهت جلوگیری از نکروز دائمی اجتناب ناپذیر خواهد بود.

توصیه های دارویی آلپروستادیل

توصیه های دارویی به بیمار

• بیمار باید پیش از شروع درمان، روش دقیق تزریق آسپتیک و بدون آلودگی را به طور عملی بیاموزد و زاویه تزریق نود درجه نسبت به تنه آلت را بدون تماس با خط وسط یا رگ های سطحی قابل لمس رعایت کند.
• تکرار مصرف دارو نباید بیش از سه بار در هفته باشد و حداقل فاصله زمانی بین دو نوبت تزریق باید بیست و چهار ساعت حفظ شود.
• بیمار باید ادرار کردن بلافاصله پیش از کاربرد داروی داخل مجرایی را به یاد داشته باشد تا رطوبت باقی مانده در مجرا به حل شدن سریع تر دارو کمک کند.
• در صورت تداوم نعوظ بیش از چهار ساعت، بیمار باید بدون فوت وقت به نزدیک ترین مرکز فوریت های پزشکی مراجعه کند تا از عوارض دائمی جلوگیری گردد.
• بیمار باید در صورت داشتن شریک جنسی باردار، حتما در حین برقراری رابطه از کاندوم استفاده نماید تا از تحریک انقباضات رحمی ناشی از تماس با دارو پیشگیری شود.
• در صورت مشاهده علائمی مثل سرگیجه، تپش قلب ناگهانی یا غش، بیمار باید دراز بکشد و پا های خود را بالاتر از سطح بدن قرار دهد.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• پزشک باید نخستین دوز دارو را در مطب یا محیط بالینی مجهز تجویز و تنظیم کند تا مدت زمان مناسب نعوظ که کمتر از یک ساعت مطلوب است مشخص شده و از شوک وازوواگال پیشگیری شود.
• در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی عروقی، پزشک باید سطح فعالیت فیزیکی مجاز بیمار را با توجه به فشار وارده حین فعالیت جنسی ارزیابی کند.
• معاینه فیزیکی بافت آلت به صورت دوره ای توسط پزشک ضروری است تا در صورت لمس هرگونه پلاک سفت، فیبروز موضعی یا انحراف غیرطبیعی، درمان متوقف شود.
• در موارد مصرف آلپروستادیل برای نوزادان، پایش مداوم وضعیت تنفسی، آماده باش تجهیزات لوله گذاری تراشه و مانیتورینگ متناوب پتاسیم خون و وضعیت مخاط معده الزامی است.
• پزشک باید پیش از تجویز دارو، سابقه مصرف دارو های کاهنده فشار خون و گشادکننده عروقی را کنترل کرده و خطر تداخلات حاد را مدیریت نماید.