پلی میکسین ان اچ چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پلی میکسین ان اچ

موارد مصرف تایید شده

التهاب حاد گوش خارجی

• این دارو به عنوان خط اول درمان در عفونت‌های سطحی مجرای خارجی گوش ناشی از میکروارگانیسم‌های حساس، به ویژه سودومونا آئروژینوزا و استافیلوکوک اورئوس تجویز می‌شود. ترکیب دو آنتی‌بیوتیک با مکانیسم‌های متفاوت (مهار سنتز پروتئین و تخریب غشای سلولی) طیف اثر گسترده‌ای ایجاد می‌کند. حضور هیدروکورتیزون نیز به سرعت التهاب، خارش و تورم مجرا را کاهش می‌دهد که این امر به نفوذ بهتر آنتی‌بیوتیک‌ها کمک شایانی می‌کند.
• نکته بالینی برای پزشک: پیش از شروع درمان، معاینه دقیق اتوسکوپی برای تایید سلامت پرده صماخ الزامی است. ورود نئومایسین به گوش میانی در صورت پارگی پرده صماخ، با خطر بالای سمیت برگشت‌ناپذیر شنوایی و دهلیزی همراه است. در صورت وجود ترشحات فراوان، پاکسازی مجرای گوش پیش از ریختن قطره، اثربخشی درمان را به شدت افزایش می‌دهد.

عفونت حفرات جراحی گوش

• از این قطره برای کنترل و درمان عفونت‌های باکتریایی در حفرات ناشی از ماستوئیدکتومی نیز استفاده می‌شود.
• نکته بالینی برای پزشک: طول دوره درمان معمولا نباید از ده روز تجاوز کند، زیرا استفاده طولانی‌مدت خطر رشد میکروارگانیسم‌های غیرحساس از جمله قارچ‌ها را به دنبال دارد.

موارد مصرف خارج برچسب

درماتیت عفونی محدود و سطحی

• در برخی موارد بالینی، پزشکان از این ترکیب برای درمان ضایعات التهابی و اگزمایی پوست که دچار عفونت ثانویه باکتریایی شده‌اند (در نواحی بسیار محدود) استفاده می‌کنند.
• نکته بالینی برای پزشک: با توجه به فرمولاسیون مایع این دارو، استفاده از آن در ضایعات ترشح‌دار یا نواحی چین‌دار پوست می‌تواند خشک‌کننده و موثر باشد. با این حال، به دلیل خطر جذب سیستمیک کورتیکواستروئید و همچنین خطر حساسیت تماسی به نئومایسین، استفاده از آن در سطوح وسیع پوستی یا برای مدت طولانی به هیچ وجه توصیه نمی‌گردد.

التهاب عفونی مجرای اشکی (موارد بسیار نادر و با احتیاط)

• گرچه فرمولاسیون چشمی این ترکیب به صورت مجزا وجود دارد، اما در شرایط عدم دسترسی مطلق، برخی متون به استفاده بسیار محتاطانه اشاره کرده‌اند.
• نکته بالینی برای پزشک: فرمولاسیون قطره گوش اسیدی‌تر از قطره چشمی است و مواد نگهدارنده متفاوتی دارد؛ لذا ریختن قطره گوش در چشم می‌تواند باعث تحریک شدید، سوزش و آسیب به قرنیه شود و این کاربرد خارج برچسب اکیدا باید از روی استیصال و با در نظر گرفتن خطرات جدی آن صورت گیرد و به صورت روتین ممنوع است.

مکانیسم اثر پلی میکسین ان اچ

قطره گوش پلی میکسین ان اچ یک داروی ترکیبی است که از دو آنتی بیوتیک و یک کورتیکواستروئید تشکیل شده است. مکانیسم اثر این دارو برآیند عملکردهای مجزای هر یک از این ترکیبات است که به صورت هم افزا برای درمان عفونت و کاهش التهاب مجرای گوش خارجی عمل می کنند. ترکیب این سه ماده پوشش درمانی وسیعی را برای شایع ترین عوامل ایجادکننده عفونت گوش خارجی فراهم می آورد.

نئومایسین

• این ماده یک آنتی بیوتیک از دسته آمینوگلیکوزیدها است. نئومایسین با ورود به سلول باکتری و اتصال محکم و غیرقابل برگشت به زیرواحد سی ریبوزوم باکتری ها، در فرآیند طبیعی سنتز پروتئین باکتریایی اختلال جدی ایجاد می کند. این تداخل باعث خوانش اشتباه کد ژنتیکی توسط باکتری شده و پروتئین های ناقص و غیرفعال تولید می شود که در نهایت منجر به مرگ سلول باکتری می گردد. نئومایسین خاصیت باکتری کشی دارد و پوشش بسیار خوبی علیه بسیاری از باکتری های گرم منفی و برخی باکتری های گرم مثبت ایجاد می کند.

پلی میکسین بی

• یک آنتی بیوتیک پلی پپتیدی است که مستقیما بر غشای سلولی باکتری های گرم منفی تاثیر می گذارد. این ماده مانند یک شوینده عمل کرده و با اتصال به لیپیدهای غشای سلولی باکتری، نفوذپذیری آن را به شدت تغییر می دهد. این تغییر ساختاری باعث نشت سریع و کنترل نشده محتویات حیاتی داخل سلولی به بیرون و مرگ آنی باکتری می شود. این آنتی بیوتیک به ویژه در برابر باکتری سودومونا که از سرسخت ترین و شایع ترین عوامل عفونت گوش خارجی است، اثربخشی بالایی دارد.

هیدروکورتیزون

• یک کورتیکواستروئید با قدرت متوسط است. این ماده با ورود به سلول های میزبان و مهار آزادسازی واسطه های التهابی مانند پروستاگلاندین ها، به سرعت علائم التهاب، تورم، قرمزی و خارش شدید مجرای گوش را کاهش می دهد. این کاهش تورم بافتی علاوه بر تسکین سریع علائم آزاردهنده بیمار، به نفوذ بهتر و عمیق تر دو آنتی بیوتیک یادشده به محل دقیق عفونت کمک شایانی می کند.

فارماکوکینتیک پلی میکسین ان اچ

بررسی حرکات دارو در بدن برای ترکیبات موضعی مانند قطره های گوش، بیشتر بر میزان جذب سیستمیک و خطرات ناشی از آن متمرکز است.

جذب

• در شرایط بالینی طبیعی، یعنی زمانی که پرده صماخ کاملا سالم و دست نخورده باشد و پوست مجرای گوش خارجی دچار آسیب دیدگی وسیع یا زخم های عمیق و باز نباشد، جذب سیستمیک نئومایسین، پلی میکسین بی و هیدروکورتیزون پس از مصرف موضعی بسیار ناچیز و عملا قابل چشم پوشی است. داروها عمدتا در همان محل استفاده موضعی باقی مانده و اثر درمانی خود را اعمال می کنند. با این حال، توجه بالینی به این نکته ضروری است که در صورت وجود التهاب بسیار شدید، آسیب بافتی گسترده یا به ویژه در صورت سوراخ بودن پرده گوش، احتمال جذب سیستمیک داروها به خصوص نئومایسین به شدت افزایش می یابد. ورود نئومایسین به گوش میانی و جذب آن می تواند خطر جدی مسمومیت و آسیب غیرقابل برگشت به اعصاب شنوایی و تعادلی را به همراه داشته باشد.

توزیع

• به دلیل ماهیت کاملا موضعی دارو و جذب سیستمیک در حد صفر در افراد سالم، توزیع بافتی آن محدود به مایعات سطحی و لایه های اپیدرم پوست مجرای گوش خارجی است و به ارگان های داخلی بدن توزیع نمی گردد.

متابولیسم و دفع

• از آنجا که این ترکیب دارویی در صورت تجویز صحیح و در حضور پرده گوش سالم وارد جریان خون سیستمیک نمی شود، بررسی مسیرهای متابولیسم در کبد و دفع از طریق کلیه ها در سطح بالینی برای آن موضوعیت ندارد. بخش عمده داروی استفاده شده پس از اعمال اثر، همراه با ترشحات طبیعی و چرک های گوش به بیرون رانده شده یا در همان محل پاکسازی می شود. تنها در موارد نادر جذب سیستمیک غیرطبیعی، نئومایسین و پلی میکسین بی به شکل تغییر نیافته عمدتا از طریق فیلتراسیون کلیوی دفع می شوند و هیدروکورتیزون نیز پس از متابولیسم آنزیمی در کبد، از طریق ادرار از بدن خارج می گردد.

منع مصرف پلی میکسین ان اچ

موارد منع مصرف در بیماری‌ها

پارگی پرده گوش

• مهم‌ترین و حیاتی‌ترین منع مصرف این دارو، وجود سوراخ یا پارگی در پرده صماخ است. ورود نئومایسین به فضای گوش میانی به شدت خطر سمیت شنوایی و آسیب غیرقابل برگشت به سلول‌های مویی حلزون گوش را به همراه دارد که می‌تواند منجر به ناشنوایی حسی عصبی شود. پیش از تجویز، معاینه دقیق با اتوسکوپ الزامی است.

عفونت‌های ویروسی

• مصرف این دارو در صورت وجود ضایعات و عفونت‌های ویروسی در مجرای گوش خارجی، به ویژه عفونت‌های ناشی از ویروس تبخال و آبله مرغان، اکیدا ممنوع است. کورتیکواستروئید موجود در دارو می‌تواند باعث گسترش عفونت ویروسی شود.

عفونت‌های قارچی

• کورتیکواستروئیدها محیط را برای رشد قارچ‌ها مساعدتر می‌کنند. در صورت شک بالینی به عفونت قارچی گوش، این ترکیب نباید تجویز شود.

حساسیت متقاطع

• در بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط به هر یک از اجزای دارو از جمله سایر آمینوگلیکوزیدها دارند، منع مصرف مطلق دارد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری

• با وجود اینکه در صورت سلامت کامل پرده گوش و عدم وجود زخم باز در مجرای گوش، جذب سیستمیک این دارو بسیار ناچیز است، اما به دلیل وجود نئومایسین که در صورت جذب سیستمیک می‌تواند سمیت شنوایی برای جنین ایجاد کند، این دارو باید با احتیاط فراوان تجویز شود. مصرف آن در دوران بارداری تنها در صورتی مجاز است که ارزیابی بالینی نشان دهد منافع درمانی به وضوح بر خطرات احتمالی برای جنین برتری دارد.

شیردهی

• ترشح ترکیبات موضعی این دارو در شیر مادر به طور دقیق اثبات نشده است. با این حال، به دلیل خطرات بالقوه آمینوگلیکوزیدها برای شیرخوار، توصیه می‌شود در دوران شیردهی تنها در صورت ضرورت قطعی و ترجیحا در دوره‌های درمانی کوتاه مدت تحت نظارت دقیق پزشکی تجویز شود.

موارد منع مصرف در کودکان

نوزادان و شیرخواران

• مصرف این قطره در نوزادان به دلیل تکامل نیافتن کامل سدهای پوستی و احتمال بالاتر جذب سیستمیک، معمولا توصیه نمی‌شود. خطر سمیت کلیوی و شنوایی در این گروه سنی بسیار بالاتر است.

کودکان بزرگتر

• در کودکان بزرگتر، منع مصرف مطلقی وجود ندارد مشروط بر اینکه پرده گوش کاملا سالم باشد. با این حال، حجم مجرای گوش کودکان کوچکتر است و مقدار داروی مصرفی باید متناسب با سن تنظیم شود تا از تجمع دارو و آسیب‌های بافتی موضعی جلوگیری گردد. همچنین دوره‌های درمانی در کودکان نباید طولانی شود (حداکثر یک هفته) تا خطر جذب سیستمیک و مقاومت میکروبی به حداقل برسد.

عوارض جانبی پلی میکسین ان اچ

عوارض شایع تا نسبتا شایع (1 تا 15 درصد)

حساسیت تماسی و درماتیت آلرژیک (حدود 1 تا 15 درصد)

• نئومایسین موجود در این ترکیب یکی از شناخته‌شده‌ترین عوامل ایجاد حساسیت پوستی است. در جمعیت عادی احتمال حساسیت به نئومایسین حدود 1 تا 5 درصد است، اما در بیمارانی که دچار التهاب مزمن گوش خارجی هستند یا دارو را به مدت طولانی مصرف می‌کنند، این میزان می‌تواند تا 15 درصد افزایش یابد. علائم شامل تشدید خارش، قرمزی، تورم و ترشح در مجرای گوش است که گاهی با خود عفونت اشتباه گرفته می‌شود.

تحریک موضعی، سوزش و درد خفیف (حدود 1 تا 5 درصد)

• در لحظه چکاندن قطره، به ویژه اگر مجرای گوش دارای التهاب شدید یا خراشیدگی باشد، احساس سوزش یا گزش موقت رخ می‌دهد که معمولا گذرا است و نیاز به قطع درمان ندارد.

عوارض کمتر شایع (کمتر از 2 درصد)

عفونت‌های ثانویه و قارچی (حدود 1 تا 2 درصد در مصرف استاندارد)

• استفاده از ترکیبات حاوی کورتیکواستروئید و آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، فلور طبیعی گوش را تغییر می‌دهد. مصرف طولانی‌مدت (بیش از ده روز) احتمال رشد میکروارگانیسم‌های غیرحساس، به ویژه قارچ‌ها را به میزان قابل توجهی افزایش می‌دهد.

آتروفی پوست مجرای گوش (بروز وابسته به زمان)

• در صورت استفاده طولانی‌مدت یا دوره‌های تکرارشونده و نزدیک به هم، هیدروکورتیزون می‌تواند باعث نازک شدن و آسیب‌پذیری پوست مجرای گوش شود. درصد دقیق این عارضه مشخص نیست اما در دوره‌های درمانی استاندارد (هفت تا ده روز) بسیار نادر است.

عوارض نادر اما بسیار جدی (درصد نامشخص اما دارای اهمیت بالینی بالا)

سمیت شنوایی و تعادلی

• این عارضه در صورت سلامت پرده صماخ رخ نمی‌دهد (درصد بروز نزدیک به صفر). اما در صورت وجود پارگی پرده گوش یا حضور لوله تهویه، نئومایسین وارد فضای گوش میانی شده و درصد خطر آسیب غیرقابل برگشت به سلول‌های مویی حلزون گوش و ناشنوایی حسی عصبی به شدت افزایش می‌یابد. به همین دلیل، تجویز این دارو در پارگی پرده گوش مطلقا ممنوع است.

تداخلات دارویی پلی میکسین ان اچ

تداخلات دارویی
مهم‌ترین تداخلات بالینی این دارو مربوط به زمانی است که احتمال جذب سیستمیک نئومایسین (به دلیل آسیب بافتی یا پارگی پرده گوش) وجود داشته باشد. تداخلات شامل موارد زیر است:

آمینوگلیکوزیدهای تزریقی و سیستمیک

• مانند: جنتامایسین، آمیکاسین، توبرامایسین و استرپتومایسین
• نوع تداخل: تشدید عوارض جانبی (هم‌افزایی توکسیسیته). مصرف همزمان این قطره با آمینوگلیکوزیدهای سیستمیک می‌تواند خطر سمیت شنوایی و سمیت کلیوی را به شدت افزایش دهد.

داروهای ادرارآور قوس هنله

• مانند: فورزماید و بومتانید
• نوع تداخل: تشدید سمیت شنوایی. این دیورتیک‌ها به خودی خود دارای پتانسیل آسیب به سیستم شنوایی هستند. مصرف همزمان آن‌ها با این قطره موضعی، در صورت وجود شرایطی که جذب سیستمیک نئومایسین را تسهیل کند، خطر آسیب دائمی به عصب شنوایی را بالا می‌برد.

سایر قطره‌ها و داروهای موضعی گوش

• نوع تداخل: فیزیکی و دارویی. استفاده همزمان از چند قطره گوش می‌تواند باعث رقیق شدن داروها و کاهش اثربخشی آن‌ها شود. پزشک باید به بیمار توصیه کند که بین مصرف این دارو و سایر قطره‌های گوش، حداقل پانزده تا سی دقیقه فاصله زمانی رعایت شود.

تداخل با غذا

• از آنجا که این دارو منحصرا برای استفاده موضعی در مجرای گوش خارجی فرموله شده است و وارد دستگاه گوارش نمی‌شود، هیچ‌گونه تداخل شناخته‌شده‌ای با مواد غذایی، مکمل‌ها یا نوشیدنی‌ها ندارد. اثربخشی و ایمنی دارو تحت تاثیر وضعیت تغذیه‌ای بیمار یا زمان مصرف غذا قرار نمی‌گیرد.

تداخل در آزمایشات بالینی
مصرف موضعی و استاندارد این قطره در گوش خارجی، تداخل سیستمیک و قابل تشخیصی در آزمایش‌های روتین خون، ادرار یا بیوشیمیایی ایجاد نمی‌کند. با این وجود، یک مورد تداخل خاص وجود دارد که باید به آن توجه شود:

آزمایش‌های حساسیت پوستی (تست پچ یا تست‌های آلرژی)

• به دلیل وجود هیدروکورتیزون (یک کورتیکواستروئید با اثر سرکوب‌کننده ایمنی موضعی) در ترکیب این دارو، استفاده از آن ممکن است واکنش‌های التهابی پوست را سرکوب کند. اگر تست‌های پوستی آلرژی در نواحی نزدیک به محل مصرف دارو (مانند پوست اطراف گوش یا گردن) انجام شود، هیدروکورتیزون می‌تواند باعث ایجاد نتایج منفی کاذب در آزمایش شود.

هشدار ها پلی میکسین ان اچ

هشدارهای بالینی (جامع و کاربردی برای پزشکان)
خطر سمیت شنوایی غیرقابل برگشت

• حیاتی‌ترین هشدار در مصرف این دارو، خطر آسیب به عصب شنوایی ناشی از نئومایسین است. پیش از تجویز، معاینه دقیق پرده صماخ با اتوسکوپ الزامی است. در صورت وجود پارگی پرده گوش یا قرار داشتن لوله تهویه در گوش، نئومایسین می‌تواند وارد گوش میانی شده و باعث ناشنوایی حسی عصبی دائمی شود.

عفونت‌های ثانویه و قارچی

• استفاده طولانی‌مدت از این قطره (بیش از ده روز) به شدت خطر رشد بیش از حد ارگانیسم‌های غیرحساس از جمله قارچ‌ها را افزایش می‌دهد. در صورت عدم بهبود علائم بالینی پس از یک هفته درمان، دارو باید قطع شده و ارزیابی مجدد میکروبیولوژیک انجام گیرد.

واکنش‌های حساسیتی موضعی

• نئومایسین یک عامل شناخته‌شده در ایجاد درماتیت تماسی آلرژیک است. در صورتی که پس از شروع درمان، التهاب، قرمزی یا خارش مجرای گوش تشدید شد، باید به حساسیت دارویی مشک کرد و درمان را فورا متوقف نمود. همچنین خطر حساسیت متقاطع با سایر آنتی‌بیوتیک‌های دسته آمینوگلیکوزیدها وجود دارد.

جذب سیستمیک کورتیکواستروئیدها

• هرچند در مصرف موضعی گوش نادر است، اما در صورت استفاده طولانی‌مدت یا وجود آسیب‌های وسیع بافتی در مجرای گوش، هیدروکورتیزون می‌تواند جذب سیستمیک داشته باشد. این موضوع به ویژه در کودکان نیاز به توجه دارد تا از سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز آدرنال جلوگیری شود.

پنهان کردن علائم عفونت‌های حاد

• حضور هیدروکورتیزون می‌تواند علائم التهابی عفونت‌های حاد و پیش‌رونده را پنهان کند. بنابراین، پایش بالینی بیمار در روزهای اولیه درمان ضروری است.

مسمومیت قطره پلی میکسین ان اچ و درمان
مسمومیت حاد و اوردوز با قطره‌های گوش موضعی به دلیل حجم کم دارو و محدودیت جذب، بسیار نادر است؛ با این حال، استفاده نادرست یا بلع تصادفی نیاز به مدیریت دارد.

الف- مسمومیت موضعی (مصرف مزمن و بیش از حد)

• علائم: استفاده طولانی‌مدت می‌تواند منجر به آتروفی پوست مجرای گوش (ناشی از کورتیکواستروئید)، رشد قارچ‌های مقاوم، و در صورت پارگی پرده گوش، سمیت شنوایی و کلیوی (ناشی از جذب سیستمیک نئومایسین و پلی میکسین) شود.
• درمان: اولین اقدام، قطع فوری دارو است. در صورت شک به نفوذ دارو به گوش میانی، ارزیابی شنوایی‌سنجی اورژانسی توصیه می‌شود. برای عفونت‌های قارچی ثانویه، باید درمان ضدقارچ مناسب آغاز گردد.

ب- بلع تصادفی (اوردوز گوارشی)

• علائم: با توجه به حجم کم قطره‌های چشمی و گوشی، بلع یک شیشه کامل معمولا سمیت سیستمیک حاد یا تهدیدکننده حیات ایجاد نمی‌کند. علائم ممکن است شامل تحریک خفیف گوارشی، تهوع و اسهال باشد.
• درمان: درمان عمدتا حمایتی است. شستشوی معده معمولا نیازی نیست. نظارت بر علائم حیاتی و حفظ هیدراتاسیون بیمار کفایت می‌کند. در صورت بلع مقادیر بسیار زیاد (توسط کودکان)، پایش عملکرد کلیه به دلیل حضور نئومایسین و پلی میکسین بی توصیه می‌شود.

توصیه های دارویی پلی میکسین ان اچ

توصیه های دارویی بیمار برای قطره پلی میکسین ان اچ

نحوه مصرف صحیح

• پیش از استفاده، شیشه دارو را به خوبی تکان دهید. برای جلوگیری از آلودگی، مراقب باشید نوک قطره چکان با دست، مجرای گوش یا سطوح دیگر تماس پیدا نکند.

تکمیل دوره درمان

• دارو را دقیقا طبق دستور پزشک و تا پایان دوره تعیین شده مصرف کنید، حتی اگر علائم بیماری زودتر بهبود یافت. قطع زودهنگام دارو می‌تواند باعث بازگشت عفونت شود.

مراقبت‌های جانبی

• در طول دوره درمان، از ورود آب به داخل گوش جلوگیری کنید. هنگام استحمام می‌توانید از یک تکه پنبه آغشته به وازلین در دهانه گوش استفاده کنید.

علائم هشدار

• در صورت تشدید درد، خارش شدید، التهاب، ترشح جدید، یا احساس کاهش شنوایی، مصرف دارو را متوقف کرده و فورا به پزشک اطلاع دهید.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک برای قطره پلی میکسین ان اچ

ارزیابی پرده صماخ

• پیش از تجویز این دارو، معاینه دقیق اتوسکوپی برای اطمینان از سالم بودن پرده صماخ الزامی است. مصرف این قطره در صورت سوراخ بودن پرده گوش به دلیل حضور نئومایسین، خطر سمیت شنوایی غیرقابل برگشت را به همراه دارد.

مدت زمان درمان

• دوره درمان معمولا نباید از ده روز تجاوز کند. استفاده طولانی‌مدت می‌تواند منجر به رشد بیش از حد ارگانیسم‌های غیرحساس از جمله قارچ‌ها و بروز عفونت‌های ثانویه شود.

واکنش‌های حساسیتی

• نئومایسین موجود در این ترکیب یک عامل حساس‌کننده تماسی شناخته شده است. در صورت بروز حساسیت پوستی، التهاب یا واکنش‌های آلرژیک در ناحیه گوش خارجی، درمان باید فورا قطع شود.

تداخلات موضعی

• به بیمار توصیه کنید از مصرف همزمان سایر قطره‌های موضعی در همان گوش خودداری کند، مگر اینکه فاصله زمانی مناسب (حداقل نیم ساعت) رعایت شود تا از رقیق شدن و کاهش اثربخشی دارو جلوگیری گردد.

منع مصرف در عفونت‌های ویروسی

• به دلیل وجود کورتیکواستروئید (هیدروکورتیزون)، استفاده از این قطره در عفونت‌های ویروسی موضعی مانند هرپس سیمپلکس یا واریسلا زوستر ممنوع است و می‌تواند باعث تشدید گسترش ویروس شود.