کلرامفنیکل چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف کلرامفنیکل

کلرامفنیکل یک آنتی‌بیوتیک با طیف گسترده است که به دلیل عوارض جانبی جدی هماتولوژیک، امروزه کاربرد سیستمیک آن به موارد خاص و تهدیدکننده حیات محدود شده است.
۱. موارد مصرف تأیید شده
کلرامفنیکل برای درمان عفونت‌های جدی و تهدیدکننده حیات که توسط ارگانیسم‌های حساس ایجاد شده‌اند، تأیید شده است، به ویژه زمانی که داروهای کم‌خطرتر بی‌اثر یا منع مصرف داشته باشند.

الف. تب تیفوئید و سایر عفونت‌های سالمونلایی

• توضیحات کاربردی برای پزشک: کلرامفنیکل در گذشته داروی انتخابی برای تب تیفوئید بوده است. امروزه به دلیل مقاومت دارویی و در دسترس بودن داروهایی مانند فلوروکینولون‌ها و سفالوسپورین‌های نسل سوم، استفاده از آن محدود شده است. با این حال، در مناطقی که مقاومت به داروهای خط اول رایج است یا در صورت وجود گونه‌های مقاوم به چند دارو، همچنان یک گزینه مهم باقی می‌ماند.
• ملاحظات بالینی: باید برای بیماران با کشت مثبت و علائم شدید در نظر گرفته شود.

ب. عفونت‌های مننژیت باکتریایی

• توضیحات کاربردی برای پزشک: کلرامفنیکل به دلیل خاصیت حلالیّت بالا در چربی، می‌تواند به خوبی از سد خونی-مغزی عبور کرده و غلظت‌های درمانی مؤثر در مایع مغزی-نخاعی ایجاد کند. این دارو در بیمارانی که به پنی‌سیلین‌ها، سفالوسپورین‌ها یا دیگر داروهای خط اول حساسیت دارند یا عفونت‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک‌های خط اول (مانند گونه‌هایی از استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفولانزا) دارند، استفاده می‌شود.
• ملاحظات بالینی: اغلب در کشورهای در حال توسعه که دسترسی به داروهای خط دوم محدود است، استفاده می‌شود.

ج. عفونت‌های ریکتزیایی

• توضیحات کاربردی برای پزشک: کلرامفنیکل یک درمان مؤثر برای بیماری‌هایی مانند تیفوس و تب خالدار کوه‌های راکی است، به ویژه در شرایطی که تتراسایکلین‌ها (مانند داکسی‌سایکلین) منع مصرف دارند.
• ملاحظات بالینی: در زنان باردار و کودکان زیر ۸ سال مبتلا به تب خالدار کوه‌های راکی که تتراسایکلین‌ها منع مصرف دارند، کلرامفنیکل یک گزینه مهم است.

ه. عفونت‌های بی‌هوازی

• توضیحات کاربردی برای پزشک: این دارو علیه طیف گسترده‌ای از باکتری‌های بی‌هوازی (مانند گونه‌های باکتروئیدس فراژیلیس) فعال است و می‌تواند در درمان آبسه مغزی یا عفونت‌های لگنی جدی استفاده شود، به خصوص اگر مترونیدازول یا کلیندامایسین قابل استفاده نباشند.

۲. موارد مصرف Off-Labl
کلرامفنیکل معمولاً برای عفونت‌های زیر نیز به عنوان یک گزینه نجات، زمانی که مقاومت یا منع مصرف به داروهای خط اول وجود دارد، در نظر گرفته می‌شود:

الف. آبسه‌های مغزی

• توضیحات کاربردی برای پزشک: به دلیل نفوذ عالی به دستگاه عصبی مرکزی و فعالیت علیه بی‌هوازی‌ها، کلرامفنیکل می‌تواند در رژیم‌های درمانی تجربی آبسه‌های مغزی که علل پاتوژنیک آن‌ها مشخص نیست یا به درمان‌های اولیه پاسخ نمی‌دهند، گنجانده شود.
• ملاحظات بالینی: استفاده از آن مستلزم پایش دقیق سطح دارو در سرم و شمارش کامل سلول‌های خونی است.

ب. عفونت‌های باکتریایی با سویه‌های مقاوم به چند دارو

• توضیحات کاربردی برای پزشک: در بیمارستان‌ها، زمانی که ارگانیسم‌های گرم منفی مقاوم به چندین دسته آنتی‌بیوتیکی (مانند برخی گونه‌های اشیریشیا کلی و کلبسیلا) شناسایی می‌شوند، کلرامفنیکل می‌تواند به عنوان یک داروی آخرین خط در نظر گرفته شود.
• ملاحظات بالینی: این تصمیم باید توسط تیم‌های مدیریت آنتی‌بیوتیک و پس از تست‌های حساسیت دقیق اتخاذ شود.

ج. عفونت‌های ناشی از گونه‌های بارتونلا

• توضیحات کاربردی برای پزشک: در برخی موارد نادر، برای درمان عفونت‌هایی مانند بیماری خراش گربه ناشی از Bartonella henselae، به ویژه در فرم‌های شدید و سیستمیک بیماری که تتراسایکلین‌ها مؤثر نیستند، استفاده شده است.

مکانیسم اثر کلرامفنیکل

کلرامفنیکل فعالیت خود را با مهار ساخت پروتئین در باکتری‌ها اعمال می‌کند و معمولاً یک داروی باکتریواستاتیک (مهارکننده رشد باکتری) است، اگرچه در برابر برخی ارگانیسم‌ها می‌تواند باکتریوسید (کشنده باکتری) نیز عمل کند.

• هدف اصلی: کلرامفنیکل به زیرواحد ۵۰S ریبوزوم باکتری متصل می‌شود.
• مهار پپتیدیل ترانسفراز: با اتصال به این زیرواحد، آنزیم پپتیدیل ترانسفراز مهار می‌شود. این آنزیم مسئول تشکیل پیوندهای پپتیدی بین اسیدهای آمینه است که برای ساخت زنجیره پروتئینی مورد نیاز است.
• توقف سنتز پروتئین: مهار پپتیدیل ترانسفراز باعث می‌شود که ریبوزوم نتواند زنجیره پلی‌پپتیدی (پروتئین) را طویل کند. در نتیجه، ساخت پروتئین‌های حیاتی برای رشد و تکثیر باکتری متوقف می‌شود.
• سمیت انتخابی: این دارو به طور انتخابی بر روی ریبوزوم‌های باکتریایی عمل می‌کند. با این حال، باید توجه داشت که کلرامفنیکل می‌تواند ساخت پروتئین در میتوکندری سلول‌های پستانداران (مانند سلول‌های مغز استخوان) را نیز مهار کند که این مهار، عامل اصلی عوارض جانبی جدی هماتولوژیک آن است.

فارماکوکینتیک کلرامفنیکل

کلرامفنیکل دارای مشخصات فارماکوکینتیک مطلوبی است که آن را برای درمان عفونت‌های دستگاه عصبی مرکزی مناسب می‌سازد:

الف. جذب

• شکل خوراکی: در صورت مصرف خوراکی، کلرامفنیکل به خوبی و به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود.
• شکل تزریقی: فرم تزریقی معمولاً به صورت کلرامفنیکل سدیم سوکسینات تجویز می‌شود. این پیش‌دارو به خودی خود فعال نیست و باید در بدن (توسط استرازها) هیدرولیز شده و به کلرامفنیکل فعال تبدیل شود.

ب. توزیع

• نفوذ گسترده: کلرامفنیکل به دلیل خاصیت حلالیّت بالا در چربی، به طور گسترده در بافت‌ها و مایعات بدن توزیع می‌شود.
• عبور از سد خونی-مغزی: یکی از ویژگی‌های مهم آن، نفوذ عالی به دستگاه عصبی مرکزی است. غلظت آن در مایع مغزی-نخاعی (CSF) می‌تواند به حدود ۵۰ تا ۸۰ درصد غلظت سرمی برسد، که آن را برای درمان مننژیت و آبسه‌های مغزی بسیار مؤثر می‌سازد.
• اتصال به پروتئین: تقریباً ۵۰ تا ۶۰ درصد دارو به پروتئین‌های پلاسمایی متصل می‌شود.

ج. متابولیسم

• مکان اصلی: متابولیسم کلرامفنیکل تقریباً به طور کامل در کبد انجام می‌شود.
• مسیر اصلی: بخش اعظم دارو از طریق آنزیم‌های گلوکورونیدیل ترانسفراز با گلوکورونیک اسید ترکیب شده (کونژوگاسیون) و به متابولیت غیرفعال تبدیل می‌شود.
• نارسایی کبدی: در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی یا در نوزادان (که آنزیم‌های گلوکورونیدیل ترانسفراز نابالغ دارند)، متابولیسم دارو کند می‌شود و منجر به افزایش خطر تجمع دارو و سمیت آن می‌گردد.

د. حذف

• نیمه عمر: نیمه عمر حذفی کلرامفنیکل در بزرگسالان با عملکرد کلیوی طبیعی معمولاً بین ۱.۵ تا ۴ ساعت است.

مسیر دفع:

• بیشتر دارو به شکل متابولیت غیرفعال گلوکورونیده از طریق کلیه‌ها دفع می‌شود.
• حدود ۵ تا ۱۰ درصد دارو به صورت فعال از طریق ادرار دفع می‌شود.
• نارسایی کلیوی: اگرچه بیشتر دارو به صورت غیرفعال دفع می‌شود، اما در نارسایی کلیوی شدید، تجمع متابولیت‌های غیرفعال ممکن است رخ دهد. از آنجا که این متابولیت‌ها سمی هستند، پایش سطح سرمی دارو در این بیماران ضروری است.

نکته تخصصی: به دلیل سینتیک دارو، پایش سطح سرمی کلرامفنیکل (به ویژه در نوزادان و بیماران با اختلال عملکرد کبد یا کلیه) برای جلوگیری از سمیت خونی و سندرم خاکستری (در نوزادان) حیاتی است.

منع مصرف کلرامفنیکل

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
تنها منع مصرف مطلق و اصلی کلرامفنیکل، وجود حساسیت مفرط شناخته شده به خود کلرامفنیکل یا هر یک از اجزای آن است. با این حال، به دلیل خطر سمیت، برخی شرایط منع مصرف نسبی یا احتیاط جدی را ایجاب می‌کنند:

الف. نارسایی مغز استخوان یا دیسکرازی خونی

• بالینی و کاربردی: کلرامفنیکل در بیمارانی که سابقه قبلی کاهش فعالیت مغز استخوان، کم‌خونی آپلاستیک یا سایر ناهنجاری‌های خونی دارند، منع مصرف جدی دارد. همچنین، نباید همزمان با داروهایی که احتمال مهار مغز استخوان را دارند، استفاده شود.
• توضیح: این دارو می‌تواند باعث سمیت وابسته به دوز (مانند سرکوب مغز استخوان برگشت‌پذیر) و سمیت ایدئوسینکراتیک (مانند کم‌خونی آپلاستیک برگشت‌ناپذیر و کشنده) شود.

ب. پورفیری حاد متناوب

• بالینی و کاربردی: در بیمارانی که مبتلا به پورفیری حاد متناوب هستند، تجویز کلرامفنیکل باید با احتیاط شدید انجام شود یا از آن اجتناب گردد.
• توضیح: برخی شواهد نشان می‌دهند که کلرامفنیکل ممکن است محرک حملات حاد پورفیری باشد.

ج. بیماری‌های کبدی یا کلیوی شدید

• بالینی و کاربردی: در بیمارانی با نارسایی شدید کبدی یا کلیوی، اگرچه منع مصرف مطلق نیست، اما باید با احتیاط بسیار بالا مصرف شود و سطح دارو در سرم به دقت پایش گردد.
• توضیح: متابولیسم دارو عمدتاً در کبد رخ می‌دهد و دفع متابولیت‌ها از طریق کلیه‌ها است. اختلال در هر یک از این اندام‌ها می‌تواند منجر به تجمع کلرامفنیکل فعال و در نتیجه، افزایش خطر سمیت خونی و سایر عوارض جانبی شود.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. بارداری

• بالینی و کاربردی: کلرامفنیکل در دوران بارداری، به ویژه در سه‌ماهه سوم و هنگام زایمان، منع مصرف نسبی دارد.
• توضیح: این دارو به راحتی از جفت عبور می‌کند. نگرانی اصلی این است که در دوران پایانی بارداری، دارو می‌تواند به جنین منتقل شده و به دلیل عدم بلوغ دستگاه متابولیک جنین، خطر بروز سندرم خاکستری را پس از زایمان در نوزاد افزایش دهد. این سندرم یک عارضه جدی و کشنده است.

ب. شیردهی

• بالینی و کاربردی: تجویز کلرامفنیکل در مادران شیرده منع مصرف دارد.
• توضیح: کلرامفنیکل به خوبی در شیر مادر ترشح می‌شود. مصرف آن توسط نوزاد از طریق شیر می‌تواند منجر به مهار ساخت پروتئین در میتوکندری و ایجاد سمیت در مغز استخوان نوزاد شود، علاوه بر احتمال بروز سندرم خاکستری. بنابراین، در صورت لزوم تجویز این دارو به مادر، باید شیردهی قطع شود.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

الف. نوزادان و کودکان خردسال

• بالینی و کاربردی: کلرامفنیکل در نوزادان نارس و در نوزادان تازه متولد شده (از بدو تولد تا ۱ ماهگی) منع مصرف جدی دارد.
• توضیح: کبد نوزادان، به ویژه نارس‌ها، فاقد مقدار کافی آنزیم گلوکورونیدیل ترانسفراز است که برای غیرفعال کردن کلرامفنیکل ضروری است. این نقص متابولیسم باعث تجمع سریع دارو در خون نوزاد می‌شود که منجر به مسمومیت و سندرم خاکستری می‌گردد.
• سندرم خاکستری: این سندرم با علائمی مانند اتساع شکم، استفراغ، تنفس سریع و نامنظم، سیانوز (کبودی) و در نهایت کلاپس قلبی-عروقی (مرگ) مشخص می‌شود.

ب. کودکان بزرگتر

• بالینی و کاربردی: در کودکان بزرگتر (بالای یک ماه)، می‌توان دارو را تجویز کرد، اما باید تنها برای عفونت‌های جدی که داروهای کم‌خطرتر منع مصرف دارند یا اثربخشی ندارند، استفاده شود.
• پایش: پایش دقیق سطح سرمی دارو و شمارش کامل سلول‌های خونی در طول درمان ضروری است.

عوارض جانبی کلرامفنیکل

۱. عوارض جانبی گوارشی 

• عوارض گوارشی اغلب شایع‌ترین عوارض این دارو هستند، به ویژه پس از مصرف خوراکی.
• تهوع، استفراغ و اسهال: این علائم در درصد قابل توجهی از بیماران، به ویژه در شروع درمان، رخ می‌دهد. آمار دقیق در مطالعات متفاوت است اما به طور کلی در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد یا بیشتر گزارش می‌شود.
• سوزش دهان و التهاب دهان: این عوارض کمتر شایع بوده و معمولاً با مصرف طولانی مدت مرتبط است و در حدود ۱ تا ۵ درصد از بیماران رخ می‌دهد.

۲. عوارض جانبی هماتولوژیک

این عوارض مهم‌ترین و جدی‌ترین عوارض کلرامفنیکل هستند که نیاز به پایش فوری و مداوم دارند.

الف. سمیت مغز استخوان وابسته به دوز 

• بالینی: شامل کم‌خونی، لکوپنی (کاهش گلبول‌های سفید) و ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها).
• شیوع: این عارضه شایع است و به دوز و مدت زمان درمان وابسته است. این سرکوب در حدود ۵ تا ۲۵ درصد از بیمارانی که دوزهای بالا (بیش از ۲۵ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز) را به مدت طولانی دریافت می‌کنند، مشاهده می‌شود.
• ویژگی: این سرکوب معمولاً برگشت‌پذیر است و پس از قطع دارو برطرف می‌شود.

ب. کم‌خونی آپلاستیک ایدئوسینکراتیک

• بالینی: یک عارضه نادر اما کشنده است که شامل نارسایی کامل مغز استخوان می‌شود.
• شیوع: بسیار نادر، با نرخ تخمینی بین ۱ در ۲۵,۰۰۰ تا ۱ در ۴۰,۰۰۰ دوره درمانی، اما می‌تواند پس از تماس کوتاه مدت با دارو (حتی با فرم‌های موضعی) رخ دهد.
• ویژگی: این عارضه برگشت‌ناپذیر و مستقل از دوز است و غالباً چندین هفته یا ماه پس از قطع دارو آشکار می‌شود.

۳. عوارض جانبی دستگاه عصبی

• سردرد: در حدود ۲ تا ۷ درصد از بیماران گزارش شده است.
• روان‌پریشی، گیجی و افسردگی: این عوارض کمتر شایع هستند و در موارد نادر با دوزهای بالا و درمان طولانی مدت گزارش شده‌اند (کمتر از ۱ درصد).
• نوریت بینایی و نوروپاتی محیطی: این عوارض نیز نادر هستند و معمولاً تنها پس از درمان‌های طولانی مدت رخ می‌دهند و ممکن است برگشت‌ناپذیر باشند.

۴. عوارض جانبی در نوزادان

سندرم بچه خاکستری:

• بالینی: یک عارضه جدی که در نوزادان به دلیل ناتوانی کبد در متابولیسم دارو رخ می‌دهد و منجر به کلاپس قلبی-عروقی می‌شود.
• شیوع: شیوع این سندرم در نوزادانی که دوزهای بالا یا نامناسب دارو را دریافت می‌کنند، به ویژه در نوزادان نارس، بالا و مرگ و میر آن در صورت عدم تشخیص و درمان سریع قابل توجه است.

۵. عوارض جانبی آلرژیک

واکنش‌های ازدیاد حساسیتی: بثورات پوستی (راش) و تب در حدود ۱ تا ۵ درصد از بیماران دیده می‌شود. سایر واکنش‌های جدی‌تر ازدیاد حساسیتی (مانند آنافیلاکسی) نادر هستند.

تداخلات دارویی کلرامفنیکل

مشخصات کلی تداخلات:

• مهارکننده CYP2C9 (ضعیف)
• مهارکننده CYP2C19 (ضعیف)
• مهارکننده CYP3A4 (قوی)
• تغییر در فلور نرمال دستگاه گوارش
• اختلال در پاسخ ایمنی در برابر عوامل باکتریایی

تداخلات رده X (پرهیز):

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن وبا، کلادریبین، دیپیرون

کاهش اثرات داروها توسط کلرامفنیکل (سیستمیک):

ب.ث.ژ (داخل مثانه‌ای)، واکسن ب.ث.ژ (ایمنی‌زا)، سفتازیدیم، واکسن وبا، لاکتوباسیلوس و استریول، سدیم پیکوسولفات، واکسن حصبه، ویتامین ب 12

کاهش اثرات کلرامفنیکل (سیستمیک) توسط داروها:

باربیتورات ها، فوس فنی‌توئین، فنی‌توئین، ریفامپین

افزایش اثرات داروها توسط کلرامفنیکل (سیستمیک):

الکل (اتیل)، باربیتورات ها، کربوسیستئین، کلوزاپین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دفریپرون، فوس فنی‌توئین، فنی‌توئین، سولفونیل اوره‌ها، تاکرولیموس (سیستمیک)، آنتاگونیست ویتامین کا

افزایش اثرات کلرامفنیکل (سیستمیک) توسط داروها:

کلرامفنیکل (چشمی)، کلادریبین، دیپیرون، فوس فنی‌توئین، مزالامین، فنی‌توئین، پرومازین

تداخلات دارویی مهم 

کلرامفنیکل به عنوان یک مهارکننده قوی آنزیم‌های متابولیزه‌کننده دارو در کبد (به ویژه سیستم سیتوکروم پی ۴۵۰)، متابولیسم داروهای همزمان را کاهش داده و منجر به تجمع آن‌ها در خون و افزایش سمیت می‌شود.

الف. تداخلات ناشی از مهار متابولیسم 

وارفارین (داروی ضدانعقاد):

• نوع تداخل: افزایش اثر ضدانعقادی.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل متابولیسم وارفارین را مهار می‌کند، سطح وارفارین در خون افزایش می‌یابد و این امر به طور قابل توجهی خطر خونریزی‌های جدی را افزایش می‌دهد. در صورت نیاز به تجویز همزمان، پایش مکرر زمان پروترومبین (INR) و کاهش دوز وارفارین ضروری است.

فنی‌توئین (داروی ضدتشنج):

• نوع تداخل: افزایش سطح و سمیت فنی‌توئین.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل متابولیسم فنی‌توئین را کند می‌کند و غلظت آن را در سرم به سطح سمی می‌رساند. این تداخل می‌تواند منجر به علائم مسمومیت فنی‌توئین مانند آتاکسی (ناهماهنگی حرکات) و نیستاگموس (حرکت غیرارادی چشم) شود. پایش سطح سرمی فنی‌توئین و تنظیم دوز آن الزامی است.

داروهای ضد دیابت خوراکی:

• مانند کلرپروپامید، تولبوتامید

• نوع تداخل: افزایش اثر کاهنده قند خون.

• توضیح کاربردی: مهار متابولیسم این داروها می‌تواند غلظت آن‌ها را افزایش داده و خطر افت شدید قند خون (هیپوگلیسمی) را در بیمار افزایش دهد.

سیکلوسپورین و تاکرولیموس (داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی):

• نوع تداخل: افزایش سطح و سمیت سرکوب‌کننده‌های ایمنی.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل متابولیسم این داروها را مهار می‌کند. تجمع آن‌ها می‌تواند به ویژه در بیماران پیوند عضو، منجر به سمیت کلیوی (نفروتوکسیسیتی) یا سایر سمیت‌های اندام شود. پایش دقیق سطح این داروها ضروری است.

باربیتورات‌ها:

• مانند فنوباربیتال
• نوع تداخل: تداخل دوطرفه
• توضیح کاربردی: در حالی که کلرامفنیکل متابولیسم باربیتورات‌ها را مهار می‌کند، باربیتورات‌ها خود نیز القاکننده آنزیم‌های کبدی هستند که می‌توانند متابولیسم کلرامفنیکل را تسریع کرده و اثربخشی آن را کاهش دهند.

ب. تداخلات دارویی با خطر سمیت مغز استخوان

داروهای سرکوب‌کننده مغز استخوان:

• مانند شیمی‌درمانی‌ها، آزاتیوپورین
• نوع تداخل: افزایش خطر سرکوب مغز استخوان.
• توضیح کاربردی: این داروها اثر سمی کلرامفنیکل بر مغز استخوان را تقویت می‌کنند. مصرف همزمان باید به شدت پرهیز شود.

داروهای تقویت‌کننده خونسازی:

• مانند ویتامین ب ۱۲، اسید فولیک
• نوع تداخل: آنتاگونیسم اثر.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل ممکن است با پایش پاسخ خونی (بهبود کم‌خونی) به این ویتامین‌ها و اسیدها در بیماران مبتلا به کم‌خونی‌های تغذیه‌ای تداخل ایجاد کند.

تداخل با غذا 

• نوع تداخل: عدم وجود تداخل بالینی مهم.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل در فرم خوراکی به خوبی و سریع از دستگاه گوارش جذب می‌شود. در حالی که مصرف غذا ممکن است کمی جذب آن را به تأخیر اندازد، اما به طور کلی تأثیری بر مقدار کل جذب شده ندارد. بنابراین، می‌توان دارو را بدون توجه به وعده‌های غذایی مصرف کرد.

تداخل در آزمایشات

کلرامفنیکل می‌تواند با نتایج برخی تست‌های آزمایشگاهی تداخل داشته باشد:

تداخل با اندازه‌گیری گلوکز و کراتینین:

• نوع تداخل: نتایج کاذب.
• توضیح کاربردی: کلرامفنیکل می‌تواند با برخی روش‌های رنگ‌سنجی شیمیایی برای اندازه‌گیری گلوکز یا کراتینین در ادرار تداخل ایجاد کند و منجر به نتایج مثبت کاذب شود. پزشک باید در تفسیر این نتایج در بیماران تحت درمان با کلرامفنیکل احتیاط کند.

آزمایشات خونی (شمارش کامل سلول‌های خونی):

• نوع تداخل: تغییرات واقعی در نتیجه سمیت.
• توضیح کاربردی: اگرچه این یک تداخل به معنای اختلال در تست نیست، بلکه نشان‌دهنده اثر دارویی است، اما برای پزشک حیاتی است که بداند: کلرامفنیکل باعث کاهش واقعی در تعداد گلبول‌های سفید، قرمز و پلاکت‌ها می‌شود. پایش دقیق این آزمایشات برای تشخیص به موقع سرکوب مغز استخوان ضروری است.

هشدار ها کلرامفنیکل

1. هشدارهای مهم و جامع کاربردی

الف. سمیت خونی جدی و کشنده

کلرامفنیکل با دو نوع سمیت مغز استخوان مرتبط است که پزشک باید از آنها آگاه باشد:

سرکوب مغز استخوان وابسته به دوز:

• بالینی و کاربردی: این شایع‌ترین عارضه خونی است و معمولاً پس از مصرف دوزهای بالا یا طولانی مدت رخ می‌دهد. با کاهش تعداد سلول‌های پیش‌ساز خونی در مغز استخوان و در نتیجه کم‌خونی، لکوپنی و ترومبوسیتوپنی مشخص می‌شود.
• اقدامات عملی: این نوع سرکوب برگشت‌پذیر است. پایش هفتگی یا دو بار در هفته شمارش کامل سلول‌های خونی در طول درمان ضروری است. در صورت کاهش قابل توجه در هر یک از رده‌های سلولی، قطع دارو توصیه می‌شود.

کم‌خونی آپلاستیک برگشت‌ناپذیر:

• بالینی و کاربردی: این عارضه نادر اما کشنده است و به دوز دارو بستگی ندارد (ایدئوسینکراتیک). می‌تواند پس از دوره‌های درمانی کوتاه یا حتی با استفاده موضعی چشمی رخ دهد. این کم‌خونی معمولاً هفته‌ها یا ماه‌ها پس از قطع درمان آشکار می‌شود.
• اقدامات عملی: هیچ درمانی برای این نوع کم‌خونی آپلاستیک وجود ندارد. به دلیل این خطر، کلرامفنیکل باید فقط برای عفونت‌های جدی که داروهای دیگر مؤثر نیستند، محفوظ بماند.

ب. سندرم خاکستری

• بالینی و کاربردی: این سندرم یک عارضه جدی و بالقوه کشنده در نوزادان، به ویژه نوزادان نارس و نوزادان تازه متولد شده (زیر ۲ هفته)، است. این سندرم به دلیل عدم بلوغ آنزیم‌های گلوکورونیدیل ترانسفراز کبد نوزاد و عدم توانایی در غیرفعال‌سازی سریع دارو رخ می‌دهد که منجر به تجمع کلرامفنیکل در خون می‌شود.
• علائم: این سندرم با علائمی مانند اتساع شکم، استفراغ، رنگ خاکستری پوست، افت دمای بدن، تنفس نامنظم و در نهایت کلاپس قلبی-عروقی مشخص می‌شود.
• اقدامات عملی: در نوزادان، پایش سطح سرمی دارو حیاتی است تا غلظت آن در محدوده درمانی امن باقی بماند.

ج. تداخلات دارویی و مهار آنزیم کبدی

• بالینی و کاربردی: کلرامفنیکل یک مهارکننده قوی آنزیم‌های کبدی سیتوکروم P450 است. این مهار می‌تواند متابولیسم داروهای دیگر را کند کرده و منجر به افزایش غلظت و سمیت آن‌ها شود.
• تداخلات مهم: شامل افزایش سطح فنی‌توئین (داروی ضدتشنج)، تولبوتامید (داروی ضد دیابت) و داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین).
• اقدامات عملی: در صورت تجویز همزمان، دوز این داروها باید تنظیم شود و پایش‌های لازم (مانند پایش زمان پروترومبین برای وارفارین) انجام پذیرد.

د. واکنش‌های روانی و محیطی

• بالینی و کاربردی: در برخی بیماران، به ویژه با دوزهای بالا، علائم روان‌پریشی، گیجی و افسردگی گزارش شده است. همچنین، احتمال بروز نوریت بینایی (التهاب عصب بینایی) و نوروپاتی محیطی با مصرف طولانی مدت وجود دارد.
• اقدامات عملی: در صورت بروز مشکلات بینایی یا حسی، دارو باید قطع شود.

۲. مسمومیت کلرامفنیکل و درمان
اوردوز کلرامفنیکل خطرناک است و به دلیل سمیت خونی و قلبی-عروقی بالقوه جدی آن، نیازمند مداخله سریع است.

الف. علائم اوردوز

علائم اوردوز حاد معمولاً تشدید عوارض جانبی شناخته شده است، به ویژه:

• علائم گوارشی: تهوع، استفراغ و اسهال شدید.
• سرکوب مغز استخوان: لکوپنی، کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی (که معمولاً با تأخیر آشکار می‌شود).
• سندرم خاکستری (در نوزادان و کودکان خردسال): این شایع‌ترین و جدی‌ترین پیامد اوردوز در این گروه سنی است که با سیانوز، کلاپس قلبی-عروقی و مرگ همراه است.

ب. مدیریت و درمان مسمومیت

• درمان اوردوز کلرامفنیکل عمدتاً حمایتی است و پادزهر خاصی برای آن وجود ندارد.
• پایداری اولیه: حفظ راه هوایی، تنفس و گردش خون بیمار از طریق اقدامات حمایتی.

کاهش جذب:

• در صورت بلع دوز سمی در عرض ۱ ساعت، می‌توان از زغال فعال استفاده کرد.

افزایش حذف:

• هموپرفیوژن: به دلیل اتصال محدود به پروتئین‌های پلاسمایی، همو پرفیوژن (فیلتر کردن خون از طریق زغال فعال) می‌تواند به طور مؤثری کلرامفنیکل فعال را از گردش خون حذف کند و روشی مفید در موارد اوردوز جدی است.
• همودیالیز: به دلیل حجم توزیع زیاد، همودیالیز به طور کلی در حذف دارو کمتر مؤثر است، اما می‌تواند برای حذف متابولیت‌های سمی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی استفاده شود.

درمان علامتی و پایش:

• پایش خونی: پایش دقیق و مکرر شمارش کامل سلول‌های خونی ضروری است.
• مدیریت سندرم خاکستری: در نوزادان، درمان تهاجمی برای رفع اسیدوز، حمایت قلبی و استفاده از روش‌های حذف دارو (مانند هموپرفیوژن یا تبادل خون) ممکن است مورد نیاز باشد.
• پایش سطح سرمی: اندازه‌گیری مداوم غلظت کلرامفنیکل در سرم برای هدایت درمان و جلوگیری از سطوح سمی حیاتی است.

توصیه های دارویی کلرامفنیکل

۱. توصیه‌های دارویی بیمار
این دستورالعمل‌ها باید به بیمار و/یا مراقبان وی (به ویژه برای کودکان) داده شود:

الف. مصرف دارو و مدت زمان درمان

• مصرف منظم: به بیمار تأکید کنید که دارو را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کند و از قطع زودهنگام آن خودداری نماید، حتی اگر احساس بهبودی کرد
• تغییر دوز ممنوع: دوز دارو نباید خودسرانه و بدون مشورت با پزشک تغییر داده شود
• مصرف با غذا: دارو را می‌توان با غذا یا شیر مصرف کرد تا احتمال بروز ناراحتی‌های گوارشی (تهوع یا استفراغ) کاهش یابد

ب. هشدارهای حیاتی و پایش علائم

• عوارض خونی: بیمار باید فوراً هرگونه علائم غیرمعمول مانند خستگی شدید، ضعف غیرعادی، تب، گلودرد، کبودی آسان یا خونریزی غیرمعمول را گزارش دهد. این علائم ممکن است نشان‌دهنده مشکلات جدی مغز استخوان باشند.
• مشکلات نوزادان: در صورت تجویز دارو به نوزاد، مراقبان باید فوراً علائمی مانند رنگ‌پریدگی یا خاکستری شدن پوست، استفراغ، تنفس سریع یا نامنظم، یا نفخ شکم را که نشان‌دهنده سندرم خاکستری هستند، به پزشک اطلاع دهند.
• مشکلات چشمی و عصبی: در صورت بروز هرگونه مشکل در بینایی، بی‌حسی، سوزش یا ضعف در دست‌ها و پاها، باید به پزشک گزارش داده شود.

ج. تداخلات دارویی

• بیمار باید لیست کامل تمام داروهای مصرفی (شامل داروهای نسخه‌ای، بدون نسخه و مکمل‌های گیاهی) را در اختیار پزشک قرار دهد، زیرا کلرامفنیکل با داروهایی مانند وارفارین و داروهای ضد تشنج تداخلات جدی دارد.

۲. توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این توصیه‌ها بر اساس ضرورت محدود کردن مصرف دارو و مدیریت خطرات جدی آن استوار است:

الف. انتخاب و تجویز

• محدودیت مصرف: کلرامفنیکل باید صرفاً برای عفونت‌های جدی و تهدیدکننده حیات که سایر درمان‌های با سمیت کمتر (مانند فلوروکینولون‌ها یا سفالوسپورین‌های نسل سوم) منع مصرف دارند یا از نظر میکروبیولوژیکی بی‌اثر هستند، محفوظ بماند
• پایش سطح سرمی: پایش سطح سرمی کلرامفنیکل در گروه های زیر ضروری است:
• نوزادان و کودکان خردسال: به دلیل خطر سندرم بچه خاکستری
• بیماران با نارسایی کبدی یا کلیوی: به دلیل خطر تجمع دارو و متابولیت‌ها
• بیمارانی که دوزهای بالا یا درمان طولانی مدت دریافت می‌کنند

هدف، حفظ غلظت پیک بین ۱۰ تا ۲۵ میکروگرم بر میلی‌لیتر و غلظت کف کمتر از ۱۰ میکروگرم بر میلی‌لیتر است.

ب. مدیریت دوز و تنظیمات ویژه

• دوز نوزادان: دوز نوزادان نارس و نوزادان زیر ۲ هفته باید به دلیل عدم بلوغ متابولیک، به طور قابل توجهی کاهش یابد (معمولاً ۲۵ میلی‌گرم بر کیلوگرم در روز).
• تنظیم در نارسایی اندام: در بیماران با نارسایی کبدی، دوز باید کاهش یابد. در بیماران با نارسایی کلیوی، ممکن است نیازی به تنظیم دوز داروهای فعال نباشد، اما دوز فرم تزریقی (سدیم سوکسینات) و متابولیت‌های غیرفعال سمی باید کاهش یابد و پایش شود.

ج. پایش‌های آزمایشگاهی و ایمنی

• پایش خونی مکرر: شمارش کامل سلول‌های خونی باید حداقل دو بار در هفته در طول درمان و پس از قطع دارو انجام شود تا سرکوب مغز استخوان وابسته به دوز زودتر تشخیص داده شود.
• ارزیابی بینایی: در صورت درمان طولانی مدت (بیش از دو هفته)، ارزیابی‌های منظم چشم‌پزشکی برای تشخیص به موقع نوریت بینایی توصیه می‌شود.
• بررسی تداخل: در صورت تجویز همزمان با داروهایی مانند وارفارین، فنی‌توئین یا داروهای ضد دیابت، غلظت سرمی و پارامترهای اثربخشی این داروها (مانند INR) باید به شدت پایش شوند و دوز آن‌ها به منظور پیشگیری از سمیت کاهش یابد.
• قطع درمان: در صورت بروز کم‌خونی آپلاستیک یا علائم سندرم خاکستری، درمان باید فوراً قطع شود.