کلرمادینون استات + اتینیل استرادیول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این ترکیب هورمونی به عنوان یک قرص ضد بارداری ترکیبی نسل جدید دارای خواص ضد آندروژنی بارز است و شناخت دقیق اندیکاسیون های آن برای پزشکان جهت مدیریت بالینی سلامت زنان اهمیت بالایی دارد.

موارد مصرف تایید شده

جلوگیری هورمونی از بارداری

• توضیح بالینی برای پزشک: این ترکیب دارویی به عنوان یک روش پیشگیری از بارداری خوراکی ترکیبی با اثربخشی بسیار بالا شناخته می شود. مکانیزم اصلی آن شامل مهار ترشح گنادوتروپین ها و در نتیجه سرکوب تخمک گذاری، افزایش غلظت مخاط دهانه رحم برای جلوگیری از عبور اسپرم، و تغییر در ساختار آندومتر رحم است که مانع از لانه گزینی تخمک بارورشده می شود.

درمان آکنه ولگاریس وابسته به آندروژن در زنان

• توضیح بالینی برای پزشک: به دلیل وجود کلرمادینون استات که دارای فعالیت قوی ضد آندروژنی است، این ترکیب تاییدیه لازم برای درمان زنان متقاضی پیشگیری از بارداری که از آکنه های خفیف تا متوسط یا سایر علائم ناشی از افزایش هورمون های مردانه رنج می برند را داراست. این دارو با مهار گیرنده های آندروژنی و کاهش تولید سبوم پوست به بهبود ضایعات پوستی کمک می کند.

مدیریت و درمان هیرسوتیسم یا رشد موهای زائد

• توضیح بالینی برای پزشک: متخصصان زنان و غدد گاهی به صورت خارج برچسب از این ترکیب هورمونی برای کاهش علائم بالینی هیرسوتیسم یا پرمویی ناشی از سندرم تخمدان پلی کیستیک یا سایر اختلالات هیپرآندروژنیسم استفاده می کنند تا با مهار اثرات آندروژن ها، رشد موهای زائد را کنترل نمایند.

تنظیم چرخه های قاعدگی نامنظم در سندرم تخمدان پلی کیستیک

• توضیح بالینی برای پزشک: در پروتکل های بالینی خارج برچسب، این دارو برای القای قاعدگی منظم، کاهش خونریزی های نامنظم و اصلاح اختلالات متابولیک و هورمونی در بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک تجویز می شود تا نظم هورمونی بیمار حفظ گردد.

کنترل خونریزی های ناشی از اختلالات عملکردی رحم

• توضیح بالینی برای پزشک: پزشکان ممکن است در موارد خاص به صورت خارج برچسب از این فرآورده برای مهار و کنترل خونریزی های حاد یا مزمن غیرطبیعی رحم که ناشی از عدم تعادل هورمونی و عدم تخمک گذاری است، استفاده کنند تا مخاط رحم پایداری خود را به دست آورد.

مکانیسم اثر

عملکرد فارماکولوژیک این ترکیب هورمونی بر پایه اثرات هم افزایی اجزای استروژنی و پروژستینی بر روی محور تولید مثلی و گیرنده های بافتی استوار است و مکانیسم آن به شرح زیر می باشد.

سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز و مهار تخمک گذاری

• جز اتینیل استرادیول به عنوان یک استروژن مصنوعی قوی و جز کلرمادینون استات به عنوان یک پروژستین با فعالیت بالا، با اعمال بازخورد منفی بر روی غده هیپوتالاموس و هیپوفیز، ترشح هورمون های محرک فولیکول و هورمون لوتئینی را مهار می کنند. این روند به طور کامل از بروز موج پیش از تخمک گذاری و در نتیجه از وقوع تخمک گذاری جلوگیری به عمل می آورد.

تغییرات در مخاط دهانه رحم و آندومتر

• پروژستین موجود در این ترکیب باعث افزایش ویسکوزیته و غلظت مخاط دهانه رحم می شود که این تغییر مانع از عبور و نفوذ اسپرم به داخل حفره رحم می گردد. همچنین تغییرات ساختاری ایجاد شده در آندومتر رحم، شرایط را برای لانه گزینی تخمک بارورشده نامساعد می سازد.

فعالیت قوی ضد آندروژنی کلرمادینون استات

• کلرمادینون استات برخلاف بسیاری از پروژستین های دیگر دارای فعالیت ضد آندروژنی بسیار بارزی است. این ماده با رقابت با آندروژن ها بر روی گیرنده های اختصاصی و افزایش غلظت گلوبولین متصل شونده به هورمون های جنسی در خون، اثرات هورمون های مردانه را خنثی می کند که این مکانیسم منجر به بهبود علائم بالینی مانند آکنه و پرمویی می شود.

فارماکوکینتیک

جذب گوارشی سریع و کامل

• پس از مصرف خوراکی، هر دو جز دارویی یعنی کلرمادینون استات و اتینیل استرادیول به سرعت و به طور کامل از دستگاه گوارش جذب جریان خون می شوند. حداکثر غلظت پلاسمایی هر دو ماده معمولا طی یک تا دو ساعت پس از مصرف دارو حاصل می گردد.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین های پلاسما

• پس از جذب سیستمیک، اتینیل استرادیول به میزان زیادی به پروتئین آلبومین پلاسما متصل می شود. از سوی دیگر، کلرمادینون استات نیز به طور گسترده به پروتئین های پلاسما پیوند می یابد اما برخلاف برخی پروژستین ها تمایلی به اتصال به گلوبولین متصل شونده به هورمون های جنسی ندارد و به صورت آزاد و مرتبط با آلبومین در مایعات بدن توزیع می گردد.

متابولیسم کبدی گسترده

• هر دو ماده به طور کامل در کبد متابولیزه می شوند. اتینیل استرادیول دستخوش هیدروکسیلاسیون آروماتیک و واکنش های کونژوگاسیون قرار می گیرد. کلرمادینون استات نیز از طریق فرآیندهای هیدروکسیلاسیون و تشکیل ترکیبات قطبی در کبد تجزیه شده و به متابولیت های غیرفعال تبدیل می شود.

دفع و نیمه عمر دارویی

• متابولیت های حاصل از تخریب کبدی هر دو ترکیب از طریق ادرار و مدفوع از بدن دفع می گردند. نیمه عمر حذفی اتینیل استرادیول حدود بیست و چهار ساعت است و نیمه عمر کلرمادینون استات نیز حدود سی و چهار تا سی و هشت ساعت گزارش می شود که این پروفایل فارماکوکینتیک پایداری اثربخشی را در مصرف روزانه تضمین می کند.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری

حوادث ترومبوآمبولیک وریدی و شریانی

• وجود یا سابقه ابتلا به ترومبوآمبولیسم وریدی مانند ترومبوز وریدی عمقی یا آمبولی ریه، و وجود یا سابقه ترومبوآمبولیسم شریانی مانند سکته مغزی یا سکته قلبی، از موارد منع مصرف مطلق این ترکیب هورمونی است. همچنین وجود عوامل خطر شدید برای بروز حوادث ترومبوآمبولیک مانند نقص های انعقادی ارثی یا اکتسابی، دیابت شدید همراه با درگیری عروقی، فشار خون کنترل نشده یا چربی خون بسیار بالا، تجویز این دارو را کاملا ممنوع می سازد.

بیماری های کبدی و تومورهای کبدی

• حضور بیماری های شدید کبدی تا زمانی که پارامترهای آزمایشگاهی کبدی به محدوده طبیعی بازنگشته باشند، و همچنین وجود هرگونه سابقه تومور خوش خیم یا بدخیم کبدی، مصرف این دارو را ممنوع می کند زیرا متابولیسم هورمون ها به شدت به عملکرد کبد وابسته است.

بدخیم های وابسته به هورمون های جنسی

• وجود یا شک به تومورهای بدخیم وابسته به هورمون های جنسی مانند سرطان سینه یا سرطان اندام های تناسلی، از موارد منع مصرف قطعی این ترکیب است.

اختلالات عروقی مغزی و میگرن همراه با علائم عصبی

• سابقه ابتلا به میگرن همراه با علائم عصبی کانونی موضعی، و همچنین هرگونه بیماری عروقی مغزی، مانع جدی برای تجویز این قرص ضد بارداری محسوب می شود.

خونریزی رحمی با منشا ناشناخته

• وجود هرگونه خونریزی واژینال غیرطبیعی و بدون تشخیص قطعی علت آن، مصرف دارو را منع می کند تا بررسی های تشخیصی کامل انجام گیرد.

پانکراتیت و حساسیت مفرط

• ابتلا به پانکراتیت همراه با افزایش شدید چربی خون، و همچنین سابقه حساسیت مفرط شناخته شده به کلرمادینون استات، اتینیل استرادیول یا هر یک از اجزای تشکیل دهنده فرمولاسیون دارو، از موارد منع مصرف مطلق است.

• مصرف ترکیب دارویی کلرمادینون استات و اتینیل استرادیول در دوران بارداری به طور کامل ممنوع است. این دارو هیچ کاربردی در دوران حاملگی ندارد و در صورتی که بارداری در طول دوره مصرف رخ دهد، دارو باید فورا قطع شود. مراجع بین المللی تاکید می کنند که مصرف هورمون های جنسی در دوران بارداری خطرات بالقوه ای برای جنین به همراه دارد.

دوران شیردهی

• استفاده از این فرآورده در دوران شیردهی توصیه نمی شود و منع مصرف دارد. هورمون های استروژنی و پروژستینی می توانند حجم شیر مادر را کاهش داده و ترکیب آن را تغییر دهند، و مقادیر کوچکی از دارو نیز وارد شیر می شوند که ممکن است بر رشد و سلامت نوزاد تاثیرگذار باشند.

جمعیت اطفال و کودکان پیش از بلوغ

• این ترکیب دارویی برای استفاده در کودکان و پیش از زمان وقوع اولین قاعدگی طراحی و تایید نشده است. مصرف آن در دختران پیش از بلوغ کاملا ممنوع است زیرا محور هورمونی تولید مثلی هنوز به تکامل نرسیده است و تجویز این ترکیبات هورمونی می تواند اختلالات جدی در روند رشد و بلوغ طبیعی ایجاد کند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی با شیوع بسیار بالا در بیش از ده درصد از بیماران

سردرد

• بروز سردرد به عنوان یکی از شایع ترین عوارض سیستمیک در حدود ده تا بیست درصد از مصرف کنندگان این داروی هورمونی گزارش می شود.

لکه بینی و خونریزی های نامنظم میان دوره ای

• اختلالات خونریزی واژینال مانند لکه بینی یا خونریزی های غیرمنتظره در ماه های نخست مصرف در حدود ده تا پانزده درصد از بیماران رخ می دهد.

حساسیت و درد پستان ها

• احساس درد، تورم و حساسیت در ناحیه پستان ها در حدود ده تا پانزده درصد از زنان مشاهده می گردد.

افزایش وزن و احتباس مایعات

• افزایش وزن بدن و بروز ادم خفیف ناشی از احتباس مایعات در حدود یک تا پنج درصد از بیماران ثبت شده است.

حالت تهوع و ناراحتی گوارشی

• بروز تهوع، استفراغ خفیف و مشکلات گوارشی در حدود سه تا پنج درصد از مصرف کنندگان رخ می دهد.

تغییرات خلقی و افسردگی

• بروز افسردگی، نوسانات خلقی و اضطراب در حدود یک تا پنج درصد از بیماران گزارش می شود.

سرگیجه و میگرن

• بروز سرگیجه یا تشدید حملات میگرنی در حدود یک تا سه درصد از افراد تحت درمان دیده می شود.

عفونت های قارچی واژن و ترشحات

• بروز واژینیت قارچی و تغییرات ترشحات واژن در حدود یک تا پنج درصد از موارد ثبت شده است.

اختلالات پوستی و مشکلات مو

• بروز مشکلات پوستی، تغییرات چربی پوست یا ریزش مو در حدود یک تا سه درصد از بیماران گزارش می گردد.

افزایش فشار خون

• بالا رفتن فشار خون سیستولیک یا دیاستولیک در حدود یک دهم تا یک درصد از مصرف کنندگان رخ می دهد و نیازمند پایش مستمر است.

کاهش میل جنسی

• تغییرات میل جنسی و کاهش آن در حدود یک دهم تا یک درصد از بیماران ثبت شده است.

واکنش های ازدیاد حساسیت پوستی

• بروز کهیر، بثورات پوستی یا واکنش های آلرژیک خفیف تا متوسط در کمتر از یک درصد از موارد مشاهده می گردد.

حوادث ترومبوآمبولیک وریدی و شریانی

• بروز لخته های خونی در عروق عمقی، آمبولی ریه، یا حوادث ترومبوآمبولیک شریانی در کمتر از یک دهم درصد از بیماران رخ می دهد که از عوارض بسیار جدی و تهدیدکننده زندگی است.

اختلالات شدید کبدی و تومورهای کبدی

• بروز هپاتیت کلستاتیک یا ایجاد تومورهای کبدی به صورت بسیار نادر در کمتر از یک دهم درصد از مصرف کنندگان گزارش شده است.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی و نوع تداخل

ریفامپین و القاکننده های آنزیمی کبد

• نوع تداخل فارماکوکینتیک است. داروهایی مانند ریفامپین، کاربامازپین، فنی توئین و باربیتورات ها با تحریک آنزیم های کبدی، متابولیسم اتینیل استرادیول و کلرمادینون استات را به شدت افزایش می دهند. این پدیده غلظت خونی هورمون ها را کاهش داده و منجر به شکست در اثربخشی پیشگیری از بارداری و بروز خونریزی های نامنظم می شود. پزشک باید در صورت مصرف همزمان، استفاده از روش های غیرهورمونی پیشگیری را توصیه کند.

مخمر سنت جان

• نوع تداخل فارماکوکینتیک است. این فرآورده گیاهی به عنوان یک القاکننده قوی آنزیمی عمل می کند و مصرف همزمان آن با این قرص ضد بارداری می تواند اثربخشی هورمونی را به شدت کاهش دهد و خطر بارداری ناخواسته را به دنبال داشته باشد.

لاموتریژین

• نوع تداخل فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک است. اتینیل استرادیول می تواند پاکسازی دارویی لاموتریژین را افزایش داده و غلظت خونی آن را به طور چشمگیری کاهش دهد. این امر منجر به از دست رفتن کنترل تشنج در بیماران مبتلا به صرع می شود و نیازمند تنظیم دقیق دوز داروهای ضد تشنج است.

داروهای ضد انعقاد خوراکی مانند وارفارین

• نوع تداخل فارماکودینامیک است. هورمون های جنسی می توانند فاکتورهای انعقادی خون را تحت تاثیر قرار دهند و اثربخشی درمانی داروهای ضد انعقاد را تغییر دهند. پزشک باید در صورت مصرف همزمان، پارامترهای انعقادی خون را به دقت پایش کند.

داروهای کاهنده قند خون و انسولین

• نوع تداخل فارماکودینامیک است. استروژن ها می توانند تحمل گلوکز را کاهش دهند و مقاومت به انسولین ایجاد کنند. بنابراین مصرف همزمان با داروهای ضد دیابت ممکن است نیازمند تنظیم دوز این داروها برای حفظ کنترل مناسب قند خون باشد.

آب گریپ فروت

• نوع تداخل فارماکوکینتیک است. مصرف مقادیر زیاد آب گریپ فروت یا خود میوه می تواند آنزیم های متابولیزه کننده روده ای را مهار کند و سطح خونی اتینیل استرادیول را افزایش دهد، که این پدیده می تواند احتمال بروز عوارض جانبی هورمونی را بالا ببرد.

فرآورده های گیاهی حاوی مخمر سنت جان

• مشابه تداخل دارویی ذکر شده، استفاده از این فرآورده ها به عنوان مکمل غذایی یا گیاهی اثرات کاهنده بر غلظت هورمون ها دارد و اثربخشی دارو را از بین می برد.

تست های عملکرد تیروئید

• این ترکیب هورمونی می تواند غلظت گلوبولین متصل شونده به هورمون های تیروئیدی را در پلاسما افزایش دهد. این تغییر منجر به بالا رفتن مقادیر کل هورمون های تیروئیدی می شود، در حالی که سطح هورمون آزاد و عملکرد واقعی غده تیروئید در محدوده طبیعی باقی می ماند.

آزمون های عملکرد کبد

• مصرف این دارو می تواند باعث افزایش موقت و خفیف در سطوح آنزیم های ترانس آمیناز کبدی، بیلی روبین و آلکالن فسفاتاز شود که پزشک باید در تفسیر آزمایش های کبدی این مسئله را مد نظر قرار دهد.

تست های انعقادی خون

• استروژن ها می توانند غلظت برخی فاکتورهای انعقادی را افزایش و سطح پروتئین های ضد انعقادی را کاهش دهند که این تغییرات بیوشیمیایی باید در ارزیابی های هماتولوژی مورد توجه قرار گیرد.

تغییرات پروفایل چربی خون

• این داروی هورمونی می تواند باعث افزایش تری گلیسیریدها و تغییرات خفیف در پارامترهای کلسترول خون شود که نیازمند توجه در ارزیابی های متابولیک بیماران است.

هشدار ها

هشدارها و ملاحظات ایمنی جامع برای پزشک

خطر بروز حوادث ترومبوآمبولیک وریدی و شریانی

• مصرف این قرص ضد بارداری ترکیبی با افزایش خطر بروز حوادث ترومبوآمبولیک وریدی مانند ترومبوز وریدی عمقی و آمبولی ریه، و همچنین حوادث ترومبوآمبولیک شریانی مانند سکته مغزی و سکته قلبی همراه است. خطر بروز این عوارض به ویژه در زنان سیگاری بالای سی و پنج سال، افراد دارای سابقه خانوادگی مثبت، چاقی مفرط، و وجود بیماری های زمینه ای تشدید می شود و پزشک باید پیش از تجویز، این عوامل خطر را ارزیابی کند.

عوارض کبدی و تومورهای کبدی

• استفاده از هورمون های استروژنی و پروژستینی گاهی با بروز اختلالات عملکرد کبد، هپاتیت کلستاتیک، و ایجاد تومورهای خوش خیم یا بدخیم کبدی همراه است. در صورت بروز زردی یا علائم شدید نارسایی کبدی، قطع فوری مصرف دارو و بررسی های تخصصی الزامی است.

افزایش فشار خون

• فشار خون بیماران مصرف کننده این دارو باید به طور منظم پایش شود. در صورت بروز فشار خون بالا یا عدم کنترل آن با داروهای ضد فشار خون، قطع مصرف ترکیب هورمونی ضروری است.

اختلالات متابولیک و قند خون

• این ترکیب می تواند باعث تغییرات ملایم در تحمل گلوکز و پروفایل لیپیدی خون شود. پزشک باید در بیماران مبتلا به دیابت یا مستعد اختلالات چربی خون، پایش های بیوشیمیایی دوره ای را انجام دهد.

سردرد و میگرن

• بروز یا تشدید سردردهای شدید و میگرن، به ویژه اگر با علائم عصبی موضعی همراه باشد، نیازمند ارزیابی فوری بالینی و قطع دارو برای پیشگیری از حوادث عروقی مغزی است.

نشانه ها و علائم بالینی مسمومیت و اوردوز

• مصرف بیش از حد ترکیبات ضد بارداری خوراکی معمولا با علائم تهدیدکننده زندگی همراه نیست. شایع ترین تظاهرات بالینی شامل حالت تهوع شدید، استفراغ، و بروز خونریزی قطع مصرف یا لکه بینی در زنان است. در کودکان نیز مصرف تصادفی مقادیر بالا ممکن است با تهوع و خونریزی واژینال خفیف همراه باشد.

پروتکل درمان بالینی مسمومیت و اوردوز

• برای مدیریت دوز بیش از حد این فرآورده، هیچ پادزهر اختصاصی وجود ندارد و رویکرد درمانی کاملا بر اساس اقدامات حمایتی و علامتی استوار است:

اقدامات حمایتی و علامتی اولیه

• در صورت مراجعه زودهنگام پس از مصرف تصادفی مقادیر بالا، تخلیه معده یا تجویز زغال فعال در صورت لزوم انجام می شود.

پایش علائم حیاتی و الکترولیت ها

• پزشک باید وضعیت همودینامیک بیمار، تعادل مایعات و الکترولیت ها، و علائم حیاتی را به دقت کنترل نماید و در صورت بروز تهوع یا استفراغ شدید، درمان های ضد تهوع و حمایتی را تجویز کند.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار

نحوه مصرف دقیق و منظم روزانه

• بیمار باید قرص را هر روز در زمان مشخصی از روز مصرف کند تا غلظت هورمونی پایداری در بدن حفظ شود. بر اساس پروتکل رایج این فرآورده، مصرف به مدت بیست و یک روز متوالی و به دنبال آن هفت روز وقفه یا مصرف قرص های بدون هورمون انجام می گیرد که در این مدت خونریزی ناشی از قطع مصرف رخ می دهد.

اقدامات لازم در صورت فراموشی مصرف قرص

• اگر بیمار فراموش کند در زمان مقرر قرص را بخورد، باید به محض به یاد آوردن آن را مصرف کند. اگر تاخیر در مصرف قرص کمتر از دوازده ساعت باشد، اثربخشی پیشگیری حفظ می شود. اما اگر تاخیر بیش از دوازده ساعت باشد یا چند قرص فراموش شود، احتمال کاهش اثربخشی وجود دارد و بیمار باید از روش های مکمل پیشگیری مانند کاندوم استفاده کند و بلافاصله با پزشک مشورت نماید.

هوشیاری نسبت به علائم هشداردهنده و اورژانسی

• بیمار باید آموزش ببیند که در صورت بروز درد شدید قفسه سینه، تنگی نفس ناگهانی، سردردهای شدید و غیرمتعارف، اختلالات بینایی، تورم و درد شدید در ساق پا، یا بروز علائم زردی پوست و چشم، مصرف دارو را متوقف کرده و فورا به مرکز اورژانس یا پزشک معالج مراجعه کند زیرا این نشانه ها می توانند بیانگر عوارض ترومبوتیک باشند.

مدیریت عوارض گوارشی و لکه بینی های اولیه

• بیمار باید آگاه باشد که در ماه های نخست شروع مصرف، ممکن است لکه بینی یا خونریزی های نامنظم خفیفی رخ دهد که معمولا با ادامه درمان برطرف می شود. مصرف دارو همراه با غذا یا پیش از خواب می تواند به کاهش تهوع احتمالی کمک کند.

ارزیابی های جامع پایه پیش از شروع درمان

• پزشک باید پیش از تجویز این ترکیب هورمونی، شرح حال کاملی از بیمار تهیه کند، فشار خون را اندازه گیری نماید، بارداری را رد کند و ارزیابی بالینی شامل معاینه پستان و لگن را انجام دهد. بررسی سابقه فردی و خانوادگی ترومبوآمبولیک، بیماری های کبدی و عوامل خطر قلبی عروقی از اقدامات ضروری پایه است.

پایش مداوم و مستمر در طول دوره درمان

• پزشک باید بیماران مصرف کننده این دارو را به طور منظم و حداقل سالانه برای معاینات بالینی، اندازه گیری فشار خون، بررسی تداوم عوامل خطر و ارزیابی وضعیت سلامتی ویزیت کند. در صورت بروز فشار خون بالا یا تغییرات عروقی، ادامه درمان باید بازنگری شود.

ملاحظات پیش از جراحی یا بی تحکی طولانی

• پزشک موظف است به بیمار یادآوری کند که پیش از انجام جراحی های انتخابی بزرگ یا در شرایط بی تحکی طولانی مدت، مصرف این ترکیب هورمونی باید حداقل چهار هفته پیش از عمل قطع شود و تا دو هفته پس از بازگشت تحرک کامل شروع مجدد نگردد تا خطر ترومبوز وریدی کاهش یابد.

آگاه سازی درباره شکست درمان و تداخلات القاکننده

• پزشک باید به بیمار درباره تداخلات دارویی مهم به ویژه با داروهای القاکننده آنزیم های کبدی که می توانند اثربخشی پیشگیری از بارداری را از بین ببرند، آموزش های لازم را ارائه دهد و روش های جایگزین را در صورت لزوم تجویز کند.