لیزدگزآمفتامین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف لیزدگزآمفتامین

موارد مصرف تایید شده

۱. اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی در کودکان (بالای ۶ سال)، نوجوانان و بزرگسالان

• لیزدگزآمفتامین یکی از درمان‌های خط اول و بسیار موثر برای کنترل علائم بی‌توجهی، تکانشگری و بیش‌فعالی است.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• تنظیم دوز: دوز شروع استاندارد برای تمامی گروه‌های سنی معمولا ۳۰ میلی‌گرم در روز (هنگام صبح) است. دوز دارو را می‌توان بر اساس پاسخ بالینی و تحمل بیمار، به صورت هفتگی بین ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم افزایش داد. حداکثر دوز روزانه مجاز ۷۰ میلی‌گرم می‌باشد.
• مزیت پیش‌دارو بودن: به دلیل نیاز به متابولیسم اریتروسیتی، اگر دارو به صورت استنشاقی یا تزریق وریدی مصرف شود، غلظت خونی دکستروآمفتامین به سرعت بالا نمی‌رود. این ویژگی، پتانسیل سوءمصرف و وابستگی دارو را در مقایسه با محرک‌های کوتاه‌اثر به شدت کاهش می‌دهد و آن را به گزینه‌ای ایمن‌تر برای بیماران مستعد سوءمصرف تبدیل می‌کند.
• پوشش علائم: اثر دارو حدود یک تا دو ساعت پس از مصرف آغاز شده و بین ۱۰ تا ۱۴ ساعت تداوم دارد. این ویژگی باعث می‌شود بیمار در ساعات عصرگاهی دچار پدیده افت ناگهانی اثر دارو و بازگشت شدید علائم نشود و نیازی به دوزهای یادآور در میانه روز نداشته باشد.
• نکات تجویزی: کپسول‌ها را می‌توان به طور کامل بلعید یا محتویات آن را در آب، ماست یا آب‌پرتقال حل کرد که این امر پذیرش دارو را در کودکان خردسال بسیار تسهیل می‌کند.

۲. اختلال پرخوری متوسط تا شدید در بزرگسالان

• این دارو اولین و تنها درمان دارویی تایید شده در سطح بین‌المللی برای کنترل اختلال پرخوری در بزرگسالان است.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• تنظیم دوز: دوز شروع ۳۰ میلی‌گرم در روز است که باید پس از یک هفته به ۵۰ میلی‌گرم افزایش یابد. در صورت عدم پاسخ کافی، می‌توان دوز را تا ۷۰ میلی‌گرم در روز بالا برد.
• مکانیسم اثر در این اختلال: دارو با تنظیم مسیرهای دوپامینرژیک در سیستم پاداش مغز، رفتارهای تکانشی خوردن و افکار وسواسی مرتبط با غذا را سرکوب می‌کند. کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند که این دارو به طور معناداری تعداد روزهای پرخوری در هفته را کاهش می‌دهد.
• هشدار بالینی: لیزدگزآمفتامین به هیچ‌وجه نباید برای کاهش وزن عمومی یا درمان چاقی در بیمارانی که مبتلا به اختلال پرخوری نیستند تجویز شود. پروفایل ایمنی دارو برای استفاده به عنوان داروی کاهش وزن تایید نشده است.

موارد مصرف خارج برچسب
با وجود عدم تایید رسمی برای موارد زیر، مطالعات بالینی معتبر و تجربه متخصصان نشان می‌دهد که لیزدگزآمفتامین در شرایط خاص اثربخشی قابل توجهی دارد.

۱. افسردگی مقاوم به درمان (به عنوان درمان کمکی)

در بیمارانی که به دو یا چند دوره درمان با داروهای ضدافسردگی با دوز و مدت زمان مناسب پاسخ نداده‌اند، از محرک‌ها به عنوان تقویت‌کننده درمان استفاده می‌شود.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• گروه هدف: این دارو به ویژه در بیماران افسرده‌ای که علائم غالب آن‌ها شامل خستگی مفرط، خواب‌آلودگی بیش از حد، نقص در تمرکز، بی‌انگیزگی و کندی روانی‌حرکتی است، بسیار کارآمد عمل می‌کند.
• استراتژی تجویز: معمولا با دوز پایین (۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم) به رژیم دارویی ضدافسردگی فعلی بیمار اضافه می‌شود. اثرات بهبود سطح انرژی و تمرکز معمولا در همان روزهای ابتدایی تجویز مشاهده می‌شود که می‌تواند به بیمار تا زمان اثربخشی کامل داروهای ضدافسردگی کمک کند.
• احتیاط: باید مراقب خطر تشدید اضطراب، بی‌خوابی یا بروز علائم مانیا در بیماران مستعد اختلال دوقطبی بود.

۲. حمله خواب (نارکولپسی) و خواب‌آلودگی مفرط روزانه

• اگرچه داروهای دیگری به عنوان خط اول درمان حمله خواب شناخته می‌شوند، محرک‌های آمفتامینی برای کنترل دوره‌های خواب ناگهانی استفاده گسترده‌ای دارند.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• مزیت بالینی: برای بیمارانی که به خطوط اولیه درمان پاسخ نمی‌دهند یا نیاز به یک دوره طولانی‌تر بیداری در طول روز دارند، لیزدگزآمفتامین به دلیل نیمه‌عمر و طول اثر بالاتر، یک گزینه بسیار مناسب است. این دارو نیاز به دوزهای متعدد در طول روز را از بین می‌برد و کیفیت بیداری بیمار را بهبود می‌بخشد.

۳. خستگی مزمن مرتبط با بیماری‌های زمینه‌ای و مراقبت‌های تسکینی

• در بیماران مبتلا به بیماری‌های ناتوان‌کننده مانند ام‌اس یا سرطان‌های پیشرفته که از خستگی مفرط رنج می‌برند.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• رویکرد درمانی: خستگی شدید در این بیماران کیفیت زندگی را به شدت مختل می‌کند و اغلب به درمان‌های معمول پاسخ نمی‌دهد. تجویز دوزهای محتاطانه لیزدگزآمفتامین می‌تواند سطح هوشیاری، انرژی و مشارکت بیمار در فعالیت‌های روزمره و ارتباط با خانواده را در مراحل پیشرفته بیماری به شکل چشمگیری ارتقا دهد. ارزیابی دقیق وضعیت قلبی و عروقی این بیماران پیش از تجویز الزامی است.

۴. اختلالات شناختی مرتبط با اسکیزوفرنی

• در برخی مطالعات محدود، از محرک‌ها برای بهبود نقایص شناختی و علائم منفی اسکیزوفرنی استفاده شده است.

توضیحات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• رویکرد درمانی: استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به اختلالات روان‌پریشی نیازمند احتیاط فوق‌العاده است، زیرا آگونیست‌های دوپامین می‌توانند باعث تشدید هذیان و توهم شوند. این رویکرد تنها در بیمارانی که علائم مثبت آن‌ها کاملا با داروهای ضدجنون تثبیت شده است و از نقص توجه شدید رنج می‌برند، توسط روان‌پزشکان مجرب مدنظر قرار می‌گیرد.

مکانیسم اثر لیزدگزآمفتامین

لیزدگزآمفتامین از نظر داروشناسی یک پیش‌دارو است. این مولکول به خودی خود در بدن هیچ‌گونه فعالیت دارویی و اثر محرک ندارد. پس از مصرف خوراکی و ورود به جریان خون، این دارو از طریق یک فرآیند آنزیمی به ماده فعال دکستروآمفتامین و اسید آمینه ال‌لیزین تجزیه می‌شود.
مکانیسم اثر بالینی این دارو به واسطه متابولیت فعال آن یعنی دکستروآمفتامین اعمال می‌شود که یک محرک قوی سیستم عصبی مرکزی است. عملکرد دقیق آن در سطح سلولی شامل موارد زیر است:

• مهار بازجذب انتقال‌دهنده‌های عصبی: دکستروآمفتامین با اتصال به ناقل‌های دوپامین و نوراپی‌نفرین در غشای پیش‌سیناپسی، فرآیند بازجذب این دو انتقال‌دهنده عصبی را مسدود می‌کند. این امر منجر به تجمع و افزایش غلظت دوپامین و نوراپی‌نفرین در فضای سیناپسی می‌شود.
• افزایش آزادسازی انتقال‌دهنده‌های عصبی: این ماده فعال همچنین وارد پایانه‌های عصبی شده و با اثر بر ناقل‌های مونوآمینی وزیکولی، باعث آزادسازی مستقیم دوپامین و نوراپی‌نفرین از وزیکول‌های ذخیره‌ای به داخل سیتوپلاسم و سپس فضای خارج سلولی می‌شود.

نکته بالینی برای پزشک: وابستگی فرآیند تبدیل پیش‌دارو به ماده فعال به فعالیت آنزیم‌های گلبول‌های قرمز، باعث می‌شود که سرعت آزاد شدن دکستروآمفتامین در خون دارای یک سقف محدود باشد. به همین دلیل، حتی در صورت مصرف مقادیر بالا به روش‌های غیرمتعارف مانند استنشاق بینی یا تزریق، غلظت خونی ماده فعال به صورت ناگهانی بالا نمی‌رود. این ویژگی مکانیسمی، پتانسیل سوءمصرف و ایجاد حالت سرخوشی ناگهانی را در بیماران به شدت کاهش می‌دهد.

فارماکوکینتیک لیزدگزآمفتامین

۱. جذب

پس از مصرف خوراکی، دارو به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود.

• تاثیر غذا: مصرف دارو همراه با غذا تاثیری بر میزان کل داروی جذب شده و حداکثر غلظت پلاسمایی آن ندارد. با این حال، مصرف یک وعده غذایی پرچرب ممکن است زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی را حدود 1 ساعت به تاخیر بیندازد.
• کاربرد بالینی: پزشک می‌تواند به بیمار اطمینان دهد که مصرف دارو با شکم خالی یا همراه با غذا بلامانع است و تاثیری در اثربخشی کلی درمان نخواهد داشت.

۲. توزیع

• پس از تبدیل به دکستروآمفتامین، این ماده به طور گسترده در بافت‌های مختلف بدن توزیع می‌شود. حجم توزیع آن بالا است و به راحتی از سد خونی‌مغزی عبور می‌کند تا اثرات مرکزی خود را اعمال نماید. اتصال دکستروآمفتامین به پروتئین‌های پلاسما بسیار کم است، بنابراین خطر تداخل با سایر داروهایی که اتصال پروتئینی بالایی دارند، در این مرحله مطرح نیست.

۳. متابولیسم

یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های فارماکوکینتیک لیزدگزآمفتامین، مسیر متابولیسم آن است.

• تبدیل در خون: همان‌طور که اشاره شد، هیدرولیز پیش‌دارو به ماده فعال به طور عمده در خون و توسط فعالیت آنزیمی گلبول‌های قرمز انجام می‌شود.
• عدم وابستگی به کبد: متابولیسم این دارو و همچنین ماده فعال آن، ارتباطی با سیستم آنزیمی سیتوکروم کبدی ندارد.
• کاربرد بالینی: از آنجایی که این دارو توسط آنزیم‌های کبدی متابولیزه نمی‌شود، تجویز همزمان آن با داروهای القاکننده یا مهارکننده آنزیم‌های سیتوکروم، تاثیری بر غلظت خونی آن نخواهد داشت. این موضوع تجویز لیزدگزآمفتامین را در بیمارانی که چندین داروی روان‌پزشکی یا داخلی مصرف می‌کنند، بسیار ایمن‌تر می‌سازد.

۴. دفع

دفع دارو و متابولیت‌های آن عمدتا از طریق کلیه‌ها و ادرار صورت می‌گیرد.

• نیمه‌عمر: نیمه‌عمر دفعی دکستروآمفتامین در افراد سالم و بیماران به طور میانگین بین 10 تا 13 ساعت است. نیمه‌عمر خود پیش‌دارو قبل از تبدیل شدن، بسیار کوتاه و کمتر از 1 ساعت است.
• تاثیر اسیدیته ادرار: میزان دفع کلیوی دکستروآمفتامین به شدت تحت تاثیر اسیدیته ادرار است. ادرار اسیدی دفع دارو را تسریع کرده و نیمه‌عمر آن را کاهش می‌دهد. در مقابل، قلیایی شدن ادرار باعث افزایش بازجذب کلیوی، کاهش دفع و در نتیجه افزایش نیمه‌عمر و طول اثر دارو می‌شود.
• کاربرد بالینی: در موارد مسمومیت یا اوردوز، اسیدی کردن ادرار می‌تواند به عنوان یک راهکار برای تسریع دفع دارو استفاده شود. همچنین پزشک باید به تداخلات احتمالی با داروهای تغییردهنده اسیدیته ادرار مانند ویتامین ث با دوز بالا یا داروهای گوارشی آنتی‌اسید توجه داشته باشد.

منع مصرف لیزدگزآمفتامین

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط بالینی
تجویز لیزدگزآمفتامین در برخی شرایط پزشکی به صورت مطلق ممنوع است و در برخی موارد دیگر با هشدارهای بسیار جدی همراه است که عملا منع مصرف نسبی تلقی می‌شوند.

منع مصرف مطلق:

• مصرف همزمان با داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز: تجویز این دارو همزمان با این دسته از داروهای ضدافسردگی، یا در فاصله 14 روز پس از قطع آن‌ها، مطلقا ممنوع است. دلیل بالینی این منع مصرف، خطر انباشت شدید کاتکول‌آمین‌ها در سیناپس‌ها است که می‌تواند به بحران فشار خون کشنده، سندرم سروتونین، هایپرترمی و تشنج منجر شود.
• حساسیت مفرط شناخته شده: در بیمارانی که سابقه واکنش‌های ازدیاد حساسیت، آنافیلاکسی یا آنژیوادم به محصولات آمفتامینی یا هر یک از اجزای سازنده کپسول لیزدگزآمفتامین را دارند، مصرف دارو ممنوع است.

موارد منع مصرف بالینی (هشدارهای شدید):

اگرچه در برخی راهنماهای جدیدتر این موارد به عنوان هشدار جعبه سیاه یا احتیاط شدید ذکر شده‌اند، اما در عملکرد بالینی اغلب به عنوان منع مصرف در نظر گرفته می‌شوند:

• بیماری‌های قلبی عروقی ساختاری و شدید: در بیمارانی با سابقه نارسایی قلبی پیشرفته، آریتمی‌های جدی، بیماری عروق کرونر علامت‌دار و ناهنجاری‌های ساختاری قلب، تجویز این دارو به دلیل خطر افت ناگهانی برون‌ده قلبی و مرگ ناگهانی اکیدا توصیه نمی‌شود.
• تصلب شرایین پیشرفته و فشار خون کنترل نشده: به دلیل خاصیت سمپاتومیمتیک آمفتامین‌ها و ایجاد انقباض عروقی، مصرف آن در بیماران مبتلا به تصلب شرایین پیشرفته یا فشار خون متوسط تا شدیدِ کنترل‌نشده ممنوع است.
• پرکاری تیروئید: به دلیل هم‌افزایی اثرات محرک سیستم عصبی سمپاتیک، این دارو می‌تواند خطر طوفان تیروئیدی و آریتمی‌های مرتبط را به شدت افزایش دهد.
• گلوکوم (آب سیاه): به دلیل احتمال افزایش فشار داخل چشمی در اثر گشاد شدن مردمک‌ها، مصرف آن در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته ممنوع است.
• حالت‌های بی‌قراری شدید و سایکوز حاد: تجویز محرک‌ها در بیمارانی که در فاز حاد مانیا، بی‌قراری‌های حرکتی شدید یا روان‌پریشی فعال قرار دارند، باعث تشدید سریع و خطرناک علائم می‌شود.
• سابقه سوءمصرف مواد: در بیمارانی با سابقه اخیر یا فعال سوءمصرف محرک‌ها یا الکل، تجویز این دارو به دلیل پتانسیل بالای ایجاد وابستگی روانی و جسمی باید متوقف شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت درمان در زنان در سنین باروری نیازمند مشاوره دقیق و ارزیابی مداوم ریسک به منفعت است.

در دوران بارداری:

• توضیح بالینی برای پزشک: این دارو در دوران بارداری منع مصرف مطلق ندارد، اما مصرف آن به شدت محدود و نیازمند احتیاط است. داده‌های حیوانی و گزارش‌های بالینی محدود نشان می‌دهند که مصرف آمفتامین‌ها در دوران بارداری می‌تواند باعث انقباض عروق جفت و در نتیجه کاهش خون‌رسانی به جنین شود.
• خطرات تایید شده: افزایش خطر زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و تاخیر رشد داخل رحمی در مادرانی که به آمفتامین‌ها وابسته بوده‌اند گزارش شده است. همچنین نوزادانی که از مادران مصرف‌کننده این دارو متولد می‌شوند، در معرض خطر بالای علائم ترک نوزادی شامل بی‌قراری شدید، اختلال در تغذیه و خستگی مفرط قرار دارند.
• تصمیم‌گیری: تجویز دارو تنها در صورتی مجاز است که مزایای روانی و عملکردی آن برای مادر، به وضوح بر خطرات بالقوه برای جنین برتری داشته باشد. در صورت امکان، قطع تدریجی دارو پیش از بارداری برنامه‌ریزی‌شده توصیه می‌شود.

در دوران شیردهی:

• توضیح بالینی برای پزشک: مصرف لیزدگزآمفتامین در دوران شیردهی ممنوع است.
• مکانیسم خطر: آمفتامین‌ها به میزان قابل توجهی در شیر مادر ترشح می‌شوند. متابولیسم نوزادان برای دفع این ترکیبات تکامل نیافته است.
• عوارض در نوزاد: ورود این دارو به بدن نوزاد شیرخوار می‌تواند منجر به سمیت قلبی عروقی، افزایش ضربان قلب، بی‌خوابی شدید، تحریک‌پذیری سیستم عصبی مرکزی، کاهش وزن و اختلال در رشد نوزاد شود. در صورت نیاز مبرم مادر به ادامه درمان با این دارو، شیردهی باید بلافاصله متوقف شده و از تغذیه جایگزین استفاده گردد.

موارد منع مصرف در کودکان
تنظیم دوز و بررسی اندیکاسیون‌های سنی در گروه اطفال بسیار حساس است.

• کودکان زیر 6 سال (برای اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی): ایمنی و اثربخشی لیزدگزآمفتامین در کودکان زیر 6 سال توسط مراجع بین‌المللی تایید نشده است. به دلیل حساسیت سیستم عصبی در حال رشد و عدم وجود داده‌های کافی در مورد اثرات طولانی‌مدت بر تکامل مغز و رشد جسمی، تجویز این دارو در این گروه سنی ممنوع (توصیه نشده) است.
• کودکان و نوجوانان زیر 18 سال (برای اختلال پرخوری): اگرچه این دارو برای درمان اختلال پرخوری در بزرگسالان تایید شده است، اما مصرف آن برای این اختلال در تمامی افراد زیر 18 سال به صورت مطلق ممنوع و خارج از تاییدیه است.
• نکته بالینی در پایش کودکان مجاز (بالای 6 سال): حتی در کودکانی که در سنین مجاز برای دریافت دارو قرار دارند، در صورتی که در طول درمان دچار کاهش وزن شدید، توقف رشد قدی یا اختلالات جدی در نمودار رشد شوند، و این عوارض با تنظیم دوز یا تعطیلات دارویی کنترل نشود، ادامه مصرف دارو منع بالینی پیدا می‌کند و باید درمان‌های جایگزین غیرمحرک مدنظر قرار گیرد.

عوارض جانبی لیزدگزآمفتامین

عوارض جانبی در کودکان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (سنین 6 تا 12 سال)

در کارآزمایی‌های بالینی، شایع‌ترین عوارض جانبی که منجر به قطع درمان در این گروه سنی شده‌اند شامل کاهش اشتها، بی‌خوابی و تحریک‌پذیری بوده‌اند. شیوع عوارض جانبی گزارش شده با بروز بیش از 5% به شرح زیر است:

• کاهش اشتها: 39% (شایع‌ترین عارضه گزارش شده که نیازمند پایش مداوم نمودار رشد کودک است).
• بی‌خوابی: 22% (شامل مشکل در شروع یا حفظ خواب).
• درد در ناحیه فوقانی شکم: 12% (اغلب در هفته‌های اول درمان بروز می‌کند و با گذشت زمان کاهش می‌یابد).
• تحریک‌پذیری و خلق متغیر: 10%
• کاهش وزن: 9% (کاهش وزن در ماه‌های اولیه درمان بارزتر است).
• استفراغ: 9%
• تهوع: 6%
• خشکی دهان: 5%
• سرگیجه: 5%

عوارض جانبی در بزرگسالان مبتلا به اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی

تحمل دارویی در بزرگسالان متفاوت از کودکان است و عوارضی مانند خشکی دهان در این گروه بسیار چشمگیرتر است. عوارض جانبی با شیوع بالای 5% در بزرگسالان عبارتند از:

• کاهش اشتها: 27%
• بی‌خوابی: 27% (بزرگسالان بیشتر از کودکان از اختلالات خواب شکایت دارند).
• خشکی دهان: 26% (عارضه‌ای که می‌تواند بهداشت دهان و دندان را به خطر بیندازد).
• اسهال: 7%
• تهوع: 7%
• اضطراب: 6%
• بی‌اشتهایی بالینی: 5%

عوارض جانبی در بزرگسالان مبتلا به اختلال پرخوری

پروفایل عوارض جانبی در بیمارانی که این دارو را برای اختلال پرخوری مصرف می‌کنند، تا حدودی با بیماران مبتلا به نقص توجه متفاوت است. عوارض با شیوع بالای 5% در این بیماران شامل موارد زیر است:

• خشکی دهان: 36% (بالاترین میزان شیوع در بین تمامی گروه‌ها).
• بی‌خوابی: 20%
• کاهش اشتها: 8% (میزان گزارش این عارضه نسبت به گروه بیش‌فعال کمتر است).
• افزایش ضربان قلب: 7% (نیاز به پایش دقیق‌تر سیستم قلبی عروقی در این گروه که اغلب دارای اضافه‌وزن هستند).
• یبوست: 6%
• احساس لرزش و بی‌قراری درونی: 6%
• اضطراب: 5%

توصیه‌های کاربردی برای مدیریت بالینی عوارض (ویژه پزشک)
برای افزایش پذیرش درمانی بیمار و کاهش عوارض جانبی با درصدهای بالا، رعایت نکات بالینی زیر در پروتکل درمانی توصیه می‌شود:

۱. مدیریت کاهش اشتها و کاهش وزن (27% تا 39%):

• توصیه می‌شود دارو صبح‌ها و همراه با یک صبحانه کامل و پرکالری مصرف شود. به بیمار یا والدین آموزش دهید که وعده‌های غذایی اصلی را به زمان‌هایی که اثر دارو در کمترین حد خود قرار دارد (مانند اواخر عصر یا ابتدای صبح) موکول کنند. در صورت کاهش وزن شدید، تعطیلات دارویی در روزهای آخر هفته توصیه می‌شود.

۲. مدیریت بی‌خوابی (20% تا 27%):

• با توجه به نیمه‌عمر طولانی و فرمولاسیون آهسته‌رهش دارو، مصرف آن باید بلافاصله پس از بیداری (در ساعات اولیه صبح) صورت گیرد. مصرف دارو در ساعات بعد از ظهر خطر بروز بی‌خوابی را به شدت افزایش می‌دهد. در صورت تداوم بی‌خوابی، کاهش دوز دارو اولین قدم بالینی است.

۳. مدیریت خشکی دهان (5% تا 36%):

• با توجه به شیوع بالای این عارضه به ویژه در بزرگسالان، به بیماران نوشیدن مکرر جرعه‌های آب، استفاده از آدامس‌های بدون قند برای تحریک ترشح بزاق و رعایت دقیق بهداشت دهان و دندان را توصیه کنید تا از پوسیدگی‌های دندانی ناشی از کاهش بزاق جلوگیری شود.

۴. مدیریت عوارض گوارشی (6% تا 12%):

• درد شکم و تهوع در اوایل درمان شایع است. اگرچه مصرف دارو با معده خالی جذب آن را تغییر نمی‌دهد، اما مصرف آن همراه با غذا می‌تواند از شدت بروز عوارض گوارشی و تهوع تا حد زیادی بکاهد.

تداخلات دارویی لیزدگزآمفتامین

تداخلات دارویی لیزدگزآمفتامین
تداخلات دارویی این ترکیب به دلیل ماهیت آمفتامینی متابولیت فعال آن، نیازمند پایش دقیق بالینی است. در ادامه، داروها به تفکیک دسته‌بندی و نوع تداخل با ذکر نام فارسی آورده شده‌اند:

۱. مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز

• نام داروها: ترانیل سیپرومین، سلژیلین، فنلزین، ایزوکاربوکسازید، لینزولید، متیلن بلو.
• نوع و شدت تداخل: منع مصرف مطلق. مصرف همزمان یا استفاده در فاصله 14 روز از قطع این داروها، باعث کاهش تجزیه کاتکول‌آمین‌ها در سیستم عصبی مرکزی و محیطی می‌شود. این تداخل می‌تواند منجر به بحران فشار خون کشنده، هایپرترمی، تشنج و سندرم سروتونین شود.

۲. داروهای سروتونرژیک

• نام داروها: فلوکستین، پاروکستین، سرترالین، سیتالوپرام، اس سیتالوپرام، ونلافاکسین، دولوکستین، تریپتان‌ها (مانند سوماتریپتان)، فنتانیل، ترامادول.
• نوع و شدت تداخل: احتیاط شدید. آمفتامین‌ها باعث افزایش آزادسازی سروتونین نیز می‌شوند. ترکیب این دارو با داروهای سروتونرژیک خطر بروز سندرم سروتونین را افزایش می‌دهد. پزشک باید بیمار را از نظر علائمی مانند تغییرات وضعیت ذهنی، بی‌ثباتی اتونوم و سفتی عضلانی به دقت پایش کند.

۳. مهارکننده‌های آنزیم‌های کبدی

• نام داروها: پاروکستین، فلوکستین، بوپروپیون، کینیدین، ریتوناویر.
• نوع و شدت تداخل: احتیاط بالینی و تنظیم دوز. اگرچه لیزدگزآمفتامین در گلبول‌های قرمز خون به متابولیت فعال خود (دکستروآمفتامین) تبدیل می‌شود و نیازی به آنزیم‌های گوارشی ندارد، اما دفع و متابولیسم کبدی دکستروآمفتامین تا حدودی به آنزیم‌های کبدی وابسته است. مهارکننده‌های قوی این آنزیم‌ها می‌توانند سطح خونی متابولیت فعال را افزایش داده و خطر سمیت، بی‌خوابی و تپش قلب را بالا ببرند.

۴. داروهای تغییردهنده اسیدیته ادرار

• قلیایی‌کننده‌های ادرار (مانند بی‌کربنات سدیم، استازولامید، سیترات پتاسیم): این داروها با افزایش سطح قلیایی ادرار، بازجذب کلیوی آمفتامین‌ها را به شدت افزایش می‌دهند. این تداخل باعث افزایش نیمه‌عمر دارو، طولانی شدن اثرات بالینی و افزایش خطر مسمومیت و عوارض قلبی عروقی می‌شود.
• اسیدی‌کننده‌های ادرار (مانند اسید آسکوربیک یا همان ویتامین ث، کلرید آمونیوم): اسیدی شدن ادرار باعث دفع سریع‌تر و افزایش ترشح کلیوی آمفتامین‌ها می‌شود. این تداخل به صورت بالینی خود را با کاهش اثربخشی دارو، کاهش زمان اثر و بازگشت زودهنگام علائم بیماری (افت اثر در اواسط روز) نشان می‌دهد.

۵. داروهای کاهنده فشار خون

• نام داروها: لوزارتان، والزارتان، آملودیپین، انالاپریل، هیدروکلروتیازید، پروپرانولول، متوپرولول.
• نوع و شدت تداخل: کاهش اثربخشی داروی فشار خون. به دلیل اثرات محرک سمپاتیک لیزدگزآمفتامین که باعث انقباض عروقی و افزایش ضربان قلب می‌شود، اثربخشی داروهای ضد فشار خون ممکن است خنثی شود. پایش منظم فشار خون در بیمارانی که همزمان این داروها را دریافت می‌کنند، الزامی است.

۶. نکته بالینی متمایزکننده درباره داروهای گوارشی

• نام داروها: امپرازول، پانتوپرازول، فاموتیدین، هیدروکسید آلومینیوم ام جی.
• نوع تداخل: برخلاف بسیاری از فرمولاسیون‌های دیگر آمفتامین که جذب آن‌ها به شدت تحت تاثیر اسیدیته معده قرار دارد، جذب روده‌ای پیش‌داروی لیزدگزآمفتامین با تغییرات اسیدیته معده ناشی از مصرف آنتی‌اسیدها یا مهارکننده‌های پمپ پروتون تغییر قابل‌توجهی نمی‌کند. این یک مزیت بالینی ارزشمند برای بیمارانی است که مشکلات گوارشی همزمان دارند.

تداخل با غذا
مدیریت زمان‌بندی مصرف دارو با وعده‌های غذایی برای بهینه‌سازی اثربخشی درمان بسیار مهم است.

• مصرف با غذاهای چرب: مصرف این دارو همراه با یک صبحانه پرچرب، میزان کل جذب دارو را کاهش نمی‌دهد، اما زمان رسیدن به حداکثر غلظت خونی را حدود 1 ساعت به تاخیر می‌اندازد. این نکته برای بیمارانی که نیاز به اثرگذاری سریع دارو در ساعات اولیه صبح (مثلا برای حضور در مدرسه یا محیط کار) دارند، حائز اهمیت است.
• تداخل با منابع اسید آسکوربیک (ویتامین ث): مصرف مقادیر بالای غذاها یا آبمیوه‌های بسیار اسیدی و غنی از ویتامین ث (مانند آب مرکبات تازه، آب گوجه‌فرنگی و مکمل‌های جوشان) به طور همزمان یا با فاصله نزدیک از دارو، می‌تواند با اسیدی کردن ادرار، سرعت دفع دارو را افزایش داده و طول اثر بالینی آن را در طول روز کاهش دهد.
• نحوه مصرف غذاهای نرم: در صورت ناتوانی بیمار در بلع کپسول، پزشک می‌تواند توصیه کند که محتویات کپسول به طور کامل در یک لیوان آب، ماست یا آب پرتقال حل شود. مخلوط به دست آمده باید بلافاصله مصرف شود و نگهداری آن برای مصرف در ساعات بعدی مجاز نیست.

تداخل در آزمایشات و پاراکلینیک
مصرف این دارو می‌تواند در تفسیر برخی نتایج آزمایشگاهی خطای تشخیصی ایجاد کند. پزشک باید پیش از درخواست آزمایش یا ارجاع بیمار به طب کار، این موارد را در نظر بگیرد:

۱. غربالگری ادراری مواد مخدر و محرک

• تداخل تشخیصی: مصرف این دارو باعث مثبت شدن آزمایش ادرار و خون برای گروه آمفتامین‌ها می‌شود. این موضوع در معاینات طب کار، ورزشکاران و معاینات قانونی اهمیت حیاتی دارد. پزشک موظف است در صورت نیاز، گواهی کتبی مبنی بر تجویز درمانی این دارو را برای مراجع مربوطه صادر نماید.

۲. آزمایشات غدد و استروئیدها

• تداخل هورمونی: آمفتامین‌ها می‌توانند ترشح درون‌ریز را تحریک کرده و منجر به افزایش قابل‌توجه سطح پلاسمایی کورتیکواستروئیدها (به ویژه کورتیزول خون) شوند. بیشترین میزان این تداخل و افزایش کاذب در نمونه‌گیری‌های ساعات عصر مشاهده می‌شود.
• استروئیدهای ادراری: مصرف این دارو ممکن است در روش‌های آزمایشگاهی اندازه‌گیری استروئیدهای ادراری تداخل ایجاد کرده و مقادیر آن‌ها را به طور کاذب بالاتر از حد طبیعی نشان دهد. در صورت نیاز به بررسی دقیق محور فوق‌کلیوی، ممکن است به قطع موقت دارو تحت نظارت پزشک نیاز باشد.

هشدار ها لیزدگزآمفتامین

هشدارهای بالینی جامع و کاربردی برای پزشک
تجویز لیزدگزآمفتامین نیازمند پایش دقیق و آگاهی کامل پزشک از خطرات بالقوه آن است. این دارو دارای بالاترین سطح هشدار دارویی در مراجع بین‌المللی است.

۱. هشدار کادر سیاه: پتانسیل بالای سوءمصرف و وابستگی

• این دارو یک محرک سیستم عصبی مرکزی با پتانسیل بالای سوءمصرف است. اگرچه ساختار پیش‌دارو بودن آن، خطر استخراج و تزریق وریدی را کاهش می‌دهد، اما همچنان خطر وابستگی روانی و جسمی شدید وجود دارد. پزشک باید پیش از تجویز، سابقه بیمار و خانواده او را از نظر سوءمصرف مواد ارزیابی کرده و در طول درمان، علائم انحراف دارویی یا رفتارهای جستجوی دارو را به دقت پایش کند.

۲. هشدارهای جدی قلبی و عروقی

• محرک‌های سیستم عصبی مرکزی باعث افزایش ضربان قلب و فشار خون می‌شوند.
• مرگ ناگهانی و حوادث عروقی: گزارش‌های مستندی از مرگ ناگهانی، سکته مغزی و سکته قلبی در بزرگسالان و همچنین مرگ ناگهانی در کودکان و نوجوانان دارای ناهنجاری‌های ساختاری قلب، در پی مصرف این داروها وجود دارد.
• اقدام بالینی الزامی: پیش از شروع درمان، گرفتن شرح حال دقیق از سابقه خانوادگی مرگ ناگهانی یا آریتمی و انجام معاینه دقیق قلبی الزامی است. در صورت وجود هرگونه یافته مشکوک، ارجاع به متخصص قلب و انجام اکوکاردیوگرافی پیش از تجویز دارو ضروری است. فشار خون و ضربان قلب باید در ویزیت‌های دوره‌ای ثبت و کنترل شوند.

۳. هشدارهای روان‌پزشکی و عصبی

• بروز سایکوز و مانیا: این دارو می‌تواند باعث بروز علائم روان‌پریشی مانند توهم، هذیان و همچنین دوره‌های مانیا در بیمارانی شود که هیچ سابقه قبلی روان‌پزشکی نداشته‌اند.
• غربالگری اختلال دوقطبی: تجویز محرک‌ها در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی تشخیص داده نشده، می‌تواند باعث تسریع فاز شیدایی ترکیبی شود. پزشک باید قبل از تجویز، بیمار را از نظر سوابق افسردگی، شیدایی و سابقه خانوادگی خودکشی غربالگری کند.
• کاهش آستانه تشنج: در بیمارانی با سابقه تشنج یا ناهنجاری در نوار مغز، این دارو می‌تواند آستانه تشنج را پایین بیاورد. در صورت بروز تشنج در طول درمان، دارو باید فورا قطع شود.

۴. اختلال در رشد کودکان و نوجوانان

• مصرف طولانی‌مدت محرک‌ها با کاهش اشتها، کاهش وزن و سرکوب سرعت رشد قدی و وزنی در کودکان همراه است.
• رویکرد بالینی پزشک: پایش مستمر نمودار رشد در ویزیت‌های ماهیانه یا فصلی الزامی است. در صورت افت قابل توجه در صدک‌های رشد، پزشک باید کاهش دوز، قطع موقت دارو یا در نظر گرفتن تعطیلات دارویی در روزهای تعطیل مدرسه یا آخر هفته‌ها را در برنامه درمانی لحاظ کند.

۵. هشدارهای عروق محیطی

• این دارو می‌تواند باعث وازواسپاسم محیطی و بروز پدیده رینود شود. بیماران ممکن است از احساس سرما، رنگ‌پریدگی یا کبودی در انگشتان دست و پا شکایت کنند. در صورت بروز زخم‌های دیجیتال یا درد غیرمعمول، ارجاع به روماتولوژیست و قطع دارو ضروری است.

۶. خطر سندرم سروتونین

• اگرچه لیزدگزآمفتامین عمدتا روی دوپامین و نوراپی‌نفرین اثر می‌گذارد، اما در صورت مصرف همزمان با داروهای سروتونرژیک قوی مانند برخی ضدافسردگی‌ها، تریپتان‌ها یا فنتانیل، خطر بروز سندرم سروتونین با علائمی نظیر تغییر وضعیت ذهنی، بی‌ثباتی اتونوم و سفتی عضلانی وجود دارد.

مسمومیت لیزدگزآمفتامین و پروتکل درمان بالینی
مسمومیت با این دارو یک اورژانس پزشکی است که به دلیل نیمه‌عمر طولانی دکستروآمفتامین، نیازمند مراقبت‌های ویژه و پایش طولانی‌مدت است. تظاهرات بالینی اوردوز به میزان داروی مصرفی و تحمل فرد بستگی دارد.

تظاهرات بالینی مسمومیت

• سیستم عصبی مرکزی: بی‌قراری شدید، لرزش، تشدید رفلکس‌ها، تنفس سریع، گیجی، رفتار تهاجمی، توهم، حالت وحشت‌زدگی و در موارد شدید، تشنج و کما.
• سیستم قلبی عروقی: تپش قلب شدید، آریتمی‌های بطنی و فوق بطنی، افزایش شدید فشار خون در فاز اولیه و به دنبال آن افت شدید فشار خون به دلیل خستگی عروقی و کلاپس گردش خون.
• سیستم گوارشی و عضلانی: تهوع، استفراغ، اسهال و کرامپ‌های شکمی. یکی از عوارض بسیار خطرناک، رابدمیولیز است که می‌تواند منجر به نارسایی حاد کلیوی شود.
• سایر موارد: تعریق شدید و تب بالا که از نشانه‌های پیش‌آگهی بسیار ضعیف و خطرناک است.

مدیریت و درمان بالینی مسمومیت (ویژه پزشک)

هیچ پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با آمفتامین‌ها وجود ندارد. پایه درمان، مراقبت‌های حمایتی دقیق و مدیریت علامتی است.

۱. تثبیت اولیه و رفع آلودگی گوارشی

• حفظ راه هوایی، تنفس و گردش خون در اولویت است.
• اگر بیمار در کمتر از 1 ساعت پس از مصرف مقادیر بالای دارو مراجعه کرده و سطح هوشیاری کامل دارد، تجویز زغال فعال می‌تواند از جذب بیشتر دارو جلوگیری کند. به دلیل خطر تشنج ناگهانی، شستشوی معده به ندرت و تنها با محافظت کامل از راه هوایی انجام می‌شود.

۲. کنترل بی‌قراری، سایکوز و تشنج

• داروی خط اول: بنزودیازپین‌های داخل وریدی مانند دیازپام یا لورازپام درمان اصلی برای کنترل بی‌قراری، بیش‌فعالی حرکتی و تشنج هستند. کنترل سریع بی‌قراری حرکتی، کلید پیشگیری از افزایش دمای بدن و رابدمیولیز است.
• احتیاط در مورد ضدجنون‌ها: از تجویز داروهای آنتی‌سایکوتیک مانند هالوپریدول در فاز حاد مسمومیت باید تا حد امکان اجتناب شود، زیرا این داروها آستانه تشنج را کاهش داده و می‌توانند خطر آریتمی و اختلالات تنظیم دمای بدن را تشدید کنند.

۳. مدیریت عوارض قلبی عروقی

• نکته حیاتی بالینی: برای کنترل فشار خون بالا و تاکیکاردی ناشی از آمفتامین‌ها، تجویز بتابلاکرها به تنهایی اکیدا ممنوع است. مسدود کردن گیرنده‌های بتا بدون مسدود کردن گیرنده‌های آلفا، منجر به پدیده تحریک بلامنازع آلفا می‌شود که می‌تواند باعث انقباض عروقی شدید، بحران فشار خون و ایسکمی بافتی گردد.
• داروهای انتخابی: برای کنترل فشار خون شدید، استفاده از گشادکننده‌های عروقی وریدی مانند نیتروپروساید یا مسدودکننده‌های آلفا مانند فنتولامین توصیه می‌شود. بنزودیازپین‌ها به تنهایی اغلب فشار خون و ضربان قلب خفیف تا متوسط را با کاهش ترشح سمپاتیک کنترل می‌کنند.

۴. مدیریت هایپرترمی و رابدمیولیز

• دمای بدن باید به دقت پایش شود. تب‌های بالا نیازمند خنک‌سازی فیزیکی تهاجمی (حمام یخ، پتوهای خنک‌کننده) هستند. داروهای تب‌بر در این نوع هایپرترمی بی‌اثرند.
• برای پیشگیری از نارسایی کلیوی ناشی از رابدمیولیز، هیدراتاسیون تهاجمی با مایعات وریدی برای حفظ برون‌ده ادراری بالا الزامی است.

۵. نقش اسیدی کردن ادرار

• در گذشته، تجویز کلرید آمونیوم برای اسیدی کردن ادرار جهت تسریع دفع آمفتامین‌ها توصیه می‌شد. با این حال، در پروتکل‌های مدرن سم‌شناسی، این روش به دلیل افزایش خطر رسوب میوگلوبین در لوله‌های کلیوی در حضور رابدمیولیز و تشدید نارسایی حاد کلیه، منسوخ شده و به هیچ وجه توصیه نمی‌گردد.

توصیه های دارویی لیزدگزآمفتامین

آموزش‌های ضروری به بیمار (جهت ارائه توسط پزشک)
پزشک معالج موظف است در زمان تجویز لیزدگزآمفتامین، نکات زیر را به صورت شفاف به بیمار یا والدین کودک آموزش دهد تا اثربخشی درمان به حداکثر رسیده و خطرات احتمالی کاهش یابد:

۱. زمان‌بندی دقیق مصرف

• به بیمار تأکید کنید که دارو باید روزانه 1 بار و حتما در ساعات اولیه صبح مصرف شود. مصرف دارو در ساعات بعد از ظهر یا عصر به شدت خطر بروز بی‌خوابی مفرط را افزایش می‌دهد.

۲. مدیریت دوز فراموش شده

• به بیمار آموزش دهید که اگر یک نوبت مصرف دارو را در صبح فراموش کرد، در صورتی که به ساعات ظهر یا بعد از ظهر نزدیک شده است، از مصرف آن دوز صرف‌نظر کرده و دوز بعدی را صبح روز بعد مصرف کند. هرگز نباید برای جبران دوز فراموش شده، مقدار مصرف را در روز بعد دو برابر کرد.

۳. نحوه مصرف برای بیماران دارای مشکل بلع

• به بیمار اطلاع دهید که کپسول‌ها ترجیحا باید به صورت کامل بلعیده شوند. اما اگر بیمار (به ویژه کودکان) در بلع کپسول مشکل دارد، می‌تواند کپسول را با احتیاط باز کرده و تمام محتویات آن را در یک لیوان آب، مقداری ماست یا آب پرتقال تخلیه کند. این مخلوط باید به خوبی هم زده شده و بلافاصله و به طور کامل مصرف شود. نگهداری این مخلوط برای مصرف در ساعات یا روزهای آینده به هیچ وجه مجاز نیست.

۴. هشدار درباره رانندگی و کارهای دقیق

• به بیمار گوشزد کنید که این دارو ممکن است باعث سرگیجه، تاری دید یا اختلال در تمرکز در برخی افراد شود. تا زمانی که بیمار از نحوه تاثیر دارو بر بدن خود به طور کامل آگاه نشده است، باید از رانندگی یا کار با ماشین‌آلاتی که نیاز به هوشیاری کامل دارند، پرهیز کند.

۵. امنیت دارو و خطر سوءمصرف

• به بیمار و خانواده وی هشدار دهید که این دارو دارای پتانسیل بالای سوءمصرف و وابستگی است. دارو باید در مکانی امن، دور از دسترس کودکان و سایر افراد خانواده نگهداری شود. فروش یا در اختیار قرار دادن این دارو به دیگران غیرقانونی و بسیار خطرناک است.

۶. علائم نیازمند مراجعه فوری پزشکی

• به بیمار آموزش دهید در صورت بروز علائمی مانند درد قفسه سینه، تپش قلب شدید، غش کردن، بروز توهم، هذیان، پرخاشگری غیرعادی، یا سردی، تغییر رنگ و بی‌حسی در انگشتان دست و پا، مصرف دارو را متوقف کرده و فورا با پزشک تماس بگیرد.

توصیه‌های تخصصی و بالینی ویژه پزشک
تجویز ایمن و موثر لیزدگزآمفتامین نیازمند رعایت دقیق پروتکل‌های بالینی، غربالگری اولیه و پایش مستمر است. نکات زیر منحصرا برای مدیریت پزشکی درمان ارائه شده‌اند:

۱. ارزیابی‌های ضروری پیش از شروع درمان

• غربالگری قلبی عروقی: پیش از تجویز، اخذ شرح حال دقیق از نظر سابقه شخصی یا خانوادگی بیماری‌های ساختاری قلب، آریتمی، مرگ ناگهانی قلبی در سنین پایین و کاردیومیوپاتی الزامی است. در صورت وجود هرگونه یافته مشکوک، مشاوره قلب و انجام الکتروکاردیوگرام پیش از شروع درمان قطعی است.
• غربالگری روانپزشکی: بیمار باید از نظر وجود اختلال دوقطبی، سایکوز، افسردگی اساسی و خطر خودکشی ارزیابی شود. تجویز محرک‌ها می‌تواند باعث بروز دوره‌های شیدایی (مانیا) در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی تشخیص داده نشده بشود.

۲. اصول تیتراسیون و تنظیم دوز

• درمان اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی: دوز شروع استاندارد برای کودکان (بالای 6 سال) و بزرگسالان 30 میلی‌گرم در روز است. در صورت نیاز به کنترل بیشتر علائم، پزشک می‌تواند دوز دارو را در فواصل هفتگی به میزان 20 میلی‌گرم افزایش دهد. حداکثر دوز مجاز و ایمن 70 میلی‌گرم در روز است.
• درمان اختلال پرخوری در بزرگسالان: دوز شروع 30 میلی‌گرم در روز است که برای رسیدن به دوز هدف (معادل 50 تا 70 میلی‌گرم در روز)، باید به صورت هفتگی 20 میلی‌گرم افزایش یابد. تجویز این دارو برای کاهش وزن عمومی منسوخ و دارای خطرات جدی است.

۳. پروتکل پایش بالینی دوره‌ای (مانیتورینگ)

• سیستم قلبی عروقی: فشار خون و ضربان قلب باید در ویزیت پایه ثبت شده و در هر بار تنظیم دوز و سپس در فواصل منظم (مثلا هر 3 تا 6 ماه) پایش شوند.
• پایش رشد در کودکان: اندازه‌گیری دقیق قد و وزن و ثبت آن در نمودار رشد در هر ویزیت الزامی است. در صورت توقف رشد قدی یا کاهش وزن قابل توجه، پزشک باید قطع موقت درمان (تعطیلات دارویی) یا تغییر رویکرد درمانی را در نظر بگیرد.
• پایش سوءمصرف: در طول درمان، بیمار باید از نظر علائم تحمل دارویی، رفتارهای جستجوی دارو یا انحراف دارو (مصرف توسط فردی غیر از بیمار) به دقت تحت نظر باشد.

۴. مدیریت قطع دارو

• اگرچه قطع ناگهانی لیزدگزآمفتامین در دوزهای درمانی معمولا باعث بروز سندرم ترک شدید فیزیکی نمی‌شود، اما در بیمارانی که دارو را در دوزهای بالا و برای مدت طولانی مصرف کرده‌اند، قطع ناگهانی می‌تواند منجر به خستگی شدید، افسردگی مقاوم، تغییرات در نوار مغزی و اختلالات خواب شود. توصیه می‌شود در این موارد، قطع دارو به صورت تدریجی و تحت نظارت دقیق بالینی انجام پذیرد.

۵. تنظیم دوز در نارسایی کلیوی

• در بیمارانی که دچار نارسایی شدید کلیوی هستند (نرخ فیلتراسیون گلومرولی بین 15 تا 29)، حداکثر دوز مجاز نباید از 50 میلی‌گرم در روز تجاوز کند. در بیماران مبتلا به بیماری مرحله آخر کلیه، حداکثر دوز مجاز 30 میلی‌گرم در روز است. نارسایی کبدی نیازی به تنظیم دوز ندارد.