آتازاناویر + ریتوناویر چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده

درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی نوع یک در بزرگسالان و کودکان

• ترکیب این دو دارو همواره باید به عنوان بخشی از یک رژیم درمانی چند دارویی برای مهار تکثیر ویروس تجویز شود. از دیدگاه بالینی، ریتوناویر در این ترکیب نقش درمانی مستقیم ضد ویروسی قابل توجهی ندارد، بلکه به عنوان یک تقویت کننده فارماکوکینتیک عمل می کند. ریتوناویر با مهار قوی آنزیم سیتوکروم پی چهارصد سه آ چهار در کبد و روده، متابولیسم آتازاناویر را کند کرده و غلظت پلاسمایی آن را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد. این پدیده به پزشک امکان می دهد تا دارو را تنها یک بار در روز تجویز کند و پایبندی بیمار به درمان را افزایش دهد. مزیت بالینی مهم آتازاناویر نسبت به سایر داروهای هم خانواده، تاثیر بسیار کمتر آن بر پروفایل چربی خون بیمار است که آن را به گزینه ای ایده آل برای بیماران مستعد بیماری های قلبی و عروقی تبدیل می کند.

کاربرد در بیماران بدون سابقه درمان و بیماران دارای سابقه شکست درمانی

• این ترکیب تقویت شده هم برای بیمارانی که به تازگی تشخیص داده شده اند و هم برای بیمارانی که به رژیم های قبلی پاسخ مناسبی نداده اند، مورد تایید است. در بیماران دارای سابقه شکست درمانی، حضور ریتوناویر تضمین می کند که غلظت حداقل آتازاناویر در خون همواره بالاتر از غلظت بازدارنده ویروس باقی بماند، که این امر برای غلبه بر سویه های مقاوم ویروسی بسیار حیاتی است. پزشک باید پیش از تجویز در بیماران با سابقه شکست، آزمایش تعیین مقاومت ژنوتیپی را ارزیابی کند تا از حساسیت ویروس به این دارو اطمینان حاصل نماید.

پیشگیری پس از مواجهه شغلی و غیر شغلی

• یکی از کاربردهای بالینی و خارج برچسب این ترکیب دارویی، استفاده از آن در پروتکل های پیشگیری پس از تماس احتمالی با ویروس است. برای مثال در موارد فرو رفتن سوزن آلوده در دست کادر درمان یا مواجهه های پرخطر مخاطی، در صورتی که داروهای خط اول مانند مهار کننده های اینتگراز در دسترس نباشند یا بیمار سابقه عدم تحمل به آنها را داشته باشد، پزشک می تواند ترکیب آتازاناویر و ریتوناویر را به عنوان یک رژیم جایگزین قدرتمند تجویز کند. این درمان پیشگیرانه باید در کوتاه ترین زمان ممکن و حتما زیر هفتاد و دو ساعت پس از مواجهه آغاز شده و برای بیست و هشت روز به صورت مداوم ادامه یابد.

درمان عفونت ناشی از ویروس نقص ایمنی انسانی نوع دو

• با توجه به اینکه این نوع از ویروس به صورت ذاتی و ساختاری به دسته داروهای مهار کننده غیر نوکلئوزیدی آنزیم ترانس کریپتاز معکوس مقاومت کامل دارد، گزینه های درمانی برای پزشک محدودتر می شود. در این شرایط بالینی، مهار کننده های پروتئاز مانند ترکیب آتازاناویر و ریتوناویر به صورت خارج برچسب تجویز می شوند. داده های بالینی اثبات کرده اند که این ترکیب قدرت بالایی در مهار تکثیر این نوع ویروس دارد و یک ابزار ارزشمند و موثر در دست متخصصین عفونی برای مدیریت بالینی این دسته از بیماران محسوب می شود.

مکانیسم اثر

مهار آنزیم پروتئاز ویروسی

• آتازاناویر به طور انتخابی و با تمایل بسیار بالا به جایگاه فعال آنزیم پروتئاز ویروس متصل می شود. این آنزیم برای برش پروتئین های پیش ساز ویروسی و تبدیل آن ها به پروتئین های ساختاری و بالغ ضروری است. با مهار این آنزیم، فرآیند بلوغ ویروس مختل شده و ذرات ویروسی تولید شده، نابالغ و غیر عفونی خواهند بود و توانایی آلوده کردن سلول های جدید را نخواهند داشت.

نقش تقویت کنندگی ریتوناویر

• ریتوناویر اگرچه خود یک داروی ضد ویروس است، اما در این ترکیب دارویی با دوز پایین، صرفا به عنوان یک تقویت کننده فارماکوکینتیک عمل می کند. ریتوناویر با مهار بسیار قوی آنزیم های متابولیزه کننده در کبد و دیواره روده، از تخریب سریع آتازاناویر جلوگیری کرده و باعث می شود غلظت درمانی آتازاناویر در خون برای مدت طولانی تری در سطح موثر حفظ شود.

فارماکوکینتیک

جذب گوارشی و وابستگی شدید به اسیدیته معده

• جذب آتازاناویر به شدت به محیط اسیدی معده وابسته است و حلالیت آن در محیط بازی به شدت افت می کند. مصرف این ترکیب دارویی همراه با غذا باعث افزایش چشمگیر قابلیت دسترسی زیستی آن شده و تغییرات غلظت خونی را کاهش می دهد. مهم ترین نکته بالینی برای پزشک این است که داروهای کاهنده اسید معده مانند مهار کننده های پمپ پروتون یا مسدود کننده های گیرنده هیستامین، جذب این دارو را مختل کرده و می توانند منجر به مقاومت ویروسی شوند.

توزیع در بافت های بدن

• آتازاناویر پس از ورود به گردش خون، اتصال بالایی به پروتئین های پلاسمایی به ویژه آلفا یک اسید گلیکوپروتئین و آلبومین دارد که میزان آن حدود هشتاد و شش درصد برآورد می شود. این دارو توزیع بافتی مناسبی در اندام های مختلف دارد و مقادیر قابل توجهی از آن می تواند به مایع مغزی نخاعی و مایع منی نفوذ کند که برای پاکسازی پناهگاه های ویروسی حیاتی است.

متابولیسم کبدی و اثر تقویتی ریتوناویر

• متابولیسم اصلی آتازاناویر در کبد و توسط سیستم آنزیم های خانواده سیتوکروم پی چهارصد و به ویژه ایزوآنزیم سه آ چهار انجام می شود. حضور ریتوناویر در این ترکیب، این مسیر اصلی تخریب را مسدود کرده و باعث افزایش چشمگیر نیمه عمر و غلظت حداقل آتازاناویر در پلاسمای خون می شود. این مهار متابولیک، امکان تجویز دارو را به صورت یک بار در روز فراهم می آورد و خطر افت غلظت دارو به زیر سطح درمانی را از بین می برد.

دفع و پاکسازی دارویی

• بخش عمده این ترکیب دارویی از طریق سیستم صفراوی و مدفوع به صورت متابولیت های غیر فعال دفع می شود و تنها درصد کمی از داروی تغییر نیافته از طریق ادرار خارج می گردد. از منظر بالینی، اختلالات عملکرد کلیه تاثیر چندانی بر پاکسازی این دارو ندارند و نیازی به تنظیم دوز در نارسایی کلیوی نیست، اما در نارسایی های کبدی، مصرف این ترکیب تقویت شده ممنوع است.

تاثیر بر بیلی روبین سرم

• آتازاناویر با مهار آنزیم گلوکورونوزیل ترانسفراز کبدی، مسیر اتصال و دفع بیلی روبین را کند می کند. این ویژگی دارویی باعث افزایش بدون علامت بیلی روبین غیر کونژوگه در خون می شود که می تواند منجر به زردی چشم و پوست در بیمار گردد. پزشک معالج باید آگاه باشد که این زردی معمولا خوش خیم است، نشان دهنده آسیب ساختاری کبد نیست و تنها در صورتی که از نظر زیبایی برای بیمار غیر قابل تحمل باشد، نیازمند تغییر رژیم دارویی خواهد بود.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری

نارسایی متوسط تا شدید کبدی

• تجویز ترکیب تقویت شده آتازاناویر همراه با ریتوناویر در بیمارانی که دچار نارسایی کبدی متوسط تا شدید بر اساس سیستم های درجه بندی نارسایی کبد هستند، اکیدا ممنوع است. از آنجا که هر دو دارو به شدت توسط کبد متابولیزه می شوند، ریتوناویر با مهار آنزیم های متابولیک باعث تجمع بیش از حد آتازاناویر در خون شده و خطر سمیت شدید و کشنده کبدی را به شدت افزایش می دهد.

اختلالات هدایتی قلب و بلوک دهلیزی بطنی

• آتازاناویر به صورت وابسته به دوز باعث طولانی شدن فاصله پی آر در نوار قلب می شود. تجویز این دارو در بیمارانی که دارای اختلالات هدایتی زمینه ای مانند بلوک دهلیزی بطنی درجه دو یا سه هستند و ضربان ساز مصنوعی قلب ندارند، ممنوع و بالیناً بسیار خطرناک است.

حساسیت مفرط دارویی و پوستی

• تجویز این ترکیب در بیمارانی که سابقه واکنش های ازدیاد حساسیت شدید پوستی و سیستمیک مانند سندرم استیونز جانسون، فوران های سمی پوستی یا اریتم مولتی فرم به آتازاناویر یا ریتوناویر را دارند، به صورت مطلق ممنوع می باشد و نیازمند تغییر فوری کلاس دارویی است.

ملاحظات و خطرات دوران بارداری

• مصرف این دارو در دوران بارداری منع مصرف مطلق ندارد، اما نیازمند احتیاط و پایش بالینی بسیار دقیق توسط پزشک متخصص عفونی و زنان است. تغییرات فیزیولوژیک در سه ماهه دوم و سوم بارداری موجب افت غلظت خونی دارو می شود که ممکن است پزشک را ناچار به افزایش دوز کند. از سوی دیگر، خطر افزایش شدید بیلی روبین خون مادر و احتمال انتقال آن به جنین وجود دارد که پایش دقیق زردی نوزاد پس از تولد را الزامی می سازد. در صورت وجود جایگزین های کم خطرتر، استفاده از این دارو در دوران بارداری در اولویت های بعدی قرار می گیرد.

ممنوعیت مطلق در دوران شیردهی

• به طور کلی مراجع بهداشتی بین المللی به مادران مبتلا به عفونت های ویروسی نقص ایمنی توصیه می کنند که برای جلوگیری از انتقال ویروس به نوزاد، از شیردهی خودداری کنند. علاوه بر خطر انتقال بیماری، هر دو داروی آتازاناویر و ریتوناویر به میزان قابل توجهی در شیر مادر ترشح می شوند. ورود این داروها به بدن نوزاد می تواند باعث افزایش شدید بیلی روبین و خطر بروز آسیب های عصبی و مغزی غیر قابل بازگشت ناشی از رسوب زردی در نوزاد شود، لذا شیردهی در طول درمان با این دارو کاملا ممنوع است.

ممنوعیت مطلق در نوزادان زیر سه ماه

• تجویز این ترکیب دارویی در نوزادان با سن کمتر از سه ماه به صورت مطلق ممنوع است. دلیل اصلی این ممنوعیت بالینی، خطر بسیار بالای افزایش بیلی روبین غیر کونژوگه در خون نوزاد است که به دلیل تکامل نیافتن کامل سد خونی مغزی، می تواند منجر به رسوب بیلی روبین در بافت مغز و بروز عارضه کشنده کرن ایکتروس گردد.

محدودیت های وزنی در اطفال مجاز

• حتی در کودکان بزرگتر از سه ماه، تجویز این دارو منوط به رسیدن کودک به حداقل وزن تعیین شده در پروتکل های درمانی بین المللی است. پزشک متخصص باید دوز دارو را دقیقا بر اساس وزن دقیق کودک محاسبه کند. تجویز کپسول ها یا فرمولاسیون های بزرگسالان برای کودکانی که به حداقل وزن مجاز نرسیده اند، کاملا ممنوع بوده و خطر تجمع دارویی و مسمومیت سیستمیک را به همراه دارد.

عوارض جانبی

عوارض جانبی بسیار شایع با شیوع بیش از ده درصد

• افزایش بیلی روبین غیر مستقیم خون: این عارضه شایع ترین یافته آزمایشگاهی در مصرف این دارو است که در سی و پنج تا چهل و نه درصد از بیماران رخ می دهد. این پدیده دارویی به دلیل مهار آنزیم های مسیر دفعی در کبد اتفاق می افتد. پزشک باید آگاه باشد که این افزایش معمولا بدون علامت بالینی خطرناک است و نشان دهنده آسیب بافتی و ساختاری کبد نیست.
• اختلالات گوارشی شامل تهوع: عوارض گوارشی به ویژه احساس تهوع در حدود بیست درصد از مصرف کنندگان مشاهده می شود. بروز اسهال نیز در حدود یازده درصد از بیماران گزارش شده است. این عوارض معمولا در هفته های ابتدایی شروع درمان تظاهر پیدا کرده و به مرور زمان و با ادامه مصرف دارو کاهش می یابند.
• عوارض پوستی و بثورات: بثورات پوستی به شکل ضایعات قرمز رنگ در حدود ده تا بیست درصد از بیماران گزارش می شود. این ضایعات پوستی عموما شدت خفیف تا متوسط داشته و معمولا طی چند هفته بدون نیاز به قطع درمان دارویی برطرف می شوند.

عوارض جانبی متوسط با شیوع یک تا ده درصد

• زردی بالینی و زردی صلبیه چشم: زرد شدن سفیدی چشم در حدود هفت تا هشت درصد و زردی ظاهری پوست در حدود پنج تا نه درصد از بیماران بروز می کند. پزشک باید به بیمار اطمینان خاطر دهد که این زردی بی خطر است، اما در صورت عدم تحمل ظاهری و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی بیمار، تغییر رژیم دارویی قابل بررسی می باشد.
• اختلالات سیستم عصبی شامل سردرد: بروز سردرد در حدود شش درصد، اختلالات خواب و بی خوابی در حدود سه درصد و احساس سرگیجه در حدود دو درصد از بیماران تحت درمان گزارش شده است. این عوارض عصبی عموما گذرا بوده و با درمان های حمایتی ساده قابل کنترل هستند.
• تشکیل سنگ های سیستم ادراری: بروز سنگ کلیه در حدود یک تا چهار درصد از بیماران رخ می دهد. رسوب کریستال های دارو در مجاری ادراری عامل اصلی این عارضه است و پزشک باید مصرف مقادیر فراوان مایعات را در طول روز به بیمار توصیه کند تا از این عارضه جلوگیری شود.
• دردهای شکمی و ضعف عمومی: احساس درد در ناحیه شکم در حدود چهار درصد و خستگی مفرط و ضعف عضلانی در حدود دو درصد از مصرف کنندگان مشاهده می گردد.

عوارض جانبی نادر اما جدی با شیوع کمتر از یک درصد

• اختلالات هدایت قلبی: طولانی شدن فاصله زمانی در نوار قلب در کمتر از یک درصد از بیماران به صورت علامت دار بروز می کند که می تواند منجر به بلوک های قلبی شود. پایش نوار قلب در بیماران مستعد و دارای بیماری های زمینه ای قلب بسیار الزامی است.
• سنگ کیسه صفرا: تشکیل سنگ های صفراوی در کمتر از یک درصد موارد بالینی گزارش شده است که در صورت بروز دردهای شدید ناحیه فوقانی شکم، ارزیابی سونوگرافی توسط پزشک ضروری است.
• واکنش های شدید حساسیت پوستی: واکنش های سیستمیک و تهدید کننده حیات مانند تخریب شدید بافت پوست در کمتر از یک دهم درصد از بیماران رخ می دهد، اما به دلیل ماهیت کشنده، نیازمند قطع فوری و همیشگی دارو می باشد.

تغییرات پارامترهای آزمایشگاهی و متابولیک

• افزایش آنزیم های کبد: بالا رفتن آنزیم های ترانس آمیناز کبد در حدود دو تا پنج درصد از بیماران عادی دیده می شود. در صورت وجود عفونت همزمان ویروس هپاتیت بی یا سی در بیمار، شیوع این عارضه به شدت افزایش یافته و پایش مستمر کبد را الزامی می کند.
• تغییرات چربی خون: اگرچه داروی آتازاناویر به تنهایی تاثیر بسیار کمی بر پروفایل چربی خون دارد، اما حضور داروی ریتوناویر در این ترکیب موجب می شود تا افزایش تری گلیسیرید در حدود هشت تا دوازده درصد و افزایش کلسترول در حدود پنج تا هفت درصد از بیماران مشاهده شود که نیازمند کنترل و اصلاح سبک زندگی بیمار است.

• مدیریت زردی و سنگ کلیه: مهم ترین چالش بالینی پزشک در مدیریت عوارض این ترکیب دارویی، افتراق زردی خوش خیم ناشی از افزایش بیلی روبین از نارسایی حاد کبدی است. همچنین تشویق مستمر بیمار به مصرف آب فراوان جهت پیشگیری از رسوب دارو و تشکیل سنگ های ادراری، یک اقدام ضروری در طول دوره درمان به شمار می رود.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی و نوع تداخل

داروهای کاهنده اسید معده

• شامل امپرازول پنتوپرازول فاموتیدین و شربت های معده
• آتازاناویر برای جذب در دستگاه گوارش به شدت به محیط اسیدی نیاز دارد. مصرف همزمان این داروها باعث افت شدید جذب و کاهش غلظت خونی دارو شده و خطر شکست درمانی و ایجاد مقاومت ویروسی را به شدت بالا می برد. نوع تداخل از جنس فارماکوکینتیک و اختلال در جذب است و پزشک باید فواصل زمانی طولانی و دوزهای تنظیم شده را با دقت تجویز کند.

داروهای کاهنده چربی خون

• شامل سیمواستاتین و لوواستاتین
• مصرف همزمان این داروها به دلیل مهار شدید آنزیم های کبدی توسط ریتوناویر اکیدا ممنوع است. این تداخل باعث افزایش خطرناک غلظت استاتین ها در خون و بروز عارضه تخریب بافت عضلانی و نارسایی حاد کلیه می شود. برای داروهایی مانند آتورواستاتین و روزوواستاتین نیز کاهش دوز توسط پزشک الزامی است. نوع تداخل فارماکوکینتیک و مهار متابولیسم می باشد.

داروهای ضد سل و القا کننده های آنزیمی

• شامل ریفامپین کاربامازپین و فنی توئین
• این داروها با تحریک آنزیم های کبدی باعث تخریب سریع و افت شدید غلظت آتازاناویر در پلاسمای خون می شوند. مصرف همزمان ریفامپین با این ترکیب دارویی کاملا ممنوع است زیرا به سرعت منجر به شکست کامل درمان می گردد. نوع تداخل فارماکوکینتیک و تسریع متابولیسم است.

داروهای آرام بخش

• شامل میدازولام خوراکی و تریازولام
• مهار متابولیسم این داروها در کبد توسط ریتوناویر، منجر به افزایش شدید اثرات خواب آوری و خطر تضعیف سیستم تنفسی بیمار می شود. نوع تداخل به صورت منع مصرف مطلق ناشی از سمیت دارویی است.

داروهای درمان اختلال نعوظ

• شامل سیلدنافیل تادالافیل و واردنافیل
• غلظت خونی این داروها به دلیل مهار آنزیمی به شدت بالا می رود که خطر افت فشار خون خطرناک و نعوظ دردناک و طولانی مدت را به همراه دارد. پزشک باید دوز این داروها را به حداقل ممکن کاهش دهد و فواصل مصرف را طولانی تر کند.

وابستگی شدید جذب به مواد غذایی

• برخلاف برخی داروهای ضد ویروس، مصرف ترکیب دارویی آتازاناویر و ریتوناویر حتما باید همراه با غذا صورت گیرد. حضور غذا در معده باعث تحریک ترشح اسید معده شده و قابلیت دسترسی زیستی آتازاناویر را به طور چشمگیری افزایش می دهد.

ثبات در جذب و کاهش نوسانات

• مصرف این دارو همراه با غذا از نوسانات غلظت حداقل دارو در خون جلوگیری کرده و جذب آن را پایدارتر می کند. تفاوتی در میزان چربی غذای مصرفی وجود ندارد، اما مصرف این ترکیب دارویی با معده خالی به هیچ وجه توصیه نمی شود و ریسک افت غلظت درمانی را به همراه دارد.

افزایش کاذب بیلی روبین غیر مستقیم

• مهم ترین و شایع ترین تداخل آزمایشگاهی این دارو، افزایش شدید بیلی روبین غیر کونژوگه در آزمایش خون است. آتازاناویر با مهار آنزیم های مسئول دفع بیلی روبین در کبد، باعث این پدیده می شود. پزشک معالج باید توجه داشته باشد که این افزایش، نشان دهنده آسیب بافت کبد نیست و یک پدیده کاملا دارویی و خوش خیم است و نباید آن را با هپاتیت حاد دارویی اشتباه گرفت.

تغییرات در آزمایش قند و چربی خون

• به دلیل حضور داروی ریتوناویر در این ترکیب، ممکن است نتایج آزمایش پانل چربی شامل تری گلیسیرید و کلسترول، و همچنین آزمایش قند خون ناشتا دچار افزایش غیر طبیعی شوند. این تغییرات متابولیک در آزمایشات، نیازمند پایش دوره ای و در صورت نیاز، شروع درمان های دارویی کاهنده چربی خون توسط پزشک می باشد.

تغییرات در الکتروکاردیوگرام یا نوار قلب

• این ترکیب دارویی می تواند باعث طولانی شدن فاصله پی آر در نوار قلب شود. این یافته در بررسی های روتین قلبی نباید نادیده گرفته شود، به خصوص در بیمارانی که داروهای قلبی دیگر مصرف می کنند یا سابقه بلوک های قلبی دارند.

هشدار ها

هشدارهای بالینی و کاربردی ترکیب آتازاناویر و ریتوناویر

افزایش بیلی روبین غیر کونژوگه خون و زردی

• آتازاناویر به دلیل مهار آنزیم های کبدی، به طور شایع باعث افزایش بیلی روبین غیر مستقیم در خون می شود. این پدیده می تواند منجر به زردی صلبیه چشم و پوست شود. پزشک باید آگاه باشد که این عارضه در بیشتر موارد خوش خیم بوده و نشان دهنده آسیب بافتی کبد نیست. با این حال، در صورت بروز زردی شدید که از نظر زیبایی برای بیمار غیر قابل تحمل باشد، تغییر رژیم دارویی الزامی است.

اختلالات هدایت قلبی و طولانی شدن فاصله پی آر

• مصرف این ترکیب دارویی می تواند به صورت وابسته به دوز باعث طولانی شدن فاصله پی آر در نوار قلب شود. پزشک معالج باید در بیماران دارای سابقه اختلالات هدایتی قلب، بلوک های دهلیزی بطنی و یا بیمارانی که همزمان داروهای طولانی کننده این فاصله را مصرف می کنند، احتیاط ویژه ای لحاظ کرده و پایش دوره ای نوار قلب را در دستور کار قرار دهد.

تشکیل سنگ های سیستم ادراری و صفراوی

• گزارش های بالینی متعددی از بروز سنگ های کلیوی و سنگ کیسه صفرا در بیماران تحت درمان با آتازاناویر وجود دارد. پزشک باید به بیمار تاکید کند که مصرف مقادیر فراوان آب و مایعات در طول روز برای پیشگیری از رسوب دارو در مجاری ادراری بسیار حیاتی است. در صورت بروز دردهای شدید پهلو یا شکم، ارزیابی سونوگرافی و در صورت نیاز، توقف موقت یا دائم درمان با این دارو توصیه می شود.

واکنش های شدید پوستی

• بروز بثورات پوستی خفیف تا متوسط شایع است و معمولا با ادامه درمان برطرف می شود. اما در موارد نادر، واکنش های حساسیت مفرط سیستمیک و تهدید کننده حیات مانند سندرم استیونز جانسون یا فوران های دارویی همراه با تب و درگیری اندام های داخلی گزارش شده است. در صورت بروز هرگونه ضایعه پوستی پیش رونده یا ضایعات همراه با علائم سیستمیک، پزشک باید فورا مصرف دارو را قطع کند.

سمیت کبدی در بیماران دارای عفونت همزمان

• در بیمارانی که همزمان به ویروس هپاتیت بی یا هپاتیت سی مبتلا هستند، خطر تشدید آسیب های کبدی و بالا رفتن شدید آنزیم های ترانس آمیناز بسیار بالا است. پزشک موظف است آزمایش های عملکرد کبد را پیش از شروع درمان و در فواصل منظم در طول درمان ارزیابی نماید.

سندرم بازسازی ایمنی

• در هفته های ابتدایی شروع درمان، سیستم ایمنی بیمار ممکن است به عفونت های فرصت طلب نهفته و بدون علامت واکنش التهابی شدیدی نشان دهد. پزشک باید آمادگی تشخیص سریع و مدیریت بالینی این پاسخ های التهابی حاد را داشته باشد تا از آسیب به ارگان ها جلوگیری شود.

اختلالات متابولیک و قند خون

• اگرچه آتازاناویر نسبت به سایر داروهای هم خانواده تاثیر کمتری بر پروفایل چربی دارد، اما حضور ریتوناویر در این ترکیب می تواند منجر به افزایش سطح تری گلیسیرید، کلسترول و همچنین مقاومت به انسولین و شروع یا تشدید بیماری دیابت شود. پایش دوره ای قند خون و چربی های خون برای این بیماران ضروری است.

تظاهرات بالینی مسمومیت و اوردوز

• اطلاعات مستند در خصوص مسمومیت حاد با این ترکیب دارویی محدود است. با این حال در صورت مصرف مقادیر بیش از حد، انتظار می رود عوارض جانبی دارو با شدت بسیار بالاتری بروز کنند. شایع ترین علائم بالینی شامل زردی شدید و ناگهانی، اختلالات ریتم قلب به ویژه بلوک های قلبی، علائم گوارشی شدید مانند تهوع و استفراغ و دردهای شکمی ناشی از درگیری کبد می باشد.

اقدامات درمانی و حمایتی اولیه

• تا به امروز هیچ پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با ترکیب آتازاناویر و ریتوناویر در مراجع پزشکی معرفی نشده است. مدیریت بالینی کاملا بر پایه مراقبت های حمایتی است. پزشک باید در بخش اورژانس علائم حیاتی بیمار را تثبیت کند. در صورت مراجعه زود هنگام بیمار و آگاهی سریع از زمان بلع دارو، تجویز زغال فعال یا شستشوی معده برای جلوگیری از جذب بیشتر دارو در سیستم گوارش، از اقدامات اولیه و بسیار مهم محسوب می شود.
• عدم اثربخشی دیالیز در پاکسازی دارو: یکی از مهم ترین نکات بالینی در مدیریت اوردوز این است که هر دو داروی آتازاناویر و ریتوناویر اتصال بسیار بالایی به پروتئین های پلاسمای خون دارند. به همین دلیل، روش های تصفیه خون مانند همودیالیز یا دیالیز صفاقی هیچ گونه تاثیری در خروج و پاکسازی دارو از گردش خون نداشته و انجام آن ها در پروتکل درمانی اوردوز جایگاهی ندارد و توصیه نمی شود.
• پایش قلب و کبد تا زمان ترخیص: بیمار دچار مسمومیت باید به صورت مداوم تحت پایش نوار قلب قرار گیرد تا هرگونه آریتمی یا بلوک قلبی فورا تشخیص داده و کنترل شود. همچنین ارزیابی دقیق و مکرر آنزیم های کبدی و بیلی روبین سرم الزامی است. ترخیص بیمار تنها پس از پایداری کامل ریتم قلب، اطمینان از عدم آسیب حاد کبدی و رفع کامل علائم بالینی مسمومیت توسط پزشک متخصص مجاز می باشد.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار

• مصرف همراه با غذا: این ترکیب دارویی حتما باید همراه با غذا مصرف شود تا جذب گوارشی دارو به حداکثر میزان خود برسد و از افت غلظت خونی جلوگیری گردد. مصرف دارو با معده خالی ممنوع است.
• فاصله زمانی با داروهای ضد اسید: مصرف داروهای کاهنده اسید معده و مکمل های حاوی کلسیم یا منیزیم باید با فاصله زمانی مشخص و با نظر پزشک انجام شود تا اختلالی در جذب دارو ایجاد نشود.
• پرهیز از قطع خودسرانه: قطع ناگهانی یا فراموشی مکرر دارو می تواند باعث شکست درمانی و ایجاد سویه های مقاوم ویروسی شود، بنابراین نظم در مصرف سر ساعت اهمیت زیادی دارد.
• نوشیدن مایعات کافی: با توجه به خطر تشکیل سنگ های کلیوی، بیمار باید روزانه مقادیر فراوانی آب و مایعات مصرف کند تا از رسوب دارویی در مجاری ادراری پیشگیری به عمل آید.
• پیگیری علائم زردی و هشدار: بروز زردی در سفیدی چشم معمولا پدیده ای خوش خیم است، اما در صورت همراه شدن با درد شدید شکم، تب، تیرگی ادرار یا بثورات پوستی، بیمار باید فورا به پزشک مراجعه کند.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• پایش آزمایشگاهی کبد و بیلی روبین: پزشک موظف است پیش از شروع درمان و به صورت دوره ای، آزمایش های ارزیابی عملکرد کبد و سطح بیلی روبین را درخواست کند تا افزایش غیر مستقیم بیلی روبین را از آسیب واقعی کبد افتراق دهد.
• بررسی نوار قلب و اختلالات هدایتی: با توجه به احتمال طولانی شدن فاصله پی آر، پزشک باید پیش از شروع درمان و در طول آن نوار قلب بیمار را بررسی کند، به ویژه اگر بیمار داروهای دیگری با اثرات مشابه مصرف می کند.
• مدیریت تداخلات دارویی خطرناک: پزشک باید پیش از تجویز، لیست داروهای بیمار را بررسی کرده و مصرف همزمان با داروهای کاهنده چربی خون خاص یا داروهای آرام بخش را به دلیل تداخلات شدید کنترل یا قطع نماید.
• مراقبت ویژه در دوران بارداری: در دوران بارداری، تغییرات فیزیولوژیک بدن مادر می تواند غلظت خونی دارو را کاهش دهد، بنابراین پایش دقیق ویروس شناختی و تنظیم دوز در صورت نیاز بر عهده پزشک خواهد بود.
• غربالگری متابولیک دوره ای: پزشک باید به صورت منظم وضعیت قند خون و پروفایل چربی بیمار را پایش کند تا عوارض متابولیکی احتمالی ناشی از تقویت کننده دارویی به موقع مدیریت شوند.