دیلتیازم چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

 

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف دیلتیازم

۱. مدیریت آنژین صدری مزمن

• اندیکاسیون بالینی: درمان آنژین پایدار مزمن و همچنین آنژین وازواسپاستیک (آنژین پرینزمتال).
• توضیح کاربردی: دیلتیازم با گشاد کردن عروق کرونر، جریان خون به عضله قلب را بهبود می‌بخشد و همچنین با کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و کاهش ضربان قلب و انقباض ، نیاز میوکارد به اکسیژن را کاهش می‌دهد. این ترکیب اثرات باعث کاهش دفعات و شدت حملات آنژین می‌شود.
• فرم‌های مصرف: هر دو فرم خوراکی سریع رهش و طولانی رهش برای این منظور استفاده می‌شوند، اما فرم طولانی رهش به دلیل دوزینگ یک بار در روز، اغلب برای درمان مزمن ترجیح داده می‌شود.

۲. درمان فشار خون بالا

• اندیکاسیون بالینی: کاهش فشار خون بالا (افزایش فشار خون).
• توضیح کاربردی: دیلتیازم با مهار ورود کلسیم به سلول‌های عضلات صاف عروقی، باعث گشاد شدن عروق محیطی و در نتیجه کاهش مقاومت محیطی کل می‌شود. این مکانیسم منجر به کاهش فشار خون سیستمیک می‌شود.
• ملاحظه بالینی: دیلتیازم به ویژه در بیمارانی که دچار فشار خون بالا همراه با بیماری عروق کرونر یا تاکی‌کاردی (تندتپشی) هستند، می‌تواند انتخاب مناسبی باشد.

۳. کنترل ضربان بطنی در آریتمی‌های فوق بطنی

• اندیکاسیون بالینی: کاهش سریع ضربان بطنی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (AF) یا فلوتر دهلیزی (AFL) که ضربان قلب سریع دارند.
• توضیح کاربردی: این دارو با مهار هدایت در گره دهلیزی بطنی، تعداد ایمپالس‌های الکتریکی که از دهلیز به بطن می‌رسند را کاهش داده و در نتیجه ضربان بطنی را کنترل می‌کند. این اثر به صورت وریدی در شرایط حاد و سپس با فرم خوراکی برای کنترل مزمن استفاده می‌شود.
• هشدار حیاتی: دیلتیازم در آریتمی‌های فوق بطنی در حضور سندرم ولف پارکینسون وایت یا سایر مسیرهای جانبی هدایت الکتریکی، منع مصرف دارد، زیرا ممکن است منجر به هدایت سریع‌تر از طریق مسیر فرعی و بروز فیبریلاسیون بطنی (VF) شود.

۱. درمان اضطراب و تاکی‌کاردی ناشی از ترک الکل

• توضیح کاربردی: دیلتیازم می‌تواند در مدیریت برخی از علائم ترک الکل، به ویژه تاکی‌کاردی سینوسی و فشار خون بالا که در اثر هایپراکتویته سمپاتیک ایجاد می‌شوند، کمک کند. اگرچه بنزودیازپین‌ها درمان خط اول هستند، دیلتیازم ممکن است به صورت کمکی برای کنترل علائم قلبی عروقی استفاده شود.

۲. درمان سردردهای خوشه‌ای

• توضیح کاربردی: دیلتیازم به عنوان یک مسدودکننده کانال کلسیم، در برخی پروتکل‌ها به عنوان یک عامل پیشگیری‌کننده در مدیریت سردردهای خوشه‌ای (که تصور می‌شود با اختلال در ریتم شبانه‌روزی و تغییرات عروقی مرتبط هستند) به کار می‌رود. دوزهای بالاتر و اغلب به صورت طولانی رهش برای این منظور استفاده می‌شود.

۳. درمان فیستول‌های عروقی

• توضیح کاربردی: در برخی شرایط بالینی، دیلتیازم به صورت موضعی (ترکیب شده در یک پماد) برای درمان عوارضی مانند شقاق مقعدی مزمن استفاده می‌شود، جایی که اثر گشادکنندگی عروق آن به بهبود جریان خون و شل شدن عضله اسفنکتر کمک کرده و به بهبود زخم کمک می‌کند.

مکانیسم اثر دیلتیازم

دیلتیازم یک مسدودکننده کانال کلسیم از دسته بنزوتیازپین‌ها است و اثرات آن عمدتاً بر روی عضلات صاف عروقی، میوکارد (عضله قلب) و سیستم هدایت الکتریکی قلب متمرکز است.

۱. اثر مسدودکننده کانال کلسیم

• هدف‌گیری کانال: دیلتیازم به طور انتخابی کانال‌های کلسیم نوع L (وابسته به ولتاژ) را که در سلول‌های قلب و عضلات صاف عروقی وجود دارند، مهار می‌کند.
• عملکرد سلولی: با مهار ورود یون‌های کلسیم به داخل سلول از طریق این کانال‌ها، از فعال شدن مکانیسم‌های انقباضی وابسته به کلسیم جلوگیری می‌شود.

۲. اثرات قلبی-عروقی

اثر دیلتیازم بر قلب و عروق، آن را برای درمان آنژین و فشار خون بالا مؤثر می‌سازد:

• کاهش مقاومت عروقی محیطی و کاهش فشار خون: دیلتیازم باعث شل شدن عضلات صاف دیواره عروق محیطی و گشاد شدن عروق می‌شود. این امر منجر به کاهش مقاومت محیطی کل و در نتیجه کاهش فشار خون می‌شود.
• اثر بر عروق کرونر: این دارو باعث گشاد شدن عروق کرونر شده و جریان خون و اکسیژن‌رسانی به عضله قلب را بهبود می‌بخشد که در درمان آنژین صدری مفید است.
• اثر کرونوتروپیک (کاهش ضربان قلب): دیلتیازم هدایت الکتریکی در گره سینوسی دهلیزی و به‌ویژه گره دهلیزی بطنی را کند می‌کند. این اثر باعث کاهش ضربان قلب و کنترل سرعت بطنی در آریتمی‌هایی مانند فیبریلاسیون دهلیزی می‌شود.
• اثر اینوتروپیک (کاهش انقباض): دیلتیازم باعث کاهش قدرت انقباض عضله قلب می‌شود که ممکن است در بیماران با نارسایی شدید قلبی، نامطلوب باشد.

فارماکوکینتیک دیلتیازم

فارماکوکینتیک دیلتیازم پیچیده است و به دلیل عبور اول کبدی گسترده و متابولیسم فعال، نیاز به ملاحظات دوزینگ دارد.

۱. جذب

• جذب خوراکی: دیلتیازم پس از مصرف خوراکی، به خوبی و به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود (تقریباً ۸۰ تا ۹۰ درصد).
• عبور اول کبدی: با این حال، دیلتیازم تحت یک متابولیسم عبور اول گسترده در کبد قرار می‌گیرد که فراهمی زیستی مطلق آن را در حدود ۴۰ درصد کاهش می‌دهد. فراهمی زیستی در دوزهای بالاتر یا پس از مصرف مکرر می‌تواند افزایش یابد (به دلیل اشباع شدن آنزیم‌های متابولیزه‌کننده).
• تغییرات دوز: دوز خوراکی دیلتیازم معمولاً به طور قابل توجهی بالاتر از دوز وریدی آن است.

۲. توزیع

• اتصال به پروتئین: دیلتیازم تا حد زیادی (حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد) به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود.
• توزیع در بافت‌ها: حجم توزیع بالایی دارد که نشان‌دهنده توزیع گسترده آن در بافت‌ها، از جمله بافت قلب است.

۳. متابولیسم

• محل متابولیسم: دیلتیازم به طور گسترده توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ (به ویژه CYP3A4) در کبد متابولیزه می‌شود.
• متابولیت فعال: اصلی‌ترین متابولیت فعال آن دزاستیل دیلتیازم نام دارد که تقریباً ۲۵ تا ۵۰ درصد از فعالیت دیلتیازم اصلی را داراست و به اثر فارماکولوژیک کلی دارو کمک می‌کند.

۴. دفع

• مسیر اصلی: دفع عمدتاً از طریق متابولیسم کبدی و سپس دفع متابولیت‌ها از طریق ادرار (حدود ۶۰ درصد) و مدفوع (حدود ۳۵ درصد) صورت می‌گیرد. کمتر از ۴ درصد دارو به صورت تغییر نیافته در ادرار دفع می‌شود.
• نیمه عمر حذفی: نیمه عمر پلاسمایی دیلتیازم حدود ۳ تا ۴/۵ ساعت است، اما این میزان در فرمولاسیون‌های طولانی رهش تا ۵ تا ۸ ساعت افزایش می‌یابد.

۵. ملاحظات بالینی فارماکوکینتیکی

• نارسایی کبد: به دلیل متابولیسم گسترده کبدی، در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی، نیمه عمر دارو ممکن است طولانی شده و غلظت پلاسمایی آن افزایش یابد. در این بیماران باید دوز دارو را کاهش داد و وضعیت بالینی آن‌ها را به دقت پایش کرد.
• نارسایی کلیه: از آنجا که بخش کمی از دارو به صورت تغییر نیافته دفع می‌شود، اختلال خفیف تا متوسط کلیوی معمولاً نیاز به تنظیم دوز ندارد.

منع مصرف دیلتیازم

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
استفاده از دیلتیازم در شرایط پزشکی زیر مطلقاً ممنوع است:

اختلال عملکرد گره سینوسی دهلیزی (سندرم سینوس بیمار) یا بلوک دهلیزی بطنی درجه ۲ و ۳:

• منع مصرف مطلق: در بیمارانی که دچار اختلال شدید در عملکرد گره سینوسی دهلیزی هستند یا بلوک دهلیزی بطنی (AV Block) درجه دوم یا سوم دارند.
• توضیح بالینی: دیلتیازم هدایت الکتریکی را در گره دهلیزی بطنی کند می‌کند. تجویز آن در این شرایط می‌تواند منجر به آسیستول (ایست کامل قلب) یا برادی‌کاردی شدید (کاهش خطرناک ضربان قلب) شود. این منع مصرف، مگر در صورت وجود ضربان‌ساز فعال، پابرجاست.

افت فشار خون شدید:

• منع مصرف مطلق: دیلتیازم خاصیت گشادکننده عروقی قوی دارد. تجویز آن در بیماران با افت فشار خون موجود می‌تواند منجر به تشدید شوک و آسیب اندام‌های انتهایی شود.

نارسایی احتقانی حاد قلب و اختلال شدید عملکرد بطن چپ:

• منع مصرف مطلق: دیلتیازم دارای اثر اینوتروپیک منفی است (کاهش دهنده قدرت انقباض قلب).
• توضیح بالینی: در بیماران با اختلال شدید بطن چپ (کسر تخلیه پایین) یا نارسایی قلبی حاد، دیلتیازم می‌تواند عملکرد پمپاژ قلب را به شدت کاهش داده و منجر به تشدید نارسایی و ادم ریوی شود.

فیبریلاسیون یا فلوتر دهلیزی همراه با مسیرهای جانبی (مانند سندرم ولف پارکینسون وایت):

• منع مصرف مطلق: در این بیماران، دیلتیازم مسیر طبیعی گره دهلیزی بطنی را بلوکه می‌کند. این امر می‌تواند هدایت را به سمت مسیر جانبی منحرف کرده و باعث تسریع هدایت بطنی و بروز تاکی‌کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی شود که یک وضعیت اورژانسی و تهدیدکننده حیات است.

حساسیت مفرط (آلرژی):

• منع مصرف مطلق: در بیمارانی که سابقه واکنش‌های حساسیت مفرط شدید، از جمله آنافیلاکسی یا واکنش‌های پوستی شدید، به دیلتیازم دارند.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری:

• منع مصرف: دیلتیازم به طور کلی در دوران بارداری توصیه نمی‌شود، مگر در مواردی که فایده آن بر خطر احتمالی برای جنین برتری داشته باشد.
• توضیح بالینی: مطالعات حیوانی نشان‌دهنده اثرات تراتوژنیک و جنین‌سمی بوده‌اند. با این حال، در برخی شرایط اضطراری قلبی عروقی که گزینه‌های درمانی محدود هستند، متخصص ممکن است پس از سنجش دقیق، آن را تجویز کند.

شیردهی:

• منع مصرف: دیلتیازم در شیر مادر ترشح می‌شود.
• توضیح بالینی: به دلیل احتمال بروز عوارض جانبی جدی بر نوزاد (مانند برادی‌کاردی یا افت فشار خون)، مصرف دیلتیازم در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود. مادر باید یا مصرف دارو را متوقف کند یا شیردهی را قطع نماید.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

• منع مصرف: ایمنی و اثربخشی دیلتیازم در کودکان و نوزادان (معمولاً زیر ۱۸ سال) به طور کامل اثبات نشده است.
• توضیح بالینی: اگرچه دیلتیازم در شرایط بسیار خاص قلبی و تحت نظارت دقیق متخصص قلب کودکان ممکن است استفاده شود، اما به دلیل خطر بروز برادی‌کاردی شدید و عوارض قلبی، استفاده معمول از آن منع مصرف دارد و در دستورالعمل‌ها توصیه نمی‌شود.

عوارض جانبی دیلتیازم

۱. عوارض جانبی شایع (بالاتر از ۲ تا ۵ درصد)
این عوارض اغلب گذرا هستند و با تنظیم دوز یا قطع دارو برطرف می‌شوند:

ادم محیطی (تورم پاها و مچ پا):

• شیوع آن در حدود ۲ تا ۴ درصد موارد است و یکی از عوارض شایع در کلاس مسدودکننده‌های کانال کلسیم است. این عارضه معمولاً به دلیل گشاد شدن عروق و احتباس مایعات در اندام‌های تحتانی رخ می‌دهد.

سردرد:

• شیوعی در حدود ۲ تا ۵ درصد دارد که اغلب در شروع درمان مشاهده می‌شود و ممکن است به دلیل گشاد شدن عروق محیطی باشد.

سرگیجه:

• در حدود ۲ تا ۴ درصد از بیماران گزارش شده است و ممکن است با اثرات کاهنده فشار خون دیلتیازم مرتبط باشد.

برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب):

• کاهش ضربان قلب به زیر ۶۰ ضربه در دقیقه، با شیوعی در حدود ۲ تا ۳ درصد گزارش شده است. این عارضه نتیجه مستقیم اثر دیلتیازم بر گره‌های سینوسی دهلیزی و دهلیزی بطنی است.

اختلال گوارشی:

• تهوع: شیوعی در حدود ۱ تا ۲ درصد دارد.

۲. عوارض جانبی با شیوع پایین (کمتر از ۲ درصد)

اختلالات هدایتی قلب:

• بلوک دهلیزی بطنی درجه یک یا دو: شیوع آن در حدود ۱ تا ۲ درصد است و نشان‌دهنده اثر کندکننده دیلتیازم بر سیستم هدایت قلبی است.

افت فشار خون:

• افت فشار خون علامت‌دار با شیوعی در حدود ۰/۵ تا ۱/۵ درصد گزارش شده است.

خواب آلودگی یا خستگی:

• در حدود ۱ تا ۲ درصد از بیماران گزارش می‌شود.

افزایش آنزیم‌های کبدی:

• افزایش گذرا در سطح ترانس‌آمینازهای کبدی در کمتر از ۱ درصد موارد مشاهده می‌شود که معمولاً بدون علائم بالینی است و پس از قطع دارو برطرف می‌شود.

راش پوستی:

• بروز واکنش‌های پوستی (به ویژه در فرمولاسیون سریع رهش) با شیوعی در حدود ۱ تا ۲ درصد مشاهده شده است.

۳. عوارض جانبی نادر و جدی (بسیار کمتر از ۱ درصد)
این عوارض اهمیت بالینی بالایی دارند و نیازمند توجه ویژه هستند:

نارسایی احتقانی قلب (تشدید):

• در بیماران با اختلال عملکرد بطن چپ موجود، خطر تشدید نارسایی قلبی وجود دارد.

بلوک دهلیزی بطنی کامل (درجه ۳):

• در موارد نادر، به ویژه در بیماران با سابقه اختلال هدایتی یا مصرف همزمان داروهای دیگر (مانند مسدودکننده‌های بتا)، ممکن است رخ دهد.

سندرم استیونز-جانسون (واکنش شدید پوستی):

• این واکنش‌های شدید پوستی بسیار نادر هستند، اما خطرناک محسوب می‌شوند.

تغییرات هماتولوژیک:

• عوارض خونی مانند ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها) یا لکوپنی (کاهش گلبول‌های سفید) بسیار نادر هستند.

تداخلات دارویی دیلتیازم

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP3A4
• سوبسترای P-gp
• مهارکننده CYP2D6 (ضعیف)
• مهارکننده CYP3A4 (متوسط)
• مهارکننده P-gp (ضعیف)
• عامل ضد فشارخون
• تشدید برادی‌کاردی
• افزایش فاصله PR

تداخلات رده X (پرهیز):

اپرپیتانت، آسوناپرویر، بوسوتینیب، برومپریدول، بودزوناید (سیستمیک)، کانیواپتان، دانترولن، دمپریدون، فکسینیدازول، فلیبانسرین، فوس اپرپیتانت، فوزیدیک اسید (سیستمیک)، ایدلالیسیب، ایوابرادین، لاسمیدیتان، لمبورکسانت، لومیتاپید، لوماتپرون، پیموزاید، ریفامپین، سیمپرویر، اولی‌پریستال

کاهش اثرات داروها توسط دیلتیازم:

کلوپیدوگرل، ایفوسفامید، سینکالید

کاهش اثرات دیلتیازم توسط داروها:

آمفتامین‌ها، باربیتورات ها، برومپریدول، نمک‌های کلسیم، کاربامازپین، کلستیپول، القاکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4 ، دابرافنیب، دفراسیروکس، دکس متیل‌فنیدات، افاویرنز، انزالوتامید، اردافتینیب، گیاهان (با خاصیت افزاینده فشارخون)، متیل‌فنیدات، میتوتان، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، فنی‌توئین، ریفامپین، مشتقات ریفامایسین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، توسیلیزومب، یوهیمبین

افزایش اثرات داروها توسط دیلتیازم:

آبماسیکلیب، آکالابروتینیب، آلفنتانیل، آمیفوستین، آمیودارون، آملودیپین، داروهای ضد سایکوز (آتیپیکال] نسل دوم[)، آپیکسابان، اپرپیتانت، آریپیپرازول، آسپیرین، آسوناپرویر، آتورواستاتین، آتوسیبان، آوانافیل، آواپریتینیب، آکسیتینیب، بنزهیدروکدون، بتابلاکر ها، بلونانسرین، بوسوتینیب، داروهای ایجادکننده برادی‌کاردی، برکس‌پیپرازول، بریگاتینیب، بروموکریپتین، برومپریدول، بودزوناید (موضعی و سیستمیک)، بوسپیرون، مسدودکننده ‌ های کانال کلسیمی (دی هیدروپیریدینی)، کانابیدیول، ماری‌جوانا (شاهدانه)، کاربامازپین، گلیکوزید های قلبی، سریتینیب، سیلوستازول، کوبیمتینیب، کدئین، کلشی سین، کوپانلیسیب، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک)، کریزوتینیب، سیکلوسپورین (سیستمیک)، سوبستراهای CYP3A4 (خطر بالا با مهارکننده‌ها)، داپوکستین، داریفناسین، دفلازاکورت، دیزوپیرامید، دوفتیلید، دمپریدون، دوکسوروبیسین (متداول)، درونابینول، دروندارون، دولوکستین، التریپتان، الکساکافتور/ تزاکافتور/ ایواکافتور، الیگلوستات، انکورافنیب، انترکتینیب، اپلرنون، اسمولول، مشتقات استروژن، اورولیموس، فنتانیل، فکسینیدازول، فینگولیمود، فلیبانسرین، فوس اپرپیتانت، فوس فنی‌توئین، گیلتریتینیب، گوانفاسین، هالوفانترین، هیدروکدون، داروهای کاهنده فشارخون، ایبروتینیب، ایماتینیب، ایوابرادین، ایواکافتور، ایووسیدنیب، لاکوزامید، لفامولین، لمبورکسانت، لرکانیدیپین، لوآملودیپین، فرآورده‌های حاوی لوودوپا، لیتیم، لومیتاپید، لورلاتینیب، لوواستاتین، لوماتپرون، لوراسیدون، لربینکتدین، ماسیتنتان، نمک‌های منیزیم، مانیدیپین، مپریدین، میدوستارین، میرودنافیل، نالدمدین، نالفورافین، نالوکسگل، نراتینیب، داروهای مسدودکننده عصبی – عضلانی (غیر دپلاریزه)، نیمودیپین، نیتروپروسید، اولاپاریب، اکسی کدون، پمیگاتینیب، پکسیدارتینیب، فنی‌توئین، فولکودین، پیمکرولیموس، پیموزاید، پروپافنون، کینیدین، رانولازین، مخمر برنج قرمز، ریمجپانت، روپاتادین، روکسولیتینیب، سالمترول، ساکساگلیپتین، سلپرکاتینیب، سلومتینیب، سیلدنافیل، سیلودوسین، سیمپرویر، سیمواستاتین، سیپونیمود، سیرولیموس، سونیدگیب، سوورکسانت، تاکرولیموس (موضعی و سیستمیک)، تادالافیل، تالازوپاریب، تامسولوسین، تازمتوستات، تتراهیدروکانابینول، تزاکافتور و ایواکافتور، تیکاگرلور، توفاسیتینیب، تولواپتان، ترابکتدین، تریازولام، آبروگپنت، یودنافیل، اولی‌پریستال، واردانفایل، ونتوکلاکس، ویلازودون، ویندسین، زانوبروتینیب، زوپیکلون

افزایش اثرات دیلتیازم توسط داروها:

آلفوزوسین، آلفا-1 بلاکرها، داروهای ضد قارچ (مشتقات آزول؛ سیستمیک)، آتورواستاتین، باربیتورات ها، بنپریدول، بریمونیدین (موضعی)، مسدودکننده ‌های کانال کلسیمی (دی هیدروپیریدینی)، سایمتیدین، کلوفازیمین، کلونیدین، کانیواپتان، سیکلوسپورین (سیستمیک)، مهارکننده‌های متوسط و قوی CYP3A4 ، دانترولن، دیازوکسید، دروندارون، دولیزیب، اردافتینیب، فلوکونازول، فوس نوتپیتانت، فوزیدیک اسید (سیستمیک)، آب گریپ‌فروت، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، ایدلالیسیب، ایوابرادین، لاروترکتینیب، لاسمیدیتان، لورمتازپام، آنتی‌بیوتیک‌های ماکرولیدی، نمک‌های منیزیم، میدودرین، میفپریستون، مولسی‌دومین، نفتوپیدیل، نتوپیتانت، نیکرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، پالبوسیکلیب، پنتوکسی فیلین، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، مهارکننده‌های پروتئاز، کیناگولید، رگورافنیب، روکسولیتینیب، سیمواستاتین، استریپنتول، تری‌لیپرسین، توفاسیتینیب

تداخلات مهم دارویی

۱. تداخلات با داروهای قلبی و عروقی (افزایش خطر سمیت قلبی)
این تداخلات به دلیل تشدید اثرات منفی بر هدایت و انقباض قلب، بسیار خطرناک هستند:

مسدودکننده‌های گیرنده بتا (مانند پروپرانولول، متوپرولول، آتنولول):

• نوع تداخل: افزایش خطر برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب)، بلوک دهلیزی بطنی و نارسایی قلب. هر دو دارو باعث کاهش هدایت و انقباض قلب می‌شوند.
• ملاحظه بالینی: ترکیب این داروها باید با احتیاط فراوان و پایش مداوم الکتروکاردیوگرام و ضربان قلب انجام شود.

دیگوکسین:

• نوع تداخل: دیلتیازم سطح پلاسمایی دیگوکسین را افزایش می‌دهد و خطر سمیت دیگوکسین (آریتمی‌های جدی و تهوع) را بالا می‌برد.
• ملاحظه بالینی: هنگام شروع یا قطع دیلتیازم در بیمارانی که دیگوکسین مصرف می‌کنند، باید دوز دیگوکسین تنظیم شود و سطح خونی آن به دقت پایش شود.

آمیودارون:

• نوع تداخل: افزایش خطر برادی‌کاردی شدید، بلوک قلبی و ایست سینوسی.
• ملاحظه بالینی: این ترکیب معمولاً توصیه نمی‌شود و در صورت لزوم، بیمار باید به شدت از نظر عملکرد قلب پایش شود.

۲. تداخلات متابولیک (مهار آنزیم CYP3A4)
دیلتیازم با مهار آنزیم کبدی CYP3A4، غلظت پلاسمایی داروهایی را که توسط این آنزیم متابولیزه می‌شوند، افزایش می‌دهد:

استاتین‌ها (مانند سیمواستاتین، لوواستاتین):

• نوع تداخل: افزایش شدید غلظت پلاسمایی استاتین‌ها و در نتیجه افزایش خطر عوارض جانبی جدی مانند میوپاتی (درد عضلانی) و رابدومیولیز (تجزیه عضلات).
• ملاحظه بالینی: در صورت لزوم مصرف، بهتر است از استاتین‌هایی مانند پراواستاتین یا رُزُواستاتین که وابستگی کمتری به CYP3A4 دارند، استفاده شود.

سیکلوسپورین، تاکرولیموس (داروهای سرکوب‌کننده ایمنی):

• نوع تداخل: افزایش غلظت خونی این داروها تا سطح سمی.
• ملاحظه بالینی: در بیماران پیوندی، باید دوز این داروها به طور قابل توجهی کاهش یابد و سطح خونی آن‌ها به دقت پایش شود.

کاربامازپین، فنی‌توئین (داروهای ضد تشنج):

• نوع تداخل: افزایش سطح کاربامازپین/فنی‌توئین در خون و خطر سمیت.

بنزودیازپین‌ها (مانند میدازولام، تریازولام):

• نوع تداخل: کاهش کلیرانس این داروها و افزایش اثرات آرام‌بخشی و خواب‌آوری آن‌ها.

۳. تداخلات با سایر داروهای کاهنده فشار خون

آلفا-مسدودکننده‌ها (مانند پرازوسین):

• نوع تداخل: افزایش اثر کاهش فشار خون و خطر افت فشار خون وضعیتی.
• ملاحظه بالینی: دوز اولیه دیلتیازم باید با احتیاط و پایین باشد.

تداخل با غذا

آب گریپ‌فروت:

• نوع تداخل: آب گریپ‌فروت خود یک مهارکننده قوی CYP3A4 است. مصرف همزمان آن با دیلتیازم می‌تواند متابولیسم دارو را در روده کوچک و کبد کاهش دهد و در نتیجه غلظت پلاسمایی دیلتیازم را افزایش داده و خطر عوارض جانبی (افت فشار خون و برادی‌کاردی) را بالا ببرد.
• ملاحظه بالینی: به بیماران باید توصیه شود از مصرف مقادیر زیاد آب گریپ‌فروت یا میوه گریپ‌فروت در طول درمان خودداری کنند.

غذاهای معمولی:

• نوع تداخل: مصرف دیلتیازم همراه با غذا می‌تواند جذب دارو را افزایش دهد و فراهمی زیستی آن را تا حدودی بهبود بخشد.
• ملاحظه بالینی: توصیه می‌شود برای ثبات دوز، دارو در زمان‌های ثابت نسبت به وعده‌های غذایی (مثلاً همیشه همراه با صبحانه) مصرف شود.

تداخل در آزمایشات

دیلتیازم به طور مستقیم با روش‌های آزمایشگاهی تداخلی ایجاد نمی‌کند، اما تأثیر آن بر عملکرد کبد می‌تواند در نتایج آزمایش‌ها منعکس شود:

آنزیم‌های کبدی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز):

• اثر بالینی: افزایش خفیف و گذرا در سطح این آنزیم‌ها ممکن است در طول درمان مشاهده شود که معمولاً خودبه‌خود برطرف می‌شود. افزایش قابل توجه و پایدار نیازمند ارزیابی و احتمالاً قطع دارو است.

آزمایشات قلبی:

• اثر بالینی: دیلتیازم باعث کاهش طبیعی ضربان قلب و ممکن است باعث افزایش فاصله PR در الکتروکاردیوگرام شود که نشان‌دهنده اثر کندکننده بر هدایت گره دهلیزی بطنی است و یک یافته مورد انتظار درمانی است.

هشدار ها دیلتیازم

هشدارها و احتیاط‌های مهم در مصرف دیلتیازم
دیلتیازم یک مسدودکننده کانال کلسیم با اثرات قوی بر هدایت قلبی و انقباض میوکارد است؛ بنابراین، پایش دقیق وضعیت قلبی و عروقی بیمار ضروری است.

۱. هشدارهای مرتبط با عملکرد قلب

• برادی‌کاردی (کاهش ضربان قلب) و بلوک قلبی: دیلتیازم به طور قابل توجهی هدایت در گره دهلیزی بطنی را کند می‌کند. این می‌تواند منجر به برادی‌کاردی شدید یا بلوک دهلیزی بطنی درجه یک یا بالاتر شود.
• احتیاط بالینی: بیماران باید از نظر ضربان قلب و ریتم پایش شوند. در صورت بروز بلوک درجه دو یا سه، یا برادی‌کاردی سینوسی شدید (کمتر از ۵۰ ضربه در دقیقه)، باید دوز دارو را کاهش داد یا مصرف آن را قطع کرد.
• نارسایی قلبی (تشدید): دیلتیازم دارای اثر اینوتروپیک منفی است (کاهش دهنده قدرت انقباضی قلب).
• احتیاط بالینی: در بیماران با نارسایی قلبی موجود، به ویژه آن‌هایی که اختلال عملکرد بطن چپ (کسر تخلیه پایین) دارند، دیلتیازم باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق وضعیت همودینامیک تجویز شود، زیرا خطر تشدید نارسایی قلب و ادم ریوی وجود دارد.
• هم‌زمانی با مسدودکننده‌های بتا: مصرف همزمان دیلتیازم و مسدودکننده‌های گیرنده بتا، اثرات منفی بر کرونوتروپی (ضربان قلب)، اینوتروپی (قدرت انقباض) و هدایت قلبی را افزایش می‌دهد. این ترکیب باید با احتیاط شدید و فقط در صورت لزوم انجام شود.

۲. هشدارهای مرتبط با فشار خون

• افت فشار خون علامت‌دار: اثر گشادکنندگی عروق دیلتیازم می‌تواند منجر به افت فشار خون موضعی یا وضعیتی شود.
• احتیاط بالینی: فشار خون بیمار باید به طور منظم، به ویژه هنگام شروع درمان و تنظیم دوز، پایش شود.

۳. هشدارهای مرتبط با کبد

• آسیب کبدی: افزایش خفیف و معمولاً گذرا در آنزیم‌های کبدی (مانند آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) گزارش شده است. این افزایش‌ها اغلب خودبه‌خود برطرف می‌شوند.
• احتیاط بالینی: در موارد نادر، آسیب کبدی شدید و برگشت‌پذیر رخ داده است. در طول درمان طولانی‌مدت، انجام آزمایش‌های عملکرد کبدی به صورت دوره‌ای توصیه می‌شود. در صورت افزایش قابل توجه و پایدار آنزیم‌ها، باید دارو قطع شود.

 

اوردوز دیلتیازم و درمان

مصرف بیش از حد دیلتیازم می‌تواند عوارض قلبی عروقی جدی و بالقوه تهدیدکننده حیات ایجاد کند که عمدتاً ناشی از تشدید اثرات فارماکولوژیک آن است.

۱. علائم بالینی اوردوز

علائم مسمومیت با دیلتیازم به دوز مصرفی و وضعیت قلبی-عروقی بیمار بستگی دارد اما معمولاً شامل موارد زیر است:

• برادی‌کاردی شدید: کاهش بسیار زیاد و خطرناک ضربان قلب.
• بلوک قلبی درجه بالا: بلوک دهلیزی بطنی درجه ۲ یا ۳ و آسیستول (ایست قلب).
• افت فشار خون شدید و شوک: افت شدید فشار خون که می‌تواند منجر به کاهش پرفیوژن اندام‌های حیاتی شود.
• نارسایی قلبی: کاهش قدرت انقباض قلب و نارسایی حاد پمپاژ.

۲. مدیریت و درمان اوردوز

• درمان مصرف بیش از حد دیلتیازم یک فوریت پزشکی است و باید در محیط مراقبت‌های ویژه و تحت نظارت کامل انجام شود:
• رفع آلودگی: در صورت مصرف خوراکی، شستشوی معده و تجویز ذغال فعال در ساعات اولیه پس از مصرف برای کاهش جذب دارو توصیه می‌شود.

حمایت از همودینامیک:

• آبرسانی وریدی: تجویز سریع مایعات وریدی (مانند نرمال سالین) برای اصلاح افت فشار خون.
• وازوپرسورها: در صورت ادامه افت فشار خون با وجود مایعات، از وازوپرسورهایی مانند نوراپی‌نفرین یا دوپامین استفاده می‌شود.

درمان اختصاصی اثرات قلبی:

• تزریق کلسیم: تجویز کلسیم گلوکونات یا کلسیم کلرید وریدی به عنوان یک پادزهر اولیه برای معکوس کردن مهار کانال کلسیم و افزایش انقباض میوکارد.
• آگونیست‌های گیرنده بتا آدرنرژیک: داروهایی مانند آتروپین برای درمان برادی‌کاردی و ایزوپروترنول یا اپی‌نفرین برای بهبود هدایت و افزایش ضربان قلب.
• انسولین با دوز بالا: در موارد مسمومیت شدید و مقاوم به درمان‌های اولیه، تزریق انسولین با دوز بالا همراه با دکستروز یک درمان خط دوم مؤثر است.
• ضربان‌سازی و پایش: در صورت عدم پاسخ به داروها و وجود برادی‌کاردی شدید یا بلوک قلبی، قرار دادن ضربان‌ساز موقت ضروری است. پایش مداوم الکتروکاردیوگرافی و فشار خون حیاتی است.

توصیه های دارویی دیلتیازم

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
این توصیه‌ها برای کاهش خطرات قلبی-عروقی و تداخلات دارویی، که مشخصه اصلی مدیریت درمان با دیلتیازم هستند، حیاتی هستند.

۱. ارزیابی قلبی و کبدی قبل و حین درمان

• ارزیابی هدایت قلبی: قبل از شروع درمان و در طول تنظیم دوز، باید الکتروکاردیوگرام بیمار را بررسی کرد تا از عدم وجود بلوک دهلیزی بطنی درجه ۲ یا ۳ (بدون ضربان‌ساز فعال) و سندرم سینوس بیمار اطمینان حاصل شود. در بیمارانی که برای کنترل فیبریلاسیون دهلیزی دیلتیازم دریافت می‌کنند، حتماً باید مسیرهای جانبی (مانند سندرم ولف پارکینسون وایت) رد شود.
• عملکرد بطن چپ: کسر تخلیه بطن چپ بیمار باید ارزیابی شود. در بیماران با اختلال شدید عملکرد بطن چپ، دیلتیازم به دلیل اثر اینوتروپیک منفی، منع مصرف یا نیازمند احتیاط شدید است.
• پایش کبد: از آنجا که دیلتیازم توسط کبد متابولیزه می‌شود، باید آزمایش‌های عملکرد کبدی (آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینوترانسفراز) را در فواصل منظم (به‌ویژه در چند ماه اول درمان) پایش کرد. در نارسایی کبدی، دوز باید کاهش یابد.

۲. مدیریت تداخلات دارویی مهم

• مسدودکننده‌های بتا و دیگوکسین: تجویز همزمان با مسدودکننده‌های بتا خطر برادی‌کاردی و نارسایی قلبی را به شدت افزایش می‌دهد. باید دوزها را بسیار کم شروع کرد و ریتم قلب را دقیقاً پایش نمود. در صورت تجویز همزمان با دیگوکسین، سطح دیگوکسین باید پایش و دوز آن کاهش یابد.
• مهارکننده قوی CYP3A4: دیلتیازم یک مهارکننده قوی آنزیم CYP3A4 است. هنگام تجویز همزمان با داروهایی که توسط این آنزیم متابولیزه می‌شوند (مانند سیمواستاتین، سیکلوسپورین، تاکرولیموس)، باید دوز داروی همزمان را کاهش داد و در صورت امکان از جایگزین‌هایی با وابستگی کمتر به CYP3A4 استفاده کرد.

۳. توصیه‌های دوزینگ و فرمولاسیون

• فرم طولانی رهش: برای مدیریت مزمن آنژین و فشار خون، فرم‌های طولانی رهش ترجیح داده می‌شوند تا نوسانات غلظت پلاسمایی کاهش یابد و همکاری بیمار در مصرف دارو بهتر شود.
• عدم خرد کردن: به بیمار تأکید شود که کپسول‌ها یا قرص‌های طولانی رهش نباید شکسته یا جویده شوند؛ زیرا این کار می‌تواند باعث آزادسازی سریع کل دوز و خطر برادی‌کاردی شدید و افت فشار خون شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
این توصیه‌ها باید با هدف افزایش آگاهی بیمار از علائم هشداردهنده جدی و اطمینان از مصرف صحیح دارو به او آموزش داده شوند.

۱. نحوه مصرف و زمان‌بندی

• مصرف منظم: دیلتیازم را هر روز در ساعت ثابتی مصرف کنید. مصرف دارو همراه با غذا می‌تواند به جذب آن کمک کند.
• عدم تغییر فرم دارو: قرص‌ها یا کپسول‌های طولانی رهش را به هیچ وجه نشکنید، خرد نکنید یا نجوید. اگر این کار را انجام دهید، مقدار زیادی از دارو به طور ناگهانی آزاد می‌شود که می‌تواند خطرناک باشد.
• قطع ناگهانی ممنوع: دارو را بدون مشورت با پزشک به صورت ناگهانی قطع نکنید، حتی اگر احساس می‌کنید حالتان خوب است. قطع ناگهانی دیلتیازم ممکن است وضعیت قلبی شما (مانند آنژین) را بدتر کند.

۲. علائم هشداردهنده جدی (فوری گزارش دهید)

• کاهش ضربان قلب یا ضعف شدید: اگر ضربان قلب شما به طور غیرعادی آهسته شد یا دچار سرگیجه شدید، غش یا ضعف شدید شدید، فوراً با پزشک تماس بگیرید.
• تورم: اگر دچار تورم جدید یا بدتر شدن تورم پاها، مچ پا یا تنگی نفس شدید (که می‌تواند نشانه احتباس مایعات یا نارسایی قلبی باشد) فوراً اطلاع دهید.
• مشکلات کبدی: اگر دچار علائمی مانند زردی پوست یا چشم‌ها، ادرار تیره یا درد در سمت راست بالای شکم شدید، فوراً با پزشک تماس بگیرید.

۳. تداخلات و احتیاط‌های روزمره

• گریپ‌فروت: از مصرف آب گریپ‌فروت یا میوه گریپ‌فروت خودداری کنید، زیرا می‌تواند میزان دارو را در خون شما به طور خطرناکی افزایش دهد.
• فشار خون: فشار خون خود را به طور منظم در خانه پایش کنید و نتایج را ثبت کنید.
• تغییر وضعیت: هنگام تغییر وضعیت از حالت درازکش یا نشسته به حالت ایستاده، به آرامی حرکت کنید تا از افت فشار خون وضعیتی و سرگیجه جلوگیری شود.