میدودرین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف میدودرین

موارد مصرف تایید شده داروی میدودرین

افت فشار خون وضعیتی علامت دار

• داروی میدودرین به عنوان یک آگونیست گیرنده های آلفا یک، به طور رسمی برای درمان افت فشار خون وضعیتی (ارتواستاتیک) علامت دار تایید شده است. از دیدگاه بالینی، تجویز این دارو مختص بیمارانی است که به دلیل افت شدید فشار خون دچار اختلالات جدی در عملکرد روزمره و کیفیت زندگی شده اند و به درمان های غیر دارویی و خط اول پاسخ مناسبی نداده اند.

نکات کاربردی برای پزشک:

• به دلیل خطر جدی و اثبات شده افزایش فشار خون در حالت دراز کشیده، تجویز این دارو نیازمند پایش دقیق است. دوز معمول در بزرگسالان از 2.5 میلی گرم تا 10 میلی گرم به صورت دو تا سه بار در روز در ساعات بیداری می باشد. بسیار حیاتی است که به بیمار آموزش داده شود آخرین دوز دارو را حداقل چهار ساعت پیش از خواب یا دراز کشیدن مصرف کند. پایش منظم فشار خون در وضعیت های ایستاده، نشسته و خوابیده برای تنظیم دوز و جلوگیری از عوارض قلبی و عروقی الزامی است. این دارو نباید در بیمارانی که دچار احتباس ادراری حاد یا نارسایی شدید کلیوی هستند تجویز گردد.

موارد مصرف خارج برچسب داروی میدودرین

افت فشار خون ناشی از همودیالیز

• یکی از مهم ترین کاربرد های خارج برچسب این دارو، پیشگیری و درمان افت فشار خون در بیماران تحت همودیالیز است.

نکات کاربردی برای پزشک:

• در بیمارانی که در طول جلسات دیالیز دچار افت فشار خون مکرر می شوند و راهکار های معمول مانند تنظیم سرعت اولترافیلتراسیون موثر نبوده است، تجویز یک دوز از دارو حدود 30 تا 60 دقیقه پیش از شروع همودیالیز می تواند به حفظ پایداری همودینامیک و تکمیل موفقیت آمیز جلسه دیالیز کمک کند.

سندرم هپاتورنال

• در بیماران مبتلا به سیروز کبدی پیشرفته که دچار سندرم هپاتورنال نوع یک می شوند، میدودرین کاربرد حیاتی خارج برچسب دارد.

نکات کاربردی برای پزشک:

• این دارو معمولا در ترکیب با داروی اکترئوتاید و تزریق وریدی آلبومین تجویز می شود. این ترکیب با ایجاد انقباض در بستر عروق احشایی و افزایش حجم خون موثر در گردش، باعث بهبود پرفیوژن کلیوی و کاهش کراتینین سرم می شود. این پروتکل درمانی اغلب به عنوان یک اقدام نگهدارنده تا زمان انجام پیوند کبد مورد استفاده قرار می گیرد.

سنکوپ وازوواگال مقاوم

• در بیماران مبتلا به سنکوپ های وازوواگال یا نوروکاردیوژنیک مکرر که به افزایش مصرف نمک و مایعات پاسخ نداده اند، از این دارو استفاده می شود.

نکات کاربردی برای پزشک:

• میدودرین با افزایش تون عروق محیطی، از افت ناگهانی فشار خون و کاهش خون رسانی به مغز جلوگیری می کند. تجویز این دارو در این اندیکاسیون نیازمند ارزیابی کامل قلبی برای رد سایر علل سنکوپ و اطمینان از سلامت ساختاری قلب بیمار است.

در نهایت، پزشک معالج باید پیش از تجویز میدودرین چه در موارد تایید شده و چه در موارد خارج برچسب، ارزیابی دقیقی از وضعیت عروقی بیمار به عمل آورد و نسبت به خطرات احتمالی آن آگاهی کامل داشته باشد.

مکانیسم اثر میدودرین

میدودرین در واقع یک پیش دارو است که پس از ورود به بدن سیستمیک به متابولیت فعال خود یعنی دسگلی میدودرین تبدیل می شود. این متابولیت فعال یک آگونیست انتخابی و قوی گیرنده های آلفا یک آدرنرژیک است. از دیدگاه بالینی، مکانیسم های زیر برای پزشک حائز اهمیت است:

اثر بر عروق خونی

• متابولیت فعال دارو با تحریک گیرنده های آلفا یک در سیستم شریانی و وریدی، باعث انقباض عروق و افزایش مقاومت محیطی می شود. این افزایش مقاومت عروقی منجر به بالا رفتن فشار خون سیستولیک و دیاستولیک در حالت ایستاده و نشسته می گردد که اساس درمان افت فشار خون وضعیتی است.

عدم اثر بر سیستم عصبی مرکزی

• به دلیل ساختار شیمیایی خاص، این دارو و متابولیت فعال آن از سد خونی مغزی عبور نمی کنند. در نتیجه، میدودرین فاقد عوارض محرک سیستم عصبی مرکزی می باشد.

عدم اثر بر گیرنده های بتا

• این دارو هیچ گونه اثر مستقیمی بر گیرنده های بتا آدرنرژیک قلبی ندارد. بنابراین به طور مستقیم باعث افزایش ضربان قلب یا قدرت انقباضی میوکارد نمی شود. با این حال پزشکان باید توجه داشته باشند که افزایش ناگهانی فشار خون می تواند از طریق مکانیسم های جبرانی بارورسپتور ها، منجر به برادی کاردی رفلکسی در بیمار شود.

فارماکوکینتیک میدودرین

جذب

• میدودرین پس از مصرف خوراکی به سرعت و به طور تقریبا کامل از مجرای گوارشی جذب می شود. فراهمی زیستی مطلق دارو حدود 93 درصد است. حداکثر غلظت پلاسمایی پیش دارو در حدود 30 دقیقه و حداکثر غلظت متابولیت فعال آن در حدود 1 تا 2 ساعت پس از مصرف خوراکی به دست می آید.

توزیع

• اتصال این دارو و متابولیت فعال آن به پروتئین های پلاسمایی بسیار ناچیز است و همان طور که ذکر شد، انتشار آن به سیستم عصبی مرکزی صورت نمی گیرد.

متابولیسم

• میدودرین عمدتا در گردش خون سیستمیک و بافت های مختلف توسط آنزیم های آمیداز کبد تجزیه شده و با از دست دادن اسید آمینه گلیسین به متابولیت فعال خود تبدیل می شود.

دفع

• مسیر اصلی دفع دارو و متابولیت فعال آن از طریق کلیه ها است. دفع متابولیت فعال از طریق ترشح فعال توبولی صورت می گیرد. نیمه عمر دفعی پیش دارو بسیار کوتاه و حدود 25 دقیقه است، در حالی که نیمه عمر متابولیت فعال حدود 3 تا 4 ساعت می باشد. به همین دلیل، اثرات افزاینده فشار خون دارو کوتاه مدت است و معمولا نیازمند تجویز دو تا سه بار در روز می باشد. همچنین به دلیل دفع کلیوی، تنظیم دوز در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی الزامی است و در نارسایی های حاد کلیوی منع مصرف دارد.

منع مصرف میدودرین

موارد منع مصرف در بیماری ها و شرایط بالینی
داروی میدودرین به واسطه مکانیسم اثر خود که بر پایه انقباض عروق محیطی استوار است، در برخی از شرایط بالینی دارای منع مصرف مطلق می باشد. پزشکان موظف هستند پیش از آغاز درمان، سوابق پزشکی بیمار را به دقت ارزیابی کنند.

فشار خون بالا در حالت دراز کشیده

• یکی از مهم ترین موارد منع مصرف این دارو، وجود فشار خون بالا به صورت پایدار و بیش از حد در حالت خوابیده به پشت است. میدودرین می تواند این وضعیت را تشدید کرده و بیمار را در معرض خطرات جدی مغزی و قلبی قرار دهد.

بیماری های ارگانیک شدید قلبی

• مصرف این دارو در بیمارانی که از بیماری های قلبی عروقی شدید رنج می برند ممنوع است. افزایش مقاومت عروق محیطی ناشی از دارو می تواند بار کاری قلب را به شدت بالا برده و منجر به نارسایی حاد یا تشدید ایسکمی میوکارد شود.

بیماری های حاد کلیوی

• با توجه به این که مسیر اصلی دفع این دارو و متابولیت فعال آن از طریق کلیه ها است، تجویز آن در نارسایی حاد کلیوی اکیدا ممنوع می باشد. کاهش کلیرانس کلیوی باعث تجمع دارو در بدن و بروز سمیت سیستمیک می شود.

احتباس ادراری و اختلالات پروستات

• این دارو با تحریک گیرنده های آلفا در مجاری ادراری، باعث افزایش تون اسفنکتر مثانه می شود. بنابراین در بیمارانی که دچار احتباس ادراری هستند و یا به دلیل بزرگی پروستات مستعد این عارضه می باشند، منع مصرف دارد.

فئوکروموسیتوما

• در بیماران مبتلا به این تومور که خود ترشح کننده مقادیر بالایی از کاتکول آمین ها است، تجویز داروهای منقبض کننده عروق مانند میدودرین ممنوع است و می تواند به بحران فشار خون منجر شود.

تیروتوکسیکوز

• در پرکاری شدید تیروئید، به دلیل افزایش حساسیت گیرنده های بافتی، مصرف این دارو می تواند خطر بروز آریتمی های خطرناک و تشدید علائم قلبی را به همراه داشته باشد.

موارد منع مصرف در دوران بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• بر اساس طبقه بندی مراجع معتبر بین المللی، این دارو در رده خطر سی قرار دارد. تا کنون مطالعات بالینی کافی و کنترل شده ای برای اثبات ایمنی این دارو در زنان باردار انجام نشده است. تجویز این دارو در دوران حاملگی تنها در شرایطی مجاز است که منافع بالینی آن برای مادر، به وضوح خطرات احتمالی برای جنین را توجیه کند. پزشک باید همواره خطر کاهش خون رسانی به جفت در اثر انقباض عروق را در نظر داشته باشد.

دوران شیردهی

• میزان ترشح این دارو و متابولیت های فعال آن در شیر انسان هنوز به صورت دقیق مشخص نشده است. با توجه به احتمال جذب سیستمیک در نوزاد و بروز عوارض جدی قلبی و عروقی، توصیه مراجع علمی بر این است که در دوران شیردهی از مصرف این دارو پرهیز شود. در صورتی که نیاز قطعی به مصرف دارو توسط مادر وجود داشته باشد، شیردهی باید متوقف گردد.

موارد منع مصرف در کودکان و خردسالان

• ایمنی و اثربخشی داروی میدودرین در بیماران زیر 18 سال توسط مراجع دارویی معتبر بین المللی به اثبات نرسیده است. به دلیل فقدان کارآزمایی های بالینی استاندارد در گروه سنی اطفال و همچنین وجود خطرات بالقوه مانند نوسانات شدید فشار خون و اختلالات عروقی که مدیریت آن ها در کودکان بسیار دشوار است، تجویز این دارو برای اطفال و نوجوانان توصیه نمی شود و در دسته موارد منع مصرف گروه های سنی خاص قرار می گیرد.

عوارض جانبی میدودرین

عوارض پوستی و عصبی

• سیخ شدن مو ها: شایع ترین عارضه این دارو است که به دلیل انقباض عضلات کوچک پایه مو ها رخ می دهد. این عارضه در حدود 13% تا 27% از بیماران گزارش شده است.
• خارش پوست: بروز خارش به ویژه در ناحیه پوست سر بسیار شایع است و در حدود 12% از مصرف کنندگان دیده می شود.
• گزگز و سوزن سوزن شدن: احساس بی حسی یا سوزن سوزن شدن اندام ها در حدود 9% از بیماران بروز می کند.

عوارض قلبی و عروقی

• فشار خون بالا در حالت خوابیده به پشت: خطرناک ترین عارضه این دارو است که نیازمند پایش جدی می باشد و در 7% تا 16% بیماران رخ می دهد. پزشکان باید به بیماران تاکید کنند که دارو را حداقل چند ساعت پیش از خواب مصرف کنند.
• کاهش ضربان قلب: به صورت واکنشی رخ می دهد و در کمتر از 5% بیماران مشاهده می شود، اما در صورت وجود بیماری های زمینه ای قلبی باید به دقت بررسی گردد.

عوارض ادراری و تناسلی

• اختلالات ادراری: عوارضی مانند تکرر ادرار، سوزش ادرار و احتباس ادراری به دلیل افزایش انقباض اسفنکتر مثانه، در 10% تا 13% از بیماران گزارش می شود. در بیماران دارای سابقه بزرگی پروستات، این درصد می تواند با علائم شدید تری همراه باشد.

سایر عوارض عمومی

• احساس لرز و سرما: به دلیل انقباض عروق محیطی، احساس سرما و لرز در حدود 5% از بیماران مشاهده می شود.
• سردرد و گرگرفتگی: این عوارض شیوع کمتری دارند و معمولا در کمتر از 2% تا 5% موارد گزارش می شوند.

در پایان، توصیه می شود با شروع دارو با دوز های پایین و افزایش تدریجی آن، احتمال بروز این عوارض ناخواسته را به حداقل رساند. بررسی منظم علائم بالینی و فشار خون بیمار در وضعیت های مختلف، کلید اصلی درمانی ایمن و موثر است.

تداخلات دارویی میدودرین

مشخصات کلی تداخلات:

• تشدید برادی کاردی
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تداخل با اثر آنالوگ‌های نوراپی نفرین رادیو نشان شده

تداخلات رده X (پرهیز):

مشتقات ارگوت، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز

کاهش اثرات داروها توسط میدودرین:

بنزیل پنیسیلوئیل پلی لیزین، فرآورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان

کاهش اثرات میدودرین توسط داروها:

آلفا 1 بلاکرها، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

افزایش اثرات داروها توسط میدودرین:

عوامل ایجادکننده برادی‌کاردی، دوکسوفیلین، دروکسی دوپا، سولریامفتول، سمپاتومیمتیک ها

افزایش اثرات میدودرین توسط داروها:

آتوموکستین، فرآورده‌های حاوی کانابینوئید، کوکائین (موضعی)، مشتقات ارگوت، گوانتیدین، لینزولید، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز، تدیزولید، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

تداخلات دارویی میدودرین
به دلیل مکانیسم اثر میدودرین که آگونیست گیرنده های آلفا یک آدرنرژیک است، تداخلات دارویی آن عمدتا حول محور سیستم قلبی عروقی و سیستم عصبی خودمختار می چرخد. بررسی دقیق دارو های مصرفی بیمار پیش از شروع درمان الزامی است.

دارو های مقلد سمپاتیک و آگونیست های آلفا

• مصرف هم زمان میدودرین با دارو هایی مانند سودوافدرین، افدرین، فنیل افرین و کلونیدین باعث افزایش شدید و هم افزایی اثرات تنگ کننده عروق می شود. این تداخل می تواند به افزایش خطرناک فشار خون، به ویژه در حالت خوابیده به پشت، منجر شود. در صورت نیاز ضروری به تجویز هم زمان، پایش مداوم و مکرر فشار خون بیمار کاملا الزامی است.

دارو های مسدود کننده آلفا

• دارو هایی نظیر پرازوسین، ترازوسین، دوکسازوسین و تامسولوسین گیرنده های آلفا یک را مسدود می کنند. از آنجا که میدودرین دقیقا بر روی همین گیرنده ها اثر تحریکی دارد، مصرف هم زمان این دارو ها باعث خنثی شدن اثرات درمانی میدودرین در درمان افت فشار خون وضعیتی می شود. تجویز هم زمان این دسته از دارو ها با میدودرین منطقی نیست و باید از آن خودداری کرد.

گلیکوزید های قلبی

• تجویز هم زمان دیگوکسین با میدودرین می تواند خطر کاهش شدید ضربان قلب یا برادی کاردی و همچنین بلوک دهلیزی بطنی را به شدت افزایش دهد. به پزشکان توصیه می شود در بیماران مصرف کننده دیگوکسین، پیش از شروع میدودرین و در طول درمان، نوار قلب و ضربان قلب بیمار را به صورت منظم ارزیابی کنند.

دارو های مسدود کننده بتا

• مصرف هم زمان با دارو هایی مانند پروپرانولول، متوپرولول و آتنولول می تواند اثرات کاهش ضربان قلب را به صورت واکنشی تشدید کند. هر دو دسته دارویی می توانند باعث برادی کاردی شوند، لذا پایش دقیق ضربان قلب در این بیماران حیاتی است.

دارو های دارای خاصیت آنتی کولینرژیک

• دارو هایی مانند آنتی هیستامین ها، دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای مانند آمی تریپتیلین و دارو های ضد اسپاسم گوارشی می توانند خطر احتباس ادرار را افزایش دهند. از آنجا که داروی میدودرین به خودی خود باعث افزایش انقباض اسفنکتر مثانه می شود، ترکیب این دارو ها می تواند منجر به انسداد شدید مجاری ادراری شود، به خصوص در مردان مسن دارای سابقه بزرگی پروستات.

فلوکودروکورتیزون

• این دارو که اغلب به عنوان درمان خط اول یا ترکیبی برای افت فشار خون وضعیتی نیز استفاده می شود، در صورت مصرف هم زمان با میدودرین، خطر بروز عارضه فشار خون خوابیده را به شدت بالا می برد. همچنین این ترکیب می تواند باعث افزایش فشار داخل چشم شود. در بیمارانی که مستعد آب سیاه یا گلوکوم هستند، این ترکیب نیازمند احتیاط فراوان و معاینات دوره ای چشم پزشکی است.

دارو های مهار کننده آنزیم مونوآمین اکسیداز

• مصرف هم زمان دارو هایی مانند سلژیلین یا ترانیل سیپرومین با میدودرین می تواند باعث افزایش ناگهانی، غیر قابل کنترل و شدید فشار خون شود. تجویز هم زمان این دارو ها با میدودرین عموما ممنوع در نظر گرفته می شود.

تداخل میدودرین با غذا

• از نظر فارماکوکینتیک بالینی، جذب میدودرین تحت تاثیر مصرف غذا قرار نمی گیرد و می توان آن را با معده پر یا خالی مصرف کرد. با این حال، یک نکته بالینی بسیار مهم در زمان بندی مصرف دارو نسبت به وعده های غذایی وجود دارد. برای جلوگیری از عارضه خطرناک افزایش فشار خون در حالت خوابیده، آخرین دوز دارو باید حداقل چهار ساعت قبل از خواب و در حالت ایده آل در طول روز مصرف شود. مصرف این دارو هم زمان با شام دیرهنگام یا بلافاصله قبل از خواب به هیچ وجه توصیه نمی شود و می تواند جان بیمار را به خطر بیندازد.

تداخل میدودرین در آزمایشات

• در بررسی های دقیق مراجع فارماکولوژی، تداخل مستقیم و قابل توجهی بین مصرف داروی میدودرین و اختلال در نتایج تست های آزمایشگاهی روتین گزارش نشده است. این دارو به طور کاذب باعث تغییر در شاخص های خونی، هورمونی یا بیوشیمیایی نمی شود. با این وجود، در موارد بسیار نادری افزایش غیر طبیعی اما گذرا در آنزیم های کبدی در دوره مصرف دارو گزارش شده است. توصیه می شود در صورت مشاهده اختلال در آزمایش های عملکرد کبد بدون وجود علت مشخص بالینی، قطع موقت دارو و بررسی مجدد آنزیم ها در دستور کار پزشک معالج قرار گیرد.

هشدار ها میدودرین

هشدار های جامع و کاربردی داروی میدودرین
میدودرین به عنوان یک آگونیست انتخابی گیرنده های آلفا یک، نیازمند پایش دقیق بالینی است. مهم ترین هشدار ها در تجویز این دارو شامل موارد زیر است:

خطر افزایش شدید فشار خون در حالت خوابیده

• برجسته ترین هشدار در مصرف این دارو، بروز فشار خون بالا در زمان دراز کشیدن است. این وضعیت می تواند خطر سکته مغزی و عوارض قلبی را به شدت افزایش دهد. به بیماران باید آموزش داده شود که دارو را حداقل چهار ساعت قبل از خواب مصرف کنند. پایش منظم فشار خون در حالت های ایستاده، نشسته و خوابیده الزامی است.

کاهش ضربان قلب

• مصرف این دارو می تواند منجر به کاهش ضربان قلب به صورت رفلکسی ناشی از تحریک عصب واگ شود. در بیمارانی که به صورت همزمان از دارو های کاهنده ضربان قلب مانند بتابلاکر ها یا دیژیتال ها استفاده می کنند، احتیاط ویژه و پایش نوار قلب توصیه می شود.

خطر احتباس ادراری

• با توجه به اثرات تحریکی دارو بر گیرنده های آلفا در گردن مثانه، خطر بروز احتباس ادرار وجود دارد. در بیماران مبتلا به بزرگی پروستات یا اختلالات دفع ادرار، این دارو باید با احتیاط بسیار زیاد تجویز شود.

اختلالات بینایی

• در برخی موارد، بیماران ممکن است تاری دید یا سایر مشکلات بینایی را تجربه کنند. در صورت بروز این علائم، مصرف دارو باید متوقف شده و ارزیابی های تخصصی چشم پزشکی انجام گیرد.

احتیاط در نارسایی های کبدی و کلیوی

• با توجه به مسیر متابولیسم و دفع دارو، در بیماران با اختلالات خفیف تا متوسط کلیوی یا کبدی، تنظیم دوز دقیق و پایش فاکتور های آزمایشگاهی ضروری است.

مسمومیت داروی میدودرین و پروتکل های درمان
مصرف بیش از حد میدودرین می تواند منجر به بروز علائم خطرناک و نیازمند مداخله فوری پزشکی شود.

علائم مسمومیت

• تظاهرات بالینی مسمومیت شامل افزایش شدید فشار خون به ویژه در حالت خوابیده، کاهش بارز ضربان قلب، احساس سرمای شدید در اندام ها، سیخ شدن مو های بدن و احتباس ادراری است.

مدیریت و درمان مسمومیت

• در صورت مراجعه زودهنگام بیمار، تخلیه معده و شستشوی آن می تواند از جذب بیشتر دارو جلوگیری کند.
• برای کنترل فشار خون بالای ناشی از اوردوز، استفاده از دارو های مسدود کننده گیرنده های آلفا مانند فنتولامین به عنوان آنتی دوت انتخابی توصیه می شود. این دارو ها با مهار اثرات عروقی میدودرین، فشار خون را به سرعت کاهش می دهند.
• در صورت بروز افت شدید ضربان قلب که با اختلالات همودینامیک همراه باشد، تجویز آتروپین به صورت وریدی در دستور کار قرار می گیرد تا ضربان قلب به محدوده طبیعی بازگردد. پایش مداوم علائم حیاتی، برون ده ادراری و نوار قلب تا زمان رفع کامل علائم مسمومیت در بخش مراقبت های ویژه الزامی است.

توصیه های دارویی میدودرین

توصیه های دارویی بیمار

• بیماران باید آگاه باشند که این دارو را فقط در زمان هایی که بیدار هستند و فعالیت روزانه دارند مصرف کنند.
• مصرف آخرین دوز دارو باید حداقل چهار ساعت قبل از زمان خوابیدن باشد تا از خطر افزایش شدید فشار خون در حالت درازکش جلوگیری شود.
• بیمار نباید پس از مصرف دارو در طول روز برای مدت طولانی دراز بکشد و در صورت نیاز به استراحت، باید سر و بالاتنه خود را بالا نگه دارد.
• در صورت بروز علائمی مانند سردرد شدید، احساس کوبش در گوش ها، تاری دید، تپش قلب یا کندی ضربان قلب، بیمار باید فورا مصرف دارو را قطع کرده و به پزشک مراجعه کند.
• بیماران باید از مصرف خودسرانه دارو های سرماخوردگی، ضد احتقان ها و دارو های کاهش وزن که دارای ترکیبات محرک هستند به شدت خودداری کنند، زیرا خطر افزایش فشار خون را چند برابر می کنند.
• در صورت بروز مشکل در دفع ادرار یا احساس عدم تخلیه کامل مثانه، موضوع باید سریعا به پزشک اطلاع داده شود.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• این دارو منحصرا برای بیمارانی تجویز شود که افت فشار خون وضعیتی در آن ها به قدری شدید است که کیفیت زندگی و فعالیت های روزمره را به شدت مختل کرده است و به سایر درمان ها پاسخ نداده اند.
• پایش دقیق و مکرر فشار خون بیمار در حالت های ایستاده، نشسته و خوابیده به پشت، پیش از شروع درمان و در طول فرایند تنظیم دوز کاملا الزامی است.
• مهم ترین عارضه جانبی محدود کننده دوز، افزایش فشار خون در حالت خوابیده به پشت است. در صورت بروز این عارضه، دوز دارو باید کاهش یابد یا در صورت عدم کنترل، درمان به طور کامل متوقف شود.
• تجویز این دارو در بیماران مبتلا به بیماری های ارگانیک شدید قلبی، نارسایی حاد کلیوی، احتباس ادراری و تومور های ترشح کننده کاتکول آمین ها کاملا ممنوع است.
• به دلیل دفع عمدتا کلیوی دارو، در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، ارزیابی دقیق پیش از شروع درمان و تنظیم دقیق دوز با مقادیر کمتر ضروری است.
• عملکرد کبد و کلیه بیمار باید به صورت دوره ای در طول درمان طولانی مدت مورد ارزیابی قرار گیرد.
• از انجا که این دارو باعث کندی ضربان قلب به صورت واکنشی می شود، استفاده هم زمان از سایر دارو های کاهنده ضربان قلب نیازمند احتیاط فراوان و پایش مداوم نوار قلب است.