پنی سیلین 633 چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف پنی سیلین 633

پنی سیلین شش سه سه یک ترکیب تزریقی شامل ششصد هزار واحد پنی سیلین بنزاتین سیصد هزار واحد پنی سیلین پروکائین و سیصد هزار واحد پنی سیلین کریستالین است. این فرمولاسیون با هدف ایجاد غلظت خونی اولیه بالا برای کنترل سریع علائم و سپس حفظ سطح درمانی طولانی مدت برای ریشه کنی باکتری طراحی شده است. بر اساس منابع معتبر بین المللی موارد مصرف این دارو به شرح زیر است.

موارد مصرف تایید شده

عفونت های استرپتوکوکی مجاری تنفسی فوقانی

• شایع ترین کاربرد بالینی این دارو درمان فارنژیت و تونسیلیت ناشی از استرپتوکوک پیوژنز است. وجود پنی سیلین کریستالین و پروکائین باعث کاهش سریع درد و تب در بیمار می شود در حالی که بخش بنزاتین با ماندگاری چند روزه خود ریشه کنی کامل باکتری را تضمین کرده و از عوارض تاخیری مانند تب روماتیسمی حاد پیشگیری می کند. پزشکان باید توجه داشته باشند که برای ریشه کنی کامل استرپتوکوک حفظ سطح خونی دارو برای حداقل ده روز ضروری است که این ترکیب این نیاز را تا حدودی براورده می کند.

عفونت های پوست و بافت نرم

• در عفونت های خفیف تا متوسط پوستی مانند اریزیپلاس و سلولیت که عامل ان ها استرپتوکوک های حساس هستند این دارو کاربرد دارد. غلظت اولیه بالا به کنترل التهاب حاد کمک کرده و بخش طولانی اثر از پیشرفت عفونت جلوگیری می کند.

عفونت های دستگاه تنفسی تحتانی

• در پنومونی های پنوموکوکی خفیف تا متوسط در بیماران سرپایی قابل استفاده است. البته امروزه با توجه به شیوع مقاومت های دارویی در پنوموکوک ها پزشک باید پیش از تجویز به الگوهای مقاومت محلی توجه ویژه ای داشته باشد و در موارد شدید از درمان های جایگزین استفاده کند.

پیشگیری ثانویه از تب روماتیسمی

• اگرچه داروی استاندارد و ارجح برای پیشگیری از حملات مجدد تب روماتیسمی پنی سیلین بنزاتین یک میلیون و دویست هزار واحدی است اما در شرایطی که این فرمولاسیون در دسترس نباشد پزشکان ممکن است از پنی سیلین شش سه سه به صورت خارج از برچسب استفاده کنند. پزشک باید در نظر داشته باشد که دوز بنزاتین در این ترکیب تنها ششصد هزار واحد است و ممکن است برای پیشگیری کامل در بزرگسالان کافی نباشد و نیاز به تنظیم فواصل تزریق داشته باشد.

درمان کمکی دیفتری

• در بیماران مبتلا به دیفتری در کنار تجویز انتی توکسین دیفتری که اساس درمان است برای از بین بردن باکتری کورینه باکتریوم دیفتریه و جلوگیری از حالت ناقل شدن بیمار ممکن است از این ترکیب پنی سیلین استفاده شود. پنی سیلین نقشی در خنثی سازی سموم ترشح شده ندارد اما باکتری ها را از بین می برد و دوره سرایت بیماری را کوتاه می کند.

مکانیسم اثر پنی سیلین 633

• این دارو در دسته انتی بیوتیک های بتالاکتام قرار دارد و عملکرد ان باکتری کش است. مکانیسم اصلی اثر این ترکیب مهار ساخت دیواره سلولی باکتری است. پنی سیلین با اتصال به پروتئین های متصل شونده به پنی سیلین در داخل دیواره سلولی باکتری ها عمل می کند. این اتصال باعث مهار واکنش ترانس پپتیداسیون می شود که برای ایجاد پیوندهای متقاطع در زنجیره های پپتیدوگلیکان دیواره سلولی ضروری است. در نتیجه این مهار دیواره سلولی باکتری ضعیف شده و با فعال شدن انزیم های اتولیتیک باکتریایی سلول باکتری دچار لیز اسموتیک و مرگ می شود. این دارو عمدتا بر روی باکتری های گرم مثبت در حال تکثیر موثر است.

فارماکوکینتیک پنی سیلین 633

فارماکوکینتیک این ترکیب دارویی به دلیل وجود سه ملح مختلف پنی سیلین جی بسیار منحصر به فرد است و به طور خاص برای ایجاد یک پروفایل جذب ابشاری طراحی شده است.

جذب

• این ترکیب فقط به صورت تزریق عضلانی عمیق تجویز می شود. پس از تزریق هر یک از اجزا با سرعت متفاوتی جذب جریان خون می شوند. پنی سیلین جی کریستالین یا پتاسیم به سرعت از محل تزریق جذب شده و در عرض پانزده تا سی دقیقه به حداکثر غلظت خونی خود می رسد و مسوول کنترل سریع عفونت در ساعات اولیه است. پنی سیلین جی پروکائین حلالیت کمتری دارد و به ارامی جذب می شود و سطح درمانی متوسطی را برای حدود دوازده تا بیست و چهار ساعت فراهم می کند. پنی سیلین جی بنزاتین کمترین میزان حلالیت را دارد و به تدریج از محل تزریق ازاد می شود و سطح خونی پایین اما پایداری را برای مدت طولانی تر حدود یک تا سه هفته حفظ می کند.

توزیع

• دارو پس از ورود به جریان خون به طور گسترده در بافت ها و مایعات بدن توزیع می شود. اتصال به پروتئین های پلاسما در حدود شصت درصد است. نفوذ این دارو به مایع مغزی نخاعی در حالت طبیعی ضعیف است اما در صورت التهاب مننژ نفوذپذیری افزایش می یابد. این دارو از جفت عبور کرده و وارد جریان خون جنین می شود.

متابولیسم

• پنی سیلین ها متابولیسم کبدی قابل توجهی ندارند و بخش عمده دارو به صورت تغییر نیافته باقی می ماند. تنها درصد کمی از دارو در کبد به متابولیت های غیر فعال تبدیل می شود.

دفع

• راه اصلی دفع این دارو از طریق کلیه ها است. بخش عمده ای از دارو از طریق ترشح توبولار و بخش کمتری از طریق فیلتراسیون گلومرولی دفع می شود. نیمه عمر دفعی پنی سیلین کریستالین کوتاه و حدود سی تا شصت دقیقه است اما در این ترکیب خاص مدت زمان حضور دارو در بدن توسط سرعت جذب اهسته املاح پروکائین و بنزاتین تعیین می شود. در صورت نارسایی کلیوی دفع دارو به شدت کاهش یافته و خطر تجمع و سمیت دارویی وجود دارد. همچنین مقدار کمی از دارو در شیر مادر ترشح می شود.

منع مصرف پنی سیلین 633

موارد منع مصرف در بیماری ها

• مهم ترین و قطعی ترین منع مصرف این ترکیب دارویی وجود سابقه حساسیت شدید یا انافیلاکسی به هر یک از انواع پنی سیلین ها است. همچنین به دلیل ساختار مشابه احتمال واکنش متقاطع در بیمارانی که به سفالوسپورین ها حساسیت دارند وجود دارد و تجویز این دارو در این افراد با خطر بالای شوک همراه بوده و ممنوع است.
• با توجه به این که یکی از اجزای این دارو پنی سیلین پروکائین است بیماران دارای سابقه حساسیت به داروهای بی حس کننده موضعی از خانواده استرها نباید این دارو را دریافت کنند. در بیماران مبتلا به اسم شدید یا سابقه الرژی های متعدد دارویی و محیطی تجویز این ترکیب باید با احتیاط بسیار بالا و در شرایط حضور تجهیزات کامل احیا انجام شود. لازم به ذکر است که تزریق داخل وریدی داخل شریانی یا نزدیک به اعصاب محیطی اکیدا ممنوع است زیرا می تواند باعث نکروز بافتی ترومبوز تشنج و ایست قلبی گردد. در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی خطر تجمع دارو و مسمومیت سیستم عصبی مرکزی وجود دارد و دوز دارو باید تعدیل شود.

در دوران بارداری

• این دارو بر اساس طبقه بندی بین المللی در رده بی بارداری قرار دارد. مطالعات حیوانی اسیبی به جنین نشان نداده اند اما مطالعات بالینی کافی و کنترل شده در انسان در دسترس نیست. دارو به راحتی از جفت عبور کرده و وارد جریان خون جنین می شود. بنابراین در دوران بارداری منع مصرف مطلق ندارد اما تجویز ان تنها در شرایطی مجاز است که عفونت قطعی نیازمند به این انتی بیوتیک تایید شده و جایگزین ایمن تری وجود نداشته باشد.

در دوران شیردهی

• اجزای این دارو در مقادیر کم در شیر مادر ترشح می شوند. اگرچه مصرف ان در مادران شیرده به طور کلی مجاز است اما منع مصرف نسبی یا احتیاط در شرایطی مطرح می شود که نوزاد نارس باشد یا سابقه الرژی داشته باشد. ورود دارو به بدن شیرخوار می تواند باعث تغییر فلور طبیعی روده بروز اسهال عفونت های قارچی مانند برفک دهان و خطر حساس شدن نوزاد به پنی سیلین ها شود.

• تجویز پنی سیلین شش سه سه در نوزادان و اطفال خردسال منع مصرف مطلق ندارد اما محدودیت های بالینی مهمی دارد. در نوزادان تازه متولد شده به ویژه نوزادان نارس عملکرد کلیه ها تکامل نیافته است که این امر باعث تاخیر شدید در دفع دارو و افزایش خطر مسمومیت سیستم عصبی و تشنج می شود.
• همچنین به دلیل ماهیت سوسپانسیون غلیظ و حجم زیاد دارو تزریق ان نیازمند توده عضلانی کافی است. در نوزادان و کودکان خردسال تزریق این دارو می تواند خطرناک باشد و به ابسه های استریل موضعی انقباضات عضلانی و در صورت تکنیک نادرست به اسیب دائمی عصب سیاتیک منجر شود. توصیه بالینی این است که در کودکان خردسال در صورت امکان از فرم های خوراکی یا انتی بیوتیک های جایگزین استفاده شود و در صورت الزام قطعی به تزریق عضله ران به عنوان ایمن ترین محل انتخاب گردد.

عوارض جانبی پنی سیلین 633

عوارض بسیار شایع و شایع بیشتر از یک درصد

عوارض موضعی محل تزریق

• بین 10 تا 30 درصد از بیماران درد شدید التهاب تورم و سفتی در ناحیه تزریق عضلانی را تجربه می کنند. این عارضه به دلیل ماهیت سوسپانسیون غلیظ دارو و حجم بالای تزریق است.

واکنش های ازدیاد حساسیت پوستی

• حدود 1 تا 10 درصد موارد شامل بثورات پوستی ماکولوپاپولار خارش کهیر و درماتیت است. این عوارض معمولا با تجویز انتی هیستامین ها و کورتیکواستروئیدهای موضعی یا سیستمیک قابل کنترل است.

عوارض گوارشی

• بین 2 تا 5 درصد بیماران ممکن است دچار تهوع استفراغ و اسهال خفیف شوند که عمدتا ناشی از تغییرات موقت در فلور طبیعی گوارشی است.

عوارض نادر اما نیازمند توجه ویژه کمتر از یک درصد

سندرم هوینه

• با شیوع تقریبی 0.1 تا 0.3 درصد بروز می کند. این واکنش به دلیل ورود تصادفی پروکائین به جریان خون سیستمیک رخ می دهد و با علائم حاد عصبی مانند توهم بی قراری شدید تشنج و اضطراب حاد همراه است و معمولا در کمتر از یک ساعت برطرف می شود.

انافیلاکسی و شوک الرژیک

• با شیوع بسیار پایین حدود 0.01 تا 0.05 درصد بروز می کند اما کاملا تهدید کننده حیات است و نیازمند مداخله فوری پزشکی و احیا می باشد.

عوارض هماتولوژیک

• کمتر از 0.1 درصد موارد شامل کم خونی همولیتیک لکوپنی و ترومبوسیتوپنی است که بیشتر در صورت تجویز دوزهای بالا و دوره های درمانی طولانی مدت مشاهده می شود.

سمیت سیستم عصبی مرکزی

• کمتر از 0.1 درصد شیوع دارد و عمدتا در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی گزارش می شود. به دلیل کاهش ترخیص کلیوی غلظت دارو در مایع مغزی نخاعی بالا رفته و منجر به انسفالوپاتی پرش عضلانی و تشنج می گردد.

تداخلات دارویی پنی سیلین 633

تداخلات دارویی پنی سیلین شش سه سه
شناخت دقیق تداخلات دارویی برای جلوگیری از عوارض ناخواسته و شکست درمان ضروری است. موارد زیر مهم ترین تداخلات این دارو هستند:

پروبنسید

• این دارو ترشح توبولار کلیوی پنی سیلین ها را کاهش می دهد. مصرف همزمان باعث افزایش و طولانی شدن سطح خونی پنی سیلین می شود. این تداخل گاهی به صورت عمدی برای افزایش اثر دارو استفاده می شود اما نیازمند پایش دقیق بالینی است.

تتراسایکلین ها و سایر انتی بیوتیک های باکتریواستاتیک

• داروهایی مانند کلرتتراسایکلین داکسی سایکلین و مینوسایکلین به دلیل توقف رشد باکتری ها می توانند با اثر باکتری کشی پنی سیلین که روی باکتری های در حال تکثیر موثر است تداخل کنند. توصیه می شود از مصرف همزمان پرهیز شود.

متوترکسات

• پنی سیلین ها می توانند کلیرانس کلیوی متوترکسات را کاهش دهند. این امر منجر به افزایش غلظت خونی متوترکسات و بروز مسمومیت های شدید خونی و گوارشی می شود. در صورت نیاز به تجویز همزمان دوز متوترکسات باید تعدیل و بیمار پایش شود.

داروهای ضد بارداری خوراکی

• پنی سیلین ها با تغییر فلور طبیعی روده می توانند جذب مجدد استروژن را کاهش داده و اثربخشی داروهای ضد بارداری خوراکی را کم کنند. به بیماران توصیه کنید در طول درمان از روش های پیشگیری جایگزین استفاده کنند.

داروهای ضد انعقاد خون

• مصرف مقادیر بالای پنی سیلین می تواند باعث اختلال در عملکرد پلاکت ها و افزایش زمان خونریزی شود. در بیمارانی که وارفارین یا هپارین دریافت می کنند احتیاط لازم است.

• داروی پنی سیلین شش سه سه منحصرا به صورت تزریق عضلانی عمیق تجویز می شود. به دلیل دور زدن دستگاه گوارش در مرحله جذب اولیه هیچ گونه تداخل مستقیمی با غذا و نوشیدنی ها ندارد و مصرف غذا تاثیری بر فراهمی زیستی یا اثربخشی این دارو نخواهد داشت.

تست قند ادرار

• مصرف پنی سیلین می تواند باعث ایجاد نتایج مثبت کاذب در ازمایش گلوکز ادرار شود که با روش های احیای مس مانند محلول بندیکت انجام می شوند. برای اندازه گیری قند ادرار در این بیماران باید از روش های مبتنی بر انزیم گلوکز اکسیداز استفاده کرد.

تست کومبس مستقیم

• غلظت های بالای پنی سیلین در خون می تواند باعث مثبت شدن کاذب تست کومبس مستقیم شود. این موضوع ممکن است در ازمایش های سازگاری خون برای ترانسفوزیون یا در تشخیص کم خونی همولیتیک اختلال ایجاد کند.

هشدار ها پنی سیلین 633

هشدارهای بالینی پنی سیلین شش سه سه

خطر واکنش های انافیلاکسی

• پیش از تجویز گرفتن سابقه دقیق حساسیت به پنی سیلین ها یا سفالوسپورین ها الزامی است. در صورت بروز انافیلاکسی تجویز اپی نفرین کورتیکواستروئیدها و مدیریت راه هوایی فورا باید انجام شود.

ممنوعیت تزریق وریدی و شریانی

• این فرمولاسیون سوسپانسیون فقط و فقط باید به صورت تزریق عمیق عضلانی تجویز شود. تزریق داخل وریدی شریانی یا در مجاورت اعصاب محیطی اکیدا ممنوع است و می تواند به اسیب شدید عصبی ترومبوز نکروز بافتی گانگرن و حتی ایست قلبی منجر شود.

سندرم هوینه

• به دلیل وجود بخش پروکائین در این ترکیب ورود تصادفی دارو به داخل عروق خونی در زمان تزریق عضلانی می تواند منجر به واکنش های حاد روانی و عصبی مانند توهم ترس از مرگ اضطراب شدید و تشنج شود.

سمیت عصبی در نارسایی کلیه

• در بیماران مبتلا به افت عملکرد کلیه دوزهای بالای پنی سیلین می تواند از سد خونی مغزی عبور کرده و باعث انسفالوپاتی پرش عضلانی و تشنج شود. تنظیم دوز در این بیماران حیاتی است.

کولیت با غشای کاذب

• مانند سایر انتی بیوتیک های وسیع الطیف مصرف این ترکیب می تواند باعث تغییر فلور طبیعی روده و رشد بیش از حد کلستریدیوم دیفیسیل شود. در صورت بروز اسهال شدید و طولانی مدت دارو باید قطع شده و درمان مناسب اغاز گردد.

علائم مسمومیت و اوردوز

• اوردوز با این دارو عمدتا به شکل سمیت سیستم عصبی مرکزی بروز می کند. علائم شامل بی قراری شدید پرش عضلانی افزایش رفلکس ها توهم و تشنج های ژنرالیزه است. در موارد شدیدتر کما و ایست تنفسی محتمل است. همچنین به دلیل وجود نمک های کریستالین در ترکیب اختلالات الکترولیتی و اریتمی های قلبی نیز ممکن است مشاهده شود.

مدیریت و درمان بالینی مسمومیت و اوردوز

• اقدامات اولیه: قطع فوری دارو و برقراری راه وریدی مطمئن.
• درمان حمایتی: حفظ راه هوایی تهویه مکانیکی در صورت نیاز و پایش مداوم علائم حیاتی نوار قلب و سطح اکسیژن خون.
• کنترل تشنج: استفاده از بنزودیازپین ها مانند دیازپام یا میدازولام برای کنترل تشنج. در صورت مقاومت داروهای خط دوم مانند فنوباربیتال استفاده می شود.
• دفع دارو: در بیماران با عملکرد طبیعی کلیه دارو به سرعت دفع می شود اما در موارد نارسایی کلیوی یا مسمومیت های بسیار شدید همودیالیز برای پاکسازی خون از پنی سیلین موثر است.
• اصلاح الکترولیت: پایش و اصلاح دقیق سطح سرمی الکترولیت ها برای پیشگیری از حوادث قلبی عروقی ضروری است.

توصیه های دارویی پنی سیلین 633

توصیه های دارویی بیمار

• درد و سفتی در محل تزریق عضلانی تا حدی طبیعی است اما بیمار نباید محل تزریق را به شدت ماساژ دهد زیرا این کار الگوی جذب اهسته دارو را مختل می کند.
• بیمار باید اگاه باشد که در صورت بروز هرگونه تنگی نفس تورم صورت و گلو خارش شدید یا بثورات پوستی باید فورا به نزدیک ترین مرکز اورژانس مراجعه کند.
• به بیمار هشدار دهید که در صورت شروع اسهال ابکی و شدید حتی تا چند هفته پس از تزریق از مصرف داروهای ضد اسهال خودداری کرده و سریعا پزشک را مطلع سازد زیرا خطر کولیت با غشای کاذب وجود دارد.
• هرگونه احساس بی حسی ضعف درد تیر کشنده یا سوزن سوزن شدن در پاها پس از تزریق نیازمند ارزیابی فوری پزشکی برای بررسی اسیب عصبی است.

• این دارو منحصرا برای تزریق عضلانی عمیق طراحی شده است. تزریق داخل وریدی شریانی یا زیر پوستی مطلقاً ممنوع است و می تواند منجر به ایست قلبی تنفسی اسیب شدید بافتی و مرگ شود.
• تزریق باید در ربع فوقانی خارجی عضله سرینی بزرگ در بزرگسالان و در عضله پهن جانبی ران در اطفال انجام گیرد. از تزریق در نزدیکی عصب سیاتیک جدا پرهیز کنید زیرا خطر نوروپاتی دائمی وجود دارد.
• پیش از تزریق حتما عمل اسپیراسیون را انجام دهید. ورود تصادفی سوسپانسیون حاوی پروکائین به جریان خون می تواند باعث بروز سندرم هوینه شود که با علائم عصبی حاد توهم اضطراب شدید و تشنج مشخص می شود.
• اخذ شرح حال دقیق از نظر سابقه حساسیت به تمام خانواده های بتا لاکتام ضروری است. با توجه به خطر انافیلاکسی اورژانسی تجهیزات کامل احیا و اپی نفرین باید همواره در دسترس باشد.
• به دلیل ماهیت سوسپانسیونی و غلیظ بودن دارو برای جلوگیری از انسداد سوزن تزریق باید بلافاصله پس از اماده سازی با یک سوزن با قطر مناسب و با سرعت یکنواخت و بدون وقفه انجام شود.
• این ترکیب دارویی برای درمان عفونت های نیازمند نفوذ به سیستم عصبی مرکزی مانند نوروسیفلیس مناسب نیست زیرا غلظت درمانی کافی در مایع مغزی نخاعی ایجاد نمی کند.