ایمنوگلوبولین عضلانی چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ایمنوگلوبولین عضلانی

داروی ایمنوگلوبولین عضلانی یکی از فراورده های بیولوژیک مهم است که حاوی آنتی بادی های استخراج شده از پلاسمای اهدا کنندگان انسانی می باشد. این دارو برای ایجاد ایمنی غیر فعال در برابر برخی از بیماری های عفونی استفاده می شود. با توجه به دردناک بودن تزریق عضلانی و محدودیت در حجم قابل تزریق، انتخاب دقیق بیماران و شناخت موارد مصرف بالینی برای پزشک ها بسیار حائز اهمیت است.

موارد مصرف تایید شده ایمنوگلوبولین عضلانی

پیشگیری از هپاتیت آ

• یکی از کاربردهای اصلی این دارو، پیشگیری پس از مواجهه برای افرادی است که تماس نزدیک با فرد مبتلا به هپاتیت آ داشته اند. پزشک باید تزریق را در اسرع وقت و ترجیحا در کمتر از دو هفته پس از مواجهه انجام دهد. همچنین برای پیشگیری پیش از مواجهه در مسافران عازم به مناطق با شیوع بالای هپاتیت آ که زمان کافی برای اثربخشی واکسن ندارند، کاربرد بالینی دارد.

پیشگیری از بیماری سرخک

• در افراد حساس و واکسینه نشده که در معرض ویروس سرخک قرار گرفته اند، تجویز سریع ایمنوگلوبولین عضلانی در عرض شش روز پس از مواجهه می تواند از بروز بیماری جلوگیری کرده یا شدت علائم را کاهش دهد. این مورد به ویژه در نوزادان زیر یک سال، زنان باردار حساس و بیماران دچار نقص ایمنی که منع مصرف واکسن زنده دارند، برای پزشک یک اولویت اورژانسی محسوب می شود.

پیشگیری از بیماری سرخجه در بارداری

• در زنان بارداری که در ماه های اول بارداری در معرض ویروس سرخجه قرار گرفته اند و به هر دلیلی ختم بارداری برای آن ها امکان پذیر نیست، پزشک می تواند از این دارو استفاده کند. اگرچه این روش از ابتلا به عفونت جنینی به طور قطعی جلوگیری نمی کند، اما می تواند علائم بالینی مادر را سرکوب کند.

درمان جایگزین در نقص ایمنی اولیه

• در گذشته از فرم عضلانی برای بیماران مبتلا به کمبود آنتی بادی استفاده می شد. امروزه به دلیل محدودیت در حجم تزریق و درد شدید، این روش جای خود را به فرم های وریدی یا زیر پوستی داده است، اما در صورت عدم دسترسی به سایر فرم ها، همچنان قابل تجویز است.

موارد مصرف خارج برچسب ایمنوگلوبولین عضلانی
با توجه به توسعه فرم های وریدی و زیر پوستی ایمنوگلوبولین، استفاده خارج برچسب از فرم عضلانی امروزه بسیار محدود شده است. دلیل اصلی این امر، ناتوانی در تزریق حجم های بالا برای رسیدن به سطح درمانی مناسب در خون و همچنین خطر آسیب بافتی در محل تزریق است.

جایگزین اورژانسی در مواجهه با آبله مرغان

• در مواردی که ایمنوگلوبولین اختصاصی واریسلا زوستر در دسترس نباشد، پزشک ها ممکن است در شرایط بحرانی از ایمنوگلوبولین عضلانی استاندارد در دوزهای بالا برای زنان باردار حساس یا نوزادان نارس در معرض خطر استفاده کنند تا شدت بیماری آبله مرغان را کاهش دهند.

مکانیسم اثر ایمنوگلوبولین عضلانی

• این فراورده دارویی حاوی طیف وسیعی از آنتی بادی های خنثی کننده، به ویژه ایمنوگلوبولین جی، بر علیه انواع باکتری ها، ویروس ها و انگل ها می باشد. این آنتی بادی ها از پلاسمای هزاران اهدا کننده سالم جمع آوری و تصفیه شده اند. مکانیسم اصلی این دارو در بدن بیماران، ایجاد ایمنی غیر فعال و فوری است. پس از تزریق، آنتی بادی های موجود در دارو به طور مستقیم به آنتی ژن های عوامل بیماری زا متصل شده و آن ها را خنثی می کنند. افزون بر این، با فعال سازی فرایند اپسونیزاسیون، باعث تسهیل فاگوسیتوز عوامل عفونی توسط ماکروفاژها و سلول های بیگانه خوار می شوند. در مصارف خاص، این دارو با اشغال گیرنده های سطح سلول های ایمنی، از فعالیت بیش از حد و مخرب سیستم ایمنی جلوگیری می کند. آگاهی پزشک ها از این فرایندها برای پیشگیری موفق پس از مواجهه با عوامل عفونی ضروری است.

فارماکوکینتیک ایمنوگلوبولین عضلانی

جذب

• پس از انجام تزریق عضلانی، دارو به آرامی از محل تزریق وارد جریان خون می شود. رسیدن به حداکثر غلظت سرمی آنتی بادی ها زمان بر است و معمولا بین دو تا پنج روز پس از تزریق طول می کشد.

توزیع

• مولکول های ایمنوگلوبولین به سرعت در مایعات خارج سلولی و پلاسمای خون توزیع می شوند. این توزیع گسترده به دارو اجازه می دهد تا در بافت های مختلف بدن حضور یافته و سد دفاعی موثری در برابر عوامل عفونی ایجاد کند.

متابولیسم و دفع

• متابولیسم این دارو دقیقا مشابه با پروتئین های طبیعی بدن انسان است. آنتی بادی ها در سیستم رتیکولواندوتلیال به اسیدهای آمینه سازنده خود تجزیه شده و دوباره در مسیرهای متابولیک بدن مورد استفاده قرار می گیرند، در نتیجه دفع کلیوی یا صفراوی به شکل داروی فعال وجود ندارد.

نیمه عمر

• نیمه عمر بیولوژیک ایمنوگلوبولین عضلانی در افراد با سیستم ایمنی و متابولیسم طبیعی، به طور متوسط حدود سه تا چهار هفته است. با این وجود، پزشک ها باید توجه داشته باشند که در بیماران مبتلا به تب، عفونت های فعال یا شرایط کاتابولیک شدید، سرعت مصرف و تخریب آنتی بادی ها افزایش یافته و نیمه عمر دارو در خون به میزان قابل توجهی کاهش می یابد.

منع مصرف ایمنوگلوبولین عضلانی

موارد منع مصرف در بیماری ها

• تجویز ایمنوگلوبولین عضلانی در برخی شرایط بالینی خاص برای بیماران ممنوع است و پزشک ها باید پیش از تزریق، سابقه پزشکی بیمار را به دقت بررسی کنند.
• یکی از مهم ترین موارد منع مصرف مطلق، وجود نقص ایمنی انتخابی نوع ای در بیمارانی است که دارای آنتی بادی علیه این نوع ایمنوگلوبولین هستند، زیرا تزریق این فراورده می تواند به واکنش های آنافیلاکتیک شدید و کشنده منجر شود.
• همچنین، سابقه بروز واکنش های حساسیت مفرط یا آنافیلاکسی به سایر فراورده های ایمنوگلوبولین انسانی، منع مصرف قطعی برای این دارو محسوب می شود.
• علاوه بر این، به دلیل ماهیت تزریق عضلانی، استفاده از این دارو در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی شدید یا سایر اختلالات انعقادی با خطر بالای خونریزی، منع مصرف نسبی تا مطلق دارد، چرا که خطر بروز خونریزی های وسیع و تشکیل هماتوم در بافت عضله بسیار بالا است.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

• دوران بارداری: در زمینه بارداری، ایمنوگلوبولین عضلانی منع مصرف مطلق ندارد، اما از آنجا که مطالعات کنترل شده و کافی در مورد اثرات تولید مثلی آن روی حیوانات و انسان ها انجام نشده است، بی خطر بودن کامل آن برای جنین ثابت نشده است. پزشک ها باید این دارو را در زنان باردار تنها در صورتی تجویز کنند که نیاز بالینی قطعی وجود داشته باشد و منافع حاصل از درمان به طور واضح بر خطرات احتمالی آن برتری داشته باشد.
• دوران شیردهی: در دوران شیردهی نیز منع مصرف قطعی برای این دارو ذکر نشده است. در واقع، آنتی بادی های دست نخورده می توانند در شیر مادر ترشح شوند و حتی ممکن است ایمنی محافظتی به نوزاد منتقل کنند. با این وجود، تجویز دارو در مادران شیرده باید با احتیاط و تحت نظارت دقیق بالینی صورت گیرد.

موارد منع مصرف در کودکان

• ایمنوگلوبولین عضلانی هیچ گونه منع مصرف مطلقی صرفا بر اساس سن برای نوزادان و کودکان ندارد و در مواردی مانند پیشگیری از هپاتیت یا سرخک تایید شده است.
• با این حال، پزشک ها باید در نظر داشته باشند که تزریق های عضلانی مکرر و با حجم بالا در کودکان خردسال که توده عضلانی کمی دارند، می تواند بسیار دردناک باشد و به آسیب های بافتی منجر شود. به همین دلیل، در شرایطی که نیاز به دریافت مداوم و با دوز بالای آنتی بادی وجود دارد، مانند درمان جایگزین در نقص ایمنی اولیه، معمولا استفاده از فرم های وریدی یا زیرپوستی بر فرم عضلانی ارجحیت دارد.
• خطر خونریزی ناشی از تزریق در کودکان مبتلا به اختلالات پلاکتی باید به دقت ارزیابی شود.

عوارض جانبی ایمنوگلوبولین عضلانی

عوارض بسیار شایع بالای ده درصد

• بیشترین عارضه گزارش شده مربوط به واکنش های موضعی در محل تزریق است. بین سی تا هفتاد درصد بیماران علائمی نظیر درد شدید ، تورم ، قرمزی و سفتی بافت را در ناحیه تزریق تجربه می کنند. تقسیم دوز دارو در چند ناحیه می تواند این عارضه را کاهش دهد. سردرد دومین عارضه شایع است که در ده تا پانزده درصد بیماران بروز می کند و معمولا با مسکن های رایج به خوبی کنترل می شود.

عوارض شایع بین یک تا ده درصد

• عوارض سیستمیک با شدت خفیف تا متوسط در این دسته قرار می گیرند. تب و لرز همراه با احساس خستگی و بی حالی در حدود یک تا ده درصد دریافت کنندگان مشاهده می شود. دردهای عضلانی و مفصلی نیز با همین میزان شیوع گزارش شده اند. دستگاه گوارش نیز ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد ، به طوری که یک تا پنج درصد بیماران دچار حالت تهوع ، استفراغ یا دردهای شکمی می شوند. همچنین تظاهرات پوستی مانند خارش ، بثورات جلدی و کهیر در یک تا پنج درصد موارد دیده می شود.

عوارض نادر و بسیار خطرناک کمتر از یک درصد

• شناخت این عوارض برای واکنش سریع اورژانسی حیاتی است. واکنش های شدید حساسیتی در کمتر از یک درصد بیماران به ویژه افراد دارای نقص پادتن نوع آ رخ می دهد. عوارض قلبی و عروقی نظیر افت ناگهانی فشار خون و تغییرات ضربان قلب نیز شیوعی کمتر از یک درصد دارند. با وجود نادر بودن حوادث عروقی ناشی از لخته شدن خون ، پزشک باید احتمال بروز آن را در بیماران بی تحرک یا دارای سابقه بیماری های قلبی در نظر داشته باشد.

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین عضلانی

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین عضلانی

• مهم ترین تداخل دارویی این فراورده با واکسن های زنده ضعیف شده است. پادتن های موجود در ایمنوگلوبولین می توانند با ویروس های واکسن پیوند خورده و از تکثیر آن ها جلوگیری کنند که این امر موجب شکست واکسیناسیون می شود.
• واکسن سرخک ، واکسن اوریون ، واکسن سرخجه و واکسن آبله مرغان: ایمنوگلوبولین عضلانی اثربخشی این واکسن ها را مهار می کند. پزشک باید تزریق این واکسن ها را بسته به دوز ایمنوگلوبولین دریافتی ، بین سه تا یازده ماه به تعویق بیندازد. اگر بیمار در فاصله زمانی کمتر از چهارده روز قبل از دریافت ایمنوگلوبولین ، واکسن زنده دریافت کرده باشد ، اثربخشی واکسن از بین رفته و واکسیناسیون باید پس از پاکسازی پادتن ها مجددا تکرار شود.

تداخل با غذا

• بر اساس داده های موجود در منابع معتبر دارویی ، هیچ گونه تداخل بالینی مشخصی بین تزریق ایمنوگلوبولین عضلانی و مصرف مواد غذایی گزارش نشده است. این دارو به صورت عضلانی تزریق می شود و رژیم غذایی بیمار تاثیری بر جذب یا اثربخشی آن نخواهد داشت.

تداخل در آزمایشات
تزریق این فراورده باعث ورود حجم زیادی از پادتن های مختلف از پلاسمای اهداکنندگان به خون بیمار می شود که می تواند نتایج آزمایشگاهی را به شدت تحت تاثیر قرار دهد.

آزمایش کومبس

• انتقال پادتن های ضد گلبول قرمز می تواند باعث ایجاد پاسخ مثبت کاذب در آزمایش کومبس مستقیم شود که در ارزیابی کم خونی های همولیتیک باید مورد توجه پزشک قرار گیرد.

آزمایش های سرولوژی عفونی

• پادتن های منتقل شده می توانند نتایج مثبت کاذب در آزمایش های سرم شناسی برای تشخیص بیماری هایی مانند هپاتیت ، سیتومگالوویروس و سفلیس ایجاد کنند. پزشک باید در صورت مشاهده نتایج مثبت در این آزمایش ها ، سابقه دریافت اخیر ایمنوگلوبولین را در نظر بگیرد و بر اساس شرایط بالینی بیمار تصمیم گیری کند.

هشدار ها ایمنوگلوبولین عضلانی

هشدارهای حیاتی ایمنوگلوبولین عضلانی

• تجویز ایمنوگلوبولین عضلانی نیازمند توجه دقیق به هشدارهای بالینی است که بر اساس منابع معتبر بین المللی تدوین شده اند. یکی از مهم ترین موارد، هشدار در خصوص حوادث ترومبوتیک است. استفاده از این فراورده می تواند به بروز ترومبوز شریانی و وریدی منجر شود. پزشکان باید در بیماران دارای عوامل خطر مانند سن بالا، بی حرکتی طولانی مدت، شرایط ایجاد کننده انعقاد پذیری بالا، سابقه ترومبوز قبلی، مصرف داروهای حاوی استروژن و بیماری های قلبی عروقی، دارو را با احتیاط فراوان تجویز کنند. همچنین هیدراتاسیون کافی بیمار پیش از تزریق الزامی است.
• هشدار مهم دیگر مربوط به واکنش های حساسیت مفرط و آنافیلاکسی است. در بیماران مبتلا به نقص ایمنی انتخابی نوع ای که دارای آنتی بادی علیه این نوع ایمنوگلوبولین هستند، خطر بروز واکنش های شدید و کشنده وجود دارد. در صورت بروز هرگونه واکنش آلرژیک شدید، تزریق باید فورا متوقف شده و درمان های اورژانسی مانند اپی نفرین آغاز گردد.
• از سوی دیگر، با توجه به ماهیت تزریق عضلانی، این دارو باید در بیماران مبتلا به ترومبوسیتوپنی شدید یا سایر اختلالات انعقادی با احتیاط بسیار زیاد مصرف شود، زیرا خطر خونریزی گسترده و تشکیل هماتوم در محل تزریق وجود دارد. علاوه بر این، از آنجا که این دارو از پلاسمای انسانی تهیه می شود، با وجود تمام مراحل پاکسازی ویروسی، خطر انتقال عوامل عفونی مانند ویروس ها و عوامل بیماری زای نوظهور به صورت نظری همچنان وجود دارد که باید به بیماران اطلاع داده شود.

مسمومیت ایمنوگلوبولین عضلانی و مدیریت درمان

• اوردوز با فرم عضلانی این دارو به دلیل محدودیت حجم قابل تزریق در عضله بسیار نادر است و معمولا در عمل اتفاق نمی افتد. با این حال، در صورت دریافت مقادیر بیش از حد مجاز، خطر اصلی متوجه افزایش ویسکوزیته خون و به دنبال آن افزایش احتمال بروز حوادث ترومبوآمبولیک است. همچنین ممکن است بیمار دچار اضافه بار حجمی مایعات شود که به خصوص در بیماران با نارسایی قلبی یا کلیوی خطرناک است.

درمان مسمومیت

• درمان اوردوز ایمنوگلوبولین عضلانی کاملا حمایتی و علامتی است. پادزهر اختصاصی برای این دارو وجود ندارد. در صورت بروز اوردوز، پزشک باید فورا مصرف دارو را قطع کرده و علائم حیاتی بیمار را به دقت پایش کند. ارزیابی عملکرد کلیه، بررسی سطح الکترولیت ها و پایش دقیق وضعیت انعقادی و همودینامیک بیمار در دستور کار قرار می گیرد. در صورت بروز علائم ترومبوز، مداخلات درمانی استاندارد برای مدیریت لخته خون باید سریعا آغاز شود.

توصیه های دارویی ایمنوگلوبولین عضلانی

توصیه های دارویی برای بیمار
پزشک باید پیش از تزریق این فراورده ، نکات زیر را به روشنی برای بیمار شرح دهد:

آگاهی از منشا دارو

• بیمار باید بداند که این دارو از پلاسمای انسانی تهیه شده است و با وجود تمام فرایندهای دقیق ویروس زدایی ، احتمال انتقال عوامل عفونی به صورت نظری وجود دارد.

گزارش عوارض موضعی و سیستمیک

• به بیمار آموزش داده شود که بروز درد ، تورم و قرمزی در محل تزریق طبیعی است ، اما در صورت بروز کهیر ، تنگی نفس ، تورم صورت یا افت فشار خون باید فورا به مرکز درمانی مراجعه کند.

خطر لخته شدن خون

• بیمار باید علائم ترومبوز مانند درد شدید در دست یا پا ، تورم اندام ، درد قفسه سینه یا تنگی نفس ناگهانی را بشناسد و در صورت بروز ، بلافاصله پزشک را در جریان بگذارد.

تداخل با واکسیناسیون

• بیمار باید آگاه باشد که دریافت این دارو می تواند اثربخشی برخی واکسن های زنده مانند سرخک و اوریون را کاهش دهد و برنامه واکسیناسیون باید با مشورت پزشک تنظیم شود.

دریافت مایعات

• به بیمار توصیه شود که پیش از دریافت دارو مایعات کافی بنوشد تا خطرات کلیوی و عروقی کاهش یابد.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
تجویز ایمنوگلوبولین عضلانی نیازمند ملاحظات تخصصی زیر از سوی پزشک معالج است:

روش تزریق

• این فراورده منحصرا باید به صورت عضلانی تزریق شود و تزریق وریدی آن اکیدا ممنوع است زیرا خطر بروز واکنش های شدید آنافیلاکتیک را به شدت افزایش می دهد.

تقسیم دوزهای بالا

• در صورتی که حجم داروی تجویز شده زیاد باشد ، پزشک باید آن را در چند محل مختلف تزریق کند تا از آسیب بافتی و درد شدید جلوگیری شود. ناحیه سرینی بهترین محل برای تزریق در بزرگسالان و قسمت خارجی ران برای کودکان خردسال مناسب است.

آمادگی برای آنافیلاکسی

• با توجه به خطر واکنش های حساسیتی شدید ، پزشک باید تجهیزات احیا و داروی اپی نفرین را در دسترس داشته باشد و بیمار را حداقل تا بیست دقیقه پس از تزریق تحت نظر بگیرد.

بیماران دارای نقص ایمنی

• در بیمارانی که دچار کمبود شدید پادتن نوع آ هستند ، تجویز این دارو باید با احتیاط فراوان انجام شود زیرا خطر بروز آنافیلاکسی در این گروه بسیار بالا است.

جلوگیری از تداخلات دارویی

• این دارو نباید در یک سرنگ با سایر داروها یا محلول ها ترکیب شود.

پایش بالینی

• بررسی وضعیت کلیوی و پایش علائم حیاتی بیمار قبل و بعد از تزریق ، به ویژه در بیماران سالمند یا افراد دارای سابقه بیماری های قلبی و عروقی ، الزامی است.