انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

موارد مصرف تایید شده
این دارو منحصرا برای پیشگیری از حساس شدن سیستم ایمنی در افراد دارای گروه خونی ارهاش منفی کاربرد دارد. تزریق عضلانی این ایمونوگلوبولین از تحریک سیستم ایمنی مادران ارهاش منفی در برابر گلبول های قرمز ارهاش مثبت جنین جلوگیری می کند و مانع از بروز بیماری همولیتیک در نوزادان در بارداری های بعدی می شود.

• پروفیلاکسی روتین دوران بارداری: تزریق یک دوز استاندارد در هفته بیست و هشتم بارداری برای تمامی مادران ارهاش منفی که پیشتر حساس نشده اند، کاملا ضروری است.
• مراقبت های پس از زایمان: در صورتی که نوزاد متولد شده ارهاش مثبت باشد، یک دوز کامل از دارو باید در اسرع وقت و ترجیحا در طی هفتاد و دو ساعت اول پس از زایمان به مادر تزریق شود تا از تولید آنتی بادی جلوگیری گردد.
• عوارض و مداخلات مرتبط با بارداری: در شرایطی مانند سقط خود به خودی یا سقط عمدی، حاملگی خارج رحمی، خونریزی های سه ماهه اول بارداری، آمنیوسنتز، نمونه برداری از پرزهای جفتی، دستکاری های مامایی و هر گونه ترومای شکمی که خطر ورود خون جنین به گردش خون مادر را به همراه دارد، تجویز این دارو الزامی است. میزان دوز تجویزی باید بر اساس سن بارداری و حجم خونریزی احتمالی تعیین شود.
• انتقال خون ناسازگار: در بیماران دارای گروه خونی ارهاش منفی که به صورت تصادفی خون یا فرآورده های خونی حاوی گلبول های قرمز ارهاش مثبت دریافت کرده اند، این دارو برای پیشگیری از حساس زایی و تولید آنتی بادی تجویز می گردد. دوز مورد نیاز به صورت دقیق و بر اساس حجم خون ناسازگار دریافت شده محاسبه می شود.

• با توجه به ماهیت فرمولاسیون عضلانی، کاربردهای خارج برچسب این دارو بسیار محدود است. نکته بسیار مهم بالینی برای پزشکان این است که برای درمان بیماری هایی مانند پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی، تنها از فرمولاسیون وریدی این دارو استفاده می شود. تجویز فرم عضلانی در بیماران مبتلا به افت شدید پلاکت خون، به دلیل خطر بالای خونریزی و تشکیل هماتوم وسیع در عضله، به شدت منع شده است.
• در برخی پروتکل های درمانی خاص، ممکن است از دوزهای تعدیل شده این فرمولاسیون عضلانی برای مدیریت خونریزی های بسیار خفیف و تهدید به سقط در هفته های ابتدایی بارداری به صورت خارج برچسب استفاده شود، هرچند شواهد بالینی برای این کاربرد نیازمند ارزیابی دقیق خطر و منفعت توسط پزشک معالج است.

مکانیسم اثر انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

• این دارو با سرکوب پاسخ سیستم ایمنی در افراد دارای گروه خونی ارهاش منفی که در معرض گلبول های قرمز ارهاش مثبت قرار گرفته اند، عمل می کند. هنگامی که این دارو به صورت عضلانی به مادر تزریق می شود، در گردش خون به گلبول های قرمز ارهاش مثبت جنین که وارد خون مادر شده اند، متصل می شود. این اتصال باعث می شود سیستم رتیکولواندوتلیال مادر، به ویژه ماکروفاژهای طحال، این سلول های هدف را پیش از آنکه سیستم ایمنی مادر فرصت شناسایی آنها و تولید آنتی بادی های دائمی را پیدا کند، پاکسازی و منهدم کند. در نتیجه، از حساس شدن سیستم ایمنی مادر و بروز بیماری همولیتیک جنین و نوزاد در بارداری های آینده به طور موثری پیشگیری می شود.

فارماکوکینتیک انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

جذب دارو

• پس از تزریق عضلانی، دارو به آرامی از محل تزریق جذب و وارد جریان خون سیستمیک می شود. زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی معمولا بین پنج تا ده روز زمان می برد. این روند تدریجی جذب باعث ایجاد یک سطح ایمنی پایدار در طول زمان می شود.

توزیع در بدن

• این پروتئین ها پس از ورود به فضای داخل عروقی، به تدریج در مایعات خارج سلولی نیز توزیع می شوند. مقادیر بسیار ناچیزی از دارو ممکن است از جفت عبور کند، اما این میزان به هیچ وجه برای ایجاد اثرات بالینی منفی یا همولیز در جنین کافی نیست.

متابولیسم و دفع

• فرآیند تخریب این دارو کاملا مشابه سایر ایمونوگلوبولین های طبیعی تولید شده در بدن انسان است. این پروتئین ها عمدتا توسط سیستم رتیکولواندوتلیال تجزیه و از گردش خون پاکسازی می شوند.

نیمه عمر دارویی

• نیمه عمر دفع این دارو به طور میانگین بین بیست و سه تا سی روز برآورد می شود. این نیمه عمر طولانی توضیح می دهد که چرا دوز پیشگیرانه تجویز شده در هفته بیست و هشتم بارداری می تواند سطح محافظتی ایمنی را تا زمان زایمان به خوبی حفظ کند.

منع مصرف انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

موارد منع مصرف در بیماری ها

• تجویز این دارو در بیمارانی که سابقه واکنش های شدید آلرژیک یا آنافیلاکسی به سایر فرآورده های ایمونوگلوبولین انسانی دارند اکیدا ممنوع است.
• همچنین در افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی که دارای کمبود آنتی بادی از نوع آ هستند و سابقه حساسیت دارند نباید استفاده شود، زیرا خطر بروز شوک آنافیلاکسی کشنده وجود دارد.
• این دارو به هیچ وجه نباید در افراد دارای گروه خونی ارهاش مثبت تجویز گردد. همچنین زنانی که گروه خونی ارهاش منفی دارند اما در بارداری های قبلی یا به دلایل دیگر نسبت به این آنتی ژن حساس شده اند و در خون خود آنتی بادی فعال دارند، کاندید دریافت این دارو نیستند.
• نکته بسیار مهم دیگر این است که تزریق وریدی فرم عضلانی این دارو اکیدا ممنوع است و می تواند عوارض قلبی و عروقی شدیدی به همراه داشته باشد.

دوران بارداری

• هدف اصلی از تولید و تجویز این دارو پیشگیری از بیماری همولیتیک جنین و نوزاد در دوران بارداری است. بنابراین، هیچ گونه منع مصرفی در دوران بارداری برای مادران ارهاش منفی که حساس نشده اند وجود ندارد و تجویز پیشگیرانه آن در هفته بیست و هشتم بارداری کاملا ایمن و منطبق بر راهنماهای بالینی است.

دوران شیردهی

• در مورد دوران شیردهی نیز این دارو هیچ گونه منع مصرفی ندارد. اگرچه ایمونوگلوبولین ها در شیر مادر ترشح می شوند، اما هیچ گونه اثر مضر و مخربی برای نوزاد شیرخوار ایجاد نمی کنند و مادر می تواند بلافاصله پس از زایمان دارو را دریافت کرده و با خیال راحت به شیردهی ادامه دهد.

• مهم ترین نکته بالینی که پزشکان باید به آن توجه کنند این است که داروی آنتی دی ایمونوگلوبولین به هیچ وجه نباید به نوزاد تازه متولد شده تزریق شود.
• این دارو منحصرا برای تزریق به مادر در نظر گرفته شده است تا سیستم ایمنی او را کنترل کند.
• علاوه بر این، استفاده از فرم عضلانی این دارو برای درمان بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی در کودکان اکیدا ممنوع است.
• در صورت نیاز به درمان این اختلال پلاکتی در اطفال، تنها باید از فرم های وریدی تایید شده و تحت نظارت دقیق بالینی استفاده نمود.

عوارض جانبی انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

عوارض موضعی در محل تزریق

• شایع ترین شکایات بیماران پس از دریافت این دارو، واکنش های موضعی در ناحیه عضله هدف است. این واکنش ها شامل احساس درد، حساسیت به لمس، سفتی بافت، تورم و قرمزی پوست می باشد. بر اساس مطالعات بالینی، این عوارض موضعی در حدود 20% از گیرندگان دارو بروز می کند. این علائم معمولا خفیف و خود محدود شونده هستند و اغلب به مداخله دارویی جدی نیاز ندارند.

عوارض سیستمیک شایع

• گروهی از عوارض با شیوع بین 1% تا 10% در دسته عوارض سیستمیک شایع طبقه بندی می شوند. سردرد یکی از مهم ترین این موارد است که در حدود 7% بیماران مشاهده می شود. همچنین افزایش خفیف دمای بدن یا تب در حدود 2% تا 5% موارد گزارش شده است. احساس لرز، ضعف عمومی، خستگی مفرط و دردهای عضلانی نیز با درصدهای مشابهی ممکن است در روز های نخست پس از تزریق ایجاد شوند.

عوارض گوارشی و پوستی ناشایع

• بروز اختلالات گوارشی به ویژه حالت تهوع و گاهی استفراغ در کمتر از 2% از بیماران ثبت شده است. علائم پوستی مانند بثورات جلدی، خارش ملایم، تعریق بیش از حد و کهیر نیز با شیوع کمتر از 1% در دسته عوارض ناشایع قرار می گیرند.

عوارض نادر و تهدید کننده حیات

• واکنش های شدید حساسیتی با شیوع بسیار نادر، یعنی کمتر از 0.01% گزارش شده اند. این موارد شامل افت شدید و ناگهانی فشار خون، تنگی نفس، تپش قلب و در نهایت شوک کامل می باشد. این عوارض خطرناک عمدتا در بیمارانی که دچار کمبود مادرزادی ایمونوگلوبولین آ هستند، اتفاق می افتد. به همین دلیل، پایش بالینی بیمار پس از تزریق و در دسترس بودن تجهیزات احیای قلبی ریوی و دارو های اورژانسی برای مدیریت این شرایط بسیار حیاتی است.

تداخلات دارویی انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

تداخلات دارویی آنتی دی ایمونوگلوبولین عضلانی

• مهم ترین تداخل دارویی این فرآورده با واکسن های زنده ضعیف شده ویروسی است. آنتی بادی های موجود در این دارو می توانند با پاسخ ایمنی بدن به این واکسن ها تداخل ایجاد کنند و از تکثیر ویروس واکسن جلوگیری کرده و در نتیجه اثربخشی واکسن را به شدت کاهش دهند.
• واکسن های سرخک، اوریون، سرخجه و آبله مرغان از مهم ترین داروهایی هستند که دارای تداخل با این ایمونوگلوبولین می باشند.
• به عنوان یک پروتکل بالینی، تزریق واکسن های زنده ویروسی باید حداقل سه ماه پس از دریافت آنتی دی ایمونوگلوبولین به تعویق بیفتد. اگر بیمار در فاصله زمانی کمتر از چهارده روز قبل از دریافت این دارو، واکسن زنده دریافت کرده باشد، ایمنی ایجاد شده توسط واکسن مختل می شود و ممکن است نیاز باشد واکسیناسیون پس از سه ماه مجددا تکرار شود تا از ایجاد ایمنی کافی اطمینان حاصل گردد.

• بر اساس مطالعات و راهنماهای بالینی جهانی، داروی آنتی دی ایمونوگلوبولین عضلانی هیچ گونه تداخل بالینی شناخته شده ای با مواد غذایی ندارد. از این رو، هیچ گونه محدودیت یا رژیم غذایی خاصی قبل یا بعد از تزریق این دارو برای مادر باردار یا زایمان کرده مورد نیاز نمی باشد.

• یکی از حیاتی ترین نکاتی که پزشکان باید در نظر داشته باشند، تداخل قابل توجه این دارو در نتایج تست های سرولوژی و بانک خون است. پس از تزریق این دارو، آنتی بادی های غیرفعال وارد جریان خون بیمار می شوند و می توانند منجر به نتایج مثبت کاذب در آزمایش ها شوند.
• مهم ترین تداخل آزمایشگاهی، مثبت شدن کاذب تست کومبس مستقیم یا تست آنتی گلبولین مستقیم در نوزادانی است که مادران آنها در اواخر دوران بارداری این دارو را دریافت کرده اند. این آنتی بادی ها می توانند از جفت عبور کرده و روی گلبول های قرمز نوزاد بنشینند.
• همچنین در نمونه خون مادر، آزمایش غربالگری آنتی بادی و کراس مچ ممکن است تا چند هفته یا حتی چند ماه پس از تزریق دارو، به صورت کاذب مثبت گزارش شود. اطلاع از سابقه تزریق این دارو برای جلوگیری از سردرگمی در آزمایشگاه بانک خون در زمان نیاز به انتقال خون بسیار ضروری است.

هشدار ها انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

هشدار های بالینی مهم برای پزشکان

خطر تزریق وریدی

• این فرآورده منحصرا برای تزریق عضلانی فرموله شده است. تزریق وریدی این دارو اکیدا ممنوع است، زیرا می تواند منجر به افت فشار خون شدید و شوک آنافیلاکسی خطرناک شود.

ممنوعیت تزریق به نوزاد

• این دارو تنها جهت تنظیم سیستم ایمنی مادر تولید شده است و تزریق آن به نوزاد تازه متولد شده تحت هر شرایطی ممنوع و خطر آفرین است.

واکنش های شدید حساسیتی

• به دلیل وجود مقادیر ناچیزی از ایمونوگلوبولین آ در این فرآورده، در بیمارانی که دچار کمبود این آنتی بادی هستند، خطر بالای بروز شوک آنافیلاکسی وجود دارد. پزشک موظف است بیمار را حداقل به مدت بیست دقیقه پس از تزریق تحت پایش دقیق قرار دهد تا در صورت بروز علائم حساسیت، درمان اورژانسی با اپی نفرین را آغاز کند.

تداخل با واکسن های زنده

• آنتی بادی های موجود در این دارو می توانند پاسخ سیستم ایمنی بدن به واکسن های زنده ویروسی مانند سرخک، اوریون، سرخجه و آبله مرغان را خنثی کنند. به همین دلیل، واکسیناسیون با این نوع واکسن ها باید حداقل به مدت سه ماه پس از دریافت این دارو به تعویق بیفتد.

خطر انتقال عوامل عفونی

• از آن جایی که این فرآورده از پلاسمای انسانی مشتق می شود، علی رغم استفاده از پیشرفته ترین روش های ویروس زدایی در فرآیند تولید، همچنان خطر بسیار ناچیزی برای انتقال پاتوژن های خونی و عوامل عفونی ناشناخته وجود دارد که پزشک باید این موضوع را در نظر داشته باشد.

احتیاط در اختلالات انعقادی

• در بیمارانی که به ترومبوسیتوپنی شدید یا اختلالات خونریزی دهنده مبتلا هستند، تزریق عضلانی می تواند منجر به بروز هماتوم شود. در این بیماران، تزریق باید با احتیاط کامل و اعمال فشار طولانی مدت بر محل تزریق انجام گیرد.

تغییر در نتایج آزمایشگاهی

• ورود این آنتی بادی ها به خون مادر می تواند باعث مثبت شدن کاذب تست کومبس غیر مستقیم در مادر و تست کومبس مستقیم در نوزاد شود. توجه به این پدیده برای جلوگیری از تشخیص های اشتباه در آزمایشگاه بسیار حائز اهمیت است.

عوارض بالینی مسمومیت

• به طور کلی، تزریق مقادیر بیشتر از دوز استاندارد در مادرانی که گروه خونی ارهاش منفی دارند، عارضه خطرناکی به دنبال ندارد و به خوبی تحمل می شود. با این حال، خطر اصلی زمانی رخ می دهد که این دارو در مقادیر بالا و به اشتباه به فردی با گروه خونی ارهاش مثبت تزریق شود. در این حالت، دارو به گلبول های قرمز فرد حمله کرده و باعث تخریب شدید آن ها یا همولیز می شود.

علائم مسمومیت در افراد غیر هدف

• این علائم شامل افت سریع و شدید هموگلوبین خون، افزایش سطح بیلی روبین، زردی بالینی، تیره شدن رنگ ادرار و در موارد پیشرفته، نارسایی حاد کلیوی می باشد.

درمان مسمومیت

• بستری فوری بیمار و پایش مداوم علائم حیاتی و برون ده ادراری.
• ارزیابی اورژانسی آزمایش خون جهت بررسی میزان افت هموگلوبین و پایش عملکرد کلیه ها.
• شروع مایع درمانی وریدی گسترده برای حفظ جریان خون کلیوی و جلوگیری از رسوب رنگدانه های خونی در مجاری کلیه.
• در صورت بروز افت شدید و تهدید کننده حیات هموگلوبین، پزشک باید فورا دستور تزریق خون متناسب و فاقد آنتی ژن ارهاش را صادر نماید.

توصیه های دارویی انتی دی ایمنوگلوبولین-عضلانی

توصیه های دارویی بیمار

• این دارو منحصرا به مادر تزریق می شود و به هیچ وجه نباید به نوزاد داده شود.
• ممکن است پس از تزریق در محل ورود سوزن احساس درد، قرمزی یا تورم خفیف داشته باشید که یک واکنش طبیعی است و خیلی زود برطرف می شود.
• در صورتی که پس از دریافت دارو دچار علائم حساسیت شدید مانند تنگی نفس، خس خس سینه، تورم در ناحیه صورت، زبان یا گلو، کهیر و یا احساس سرگیجه شدید و افت فشار خون شدید، فورا کادر درمان را مطلع کنید.
• داروی آنتی دی می تواند اثر برخی از واکسن ها را از بین ببرد. بنابراین تا حداقل سه ماه پس از دریافت این دارو، از تزریق واکسن های زنده ویروسی مانند واکسن سرخک، اوریون، سرخجه و آبله مرغان خودداری کنید و در صورت نیاز به واکسیناسیون، حتما پزشک خود را در جریان دریافت این دارو قرار دهید.
• در صورت مشاهده علائمی مانند تغییر رنگ ادرار به تیره، زردی چشم و پوست، یا خستگی غیرعادی طی روزهای بعد از تزریق، حتما برای بررسی بیشتر به پزشک مراجعه کنید.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

• این فرآورده دارویی منحصرا برای تزریق عضلانی تهیه شده است و به هیچ عنوان نباید به صورت وریدی تجویز گردد. تزریق وریدی فرم عضلانی می تواند منجر به واکنش های شدید همولیتیک شود.
• بهترین محل برای تزریق دارو، عضله دلتوئید و یا بخش قدامی جانبی عضله ران است. در صورت وجود اختلالات خونریزی دهنده، تزریق عضلانی باید با احتیاط کامل و تحت فشار دادن موضع پس از تزریق انجام شود.
• این دارو تنها برای تجویز به مادر ارهاش منفی در نظر گرفته شده است و تزریق آن به نوزاد ممنوع می باشد. پیش از تجویز، گروه خونی مادر و نوزاد باید به دقت بررسی شود.
• بیمار باید حداقل به مدت بیست دقیقه پس از تزریق از نظر بروز واکنش های ازدیاد حساسیت و آنافیلاکسی تحت نظر بالینی قرار گیرد. ترالی احیا و داروهای اورژانسی باید در دسترس باشند.
• در بیماران مبتلا به کمبود شدید ایمونوگلوبولین آ که دارای آنتی بادی ضد آن هستند، خطر بروز آنافیلاکسی به شدت بالاست و مصرف دارو ممنوع یا با احتیاط بسیار شدید همراه است.
• تداخل این دارو با واکسن های زنده ویروسی بسیار حائز اهمیت است. آنتی بادی های موجود در این فرآورده مانع از تکثیر ویروس واکسن شده و اثربخشی آن را کاهش می دهند. بنابراین واکسیناسیون باید حداقل دوازده هفته به تعویق بیفتد.
• آگاهی از تداخلات آزمایشگاهی ضروری است. تجویز دارو در اواخر بارداری می تواند منجر به مثبت شدن کاذب تست کومبس مستقیم در نوزاد گردد. همچنین در نمونه خون مادر، آزمایش غربالگری آنتی بادی ها تا ماه ها پس از تزریق ممکن است نتایج مثبت کاذب نشان دهد.