ایمنوگلوبولین کزاز چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ایمنوگلوبولین کزاز

موارد مصرف تایید شده

پیشگیری از کزاز در بیماران دارای زخم‌های مستعد عفونت

• مهم‌ترین کاربرد بالینی این دارو، ایجاد ایمنی غیرفعال و فوری در افراد مجروح است. تجویز این دارو برای بیمارانی ضرورت دارد که با زخم‌های آلوده به خاک، مدفوع یا بزاق، زخم‌های سوراخ‌شدگی عمیق، سوختگی‌ها، سرمازدگی‌ها یا آسیب‌های ناشی از له‌شدگی بافت مراجعه می‌کنند و همزمان سابقه واکسیناسیون توکسوئید کزاز در آن‌ها نامشخص است و یا کمتر از دوز استاندارد (کمتر از سه دوز پایه) واکسن دریافت کرده‌اند.
• نکته بالینی: دوز استاندارد پیشگیری در بزرگسالان و کودکان معمولا مقدار 250 واحد است که باید به صورت تزریق عضلانی و ترجیحا در اسرع وقت پس از بروز آسیب تجویز شود. در صورت نیاز به تزریق همزمان واکسن توکسوئید کزاز، حتما باید از سرنگ‌های مجزا و در محل‌های آناتومیک متفاوت (مثلا دو بازوی مختلف) استفاده شود تا از خنثی شدن اثر واکسن توسط ایمنوگلوبولین جلوگیری گردد.

درمان بیماری کزاز بالینی

• در بیمارانی که علائم بالینی کزاز را نشان می‌دهند، ایمنوگلوبولین کزاز برای خنثی کردن توکسین‌های آزاد و متصل‌نشده در گردش خون تجویز می‌شود.
• نکته بالینی: دوز درمانی توصیه‌شده در منابع قدیمی‌تر بین 3000 تا 6000 واحد عضلانی است؛ با این حال، مطالعات بالینی جدیدتر نشان داده‌اند که دوزهای پایین‌تر (مانند 500 واحد) نیز ممکن است اثربخشی مشابهی داشته باشند و به دلیل حجم کمتر، درد کمتری برای بیمار ایجاد کنند. این دارو تاثیری بر توکسین‌هایی که قبلا به سیستم عصبی متصل شده‌اند ندارد؛ بنابراین، تجویز زودهنگام در کنار مراقبت‌های ویژه، پاکسازی محل زخم و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های مناسب، برای بقای بیمار حیاتی است.

تزریق داخل غلاف نخاعی برای درمان کزاز شدید

• یکی از کاربردهای خارج برچسب که در برخی مراکز تخصصی و مطالعات بالینی بین‌المللی مورد توجه قرار گرفته است، تجویز ایمنوگلوبولین کزاز به صورت تزریق داخل غلاف نخاعی است.
• نکته بالینی: منطق این روش، عبور نکردن مولکول‌های درشت ایمنوگلوبولین از سد خونی مغزی در حالت تزریق عضلانی است. با تزریق مستقیم دارو به فضای زیر عنکبوتیه، غلظت بالایی از پادتن‌ها در مجاورت سیستم عصبی مرکزی فراهم می‌شود که ممکن است پیشرفت اسپاسم‌های عضلانی و اختلالات خودمختار را در بیماران مبتلا به کزاز شدید کاهش دهد. با این حال، این روش به صورت روتین تایید نشده است و تنها باید در شرایط کنترل‌شده، توسط متخصصین مجرب و با در نظر گرفتن خطرات احتمالی نظیر مننژیت شیمیایی انجام شود. استفاده از فرآورده‌های فاقد مواد نگهدارنده برای این مسیر تجویز الزامی است.

مکانیسم اثر ایمنوگلوبولین کزاز

• ایمنوگلوبولین کزاز از طریق ایجاد ایمنی غیرفعال عمل می‌کند. این فرآورده حاوی غلظت بالایی از آنتی‌بادی‌های اختصاصی (عمدتا از نوع ایمنوگلوبولین جی) علیه اگزوتوکسین باکتری کلستریدیوم تتانی (تتانواسپاسمین) است.
• پس از ورود به جریان خون، این آنتی‌بادی‌ها به سرعت به توکسین‌های آزاد و در حال گردش متصل شده و آن‌ها را پیش از رسیدن به پایانه‌های عصبی خنثی می‌کنند. نکته بالینی بسیار مهم برای پزشکان این است که این دارو تنها قادر به خنثی‌سازی توکسین‌های آزاد در جریان خون و مایع میان‌بافتی است و توانایی عبور از سد خونی مغزی یا خنثی کردن توکسین‌هایی که پیش‌تر به گیرنده‌های گانگلیوزید در پایانه‌های عصبی متصل شده و به داخل سلول‌های عصبی راه یافته‌اند را ندارد. به همین دلیل، تجویز زودهنگام این دارو به محض شک بالینی یا در پیشگیری پس از مواجهه، برای جلوگیری از پیشرفت اسپاسم‌های عضلانی و درگیری سیستم عصبی مرکزی کاملا حیاتی است.

فارماکوکینتیک ایمنوگلوبولین کزاز

جذب

• این دارو به صورت تزریق عضلانی تجویز می‌شود. جذب آن از محل تزریق به داخل جریان خون محیطی به صورت تدریجی اما کامل صورت می‌گیرد. به دلیل جذب آهسته، رسیدن به حداکثر غلظت سرمی به زمان نیاز دارد.

زمان رسیدن به حداکثر غلظت سرمی

• معمولا بین 2 تا 3 روز پس از تزریق عضلانی، غلظت آنتی‌بادی‌ها در خون بیمار به بالاترین حد خود می‌رسد.

توزیع

• پس از ورود به گردش خون سیستمیک، آنتی‌بادی‌ها به سرعت در فضای داخل عروقی و سپس در فضای خارج عروقی توزیع می‌شوند. این توزیع متناسب با حجم مایعات بدن صورت گرفته و امکان دسترسی آنتی‌بادی به محل‌های آزادسازی توکسین در بافت‌های آسیب‌دیده را فراهم می‌کند.

متابولیسم

• مانند سایر پروتئین‌های ایمنی بدن و ایمنوگلوبولین‌های انسانی، این دارو توسط سیستم رتیکولواندوتلیال به اسیدهای آمینه تجزیه می‌شود. هیچ مسیر متابولیک کبدی یا کلیوی خاصی برای تجزیه آن وجود ندارد.

نیمه‌عمر

• نیمه‌عمر حذفی این فرآورده در افراد با عملکرد طبیعی سیستم ایمنی به طور متوسط بین 21 تا 28 روز (تقریبا حدود 23 روز) ارزیابی شده است. این نیمه‌عمر طولانی باعث می‌شود که بیمار برای مدت زمان قابل توجهی در برابر توکسین‌های جدیدی که ممکن است از محل زخم آزاد شوند، محافظت شود.

طول اثر

• تک دوز استاندارد تجویز شده، قادر است سطح آنتی‌بادی محافظتی را حداقل برای 3 تا 4 هفته در گردش خون بیمار حفظ کند. این مدت زمان معمولا برای ریشه‌کنی باکتری توسط آنتی‌بیوتیک‌ها، پاکسازی موضعی زخم و شروع پاسخ ایمنی فعال ناشی از تجویز همزمان واکسن توکسوئید کزاز کافی است.

منع مصرف ایمنوگلوبولین کزاز

موارد منع مصرف در بیماری ها
موارد منع مصرف مطلق بسیار نادر است اما احتیاطات جدی در شرایط زیر الزامی است:

• سابقه حساسیت شدید یا واکنش آنافیلاکسی به سایر فرآورده های ایمنوگلوبولین انسانی.
• بیماران مبتلا به کمبود اختصاصی ایمنوگلوبولین آ به دلیل خطر بالای تولید آنتی بادی و بروز واکنش های آنافیلاکتیک شدید در صورت دریافت فرآورده های حاوی این ایمنوگلوبولین.
• بیماران مبتلا به اختلالات انعقادی شدید، هموفیلی یا کاهش شدید پلاکت ها. از آنجا که این دارو باید به صورت عضلانی تزریق شود خطر خونریزی و ایجاد هماتوم در محل تزریق وجود دارد. در این بیماران تجویز دارو باید با احتیاط بسیار بالا و اعمال فشار روی محل تزریق صورت گیرد.

• هیچ گونه منع مصرفی برای تجویز این دارو در دوران بارداری و شیردهی وجود ندارد. با توجه به خطرات مرگبار بیماری کزاز برای مادر و جنین در صورت وجود اندیکاسیون بالینی برای پیشگیری یا درمان مزایای دریافت دارو به طور قطع بر هرگونه خطر تئوریک غلبه دارد. ایمنوگلوبولین ها به طور طبیعی در بدن وجود دارند و انتظار نمی رود عارضه ای برای جنین ایجاد کنند. همچنین تجویز آن در دوران شیردهی بلامانع است و خطری برای نوزاد شیرخوار به همراه ندارد.

• ایمنوگلوبولین کزاز در نوزادان و کودکان منع مصرف ندارد. این فرآورده برای درمان کزاز نوزادی و همچنین پیشگیری از کزاز در کودکان آسیب دیده با سابقه واکسیناسیون ناقص کاملا ایمن و تایید شده است. احتیاطات مربوط به بیماران دارای نقص سیستم ایمنی یا اختلالات انعقادی در گروه اطفال نیز دقیقا مشابه بزرگسالان است. مقدار مصرف دارو باید توسط پزشک بر اساس شرایط بالینی بیمار ارزیابی و تجویز شود.

عوارض جانبی ایمنوگلوبولین کزاز

عوارض موضعی در محل تزریق

• شایع ترین عارضه مرتبط با این دارو واکنش های موضعی در ناحیه تزریق عضلانی است. درد سفتی و حساسیت به لمس در محل تزریق بسیار شایع بوده و در حدود 50% تا 60% از بیماران گزارش می شود. همچنین قرمزی تورم و گرمی موضعی در حدود 10% تا 20% از دریافت کنندگان دارو بروز می کند که معمولا خودمحدودشونده است و با اقدامات حمایتی ساده برطرف می شود.

عوارض سیستمیک خفیف تا متوسط

• عوارض سیستمیک پس از دریافت این دارو کمتر شایع هستند. تب خفیف یکی از عوارض شناخته شده است که در کمتر از 10% بیماران رخ می دهد. علائمی نظیر سردرد خستگی عمومی بدن و دردهای عضلانی غیر اختصاصی نیز با شیوع حدود 5% تا 10% در جوامع اماری مختلف ثبت شده است. لرز و احساس کسالت نیز در حدود 1% تا 3% موارد ممکن است مشاهده شود.

عوارض نادر اما جدی

• واکنش های افزایش حساسیت شدید شامل کهیر تورم صورت و مجاری تنفسی و در بدترین حالت شوک انافیلاکسی بسیار نادر هستند و شیوع ان ها کمتر از 0.1% تا 1% براورد می شود. با این حال به دلیل ماهیت تهدیدکننده حیات این عوارض پزشک باید همیشه امادگی لازم برای مدیریت اورژانسی واکنش های الرژیک را پس از تزریق داشته باشد. همچنین از انجا که این فراورده مشتق از خون انسان است خطر بسیار ناچیز و غیر قابل اندازه گیری از انتقال عوامل عفونی ناشناخته وجود دارد که در امارها به صورت درصدی قابل بیان نیست.

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین کزاز

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین کزاز

واکسن های زنده ضعیف شده

• شامل واکسن سرخک واکسن اوریون واکسن سرخجه و واکسن آبله مرغان
• ایمنوگلوبولین کزاز دارای انتی بادی هایی است که می تواند پاسخ ایمنی سیستمیک بدن به واکسن های زنده ویروسی را به شدت مختل کند. پزشک معالج باید تجویز واکسن های زنده را حداقل به مدت 3 ماه پس از تزریق این دارو به تعویق بیندازد تا از بی اثر شدن واکسن جلوگیری شود. در صورت نیاز به واکسیناسیون اورژانسی ارزیابی مجدد تیتر انتی بادی پس از گذشت زمان الزامی است.

توکسوئید کزاز

• تجویز همزمان ایمنوگلوبولین کزاز با واکسن فعال کزاز به منظور ایجاد ایمنی فعال و غیرفعال به صورت همزمان کاملا مجاز و در پروتکل های درمانی توصیه شده است. با این حال تداخل فیزیکی و موضعی ممکن است رخ دهد. بنابراین پزشک باید این دو دارو را در دو محل تشریحی کاملا متفاوت و با استفاده از سرنگ های کاملا مجزا تزریق کند تا از خنثی شدن واکسن فعال توسط انتی بادی های دارو جلوگیری شود.

• با توجه به ماهیت دارویی ایمنوگلوبولین کزاز و روش تجویز ان که منحصرا به صورت تزریق عضلانی عمیق انجام می شود این دارو هیچ گونه تداخل شناخته شده ای با مصرف مواد غذایی مکمل های رژیمی یا نوشیدنی ها ندارد. مصرف غذا پیش از تزریق یا پس از ان نیازمند رعایت محدودیت خاصی توسط بیمار نیست و اثربخشی یا فارماکوکینتیک دارو تحت تاثیر رژیم غذایی قرار نمی گیرد.

تست کومبس و ارزیابی های سرولوژی خون

• مهم ترین تداخل ازمایشگاهی ایمنوگلوبولین کزاز انتقال غیرفعال انتی بادی های مختلف به جریان خون بیمار است. این انتی بادی های وارد شده می توانند منجر به بروز نتایج مثبت کاذب در ازمایشات سرولوژی خون به ویژه تست کومبس مستقیم شوند. پزشک بالینی و متخصص علوم ازمایشگاهی باید در تفسیر نتایج سرولوژی بیمارانی که به تازگی این دارو را دریافت کرده اند این مثبت شدن گذرا و کاذب را در نظر داشته باشند تا از تشخیص های اشتباه در زمینه کم خونی های همولیتیک پیشگیری شود.

هشدار ها ایمنوگلوبولین کزاز

هشدارها و احتیاطات بالینی ایمنوگلوبولین کزاز
این محتوا بر اساس معتبرترین راهنماهای بالینی بین المللی و مراجع دارویی معتبر جهان برای استفاده پزشکان تهیه شده است. در تجویز ایمنوگلوبولین کزاز توجه به هشدارهای زیر برای جلوگیری از عوارض جانبی جدی کاملا ضروری است:

خطر در مسیر تجویز نادرست

• این دارو منحصرا برای تزریق عضلانی عمیق فرموله شده است و به هیچ وجه نباید به صورت وریدی تزریق شود. تزریق وریدی تصادفی می تواند منجر به فعال شدن شدید سیستم کمپلمان افت ناگهانی و خطرناک فشار خون و واکنش های شوک مانند یا انافیلاکسی شود. همواره پیش از تزریق با کشیدن پیستون سرنگ از عدم ورود سوزن به داخل رگ خونی اطمینان حاصل کنید.

واکنش های حساسیتی و انافیلاکسی

• اگرچه نادر است اما احتمال بروز واکنش های حساسیتی شدید و انافیلاکسی حتی در بیمارانی که سابقه دریافت قبلی این فراورده را نداشته اند وجود دارد. در صورت بروز حساسیت تزریق باید فورا متوقف شود. تجهیزات احیا اورژانس و داروهایی مانند اپی نفرین باید همواره در دسترس پزشک و کادر درمان باشد.

خطر انتقال عوامل عفونی

• از انجا که این دارو از پلاسمای خون انسان تهیه می شود همواره یک خطر تئوریک برای انتقال عوامل عفونی مانند ویروس ها و عوامل ایجاد کننده بیماری های پریونی وجود دارد. با این حال فرایندهای غربالگری دقیق اهداکنندگان و مراحل ویروس زدایی در فرایند تولید این خطر را به حداقل ممکن رسانده است اما پزشک باید این موضوع را در نظر داشته باشد.

تداخل با واکسن های زنده ویروسی

• انتی بادی های موجود در این فراورده می توانند با پاسخ ایمنی بدن به واکسن های زنده ویروسی تداخل ایجاد کنند. بنابراین واکسیناسیون با واکسن های زنده مانند سرخک اوریون سرخجه و ابله مرغان باید حداقل تا سه ماه پس از دریافت این دارو به تعویق بیفتد تا اثربخشی واکسن ها کاهش نیابد.

بیماران با کمبود اختصاصی ایمنوگلوبولین

• در بیمارانی که دچار کمبود شدید ایمنوگلوبولین ا هستند خطر تولید انتی بادی علیه ان و بروز واکنش های شدید انافیلاکتیک در صورت دریافت فراورده های خونی حاوی این پروتئین وجود دارد و تجویز باید با احتیاط فوق العاده صورت گیرد.

خطر ترومبوز

• مصرف فراورده های ایمنوگلوبولین انسانی به طور کلی با خطر ترومبوز و ایجاد لخته های خونی همراه است. در بیماران دارای عوامل خطر مانند سابقه بیماری های قلبی عروقی بی تحرکی طولانی مدت و یا اختلالات انعقادی باید احتیاط لازم لحاظ شود.

علائم مسمومیت

• دریافت دوزهای بسیار بالاتر از حد توصیه شده عمدتا منجر به تشدید عوارض موضعی می شود. بیمار ممکن است درد شدید تورم قرمزی و سفتی قابل توجهی را در ناحیه تزریق عضلانی تجربه کند. عوارض سیستمیک ناشی از اوردوز معمولا شامل خستگی سردرد دردهای عضلانی و در موارد نادرتر تب خفیف است. به دلیل ماهیت بیولوژیک دارو حجم بالای تزریق ممکن است خطر واکنش های التهابی غیر اختصاصی را افزایش دهد.

درمان مسمومیت

• هیچ گونه پادزهر اختصاصی برای مصرف بیش از حد این دارو وجود ندارد. مدیریت اوردوز کاملا بر پایه اقدامات حمایتی و تسکینی استوار است. استفاده از کمپرس سرد در محل تزریق برای کاهش تورم و درد و همچنین تجویز داروهای مسکن و ضد التهاب غیر استروئیدی برای کنترل علائم موضعی و سیستمیک توصیه می شود. بیمار باید از نظر بروز واکنش های حساسیتی تاخیری یا علائم ترومبوز تحت نظر قرار گیرد و در صورت نیاز مایع درمانی مناسب انجام شود.

توصیه های دارویی ایمنوگلوبولین کزاز

توصیه های دارویی بیمار

• بیمار باید اگاه باشد که این دارو منحصرا به صورت تزریق عضلانی توسط کادر درمان انجام می شود و هدف آن ایجاد ایمنی سریع اما موقت در برابر بیماری است.
• بروز عوارض موضعی مانند درد تورم قرمزی و سفتی در محل تزریق تا حدودی طبیعی است و معمولا خود به خود برطرف می شود اما در صورت شدت یافتن این علائم بیمار باید به پزشک مراجعه کند.
• به بیمار آموزش دهید که در صورت مشاهده هرگونه نشانه ای از واکنش های حساسیتی شدید مانند تنگی نفس تورم صورت لب ها یا گلو خارش شدید و افت فشار خون فورا به نزدیک ترین مرکز اورژانس مراجعه کند.
• بیمار باید بداند که این تزریق جایگزین واکسیناسیون روتین کزاز نیست و برای دستیابی به ایمنی فعال و طولانی مدت باید دوزهای واکسن کزاز را طبق برنامه زمان بندی شده توسط پزشک تکمیل کند.

مسیر تزریق

• این دارو باید منحصرا به صورت تزریق عضلانی عمیق تجویز شود و تزریق وریدی آن اکیدا ممنوع است زیرا خطر افت شدید فشار خون و واکنش های انافیلاکتیک را به همراه دارد.

تزریق همزمان با واکسن

• در شرایطی که پروفیلاکسی همزمان نیاز است ایمنوگلوبولین کزاز و واکسن توکسوئید کزاز باید در سرنگ های کاملا مجزا کشیده شده و در دو ناحیه آناتومیک متفاوت ترجیحا در دو اندام مختلف تزریق شوند تا از خنثی شدن آنتی ژن توسط آنتی بادی جلوگیری شود.

آمادگی اورژانسی

• به دلیل ماهیت بیولوژیک دارو و احتمال بروز شوک انافیلاکسی تجهیزات کامل احیا و داروی اپی نفرین باید همواره در محل تزریق در دسترس پزشک باشد.

تداخل با واکسن های زنده

• آنتی بادی های موجود در این فرآورده می توانند با پاسخ ایمنی به واکسن های ویروسی زنده مانند واکسن های سرخک اوریون سرخجه و آبله مرغان تداخل ایجاد کنند. بنابراین تزریق این واکسن های زنده باید حداقل سه ماه پس از دریافت ایمنوگلوبولین کزاز به تعویق بیفتد.

احتیاط در اختلالات انعقادی

• در بیمارانی که دچار کاهش شدید پلاکت های خون یا سایر اختلالات خونریزی دهنده هستند تزریق عضلانی باید با احتیاط بسیار بالا و ارزیابی دقیق خطر خونریزی در محل تزریق انجام شود.

موارد منع مصرف نسبی

• در بیمارانی که سابقه کمبود ایمنوگلوبولین اِی دارند خطر بروز واکنش های حساسیتی شدید افزایش می یابد و پزشک باید پیش از تجویز این موضوع را به دقت ارزیابی کند.