ایمنوگلوبولین های طبیعی چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف ایمنوگلوبولین های طبیعی

موارد مصرف تایید شده ایمنوگلوبولین های طبیعی

۱. سندرم های نقص ایمنی اولیه

• پزشکان از این دارو به عنوان درمان جایگزین در بیماران مبتلا به نقص ایمنی اولیه مانند آگاماگلوبولینمی مادرزادی و نقص ایمنی متغیر شایع استفاده می کنند. هدف بالینی در این بیماران، حفظ حداقل سطح آنتی بادی در خون برای جلوگیری از عفونت های باکتریایی مکرر و شدید است. دوز دارو و فواصل تجویز باید بر اساس سطح پایه بیمار، نیمه عمر دارو در بدن بیمار و پاسخ بالینی به دقت تنظیم شود تا از عفونت های دستگاه تنفسی و آسیب های دائمی ریه پیشگیری گردد.

۲. پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی

• در این بیماری خود ایمنی، دارو برای افزایش سریع تعداد پلاکت ها به ویژه قبل از اعمال جراحی اورژانسی، زایمان یا در موارد خونریزی های حاد و تهدید کننده حیات تجویز می شود. مکانیسم بالینی در اینجا اشباع کردن گیرنده های ماکروفاژ ها در طحال و کاهش تخریب پلاکت ها است. پزشک باید توجه داشته باشد که این یک درمان اورژانسی و موقت محسوب می شود و اثر آن معمولا پس از چند هفته کاهش می یابد.

۳. بیماری کاوازاکی

• تجویز زودهنگام این دارو، معمولا در ده روز اول شروع تب، همراه با آسپرین دوز بالا، خطر ایجاد آنوریسم عروق کرونر را در کودکان به شدت کاهش می دهد. برای پزشکان متخصص اطفال، زمان بندی دقیق تزریق در این واسکولیت التهابی بسیار حیاتی است، زیرا تاخیر در درمان می تواند منجر به آسیب های غیر قابل برگشت قلبی شود.

۴. سندرم گیلن باره

• در فاز حاد این بیماری عصبی، ایمنوگلوبولین ها به اندازه پلاسمافرزیس در تسریع بهبودی عملکرد حرکتی موثر هستند. به دلیل سهولت تزریق و عوارض جانبی کمتر در مقایسه با تعویض پلاسما، در بسیاری از مراکز درمانی خط اول درمان محسوب می شود. تجویز دارو باید در اسرع وقت پس از شروع ضعف عضلانی آغاز شود تا بیشترین تاثیر بالینی را داشته باشد.

۵. پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن

• این دارو برای بهبود عملکرد عصبی و افزایش قدرت عضلانی در بیماران مبتلا به این نوع پلی نوروپاتی پیشرونده تایید شده است. درمان نگهدارنده معمولا به صورت دوره ای نیاز است و پزشک باید پاسخ حرکتی بیمار را به صورت مداوم ارزیابی کند تا دوز و فواصل درمانی بهینه سازی شود.

۶. لوسمی لنفوسیتیک مزمن

• در بیمارانی که دچار کاهش شدید سطح آنتی بادی خون و عفونت های مکرر به دنبال این نوع سرطان خون هستند، ایمنوگلوبولین ها برای پیشگیری از عفونت های باکتریایی کاربرد بالینی دارند. هدف درمانی کاهش دفعات بستری شدن بیمار به دلیل عفونت های فرصت طلب است.

موارد مصرف خارج از برچسب ایمنوگلوبولین های طبیعی 

۱. بحران های حاد میاستنی گراویس

• در تشدید حاد میاستنی گراویس که تنفس بیمار مختل می شود یا قبل از جراحی تیمکتومی، پزشکان از این دارو برای کاهش سریع ضعف عضلانی استفاده می کنند. اثر آن سریع اما گذرا است و برای مدیریت کوتاه مدت بیماری تا زمان اثر گذاری دارو های سرکوب کننده سیستم ایمنی بسیار ارزشمند می باشد.

۲. درماتومیوزیت و پلی میوزیت

• در موارد مقاوم به استروئید ها و دارو های سرکوب کننده سیستم ایمنی، تزریق این دارو می تواند به عنوان درمان کمکی برای کنترل التهاب عضلانی، کاهش ضایعات پوستی و بهبود قدرت عضلات تجویز شود. پزشک می تواند از این دارو برای کاهش دوز کورتیکواستروئید ها و جلوگیری از عوارض ناشی از آن ها استفاده کند.

۳. کم خونی همولیتیک خود ایمنی

• هنگامی که بیماران به کورتیکواستروئید ها پاسخ مناسبی نمی دهند یا در شرایط اورژانسی که نیاز به تثبیت سریع بیمار وجود دارد، این دارو می تواند روند تخریب گلبول های قرمز خون را متوقف کند. مکانیسم اثر مشابه با بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی است.

۴. نکرولیز اپیدرمی سمی و سندرم استیونز جانسون

• استفاده زود هنگام در این واکنش های شدید و تهدید کننده حیات پوستی با هدف مسدود کردن گیرنده های مرگ سلولی در لایه اپیدرم پوست انجام می شود. با این حال، پزشکان باید بدانند که اثربخشی آن در مطالعات مختلف بالینی همچنان محل بحث است و تصمیم گیری باید بر اساس شرایط بحرانی هر بیمار به صورت فردی انجام شود.

۵. مولتیپل اسکلروزیس

• در موارد خاصی از عود بیماری ام اس، به ویژه پس از زایمان که خطر تشدید بیماری بالا است، یا زمانی که بیمار قادر به تحمل سایر درمان های تعدیل کننده سیستم ایمنی نیست، ایمنوگلوبولین ها به عنوان درمان جایگزین یا کمکی توسط متخصصین مغز و اعصاب در نظر گرفته می شوند.

۶. سقط مکرر جنین با منشا ایمونولوژیک

• در برخی از زنان با سابقه سقط های مکرر که سایر علل رد شده اند، ایمنوگلوبولین ها برای تنظیم سیستم ایمنی مادر، مهار سلول های کشنده طبیعی و جلوگیری از دفع جنین تجویز می شوند. شواهد بالینی در این زمینه هنوز قطعی نیست و تجویز آن باید با نظارت دقیق و توجیه بالینی کافی توسط متخصصین انجام گیرد.

مکانیسم اثر ایمنوگلوبولین های طبیعی

عملکرد این دارو وابسته به دوز تجویزی و بیماری زمینه ای است و به دو دسته کلی درمان جایگزینی و درمان تعدیل کننده سیستم ایمنی تقسیم می شود.

مکانیسم اثر در نقص ایمنی به عنوان درمان جایگزین:

• در دوز های پایین، این دارو طیف وسیعی از آنتی بادی های خنثی کننده را در برابر عوامل بیماری زای باکتریایی، ویروسی و انگلی فراهم می کند. آنتی بادی های تزریق شده با اتصال به سطح عوامل بیماری زا، روند اپسونیزاسیون و فاگوسیتوز را تسهیل می کنند. این فرایند دقیقا مشابه عملکرد آنتی بادی های طبیعی بدن است و به بیمارانی که توانایی تولید کافی آنتی بادی ندارند، ایمنی غیر فعال می بخشد. این دارو سموم باکتریایی را نیز خنثی کرده و از اتصال ویروس ها به سلول های میزبان جلوگیری می کند.

مکانیسم اثر در بیماری های خود ایمنی و التهابی:

• هنگامی که دارو در دوز های بالا تجویز می شود، مکانیسم های پیچیده ای فعال می شوند. یکی از مهم ترین مکانیسم ها، مسدود کردن گیرنده های اف سی بر روی سلول های سیستم رتیکولواندوتلیال به ویژه ماکروفاژ ها در طحال است. این انسداد مانع از تخریب سلول های خونی مانند پلاکت ها و گلبول های قرمز توسط سیستم ایمنی می شود.
• همچنین این دارو شبکه ضد ایدیوتایپ را فعال می کند که منجر به خنثی سازی آنتی بادی های خودکار بیماری زا می شود. مهار آبشار کمپلمان و جلوگیری از تشکیل غشای حمله کمپلمان نیز از دیگر مسیر های اثر گذاری است که از آسیب بافتی در بیماری های التهابی جلوگیری می کند. تنظیم تولید سایتوکاین ها به صورت کاهش عوامل پیش التهابی و افزایش عوامل ضد التهابی، نقش مهمی در سرکوب التهاب حاد دارد. تنظیم عملکرد سلول های دندریتیک و مهار فعالیت بیش از حد لنفوسیت ها نیز از دیگر اثرات اثبات شده این دارو در بیماری های خود ایمنی است.

فارماکوکینتیک ایمنوگلوبولین های طبیعی

جذب و فراهمی زیستی دارو

• در تجویز وریدی، فراهمی زیستی دارو بلافاصله و به صورت صد در صد در جریان خون بیمار قرار می گیرد و اوج غلظت پلاسمایی در پایان زمان انفوزیون رخ می دهد. در صورت تجویز زیر پوستی، جذب دارو کند تر است و معمولا چند روز طول می کشد تا غلظت پلاسمایی به حداکثر برسد. در روش زیر پوستی، نوسانات غلظت دارو در خون کمتر بوده و سطح پایه دارو یکنواخت تر از روش وریدی حفظ می شود.

توزیع دارو در بافت های بدن

• پس از تجویز وریدی، دارو به سرعت در فضای داخل عروقی پخش می شود. سپس طی سه تا پنج روز، تعادل بین فضای داخل عروقی و خارج عروقی برقرار می گردد. در حالت تعادل، حدود پنجاه درصد از کل آنتی بادی های بدن در فضای خارج عروقی قرار می گیرند. حجم توزیع دارو به طور مستقیم با وزن بیمار متناسب است و در عفونت های شدید ممکن است این حجم به دلیل نفوذ پذیری بیشتر مویرگ ها تغییر کند و دارو با سرعت بیشتری به بافت های عفونی منتقل شود.

متابولیسم و تجزیه دارو

• ایمنوگلوبولین ها نیز مانند سایر پروتئین های طبیعی بدن در سیستم رتیکولواندوتلیال تخریب و به اسید های آمینه تجزیه می شوند. این دارو از طریق کلیه ها یا کبد متابولیزه و دفع نمی شود، بنابراین در بیماران با نارسایی کلیوی یا کبدی نیازی به تنظیم دوز بر اساس کلیرانس این اعضا نیست. با این حال پزشکان باید در بیماران کلیوی احتیاطات لازم در مورد حجم مایع تزریقی و سرعت انفوزیون را به شدت رعایت کنند.

نیمه عمر و دفع بالینی

• نیمه عمر بالینی ایمنوگلوبولین های طبیعی در افراد با سیستم ایمنی طبیعی معمولا بین سه تا چهار هفته، معادل بیست و یک تا بیست و هشت روز است. البته نیمه عمر زیر کلاس های مختلف این دارو اندکی تفاوت دارد. به عنوان پزشک بالینی باید در نظر داشته باشید که در حالت های هایپرمتابولیک، عفونت های فعال و شدید، تب بالا یا از دست دادن پروتئین از طریق دستگاه گوارش و کلیه ها، نیمه عمر دارو به شدت کاهش می یابد و بیمار به سرعت آنتی بادی های تزریق شده را مصرف می کند. در این شرایط خاص بالینی، بیمار ممکن است به دوز های بالا تر یا فواصل تزریق کوتاه تری نیاز داشته باشد.

منع مصرف ایمنوگلوبولین های طبیعی

موارد منع مصرف در بیماری ها

حساسیت مفرط و آنافیلاکسی

• تجویز این دارو در بیمارانی که سابقه واکنش های شدید حساسیتی به سایر فرآورده های خونی یا ایمنوگلوبولین های انسانی دارند، به طور مطلق ممنوع است. پزشک باید قبل از شروع انفوزیون، سوابق آلرژیک بیمار را به دقت بررسی کند و امکانات احیای قلبی ریوی را در دسترس داشته باشد تا در صورت بروز شوک، بلافاصله مداخله کند.

کمبود انتخابی ایمنوگلوبولین آ

• در بیمارانی که دچار نقص شدید و انتخابی این نوع پروتئین ایمنی هستند و هم زمان در خون خود آنتی بادی بر علیه آن تولید کرده اند، تزریق این دارو می تواند منجر به شوک آنافیلاکسی کشنده شود. در این موارد خاص بالینی، پزشکان باید از فرآورده هایی استفاده کنند که فاقد این فاکتور باشند یا غلظت آن در کمترین حد ممکن فرآوری شده باشد.

بیماران با خطر بالای نارسایی حاد کلیه

• استفاده از فرآورده هایی که دارای تثبیت کننده ساکارز هستند، در بیمارانی که از قبل دچار اختلال عملکرد کلیه هستند، مبتلا به دیابت شیرین می باشند، حجم مایعات عروقی آن ها کاهش یافته است یا سن بالای شصت و پنج سال دارند، با خطر جدی آسیب حاد کلیوی همراه است. پزشک متخصص باید در این بیماران از سایر فرمولاسیون ها استفاده کند.

خطر ترومبوز و حوادث قلبی عروقی

• در بیمارانی که سابقه ترومبوز وریدی عمقی، آمبولی ریه، سکته مغزی یا سکته قلبی دارند، تزریق وریدی سریع این دارو یا استفاده از دوز های بسیار بالا ممنوع و پر خطر است. افزایش ویسکوزیته خون ناشی از ورود پروتئین فراوان می تواند باعث انسداد عروق و ایسکمی بافتی شود.

بیماران مبتلا به هایپرپرولینمی

• انواع خاصی از این دارو که به صورت زیر پوستی تزریق می شوند و در فرمولاسیون خود دارای اسید آمینه پرولین به عنوان تثبیت کننده هستند، در بیماران مبتلا به اختلال متابولیک هایپرپرولینمی نوع یک و دو به صورت مطلق منع مصرف دارند.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

احتیاطات بالینی در دوران بارداری

• این دارو به طور طبیعی از سد جفتی عبور می کند و میزان انتقال آن به جنین در سه ماهه سوم بارداری به شدت افزایش می یابد. تا کنون مطالعات بالینی کنترل شده ای در زنان باردار انجام نشده است که ایمنی قطعی آن را تضمین کند. اگر چه منع مصرف مطلق برای بارداری تعریف نشده است، اما پزشک متخصص زنان و زایمان تنها در صورتی مجاز به تجویز این دارو است که نیاز مادر به وضوح اثبات شده باشد و فواید آن بر خطرات احتمالی برای جنین برتری داشته باشد.

ملاحظات بالینی در دوران شیردهی

• پروتئین های موجود در این دارو به طور طبیعی در شیر مادر ترشح می شوند. با توجه به ساختار درشت مولکول این آنتی بادی ها، انتظار می رود که جذب سیستمیک و گوارشی آن ها در بدن نوزاد شیر خوار بسیار ناچیز باشد و عملا بدون تغییر از دستگاه گوارش نوزاد عبور کنند. منع مصرف مطلقی در شیردهی وجود ندارد، اما پزشک متخصص اطفال باید وضعیت نوزاد را به دقت پایش کند تا از عدم بروز واکنش های حساسیتی یا مشکلات گوارشی اطمینان حاصل نماید.

موارد منع مصرف در کودکان و نوزادان

محدودیت های مربوط به تثبیت کننده ها در نوزادان

• تجویز فرآورده های حاوی ساکارز در نوزادان نارس و شیر خواران به دلیل عدم بلوغ کامل ساختار های کلیوی، خطر نارسایی کلیه را به شدت بالا می برد و باید به عنوان یک منع مصرف نسبی در نظر گرفته شود. پزشکان متخصص اطفال موظف هستند فرآورده های بدون ساکارز را برای این گروه سنی حساس انتخاب کنند.

عدم تحمل ارثی فروکتوز

• نوزادان و کودکانی که به صورت ژنتیکی به بیماری عدم تحمل فروکتوز مبتلا هستند، تحت هیچ شرایطی نباید فرآورده هایی را دریافت کنند که حاوی تثبیت کننده های مالتوز یا سوربیتول می باشند. ورود این قند ها به جریان خون این کودکان می تواند منجر به افت شدید قند خون، نارسایی حاد کبد و اختلالات جدی و کشنده متابولیک شود.

خطر اضافه بار مایعات در سیستم گردش خون اطفال

• سیستم قلبی و عروقی نوزادان، به ویژه نوزادان با وزن پایین تولد، ظرفیت محدودی دارد. تزریق سریع مقادیر زیاد مایعات همراه با این دارو می تواند باعث نارسایی احتقانی قلب و ادم ریوی شود. پزشک بالینی باید دوز دارو، حجم حلال و سرعت دقیق انفوزیون را بر اساس وزن و شرایط همودینامیک کودک محاسبه نماید و از تزریق سریع اکیدا خودداری کند.

عوارض جانبی ایمنوگلوبولین های طبیعی

عوارض جانبی بسیار شایع با شیوع بیشتر از ده درصد

• سر درد با شیوع پانزده تا سی درصد یکی از رایج ترین شکایات بیماران در طول انفوزیون یا بلافاصله پس از آن، سر درد های ضربان دار است. پزشک بالینی می تواند با کاهش سرعت تزریق در ساعات اولیه و تجویز دارو های مسکن رایج پیش از شروع درمان، این عارضه را به میزان قابل توجهی کنترل کند. سر درد های مقاوم به درمان نیازمند بررسی دقیق تر برای رد سایر عوارض خطرناک هستند.
• تب و لرز با شیوع ده تا پانزده درصد افزایش دمای بدن و لرز معمولا نشان دهنده واکنش سیستم ایمنی به ورود پروتئین های خارجی است. این عارضه در بیمارانی که برای اولین بار دارو را دریافت می کنند یا فواصل بین تزریق های آن ها طولانی شده است، بیشتر دیده می شود. تجویز دارو های تب بر پیش از شروع انفوزیون یک اقدام پیشگیرانه موثر توسط پزشکان است.
• خستگی مفرط و ضعف عمومی با شیوع ده تا پانزده درصد بسیاری از بیماران پس از دریافت دوز های درمانی، احساس خستگی و بی حالی شدیدی را گزارش می کنند که ممکن است تا چند روز ادامه داشته باشد. پزشک باید به بیمار اطمینان دهد که این عارضه گذرا است و با استراحت کافی برطرف می شود.
• واکنش در محل تزریق در فرمولاسیون زیر پوستی با شیوع بیش از پنجاه درصد در بیمارانی که فرم زیر پوستی دارو را دریافت می کنند، واکنش های موضعی مانند قرمزی، تورم، درد و خارش در محل تزریق بسیار شایع است و در بیش از نیمی از بیماران رخ می دهد. پزشک باید به بیمار آموزش دهد که محل تزریق را به صورت دوره ای تغییر دهد تا از آسیب بافتی جلوگیری شود.

عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

• تهوع و استفراغ با شیوع پنج تا پانزده درصد عوارض گوارشی به ویژه تهوع در طول تزریق وریدی نسبتا شایع است. تنظیم سرعت انفوزیون و در صورت لزوم استفاده از دارو های ضد تهوع، رویکرد بالینی مناسبی برای مدیریت این وضعیت است.
• درد های عضلانی و درد های مفصلی با شیوع پنج تا ده درصد بروز درد در عضلات و مفاصل می تواند با تب و لرز همراه باشد و معمولا به دارو های ضد التهاب غیر استروئیدی به خوبی پاسخ می دهد. پزشک باید این درد ها را از درد های ناشی از بیماری زمینه ای بیمار افتراق دهد.
• نوسانات فشار خون با شیوع یک تا پنج درصد تغییرات فشار خون به صورت افت فشار خون یا افزایش فشار خون می تواند در طول تزریق رخ دهد. افت فشار خون خطرناک تر بوده و نیازمند توقف موقت تزریق و جایگزینی مایعات است. پایش مداوم فشار خون در طول انفوزیون برای تمامی بیماران یک الزام بالینی به شمار می رود.
• افزایش ضربان قلب با شیوع یک تا سه درصد تپش قلب و افزایش ضربان قلب می تواند ناشی از اضطراب بیمار، واکنش حساسیتی یا افت فشار خون جبرانی باشد. ارزیابی دقیق قلبی عروقی توسط پزشک معالج در این شرایط ضروری است.
• واکنش های پوستی مانند بثورات و خارش با شیوع دو تا پنج درصد بروز ضایعات پوستی مانند کهیر یا خارش منتشر می تواند نشانه ای از واکنش های آلرژیک خفیف باشد. استفاده از دارو های آنتی هیستامین تحت نظارت پزشک معمولا برای کنترل این علائم کفایت می کند.

عوارض جانبی نادر اما بسیار خطرناک با شیوع کمتر از یک درصد

• سندرم مننژیت غیر عفونی با شیوع کمتر از یک درصد این عارضه عصبی با سر درد شدید، سفتی گردن و حساسیت به نور همراه است و معمولا تا چهل و هشت ساعت پس از تزریق بروز می کند. شیوع این سندرم در بیمارانی که دوز های بسیار بالا دریافت می کنند یا سابقه میگرن دارند، بیشتر است.
• نارسایی حاد کلیوی با شیوع کمتر از یک درصد آسیب به ساختار کلیه ها و کاهش ناگهانی برون ده ادراری، یک اورژانس پزشکی است که بیشتر در سالمندان و افراد دارای بیماری های زمینه ای کلیه رخ می دهد. انتخاب فرآورده بدون قند و هیدراتاسیون مناسب بیمار، کلید پیشگیری از این عارضه است.
• حوادث ترومبوآمبولیک با شیوع کمتر از یک درصد ایجاد لخته خون در عروق که می تواند منجر به سکته مغزی، سکته قلبی یا آمبولی ریه شود، یکی از کشنده ترین عوارض این دارو است. پزشک باید ویسکوزیته خون بیمار را کنترل کرده و از تزریق سریع دارو در افراد پر خطر اکیدا خودداری نماید.
• شوک آنافیلاکسی با شیوع بسیار نادر افت شدید فشار خون، تنگی نفس و از دست دادن هوشیاری به عنوان یک واکنش حساسیتی کشنده، بسیار نادر است اما معمولا در بیمارانی رخ می دهد که دارای کمبود قطعی فاکتور های ایمنی خاصی هستند. آمادگی کامل تیم پزشکی برای عملیات احیا در طول تزریق این دارو کاملا حیاتی است.

تداخلات دارویی ایمنوگلوبولین های طبیعی

مشخصات کلی تداخلات:

• تشدید اثرات تعدیل‌کننده‌ی سیستم ایمنی (ایمونوگلوبولین)
• تشدید سمیت کلیوی
• تشدید اثرات ترومبوژنیک

عملکرد کلیوی پایش شود؛ سمیت کلیوی با ایمونوگلوبولین های حاوی سوکروز می‌تواند بیشتر رخ دهد و بر اساس روش تجویز و مصرف متفاوت باشد.

تداخلات رده X (پرهیز):

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

کاهش اثرات داروها توسط ایمونوگلوبولین نرمال:

واکسن‌ (زنده)

کاهش اثرات ایمونوگلوبولین نرمال توسط داروها:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

افزایش اثرات داروها توسط ایمونوگلوبولین نرمال:

تداخل قابل‌توجهی مشخص نشده است.

افزایش اثرات ایمونوگلوبولین نرمال توسط داروها:

مشتقات استروژن

تداخلات دارویی و نوع تداخل

واکسن های زنده ضعیف شده ویروسی

• واکسن سرخک، سرخجه، اوریون، آبله مرغان، روتاویروس و تب زرد.
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک با اثر آنتاگونیستی. آنتی بادی های تام غیر اختصاصی موجود در ایمنوگلوبولین های طبیعی قادرند سویه های ویروسی ضعیف شده موجود در واکسن را قبل از تحریک موثر سیستم ایمنی بدن شناسایی و خنثی کنند. این پدیده پاسخ ایمنی زایی واکسن را به شدت سرکوب می کند و شکست ایمن سازی را در پی دارد. در بیمارانی که ایمنوگلوبولین دریافت کرده اند، واکسیناسیون ویروسی زنده باید حداقل سه تا یازده ماه بسته به دوز انفوزیون شده به تعویق بیفتد. در صورتی که واکسن کمتر از دو هفته قبل از تزریق ایمنوگلوبولین تجویز شده باشد، واکسیناسیون باید پس از پایان این بازه زمانی مجددا تکرار شود. بر خلاف واکسن های زنده، واکسن های غیر فعال یا کشته شده و واکسن های توکسوئیدی هیچ تداخلی ندارند، اگرچه ایمنی زایی آنها ممکن است در نقص ایمنی کاهش یابد.

داروهای با پتانسیل سمیت کلیوی

• آمفوتریسین بی، آمینوگلیکوزیدها مانند جنتامایسین، توبرامایسین و آمیکاسین، ونکومایسین، فرآورده های سیس پلاتین، داروهای مهارکننده کلسی نورین نظیر سیکلوسپورین و تاکرولیموس و مواد حاجب یددار برای تصویربرداری.
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک با سمیت سینرژیک کلیوی. ایمنوگلوبولین های طبیعی به ویژه فرمولاسیون های حاوی قندهای پایدارکننده مانند سوکروز، می توانند باعث تورم اسمزی توبول های پروکسیمال و آسیب حاد کلیوی شوند. تجویز همزمان این داروها ریسک بروز نکروز حاد توبولار و نارسایی حاد کلیه را چند برابر می کند. در صورت نیاز همزمان، هیدراتاسیون کافی بیمار، پایش غلظت کراتینین سرم، برون ده ادراری و انتخاب فرمولاسیون های فاقد سوکروز با سرعت انفوزیون پایین ضروری است.

داروهای دیورتیک لوپ

• فوروزماید، بومتانید و تورزماید.
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک ناشی از تغییر تعادل مایعات بدن. مصرف این داروها باعث کاهش حجم مایع داخل عروقی و تغلیظ خون می شود. از سویی دیگر، تزریق دوزهای بالای ایمنوگلوبولین ویسکوزیته سرم را افزایش می دهد. کاهش حجم مایع در کنار افزایش ویسکوزیته خون، ریسک پدیده های ترومبوآمبولی شریانی و وریدی و ایسکمی عروق کرونر یا مغزی را به شدت بالا می برد. دیورتیک ها باید با احتیاط فراوان تنظیم شوند تا از بروز دهیدراتاسیون حین درمان جلوگیری به عمل آید.

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی

• کتورولاک، ایندومتاسین، ایبوپروفن، دیکلوفناک و ناپروکسن.
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک بر همودینامیک کلیه. این داروها با مهار ساخت پروستاگلاندین های گشادکننده عروق، جریان خون گلومرولی را کاهش می دهند. در بیمارانی که ایمنوگلوبولین با دوز بالا دریافت می کنند، این اثر می تواند نارسایی کلیوی ناشی از افت فیلتراسیون گلومرولی را تسریع کند. اجتناب از این داروها در طول دوره انفوزیون توصیه می شود.

استروژن ها و داروهای پروژستینی

• قرص های ترکیبی ضد بارداری، دزروسترل، استروژن های کونژوگه و مدروکسی پروژسترون.
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک ترومبوژنیک. هر دو دسته دارویی می توانند وضعیت انعقاد پذیری خون را تشدید کنند. ترکیب افزایش ویسکوزیته پلاسما توسط ایمنوگلوبولین و فعال سازی آبشار انعقادی توسط ترکیبات استروژنی، احتمال ایجاد ترومبوز وریدهای عمقی و آمبولی ریه را افزایش می دهد.

تداخل با غذا
از آنجا که ایمنوگلوبولین های طبیعی به شیوه تزریقی یعنی داخل وریدی، زیر جلدی یا عضلانی تجویز می شوند، فرآیند جذب گوارشی برای آنها تعریف نمی شود، اما متغیرهای مرتبط با تغذیه و مایعات بدن اثرات مهمی بر فارماکوکینتیک بالینی این دارو دارند:

وضعیت دریافت مایعات و هیدراتاسیون

• کم آبی ناشی از روزه داری طولانی یا دریافت ناکافی مایعات خوراکی، هموغلظت ایجاد کرده و افزایش ویسکوزیته ناشی از انفوزیون دوزهای بالای پروتئین های پلاسمایی را تشدید می کند. این وضعیت خطر ترومبوز عروقی و رسوب توبولار ایمنوگلوبولین را بالا می برد. ارزیابی دقیق وضعیت مایعات و مصرف مقادیر کافی آب پیش از آغاز انفوزیون الزامی است.

وعده های غذایی شور و مصرف بالای سدیم

• برخی فرآورده های ایمنوگلوبولین طبیعی به عنوان پایدارکننده حاوی مقادیر مشخصی سدیم کلرید هستند. مصرف همزمان غذاهای پرنمک می تواند بار حجمی را در بیماران مستعد نارسایی احتقانی قلب یا نارسایی کلیه تشدید کرده و به اضافه بار مایعات و تشدید فشار خون سیستمیک منجر شود.

رژیم های غذایی پر پروتئین

• بار کلیوی ناشی از دریافت پروتئین های تغذیه ای سنگین همزمان با تجویز دوزهای گرم بر کیلوگرم ایمنوگلوبولین ممکن است بار فیلتراسیون گلومرولی را افزایش دهد و در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی زمینه ای نامطلوب باشد.

تداخل در آزمایشات
انتقال غیر فعال آنتی بادی های انسانی و پروتئین های تام به بیمار، سبب خطاهای تشخیصی قابل توجهی در آزمایش های خون، ادرار و بانک خون می گردد:

آزمون های سازگاری گروه خون و کومبس

• پس از انفوزیون، آنتی بادی های موجود در فرآورده نظیر آنتی بادی های ضد آ و ضد بی یا اتوآنتی بادی های اریتروسیتی به سطح گلبول های قرمز بیمار متصل می شوند. این امر منجر به ایجاد نتیجه مثبت کاذب در آزمون کومبس مستقیم و غیر مستقیم می گردد. همچنین تعیین گروه خونی و غربالگری آنتی بادی ها ممکن است با خطا مواجه شود. نمونه گیری برای تعیین گروه خون باید حتما پیش از آغاز انفوزیون صورت پذیرد.

آزمایش های سرولوژی عفونی

• انتقال غیر فعال آنتی بادی ها می تواند سبب مثبت کاذب شدن تست های سرولوژیک مختلف گردد، بدون اینکه بیمار عفونت فعال داشته باشد. این آزمایش ها شامل سرولوژی آنتی بادی ضد ویروس هپاتیت آ، آنتی بادی سطحی هپاتیت بی، آنتی بادی هسته ای هپاتیت بی، ویروس نقص ایمنی انسانی، سایتومگالوویروس، توکسوپلاسما و پاروویروس هستند. نتایج مثبت سرولوژی باید با روش های تکثیر اسید نوکلئیک و سنجش بار ویروسی تفسیر شوند.

آزمون های عملکرد قند خون با گلوکومتر

• برخی فرآورده های ایمنوگلوبولین حاوی مالتوز به عنوان پایدارکننده هستند. مالتوز در دستگاه های سنجش قند خون که از آنزیم های پیرولوکینولین کینون گلوکز دهیدروژناز یا گلوکز دهایدروژناز متصل به فلاوین آدنین دی نوکلئوتید استفاده می کنند، اکسید شده و به اشتباه گلوکز شناسایی می شود. این پدیده سبب خطای مثبت کاذب شدید و بالا نشان دادن قند خون می گردد که اگر بر اساس آن انسولین تجویز شود، منجر به شوک هیپوگلیسمی مرگبار خواهد شد. در این افراد باید صرفا از روش های آزمایشگاهی گلوکز اکسیداز یا روش های اختصاصی فاقد تداخل مالتوز استفاده کرد.

سرعت رسوب گلبول های قرمز

• غلظت های بالای ایمنوگلوبولین جی در سرم، بار سطحی منفی گلبول های قرمز را کاهش داده و تشکیل تجمع های رولی شکل را تسهیل می کند. در نتیجه سرعت رسوب گلبول های قرمز به طور مصنوعی و چشمگیری بالا می رود و نباید به تنهایی به عنوان شاخص تشدید التهاب یا شکست درمانی ارزیابی شود.

سنجش های الکتروفورز پروتئین های سرم

• انفوزیون ایمنوگلوبولین طبیعی موجب ظهور یک باند پهن یا به شکل باریک در ناحیه گاما گلوبولین در آزمون الکتروفورز می شود. این تغییر می تواند با گاماپاتی مونوکلونال یا میلوم مولتیپل اشتباه گرفته شود.

سنجش پروتئین تام سرم و ادرار

• انفوزیون مقادیر انبوه پروتئین، غلظت تام پروتئین سرم را به طور گذرا به فراتر از محدوده نرمال می رساند. همچنین دفع موقت این مولکول ها در ادرار می تواند آزمون های سنجش پروتئین ادرار را به طور کاذب بالا ببرد.

هشدار ها ایمنوگلوبولین های طبیعی

هشدار های بالینی و حیاتی در تجویز ایمنوگلوبولین های طبیعی

خطر ترومبوز و حوادث ترومبوآمبولیک

• یکی از مهم ترین هشدار های بالینی، خطر بروز ترومبوز وریدی یا شریانی است. این خطر در بیمارانی که دارای سابقه بیماری های قلبی عروقی هستند، سن بالایی دارند، بی حرکت هستند یا از دارو های استروژنی استفاده می کنند، به شدت افزایش می یابد. پزشک معالج باید قبل از شروع درمان، وضعیت ویسکوزیته خون بیمار را به دقت ارزیابی کند. تزریق وریدی باید با کمترین سرعت ممکن و با حداقل دوز موثر انجام شود تا از افزایش ناگهانی غلظت خون جلوگیری گردد. پایش مداوم علائم ترومبوز در طول تزریق و پس از آن در این بیماران یک الزام بالینی است.

نارسایی حاد کلیه و اختلالات عملکردی

• استفاده از این پروتئین های درمانی می تواند منجر به اختلال شدید در عملکرد کلیه ها و در موارد بحرانی، نارسایی حاد کلیوی شود. این عارضه به ویژه در زمان استفاده از فرآورده های دارای تثبیت کننده ساکارز بسیار شایع تر است. پزشکان موظف هستند قبل از شروع تزریق، سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون را اندازه گیری کنند و از هیدراتاسیون کافی بیمار قبل از انفوزیون مطمئن شوند. در صورت مشاهده کاهش برون ده ادراری یا افزایش شاخص های کلیوی، روند تزریق باید بلافاصله متوقف گردد.

سندرم مننژیت آسپتیک

• این التهاب غیر عفونی پرده های مغز می تواند چند ساعت تا دو روز پس از دریافت دارو در بیمار بروز کند. علائم بالینی آن شامل سر درد شدید، سفتی گردن، تب و حساسیت شدید به نور است. این عارضه در بیمارانی که دوز های بسیار بالایی دریافت می کنند یا سرعت انفوزیون در آن ها بالا است، بیشتر دیده می شود. پزشک باید با انجام آزمایش های دقیق، این سندرم را از مننژیت های عفونی افتراق دهد. با قطع دارو، این علائم معمولا طی چند روز و بدون عوارض عصبی پایدار فروکش می کنند.

خطر همولیز و کم خونی همولیتیک

• این دارو به دلیل ماهیت مشتق شده از پلاسمای انسانی، ممکن است دارای آنتی بادی های گروه خونی باشد که می توانند به گلبول های قرمز بیمار متصل شده و باعث لیز شدن آن ها شوند. پزشکان باید بیماران را از نظر علائم بالینی همولیز مانند رنگ پریدگی، خستگی مفرط و تیره شدن ادرار تحت نظر داشته باشند. پایش مستمر سطح هموگلوبین و هماتوکریت در بیمارانی که دوز های بالا دریافت می کنند، یک اقدام پیشگیرانه حیاتی است.

آسیب حاد ریوی مرتبط با تزریق

• یکی از عوارض نادر اما بسیار خطرناک، تجمع مایع در ریه ها است که ارتباطی با نارسایی قلبی ندارد و معمولا یک تا شش ساعت پس از پایان انفوزیون رخ می دهد. در صورت بروز دیسترس تنفسی، افت شدید اکسیژن خون و تب، پزشک باید به این عارضه مشکوک شود. مدیریت این وضعیت نیازمند حمایت های تنفسی و اکسیژن درمانی فوری است.

تداخل با آزمایش های سرولوژی

• ورود مقادیر عظیمی از آنتی بادی های مختلف به جریان خون بیمار می تواند باعث مثبت شدن کاذب در بسیاری از تست های سرولوژیک شود. پزشک بالینی باید این موضوع را در تفسیر نتایج آزمایشگاهی بیمارانی که به تازگی این دارو را دریافت کرده اند، مد نظر قرار دهد تا از تشخیص های اشتباه بالینی جلوگیری کند.

اوردوز و مسمومیت با ایمنوگلوبولین های طبیعی و مدیریت درمانی آن

علائم بالینی اوردوز مسمومیت

علائم مسمومیت با این دارو عمدتا به شکل اضافه بار مایعات در سیستم گردش خون و افزایش شدید ویسکوزیته یا غلظت خون خود را نشان می دهد. علائم بالینی ناشی از اوردوز شامل تنگی نفس شدید، تجمع مایع در ریه ها، نارسایی احتقانی قلب، افزایش خطرناک فشار خون و بروز حوادث ترومبوآمبولیک مانند سکته مغزی یا آمبولی ریه است. در بیماران مسن یا کسانی که سابقه نارسایی کلیوی دارند، اوردوز می تواند به سرعت منجر به توقف کارکرد کلیه ها به دلیل رسوب پروتئین ها در مجاری کلیوی شود.

پروتکل های درمانی اوردوز ویژه پزشکان

درمان مسمومیت با این دارو نیازمند مداخلات سریع و حمایت های حیاتی است. هیچ پادزهر اختصاصی برای این فرآورده وجود ندارد و اقدامات پزشک باید بر اساس کنترل علائم بالینی استوار باشد:

• گام اول: قطع فوری انفوزیون دارو اولین و مهم ترین اقدام نجات بخش است.
• گام دوم: مدیریت اضافه بار مایعات. پزشک باید از دارو های ادرار آور برای دفع مایعات اضافی از بدن و کاهش بار وارده بر قلب استفاده کند.
• گام سوم: حمایت تنفسی. در صورت بروز ادم ریوی، استفاده از اکسیژن درمانی و در موارد بحرانی، اتصال بیمار به دستگاه تهویه مکانیکی ضروری است.
• گام چهارم: پیشگیری و درمان ترومبوز. در صورت بروز علائم انسداد عروقی، تجویز دارو های رقیق کننده خون تحت نظارت دقیق و مداوم بالینی باید آغاز شود.
• گام پنجم: پایش و حمایت کلیوی. حفظ جریان خون به سمت کلیه ها و جلوگیری از رسوب پروتئین ها بسیار مهم است. در موارد نارسایی حاد و مقاوم کلیه، ممکن است انجام دیالیز اورژانسی برای بیمار ضرورت پیدا کند.

توصیه های دارویی ایمنوگلوبولین های طبیعی

توصیه های دارویی برای آموزش به بیمار

مصرف فراوان مایعات پیش و پس از تزریق

• به بیمار تاکید کنید که از بیست و چهار ساعت قبل از دریافت دارو تا چند روز پس از آن، مقادیر فراوانی آب و مایعات مجاز بنوشد. تامین آب کافی بدن برای رقیق نگه داشتن خون، جلوگیری از ایجاد لخته های خونی خطرناک و محافظت از بافت کلیه ها در برابر رسوب پروتئین ها بسیار حیاتی است.

گزارش فوری علائم خطرناک و اورژانسی

• بیمار باید آگاه باشد که در صورت بروز هر گونه تنگی نفس ناگهانی، درد در قفسه سینه، تورم، قرمزی یا احساس گرما در دست ها و پا ها، کاهش محسوس حجم ادرار، یا سر درد های بسیار شدید که با سفتی گردن و حساسیت به نور همراه است، باید بلافاصله به اورژانس مراجعه کرده و تیم پزشکی را مطلع سازد.

مدیریت سر درد و تب و لرز پس از درمان

• به بیمار توضیح دهید که تجربه تب خفیف، لرز و سر درد در ساعات اولیه پس از تزریق وریدی بسیار شایع است. در صورت تایید و تجویز شما، بیمار می تواند از مسکن های رایج و دارو های تب بر برای کنترل این علائم آزار دهنده استفاده کند.

زمان بندی دقیق برای دریافت واکسن ها

• بیمار باید بداند که دریافت این پروتئین های ایمنی می تواند اثر واکسن های ویروسی زنده مانند واکسن سرخک، اوریون، سرخجه و آبله مرغان را کاملا خنثی کند. به بیمار گوشزد کنید که دریافت این واکسن ها باید حداقل سه تا یازده ماه پس از پایان دوره درمان به تعویق بیفتد و برای هر گونه واکسیناسیون حتما با شما مشورت کند.

مراقبت از محل تزریق در روش زیر پوستی

• اگر بیمار از فرمولاسیون های زیر پوستی استفاده می کند، به او آموزش دهید که بروز قرمزی، خارش و تورم موضعی کاملا طبیعی است. با این حال، بیمار باید در هر نوبت، محل تزریق را تغییر دهد و نکات بهداشتی را برای جلوگیری از عفونت های پوستی به دقت رعایت نماید.

توصیه های دارویی و بالینی مخصوص پزشک معالج

ارزیابی دقیق و کامل پیش از شروع درمان

• پیش از تجویز اولین دوز، حتما سطح کراتینین پایه کلیه و آزمایش کامل ادرار را درخواست کنید. همچنین برای جلوگیری از شوک آنافیلاکسی کشنده، وضعیت بیمار را از نظر کمبود انتخابی فاکتور های ایمنی به دقت بررسی نمایید.

انتخاب هوشمندانه و بالینی فرمولاسیون دارو

• در بیماران سالمند، بیماران مبتلا به دیابت، افرادی که دچار کاهش حجم مایعات عروقی هستند و بیمارانی که سابقه نارسایی کلیوی دارند، به هیچ عنوان از فرمولاسیون های دارای قند ساکارز به عنوان تثبیت کننده استفاده نکنید. این اقدام خطر بروز نارسایی حاد کلیه را به حداقل می رساند.

کنترل دقیق سرعت انفوزیون وریدی

• سرعت ورود دارو به جریان خون، مهم ترین عامل در بروز عوارض جانبی است. تزریق را همیشه با کمترین سرعت ممکن آغاز کنید و تنها در صورت تحمل کامل بیمار، سرعت را به تدریج افزایش دهید. در بیماران پر خطر از نظر حوادث قلبی و عروقی، سرعت تزریق تحت هیچ شرایطی نباید از حداقل مقدار توصیه شده افزایش یابد.

پایش مداوم و ثبت علائم حیاتی بیمار

• فشار خون، ضربان قلب، درجه حرارت بدن و وضعیت تنفسی بیمار باید قبل از شروع تزریق، هر پانزده دقیقه در ساعت اول انفوزیون و سپس هر یک ساعت تا پایان روند درمان به دقت توسط کادر پرستاری کنترل و ثبت گردد.

پیشگیری دارویی قبل از شروع انفوزیون

• در بیمارانی که سابقه بروز واکنش های نامطلوب مانند سر درد های ضربان دار، تب، لرز یا تهوع در تزریق های قبلی را دارند، تجویز پیشگیرانه دارو های تب بر، مسکن ها و دارو های ضد حساسیت حدود سی تا شصت دقیقه قبل از شروع انفوزیون وریدی به شدت توصیه می شود.

مدیریت خطر حوادث انسدادی عروق

• در بیمارانی که بی تحرک هستند، سابقه ایجاد لخته خون دارند یا دارو های هورمونی مصرف می کنند، ارزیابی وضعیت ویسکوزیته خون الزامی است. از تزریق سریع در این بیماران خودداری کنید و در صورت وجود اندیکاسیون بالینی، دارو های ضد انعقاد خون را با احتیاط فراوان تجویز نمایید.

توجه ویژه به خطای دستگاه های تست قند خون

• اگر در مرکز درمانی خود از فرمولاسیون های حاوی مالتوز استفاده می کنید، حتما به کادر پرستاری یادآوری کنید که برای اندازه گیری قند خون بیماران مبتلا به دیابت، تنها از روش های آزمایشگاهی اختصاصی گلوکز استفاده کنند. دستگاه های معمولی قادر به تفکیک مالتوز از گلوکز نیستند و این امر می تواند به گزارش کاذب قند خون بالا و در نتیجه تزریق خطرناک و مرگبار انسولین منجر شود.