توبرامایسین + لوتپردنول چشمی چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

فرآورده ترکیبی چشمی توبرامایسین به همراه لوتپردنول شامل یک آنتی‌بیوتیک آمینوگلیکوزید وسیع‌الطیف و یک کورتیکواستروئید خط اول ساختاریافته است. لوتپردنول به دلیل طراحی ملکولی ویژه، پس از اعمال اثر ضد التهابی به سرعت به متابولیت‌های غیرفعال تبدیل می‌شود و در نتیجه ریسک بسیار کمتری برای افزایش فشار داخل چشمی یا ایجاد کاتاراکت نسبت به استروئیدهای قدیمی دارد. 

موارد مصرف تایید شده
این بخش شامل تمام اندیکاسیون‌های رسمی و تایید شده توسط سازمان‌های نظارتی بین‌المللی است که پزشک می‌تواند از این ترکیب دوگانه برای مدیریت همزمان التهاب و پیشگیری یا درمان عفونت باکتریایی استفاده کند:

التهاب‌های ملتحمه و قرنیه همراه با خطر عفونت باکتریایی سطحی

• این فرآورده برای درمان شرایط التهابی ملتحمه و قرنیه چشم که ناشی از عوامل آلرژیک، شیمیایی یا فیزیکی هستند و به طور همزمان ریسک بالایی برای بروز عفونت‌های باکتریایی ثانویه دارند، تایید شده است. حضور توبرامایسین پوشش مناسبی علیه پاتوژن‌های شایع چشمی ایجاد می‌کند.

مدیریت التهاب و پیشگیری از عفونت پس از جراحی‌های چشمی

• این قطره ترکیبی به طور رسمی برای کنترل واکنش‌های التهابی شدید و پیشگیری از عفونت‌های حاد باکتریایی بعد از عمل‌های جراحی چشمی نظیر جراحی آب‌مروارید، گلوکوم یا ترمیم عیوب انکساری تایید شده است. لوتپردنول التهاب را بدون به خطر انداختن فشار چشم مهار کرده و توبرامایسین از استقرار باکتری‌ها در محل بخیه یا برش جراحی جلوگیری می‌کند.

اووئیت قدامی حاد و مزمن با منشا غیرعفونی

• در مواردی که بخش جلویی عنبیه دچار التهاب شده و پزشک نگران ضعف ایمنی موضعی و بروز عفونت‌های باکتریایی فرصت‌طلب است، این فرآورده ترکیبی یک انتخاب تایید شده و ایمن برای کاهش سلول‌ها و فلر در اتاق قدامی چشم محسوب می‌شود.

کراتوکونژنکتیویت بهاری و آلرژیک شدید

• در مواردی که پاسخ‌های آلرژیک چشم به قدری شدید است که منجر به صدمه به اپیتلیوم قرنیه و ایجاد خراش‌های سطحی می‌شود، این دارو برای کنترل فاز حاد التهاب و مهار عفونت‌های باکتریایی در بستر زخم قرنیه به طور رسمی کاربرد دارد.

موارد مصرف خارج برچسب
کاربردهای خارج برچسب شامل مواردی است که اثربخشی آن‌ها در مطالعات و کارآزمایی‌های بالینی متعدد بین‌المللی به اثبات رسیده است و چشم‌پزشکان در پروتکل‌های درمانی خود از آن‌ها استفاده می‌کنند:

بلفاروکونژنکتیویت شدید و اختلال عملکرد غدد میبومین

• در مواردی که التهاب لبه پلک با تحریکات شدید ملتحمه و تکثیر بیش از حد باکتری‌های فلور نرمال پلک مانند استافیلوکوک‌ها همراه است، پزشکان از این قطره برای یک دوره کوتاه یک تا دو هفته‌ای استفاده می‌کنند. این ترکیب به سرعت قرمزی و تورم پلک را کاهش داده و بار باکتریایی لبه پلک را مهار می‌کند.

حملات حاد کراتیت حاشیه‌ای ناشی از واکنش به استافیلوکوک

• این بیماری یک واکنش خودایمنی و التهابی به آنتی‌ژن‌های باکتری استافیلوکوک در حاشیه قرنیه است. پزشکان از این فرآورده ترکیبی به عنوان خط اول درمان خارج برچسب استفاده می‌کنند تا لوتپردنول ارتشاح التهابی قرنیه را سرکوب کند و توبرامایسین منبع باکتریایی تولیدکننده آنتی‌ژن را در لبه پلک از بین ببرد.

مدیریت ارتشاح قرنیه پس از عفونت‌های آدنوویروسی

• در فازهای انتهایی کراتوکونژنکتیویت ویروسی، زمانی که تکثیر ویروس متوقف شده اما لکه‌های ارتشاحی سیستم ایمنی در زیر اپیتلیوم قرنیه باعث تار شدن دید بیمار می‌شوند، پزشکان این قطره را تجویز می‌کنند. لوتپردنول این لکه‌ها را پاک می‌کند و توبرامایسین نقش پیشگیری از عفونت باکتریایی ثانویه را در طول دوره استروئیدتراپی ایفا می‌کند.

التهاب و پیشگیری از عفونت در جراحات و تراماهای غیرنفوذی چشم

• در مواردی که سطح چشم دچار خراشیدگی‌های وسیع ناشی از اجسام خارجی یا آسیب‌های حرارتی ملایم شده است، مصرف کوتاه مدت این قطره به کنترل پاسخ‌های فیبروتیک و پیشگیری از اسکار قرنیه کمک کرده و همزمان سد دفاعی آنتی‌بیوتیکی ایجاد می‌کند.

مکانیسم اثر

مکانیسم عملکرد این فرآورده بر پایه دو بخش مستقل اما مکمل استوار است که همزمان دو بازوی درمان یعنی کنترل عفونت و مهار التهاب را هدایت می‌کنند:

مکانیسم اثر آنتی‌بیوتیکی توبرامایسین

• توبرامایسین یک آنتی‌بیوتیک آمینوگلیکوزید با اثر باکتریسید یا همان باکتری‌کش است. این ماده به طور برگشت‌ناپذیر به زیرواحد سی اس از ریبوزوم باکتری متصل می‌شود. این اتصال منجر به دو اختلال عمده می‌گردد؛ اول اینکه مانع از آغاز فرآیند سنتز پروتئین در باکتری می‌شود و دوم اینکه باعث خوانش نادرست کدهای ژنتیکی اسید ریبونوکلئیک پیام‌رسان می‌گردد. در نتیجه، پروتئین‌های ساختاری و آنزیمی ناقص و سمی در باکتری تولید می‌شوند که نفوذپذیری غشای سلولی باکتری را دگرگون کرده و منجر به مرگ سریع سلول باکتریایی می‌شود. این دارو پوشش وسیعی بر روی باکتری‌های گرم منفی نظیر سودوموناس آئروژینوزا، گونه‌های پروتئوس، کلمبسیلا و همچنین باکتری‌های گرم مثبت مانند استافیلوکوکوس اورئوس دارد.

مکانیسم اثر ضد التهابی لوتپردنول

• لوتپردنول یک کورتیکواستروئید منحصر به فرد است که به عنوان یک استروئید بر پایه طراحی ساختاری شناخته می‌شود. این دارو با ورود به سیتوپلاسم، به گیرنده‌های گلوکوکورتیکوئید متصل شده و سنتز پروتئین‌های مهارکننده به نام لیپوکورتین‌ها را تحریک می‌کند. لیپوکورتین‌ها به طور مستقیم آنزیم فسفولیپاز آ دو را مهار می‌سازند. با مهار این آنزیم، آزاد شدن اسید آراشیدونیک از غشای سلولی متوقف شده و در نتیجه مسیر تولید پروستاگلاندین‌ها و لوکوترین‌ها مسدود می‌شود. این فرآیند منجر به کاهش نفوذپذیری عروق، مهار مهاجرت گلبول‌های سفید به محل جراحت و سرکوب سایتوکاین‌های پیش‌التهابی می‌شود.

پروفایل ایمنی اختصاصی لوتپردنول در چشم

• تفاوت کلیدی لوتپردنول با استروئیدهای قدیمی مانند دگزامتازون در ساختار استری آن در موقعیت کربن شماره بیست است. این تغییر ساختاری باعث می‌شود که دارو پس از اعمال اثر ضد التهابی در بافت‌های هدف، به سرعت توسط آنزیم‌های استراز موجود در چشم به متابولیت‌های کاملا غیرفعال تبدیل شود. به همین دلیل، تجمع دارو در شبکه ترابکولار رخ نمی‌دهد و خطر افزایش فشار داخل چشمی یا ایجاد کاتاراکت به شدت کاهش می‌یابد.

فارماکوکینتیک

بررسی رفتار دارویی فرآورده توبرامایسین و لوتپردنول پس از چکاندن موضعی در چشم، اصول جذب، توزیع و دفع آن را مشخص می‌سازد:

فرآیند جذب و نفوذ بافتی

• پس از مصرف موضعی این قطره که به صورت سوسپانسیون فرموله می‌شود، لوتپردنول به دلیل ماهیت شدیداً چربی‌دوست خود، نفوذ بسیار بالایی به درون اپیتلیوم قرنیه نشان می‌دهد. غلظت دارویی لوتپردنول در مایع زلالیه چشم در مدت زمان بیست تا چهل دقیقه پس از مصرف به اوج خود می‌رسد. در مقابل، توبرامایسین یک ملکول آب‌دوست است که عمدتاً در اشک چشم، ملتحمه و لایه‌های سطحی قرنیه مستقر می‌شود و نفوذ آن به اتاق قدامی چشم در حضور اپیتلیوم سالم قرنیه محدود است، اما در صورت وجود التهاب یا خراشیدگی در سطح قرنیه، جذب بافتی آن افزایش می‌یابد.

فرآیند توزیع و استقرار بافتی

• لوتپردنول جذب شده به سرعت در استرومای قرنیه، عنبیه و جسم مژگانی توزیع می‌شود و یک مخزن ضد التهابی موضعی ایجاد می‌کند. میزان اتصال پروتئینی لوتپردنول در بافت‌های چشم بالا است که به تداوم اثر آن کمک می‌کند. توبرامایسین به میزان بالایی در لایه موکوسی اشک و سلول‌های اپیتلیال سطحی توزیع می‌شود تا سد دفاعی مستحکمی در برابر هجوم باکتری‌ها ایجاد کند. میزان جذب سیستمی هر دو دارو پس از مصرف موضعی چشمی، فوق‌العاده ناچیز است.

فرآیند متابولیسم موضعی

• لوتپردنول فرآیند متابولیسم بسیار سریعی را در داخل بافت‌های چشم طی می‌کند. این دارو توسط آنزیم‌های استراز بومی موجود در ساختارهای چشمی هیدرولیز شده و به دو متابولیت کربوکسیلیک اسید غیرفعال تبدیل می‌شود. این متابولیسم سریع موضعی، علت اصلی کاهش چشمگیر عوارض جانبی این دارو است. توبرامایسین در بافت‌های چشم متابولیزه نمی‌شود و به همان صورت فعال باقی می‌ماند.

فرآیند دفع دارو

• متابولیت‌های غیرفعال لوتپردنول به همراه جریان طبیعی مایع زلالیه و ترشحات اشک از محیط چشم خارج می‌شوند. توبرامایسین فعال نیز عمدتاً از طریق شسته شدن با اشک چشم و عبور از مجرای اشکی برطرف می‌گردد. آن مقدار بسیار ناچیزی از توبرامایسین که ممکن است وارد گردش خون سیستمی شود، بدون تغییر و از طریق فیلتراسیون کلیوی در ادرار دفع می‌گردد. نیمه عمر حذفی لوتپردنول از مایع زلالیه به دلیل متابولیسم سریع بسیار کوتاه و در حدود چند ساعت است.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری‌ها و شرایط خاص بالینی
پزشک معالج پیش از تجویز این قطره ترکیبی باید سطح قرنیه و ساختارهای داخلی چشم بیمار را به دقت ارزیابی کند. مهم‌ترین موانع بالینی تجویز این دارو عبارتند از:

عفونت‌های ویروسی فعال قرنیه و ملتحمه

• مصرف این فرآورده در تمام عفونت‌های فعال ویروسی چشم به ویژه کراتیت ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس یا همان تبخال چشمی به طور مطلق ممنوع است. وجود بخش استروئیدی لوتپردنول در این قطره، حتی با وجود آنتی‌بیوتیک توبرامایسین، سیستم ایمنی موضعی را سرکوب کرده و تکثیر ویروس را به شدت تسریع می‌کند. این امر خطر بروز زخم‌های جغرافیایی گسترده و سوراخ شدن قرنیه را به همراه دارد. این منع مصرف در مورد بیماری آبله مرغان و واکسینیا نیز برقرار است.

عفونت‌های قارچی و مایکوباکتریایی چشم

• این قطره ترکیبی در مواجهه با هرگونه عفونت قارچی تایید شده یا مشکوک در بافت‌های چشمی کاملا منع مصرف دارد. توبرامایسین هیچ‌گونه اثری بر روی قارچ‌ها ندارد و لوتپردنول با مهار پاسخ‌های ایمنی، استقرار و نفوذ رشته‌های قارچی را در استرومای قرنیه تسهیل می‌کند. همچنین در عفونت‌های ناشی از اسید فاست نظیر سل چشمی، تجویز این دارو ممنوع است.

عفونت‌های باکتریایی مقاوم و شدید

• در صورتی که عفونت چشمی ناشی از باکتری‌های مقاوم به خانواده آمینوگلیکوزیدها باشد، تجویز این قطره ممنوع است، زیرا بخش استروئیدی دارو بدون مهار پاتوژن توسط آنتی‌بیوتیک، زمینه را برای پیشروی حاد عفونت به بافت‌های عمقی‌تر فراهم می‌سازد.

بیماری‌های همراه با نازک شدن شدید قرنیه و صلبیه

• در شرایطی که بیمار مبتلا به ذوب شدن قرنیه، خشکی‌های چشمی فوق‌العاده شدید ناشی از بیماری‌های سیستمیک روماتیسمی یا زخم‌های عمقی است، مصرف این دارو ممنوع است. کورتیکواستروئید موجود در فرآورده با مهار ساخت کلاژن، فرآیند ترمیم بافتی را متوقف کرده و ریسک سوراخ شدن کره چشم را به شدت بالا می‌برد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت درمان‌های استروئیدی و آنتی‌بیوتیکی موضعی چشم در زنان باردار و شیرده مستلزم سنجش دقیق منافع در برابر مضرات احتمالی است:

دوران بارداری

• این فرآورده ترکیبی در دسته‌بندی ایمنی بارداری مراجع بین‌المللی در گروه سی قرار دارد. مطالعات حیوانی نشان داده‌اند که کورتیکواستروئیدهای موضعی چشمی و آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید در صورت جذب سیستمی بالا می‌توانند اثرات آسیب‌رسان به جنین از جمله بروز ناهنجاری‌های اسکلتی یا سمیت کلیوی ایجاد کنند. کارآزمایی بالینی کنترل‌شده‌ای روی انسان وجود ندارد، بنابراین مصرف این دارو در بارداری تنها در موارد اضطراری و زمانی که منافع مادری کاملا بر خطرات جنینی ارجحیت دارد، مجاز است. پزشک در صورت تجویز باید به بیمار آموزش دهد که مجرای اشکی را پس از مصرف به مدت دو دقیقه با انگشت بفشارد تا جذب سیستمی به حداقل برسد.

دوران شیردهی

• مشخص نیست که آیا ترشح توبرامایسین و لوتپردنول پس از مصرف موضعی چشمی به داخل شیر مادر صورت می‌گیرد یا خیر. به دلیل پتانسیل کورتیکواستروئیدها و آمینوگلیکوزیدها در ایجاد عوارض جانبی در نوزاد، تجویز این قطره در دوران شیردهی باید با احتیاط فراوان و ارزیابی دقیق توسط پزشک انجام شود و در صورت امکان، درمان‌های جایگزین و ایمن‌تر انتخاب شوند.

موارد منع مصرف در کودکان و گروه سنی اطفال
ملاحظات دارویی ویژه در رده سنی اطفال برای این دارو به شرح زیر تبیین می‌شود:

منع مصرف در نوزادان و کودکان زیر دو سال

• ایمنی و کارایی قطره چشمی ترکیبی توبرامایسین و لوتپردنول در نوزادان و اطفال زیر دو سال به طور رسمی و بالینی تایید نشده است و مصرف آن در این رده سنی ممنوعیت دارد.

ریسک عوارض استروئیدی و مهار رشد بافتی در اطفال

• سیستم بینایی و ساختار چشم در کودکان نسبت به اثرات کورتیکواستروئیدها بسیار حساس‌تر از بزرگسالان است. کودکان به سرعت و با شدت بالاتری دچار افزایش فشار داخل چشم و گلوکوم ناشی از استروئید می‌شوند. بنابراین تجویز این دارو در کودکان بالای دو سال نیز باید محدود به موارد کاملا ضروری، با کمترین دوز و کوتاه‌ترین دوره درمانی ممکن باشد و پایش مداوم فشار چشم توسط پزشک الزامی است.

عوارض جانبی

عوارض جانبی شایع با فراوانی بین ۵ تا ۱۰ درصد
بیشترین شکایات گزارش شده ناشی از تحریک موضعی غشای چشمی و اثرات کورتیکواستروئید بر دینامیک مایع زلالیه است.

تزریق و پرخونی ملتحمه چشم

• در حدود ۸ درصد از بیماران مصرف‌کننده، قرمزی سطحی ملتحمه و گشاد شدن عروق خونی موضعی رخ می‌دهد که می‌تواند ناشی از واکنش‌های اولیه به اجزای دارو یا ماده نگهدارنده فرآورده باشد.

افزایش فشار داخل چشمی

• در نزدیک به ۵ تا ۷ درصد از بیماران، افزایش فشار درون چشم گزارش شده است. اگرچه لوتپردنول به دلیل ساختار استری خود متابولیسم سریعی دارد و نسبت به کورتون‌های ساختار کتونی مانند دگزامتازون میل کمتری برای بالا بردن فشار چشم دارد، اما همچنان پتانسیل افزایش فشار را دارا است و نیاز به پایش دارد.

عوارض جانبی با فراوانی متوسط بین ۱ تا ۵ درصد
این واکنش‌ها عمدتا با علائم تحریکی سطحی پوست و بافت‌های اطراف چشم تظاهر پیدا می‌کنند.

سوزش و خارش حاد موضعی

• در حدود ۳ درصد از بیماران بلافاصله پس از چکاندن قطره، احساس سوزش گذرا، تاری دید موقت یا خارش در لبه پلک‌ها و ملتحمه را گزارش می‌کنند.

ورم پلک و ملتحمه یا ادم چشمی

• افزایش ضخامت بافتی و تجمع مایع در پلک‌ها در حدود ۲ درصد از بیماران رخ می‌دهد.

ترشح اشک مفرط و ترشحات چشمی

• اشک‌ریزش غیرطبیعی و ایجاد ترشحات موضعی ملایم در ۲ درصد از افراد دیده می‌شود.

عوارض جانبی غیر شایع و نادر با فراوانی کمتر از ۱ درصد
این عوارض درصد شیوع پایینی دارند اما از نظر بالینی به شدت حائز اهمیت هستند و عمدتا با مصرف طولانی‌مدت دارو ارتباط دارند.

شکل‌گیری کاتاراکت یا آب مروارید زیر کپسولی خلفی

• در کمتر از ۰.۵ درصد از بیماران، در صورت مصرف طولانی‌مدت و خارج از پروتکل داروی کورتونی، کدر شدن عدسی چشم مستند شده است.

تاخیر در ترمیم زخم‌های قرنیه و نازک شدن بافت صلبیه

• کورتون موجود در دارو سرعت سنتز کلاژن را کاهش می‌دهد، بنابراین در کمتر از ۰.۲ درصد موارد ممکن است روند بهبود زخم‌های سطحی قرنیه به تاخیر بیفتد یا خطر سوراخ شدن قرنیه در بیماری‌های همراه ایجاد شود.

عفونت‌های ثانویه قارچی یا ویروسی چشم

• سرکوب موضعی ایمنی توسط لوتپردنول در کمتر از ۰.۱ درصد بیماران می‌تواند بستر را برای رشد میکروارگانیسم‌های فرصت‌طلب به ویژه قارچ‌ها در قرنیه فراهم کند.

بروز سمیت کلیوی و عوارض سیستمیک

• به دلیل جذب ناچیز سیستمیک از طریق مجرای اشکی، عوارض خارج چشمی آمینوگلیکوزیدها مانند سمیت کلیوی یا عوارض گوش در دوزهای چشمی استاندارد عملا نزدیک به صفر درصد است.

تدابیر بالینی مخصوص پزشک در مدیریت و کاهش عوارض
پزشک معالج می‌تواند با به کار بستن راهکارهای زیر، درصد بروز عوارض جانبی بالا را کنترل کند:

• محدود کردن طول دوره درمان: برای جلوگیری از عوارض جدی مانند افزایش فشار چشم و کاتاراکت، دوره مصرف این داروی ترکیبی نباید بدون ارزیابی مجدد از ده تا چهارده روز فراتر رود.
• پایش منظم فشار داخل چشمی: در صورت نیاز به مصرف دارو برای بیش از ده روز، اندازه‌گیری فشار چشم بیمار به طور دوره‌ای الزامی است، به ویژه در بیمارانی که سابقه گلوکوم یا آب سیاه دارند.
• آموزش تکنیک انسداد مجرای اشکی: به بیمار آموزش دهید که پس از چکاندن قطره، گوشه داخلی چشم خود را به مدت یک تا دو دقیقه با انگشت فشار دهد. این تکنیک جذب سیستمیک دارو را کاهش داده و عوارض جانبی احتمالی را به حداقل می‌رساند.
• غربالگری دقیق قرنیه قبل از تجویز: پزشک باید پیش از تجویز مطمئن شود که بیمار دچار عفونت‌های ویروسی فعال مانند تبخال چشمی یا عفونت‌های قارچی نیست، زیرا مصرف کورتون در این شرایط ممنوعیت مطلق دارد و عوارض شدیدی به همراه خواهد داشت.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی مهم
بخش عمده تداخلات این دارو مربوط به اثرات هم‌افزای کورتیکواستروئید موضعی یا تداخلات فیزیکی و شستشوی دارویی در سطح قرنیه است:

تداخل با داروهای ضد آب سیاه یا گلوکوم

• مصرف همزمان این قطره ترکیبی با داروهای کاهنده فشار چشم نظیر تیمولول، لاتانوپروست، بریمونیدین، دورزولامید و پیلوکارپین تداخل فارماکودینامیک غیرمستقیم ایجاد می‌کند. کورتیکواستروئید موجود در این فرآورده یعنی لوتپردنول، گرچه پتانسیل پایینی دارد، اما در صورت مصرف طولانی‌مدت می‌تواند با کاهش تخلیه مایع زلالیه، فشار داخل چشمی را بالا ببرد و اثرات درمانی داروهای ضد آب سیاه را خنثی یا تضعیف کند. پزشک باید در صورت ضرورت مصرف همزمان، فشار چشم بیمار را به صورت مداوم پایش کند.

تداخل با سایر آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید سیستمی

• در صورتی که بیمار به طور همزمان تحت درمان با آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید تزریقی یا خوراکی مانند آمیکاسین، جنتامایسین یا استرپتومایسین قرار داشته باشد، خطر بروز سمیت حاد کلیوی، سمیت گوش و واکنش‌های حساسیتی پوستی افزایش می‌یابد. اگرچه جذب سیستمی توبرامایسین چشمی بسیار اندک است، اما پزشک باید مجموع دوزهای دریافتی آمینوگلیکوزیدها را در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه به دقت رصد کند.

تداخل با قطره‌های چشمی حاوی کورتیکواستروئیدهای دیگر

• تجویز همزمان این فرآورده با قطره‌های چشمی حاوی دگزامتازون، پردنیزولون یا فلورومتولون تداخل تشدیدی ایجاد می‌کند. این همزمانی ریسک عوارض جانبی خطرزایی مانند تشکیل آب مروارید، افزایش شدید فشار داخل چشم، تاخیر در ترمیم زخم‌های قرنیه و نازک شدن بافت صلبیه را به شدت بالا می‌برد.

تداخل با فرآورده‌های چشمی حاوی ان‌اساید یا ضد التهاب‌های غیرعفونی

• مصرف همزمان لوتپردنول چشمی با قطره‌های ضد التهاب غیرکورتیکواستروئیدی مانند کترولاک، برومفناک یا دیکلوفناک چشمی تداخل بالینی دارد. هر دو دسته دارویی روند ترمیم اپیتلیوم قرنیه را کند می‌کنند و مصرف همزمان آن‌ها به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری‌های شدید سطح چشم، ریسک نازک شدن قرنیه و سوراخ شدن کره چشم را افزایش می‌دهد.

تداخل مکانیکی و فیزیکی با سایر قطره‌های چشمی

• مصرف همزمان این قطره با هرگونه داروی چشمی دیگر بدون رعایت فاصله زمانی، باعث بروز تداخل شستشوی مکانیکی می‌شود. چکاندن دو قطره بلافاصله پشت سر هم، داروی اول را از سطح چشم می‌شوید و دوز درمانی را کاهش می‌دهد. پزشک باید آموزش دهد که بین مصرف این قطره و سایر داروها حداقل ده دقیقه فاصله زمانی رعایت شود.

تداخل با مواد غذایی و نوشیدنی‌ها

• به دلیل مصرف موضعی قطره چشمی توبرامایسین و لوتپردنول و دوز فوق‌العاده پایین عناصر فعال آن در لایه‌های اشکی، هیچ‌گونه تداخل بالینی شناخته شده، مستقیم و معناداری بین این دارو و رژیم غذایی بیمار، نوشیدنی‌ها یا مصرف غذا وجود ندارد. با این حال، رعایت بهداشت عمومی و پرهیز از مصرف مواد محرک آلرژیک در بیمارانی که مبتلا به التهاب‌های شدید چشمی هستند، ترجیحا توصیه می‌شود.

تداخل در آزمایش‌های تشخیصی و آزمایشگاهی
مصرف موضعی این قطره بر روی پارامترهای بیوشیمیایی خون و آزمایش‌های روتین آزمایشگاهی تاثیر مخدوش‌کننده‌ای ندارد، اما تداخلات عملکردی زیر در معاینات چشم‌پزشکی باید توسط پزشک مد نظر قرار گیرد:

آزمایش‌های سنجش فشار داخل چشمی یا تونومتری

• مصرف این فرآورده به عنوان یک تداخل‌کننده عملکردی در ارزیابی فشار چشم شناخته می‌شود. تغییرات فشار چشم النچ شده توسط استروئید می‌تواند نتایج تونومتری را به صورت کاذب بالا ببرد و الگوی تشخیصی و پایش بیماران مبتلا به گلوکوم را مخدوش سازد.

کشت‌های باکتریایی و نمونه‌برداری از سطح قرنیه و ملتحمه

• حضور آنتی‌بیوتیک توبرامایسین در این قطره تداخل مهارکننده در آزمایش‌های میکروب‌شناسی ایجاد می‌کند. اگر نمونه‌برداری برای کشت باکتری در حین مصرف این قطره انجام شود، به دلیل اثرات باکتری‌کشی توبرامایسین، نتایج آزمایش به صورت کاذب منفی نشان داده می‌شود. پزشک باید در صورت نیاز به بررسی دقیق پاتوژن، نمونه‌برداری را پیش از شروع درمان یا پس از قطع موقت قطره انجام دهد.

ارزیابی‌های بالینی پاتولوژی قرنیه با مواد رنگی

• لوتپردنول با به تاخیر انداختن ترمیم اپیتلیوم قرنیه، می‌تواند وسعت و شکل لکه‌پذیری قرنیه در تست‌های رنگ‌آمیزی با فلوئورسئین را تغییر دهد و ارزیابی دقیق روند بهبودی زخم را برای پزشک دشوار کند.

هشدار ها

هشدارهای بالینی و جامع کاربردی برای پزشکان
پزشک معالج هنگام تجویز و در طول دوره درمان با این قطره ترکیبی باید هشدارهای بالینی زیر را به طور دقیق در نظر داشته باشد و پروتکل‌های پایش را اجرا کند:

احتمال افزایش فشار داخل چشمی در مصرف طولانی‌مدت

• با وجود اینکه لوتپردنول به سرعت در بافت‌های چشم متابولیزه می‌شود و پتانسیل کمتری برای بالابردن فشار داخل چشم دارد، اما مصرف طولانی‌مدت آن، به ویژه در درمان‌های بیش از ده روز، همچنان می‌تواند منجر به افزایش فشار داخل چشم در بیماران مستعد یا مبتلا به آب سیاه شود. پزشک موظف است در صورت نیاز به ادامه درمان بیش از یک هفته، فشار داخل چشمی بیمار را به طور منظم اندازه گیری کند.

تشکیل کاتاراکت یا آب مروارید

• استفاده مداوم، خودسرانه و چندین ماهه از این قطره چشمی به دلیل وجود بخش استروئیدی لوتپردنول، ریسک تشکیل کاتاراکت زیر کپسولی خلفی را به همراه دارد. معاینات دوره‌ای با لامپ اسلیت برای بررسی شفافیت عدسی در مصرف‌کنندگان طولانی‌مدت الزامی است.

خطر بروز عفونت‌های ثانویه و مقاوم

• سرکوب ایمنی موضعی النچ شده توسط لوتپردنول می‌تواند علائم یک عفونت فعال را پنهان سازد یا بستر را برای بروز عفونت‌های ثانویه قارچی، ویروسی یا باکتریایی مقاوم فراهم کند. همچنین، مصرف طولانی‌مدت و غیراصولی بخش توبرامایسین ممکن است منجر به رشد بیش از حد ارگانیسم‌های غیرحساس از جمله قارچ‌ها شود. در صورت عدم بهبود علائم پس از دو روز، پزشک باید بیوپسی یا کشت سطحی را مد نظر قرار دهد.

تاخیر در ترمیم زخم و خطر نازک شدن بافت چشم

• کورتیکواستروئیدها فرآیند بازسازی سلول‌های اپیتلیوم قرنیه و ساخت کلاژن را به تاخیر می‌اندازند. در بیماری‌هایی که باعث نازک شدن قرنیه یا صلبیه می‌شوند، استفاده از این قطره ترکیبی خطر پارگی، ذوب شدن و سوراخ شدن کره چشم را به شدت افزایش می‌دهد.

سمیت موضعی عصب و مخاط قرنیه با آمینوگلیکوزیدها

• توبرامایسین موجود در این فرآورده ممکن است در برخی بیماران منجر به بروز واکنش‌های حساسیتی موضعی، قرمزی شدید ملتحمه، خارش پلک و سمیت اپیتلیوم قرنیه شود. در صورت مشاهده این علائم، مصرف قطره باید قطع گردد.

ملاحظات مربوط به مواد نگهدارنده و لنز تماسی

• این سوسپانسیون حاوی بنزالکونیوم کلراید به عنوان ماده نگهدارنده است. این ترکیب می‌تواند جذب لنزهای تماسی نرم شود و تحریک شدید قرنیه یا تغییر رنگ لنز را ایجاد کند. بیمار باید در طول دوره درمان از قرار دادن لنز تماسی در چشم خودداری کند.

مسمومیت و اوردوز دارویی و اصول مدیریت درمان آن
پتانسیل سمیت حاد سیستمی قطره چشمی توبرامایسین و لوتپردنول به دلیل حجم بسیار محدود کیسه ملتحمه و دوز پایین عناصر دارویی فوق‌العاده کم است، اما بروز اوردوز به دو روش موضعی و گوارشی قابل مدیریت است:

مسمومیت و اوردوز موضعی چشمی و تظاهرات آن

• مصرف بیش از حد دارو در چشم به صورت چکاندن مکرر، معمولا منجر به عوارض سیستمی حاد نمی‌شود زیرا مازاد سوسپانسیون از چشم خارج می‌شود. با این حال، تظاهرات موضعی اوردوز ممکن است به صورت کراتیت نقطه‌ای، سوزش شدید، افزایش اشک، قرمزی ملتحمه و تورم پلک بروز کند. درمان فوری شامل شستشوی فراوان و ملایم چشم با آب ولرم پاکیزه یا سرم شستشوی نرمال سالین به مدت چند دقیقه است تا داروی باقی‌مانده از سطح چشم کاملا پاک شود.

بلعیدن تصادفی و اوردوز گوارشی

• این حالت بیشتر در کودکان رخ می‌دهد که ممکن است محتویات بطری قطره چشمی را به اشتباه بنوشند. یک بطری استاندارد از این دارو حاوی مقادیر کمی از توبرامایسین و لوتپردنول است که در صورت بلع کامل، ندرتاً باعث مسمومیت حاد و کشنده سیستمی می‌شود. با این حال، به دلیل ماهیت آمینوگلیکوزیدها و مواد نگهدارنده، احتمال بروز عوارض گوارشی مانند تهوع، استفراغ، اسهال و تحریک معده وجود دارد. به طور تئوریک، جذب سیستمی مقادیر بالای توبرامایسین از دستگاه گوارش سالم بسیار ناچیز است، مگر اینکه مخاط روده بیمار آسیب دیده باشد.

پروتکل درمان در صورت بلعیدن دارو

• هیچ پادزهر اختصاصی برای اوردوز گوارشی این دارو وجود ندارد. اقدام اول شامل رقیق‌سازی محتویات معده با خوراندن آب به بیمار است. القای استفراغ به دلیل خطر آسپیراسیون توصیه نمی‌شود. در صورت مصرف مقادیر بسیار زیاد یا بروز علائم در کودکان، بیمار باید به مراکز درمانی منتقل شود تا درمان‌های حمایتی، علامت‌درمانی و پایش عملکرد کلیوی و سیستم گوارشی انجام پذیرد.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی تخصصی مخصوص پزشک معالج
پزشکان محترم باید در طول دوره تجویز و مدیریت بالینی قطره توبرامایسین و لوتپردنول نکات زیر را به عنوان مرجع بالینی در نظر داشته باشند:

محدود کردن دوره درمان برای جلوگیری از عوارض

• پزشک معالج باید طول دوره درمان با این فرآورده ترکیبی را تا حد امکان کوتاه نگه دارد. تجویز این قطره برای بیش از ده تا چهارده روز بدون معاینه مجدد توصیه نمی‌شود، زیرا ریسک بروز عفونت‌های قارچی فرصت‌طلب و همچنین افزایش فشار داخل چشمی بالا می‌رود.

پایش منظم فشار داخل چشم در مصرف طولانی‌مدت

• اگرچه لوتپردنول یک کورتیکواستروئید ساختاریافته با ایمنی بالا است، اما در صورت نیاز به تجویز دارو برای بیش از ده روز، پزشک موظف است فشار داخل چشمی بیمار را به صورت دوره‌ای با دستگاه‌های استاندارد اندازه گیری کند تا از بروز آب سیاه ناشی از استروئید جلوگیری شود.

پروتکل قطع تدریجی دارو در دوزهای بالا

• در مواردی که قطره با فرکانس بالا مثلا هر دو ساعت یک‌بار تجویز شده است، پزشک باید به بیمار آموزش دهد که دوز دارو را به صورت تدریجی کاهش دهد. قطع ناگهانی استروئید می‌تواند منجر به بازگشت حاد التهاب و شعله‌ور شدن مجدد علائم بیماری شود.

بررسی یکپارچگی قرنیه پیش از شروع درمان

• پزشک باید سطح قرنیه را از نظر وجود هرگونه زخم فعال ویروسی یا قارچی به دقت بررسی کند. تجویز این دارو در حضور عفونت‌های تبخال چشمی کاملا ممنوع است و کورتیکواستروئید موجود در آن می‌تواند منجر به سوراخ شدن قرنیه شود.

توصیه‌های دارویی برای آموزش به بیمار
آموزش صحیح نحوه مصرف قطره چشمی توبرامایسین و لوتپردنول به بیمار، نقش مستقیمی در افزایش کارایی آنتی‌بیوتیک و کاهش جذب سیستمی استروئید دارد. پزشک باید نکات زیر را به بیمار منتقل کند:

تکان دادن شدید بطری پیش از مصرف

• از آنجا که این دارو به صورت سوسپانسیون فرموله می‌شود و ذرات دارویی ته‌نشین می‌شوند، بیمار باید بطری قطره را قبل از هر بار استفاده به خوبی تکان دهد تا مخلوط یکنواختی از دارو وارد چشم شود.

تکنیک انسداد مجرای اشکی برای کاهش عوارض سیستمی

• به بیمار آموزش دهید که پس از چکاندن یک قطره در کیسه ملتحمه، چشم خود را ببندد و گوشه داخلی چشم را نزدیک به بینی به مدت دو دقیقه با انگشت به آرامی بفشارد. این کار مانع از ورود دارو به مجرای اشکی و جذب سیستمی آن در بدن می‌شود.

ممنوعیت مطلق استفاده از لنزهای تماسی

• مواد نگهدارنده موجود در این قطره می‌توانند جذب لنزهای تماسی نرم شوند و به بافت قرنیه آسیب برسانند. همچنین وجود عفونت یا التهاب چشمی خود مانعی برای استفاده از لنز است. بیمار باید تا پایان دوره درمان از قرار دادن لنز تماسی در چشم خودداری کند.

جلوگیری از آلودگی میکروبی قطره چشمی

• بیمار باید اکیداً از تماس نوک قطره‌چکان با سطح چشم، پلک، مژه‌ها یا انگشتان خودداری کند تا محلول داخل بطری دچار آلودگی باکتریایی ثانویه نشود.

رعایت فاصله زمانی با سایر فرآورده‌های چشمی

• در صورتی که بیمار داروهای چشمی دیگری نیز مصرف می‌کند، باید حداقل ده دقیقه بین مصرف این قطره و سایر داروها فاصله زمانی رعایت کند تا داروها یکدیگر را از سطح چشم نشویند.

هوشیاری در قبال علائم هشداردهنده بالینی

• بیمار باید آموزش ببیند که در صورت عدم بهبود علائم پس از دو روز، بروز درد ناگهانی و شدید در چشم، تاری دید طولانی‌مدت یا بدتر شدن ترشحات و قرمزی، فوراً مصرف دارو را متوقف کرده و به پزشک معالج خود مراجعه کند.