اطلاعات تخصصی
موارد مصرف فینرنون
موارد مصرف تأیید شده فینرنون
فینرنون یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید غیر استروئیدی و انتخابی است. موارد مصرف تأیید شده آن به طور خاص برای مدیریت عوارض قلبی-کلیوی در بیماران با دیابت نوع ۲ است.
۱. کاهش خطر عوارض قلبی-کلیوی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه مزمن (CKD) و دیابت نوع ۲
تنها مورد مصرف تأیید شده فینرنون در حال حاضر (بر اساس نتایج کارآزماییهای بزرگ بالینی مانند فیدلیو-دی کی دی و فیگرو-دی کی دی) عبارت است از:
کاهش خطر موارد زیر در بیماران با بیماری مزمن کلیه (CKD) و دیابت نوع ۲:
- کاهش مداوم نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR)
- بیماری کلیوی مرحله نهایی
- مرگ و میر ناشی از علل قلبی-عروقی
- حمله قلبی غیر کشنده
- بستری شدن به دلیل نارسایی قلبی
توضیحات کاربردی و بالینی:
- مکانیسم عمل بالینی: فینرنون با مسدود کردن گیرنده مینرالوکورتیکوئید، اثرات مضر فعال شدن بیش از حد گیرنده مینرالوکورتیکوئید (که با افزایش التهاب و فیبروز مرتبط است) را خنثی میکند. این اثر محافظتی فراتر از کاهش حجم و پتاسیم است و به طور مستقیم بر کاهش آسیب بافتی در کلیه و قلب تأثیر میگذارد.
- جمعیت هدف: این دارو برای بیمارانی در نظر گرفته شده است که با وجود دریافت درمانهای استاندارد (مانند مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا ARB)، همچنان آلبومینوری (دفع پروتئین در ادرار) قابل توجهی دارند.
- نحوه استفاده: فینرنون به صورت ترکیبی با سایر درمانهای استاندارد دیابت و بیماری کلیه مزمن، از جمله مهارکنندههای سیستم رنین-آنژیوتانسین (RASS) استفاده میشود. دوز شروع معمولاً ۱۰ میلیگرم یک بار در روز است که میتواند تا ۲۰ میلیگرم افزایش یابد، به شرطی که سطح پتاسیم سرم در محدوده ایمن باشد.
موارد مصرف خارج از برچسب فینرنوناز آنجایی که فینرنون یک داروی نسبتاً جدید است، دادههای بالینی بزرگ برای موارد مصرف خارج از برچسب هنوز محدود است. با این حال، بر اساس مکانیسم عمل آن، برخی کاربردهای احتمالی مورد مطالعه یا بررسی قرار گرفتهاند:
۱. نارسایی قلبی مزمن با کسر جهشی حفظ شده یا کمی کاهش یافته (HFpEF/HFmrEF) بدون دیابت نوع ۲
- مکانیسم: نارسایی قلبی با کسر جهشی حفظ شده اغلب با التهاب، فیبروز میوکارد و فعال شدن غیرطبیعی مینرالوکورتیکوئیدها همراه است. فینرنون به دلیل خاصیت ضد فیبروز و ضد التهاب (ناشی از مهار گیرنده مینرالوکورتیکوئید) میتواند به طور بالقوه نتایج را در این بیماران بهبود بخشد.
- توضیحات بالینی: در حال حاضر، مطالعاتی برای ارزیابی فینرنون در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی بدون بیماری کلیوی دیابتی در حال انجام است. در صورت نیاز به مهار مینرالوکورتیکوئید در این گروه از بیماران، استفاده از اسپیرونولاکتون یا اپلرنون همچنان استاندارد است، مگر اینکه شواهد جدیدی از مطالعات آتی منتشر شود.
۲. نارسایی کلیه مزمن غیر دیابتی با پروتئینوری
- مکانیسم: فعال شدن گیرنده مینرالوکورتیکوئید در برخی از اشکال بیماریهای کلیوی غیر دیابتی (مانند گلومرولونفریتها) که با فیبروز و پروتئینوری همراه هستند نیز نقش دارد.
- توضیحات بالینی: اگرچه تأییدیه رسمی فقط برای بیماری کلیوی دیابتی است، منطق مکانیسمی برای استفاده از فینرنون در کاهش پروتئینوری در برخی دیگر از نفروپاتیهای پروتئینوریک (با احتیاط فراوان و در محیطهای تخصصی) وجود دارد. این کاربرد باید به عنوان آخرین خط درمان در نظر گرفته شود.
ملاحظات ایمنی مهم - مهمترین خطر مرتبط با فینرنون افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی) است.
- پایش ضروری: قبل از شروع درمان و به طور منظم (معمولاً در هفته چهارم، و ماه چهارم پس از شروع درمان یا افزایش دوز)، سطح پتاسیم سرم و میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی باید به دقت پایش شوند.
- منع مصرف: فینرنون در بیمارانی با نارسایی غده فوق کلیوی یا آنانی که سطح پتاسیم سرم آنها در شروع درمان بیش از ۵.۰ میلیاکیوالان بر لیتر است، نباید شروع شود. همچنین نباید با سایر آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید (مانند اسپیرونولاکتون و اپلرنون) به طور همزمان استفاده شود.
مکانیسم اثر فینرنون
فینرنون یک داروی جدید از کلاس آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید (MRA) است. با این حال، تفاوتهای ساختاری و عملکردی مهمی با داروهای قدیمیتر این کلاس (مانند اسپیرونولاکتون و اپلرنون) دارد.
عملکرد اصلی: مهار انتخابی و غیر استروئیدی
فینرنون به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید غیر استروئیدی و انتخابی عمل میکند.
- هدفگیری گیرنده: فینرنون با میل ترکیبی بالا به گیرنده مینرالوکورتیکوئید متصل میشود. این گیرنده توسط هورمونهای آلدوسترون و کورتیزول فعال میشود و نقش کلیدی در کنترل تعادل آب و نمک و همچنین تنظیم التهاب و فیبروز دارد.
- مهار فعال شدن بیش از حد: در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه و دیابت نوع ۲، فعال شدن بیش از حد گیرنده مینرالوکورتیکوئید منجر به افزایش التهاب و فیبروز در بافتهای کلیه و قلب میشود، که این خود عامل اصلی پیشرفت بیماری و نارسایی قلبی-کلیوی است.
- تفاوتهای عملکردی: برخلاف داروهای استروئیدی قدیمیتر، فینرنون به دلیل ساختار غیر استروئیدی خود، دارای انتخابپذیری بالاتر برای گیرنده مینرالوکورتیکوئید است و تمایل بسیار کمتری برای اتصال به گیرندههای آندروژن و پروژسترون دارد. این ویژگی باعث میشود عوارض جانبی مرتبط با هورمونهای جنسی (مانند ژنیکوماستی یا حساسیت پستان) کمتر مشاهده شود.
- اثرات بالینی نهایی: مهار گیرنده مینرالوکورتیکوئید توسط فینرنون در بافتهای آسیبدیده (به ویژه قلب و کلیه) منجر به کاهش:
- فیبروز (سخت شدن بافت)
- التهاب
- آلبومینوری (دفع پروتئین در ادرار)
فارماکوکینتیک فینرنون
جذب
- فراهمی زیستی: فینرنون پس از مصرف خوراکی به سرعت و به خوبی جذب میشود. فراهمی زیستی مطلق آن حدود ۴۴ درصد است.
- زمان رسیدن به حداکثر غلظت: حداکثر غلظت خونی در پلاسمای خون، تقریباً ۰.۵ تا ۱.۲۵ ساعت پس از مصرف دوز رخ میدهد.
- تأثیر غذا: مصرف غذا بر میزان جذب کلی (سطح زیر منحنی یا AUC) تأثیر قابل توجهی ندارد، اما ممکن است حداکثر غلظت را کاهش داده و زمان رسیدن به آن را به تأخیر بیندازد. به همین دلیل، فینرنون میتواند همراه یا بدون غذا مصرف شود.
توزیع
- اتصال پروتئینی بالا: فینرنون به میزان بالایی به پروتئینهای پلاسما (عمدتاً آلبومین و آلفا-۱-اسید گلیکوپروتئین) متصل میشود؛ میزان اتصال تقریباً ۹۰ درصد است.
- حجم توزیع: حجم توزیع دارو زیاد است (حدود ۶۷ لیتر)، که نشاندهنده توزیع گسترده آن در بافتها است.
متابولیسم
- متابولیسم کبدی گسترده: فینرنون به طور کامل توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم پی ۴۵۰ متابولیزه میشود.
- آنزیمهای اصلی: آنزیمهای اصلی در متابولیسم فینرنون عبارتند از سی وای پی ۳ آ ۴ (CYP3A4) (که نقش کلیدی را ایفا میکند) و تا حدی سی وای پی ۲ سی ۸ (CYP2C8).
- متابولیتها: این دارو به چندین متابولیت غیر فعال تبدیل میشود. تنها یک متابولیت دارای فعالیت ضعیف است، اما کمتر از ۱۰ درصد از غلظت کل دارو در خون را تشکیل میدهد.
دفع
- مسیر دفع: دفع دارو به صورت عمده از طریق متابولیتها است که حدود ۸۰ درصد از طریق ادرار و حدود ۲۰ درصد از طریق مدفوع دفع میشود.
- نیمه عمر حذفی: نیمه عمر حذفی نهایی دارو نسبتاً کوتاه و حدود ۲ تا ۳ ساعت است. این نیمه عمر کوتاه به همراه دوز یکبار در روز، نشان دهنده این است که تجمع دارو در بدن باید مورد توجه قرار گیرد، به ویژه در موارد اختلال شدید کلیوی یا کبدی.
تنظیم دوز در اختلالات:
- اختلال کلیوی: در بیماران با کاهش عملکرد کلیه، نیمه عمر دارو تغییر قابل ملاحظهای نمیکند؛ اما دوز شروع باید بر اساس سطح جی اف آر (میزان فیلتراسیون گلومرولی) تنظیم شود تا از افزایش خطر هیپرکالمی جلوگیری شود.
- اختلال کبدی: در بیماران با نارسایی متوسط تا شدید کبدی، به دلیل نقش اصلی کبد در متابولیسم، ممکن است نیاز به تعدیل دوز باشد.
منع مصرف فینرنون
فینرنون یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید است و به دلیل تأثیرات بالقوه آن بر الکترولیتها و فشار خون، دارای موارد منع مصرف مشخصی است.
۱. موارد منع مصرف مرتبط با بیماریها و درمانهای همزمان
موارد منع مصرف زیر باید به دقت ارزیابی شوند تا از عوارض جانبی جدی، به ویژه افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی)، جلوگیری شود:
سطح پتاسیم سرم بالا:
- استفاده از فینرنون در بیمارانی که در زمان شروع درمان دارای سطح پتاسیم سرم بیشتر از ۵.۰ میلیاکیوالان بر لیتر هستند، منع مصرف دارد.
- توضیحات بالینی: پتاسیم باید قبل از شروع درمان اندازهگیری شود و اگر مقدار آن بالا است، باید قبل از شروع فینرنون، سطح پتاسیم با مداخله مناسب (مانند رژیم غذایی یا داروهای کاهنده پتاسیم) به محدوده ایمن رسانده شود.
نارسایی غده فوق کلیوی (آدرنال): - این دارو در بیمارانی که نارسایی آدرنال تشخیص داده شده دارند، منع مصرف دارد، زیرا افزایش خطر هیپرکالمی وجود دارد.
استفاده همزمان با مهارکنندههای قوی سی وای پی ۳ آ ۴ (CYP3A4): - فینرنون به طور گسترده توسط آنزیم سی وای پی ۳ آ ۴ متابولیزه میشود. استفاده همزمان با داروهایی که این آنزیم را به شدت مهار میکنند، میتواند غلظت پلاسمایی فینرنون را به طور خطرناکی افزایش دهد و ریسک مسمومیت و هیپرکالمی شدید را بالا ببرد.
- نمونههایی از مهارکنندههای قوی منع مصرف: ایتراکونازول، کتوکونازول، کلاریترومایسین، ریتوناویر، کوبیسیستات و نفازودون.
۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی بارداری:
- فینرنون در مطالعات حیوانی اثرات سمی بر جنین و همچنین تأثیراتی بر تمایز جنسیتی ناشی از مهار گیرنده مینرالوکورتیکوئید نشان داده است.
- این دارو باید در دوران بارداری منع مصرف داشته باشد.
- توصیه میشود که زنان در سنین باروری باید در طول درمان با فینرنون و برای یک ماه پس از آخرین دوز، از روشهای پیشگیری مؤثر از بارداری استفاده کنند.
شیردهی:
- مشخص نیست که آیا فینرنون یا متابولیتهای آن در شیر مادر ترشح میشوند یا خیر. با این حال، به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی (مانند تداخل در رشد اندامها) در نوزاد، توصیه میشود که شیردهی در طول درمان با فینرنون ممنوع باشد.
۳. موارد منع مصرف در کودکان - کودکان زیر ۱۸ سال: ایمنی و اثربخشی فینرنون در بیماران کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال اثبات نشده است.
- توضیحات بالینی: به دلیل فقدان دادههای کافی و حساسیت خاص سیستم در حال رشد به داروهای مؤثر بر هورمونها و الکترولیتها، استفاده از فینرنون در جمعیت کودکان در حال حاضر منع مصرف دارد.
عوارض جانبی فینرنون
فینرنون به طور کلی در مطالعات بالینی تحملپذیری خوبی داشته است. عوارض جانبی آن عمدتاً ناشی از مکانیسم عمل دارو به عنوان یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید است که بر تعادل الکترولیتها و مایعات تأثیر میگذارد.
۱. عارضه جانبی بسیار شایع (شیوع بالای ۱۰ درصد)
تنها عارضه جانبی که شیوع بسیار بالایی دارد و از نظر بالینی مهمترین نگرانی است، مربوط به اختلال در تعادل پتاسیم است:
افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی):
- شیوع کلی: تقریباً ۱۴ تا ۱۸ درصد.
- توضیحات کاربردی: اگرچه شیوع کلی بالا است، اما میزان وقوع موارد هیپرکالمی جدی (سطح پتاسیم $\geq ۶.۰$ میلیاکیوالان بر لیتر) کمتر است و به حدود ۲ تا ۴ درصد میرسد. این عارضه اغلب قابل کنترل است و نیاز به قطع دائمی دارو کمتر از ۳ درصد است.
۲. عوارض جانبی شایع (شیوع ۱ تا ۱۰ درصد)این عوارض در بیماران تحت درمان با فینرنون به طور قابل توجهی مشاهده شده است:
افت فشار خون (هیپوتانسیون):
- شیوع: تقریباً ۴ تا ۷ درصد.
- توضیحات کاربردی: افت فشار خون معمولاً خفیف است، اما در بیمارانی که همزمان داروهای کاهشدهنده فشار خون دیگری (مانند مهارکنندههای ACE یا ARB) دریافت میکنند، باید به دقت پایش شود.
هیپوناترمی (کاهش سدیم خون):
- شیوع: در برخی مطالعات تا ۱.۴ درصد گزارش شده است.
افزایش اسید اوریک خون (هایپراوریسمی):
خونریزی دستگاه گوارش:
کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR):
- شیوع: در حدود ۲ تا ۵ درصد بیماران، کاهش موقت یا پایدار در جی اف آر مشاهده میشود.
- توضیحات کاربردی: کاهش اندک در جی اف آر پس از شروع داروهای مسدودکننده رنین-آنژیوتانسین و آنتاگونیستهای مینرالوکورتیکوئید مورد انتظار است و لزوماً اندیکاسیون قطع دارو نیست، مگر اینکه کاهش قابل توجه یا همراه با هیپرکالمی شدید باشد.
۳. عوارض جانبی با شیوع کمتر از ۱ درصد
این موارد نادر هستند اما باید مورد توجه پزشک قرار گیرند:
- واکنشهای حساسیت مفرط: واکنشهای آلرژیک جدی، از جمله آنژیوادم، بسیار نادر هستند.
خلاصه کاربردی برای پزشکانمهمترین اقدام درمانی و نظارتی در تجویز فینرنون، مدیریت خطر هیپرکالمی است.
- نظارت الکترولیتی: پایش دقیق و مکرر سطح پتاسیم سرم در هفته چهارم و ماه چهارم پس از شروع درمان یا هرگونه تنظیم دوز ضروری است.
- پروفایل ایمنی متمایز: فینرنون، به دلیل ساختار غیر استروئیدی و انتخابپذیری بالای خود، با بروز عوارض جانبی مرتبط با هورمونهای جنسی (مانند ژنیکوماستی یا درد پستان که در اسپیرونولاکتون شایع است) همراه نیست.
تداخلات دارویی فینرنون
تداخلات دارویی فینرنون
فینرنون به طور عمده توسط آنزیم سیتوکروم پی ۴۵۰ ایزوآنزیم ۳آ۴ در کبد متابولیزه میشود. بنابراین، هر دارویی که فعالیت این آنزیم را تغییر دهد، تأثیر مستقیمی بر غلظت خونی فینرنون خواهد داشت.
۱. داروهایی که سطح خونی فینرنون را افزایش میدهند (مهارکنندههای متابولیسم)
- مصرف همزمان داروهایی که آنزیم سی وای پی ۳ آ ۴ را مهار میکنند، باعث افزایش سطح فینرنون در خون میشود و خطر مسمومیت و به ویژه افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی) را بالا میبرد.
- منع مصرف مطلق (مهارکنندههای قوی): استفاده همزمان با مهارکنندههای قوی این آنزیم به طور کامل منع مصرف دارد. از جمله این داروها میتوان به داروهای ضد قارچ مانند ایتراکونازول و کتوکونازول، برخی آنتیبیوتیکها مانند کلاریترومایسین و داروهای ضد ویروسی نظیر ریتوناویر اشاره کرد. این تداخل میتواند غلظت فینرنون را چندین برابر افزایش دهد.
- احتیاط با کاهش دوز (مهارکنندههای متوسط): در صورت ضرورت استفاده از مهارکنندههای متوسط این آنزیم، مانند آنتیبیوتیک اریترومایسین، مسدودکنندههای کانال کلسیم مانند دیلتیازم و وراگامیل، یا داروی ضد افسردگی فلووکسامین، باید دوز فینرنون به طور قابل توجهی (مثلاً از ۲۰ به ۱۰ یا ۱۰ به ۵ میلیگرم) کاهش یابد و پایش پتاسیم سرم به شدت مکرر شود.
۲. داروهایی که سطح خونی فینرنون را کاهش میدهند (القاکنندههای متابولیسم)
- داروهایی که آنزیم سی وای پی ۳ آ ۴ را القاء میکنند، باعث تسریع متابولیسم فینرنون و کاهش شدید سطح آن در خون میشوند، که در نتیجه اثربخشی محافظتی آن در برابر بیماریهای قلبی-کلیوی از بین میرود.
- استفاده ممنوع: استفاده همزمان با القاکنندههای قوی این آنزیم، مانند داروهای ضد تشنج فنی توئین و کاربامازپین، یا داروی ضد سل ریفامپین، و همچنین فرآورده گیاهی مخمر سنت جان، توصیه نمیشود.
۳. تداخل با داروهای افزایش دهنده پتاسیم
- مهمترین نگرانی بالینی فینرنون، افزایش پتاسیم خون است. بنابراین، ترکیب آن با سایر داروهایی که پتاسیم را افزایش میدهند، خطرناک است.
- منع مصرف مطلق: فینرنون نباید همزمان با سایر آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید مانند اسپیرونولاکتون یا اپلرنون استفاده شود، زیرا خطر افزایش پتاسیم به طور قابل توجهی بالا میرود.
- احتیاط شدید: استفاده از مکملهای پتاسیم و همچنین جایگزینهای نمکی که حاوی پتاسیم هستند، باید با احتیاط فراوان و فقط در صورت لزوم و با نظارت پزشکی انجام شود.
- پایش درمانی: فینرنون معمولاً با داروهایی مانند مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مانند انالاپریل) و مسدودکنندههای گیرنده آنژیوتانسین (مانند لوزارتان) که خود ریسک هیپرکالمی و افت فشار خون را دارند، ترکیب میشود. در این ترکیب، پایش دقیق و مکرر پتاسیم و فشار خون ضروری است.
تداخل با غذا - گریپ فروت: مصرف گریپ فروت و آب گریپ فروت به طور مطلق در طول درمان با فینرنون منع مصرف دارد. گریپ فروت یک مهارکننده قوی آنزیم سی وای پی ۳ آ ۴ در روده است و میتواند به طور خطرناکی غلظت فینرنون را افزایش دهد.
- غذای عمومی: برخلاف برخی داروها، فینرنون را میتوان همراه یا بدون غذا مصرف کرد. نوع غذا تأثیر معنیداری بر میزان جذب کلی دارو ندارد. با این حال، حفظ ثبات در الگوی مصرف (هر روز تقریباً در یک زمان مشخص) برای حفظ سطوح پایدار دارو در خون توصیه میشود.
تداخل در آزمایشاتتداخل فینرنون در آزمایشات، نتیجه اثرات دارویی آن بر فیزیولوژی کلیه و الکترولیتها است:
- پتاسیم سرم: فینرنون باعث احتباس پتاسیم میشود و انتظار میرود که سطح پتاسیم سرم را افزایش دهد. این افزایش مهمترین متغیری است که باید در آزمایشات دوره ای برای تنظیم دوز پایش شود.
- عملکرد کلیه: فینرنون ممکن است در اوایل شروع درمان باعث کاهش مختصر میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (جی اف آر) شود. این اثر معمولاً مورد انتظار و برگشتپذیر است، اما پایش منظم کراتینین و جی اف آر برای اطمینان از عدم کاهش شدید و پایدار عملکرد کلیه حیاتی است.
- سدیم سرم: فینرنون میتواند باعث کاهش خفیف سدیم خون (هیپوناترمی) شود که نیاز به پایش الکترولیتها دارد.
هشدار ها فینرنون
هشدارهای حیاتی و کاربردی فینرنون
فینرنون یک داروی مؤثر در کنترل عوارض قلبی-کلیوی است، اما استفاده از آن مستلزم توجه دقیق به هشدارهای زیر، به ویژه در خصوص الکترولیتها و تداخلات دارویی است.
۱. خطر افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی)
- مهمترین هشدار: هیپرکالمی جدیترین خطر مرتبط با فینرنون است، زیرا این دارو یک آنتاگونیست گیرنده مینرالوکورتیکوئید است و عملکرد آن منجر به احتباس پتاسیم میشود.
نکته کاربردی: - پایش اولیه: سطح پتاسیم سرم باید قبل از شروع درمان اندازهگیری شود. اگر سطح پتاسیم بالاتر از ۵.۰ میلیاکیوالان بر لیتر باشد، نباید درمان شروع شود.
- پایش منظم: سطح پتاسیم سرم باید در طول درمان به صورت منظم پایش شود. دستورالعملهای استاندارد توصیه میکنند که پایش در هفته چهارم پس از شروع درمان یا افزایش دوز، و سپس در ماه چهارم انجام شود. پس از آن نیز به صورت دورهای، به ویژه در صورت تغییر دوز، باید پایش ادامه یابد.
- مدیریت هیپرکالمی: در صورت بروز هیپرکالمی (مثلاً پتاسیم بالای ۵.۵ میلیاکیوالان بر لیتر)، باید بر اساس سطح پتاسیم، دوز دارو کاهش یابد یا موقتاً قطع شود و درمانهای لازم برای کاهش پتاسیم انجام گیرد.
۲. احتیاط در کاهش عملکرد کلیه
- اهمیت جی اف آر (GFR): شروع درمان به شدت به میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) وابسته است.
نکته کاربردی: - فینرنون در بیمارانی که جی اف آر کمتر از ۲۵ میلیلیتر در دقیقه در ۱.۷۳ متر مربع دارند، توصیه نمیشود (بر اساس دادههای محدود کارآزماییهای بالینی).
- پایش منظم جی اف آر در کنار پتاسیم ضروری است. در صورت کاهش پایدار جی اف آر در طول درمان، تنظیم دوز ممکن است ضروری باشد.
۳. تداخل با مهارکنندهها و القاکنندههای آنزیم CYP3A4
- متابولیسم کبدی: فینرنون به شدت توسط آنزیم سی وای پی ۳ آ ۴ متابولیزه میشود.
- منع مصرف با مهارکنندههای قوی: استفاده همزمان با مهارکنندههای قوی سی وای پی ۳ آ ۴ (مانند ایتراکونازول، کلاریترومایسین و ریتوناویر) منع مصرف مطلق دارد، زیرا غلظت فینرنون در خون به طور خطرناکی افزایش یافته و خطر هیپرکالمی بالا میرود.
- احتیاط با مهارکنندههای متوسط: در صورت استفاده همزمان با مهارکنندههای متوسط سی وای پی ۳ آ ۴ (مانند اریترومایسین، آمیودارون یا وراپامیل)، باید دوز فینرنون کاهش یابد و پایش دقیق پتاسیم انجام گیرد.
- القاکنندهها: استفاده همزمان با القاکنندههای قوی سی وای پی ۳ آ ۴ (مانند ریفامپین، فنی توئین و مخمر سنت جان) باید اجتناب شود، زیرا این داروها سطح فینرنون را به شدت کاهش داده و ممکن است اثربخشی آن را از بین ببرند.
۴. تداخل با داروهای مشابه (آنتاگونیستهای مینرالوکورتیکوئید)
- فینرنون نباید به طور همزمان با سایر آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید (مانند اسپیرونولاکتون یا اپلرنون) استفاده شود، زیرا این ترکیب به طور قابل توجهی خطر هیپرکالمی را بدون افزایش منافع درمانی بالا میبرد.
۵. احتیاط در اختلال کبدی
- فینرنون عمدتاً در کبد متابولیزه میشود. در بیماران با اختلال کبدی شدید، استفاده از فینرنون توصیه نمیشود، زیرا سطح دارو ممکن است به دلیل کاهش متابولیسم افزایش یافته و خطر سمیت بالا رود. در بیماران با اختلال کبدی متوسط، تنظیم دوز و پایش دقیق توصیه میشود.
مسمومیت (اوردوز) فینرنون و درمانتجربه بالینی در مورد اوردوز فینرنون محدود است، اما انتظار میرود عوارض ناشی از مکانیسم اثر دارو باشد.
علائم اوردوز فینرنون
اوردوز حاد فینرنون احتمالاً با علائم تشدید شده ناشی از مهار گیرنده مینرالوکورتیکوئید همراه است:
- هیپرکالمی شدید: مهمترین و خطرناکترین علامت، که میتواند منجر به آریتمیهای قلبی تهدید کننده حیات (مانند فیبریلاسیون بطنی یا ایست قلبی) شود.
- افت فشار خون (هیپوتانسیون): به دلیل اثرات دیورتیک خفیف و کاهش حجم مایعات.
درمان مسمومیت فینرنون
هیچ پادزهر خاصی برای اوردوز فینرنون وجود ندارد. درمان کاملاً حمایتی و متمرکز بر مدیریت هیپرکالمی و فشار خون است.
۱. اقدامات حمایتی فوری:
- قطع فوری مصرف فینرنون.
- مانیتورینگ دائم علائم حیاتی، به ویژه ریتم قلب و فشار خون.
- انجام نوار قلب (ECG) فوری برای ارزیابی اثرات هیپرکالمی.
۲. مدیریت هیپرکالمی:
- در صورت مشاهده تغییرات شدید در نوار قلب (مانند موج T قلهای، پهن شدن QRS)، برای محافظت از میوکارد، تزریق کلسیم گلوکونات ضروری است.
- استفاده از داروهایی برای انتقال پتاسیم به داخل سلولها (مانند انسولین همراه با دکستروز یا آگونیستهای بتا ۲).
- استفاده از داروهای دفع کننده پتاسیم (مانند سدیم پلیاستایرن سولفونات خوراکی یا رکتال).
- در موارد هیپرکالمی شدید و مقاوم به درمان دارویی، همودیالیز ممکن است ضروری باشد.
۳. مدیریت افت فشار خون:
- تجویز مایعات داخل وریدی و در صورت لزوم، داروهای وازوپرسور برای حفظ فشار خون و پرفیوژن بافتها.
۴. عدم کارایی دیالیز:
- از آنجایی که فینرنون دارای اتصال پروتئینی بالا (حدود ۹۰ درصد) است، دیالیز (همودیالیز یا دیالیز صفاقی) در حذف مستقیم دارو از گردش خون موثر نیست. بنابراین، دیالیز فقط برای درمان عوارض جدی مانند هیپرکالمی مقاوم به درمان اندیکاسیون دارد.
توصیه های دارویی فینرنون
توصیههای دارویی مخصوص پزشک
این توصیهها برای شروع ایمن، تنظیم دوز و مدیریت خطر افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی) در بیماران دیابت نوع ۲ و بیماری مزمن کلیه که فینرنون دریافت میکنند، حیاتی هستند.
۱. ارزیابی قبل از شروع درمان
بررسی پتاسیم و جی اف آر (GFR): - پتاسیم سرم: قبل از شروع درمان، مطمئن شوید که سطح پتاسیم سرم بیشتر از ۵.۰ میلیاکیوالان بر لیتر نباشد (منع مصرف).
- عملکرد کلیه: میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) را بررسی کنید. درمان را نباید در بیمارانی که جی اف آر کمتر از ۱۵ میلیلیتر در دقیقه در ۱.۷۳ متر مربع دارند، شروع کنید.
بررسی تداخلات دارویی:
- استفاده همزمان با مهارکنندههای قوی سی وای پی ۳ آ ۴ (مانند ایتراکونازول، کلاریترومایسین) را منع کنید.
- در صورت استفاده از مهارکنندههای متوسط سی وای پی ۳ آ ۴ (مانند وراپامیل)، دوز فینرنون را کاهش داده و به ۵ یا ۱۰ میلیگرم در روز برسانید و پتاسیم را به دقت پایش کنید.
۲. تنظیم و پایش دوز
- دوز اولیه: دوز اولیه بر اساس سطح جی اف آر تعیین میشود:
- اگر جی اف آر بیش از ۶۰ میلیلیتر در دقیقه در ۱.۷۳ متر مربع است: دوز شروع ۲۰ میلیگرم یک بار در روز.
- اگر جی اف آر بین ۲۵ تا ۶۰ میلیلیتر در دقیقه در ۱.۷۳ متر مربع است: دوز شروع ۱۰ میلیگرم یک بار در روز.
پایش و تنظیم دوز (هفته ۴):
سطح پتاسیم سرم و جی اف آر را در چهار هفته پس از شروع درمان یا افزایش دوز اندازهگیری کنید.
- اگر پتاسیم زیر ۴.۸ میلیاکیوالان بر لیتر است: دوز را بر اساس نیاز درمانی افزایش دهید (مثلاً از ۱۰ به ۲۰ میلیگرم).
- اگر پتاسیم بین ۴.۸ تا ۵.۵ میلیاکیوالان بر لیتر است: دوز فعلی را ادامه دهید.
- اگر پتاسیم بیش از ۵.۵ میلیاکیوالان بر لیتر است: دوز را قطع کنید و پس از کاهش پتاسیم، مجدداً با دوز کمتر شروع کنید.
- پایش مداوم: پایش پتاسیم و جی اف آر را پس از آن، در ماه چهارم و سپس به صورت دورهای (مثلاً هر سه ماه) ادامه دهید.
۳. مدیریت بالینی هیپرکالمی
- پتاسیم ۵.۵ تا ۵.۹ میلیاکیوالان بر لیتر: درمان را موقتاً قطع کنید. هنگامی که پتاسیم به ۵.۱ میلیاکیوالان بر لیتر رسید، درمان را با دوز کاهش یافته (مثلاً از ۲۰ به ۱۰ میلیگرم یا از ۱۰ به ۵ میلیگرم) از سر بگیرید.
- پتاسیم بیش از ۶.۰ میلیاکیوالان بر لیتر: درمان را قطع کنید. پس از کنترل هیپرکالمی، نباید مجدداً شروع شود.
توصیههای دارویی برای بیمارآموزش صحیح بیمار برای رعایت ایمنی و موفقیت درمان با فینرنون ضروری است.
۱. مصرف صحیح دارو
- ساعت مصرف: دارو را یک بار در روز در زمان مشخصی مصرف کنید.
- نحوه مصرف: فینرنون را میتوان همراه یا بدون غذا مصرف کرد.
- فراموشی دوز: اگر یک دوز را فراموش کردید، آن را به محض یادآوری مصرف نکنید. فقط دوز بعدی را در زمان معمول خود مصرف کنید. دوز را دو برابر نکنید.
۲. پرهیز از تداخلات غذایی و دارویی
- گریپ فروت: مصرف گریپ فروت و آب گریپ فروت به طور مطلق ممنوع است، زیرا خطر مسمومیت و افزایش پتاسیم خون را به شدت بالا میبرد.
- مکملهای پتاسیم: از مصرف هرگونه مکمل پتاسیم یا جایگزینهای نمکی که حاوی پتاسیم هستند، خودداری کنید، مگر اینکه پزشک صراحتاً دستور داده باشد.
- مشاوره دارویی: قبل از شروع هرگونه داروی جدید، چه با نسخه و چه بدون نسخه، از جمله داروهای گیاهی (مانند مخمر سنت جان)، حتماً با پزشک یا داروساز مشورت کنید.
۳. آگاهی از علائم هشدار دهنده
- علائم افزایش پتاسیم خون: افزایش پتاسیم اغلب بدون علامت است، اما بیمار باید در صورت تجربه ضربان قلب نامنظم، ضعف عضلانی، بیحسی، یا خستگی شدید، فوراً به پزشک اطلاع دهد.
- فشار خون پایین: در صورت تجربه سرگیجه یا غش کردن (به خصوص هنگام برخاستن)، به پزشک اطلاع دهید.
۴. بارداری و شیردهی
- پیشگیری از بارداری: زنان در سنین باروری باید در طول درمان و تا یک ماه پس از قطع فینرنون، از روشهای پیشگیری مؤثر از بارداری استفاده کنند.
- شیردهی: به دلیل خطرات احتمالی برای نوزاد، شیردهی در طول درمان توصیه نمیشود.
مصرف در بارداری ثبت نشده است.
