آمیودارون چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف آمیودارون

داروی آمیودارون یک داروی ضد آریتمی کلاس سه است که با طولانی کردن پتانسیل عمل و دوره تحریک ناپذیری بافت قلب عمل می کند. در ادامه موارد مصرف تایید شده و خارج از برچسب این دارو با دیدگاه کاملا بالینی بررسی می شود.

موارد مصرف تایید شده آمیودارون

فیبریلاسیون بطنی و تاکی کاردی بطنی پایدار و تهدید کننده حیات

• بر اساس تاییدیه های مراجع معتبر جهانی این دارو منحصرا برای درمان آریتمی های بطنی خطرناک و تهدید کننده حیات که به سایر درمان ها پاسخ نداده اند یا بیمار قادر به تحمل سایر داروها نیست تجویز می شود.

نکات کاربردی بالینی برای پزشکان:

• شروع درمان با این دارو باید حتما در محیط بیمارستانی و تحت مانیتورینگ دقیق قلبی انجام شود. با توجه به نیمه عمر بسیار طولانی و پروفایل عوارض جانبی گسترده به ویژه سمیت ریوی و کبدی و تیروئیدی مصرف این دارو به عنوان خط اول درمان در آریتمی های غیر تهدید کننده حیات به هیچ وجه توصیه نمی شود. دوز بارگیری معمولا به صورت انفوزیون وریدی در شرایط اورژانس تجویز می شود و سپس به دوز نگهدارنده خوراکی تغییر می یابد. در طول تغییر فرم دارو از وریدی به خوراکی نظارت بر نوار قلب برای بررسی فاصله کیو تی الزامی است.

موارد مصرف خارج از برچسب آمیودارون

مدیریت فیبریلاسیون دهلیزی

• یکی از شایع ترین موارد مصرف بالینی اما غیر رسمی این دارو کنترل ریتم در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی است.

نکات کاربردی بالینی برای پزشکان:

• از این دارو برای بازگرداندن ریتم سینوسی یا حفظ ان در بیمارانی که نارسایی قلبی یا هیپرتروفی بطن چپ دارند به عنوان یکی از موثرترین گزینه ها استفاده می شود. با وجود اثربخشی بالا به دلیل عوارض خارج قلبی باید کمترین دوز موثر نگهدارنده تجویز شود و پیش از شروع درمان تست های عملکرد پایه تیروئید و کبد و ریه درخواست شود.

احیای قلبی ریوی در ایست قلبی

• در پروتکل های بین المللی احیا این دارو برای فیبریلاسیون بطنی یا تاکی کاردی بطنی بدون نبض که به شوک الکتریکی و اپی نفرین پاسخ نداده اند استفاده می شود.

نکات کاربردی بالینی برای پزشکان:

• تجویز سریع وریدی یا داخل استخوانی در حین عملیات احیا پس از شوک سوم توصیه می شود. دوز اولیه معمولا سیصد میلی گرم است و در صورت نیاز دوز تکمیلی صد و پنجاه میلی گرمی تزریق می شود. عدم نیاز به رقیق سازی در شرایط اورژانس ایست قلبی از مزایای سرعت عمل در تجویز این دارو است.

پیشگیری از آریتمی پس از جراحی قلب

• در برخی بیماران پرخطر برای جلوگیری از بروز فیبریلاسیون دهلیزی پس از جراحی بای پس عروق کرونر یا جراحی تعویض دریچه استفاده می شود.

نکات کاربردی بالینی برای پزشکان:

• تجویز پروفیلاکتیک معمولا چند روز قبل از عمل شروع شده و تا مدت کوتاهی پس از ترخیص ادامه می یابد. پایش دقیق برادی کاردی و افت فشار خون در این بیماران حائز اهمیت است. قطع به موقع دارو پس از عبور از فاز حاد التهابی پس از جراحی برای جلوگیری از سمیت طولانی مدت توصیه می شود.

مکانیسم اثر آمیودارون

• آمیودارون در درجه اول به عنوان یک داروی ضد آریتمی کلاس سه طبقه بندی می شود اما از نظر بالینی ویژگی های هر چهار کلاس ضد آریتمی را از خود نشان می دهد که این گستردگی عملکرد ان را به یک داروی منحصر به فرد تبدیل کرده است.
• مکانیسم اصلی و اولیه این دارو مسدود کردن کانال های پتاسیم در غشای سلولی عضله قلب است. این عمل منجر به طولانی شدن فاز سه پتانسیل عمل قلبی شده و دوره تحریک ناپذیری موثر را در تمام بافت های قلبی از جمله گره سینوسی دهلیزی گره دهلیزی بطنی دهلیزها و بطن ها افزایش می دهد.
• علاوه بر اثرات کلاس سه آمیودارون با مسدود کردن کانال های سدیم غیر فعال اثرات کلاس یک را اعمال می کند. همچنین دارای خاصیت مسدود کنندگی غیر رقابتی گیرنده های الفا و بتا ادرنرژیک است که عملکرد کلاس دو را شبیه سازی می کند. در نهایت با مهار ضعیف کانال های کلسیمی اثرات کلاس چهار را نیز به همراه دارد. این دارو همچنین باعث گشاد شدن عروق محیطی و عروق کرونر می شود که مقاومت عروق محیطی را کاهش داده و مصرف اکسیژن میوکارد را پایین می آورد.

فارماکوکینتیک آمیودارون

جذب دارو

• پس از تجویز خوراکی جذب دارو از مسیر گوارشی کند و بسیار متغیر است. فراهمی زیستی مطلق دارو به طور متوسط حدود پنجاه درصد است اما به دلیل متابولیسم عبور اول روده ای و کبدی می تواند بین سی تا شصت و پنج درصد در بیماران مختلف متغیر باشد. حداکثر غلظت پلاسمایی معمولا بین سه تا هفت ساعت پس از مصرف خوراکی به دست می اید. مصرف دارو همراه با غذا می تواند سرعت و میزان جذب را افزایش دهد.

توزیع بافتی

• آمیودارون یک ترکیب به شدت چربی دوست است و حجم توزیع بسیار بالایی در بدن دارد. این دارو به طور گسترده در بافت های مختلف به ویژه بافت چربی کبد ریه ها و پوست تجمع می یابد. اتصال این دارو به پروتئین های پلاسما بسیار بالا و بیش از نود و شش درصد است.

متابولیسم کبدی

• متابولیسم دارو عمدتا در کبد و توسط سیستم انزیمی سیتوکروم انجام می شود. متابولیت اصلی و فعال این دارو دزاتیل آمیودارون است که خواص الکتروفیزیولوژیک و ضد آریتمی مشابهی با داروی اصلی دارد. این دارو خود مهار کننده قوی چندین انزیم مهم کبدی است که پایه گذار تداخلات دارویی متعدد ان با سایر داروها می باشد.

دفع و نیمه عمر

• مسیر اصلی دفع دارو و متابولیت های ان از طریق ترشح در صفرا و خروج از طریق مدفوع است. دفع کلیوی دارو بسیار ناچیز است بنابراین در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی معمولا نیازی به تنظیم دوز نمی باشد. یکی از مهم ترین ویژگی های فارماکوکینتیک این دارو نیمه عمر حذف بسیار طولانی و دو فازی ان است. نیمه عمر نهایی دارو می تواند از بیست و شش روز تا بیش از صد روز متغیر باشد. به دلیل این نیمه عمر طولانی رسیدن به غلظت پایدار پلاسمایی ممکن است هفته ها تا ماه ها زمان ببرد و پس از قطع مصرف نیز اثرات درمانی و عوارض جانبی دارو تا مدت ها در بدن بیمار باقی می ماند. به همین دلیل استفاده از دوز بارگیری برای شروع درمان ضروری است.

منع مصرف آمیودارون

موارد منع مصرف در بیماری ها

• تجویز و مصرف داروی آمیودارون در برخی شرایط بالینی و بیماری های زمینه ای به طور مطلق ممنوع می باشد. این موارد شامل شوک کاردیوژنیک و سندرم گره سینوسی بیمار است که منجر به برادی کاردی سینوسی شدید می شود. همچنین در بیماران مبتلا به بلوک دهلیزی بطنی درجه دو و درجه سه مصرف این دارو ممنوع است مگر انکه بیمار دارای ضربان ساز مصنوعی یا پیس میکر فعال باشد. از دیگر موارد منع مصرف قطعی می توان به حساسیت مفرط و شناخته شده به داروی آمیودارون یا هر یک از اجزای فرمولاسیون ان از جمله حساسیت به ید اشاره کرد. در بیمارانی که دچار برادی کاردی منجر به سنکوپ شده اند نیز تجویز این دارو مجاز نمی باشد.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• داروی آمیودارون از جفت عبور می کند و مصرف ان در دوران بارداری با خطرات جدی برای جنین همراه است. به دلیل وجود مقادیر بالای ید در ساختار دارو مصرف ان می تواند باعث بروز اختلالات شدید از جمله گواتر کم کاری و یا پرکاری تیرویید در جنین شود. تجویز این دارو در بارداری صرفا در موارد آریتمی های تهدید کننده حیات که به سایر درمان ها پاسخ نداده اند مجاز است.

دوران شیردهی

• در دوران شیردهی نیز مصرف این دارو به شدت منع شده است. دارو و متابولیت های فعال ان به میزان قابل توجهی در شیر مادر ترشح می شوند. انتقال این ترکیبات و ید به نوزاد می تواند منجر به اسیب های شدید در عملکرد غده تیرویید و همچنین بروز عوارض قلبی عروقی در شیرخوار گردد. بنابراین در صورت لزوم مصرف دارو توسط مادر شیردهی باید به طور کامل متوقف شود.

موارد منع مصرف کودکان

• ایمنی و اثربخشی داروی آمیودارون در جمعیت کودکان و نوزادان به طور کامل و قطعی تایید نشده است و مصرف ان نیازمند پایش بسیار دقیق است. یکی از مهم ترین موارد منع مصرف در این گروه سنی مربوط به فرمولاسیون تزریقی دارو است که حاوی ماده نگهدارنده بنزیل الکل می باشد. تجویز این فرمولاسیون در نوزادان به ویژه نوزادان نارس و نوزادان با وزن کم هنگام تولد به طور مطلق ممنوع است. ورود بنزیل الکل به بدن نوزاد خطر بروز سندرم تنفسی کشنده ای را به همراه دارد که با اسیدوز متابولیک شدید و نارسایی سیستم عصبی و تنفسی مشخص می شود. در کودکان بزرگتر نیز در صورت نیاز بالینی قطعی تجویز دارو باید با کمترین دوز ممکن و تحت نظارت مداوم نوار قلب و عملکرد تیرویید انجام پذیرد.

عوارض جانبی آمیودارون

عوارض قلبی عروقی

• افت فشار خون: این عارضه به ویژه در تجویز وریدی شایع است و در حدود 15 تا 20 درصد بیماران مشاهده می شود.
• برادی کاردی: کاهش ضربان قلب در حدود 2 تا 5 درصد بیماران رخ می دهد که نیازمند تنظیم دوز یا قطع دارو و پایش دقیق نوار قلب است.

عوارض ریوی

• سمیت ریوی: یکی از جدی ترین و تهدید کننده ترین عوارض این دارو است که به اشکال مختلف مانند فیبروز ریوی بروز می کند. شیوع آن بین 1 تا 17 درصد گزارش شده است. انجام معاینات بالینی و تصویربرداری قفسه سینه به صورت دوره ای الزامی است.

عوارض غدد و متابولیسم

• کم کاری تیرویید: به دلیل محتوای بالای ید در ساختار دارو این عارضه در 1 تا 24 درصد بیماران بروز می کند.
• پرکاری تیرویید: در 2 تا 10 درصد موارد دیده می شود و به دلیل خطر تشدید آریتمی های قلبی مدیریت آن بسیار حساس است. ارزیابی هورمون های تیرویید پیش از درمان و در فواصل منظم ضروری است.

عوارض گوارشی و کبدی

• افزایش انزیم های کبدی: بالا رفتن بدون علامت انزیم های کبد بسیار شایع است و در 15 تا 50 درصد بیماران اتفاق می افتد.
• تهوع و استفراغ: عوارض گوارشی در حدود 10 تا 33 درصد بیماران به ویژه در شروع درمان با دوزهای بالا مشاهده می شود.

عوارض سیستم عصبی

• اختلالات عصبی حرکتی: تظاهراتی نظیر لرزش آتاکسی و نوروپاتی محیطی در 3 تا 40 درصد بیماران تحت درمان طولانی مدت گزارش شده است که معمولا با کاهش دوز بهبود می یابند.

عوارض پوستی

• حساسیت به نور خورشید: این عارضه پوستی بسیار شایع بوده و در 10 تا 75 درصد موارد اتفاق می افتد. توصیه به استفاده از ضد افتاب ضروری است.
• تغییر رنگ پوست: تغییر رنگ پوست به طیف ابی و خاکستری در 1 تا 10 درصد بیمارانی که دارو را به صورت مزمن مصرف می کنند دیده می شود.

عوارض چشمی

• رسوبات قرنیه: ایجاد میکرو دیپازیت در قرنیه در بیش از 90 درصد بزرگسالان تحت درمان رخ می دهد. این مورد غالبا بدون علامت است اما در موارد نادر می تواند باعث دیدن هاله نور اطراف اشیا شود. بروز نوریت اپتیک بسیار نادرتر است اما به دلیل خطر کوری نیازمند ارزیابی فوری است.

تداخلات دارویی آمیودارون

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2C8
• سوبسترای CYP3A4
• مهارکننده CYP2C9 (متوسط)
• مهارکننده CYP2D6 (ضعیف)
• مهارکننده CYP3A4 (ضعیف)
• مهارکننده P-gp (متوسط)
• تشدید برادی‌کاردی
• عامل محلول در چربی
• افزایش فاصله QT (شناخته‌شده)
• اثر بر تولید/ متابولیسم هورمون تیروئید

تداخلات رده X (پرهیز):

آگالسیداز آلفا و بتا، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، برومپریدول، سیتالوپرام، کلاریترومایسین، کانیواپتان، داکلاتاسویر، دمپریدون، انترکتینیب، اریترومایسین (سیستمیک)، فکسینیدازول، فینگولیمود، فلوپنتیکسول، فوزیدیک اسید (سیستمیک)، جمی‌فلوکساسین، آب گریپ‌فروت، ایدلالیسیب، ایندیناویر، لاسمیدیتان، لفامولین، فرآورده‌های حاوی لووفلوکساسین (سیستمیک)، لوفپرامین، لوپیناویر، موکسی‌فلوکساسین (سیستمیک)، نلفیناویر، نیلوتینیب، پازوپانیب، پیموزاید، پیپراکین، پوساکونازول، پروبوکول، کوئتیاپین، ریبوسیکلیب، ریتوناویر، ساکویناویر، سوفوسبوویر، اسپارفلوکساسین، تیوریدازین، تیپراناویر، توپوتکان، وین کریستین (لیپوزمال)، وریکونازول

کاهش اثرات داروها توسط آمیودارون:

آگالسیداز آلفا، آگالسیداز بتا، کلوپیدوگرل، سدیم یدید I131، فرآورده‌های تیروئید

کاهش اثرات آمیودارون توسط داروها:

عوامل کمپلکس ساز اسیدهای صفراوی، برومپریدول، القاکننده‌های CYP3A4 (متوسط و قوی)، دابرافنیب، دفراسیروکس، انزالوتامید، اردافتینیب، اتراویرین، فوس فنی‌توئین، آب گریپ‌فروت، میتوتان، اورلیستات، القاکننده‌های P-gp/ABCB1، فنی‌توئین، ریفامپین، ساریلومب، سیلتوکسیمب، توسیلیزومب

افزایش اثرات داروها توسط آمیودارون:

آفاتینیب، آمیفوستین، آمینولوولینیک اسید (موضعی و سیستمیک)، آمیسولپرید (خوراکی)، عوامل ضد جنون آتیپیکال]نسل دوم[، آریپیپرازول، آتورواستاتین، آزیترومایسین (سیستمیک)، بتابلاکرها، بتریکسابان، بیلاستین، داروهای ایجادکننده برادی‌کاردی، برنتوکسی‌مب ودوتین، برومپریدول، گلیکوزیدهای قلبی، سلیپرولول، سریتینیب، کلروکین، سیتالوپرام، کلاریترومایسین، کلوفازیمین، کلوزاپین، کلشی سین، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دابیگاتران اتکسیلات، داساتینیب، دمپریدون، فرآورده‌های حاوی دوکسپین، دوکسوروبیسین (فرم متداول)، دروپریدول، دولوکستین، ادوکسابان، اریترومایسین (سیستمیک)، اس سیتالوپرام، اورولیموس، فکسینیدازول، فلکاینید، فلیبانسرین، فلوپنتیکسول، فوس فنی‌توئین، گادوبنات دی مگلومین، هالوفانترین، هالوپریدول، داروهای کاهش‌دهنده فشارخون، اینوتوزومب اوزوگامایسین، ایوابرادین، لاکوزامید، لاروترکتینیب، لمبورکسانت، فرآورده‌های حاوی لوودوپا، لیدوکائین (موضعی و سیستمیک)، لومیتاپید، لوراتادین، لوواستاتین، متادون، میدوستارین، میپومرسن، موکسی‌فلوکساسین (سیستمیک)، نالدمدین، نالوکسگل، نیلوتینیب، نیمودیپین، نیتروپروسید، الانزاپین، اندانسترون، اوسیمرتینیب، پازوپانیب، پنتامیدین (سیستمیک)، پرهگزیلین، سوبستراهای P-gp/ABCB1، فنی‌توئین، فولکودین، پیلسیکاینید، پیموزاید، پیپراکین، پورفیمر، پروبوکول، پروپافنون، پروکالوپراید، کوئتیاپین، رانولازین، مخمر برنج قرمز، ریبوسیکلیب، ریفاکسیمین، ریمگپنت، ریسپریدون، سیلودوسین، سیمواستاتین، سیپونیمود، سدیم استیبوگلوکونات، اسپارفلوکساسین، تاکرولیموس (سیستمیک)، تالازوپاریب، تگاسرود، تیوریدازین، تیزانیدین، توپوتکان، تریازولام، آبروگپنت، ومورافنیب، ونتوکلاکس، ورتپورفین، وین کریستین (لیپوزمال)، آنتاگونیست های ویتامین K، وریکونازول

افزایش اثرات آمیودارون توسط داروها:

آلفوزوسین، اپرپیتانت، آتازاناویر، باربیتورات ها، بنپریدول، داروهای کاهش‌دهنده فشارخون، بریمونیدین (موضعی)، مسدودکننده ‌های کانال کلسیمی (غیردی‌هیدروپیریدینی)، سایمتیدین، کوبیسیستات، کانیواپتان، سیکلوفسفامید، مهارکننده‌های CYP2C8 (قوی)، مهارکننده‌های CYP3A4 (متوسط و قوی)، داکلاتاسویر، داروناویر، دیازوکسید، دوولیسیب، انکورافنیب، انترکتینیب، اردافتینیب، اریترومایسین (سیستمیک)، فکسینیدازول، فینگولیمود، فوسامپرناویر، فوس اپرپیتانت، فوس نتوپیتانت، فوس فنی‌توئین، فوزیدیک اسید (سیستمیک)، جمی‌فلوکساسین، گیلتریتینیب، آب گریپ‌فروت، گیاهان کاهش‌دهنده‌ی فشارخون، ایدلالیسیب، ایندیناویر، لاروترکتینیب، لاسمیدیتان، لفامولین، فرآورده‌های حاوی لووفلوکساسین (سیستمیک)، لیدوکائین (موضعی و سیستمیک)، لوفپرامین، لوفکسیدین، لوپیناویر، لورمتازپام، میدودرین، میفپریستون، مولسی‌دومین، نفتوپیدیل، نلفیناویر، نتوپیتانت، نیکرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر، اومبیتاسویر/ پاریتاپرویر/ ریتوناویر/ داسابوویر، پالبوسیکلیب، پنتوکسی فیلین، مهارکننده‌های P-gp/ABCB1، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، پوساکونازول، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، داروهای طولانی کننده فاصله QT (با خطر متوسط-پرهیز)، داروهای طولانی کننده فاصله QT (با خطر متوسط-احتیاط)، آنتی آریتمی های کلاس IA طولانی کننده QT (بیشترین خطر)، آنتی آریتمی های کلاس III طولانی کننده QT (بیشترین خطر)، مهارکننده‌های کیناز طولانی کننده QT (بیشترین خطر)، داروهای متفرقه طولانی کننده QT (بیشترین خطر)، مهارکننده‌های متوسط CYP3A4 طولانی کننده QT (با خطر متوسط)، کیناگولید، رانولازین، ریتوناویر، روکسولیتینیب، ساکویناویر، سیمپرویر، سوفوسبوویر، استریپنتول، تاکرولیموس (سیستمیک)، تری‌لیپرسین، تیپراناویر، توفاسیتینیب، وریکونازول

تداخلات دارویی آمیودارون

داروهای ضد انعقاد خوراکی

• مانند وارفارین
• نوع تداخل به شدت بالینی و فارماکوکینتیک است. آمیودارون متابولیسم وارفارین را مهار کرده و غلظت خونی ان را به شدت افزایش می دهد که منجر به افزایش خطر خونریزی می گردد. کاهش دوز وارفارین به میزان 30 تا 50 درصد هنگام شروع آمیودارون و پایش دقیق ای ان ار ضروری است.

داروهای قلبی و ضد آریتمی

• مانند دیگوکسین
• تداخل فارماکوکینتیک ناشی از مهار پی گلیکوپروتئین است. مصرف همزمان باعث افزایش چشمگیر سطح خونی دیگوکسین و خطر مسمومیت با ان شامل آریتمی های کشنده می شود. دوز دیگوکسین باید بلافاصله پس از شروع آمیودارون نصف شود و سطح خونی ان به صورت دوره ای اندازه گیری گردد.

داروهای کاهنده کلسترول از دسته استاتین ها

• مانند سیمواستاتین و اتورواستاتین
• تداخل از نوع مهار انزیم های کبدی است. آمیودارون سطح خونی این استاتین ها را افزایش داده و خطر عوارض عضلانی مانند میوپاتی و رابدومیولیز را بالا می برد. توصیه می شود از استاتین هایی که متابولیسم متفاوتی دارند مانند روزوواستاتین استفاده شود یا دوز سیمواستاتین از 20 میلی گرم در روز تجاوز نکند.

داروهای طولانی کننده فاصله کیو تی در نوار قلب

• مانند فلوئوروکینولون ها ماکرولیدها و داروهای ضد افسردگی
• تداخل فارماکودینامیک بسیار جدی است. مصرف همزمان این داروها با آمیودارون خطر بروز آریتمی های بطنی خطرناک مانند تورساد دو پوینت را به شدت افزایش می دهد. از تجویز همزمان این داروها تا حد امکان باید خودداری شود و در صورت نیاز پایش مداوم نوار قلب الزامی است.

داروهای کاهنده ضربان قلب

• مانند مسدود کننده های گیرنده بتا و مسدود کننده های کانال کلسیم
• تداخل فارماکودینامیک است. مصرف همزمان می تواند منجر به تشدید برادی کاردی ایست سینوسی و بلوک های دهلیزی بطنی شود. تنظیم دقیق دوز و مانیتورینگ ضربان قلب بیماران تحت این درمان ترکیبی حیاتی است.

تداخلات غذایی آمیودارون

• مهم ترین تداخل غذایی آمیودارون با اب گریپ فروت است. اب گریپ فروت مهارکننده قوی انزیم های روده ای است که متابولیسم اولیه آمیودارون را کاهش داده و باعث افزایش قابل توجه غلظت خونی دارو و تشدید عوارض جانبی ان می شود. به بیماران باید اکیدا توصیه شود که در طول دوره درمان با آمیودارون از مصرف گریپ فروت و آب ان پرهیز کنند.
• مصرف غذا سرعت و میزان جذب آمیودارون را افزایش می‌دهد. راهکار این است با روندی ثابت نسبت به غذا مصرف شود. (همیشه با غذا یا همیشه بدون غذا).

تداخل در آزمایشات تشخیصی

تست های عملکرد تیرویید

• آمیودارون به دلیل داشتن مقادیر بالای ید و تاثیر بر متابولیسم هورمون های تیروییدی تفسیر این آزمایشات را پیچیده می کند. این دارو معمولا باعث افزایش سطح هورمون تی چهار و کاهش سطح هورمون تی سه می شود در حالی که سطح تی اس اچ ممکن است در ابتدای درمان افزایش یافته و سپس به حالت عادی بازگردد. بنابراین تشخیص اختلالات تیروییدی ناشی از دارو نیازمند ارزیابی دقیق بالینی در کنار نتایج ازمایشگاهی است.

تست های عملکرد کبدی

• مصرف آمیودارون می تواند باعث افزایش کاذب و بدون علامت انزیم های کبدی به ویژه ای اس تی و ای ال تی در ازمایش خون شود. این موضوع در 15 تا 50 درصد بیماران رخ می دهد و نیازمند پایش دوره ای است تا در صورت افزایش بیش از حد نیاز به قطع یا کاهش دوز دارو ارزیابی شود.

تغییرات نوار قلب

• آمیودارون به طور طبیعی باعث طولانی شدن فاصله پی ار و کیو تی در نوار قلب می شود و همچنین ممکن است موج یو ایجاد کند. این تغییرات لزوما نشانه مسمومیت نیستند اما در تفسیر نوار قلب بیمار برای تشخیص سایر اختلالات باید در نظر گرفته شوند.

هشدار ها آمیودارون

هشدار های بالینی و کاربردی داروی آمیودارون

سمیت ریوی

• خطرناک ترین و کشنده ترین عارضه این دارو سمیت ریوی است که می تواند به اشکال مختلفی از جمله پنومونی بینابینی فیبروز ریوی و سندرم زجر تنفسی حاد بروز کند. این عارضه به دوز وابسته نیست و ممکن است در هر زمان از درمان حتی در ماه های ابتدایی رخ دهد. در صورت شک به سمیت ریوی قطع فوری دارو و در نظر گرفتن درمان با کورتیکواسترویید ها الزامی است.

سمیت کبدی

• افزایش بدون علامت انزیم های کبدی در بیماران تحت درمان شایع است با این حال موارد متعددی از نارسایی حاد کبدی سیروز و هپاتیت کشنده نیز گزارش شده است. پایش دقیق و دوره ای تست های عملکرد کبدی پیش از شروع و در طول درمان کاملا ضروری است.

تشدید آریتمی قلبی

• این دارو با وجود اثرات ضد آریتمی می تواند دارای اثرات پرو آریتمیک باشد. طولانی شدن فاصله کیو تی در نوار قلب شایع است و خطر بروز آریتمی های بطنی کشنده مانند تورساد دو پوینت را به همراه دارد. اصلاح اختلالات الکترولیتی به ویژه کمبود پتاسیم و منیزیم پیش از تجویز دارو الزامی است.

اختلالات عملکرد تیرویید

• ساختار این دارو حاوی مقادیر بالایی از ید است که می تواند منجر به بروز کم کاری یا پرکاری تیرویید شود. پرکاری تیرویید ناشی از این دارو بسیار چالش برانگیز است و می تواند باعث تشدید آریتمی های قلبی شود. ارزیابی هورمون های تیروییدی در فواصل منظم توصیه می شود.

عوارض چشمی و بینایی

• ایجاد رسوبات ریز در قرنیه تقریبا در تمام بیماران مصرف کننده طولانی مدت دیده می شود. با این حال هشدار جدی تر مربوط به بروز نوروپاتی و نوریت بینایی است که می تواند در نهایت به کوری دایمی منجر شود. در صورت بروز هرگونه تغییر در بینایی ارزیابی اورژانسی چشم پزشکی ضروری است.

نشانه های مسمومیت و پروتکل های درمان

علایم و نشانه های مسمومیت بالینی

• مصرف مقادیر سمی و بیش از حد این دارو عمدتا سیستم قلبی عروقی را هدف قرار می دهد. شایع ترین تظاهرات بالینی شامل برادی کاردی سینوسی شدید بلوک های پیشرفته دهلیزی بطنی افت شدید فشار خون طولانی شدن خطرناک فاصله کیو تی در نوار قلب و در نهایت شوک کاردیوژنیک می باشد.

مدیریت و درمان مسمومیت

• هیچ گونه پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با این دارو وجود ندارد و مداخلات باید کاملا حمایتی و بر اساس علایم بیمار باشد.
• اقدامات گوارشی: در صورتی که زمان زیادی از مصرف خوراکی مقادیر بالای دارو نگذشته باشد تخلیه معده و تجویز زغال فعال برای کاهش جذب سیستمیک توصیه می شود.
• مدیریت قلبی عروقی: برای درمان برادی کاردی شدید و بلوک های قلبی معمولا به استفاده از ضربان ساز موقت یا پیس میکر نیاز است زیرا پاسخ به دارو های انتی کولینرژیک ممکن است کافی نباشد. افت فشار خون باید با تجویز دقیق مایعات وریدی و استفاده از دارو های تنگ کننده عروق یا اینوتروپ مثبت مدیریت شود.
• عدم اثربخشی دیالیز: به دلیل حجم توزیع بسیار وسیع دارو در بافت های چربی و همچنین اتصال بسیار بالا به پروتئین های پلاسما همودیالیز و دیالیز صفاقی هیچ نقشی در دفع دارو از بدن ندارند و در شرایط آوردوز بی تاثیر هستند.

توصیه های دارویی آمیودارون

توصیه های دارویی بیمار
اموزش صحیح به بیمار نقش حیاتی در موفقیت درمان و کاهش عوارض جانبی آمیودارون دارد. موارد زیر باید به صورت دقیق به بیمار اموزش داده شود:

نحوه مصرف و تداخلات غذایی

• بیمار باید دارو را دقیقا طبق دستور پزشک مصرف کند. دارو می تواند با غذا یا با معده خالی مصرف شود اما رویه مصرف باید همیشه ثابت باشد تا جذب دارو تغییر نکند. مصرف اب گریپ فروت به دلیل افزایش سطح خونی دارو و تشدید عوارض جانبی اکیدا ممنوع است.

محافظت در برابر نور خورشید

• آمیودارون باعث حساسیت شدید پوستی به نور خورشید می شود. بیمار باید از کرم های ضد افتاب قوی لباس های پوشیده و عینک افتابی استفاده کند. همچنین باید به بیمار اطلاع داده شود که در مصرف طولانی مدت ممکن است رنگ پوست در نواحی در معرض نور به صورت برگشت پذیر به رنگ ابی متمایل به خاکستری تغییر کند.

توجه به علائم هشدار دهنده

• بیمار باید در صورت بروز هرگونه تنگی نفس سرفه های خشک یا خس خس سینه فورا به پزشک مراجعه کند زیرا این علائم می تواند نشانه سمیت ریوی باشد. همچنین تغییرات بینایی مانند دیدن هاله اطراف نور باید سریعا گزارش شود. بروز خستگی مفرط کاهش یا افزایش وزن غیر عادی و عدم تحمل گرما یا سرما نیز به عنوان علائم اختلالات تیروییدی باید پیگیری شود.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
آمیودارون دارای پروتکل های پایش بسیار سخت گیرانه ای است و مدیریت بالینی ان نیازمند توجه به جزئیات فارماکوکینتیک و عوارض جانبی اختصاصی ان است.

پایش های پایه و دوره ای

• پیش از شروع درمان ثبت نوار قلب تست های عملکرد ریه تست های عملکرد کبد هورمون های تیروییدی و معاینه کامل چشم پزشکی الزامی است. این ارزیابی ها باید در طول درمان هر شش ماه یک بار تکرار شوند. عکس برداری از قفسه سینه نیز باید سالانه انجام گیرد.

مدیریت نیمه عمر طولانی دارو

• نیمه عمر آمیودارون بسیار طولانی و در حدود چندین ماه است. این ویژگی باعث می شود که حتی پس از قطع کامل دارو عوارض جانبی و تداخلات دارویی تا مدت ها پابرجا بمانند. هنگام تغییر رژیم دارویی بیمار این نکته باید به دقت لحاظ شود.

سمیت ریوی

• عوارض ریوی مانند فیبروز ریه و پنومونیت از خطرناک ترین عوارض این دارو هستند و می توانند کشنده باشند. در صورت بروز هرگونه افت در تست های عملکرد ریه یا ظهور علائم بالینی جدید دارو باید فورا قطع شده و درمان با کورتیکواستروییدها در نظر گرفته شود.

اختلالات تیروییدی

• به دلیل وجود مقادیر بالای ید در ساختار دارو هم کم کاری و هم پرکاری تیرویید شایع است. پرکاری تیرویید ناشی از آمیودارون خطرناک تر بوده و می تواند آریتمی را تشدید کند. در موارد پرکاری شدید ممکن است نیاز به قطع دارو و شروع درمان های ضد تیرویید باشد در حالی که کم کاری معمولا با افزودن لووتیروکسین قابل مدیریت است.

ملاحظات تزریق وریدی

• در صورت نیاز به تجویز وریدی ترجیح بر استفاده از مسیر وریدی مرکزی است. تجویز از طریق ورید محیطی خطر بالایی برای بروز فلبیت و التهاب عروق به همراه دارد. غلظت و سرعت تزریق باید با دقت کنترل شود تا از افت فشار خون جلوگیری گردد.