تنفوویر چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف تنفوویر

موارد مصرف تایید شده

درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی نوع یک

• تنفوویر همواره باید در ترکیب با سایر داروهای ضد رتروویروس برای درمان عفونت اچ آی وی استفاده شود و مصرف آن به عنوان تک‌درمانی در این بیماران اکیدا ممنوع است.
• ملاحظات بالینی و تجویز: پیش از شروع درمان، ارزیابی عملکرد کلیه، سنجش تراکم استخوان در افراد مستعد و بررسی وضعیت ابتلا به هپاتیت بی ضروری است. فرم دیزوپروکسیل فومارات می‌تواند باعث کاهش تراکم استخوانی و سمیت کلیوی شامل سندرم فانکونی شود. در بیمارانی که خطر بالایی برای آسیب کلیوی دارند یا کلیرانس کراتینین آن‌ها کمتر از شصت میلی‌لیتر در دقیقه است، فرم آلافنامید به دلیل نفوذ بهتر به سلول‌های لنفاوی و غلظت پلاسمایی کمتر، ارجحیت بالینی دارد. برای فرم دیزوپروکسیل در بیماران با افت عملکرد کلیه، تنظیم دوز و افزایش فواصل مصرف الزامی است.

درمان هپاتیت بی مزمن

• تنفوویر به عنوان خط اول درمان هپاتیت بی مزمن در بزرگسالان و کودکان تایید شده است.
• ملاحظات بالینی و تجویز: این دارو در بیماران مبتلا به هپاتیت بی مزمن همراه با بیماری جبران‌شده یا جبران‌نشده کبدی کاربرد دارد. پیش از شروع درمان، حتما باید وضعیت اچ آی وی بیمار مشخص شود، زیرا استفاده از تنفوویر به تنهایی در بیمارانی که همزمان به اچ آی وی مبتلا هستند، منجر به مقاومت دارویی ویروس نقص ایمنی می‌شود. پایش دقیق سطح آنزیم‌های کبدی و بار ویروسی در طول درمان ضروری است. قطع ناگهانی این دارو در بیماران هپاتیت بی می‌تواند منجر به تشدید حاد و شدید هپاتیت شود، لذا در صورت نیاز به قطع دارو، بیمار باید تا ماه‌ها تحت پایش دقیق بالینی و آزمایشگاهی قرار گیرد.

موارد مصرف خارج از برچسب

پیشگیری از انتقال ویروس هپاتیت بی از مادر به جنین

• یکی از مهم‌ترین کاربردهای بالینی این دارو، استفاده در زنان باردار برای جلوگیری از انتقال عمودی ویروس است.
• ملاحظات بالینی و تجویز: بر اساس راهنماهای بین‌المللی بیماری‌های کبدی، در زنان باردار مبتلا به هپاتیت بی که بار ویروسی بالایی دارند (بیش از دویست هزار واحد بین‌المللی در میلی‌لیتر)، تجویز تنفوویر دیزوپروکسیل فومارات از هفته بیست و هشتم تا سی و دوم بارداری توصیه می‌شود. این درمان معمولا تا زمان زایمان یا تا سه ماه پس از زایمان ادامه می‌یابد. هدف از این کار، کاهش بار ویروسی مادر در زمان زایمان و به حداقل رساندن خطر ابتلای نوزاد است.

پروفیلاکسی پس از مواجهه با اچ آی وی

• در موارد مواجهه شغلی (مانند نیدل استیک شدن پرسنل درمان) یا غیر شغلی با ویروس اچ آی وی، تنفوویر یکی از ارکان اصلی پیشگیری است.
• ملاحظات بالینی و تجویز: در این شرایط، تنفوویر معمولا به صورت ترکیبی با امتریسیتابین و یک داروی سوم (مانند دولوتگراویر یا رالتگراویر) تجویز می‌شود. این رژیم دارویی باید در سریع‌ترین زمان ممکن، ترجیحا در کمتر از هفتاد و دو ساعت پس از مواجهه پرخطر، آغاز شود و برای یک دوره کامل بیست و هشت روزه ادامه یابد. ارزیابی پایه کلیوی پیش از شروع این رژیم پیشگیرانه توصیه می‌گردد.

شناخت دقیق مکانیسم عمل و ویژگی‌های فارماکوکینتیک تنفوویر، به ویژه تفاوت میان فرم‌های پیش‌دارویی آن، برای مدیریت صحیح درمان، پیشگیری از سمیت دارویی و تنظیم دوز در بیماران مبتلا به نقص ایمنی و هپاتیت مزمن بسیار حائز اهمیت است.

مکانیسم اثر تنفوویر

تنفوویر به دسته داروهای مهارکننده آنزیم ترانس اسکریپتاز معکوس نوکلئوتیدی تعلق دارد. این دارو در واقع یک آنالوگ ساختاری برای آدنوزین مونوفسفات است. تنفوویر به خودی خود یک پیش‌دارو است و برای اعمال اثرات ضدویروسی خود باید در داخل سلول دچار تغییرات ساختاری شود.
پس از ورود به داخل سلول‌های هدف، دارو توسط آنزیم‌های کیناز سلولی طی دو مرحله فسفریله شده و به فرم فعال خود یعنی تنفوویر دی‌فسفات تبدیل می‌شود. این فرم فعال، از نظر ساختاری شباهت بسیار زیادی به سوبسترای طبیعی ویروس یعنی دئوکسی آدنوزین تری‌فسفات دارد.
مکانیسم اصلی مهار ویروس از دو طریق اعمال می‌گردد:

• نخست اینکه تنفوویر دی‌فسفات برای اتصال به جایگاه فعال آنزیم ترانس اسکریپتاز معکوس در ویروس نقص ایمنی انسانی و همچنین آنزیم پلیمراز در ویروس هپاتیت بی، با سوبسترای طبیعی رقابت می‌کند.
• دوم و مهم‌تر اینکه، پس از اتصال و ادغام تنفوویر دی‌فسفات در زنجیره دی‌ان‌ای در حال ساخت ویروسی، به دلیل فقدان گروه هیدروکسیل در موقعیت سه پریم ساختار این دارو، اتصال نوکلئوتید بعدی غیرممکن می‌شود. این امر منجر به خاتمه زودرس ساخت زنجیره دی‌ان‌ای ویروس شده و در نتیجه تکثیر ویروس به طور کامل متوقف می‌گردد.

فارماکوکینتیک تنفوویر

ویژگی‌های فارماکوکینتیک این دارو به شدت به نوع ملح یا پیش‌داروی آن شامل تنفوویر دیزوپروکسیل فومارات و تنفوویر آلافنامید وابسته است. این دو فرم تفاوت‌های بنیادینی در جذب، توزیع و متابولیسم دارند که مستقیما بر پروفایل ایمنی و اثربخشی آن‌ها تاثیر می‌گذارد.

جذب و فراهمی زیستی

• در فرم دیزوپروکسیل فومارات، دارو در حالت ناشتا فراهمی زیستی حدود بیست و پنج درصد دارد. مصرف این فرم به همراه یک وعده غذایی پرچرب می‌تواند فراهمی زیستی آن را به میزان قابل توجهی افزایش داده و جذب آن را بهبود بخشد.
• در مقابل، فرم آلافنامید به گونه‌ای طراحی شده است که پایداری بسیار بیشتری در پلاسمای خون دارد. این پایداری باعث می‌شود تا دارو با کارایی بسیار بالاتری به داخل سلول‌های هدف مانند سلول‌های تک‌هسته‌ای خون محیطی و هپاتوسیت‌ها نفوذ کند. به همین دلیل، دوز مورد نیاز فرم آلافنامید بسیار کمتر از فرم دیزوپروکسیل است.

توزیع

• پس از جذب، تنفوویر به طور گسترده‌ای در بافت‌های مختلف بدن توزیع می‌شود. اتصال پروتئینی خود تنفوویر در پلاسمای خون بسیار ناچیز و کمتر از یک درصد است، اما اتصال پروتئینی در فرم پیش‌داروی آلافنامید بالاتر بوده و حدود هشتاد درصد برآورد می‌شود. حجم توزیع دارو در بالاترین حد خود قرار دارد که نشان‌دهنده نفوذ بافتی مناسب آن است.

متابولیسم

• هیچ‌یک از فرم‌های تنفوویر توسط سیستم آنزیمی سیتوکروم پی چهارصد کبدی متابولیزه نمی‌شوند، که این ویژگی احتمال بروز تداخلات دارویی متابولیک را به شدت کاهش می‌دهد.
• فرم دیزوپروکسیل فومارات به سرعت توسط آنزیم‌های استراز موجود در خون و بافت‌ها به تنفوویر تبدیل می‌شود و به همین دلیل غلظت پلاسمایی تنفوویر در این حالت بالاست که عامل اصلی سمیت کلیوی و استخوانی آن محسوب می‌شود.
• اما فرم آلافنامید در پلاسما دست‌نخورده باقی می‌ماند و عمدتا در داخل سلول‌های هدف توسط آنزیم کاتپسین آ شکسته شده و به تنفوویر تبدیل می‌گردد. این مکانیسم باعث کاهش شدید غلظت پلاسمایی و در نتیجه کاهش چشمگیر عوارض سیستمیک می‌شود.

دفع و نیمه‌عمر

• مسیر اصلی دفع تنفوویر از طریق کلیه‌ها است. این دارو هم از طریق فیلتراسیون گلومرولی و هم به وسیله ترشح فعال توبولی از بدن خارج می‌شود. نیمه‌عمر حذفی تنفوویر در پلاسما حدود هفده ساعت است، اما نیمه‌عمر داخل سلولی فرم فعال آن یعنی تنفوویر دی‌فسفات بسیار طولانی‌تر بوده و در سلول‌های تک‌هسته‌ای خون محیطی می‌تواند تا بیش از صد و پنجاه ساعت نیز برسد. این نیمه‌عمر طولانی داخل سلولی، امکان تجویز دارو به صورت یک بار در روز را فراهم می‌آورد. در بیمارانی که دچار نارسایی کلیوی هستند، کلیرانس دارو کاهش می‌یابد و تنظیم دوز یا افزایش فواصل مصرف به ویژه برای فرم دیزوپروکسیل فومارات الزامی است.

منع مصرف تنفوویر

موارد منع مصرف و احتیاطات در بیماری‌های زمینه‌ای

• حساسیت مفرط و سابقه آنافیلاکسی به ماده موثره یا هر یک از ترکیبات جانبی دارو، منع مصرف مطلق محسوب می‌شود.
• در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیوی، مصرف فرم دیزوپروکسیل فومارات در صورت افت شدید کلیرانس کراتینین (کمتر از سی میلی‌لیتر در دقیقه) بدون تنظیم دقیق دوز یا در بیماران نیازمند به دیالیز که امکان تنظیم دوز وجود ندارد، توصیه نمی‌شود. فرم آلافنامید در کلیرانس کراتینین کمتر از پانزده میلی‌لیتر در دقیقه در بیمارانی که دیالیز نمی‌شوند منع مصرف دارد.
• قطع ناگهانی این دارو در بیماران مبتلا به هپاتیت بی مزمن اکیدا ممنوع است، زیرا می‌تواند منجر به تشدید حاد و پیش‌رونده آسیب سلول‌های کبدی و نارسایی کبد شود.
• همچنین در صورت بروز علائم بالینی یا آزمایشگاهی مشکوک به اسیدوز لاکتیک یا هپاتومگالی شدید همراه با استئاتوز، مصرف دارو باید بلافاصله متوقف گردد. تجویز همزمان این دارو با سایر داروهای دارای سمیت کلیوی بالا نیازمند احتیاط و پایش مداوم عملکرد کلیه است.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

• این دارو منع مصرف مطلقی در دوران بارداری ندارد. بر اساس داده‌های بالینی، از این دارو به طور گسترده برای درمان عفونت ویروس نقص ایمنی انسانی در زنان باردار و همچنین برای پیشگیری از انتقال عمودی ویروس هپاتیت بی از مادر به جنین در سه‌ماهه سوم بارداری استفاده می‌شود. ارزیابی خطرات و منافع برای هر بیمار توسط پزشک معالج الزامی است.
• در خصوص دوران شیردهی، با وجود اینکه دارو در شیر مادر ترشح می‌شود، دلیل اصلی منع شیردهی در این بیماران، خطر انتقال ویروس نقص ایمنی انسانی از طریق شیر مادر به نوزاد است. بنابراین، به مادران مبتلا توصیه می‌شود تا از شیردهی خودداری کنند. در موارد ابتلا به هپاتیت بی، تصمیم‌گیری باید بر اساس راهنماهای کشوری و شرایط بالینی نوزاد (دریافت واکسن و ایمونوگلوبولین) صورت گیرد.

موارد منع مصرف و محدودیت‌ها در کودکان

• مصرف فرم دیزوپروکسیل فومارات در کودکان زیر دو سال تایید نشده است و به دلیل کمبود داده‌های ایمنی و اثربخشی، در این گروه سنی منع مصرف نسبی دارد. برای کودکان بالای دو سال، تجویز دارو منوط به داشتن حداقل وزن استاندارد (معمولا بالای ده کیلوگرم) و تنظیم دقیق دوز بر اساس وزن کودک است.
• در مورد فرم آلافنامید، مصرف آن در کودکان با وزن کمتر از بیست و پنج کیلوگرم تایید نشده است و تا زمان تکمیل مطالعات بالینی، تجویز آن در این گروه وزنی و سنی توصیه نمی‌گردد. ارزیابی دقیق تراکم استخوان و پایش رشد در کودکانی که تحت درمان طولانی‌مدت با این دارو قرار می‌گیرند، از الزامات مدیریت بالینی است.

عوارض جانبی تنفوویر

بر اساس داده‌های کارآزمایی‌های بالینی و منابع معتبر بین‌المللی، عوارض جانبی داروی تنوفوویر (به ویژه فرم دیزوپروکسیل فومارات) در بیماران تحت درمان به صورت زیر گزارش شده است. آگاهی از این درصدها برای پایش دقیق بالینی و مدیریت عوارض توسط پزشک معالج ضروری است:

عوارض گوارشی

• اسهال: بین 9% تا 16%
• تهوع: بین 9% تا 11%
• استفراغ: بین 5% تا 9%
• درد شکمی: بین 4% تا 7%
• سوءهاضمه: حدود 4%

عوارض سیستم عصبی مرکزی و روان‌پزشکی

• سردرد: بین 14% تا 16%
• افسردگی: بین 9% تا 11%
• ضعف و خستگی شدید: بین 8% تا 11%
• سرگیجه: بین 3% تا 8%
• بی‌خوابی: بین 4% تا 5%

عوارض پوستی و حساسیت

• بثورات پوستی و راش: بین 5% تا 18%
• خارش: حدود 4%

عوارض اسکلتی عضلانی

• درد کمر: حدود 9%
• درد مفاصل: حدود 5%
• درد عضلانی: حدود 3%
• کاهش تراکم مواد معدنی استخوان: در سال اول درمان، افت تراکم در ستون فقرات حدود 1% تا 4% گزارش شده است.

عوارض آزمایشگاهی، متابولیک و ارگان‌های حیاتی

• افزایش آنزیم‌های کبدی: تا 5% (نیاز به پایش به ویژه در بیماران دارای عفونت همزمان)
• افزایش کراتینین سرم: تا 2% (با وجود درصد پایین، به دلیل خطر بروز آسیب توبولار و نارسایی حاد کلیه، پایش کلیرانس کراتینین بسیار حائز اهمیت است)
• کاهش فسفر خون: حدود 1% (از علائم اولیه آسیب توبولار کلیوی)
• افزایش تری‌گلیسرید و کلسترول: بین 1% تا 4%

تداخلات دارویی تنفوویر

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای P-gp
• مهارکننده‌های فسفریلاسیون داخل سلولی
• احتمالاً جذب دارو با مصرف ارلیستات تغییر می‌کند
• تشدید سمیت کلیوی

تداخلات رده X (پرهیز):

آدفوویر، کلادریبین

کاهش اثرات داروها توسط تنوفوویر دیسوپروکسیل:

آتازاناویر، کلادریبین، دیدانوزین، سیمپرویر، تیپراناویر

کاهش اثرات تنوفوویر دیسوپروکسیل توسط دارو:

آدفوویر، اورلیستات، تیپراناویر

افزایش اثرات داروها توسط تنوفوویر دیسوپروکسیل:

آسیکلوویر، والاسیکلوویر، آدفوویر، آمینوگلیکوزیدها، کابوزانتینیب، سیدوفوویر، داروناویر، دیدانوزین، گانسیکلوویر-والگان‌سیکلوویر، وکسیلاپرویر

افزایش اثرات تنوفوویر دیسوپروکسیل توسط دارو:

آسیکلوویر-والاسیکلوویر، آدفوویر، آمینوگلیکوزیدها، آتازاناویر، سیدوفوویر، کوبیسیستات، داروناویر، دیکلوفناک (سیستمیک)، گانسیکلوویر-والگان‌سیکلوویر، لدیپاسویر، لوپیناویر، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، سیمپرویر، ولپاتاسویر، وکسیلاپرویر

تداخلات دارویی
تجویز همزمان تنوفوویر با سایر داروها نیازمند پایش دقیق بالینی و آزمایشگاهی است. مهم‌ترین تداخلات دارویی به شرح زیر است:

داروهای با سمیت کلیوی

• مثل آسیکلوویر، والاسیکلوویر، گانسیکلوویر، والگانسیکلوویر، آمینوگلیکوزیدها و داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی
• مصرف همزمان این داروها با تنوفوویر، خطر بروز سمیت کلیوی و نارسایی حاد کلیه را به شدت افزایش می‌دهد. مکانیزم این تداخل، رقابت در ترشح فعال توبولار کلیوی است.

دیدانوزین

• تنوفوویر به طور قابل توجهی غلظت خونی دیدانوزین را افزایش می‌دهد که این امر خطر بروز عوارض جانبی جدی مانند پانکراتیت و نوروپاتی را بالا می‌برد. مصرف همزمان این دو دارو توصیه نمی‌شود و در صورت الزام، کاهش دوز دیدانوزین و پایش دقیق ضروری است.

مهارکننده‌های پروتئاز

• مثل آتازاناویر، لوپیناویر، داروناویر
• تجویز همزمان این داروها سطح خونی تنوفوویر را افزایش می‌دهد و خطر سمیت کلیوی را بالا می‌برد. از سوی دیگر، تنوفوویر می‌تواند غلظت آتازاناویر را کاهش دهد، بنابراین آتازاناویر باید حتماً همراه با یک تقویت‌کننده فارماکوکینتیک تجویز شود.

داروهای درمان هپاتیت سی

• مثل لدیپاسویر، سوفوسبوویر، ولپاتاسویر
• این ترکیب‌ها می‌توانند مواجهه سیستمیک با تنوفوویر را افزایش دهند. پایش دقیق عملکرد کلیه در بیماران دریافت‌کننده این ترکیب‌ها الزامی است.

تداخل با غذا

فرم دیزوپروکسیل فومارات

• این فرم از دارو را می‌توان با معده خالی یا همراه با غذا تجویز کرد. با این حال، مصرف آن همراه با یک وعده غذایی پرچرب، میزان جذب و فراهمی زیستی دارو را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد.

فرم آلافنامید

• برای بهینه‌سازی جذب، توصیه می‌شود این فرم از دارو حتماً همراه با غذا مصرف شود.

تداخل در آزمایشات و پارامترهای آزمایشگاهی
مصرف تنوفوویر می‌تواند منجر به تغییرات قابل توجهی در برخی نتایج آزمایشگاهی شود که توجه به آن‌ها در پایش بیمار ضروری است:

عملکرد کلیوی

• افزایش سطح کراتینین سرم و کاهش کلیرانس کراتینین. همچنین، کاهش سطح فسفر خون (هیپوفسفاتمی) یکی از علائم اولیه آسیب به توبول‌های پروگزیمال کلیه است و باید به صورت دوره‌ای ارزیابی شود.

آزمایش ادرار

• بروز گلوکوزوری (دفع قند در ادرار) و پروتئینوری در حضور سطح طبیعی قند خون، می‌تواند نشان‌دهنده شروع سندرم فانکونی ناشی از سمیت کلیوی دارو باشد.

آنزیم‌های کبدی

• در بیماران مبتلا به هپاتیت بی، به ویژه پس از قطع ناگهانی مصرف تنوفوویر، احتمال افزایش شدید و حاد آنزیم‌های کبدی وجود دارد که نیازمند پایش مستمر عملکرد کبد برای حداقل چند ماه پس از قطع دارو است.

تراکم استخوان

• دارو می‌تواند باعث کاهش تراکم مواد معدنی استخوان و تغییر در مارکرهای بیوشیمیایی متابولیسم استخوان (مانند افزایش سطح هورمون پاراتیروئید و آلکالین فسفاتاز اختصاصی استخوان) در آزمایشات دوره‌ای شود.

هشدار ها تنفوویر

هشدارهای بالینی و کاربردی داروی تنوفوویر ویژه پزشکان
این بخش بر اساس معتبرترین مراجع دارویی و راهنماهای بالینی بین‌المللی تدوین شده است و آگاهی از آن‌ها برای مدیریت ایمن بیماران تحت درمان با تنوفوویر (به ویژه فرم دیزوپروکسیل فومارات) الزامی است:

تشدید حاد هپاتیت بی پس از قطع درمان (هشدار جعبه سیاه)

• قطع ناگهانی این دارو در بیماران مبتلا به هپاتیت بی مزمن می‌تواند منجر به تشدید حاد و شدید هپاتیت شود. عملکرد کبدی این بیماران باید به صورت بالینی و آزمایشگاهی تا چند ماه پس از قطع دارو به دقت پایش شود. در صورت لزوم، ممکن است نیاز به شروع مجدد درمان ضد ویروسی باشد.

اسیدوز لاکتیک و هپاتومگالی شدید با استئاتوز (هشدار جعبه سیاه)

• مصرف داروهای آنالوگ نوکلئوزیدی از جمله تنوفوویر، به تنهایی یا ترکیبی، می‌تواند با بروز اسیدوز لاکتیک و بزرگ شدن شدید کبد همراه با کبد چرب (گاهی کشنده) همراه باشد. در صورت بروز علائم بالینی یا آزمایشگاهی مشکوک به اسیدوز لاکتیک یا سمیت شدید کبدی، مصرف دارو باید فورا متوقف شود. این خطر در زنان و افراد چاق بیشتر است.

سمیت کلیوی و نارسایی حاد کلیه

• مصرف این دارو با خطر بروز اختلالات کلیوی از جمله نارسایی حاد کلیه و سندرم فانکونی (آسیب توبولار کلیوی همراه با کاهش شدید فسفر خون) همراه است. پیش از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در حین درمان، ارزیابی کلیرانس کراتینین، فسفر سرم، گلوکز ادرار و پروتئین ادرار در همه بیماران توصیه می‌شود. از تجویز همزمان با سایر داروهای دارای سمیت کلیوی (مانند داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی با دوز بالا یا متعدد) باید اجتناب گردد.

کاهش تراکم استخوان و استئومالاسی

• مصرف تنوفوویر دیزوپروکسیل فومارات با کاهش تراکم مواد معدنی استخوان مرتبط است و می‌تواند خطر شکستگی را افزایش دهد. در بیماران دارای سابقه شکستگی پاتولوژیک یا در معرض خطر پوکی استخوان، ارزیابی تراکم استخوان توصیه می‌شود. در صورت بروز درد شدید استخوانی یا مفصلی، ضعف عضلانی و کاهش فسفر خون، احتمال استئومالاسی ناشی از اختلال توبولار کلیوی باید بررسی شود.

خطر مقاومت ویروس نقص ایمنی انسانی در عفونت همزمان

• پیش از شروع تنوفوویر برای درمان هپاتیت بی، تمامی بیماران باید از نظر ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی بررسی شوند. استفاده از این دارو به تنهایی در بیماران مبتلا به عفونت همزمان که تشخیص داده نشده‌اند، به دلیل عدم استفاده از رژیم ترکیبی مناسب، منجر به بروز سریع مقاومت دارویی در ویروس نقص ایمنی می‌شود.

سندرم بازسازی ایمنی

• در بیماران مبتلا به نقص ایمنی پیشرفته که درمان ترکیبی ضد رتروویروسی را شروع می‌کنند، ممکن است پاسخ التهابی شدیدی به عفونت‌های فرصت‌طلب پنهان یا بدون علامت (مانند مایکوباکتریوم آویوم، سایتومگالوویروس یا ذات‌الریه پنوموسیستیس) بروز کند که نیازمند ارزیابی و درمان فوری است. اختلالات خودایمنی مانند بیماری گریوز نیز ممکن است ماه‌ها پس از شروع درمان رخ دهند.

مسمومیت تنوفوویر و راهکارهای درمانی
اطلاعات بالینی در خصوص مصرف بیش از حد (اوردوز) تنوفوویر محدود است. با این حال، در صورت وقوع اوردوز، بیمار در معرض خطر بالای تشدید عوارض جانبی دارو، به ویژه آسیب حاد کلیوی، اختلالات گوارشی شدید (تهوع و استفراغ مداوم) و در موارد نادر اسیدوز لاکتیک قرار دارد.

اقدامات درمانی و مدیریت مسمومیت

• پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با تنوفوویر وجود ندارد.
• درمان کاملا حمایتی و بر اساس کنترل علائم است. پایش دقیق علائم حیاتی، برقراری تعادل آب و الکترولیت و کنترل وضعیت بالینی بیمار در اولویت قرار دارد.
• بررسی فوری و مداوم عملکرد کلیه (اندازه‌گیری سطح کراتینین، نیتروژن اوره خون و برون‌ده ادراری) و همچنین بررسی گازهای خونی برای تشخیص زودهنگام اسیدوز لاکتیک الزامی است.
• تنوفوویر قابلیت اتصال پروتئینی پایینی دارد و به طور موثری از طریق همودیالیز از خون پاکسازی می‌شود. ضریب استخراج دارو در همودیالیز حدود پنجاه و چهار درصد است و یک جلسه دیالیز چهار ساعته می‌تواند حدود ده درصد از دوز مصرفی را از بدن خارج کند. در موارد نارسایی شدید کلیوی یا اوردوزهای خطرناک، همودیالیز به عنوان مداخله اصلی برای پاکسازی دارو مد نظر قرار می‌گیرد.

توصیه های دارویی تنفوویر

توصیه‌های دارویی بیمار (آموزش‌های ضروری توسط پزشک)
در هنگام تجویز تنوفوویر، لازم است بیماران نسبت به موارد زیر توجیه شوند:

اهمیت پایبندی به درمان

• دارو باید دقیقاً طبق دستور و در فواصل زمانی منظم مصرف شود. فراموش کردن دوزها می‌تواند منجر به کاهش اثربخشی و بروز مقاومت ویروسی شود.

نحوه مصرف با غذا

• فرم‌های مختلف دارو دستورالعمل متفاوتی دارند. در صورت تجویز فرم آلافنامید، بیمار باید آن را حتما همراه با غذا مصرف کند. در خصوص فرم دیزوپروکسیل فومارات، مصرف با معده خالی یا با غذا بلامانع است، اما مصرف با غذای چرب جذب آن را افزایش می‌دهد.

خطر قطع خودسرانه

• به بیمار اکیداً هشدار دهید که از قطع خودسرانه دارو خودداری کند. قطع ناگهانی این دارو در بیماران مبتلا به هپاتیت بی می‌تواند به تشدید حاد و خطرناک بیماری کبد منجر شود.

شناخت علائم خطر

• بیمار باید با علائم اسیدوز لاکتیک (مانند ضعف غیرعادی، درد عضلانی غیرطبیعی، مشکلات تنفسی، درد معده همراه با تهوع و استفراغ، احساس سرما در اندام‌ها) و مشکلات کبدی (زردی پوست یا چشم، ادرار تیره، مدفوع روشن، بی‌اشتهایی) آشنا شود و در صورت بروز، فورا به پزشک مراجعه کند.

مشکلات استخوانی

• در صورت بروز دردهای استخوانی مداوم یا شکستگی‌های غیرمعمول، بیمار باید پزشک را مطلع سازد.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت درمان با تنوفوویر نیازمند ارزیابی‌های دقیق پیش از درمان و پایش‌های دوره‌ای است:

غربالگری عفونت همزمان

• پیش از شروع درمان برای هپاتیت بی، انجام آزمایش تشخیص اچ‌آی‌وی الزامی است. استفاده از تنوفوویر به تنهایی در بیماران مبتلا به عفونت همزمان که درمان ضد رتروویروسی کامل دریافت نمی‌کنند، خطر بروز مقاومت متقاطع ویروسی را به شدت افزایش می‌دهد.

پایش عملکرد کلیوی

• ارزیابی کلیرانس کراتینین، فسفر سرم، گلوکز ادرار و پروتئین ادرار پیش از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در طول درمان ضروری است. در صورت افت کلیرانس کراتینین به زیر پنجاه میلی‌لیتر در دقیقه در مصرف فرم دیزوپروکسیل فومارات، تنظیم دوز یا طولانی کردن فواصل مصرف الزامی است.

پایش پس از قطع درمان

• در صورت نیاز به قطع تنوفوویر در بیماران مبتلا به هپاتیت بی، پایش دقیق بالینی و آزمایشگاهی (عملکرد کبد و بار ویروسی) برای حداقل چند ماه پس از قطع دارو جهت جلوگیری از تشدید حاد هپاتیت الزامی است.

ارزیابی سلامت استخوان

• در بیمارانی که سابقه شکستگی پاتولوژیک دارند یا در معرض خطر بالای پوکی استخوان هستند، انجام سنجش تراکم مواد معدنی استخوان پیش از شروع درمان و در فواصل منظم توصیه می‌شود. در صورت بروز استئوپنی یا استئوپروز، مداخلات درمانی مناسب یا تغییر رژیم دارویی باید مد نظر قرار گیرد.

خطر اسیدوز لاکتیک و هپاتومگالی

• اگرچه نادر است، اما در صورت بروز افزایش پیش‌رونده آمینوترانسفرازها، هپاتومگالی پیش‌رونده یا اسیدوز متابولیک با علت ناشناخته، درمان با این دارو باید فورا متوقف شود.