سرم آمینواسید + لیپید + گلوکز چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این فرآورده سه محفظه ای به عنوان یک ترکیب کامل برای تامین نیازهای کالریک، پروتئینی و اسیدهای چرب ضروری در بیمارانی که قادر به استفاده از مسیر گوارشی نیستند طراحی شده است.

موارد مصرف تایید شده

تغذیه وریدی کامل یا تکمیلی در عدم امکان استفاده از مسیر گوارشی

• توضیح بالینی برای پزشک: این ترکیب دارویی برای تامین تغذیه وریدی کامل یا تکمیلی در بیماران بزرگسال و اطفال بر اساس نوع فرمولاسیون زمانی تایید شده است که تغذیه دهانی یا روده ای امکان پذیر نباشد، ناکافی باشد یا به دلیل شرایط بالینی بیمار منع مصرف داشته باشد. هدف بالینی، حفظ تعادل نیتروژن، پیشگیری از تحلیل توده عضلانی و تامین انرژی پایه است.

مراقبت های ویژه و بیماران بدحال در وضعیت کاتابولیک شدید

• توضیح بالینی برای پزشک: در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه که دچار شوک، سپسیس، تروماهای متعدد یا سوختگی های وسیع شده اند و پاسخ التهابی شدید باعث کاتابولیسم گسترده پروتئین ها شده است، استفاده از این سرم تزریقی جهت بازسازی بافت ها، بهبود عملکرد ایمنی و حفظ سنتز پروتئین های حیاتی تجویز می گردد.

جراحی های بزرگ دستگاه گوارش و انسداد روده

• توضیح بالینی برای پزشک: در بیمارانی که تحت جراحی های پیچیده گوارشی قرار گرفته اند یا دچار ایلئوس شدید و طولانی مدت، فیستول های مجرای بالا در دستگاه گوارش، انسداد مکانیکی روده یا سندرم روده کوتاه شده اند، تجویز این فرآورده تزریقی به عنوان استاندارد درمانی برای حفظ حیات و جلوگیری از سوءتغذیه شدید تایید شده است.

پانکراتیت حاد شدید

• توضیح بالینی برای پزشک: در موارد پانکراتیت حاد شدید که استراحت کامل دستگاه گوارش ضروری است و تغذیه روده ای به دلیل عدم تحمل بیمار، ایلئوس یا تشدید دردهای شدید شکمی امکان پذیر نیست، استفاده از ترکیب آمینواسید، لیپید و گلوکز برای تامین نیازهای متابولیک بیمار بدون تحریک ترشحات برون ریزی پانکراس تایید شده است.

سوءتغذیه شدید در بیماران مبتلا به سرطان

• توضیح بالینی برای پزشک: در بیماران مبتلا به بیماری های بدخیم که تحت شیمی درمانی یا پرتو درمانی های سنگین قرار دارند و به دلیل موکوزیت شدید، انتریت ناشی از اشعه یا انسداد مجرای گوارشی دچار سوءتغذیه شدید شده اند، تجویز این ترکیب تزریقی برای حفظ توان بالینی و ادامه پروتکل های درمانی توصیه می شود.

موارد مصرف خارج برچسب

آماده سازی تغذیه ای پیش از جراحی های بزرگ در سوءتغذیه متوسط

• توضیح بالینی برای پزشک: در پروتکل های بالینی گاهی از این فرآورده به صورت خارج برچسب برای آماده سازی هفت تا چهارده روزه پیش از جراحی در بیمارانی استفاده می شود که سوءتغذیه شدید ندارند اما در معرض خطر بالای اختلالات ترمیم زخم و عوارض پس از عمل قرار دارند تا وضعیت متابولیک آن ها بهینه شود.

تغذیه وریدی متناوب در بیماران نیازمند تغذیه خانگی

• توضیح بالینی برای پزشک: در برخی بیماران مبتلا به نارسایی مزمن روده که نیازمند تغذیه وریدی طولانی مدت در منزل هستند، پزشکان از الگوی تزریق متناوب و دوره ای این کیسه های سه محفظه ای به صورت خارج برچسب استفاده می کنند تا علاوه بر تامین نیازهای غذایی، از بروز کبد چرب ناشی از تزریق مداوم پیشگیری کنند.

استفراغ شدید و مقاوم دوران بارداری

• توضیح بالینی برای پزشک: در موارد نادر و شدید تهوع و استفراغ بارداری که بیمار به درمان های دارویی و تغذیه روده ای پاسخ نداده و دچار کم آبی شدید، کاهش وزن بیش از ده درصد و اختلالات الکترولیتی شده است، استفاده کوتاه مدت و کنترل شده از این ترکیب تزریقی تحت نظارت دقیق بالینی به صورت خارج برچسب انجام می گیرد.

مدیریت تغذیه ای در نارسایی حاد کلیه یا کبد در عدم دسترسی به فرمولاسیون های اختصاصی

• توضیح بالینی برای پزشک: در شرایطی که فرمولاسیون های اختصاصی آمینواسیدی برای بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه یا کبد در دسترس نباشد، پزشکان با پایش دقیق سطوح اوره، آمونیاک و الکترولیت ها از این ترکیب استاندارد به صورت خارج برچسب و با تنظیم سرعت انفوزیون استفاده می کنند تا از تحلیل شدید عضلانی بیمار جلوگیری نمایند.

مکانیسم اثر

مکانیسم اثر این فرآورده حاصل همکاری هم افزای سه بخش اصلی آن در تامین انرژی، بازسازی بافت ها و حفظ تعادل متابولیک بدن است.

عملکرد و مکانیسم آمینواسیدها

• آمینواسیدهای موجود در این فرآورده پیش سازهای اصلی ساخت پروتئین در بدن هستند. این ترکیبات با ارائه نیتروژن فعال، زیربنای لازم برای سنتز پروتئین های بافتی، آنزیم ها، هورمون ها و پروتئین های ساختاری را فراهم می کنند. اثر کلینیکی اصلی آمینواسیدها ایجاد تعادل مثبت نیتروژن، جلوگیری از تحلیل و تجزیه توده عضلانی در شرایط کاتابولیک و تسریع پروسه ترمیم زخم ها و بافت های آسیب دیده است.

عملکرد و مکانیسم گلوکز

• گلوکز منبع اصلی و فوری تامین انرژی برای سلول های بدن به ویژه سلول های سیستم عصبی مرکزی، گلبول های قرمز و بافت های در حال ترمیم است. حضور گلوکز در این ترکیب علاوه بر تامین سوخت سلولی و حفظ سطح انرژی متابولیک، دارای اثر محافظت از پروتئین ها است. این اثر بدین معناست که وجود گلوکز کافی مانع از سوختن آمینواسیدها برای تولید انرژی می شود و اجازه می دهد آمینواسیدها صرفا در مسیرهای ساختمانی و بازسازی بافتی به کار گرفته شوند.

عملکرد و مکانیسم امولسیون لیپیدی

• بخش لیپیدی این فرآورده منبع فشرده و با تراکم بالای انرژی را فراهم می سازد و اسیدهای چرب ضروری که بدن قادر به ساخت آنها نیست را تامین می کند. این امولسیون با فراهم کردن ساختارهای چربی، نقش مهمی در بازسازی غشای سلولی، تولید مولکول های فعال زیستی و انتقال ویتامین های محلول در چربی ایفا می کند. از نظر بالینی، استفاده از لیپید باعث کاهش نیاز به دوزهای بالای گلوکز شده، اسمولاریته کل محلول تزریقی را تعدیل می کند و از بروز نارسایی اسیدهای چرب ضروری جلوگیری می نماید.

فارماکوکینتیک

ویژگی های فارماکوکینتیک این فرآورده شامل فرآیندهای تزریق مستقیم، توزیع بافتی، مسیرهای متابولیکی پیچیده و نحوه دفع هر یک از اجزای سه گانه در بدن است.

جذب و زیست دسترس پذیری

• به دلیل تزریق مستقیم این فرآورده به داخل عروق خونی، مرحله جذب گوارشی حذف شده و زیست دسترس پذیری تمام اجزای آن صد در صد است. فرآیند ورود مواد مغذی به جریان خون کاملا تحت کنترل سرعت انفوزیون تزریق است.

توزیع بافتی در ارگان ها

• آمینواسیدهای دریافت شده به سرعت در مایع خارج سلولی و درون سلولی توزیع می شوند و توسط سلول های مختلف جهت سنتز پروتئین جذب می گردند. گلوکز به سرعت در سراسر فضای مایع بدنی توزیع شده و تحت تاثیر انسولین یا ناقل های سلولی وارد نسوج می گردد. ذره های لیپیدی تزریق شده دارای ابعاد و رفتاری کاملا مشابه چربی های طبیعی درون زا هستند و در جریان خون گردش کرده و به نسوج محیطی، کبد و عضلات منتقل می شوند.

متابولیسم و مسیرهای بیوشیمیایی

• آمینواسیدها طی فرآیندهای زیستی نوسازی شده یا طی واکنش های آنزیمی در کبد و نسوج محیطی تجزیه می گردند و نیتروژن مازاد آنها وارد چرخه اوره می شود. گلوکز از طریق مسیرهای تنفس سلولی و گلیکولیز تجزیه شده و به انرژی، دی اکسید کربن و آب تبدیل می گردد و گلوکز اضافی به صورت گلیکوژن در کبد و عضلات ذخیره یا به چربی تبدیل می شود. امولسیون لیپیدی توسط آنزیم لیپوپروتئین لیپاز در عروق خونی هیدرولیز شده و به اسیدهای چرب آزاد و گلیسرول تبدیل می گردد. اسیدهای چرب وارد مسیر اکسیداسیون سلولی شده و تولید انرژی می نمایند.

دفع و پاکسازی از بدن

• نیتروژن حاصل از متابولیسم آمینواسیدها عمدتا از طریق کلیه ها به صورت اوره، اسید اوریک و کراتینین در ادرار دفع می شود و مقدار ناچیزی از راه پوست یا مدفوع خارج می گردد. گلوکز پس از اکسیداسیون کامل به شکل دی اکسید کربن از طریق بازدم ریه ها و به شکل آب از طریق کلیه ها و تعریق دفع می شود، مگر آنکه میزان آن از آستانه کلیوی فراتر رود و وارد ادرار گردد. اجزای لیپیدی نیز پس از سوخت و ساز کامل سلولی به صورت دی اکسید کربن از ریه ها و آب از کلیه ها دفع می گردند.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری

اختلالات شدید متابولیسم چربی و هایپرلیپیدمی شدید

• مصرف این فرآورده در بیماران مبتلا به هایپرلیپیدمی شدید یا اختلالات حاد متابولیسم چربی به دلیل خطر بروز سندرم زیاده روی لیپیدی ممنوع است.

نارسایی شدید کبدی

• در بیماران مبتلا به اختلالات شدید عملکرد کبد یا انسداد شدید مجاری صفراوی، به دلیل عدم توانایی کبد در پردازش آمینواسیدها و چربی ها، تجویز این دارو ممنوع می باشد.

نارسایی شدید کلیوی بدون دیالیز

• مصرف این فرآورده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه که تحت تصفیه خونی یا دیالیز قرار ندارند، به علت خطر تجمع نیتروژن و اختلالات شدید الکترولیتی ممنوع است.

اختلالات مادرزادی متابولیسم آمینواسیدها

• تجویز این فرآورده در بیماران دارای اختلالات ژنتیکی یا مادرزادی در متابولیسم آمینواسیدها ممنوع می باشد.

اختلالات شدید انعقادی خون

• در بیماران مبتلا به اختلالات شدید انعقادی یا خونریزی های حاد فعال، استفاده از بخش لیپیدی این فرآورده می تواند اختلالات انعقادی را تشدید کند.

شرایط بالینی ناپایدار و حاد

• مصرف این فرآورده در شرایط حاد و ناپایدار مانند شوک شدید، حالت های کاتابولیک بسیار حاد، سپسیس شدید، ادم حاد ریه، افیوژن یا احتباس شدید مایعات، نارسایی قلبی جبران نشده، کما، دیابت کنترل نشده یا اسیدوز متابولیک شدید ممنوع است.

واکنش های حساسیت مفرط

• سابقه حساسیت شدید به پروتئین های سویا، تخم مرغ، بادام زمینی یا هر یک از مواد موثره و جانبی موجود در محلول، از موارد منع مصرف قطعی محسوب می شود.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی

دوران بارداری

• ایمنی و اثربخشی استفاده عمومی از فرمولاسیون های ترکیبی سه محفظه ای استاندارد بزرگسالان در دوران بارداری به صورت کامل به اثبات نرسیده است. تجویز این فرآورده در دوران حاملگی جزو موارد محدودیت بالینی بوده و تنها زمانی مجاز است که پس از ارزیابی دقیق نسبت سود به خطر توسط پزشک، عدم استفاده از تغذیه وریدی خطرات جدی تری برای مادر و جنین داشته باشد.

دوران شیردهی

• اطلاعات بالینی کافی درباره میزان ترشح ترکیبات متابولیزه شده یا اجزای امولسیون لیپیدی در شیر انسان وجود ندارد. به همین دلیل مصرف این داروی تزریقی در دوران شیردهی توصیه نمی شود و در صورت ضرورت بالینی مطلق برای تجویز تغذیه کامل وریدی به مادر، باید قطع شیردهی مد نظر قرار گیرد.

موارد منع مصرف کودکان

نوزادان و کودکان زیر دو سال

• مصرف کیسه های ترکیبی سه محفظه ای استاندارد بزرگسالان در نوزادان، نوزادان نارس و کودکان زیر دو سال به طور کامل ممنوع است. این گروه سنی به دلیل نیازهای متفاوت به نسبت های خاص آمینواسیدی، حساسیت بالا به سمیت آلومینیوم و عدم توانایی کامل در متابولیزه کردن اسیدهای چرب، نیازمند فرمولاسیون های کاملا اختصاصی اطفال هستند.

کودکان و نوجوانان زیر هجده سال

• استفاده از فرمولاسیون های استاندارد بزرگسالان در کودکان بالاتر از دو سال نیز بدون ارزیابی دقیق جثه، وزن و نیازهای اختصاصی رشد توصیه نمی شود و در صورت نیاز باید از محلول های ویژه گروه سنی اطفال استفاده گردد.

عوارض جانبی

عوارض جانبی با شیوع شایع بین یک تا ده درصد

افزایش آنزیم های کبدی و بیلی روبین

• بالا رفتن سطوح آنزیم های ترانس آمیناز کبدی، آلکالین فسفاتاز و بیلی روبین در حدود دو تا هشت درصد از بیماران دریافت کننده تغذیه وریدی کامل گزارش می شود. این عارضه معمولا به دلیل بار متابولیک کبد رخ می دهد و نیازمند پایش دوره ای آزمایشگاهی است.

التهاب سیاهرگ و واکنش های محل تزریق

• بروز التهاب، درد و قرمزی در مسیر سیاهرگ در حدود دو تا هفت درصد از مواردی که دارو از طریق سیاهرگ های محیطی تزریق می شود مشاهده می گردد. استفاده از سیاهرگ های مرکزی میزان بروز این عارضه را به طور قابل توجهی کاهش می دهد.

افزایش قند خون

• بروز هایپرگلیسمی و بالا رفتن سطح گلوکز خون در حدود دو تا پنج درصد از بیماران رخ می دهد. این وضعیت به ویژه در بیماران مبتلا به دیابت، افراد تحت استرس شدید جراحی یا بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه دیده می شود و نیازمند تنظیم سرعت تزریق و تجویز انسولین است.

افزایش چربی خون

• بالا رفتن سطح تری گلیسیرید و چربی های پلاسما در حدود دو تا پنج درصد از مصرف کنندگان ثبت شده است که ناشی از عدم پاکسازی کامل امولسیون لیپیدی از جریان خون می باشد.

افزایش درجه حرارت بدن و تب

• بروز تب خفیف و افزایش دمای بدن در حدود یک تا سه درصد از بیماران گزارش شده است که معمولا به دلیل پاسخ متابولیک بدن به ورود ترکیبات دارویی رخ می دهد.

تهوع و استفراغ

• احساس تهوع و بروز استفراغ به عنوان عوارض گوارشی در حدود یک تا سه درصد از بیماران تحت درمان مشاهده می گردد.

سردرد و سرگیجه

• بروز سردرد خفیف تا متوسط و احساس سرگیجه در حدود یک تا دو درصد از افراد دریافت کننده این محلول تزریقی ثبت شده است.

عوارض جانبی با شیوع غیرشایع بین یک دهم درصد تا یک درصد

لرز و احساس سرما

• احساس لرز شدید و ناگهانی در حدود یک دهم تا یک درصد از بیماران طی ساعات نخست تزریق رخ می دهد.

درد شکمی و اختلالات گوارشی

• بروز دردهای مبهم شکمی، نفخ و سوء هاضمه در حدود یک دهم تا یک درصد از موارد مشاهده می شود.

واکنش های پوستی و خارش

• بروز بثورات جلدی، کهیر، خارش و قرمزی پوست در حدود یک دهم تا یک درصد از بیماران گزارش شده است که نشان دهنده واکنش های حساسیت زا می باشد.

تغییرات فشار خون

• کاهش یا افزایش ناگهانی فشار خون در حدود یک دهم تا یک درصد از افراد تحت درمان ثبت گردیده است.

قرمزی صورت و گرگرفتگی

• احساس داغی و قرمزی در ناحیه صورت و گردن در حدود یک دهم تا یک درصد از بیماران رخ می دهد.

تنگی نفس و احساس فشار در سینه

• بروز مشکلات خفیف تنفسی و احساس اختلال در تنفس در حدود یک دهم تا یک درصد از موارد گزارش شده است.

عوارض جانبی نادر و بسیار نادر کمتر از یک دهم درصد

سندرم زیاده روی لیپیدی یا بار اضافی چربی

• بروز این سندرم خطیر در کمتر از یک دهم درصد از بیماران رخ می دهد و ناشی از کاهش توانایی بدن در پاکسازی چربی ها است. این وضعیت با تب، درد شدید شکم، بزرگ شدن کبد و طحال، اختلالات شدید انعقادی و آسیب های بافتی همراه بوده و نیازمند قطع فوری تزریق است.

واکنش های شدید آلرژیک و شوک

• بروز واکنش های حساسیت مفرط شدید، ادم آلرژیک و شوک در کمتر از یک دهم درصد از بیماران گزارش شده است که معمولا در افراد دارای سابقه حساسیت به سویا، تخم مرغ یا بادام زمینی دیده می شود.

کاهش پلاکت های خون و اختلالات انعقادی

• کاهش تعداد پلاکت ها و اختلال در فرآیند لخته شدن خون در کمتر از یک دهم درصد از بیماران طی مصرف طولانی مدت رخ می دهد.

آسیب های مزمن کبدی و رسوب صفراوی

• بروز رکود صفراوی و کبد چرب در کمتر از یک دهم درصد از موارد مصرف کوتاه مدت مشاهده می شود، اما در صورت مصرف طولانی مدت و مزمن، میزان شیوع آن افزایش می یابد.

تخریب گلبول های قرمز یا همولیز

• بروز شکستگی و تخریب گلبول های قرمز خون به صورت بسیار نادر و در کمتر از یک دهم درصد از بیماران ثبت شده است.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی و نوع تداخل

وارفارین

• نوع تداخل فارماکودینامیک و آنتاگونیسم اثر دارویی است. امولسیون های لیپیدی موجود در این ترکیبات تزریقی، به ویژه فرمولاسیون های بر پایه روغن سویا، حاوی مقادیری ویتامین کا یک هستند. این ویتامین می تواند اثر ضدانعقادی داروی وارفارین را خنثی کرده و نسبت بین المللی مقدار زمان پروترومبین را کاهش دهد. پزشک باید در صورت مصرف همزمان، زمان پروترومبین بیمار را به دقت پایش کرده و دوز وارفارین را تنظیم نماید.

هپارین

• نوع تداخل فارماکوکینتیک و متابولیک است. تزریق همزمان هپارین موجب آزاد شدن آنزیم لیپوپروتئین لیپاز به داخل جریان خون می شود. این فرایند در ابتدا تجزیه چربی ها را افزایش می دهد، اما متعاقبا می تواند منجر به کاهش موقت پاکسازی تری گلیسیریدها از پلاسما گردد. پزشک باید توجه داشته باشد که مصرف دوزهای بالای هپارین ممکن است روند متابولیزه شدن لیپیدها را مختل سازد.

انسولین

• نوع تداخل فارماکودینامیک و درمانی است. حضور گلوکز با غلظت بالا در این سرم تزریقی نیازمند تجویز انسولین برای کنترل قند خون در بسیاری از بیماران است. انسولین علاوه بر تسهیل ورود گلوکز به سلول ها، ورود پتاسیم به داخل سلول را افزایش می دهد که می تواند خطر افت شدید پتاسیم خون را به همراه داشته باشد. پزشک باید در صورت تجویز همزمان انسولین، سطوح قند خون و پتاسیم پلاسما را به صورت مداوم پایش کند.

کورتیکواستروئیدها مانند دگزامتازون و هیدروکورتیزون

• نوع تداخل فارماکودینامیک است. داروهای کورتیکواستروئیدی با افزایش مقاومت به انسولین و تحریک تولید گلوکز در کبد، اثرات هایپرگلیسمیک این سرم را تشدید می کنند. مصرف همزمان این داروها خطر بروز قند خون بالا و اختلالات متابولیک را افزایش می دهد و نیازمند پایش دقیق قند خون و تنظیم دوز انسولین تجویزی توسط پزشک است.

سفترياکسون

• نوع تداخل فیزیکی و شیمیایی به صورت رسوب دارویی است. در صورت اضافه کردن کلسیم به ترکیبات تغذیه وریدی، تزریق همزمان یا مخلوط کردن سفترياکسون با این محلول ها می تواند منجر به تشکیل رسوب غیرقابل حل کلسیم سفترياکسون در عروق و ارگان های حیاتی شود. این تداخل به ویژه در نوزادان بسیار خطرناک بوده و باید از تزریق همزمان آن ها از یک خط عروقی مشترک اکیدا خودداری شود.

داروهای ادرارآور مانند فورزماید و هیدروکلروتیازید

• نوع تداخل فارماکودینامیک و الکترولیتی است. دیورتیک ها موجب دفع الکترولیت ها از جمله پتاسیم، سدیم و منیزیم می شوند. در صورت تزریق همزمان این داروها با سرم های حاوی الکترولیت و آمینواسید، تعادل مایعات و الکترولیت های بیمار مختل می شود و پزشک باید فرمولاسیون الکترولیتی محلول تزریقی را بر اساس میزان دفع ادراری تنظیم کند.

تداخل با غذا

• به دلیل اینکه این فرآورده به صورت مستقیم وارد دستگاه گردش خون می شود و مسیر گوارشی را دور می زند، تداخل مستقیم با مواد غذایی بلعیده شده رخ نمی دهد. اما نکته حائز اهمیت بالینی برای پزشک این است که در صورت شروع مجدد تغذیه دهانی یا روده ای همراه با این سرم تزریقی، محاسبه دقیق کل کالری، پروتئین و مایعات دریافتی بیمار ضروری است تا از بروز بار اضافی متابولیک، هایپرگلیسمی یا سندرم تغذیه مجدد جلوگیری شود. همچنین ترکیبات چربی موجود در سرم مانع جذب برخی فرآورده ها از مسیر گوارشی نمی شوند اما تغییر در سرعت تخلیه معده را باید در نظر داشت.

تداخل در آزمایشات
تزریق این فرآورده می تواند نتایج برخی ارزیابی های آزمایشگاهی و بیوشیمیایی را مختل سازد که پزشک باید در تفسیر آن ها دقت ورزد:

آزمایش چربی خون و تری گلیسیرید

• نمونه گیری خون در حین تزریق یا طی پنج تا شش ساعت پس از اتمام انفوزیون لیپید موجب لیپمیک شدن پلاسما می شود. این حالت می تواند موجب سنجش نادرست و کاذب سطح تری گلیسیرید، کلسترول و چربی های خون گردد.

آزمایش های سنجش هموگلوبین و شمارش سلول های خونی

• وجود کدورت ناشی از غلظت بالای لیپید در نمونه خون می تواند در روش های سنجش نوری و اسپکتروفتومتری اختلال ایجاد کند و مقادیر هموگلوبین و برخی شاخص های خونی را به صورت کاذب بالاتر یا پایین تر از حد واقعی نشان دهد.

تست های عملکرد کبد و بیلی روبین

• لیپمی شدید در نمونه خون می تواند بر سنجش رنگ سنجی بیلی روبین تاثیر بگذارد. علاوه بر این، خود فرآورده به دلیل بار متابولیک کبدی می تواند به طور موقت موجب افزایش آنزیم های ترانس آمیناز، آلکالین فسفاتاز و بیلی روبین توتال در آزمایش های دوره ای بیمار گردد.

آزمایش قند خون و الکترولیت ها

• نمونه گیری خون از همان رگ یا خط عروقی که محلول در حال تزریق است، موجب بالا رفتن کاذب و شدید قند خون، پتاسیم، سدیم یا سایر الکترولیت ها در پاسخ آزمایشگاه می شود. خونگیری باید از عروق دست مقابل انجام گیرد.

تست های سنجش گازهای خون شریانی

• حضور مقادیر بالای چربی در جریان خون می تواند بر سنجش فشار اکسیژن و دی اکسید کربن در آزمایش گازهای خون شریانی به روش های نوری تاثیر بگذارد و نتایج غیرواقعی ایجاد کند.

هشدار ها

هشدارها و ملاحظات ایمنی جامع برای پزشک

سندرم تغذیه مجدد و اختلالات شدید الکترولیتی

• در بیماران دچار سوءتغذیه شدید، شروع تغذیه وریدی می تواند منجر به بروز سندرم تغذیه مجدد شود. این اختلال با افت شدید و ناگهانی فسفات، پتاسیم و منیزیم پلاسما همراه است که می تواند باعث نارسایی قلبی، ادم ریه، اختلالات شدید ریتم قلب و مرگ ناگهانی شود. پزشک باید سطح الکترولیت ها را پیش از شروع درمان اصلاح کند و در روزهای نخست تغذیه، پایش روزانه الکترولیت ها را انجام دهد.

سندرم زیاده روی لیپیدی

• کاهش توانایی بدن در پاکسازی و متابولیزه کردن چربی ها می تواند منجر به بروز سندرم زیاده روی لیپیدی شود. علائم این سندرم شامل تب، درد شدید شکمی، بزرگ شدن کبد و طحال، انباشت چربی در بافت ها، اختلالات شدید انعقادی و کاهش سلول های خونی است. در صورت بروز این شرایط، تزریق فرآورده باید بلافاصله متوقف گردد.

عفونت های خطی و خطرات ثم وخیم یا سپسیس

• امولسیون های چربی و محلول های قندی محیط بسیار مناسبی برای رشد باکتری ها و قارچ ها فراهم می کنند. خطرات بروز عفونت های عروقی و سپسیس ناشی از کاتتر مرکزی بسیار بالا است. رعایت کامل شرایط استریل در هنگام آماده سازی، اتصال و نگهداری کاتتر تزریق مرکزی ضروری است.

پایش متابولیک و کنترل هایپرگلیسمی

• سرعت بالای تزریق گلوکز می تواند باعث افزایش شدید قند خون، دیورز اسموتیک، کم آبی بدن و کما شود. پایش مداوم قند خون و تنظیم سرعت انفوزیون همراه با تجویز انسولین در صورت لزوم برای جلوگیری از عوارض متابولیک الزامی است.

اختلالات کبدی و مجاری صفراوی

• مصرف طولانی مدت تغذیه کامل وریدی با بروز آسیب های کبدی، رسوب صفراوی، سنگ کیسه صفرا و کبد چرب همراه است. پایش دوره ای آنزیم های کبدی و بیلی روبین باید به طور مرتب انجام پذیرد.

احتباس مایعات و نارسایی قلبی

• در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا اختلالات کلیوی، تزریق این محلول می تواند باعث احتباس مایعات، ادم حاد ریه و نارسایی عروقی شود. پایش دقیق ورودی و خروجی مایعات و وزن روزانه بیمار بسیار حیاتی است.

سمیت آلومینیوم

• این فرآورده ممکن است حاوی مقادیر جزیی آلومینیوم باشد که در مصرف طولانی مدت یا در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه می تواند منجر به سمیت عصبی و استخوانی شود.

مسمومیت و اوردوز سرم آمینواسید + لیپید + گلوکز و درمان
مواجهه با مقادیر بیش از حد مجاز یا سرعت بالای تزریق این فرآورده نیازمند شناخت سریع علائم بالینی و اقدامات فوری درمانی است.

علل و نشانه های بالینی مسمومیت و اوردوز

اوردوز با این فرآورده معمولا ناشی از سرعت بالای انفوزیون، محاسبه نادرست حجم مورد نیاز، یا کاهش ناگهانی توانایی متابولیک بیمار در پاکسازی اجزای دارویی رخ می دهد.

• نشانه های بالینی بخش گلوکز: افزایش شدید قند خون، دفع قند در ادرار، دیورز اسموتیک شدید، کم آبی بدن، افزایش اسمولاریته خون و اختلال سطح هوشیاری یا کما.
• نشانه های بالینی بخش آمینواسید: اسیدوز متابولیک، افزایش اوره خون، آزوتمی، اختلال در تعادل الکترولیت ها و مسمومیت با آمونیاک.
• نشانه های بالینی بخش لیپیدی: بروز سندرم زیاده روی لیپیدی، تب، سردرد، درد شکمی، زردی، بزرگ شدن کبد و طحال، اختلالات انعقادی، تنگی نفس و ادم حاد ریه.
• نشانه های بالینی حجم مایعات: احتباس شدید مایعات، بار اضافی بر دستگاه گردش خون و ادم حاد ریه.

پروتکل درمان بالینی اوردوز

• قطع فوری تزریق: نخستین و مهم ترین اقدام بالینی، متوقف کردن بلافاصله تزریق محلول دارویی است.
• اقدامات حمایتی و تثبیت همودینامیک: ارزیابی فوری علائم حیاتی، وضعیت تنفسی و عملکرد قلبی عروقی بیمار باید انجام پذیرد.
• مدیریت هایپرگلیسمی: در صورت بروز قند خون بالا، تزریق انسولین طبق پروتکل های بخش مراقبت های ویژه همراه با پایش مداوم قند خون انجام گیرد.
• تصحیح اختلالات الکترولیتی و اسید و باز: بررسی فوری گازهای خون شریانی و الکترولیت های پلاسما و اصلاح دقیق اسیدوز یا اختلالات الکترولیتی الزامی است.
• مدیریت بار اضافی مایعات: تجویز داروهای ادرارآور جهت دفع مایعات اضافی و کاهش فشار بر سیستم قلبی ریوی انجام شود.
• تصفیه خونی و دیالیز: در موارد شدید نارسایی کلیه، بار اضافی شدید مایعات، آزوتمی یا اختلالات شدید الکترولیتی که به درمان های دارویی پاسخ نمی دهند، انجام دیالیز یا تصفیه خونی پیوسته ضروری است.
• شروع مجدد درمان: پس از تثبیت کامل وضعیت بالینی و آزمایشگاهی بیمار، می توان تغذیه وریدی را با دوز پایین تر و سرعت بسیار کمتر همراه با پایش دقیق تر آغاز نمود.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار

آگاهی از علت و ماهیت درمان تغذیه وریدی

• بیمار یا همراهان او باید آگاه شوند که این سرم تزریقی جهت تامین نیازمندی های غذایی، انرژی و بازسازی نسوج در شرایطی که امکان استفاده از دستگاه گوارش وجود ندارد تجویز شده است.

شناخت علائم هشداردهنده عفونت کاتتر

• بیمار باید آموزش ببیند که بروز علایمی مانند تب، لرز، قرمزی، درد، تورم یا خروج ترشحات در محل ورود کاتتر عروقی را فورا به تیم پزشکی و پرستاری گزارش دهد، زیرا خطر بروز عفونت های شدید عروقی وجود دارد.

شناخت علائم نوسانات قند خون و اختلالات مایعات

• بیمار باید نسبت به علائم کاهش یا افزایش قند خون مانند تعریق، سرگیجه، تاری دید، تشنگی شدید و خستگی مفرط هوشیار باشد. همچنین بروز تنگی نفس، ورم در پاها یا افزایش ناگهانی وزن باید بلافاصله اطلاع داده شود.

رعایت دقیق سرعت تزریق و پرهیز از دستکاری تجهیزات

• بیمار باید آگاه باشد که سرعت تزریق توسط پمپ های مخصوص تنظیم می شود و نباید سرعت جریان محلول دستکاری شود. تغییر ناگهانی در سرعت تزریق می تواند باعث بروز عوارض شدید متابولیک گردد.

آموزش مراقبت های تغذیه وریدی در منزل

• برای بیمارانی که این فرآورده را در منزل دریافت می کنند، رعایت دقیق اصول بهداشتی در زمان اتصال کیسه، نگهداری فرآورده در یخچال و خارج کردن آن نیم ساعت پیش از تزریق برای هم دما شدن با محیط ضروری است. همچنین کیسه دارویی باید از تابش مستقیم نور و حرارت محافظت شود.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک

انتخاب مسیر عروقی مناسب بر اساس اسمولاریته

• پزشک باید پیش از شروع تزریق، اسمولاریته محلول دارویی را ارزیابی کند. غلظت های بالای گلوکز و آمینواسید که اسمولاریته بالای هشتصد تا نهصد میلی اسمول بر لیتر دارند به هیچ عنوان نباید از سیاهرگ های محیطی تزریق شوند و الزاما باید از طریق کاتتر عروقی مرکزی تجویز گردند تا از بروز التهاب شدید سیاهرگ و ترومبوز عروقی جلوگیری شود.

پیشگیری و مدیریت سندرم تغذیه مجدد

• در بیماران دچار سوءتغذیه شدید یا گرسنگی طولانی مدت، شروع تغذیه وریدی باید با پنجاه درصد یا کمتر از نیاز انرژی محاسبه شده آغاز گردد و طی سه تا چهار روز به تدریج افزایش یابد. پایش پیش از شروع و روزانه پتاسیم، فسفر و منیزیم همراه با تجویز تیامین الزامی است.

پایش مداوم قند خون و مدیریت انسولین

• سطح قند خون بیمار باید در محدوده یکصد و چهل تا یکصد و هشتاد میلی گرم در دسی لیتر حفظ شود. در صورت بروز هایپرگلیسمی، تجویز انسولین کریستال از طریق پمپ مجزا یا افزودن آن به کیسه تزریقی طبق پروتکل های استاندارد انجام می گیرد. از قطع ناگهانی محلول های حاوی گلوکز بالا جهت جلوگیری از افت ناگهانی قند خون باید خودداری شود و در صورت قطع ناگهانی، محلول گلوکز ده درصد جایگزین گردد.

پایش تری گلیسیرید پلاسما و پاکسازی لیپیدی

• سطح تری گلیسیرید خون بیمار باید پیش از شروع درمان و به صورت دوره ای پایش شود. در صورتی که سطح تری گلیسیرید ناشتای بیمار از چهارصد میلی گرم در دسی لیتر فراتر رود، تزریق بخش لیپیدی باید موقتا قطع یا دوز آن کاهش یابد تا از بروز پانکراتیت حاد و سندرم زیاده روی لیپیدی پیشگیری شود.

پایش عملکرد کبد و پیشگیری از آسیب های صفراوی

• تست های عملکرد کبد شامل آنزیم های ترانس آمیناز، آلکالین فسفاتاز و بیلی روبین باید پیش از شروع و به صورت هفتگی پایش شوند. در صورت مصرف طولانی مدت، خطر ابتلا به رکود صفراوی و کبد چرب وجود دارد. پزشک باید به محض بهبود وضعیت بالینی، حداقل میزان ممکن از تغذیه روده ای را جهت تحریک کیسه صفرا و حفظ سد مخاطی گوارش آغاز نماید.

اصول کنترل عفونت و تعویض ست های تزریق

• رعایت کامل اصول استریل در زمان اتصال کیسه دارویی و تعویض پانسمان کاتتر مرکزی ضروری است. ست تزریق حاوی امولسیون های لیپیدی یا کیسه های سه محفظه ای باید حداکثر هر بیست و چهار ساعت یک بار تعویض گردد. از افزودن داروهای غیرمجاز به داخل کیسه تغذیه وریدی بدون تایید سازگاری دارویی اکیدا خودداری شود.

پایش روزانه الکترولیت ها و عملکرد کلیه

• سطح اوره، کراتینین، سدیم، پتاسیم، کلر، بی کربنات، کلسیم و فسفر باید در ابتدای درمان به صورت روزانه و پس از تثبیت وضعیت بیمار، دو تا سه بار در هفته ارزیابی شوند. میزان سدیم و پتاسیم محلول باید بر اساس میزان دریافت و دفع ادراری بیمار تنظیم گردد.