سرم دکستروز چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف سرم دکستروز

سرم دکستروز یا گلوکز تزریقی یکی از اصلی ترین محلول های کریستالوئیدی وریکلی است که بر اساس غلظت های مختلف از پنج درصد تا هفتاد درصد، کاربردهای درمانی متعددی در طب اورژانس، مراقبت های ویژه و بخش های داخلی دارد.

موارد مصرف تایید شده

درمان هیپوگلیسمی حاد و شدید

• استفاده از محلول های تغلیظ شده دکستروز مانند دکستروز پنجاه درصد یا دکستروز ده درصد برای درمان سریع افت قند خون حاد در بیماران غیرهوشیار یا بیمارانی که قادر به دریافت خوراکی نیستند، استاندارد طلایی محسوب می شود. در بالغین، دوز معمول شامل بیست و پنج تا پنجاه گرم دکستروز (معادل پنجاه میلی لیتر از محلول پنجاه درصد) به صورت تزریق وریدی آهسته است. در نوزادان و کودکان، برای جلوگیری از هایپراسمولاریته و آسیب عروقی، باید صرفا از غلظت های پایین تر مانند دکستروز ده درصد به میزان دو میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن استفاده شود. پزشک باید توجه داشته باشد که تزریق وریدی محلول های هایپرتونیک حتما از عروق بزرگ انجام شود تا از بروز فلبیت و نکروز بافتی ناشی از نشت دارو جلوگیری گردد. همچنین پایش قند خون پانزده دقیقه پس از تزریق الزامی است.

تامین آب آزاد و کالری در بیماران نیازمند به تغذیه وریدی

• محلول دکستروز پنج درصد حاوی یکصد و هفتاد کیلوکالری انرژی در هر لیتر است و به عنوان منبعی برای تامین کربوهیدرات و آب آزاد در بیمارانی که توانایی تغذیه دهانی ندارند تجویز می شود. این محلول مانع از کتوز ناشی از گرسنگی می گردد. اگرچه دکستروز پنج درصد در داخل کیسه ایزوتونیک است، اما پس از ورود به بدن و متابولیزه شدن سریع گلوکز توسط انسولین، به یک محلول هایپوتونیک تبدیل شده و آب آزاد ارائه می دهد. از این رو، این سرم برای اصلاح هایپرناترمی و کسر آب آزاد بسیار مناسب است اما به هیچ عنوان نباید به عنوان تنها محلول احیای حجم در شوک هایپوولمیک استفاده شود، زیرا به سرعت از فضای داخل عروقی خارج می گردد.

درمان هایپرکالمی حاد در ترکیب با انسولین

• تجویز همزمان دکستروز هایپرتونیک (مانند دکستروز پنجاه درصد یا ده درصد) همراه با انسولین رگولار یکی از اقدامات اصلی در کاهش سریع سطح پتاسیم سرم است. انسولین موجب ورود پتاسیم به داخل سلول ها می شود و دکستروز برای جلوگیری از افت قند خون ناشی از دوز بالای انسولین تزریق می گردد. دوز معمول شامل بیست و پنج تا پنجاه گرم دکستروز همراه با ده واحد انسولین رگولار وریدی است. پزشک باید پایش مداوم قند خون و پتاسیم را تا چند ساعت پس از تزریق ادامه دهد.

حامل و رقیق کننده برای تجویز وریدی داروها

• محلول دکستروز پنج درصد به عنوان یک حلال و حامل استاندارد برای تزریق وریدی بسیاری از داروها که با محلول نمکی سازگاری ندارند استفاده می شود. به عنوان مثال، داروهایی مانند آمیودارون یا نوراپی نفرین برای حفظ ثبات شیمیایی نیازمند رقیق سازی در دکستروز پنج درصد هستند. پزشک و کادر درمان باید پیش از مخلوط کردن هر گونه دارویی، جدول سازگاری محلول ها را بررسی نمایند.

پروتکل انسولین دوز بالا در مسمومیت با مسدودکننده های کانال کلسیم و بتا بلوکرها

• در مسمومیت های شدید و حاد با داروهای مسدودکننده کانال کلسیم یا بتا بلوکرها، استفاده از انسولین دوز بالا به عنوان یک داروی اینوتروپیک و حمایت کننده میوکارد توصیه می شود. در این شرایط، انفوزیون مداوم دکستروز (معمولا دکستروز ده درصد یا بیست درصد) به صورت خارج برچسب برای حفظ سطح قند خون طبیعی در محدوده یکصد تا یکصد و هشتاد میلی گرم در دسی لیتر تجویز می شود. به دلیل مصرف دوزهای بسیار بالای انسولین، نیاز بیمار به دکستروز ممکن است بسیار زیاد باشد و پایش قند خون به صورت هر پانزده تا سی دقیقه در ابتدای درمان الزامی است.

پرولوتراپی و تزریقات بازسازی کننده اسکلتی عضلانی

• تزریق محلول های هایپرتونیک دکستروز با غلظت های ده تا بیست و پنج درصد به داخل مفصل، تاندون ها یا رباط ها، یک روش درمانی خارج برچسب برای آسیب های مزمن تاندونی، آرتروز مفاصل و شلی رباط ها است. مکانیسم پیشنهادی شامل ایجاد یک پاسخ التهابی موضعی و کنترل شده است که موجب تحریک تکثیر فیبروبلاست ها و بازسازی بافت همبند می شود. این اقدام باید تحت هدایت سونوگرافی و توسط متخصصین مجرب انجام گیرد.

هیدرودایسکشن و تزریق اطراف اعصاب محیطی

• در درمان سندرم های گیر افتادگی عصب نظیر سندرم تونل کارپال یا درگیری اعصاب محیطی، استفاده از دکستروز پنج درصد برای هیدرودایسکشن اطراف عصب کاربرد خارج برچسب دارد. تزریق این محلول تحت هدایت سونوگرافی نه تنها موجب آزاد سازی مکانیکی عصب از بافت های اطراف می شود، بلکه با مهار گیرنده های درد و کاهش التهاب نوروژنیک، درد بیمار را کاهش می دهد.

کنترل سرعت اصلاح هایپوناترمی و پیشگیری از تخریب میلین

• در بیمارانی که دچار هایپوناترمی مزمن هستند و اصلاح سطح سدیم در اثر درمان با سالین هایپرتونیک یا دیورز مفرط با سرعت بسیار زیادی رخ داده است، انفوزیون خارج برچسب دکستروز پنج درصد برای کاهش مجدد و کنترل شده سطح سدیم خون تجویز می شود. این اقدام برای جلوگیری از بروز عارضه خطیر و غیرقابل برگشت سندرم دمیلیناسیون منبع مغزی انجام می گیرد.

مکانیسم اثر سرم دکستروز

سرم دکستروز یا گلوکز تزریقی یک محلول کریستالوئیدی حاوی کربوهیدرات تک قندی است که بسته به غلظت آن به صورت محلول ایزوتونیک یا هایپرتونیک برای تامین انرژی، جبران کسر آب آزاد و درمان اختلالات متابولیک تجویز می شود.

تامین سوبسترای اصلی انرژی سلولی

• دکستروز تزریقی پس از ورود به گردش خون به عنوان سوبسترای اصلی و اولیه برای تولید انرژی در سلول های بدن عمل می کند. این ماده وارد مسیر گلیکولیز، چرخه کربس و فسفوریلاسیون اکسیداتیو شده و منجر به تولید مولکول های انرژی زای سلولی می شود. بافت های حیاتی مانند مغز، سیستم عصبی مرکزی، گلبول های قرمز و بخش مرکزی کلیه وابسته به گلوکز هستند و دکستروز نیاز پایه انرژی این ارگان ها را تامین می کند.

کنترل قند خون و تنظیم هورمونی

• در شرایط افت قند خون، دکستروز تزریقی با بالا بردن سریع غلظت گلوکز در پلاسما، غلظت گلوکز خون را به حد طبیعی باز می گرداند. این امر ترشح انسولین از سلول های بتای پانکراس را تحریک کرده و همزمان ترشح گلوکاگون را مهار می کند که این فرآیند موجب ورود گلوکز به بافت های محیطی و ذخیره سازی آن به صورت گلیکوژن در کبد و عضلات می گردد.

اثر محافظت از پروتئین ها و پیشگیری از کتوز

• تجویز دکستروز مانع از تجزیه چربی ها و پروتئین های بدن برای تولید انرژی می شود. با تامین کربوهیدرات کافی، مسیر ساخت گلوکز از منابع غیر قندی مهار شده و از تخریب بافت عضلانی جلوگیری به عمل می آید. همچنین متابولیسم کامل اسیدهای چرب تسهیل شده و از تجمع اجسام کتونی، کتواسیدوز و کتوز ناشی از گرسنگی پیشگیری می شود.

رفتار هیدرودینامیکی و توزیع آب آزاد

• محلول دکستروز پنج درصد در داخل کیسه تزریق دارای فشار اسمزی مشابه پلاسما است، اما پس از ورود به بدن، گلوکز موجود در آن به سرعت توسط سلول ها جذب و متابولیزه می شود. با از بین رفتن گلوکز، آنچه در عروق باقی می ماند آب آزاد است. این آب آزاد به صورت یکنواخت در تمام بخش های مایعات بدن توزیع شده و حجم مایع داخل سلولی و خارج سلولی را بازسازی می کند. در غلظت های بالاتر مانند دکستروز ده، بیست یا پنجاه درصد، محلول در ابتدا هایپرتونیک بوده و با ایجاد گرادیان اسمزی، مایع را از فضای میان بافتی به داخل عروق کشیده و سپس با متابولیزه شدن گلوکز، آب آزاد بر جای می گذارد.

فارماکوکینتیک سرم دکستروز

جذب و زیست دستیابی

• از آنجا که سرم دکستروز به صورت مستقیم و از راه تزریق وریدی وارد گردش خون می شود، زیست دستیابی آن صد در صد است و مرحله جذب گوارشی را کاملا دور می زند. اثر درمانی آن بر سطح قند خون در غلظت های بالا بلافاصله پس از تزریق آغاز می شود.

توزیع بافتی

• دکستروز تزریقی پس از ورود به خون به سرعت در مایع خارج سلولی پخش می شود و سپس با تسهیل ناقل های پروتئینی مخصوص گلوکز موجود در غشای سلول ها به داخل بافت ها منتقل می گردد. این داروی تزریقی به راحتی از سد خونی مغزی و همچنین از جفت عبور کرده و وارد بدن جنین می شود. پس از متابولیزه شدن گلوکز، آب آزاد حاصل شده به نسبت دو سوم در فضای داخل سلولی و یک سوم در فضای خارج سلولی توزیع می شود. پیوند دکستروز به پروتئین های پلاسمای خون بسیار ناچیز و قابل صرف نظر است.

متابولیسم و سوخت و ساز

• دکستروز در تمام سلول های بدن به ویژه کبد، عضلات و بافت چربی متابولیزه می شود. مسیر اصلی سوخت و ساز آن تجزیه هوازی به دی اکسید کربن و آب است که در هر گرم دکستروز حدود سه و چهار دهم کیلوکالری انرژی آزاد می کند. حداکثر سرعت اکسیداسیون گلوکز در بدن حدود نیم گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در ساعت است و اگر سرعت انفوزیون از این حد فراتر رود، موجب افزایش شدید قند خون و سنتز چربی می شود.

دفع و خروج از بدن

• فرآورده های نهایی حاصل از متابولیسم دکستروز شامل دی اکسید کربن و آب هستند. دی اکسید کربن از طریق سیستم تنفسی و ریه ها دفع شده و آب حاصله از طریق کلیه ها به صورت ادرار و همچنین از راه تعریق و تنفس دفع می گردد. گلوکز به طور طبیعی پس از فیلتراسیون گلومرولی به صورت کامل در لوله های کلیوی بازجذب می شود و در ادرار ظاهر نمی شود، مگر آنکه غلظت گلوکز خون از آستانه کلیوی یعنی حدود یکصد و شصت تا یکصد و هشتاد میلی گرم در دسی لیتر فراتر رود که در این صورت موجب دفع گلوکز در ادرار و دیورز اسمزی خواهد شد.

منع مصرف سرم دکستروز

موارد منع مصرف در بیماری

حساسیت مفرط و شدید به فرآورده های حاصل از ذرت

• دکستروز تزریقی عمدتا از هیدرولیز نشاسته ذرت به دست می آید. بنابراین تجویز این سرم در بیمارانی که سابقه واکنش های آلرژیک شدید و آنافیلاکسی به ذرت یا ترکیبات مشتق شده از آن را دارند، منع مصرف مطلق دارد.

هایپرگلیسمی شدید و کتواسیدوز دیابتی بدون پوشش انسولین

• در بیمارانی که دچار سطح بسیار بالای قند خون، اغما دیابتی، یا کتواسیدوز هستند، تزریق دکستروز بدون تجویز همزمان و دقیق انسولین منع مصرف دارد. افزایش بیشتر قند خون در این افراد موجب تشدید دیورز اسمزی، از دست رفتن شدیدتر آب و الکترولیت ها و وخامت وضعیت متابولیک می گردد.

سکته مغزی ایسکمیک حاد و آسیب های ایسکمیک مغز

• تجویز محلول های حاوی دکستروز در فاز حاد سکته مغزی ایسکمیک منع مصرف دارد. گلوکز موجود در محلول در شرایط بی هوازی نسوج ایسکمیک مغز به اسید لاکتیک تبدیل شده و با ایجاد اسیدوز بافتی شدید، منجر به گسترش منطقه انفارکتوس و بروز آسیب های برگشت ناپذیر نورون ها می شود.

خونریزی های داخل جمجمه و داخل نخاع

• در بیماران مبتلا به خونریزی های حاد مغزی یا نخاعی، به ویژه هنگام استفاده از محلول های هایپرتونیک دکستروز، خطر ایجاد گرادیان های اسمزی ناگهانی و تشدید ادم مغزی وجود دارد، لذا تجویز آن منع شده است.

دهیدراتاسیون شدید بدون جبران الکترولیت ها

• تزریق محلول دکستروز پنج درصد به تنهایی در بیماران دچار کم آبی شدید بدن بدون اضافه کردن سالین یا الکترولیت ها منع مصرف دارد. دکستروز پس از ورود به بدن سریعا سوزانده شده و آب آزاد بر جای می گذارد که می تواند موجب افت ناگهانی سدیم خون و بروز ادم سلولی گردد.

هایپوکالمی شدیدی که درمان نشده است

• تجویز دکستروز ترشح انسولین را در بدن تحریک کرده و موجب ورود پتاسیم از پلاسما به داخل سلول ها می شود. این امر در بیماران مبتلا به هایپوکالمی شدید می تواند سطح پتاسیم پلاسما را به مقادیر بحرانی رسانده و آریتمی های کشنده قلبی ایجاد کند.

آنوری و نارسایی شدید کلیوی

• در بیماران مبتلا به آنوری کاملا مشخص یا نارسایی پیشرفته کلیوی که توانایی دفع ادرار را ندارند، تجویز حجم های بالای دکستروز به ویژه غلظت های هایپرتونیک به دلیل خطر احتباس مایعات، هایپراسمولاریته شدید و ادم ریه منع مصرف دارد.

تزریق همزمان یا مخلوط کردن با خون کامل و فرآورده های خونی

• تجویز دکستروز از یک ست تزریق مشترک یا مخلوط کردن مستقیم آن با خون کامل یا گلبول های قرمز فشرده شده ممنوع است. محلول دکستروز به دلیل نداشتن الکترولیت موجب همولیز گلبول های قرمز و ایجاد آگلوتیناسیون کاذب سلول های خونی در مسیر تزریق می گردد.

ملاحظات و موارد منع مصرف در زمان زایمان و وضع حمل

• انفوزیون سریع یا با حجم بالای سرم دکستروز در طول فرایند زایمان منع مصرف دارد. ورود حجم بالای گلوکز به بدن مادر موجب هایپرگلیسمی مادری و به دنبال آن هایپرگلیسمی جنینی می شود. این حالت سیستم انسولین جنین را تحریک کرده و بلافاصله پس از تولد و قطع ورود گلوکز، نوزاد را دچار هایپوگلیسمی شدید و ناگهانی، اسیدوز جنینی و افت سطح کلسیم می کند.

ملاحظات دوران بارداری

• دکستروز در رده بندی دارویی دوران بارداری به خودی خود ترکیب تراتوژن و آسیب زننده به ساختار جنین محسوب نمی شود، اما مصرف آن در مادران مبتلا به دیابت بارداری یا افراد در معرض خطر باید با احتیاط شدید و پایش مداوم قند خون انجام گیرد. ایجاد هایپرگلیسمی کنترل نشده در مادر باردار منع مصرف بالینی دارد زیرا خطرات سقط، درشت جثه شدن جنین و عوارض زایمانی را افزایش می دهد.

ملاحظات دوران شیردهی

• استفاده از دکستروز در دوران شیردهی منع مصرف مطلق ندارد و خطری برای نوزاد شیرخوار ایجاد نمی کند، اما پایش وضعیت حجم مایعات بدن مادر و جلوگیری از تغییرات شدید فشار اسمزی پلاسما الزامی است.

موارد منع مصرف کودکان

منع مصرف مطلق غلظت های فوق هایپرتونیک در نوزادان و شیرخواران

• تجویز مستقیم و بولوس محلول های تغلیظ شده دکستروز مانند دکستروز پنجاه درصد یا دکستروز بیست درصد در نوزادان، شیرخواران و کودکان کم سن منع مصرف مطلق دارد. فشار اسمزی بسیار بالای این محلول ها در عروق کوچک کودکان موجب افزایش ناگهانی اسمولالیته سرم، آسیب شدید عروقی، نکروز بافتی در صورت نشت و از همه مهم تر افزایش خطر خونریزی های داخل بطنی مغز در نوزادان نارس می گردد. حداکثر غلظت مجاز برای تزریق بولوس در نوزادان، محلول دکستروز ده درصد است.

هایپرناترمی و دهیدراتاسیون هایپرتونیک در کودکان

• در کودکانی که دچار دهیدراتاسیون هایپرتونیک و غلظت بالای سدیم خون هستند، تزریق سریع محلول های هایپوتونیک نظیر دکستروز پنج درصد منع مصرف دارد. کاهش سریع اسمولالیته پلاسما نسبت به بافت مغز موجب ورود آب به داخل سلول های مغزی کودک و بروز ادم حاد و کشنده مغزی، تشنج و کما می شود.

اختلالات متابولیک مادرزادی نوزادان

• در نوزادانی که مشکوک به اختلالات متابولیک مادرزادی مانند اختلال در اکسیداسیون اسیدهای چرب یا برخی انواعی از نقص های آنزیمی متابولیسم کربوهیدرات هستند، تجویز دکستروز باید پس از ارزیابی کامل انجام شود و تجویز بدون بررسی آزمایشگاهی اولیه می تواند پاسخ های متابولیک نامناسب ایجاد کند.

عوارض جانبی سرم دکستروز

عوارض جانبی بسیار شایع با شیوع بیش از ده درصد

افزایش قند خون یا هایپرگلیسمی

• افزایش سطح قند خون شیوعی بیش از ده درصد دارد و شایع ترین عارضه متابولیک مرتبط با تزریق دکستروز است. این عارضه به ویژه هنگام استفاده از محلول های هایپرتونیک مانند غلظت های ده، بیست یا پنجاه درصد یا انفوزیون با سرعت بالا رخ می دهد. بیماران مبتلا به دیابت، بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، افراد تحت استرس حاد فیزیولوژیک و بیماران مبتلا به عفونت های شدید در معرض بالاترین خطر قرار دارند. پزشک باید توجه داشته باشد که هایپرگلیسمی کنترل نشده می تواند منجر به سندرم هایپراسمولار و دیورز اسمزی شود.

دفع قند در ادرار یا گلوکوزوری

• هنگامی که غلظت گلوکز خون از آستانه کلیوی یعنی حدود یکصد و شصت تا یکصد و هشتاد میلی گرم در دسی لیتر فراتر می رود، بازجذب کلیوی کامل نشده و قند در ادرار ظاهر می شود. این عارضه در بیش از ده درصد از بیمارانی که محلول های تغلیظ شده دریافت می کنند یا سرعت دریافت بالایی دارند مشاهده می گردد و مستقیما موجب اتلاف آب و الکترولیت ها از طریق ادرار می شود.

احتباس مایعات و هایپروولمی

• افزایش حجم مایعات داخل عروقی و احتباس آب در حدود یک تا ده درصد از بیماران دریافت کننده حجم های بالای سرم رخ می دهد. این پدیده به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، اختلالات کلیوی یا هایپوآلبومینمی اهمیت بالینی مضاعف دارد و می تواند به صورت ادم محیطی، افزایش فشار خون یا افزایش بار کاری قلب تظاهر کند.

هایپوناترمی رقیق سازی و کاهش سدیم خون

• محلول دکستروز پنج درصد پس از ورود به بدن و سوخت و ساز سریع قند موجود در آن، حجم زیادی از آب آزاد در گردش خون بر جای می گذارد. این آب آزاد می تواند موجب رقیق شدن سدیم پلاسما شده و در یک تا ده درصد بیماران هایپوناترمی ایجاد کند. در صورت عدم شناسایی و درمان، این عارضه خطر انتقال آب به داخل سلول های مغزی و بروز ادم حاد مغزی را به همراه دارد.

کاهش پتاسیم و فسفات پلاسما

• ورود گلوکز به داخل سلول ها با تحریک ترشح انسولین همراه است که این پروسه موجب انتقال همزمان پتاسیم و فسفات از پلاسما به فضای داخل سلولی می گردد. این اختلال الکترولیتی که به صورت هایپوکالمی و هایپوفسفاتمی بروز می کند، در یک تا ده درصد بیماران بستری گزارش شده و نیاز به پایش آزمایشگاهی مداوم دارد.

واکنش های موضعی، التهاب ورید و ترومبوز

• التهاب جدار سیاهرگ، درد موضعی و ترومبوفلبیت در محل تزریق، عمدتا ناشی از تزریق محلول های هایپرتونیک با غلظت های بالاتر از ده درصد در وریک های محیطی است. شیوع این عارضه بر حسب غلظت محلول، قطر رگ و مدت زمان انفوزیون متغیر است، اما در صورت تزریق طولانی مدت محلول های تغلیظ شده در عروق محیطی می تواند تا چند درصد بیماران را درگیر سازد.

نکروز و آسیب شدید بافتی ناشی از نشت دارو

• نشت محلول های هایپرتونیک دکستروز از رگ به بافت های اطراف، به دلیل اسمولالیته بسیار بالا موجب موضعی شدن مایع، تاول، التهاب شدید و نکروز بافتی می شود. اگرچه شیوع کلی این حادثه کمتر از یک درصد برآورد می شود، اما عوارض بالینی آن بسیار شدید بوده و نیازمند مراقبت دقیق از مسیر وریدی است.

افت قند خون راجعه پس از قطع ناگهانی

• قطع ناگهانی انفوزیون محلول های تغلیظ شده دکستروز به دلیل بالا بودن سطح انسولین در گردش خون، می تواند موجب افت شدید و ناگهانی قند خون در کمتر از یک درصد بیماران شود. برای پیشگیری از این عارضه، قطع انفوزیون هایپرتونیک باید به صورت تدریجی انجام گیرد.

واکنش های حساسیت مفرط و پاسخ تب زا

• بروز تب، لرز، راش پوستی، کهیر و در موارد بسیار نادر واکنش های شدید آنافیلاکتیک به دلیل وجود ناخالصی ها یا حساسیت به ذرت در کمتر از یک صدم درصد بیماران رخ می دهد.

عفونت در محل تزریق و باکتریمی

• بروز عفونت های موضعی در محل ورود کاتتر یا باکتریمی ناشی از آلودگی ست تزریق، در کمتر از یک درصد موارد گزارش شده است که رعایت شرایط استریل کامل حین رگ گیری از آن جلوگیری می کند.

انفالوپاتی ورنیکه و سندرم بازتغذیه

• در بیماران دچار سوء تغذیه شدید یا کمبود تیامین، تزریق دکستروز بدون تامین تیامین می تواند منجر به بروز حاد انفلئوپاتی ورنیکه یا سندرم بازتغذیه شود. شیوع این عارضه در عموم بیماران پایین است اما در گروه های پرخطر، خطرات جانی جدی به همراه دارد.

تداخلات دارویی سرم دکستروز

تداخلات دارویی

تداخل با انسولین و داروی هایپوگلیسمیک

• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و آنتاگونیستی
• شرح تداخل: سرم دکستروز به طور مستقیم سطح قند خون را افزایش می دهد و اثر کاهنده قند خون توسط انسولین و سایر داروهای ضد دیابت خوراکی یا تزریقی مانند گلی بن کلامید، متفورمین، گلیمپرید و لیراگلوتید را خنثی می کند. در صورت تجویز همزمان، دوز انسولین یا داروهای ضد دیابت باید بر اساس پایش منظم قند خون تنظیم شود تا از هایپرگلیسمی یا هایپوگلیسمی ناگهانی جلوگیری به عمل آید.

تداخل با فورسماید و دیورتیک های لوپ

• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و الکترولیتی
• شرح تداخل: تجویز همزمان دکستروز با دیورتیک های لوپ مانند فورسماید و بومتانید می تواند دیورز را شدت بخشیده و خطرات ناشی از افت شدید پتاسیم و دفع سدیم را افزایش دهد. از سوی دیگر، تزریق گلوکز موجب انتقال پتاسیم به داخل سلول شده و اثر تشدیدکننده بر هایپوکالمی ناشی از فورسماید دارد.

تداخل با هیدروکلروتیازید و دیورتیک های تیازیدی

• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک و متابولیک
• شرح تداخل: دیورتیک های تیازیدی مانند هیدروکلروتیازید می توانند تحمل به گلوکز را کاهش داده و سطح قند خون را افزایش دهند. استفاده همزمان آنها با سرم دکستروز، به ویژه در غلظت های بالای گلوکز، خطر بروز هایپرگلیسمی شدید و مقاومت به انسولین را دوچندان می کند.

تداخل با هیدروکورتیزون، دگزامتازون و کورتیکواستروئیدها

• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک
• شرح تداخل: کورتیکواستروئیدها نظیر هیدروکورتیزون، دگزامتازون، پردنیزولون و متیل پردنیزولون موجب افزایش گلیکوژنولیز و گلوکونئوژنز در کبد و ایجاد مقاومت به انسولین می شوند. تزریق همزمان سرم دکستروز با این داروها می تواند منجر به هایپرگلیسمی شدید و غیرقابل کنترل گردد و نیاز به انسولین را به شدت افزایش دهد. همچنین احتباس سدیم و آب ناشی از استروئیدها همراه با سرم دکستروز خطر بار اضافی مایعات را بالا می برد.

تداخل با دیگوکسین و گلیکوزیدهای قلبی

• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک غیرمستقیم
• شرح تداخل: انفوزیون دکستروز با تحریک ترشح انسولین موجب ورود پتاسیم به داخل سلول و کاهش پتاسیم پلاسما می شود. افت پتاسیم خون، بافت قلب را به دیگوکسین حساس تر کرده و خطر مسمومیت با دیگوکسین و بروز آریتمی های کشنده قلبی را به شدت افزایش می دهد.

تداخل با کوآدریوالانت، ونیپریل و داروهای وریکلی

• نوع تداخل: تداخل فیزیکوشیمیایی و ناسازگاری دارویی
• شرح تداخل: افزودن برخی داروها مانند فنیتوئین، آمپی سیلین، کوآدریوالانت یا برخی آنتی بیوتیک های خاص به محلول های دکستروز به دلیل اسیدی بودن نسبی محلول دکستروز یا تغییرات اسمولالیته، می تواند منجر به رسوب دارو، کاهش پایداری شیمیایی و از دست رفتن اثر درمانی گردد. هیچ دارویی نباید بدون بررسی دقیق ناسازگاری به کیسه سرم دکستروز اضافه شود.

تداخل با پاف های خون کامل و گبول های قرمز فشرده

• نوع تداخل: تداخل فیزیکوشیمیایی و همولیز
• شرح تداخل: تزریق دکستروز از ست تزریق مشترک با خون کامل یا گلبول های قرمز فشرده یا مخلوط کردن آنها به دلیل عدم وجود الکترولیت در محلول دکستروز، موجب تورم سلولی، همولیز گلبول های قرمز و ایجاد چسبندگی کاذب سلول های خونی می شود.

تداخل با تغذیه وریدی کامل و اسیدهای آمینه

• تجویز همزمان دکستروز با محلول های اسید آمینه و امولسیون های چربی در تغذیه وریدی کامل نیازمند محاسبه دقیق نسبت کالری به نیتروژن است. ورود بیش از حد دکستروز می تواند نرخ اکسیداسیون گلوکز را پر کند و منجر به کبد چرب، افزایش تولید دی اکسید کربن و هایپرگلیسمی شود.

تداخل با رژیم های غذایی پر کربوهیدرات

• مصرف همزمان خوراکی های حاوی قند بالا در بیمارانی که سرم دکستروز دریافت می کنند، بار متابولیک پانکراس را افزایش داده و کنترل سطح گلوکز را دشوار می سازد.

تداخل با شرایط روزه داری طولانی و سوء تغذیه

• در بیمارانی که دوره های طولانی گرسنگی داشته اند، دریافت ناگهانی دکستروز منجر به جابجایی شدید فسفات و پتاسیم به داخل سلول می شود که به نام سندرم بازتغذیه شناخته شده و می تواند باعث نارسایی حاد قلبی و تنفسی گردد.

تداخل در سنجش قند خون و گلوکز ادرار

• تزریق دکستروز به طور مستقیم سطح گلوکز سرم و ادرار را افزایش می دهد. این امر می تواند نتایج آزمایش قند خون ناشتا، تست تحمل گلوکز و سنجش قند ادرار را کاملا کاذب و گمراه کننده کند. آزمایش قند خون باید حتما با در نظر گرفتن زمان و غلظت انفوزیون تفسیر شود.

تداخل در اندازه گیری سدیم، پتاسیم و فسفات پلاسما

• به دلیل هایپوناترمی رقیق سازی و جابجایی پتاسیم و فسفات به داخل سلول بر اثر ترشح انسولین، مقادیر آزمایشگاهی سدیم، پتاسیم و فسفات پلاسما ممکن است به صورت کاذب یا واقعی پایین تر از حد طبیعی نشان داده شوند.

تداخل در اندازه گیری بیلی روبین و کلسیم

• انفوزیون دکستروز با حجم بالا می تواند به دلیل رقیق سازی پلاسما، سطح بیلی روبین و کلسیم تام پلاسما را اندکی کمتر از میزان واقعی نشان دهد.

تداخل در تست های انعقادی و هماتوکریت

• تزریق حجم های بالای سرم دکستروز موجب رقیق شدن فاکتورهای انعقادی و گلبول های قرمز می شود که این حالت می تواند منجر به کاهش کاذب میزان هماتوکریت و هموگلوبین و تغییرات جزیی در زمان پروترومبین گردد.

هشدار ها سرم دکستروز

هشدارهای بالینی و احتیاطات ویژه

خطر بروز هایپرگلیسمی شدید و سندرم هایپراسمولار

• انفوزیون سریع یا مصرف غلظت های بالا از دکستروز تزریقی می تواند منجر به هایپرگلیسمی شدید، دفع گلوکز در ادرار و دیورز اسمزی شود. این حالت در بیماران مبتلا به دیابت کنترل نشده، بیماران مبتلا به عفونت های شدید و بیماران تحت استرس حاد فیزیولوژیک با شدت بیشتری رخ می دهد. هایپرگلیسمی مداوم می تواند منجر به سندرم هایپراسمولار غیر کتوئیدی، اغما و حتی مرگ شود. پایش منظم و دوره ای سطح قند خون در تمام طول انفوزیون الزامی است.

هایپوناترمی رقیق سازی و ادم حاد مغزی

• محلول دکستروز پنج درصد پس از ورود به بدن و سوخت و ساز سریع گلوکز، حجم زیادی از آب آزاد را در گردش خون رها می سازد. انفوزیون با حجم بالا یا سرعت زیاد این محلول، به ویژه در بیماران بستری، بیماران پس از عمل جراحی، کودکان و افرادی که دچار اختلال در ترشح هورمون ضد دیورزی هستند، خطر بروز هایپوناترمی حاد و رقیق سازی را به شدت افزایش می دهد. این اختلال می تواند منجر به ادم مغزی، تشنج، آسیب دائمی مغزی و مرگ گردد.

نشت عروقی، آسیب بافتی و فلبیت

• انفوزیون محلول های هایپرتونیک دکستروز با غلظت های بالاتر از ده درصد باید ترجیحا از طریق سیاهرگ های بزرگ مرکزی انجام شود. تزریق این محلول ها در سیاهرگ های محیطی کم قطر موجب تحریک شدید جدار رگ، التهاب سیاهرگ، ترومبوز و فلبیت می گردد. همچنین در صورت نشت دارو به بافت های اطراف رگ، به دلیل اسمولالیته بالا، آسیب شدید بافتی، نکروز، تاول و سیاه شدگی بافت رخ خواهد داد. قبل و حین تزریق، پزشک و کادر درمان باید از باز بودن کامل مسیر وریدی اطمینان حاصل کنند.

خطر بروز انفلئوپاتی ورنیکه در بیماران با سوء تغذیه

• تجویز دکستروز تزریقی در بیمارانی که دچار نقص شدید ویتامین ب یک یا تیامین هستند، نظیر بیماران مبتلا به اعتیاد مزمن به الکل، بیماران مبتلا به سوء تغذیه شدید یا افرادی که روزه داری طولانی داشته اند، می تواند رسوب ناگهانی و حاد انفلئوپاتی ورنیکه را تحریک کند. گلوکز برای ورود به مسیرهای متابولیک نیاز مبرم به تیامین دارد و تزریق آن بدون تامین تیامین، ذخایر ناچیز بدن را کاملا تخلیه می کند. پزشک باید در این بیماران حتما قبل یا همزمان با آغاز دکستروز، تزریق وریدی تیامین را انجام دهد.

سندرم بازتغذیه و جابجایی الکترولیت ها

• شروع سریع تغذیه با دکستروز در بیماران دچار سوء تغذیه شدید موجب ترشح ناگهانی انسولین و جابجایی سریع الکترولیت ها به ویژه فسفات، پتاسیم و منیزیم از پلاسما به داخل سلول ها می شود. این پدیده که به عنوان سندرم بازتغذیه شناخته می شود، می تواند منجر به هایپوفسفاتمی شدید، آریتمی های قلبی، نارسایی تنفسی و ایست قلبی گردد. در این بیماران شیب افزایش دکستروز باید بسیار کند باشد و سطح الکترولیت ها به دقت پایش شود.

احتباس مایعات و بار اضافی گردش خون

• تجویز دکستروز به ویژه در حجم های بالا در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، بیماری های پیشرفته کلیوی یا هایپوآلبومینمی شدید می تواند منجر به هایپروولمی، احتباس مایعات، ادم محیطی و ادم حاد ریه شود. ارزیابی مداوم وضعیت حجم مایعات بدن و برونداد ادراری بیماران توسط پزشک ضروری است.

علائم و نشانه های مسمومیت و اوردوز

• افزایش شدید قند خون و وجود قند در ادرار.
• دیورز اسمزی مفرط، دهیدراتاسیون بافتی و خشکی مخاط ها.
• هایپراسمولاریته پلاسما، اختلال سطح هوشیاری، گیجی، سردرد و کما.
• افت شدید سطح سدیم، پتاسیم و فسفات پلاسما.
• بار اضافی مایعات در عروق، تنگی نفس، نارسایی حاد تنفسی و ادم ریه.

پروتکل درمانی مسمومیت و اوردوز

• قطع بلافاصله انفوزیون دکستروز: نخستین و مهم ترین اقدام بالینی، متوقف کردن سریع جریان تزریق دکستروز است.
• مدیریت هایپرگلیسمی: تجویز انسولین کوتاه اثر به صورت تزریق وریدی یا زیرجلدی بر اساس میزان قند خون بیمار انجام می شود. دوز انسولین باید به دقت تنظیم گردد تا از افت ناگهانی و شدید قند خون جلوگیری شود.
• اصلاح اختلالات مایعات و الکترولیت ها: در صورت بروز دیورز اسمزی و کم آبی بدن، تزریق محلول سالین ایزوتونیک نه دهم درصد برای بازگرداندن حجم داخل عروقی آغاز می شود. همچنین سطح الکترولیت های پلاسما به ویژه پتاسیم، سدیم و فسفات باید به طور مرتب اندازه گیری شده و در صورت افت، ترکیبات جبرانی تزریق گردند.
• مدیریت بار اضافی مایعات و ادم ریه: اگر اوردوز منجر به احتباس مایعات و ادم ریوی شده باشد، بیمار باید در وضعیت نشسته قرار گرفته، اکسیژن درمانی آغاز شود و دیورتیک های لوپ مانند فورسماید به صورت وریدی تجویز گردند.
• دیالیز کلیوی در موارد بحرانی: در صورت بروز نارسایی حاد کلیه، هایپراسمولاریته بسیار شدید یا عدم پاسخ ادم ریه به داروهای دیورتیک، انجام دیالیز یا روش های مداوم جایگزینی کلیه برای خارج کردن مایع اضافی و گلوکز از بدن ضرورت می یابد.
• پایش مداوم: بیمار باید تحت پایش مداوم علائم حیاتی، نوار قلب، قند خون ساعتی، گازهای خون شریانی و حجم ادرار تا زمان استقرار کامل وضعیت بالینی قرار گیرد.

توصیه های دارویی سرم دکستروز

توصیه های دارویی بیمار

توضیح هدف از درمان و علت تزریق

• بیمار یا همراهان وی باید بدانند که سرم دکستروز برای تامین انرژی، جبران افت قند خون، یا تامین مایعات مورد نیاز بدن تجویز شده است. بیمار باید آگاه باشد که این داروی تزریقی حتما باید تحت نظارت مستقیم کادر درمان مصرف شود.

گزارش سریع علائم ناشی از افت یا افزایش قند خون

• به بیمار آموزش داده می شود که در صورت احساس علائمی مانند تشنگی شدید، پرادراری، خشکی دهان، گیجی، تعریق سرد، تپش قلب، لرزش بدن، ضعف ناگهانی یا تاری دید، بلافاصله پرستار یا پزشک معالج را مطلع سازد تا سطح قند خون وی ارزیابی شود.

گزارش سریع سوزش و درد در محل تزریق

• بیمار باید بداند که هرگونه احساس درد، سوزش، تورم، قرمزی یا داغی در موضع ورود سوزن سرم می تواند نشان دهنده نشت مایع به بافت های اطراف یا التهاب رگ باشد. در صورت بروز این علائم، تزریق باید فورا متوقف و محل آن جابجا شود.

گزارش تنگی نفس و احساس سنگینی در سینه

• بیمار یا همراه او باید آموزش ببینند که در صورت بروز تنگی نفس، احساس خفگی، سرفه یا سرفه همراه با خلط، یا احساس سنگینی در سینه که می تواند نشانه بار اضافی مایعات در ریه باشد، سریعا به کادر درمانی اطلاع دهند.

ملاحظات حرکت و عدم دستکاری سرعت تزریق

• بیمار باید از دستکاری گیره تنظیم سرعت سرم، جابجایی خودسرانه کیسه سرم یا اعمال فشار روی مسیر تزریق خودداری کند. همچنین هنگام خروج از تخت باید مراقب باشد که ست تزریق کشیده نشود.

ارزیابی دقیق وضعیت متابولیک و اسمولالیته قبل از شروع

• پزشک معالج باید قبل از شروع انفوزیون دکستروز، وضعیت پایه قند خون، الکترولیت های سرم به ویژه سدیم و پتاسیم، و وضعیت هیدراتاسیون بیمار را بررسی کند. انتخاب غلظت مناسب دکستروز باید بر اساس نیازهای کالریک و اسمولالیته مورد نیاز انجام گیرد.

پایش منظم و دقیق قند خون و الکترولیت ها

• سطح قند خون بیمار باید به طور منظم و فواصل زمانی مشخص پایش شود. در بیماران مبتلا به دیابت، بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، و افرادی که غلظت های بالای دکستروز دریافت می کنند، کنترل ساعتی یا چند بار در روز الزامی است. همچنین الکترولیت های پلاسما شامل سدیم، پتاسیم و فسفات باید به طور دوره ای چک شوند تا از بروز هایپوناترمی رقیق سازی و هایپوکالمی جلوگیری شود.

انتخاب عروق مناسب برای تزریق غلظت های مختلف

• محلول های دکستروز با غلظت پنج درصد و ده درصد را می توان از طریق سیاهرگ های محیطی تزریق نمود. اما غلظت های بالاتر مانند بیست درصد و پنجاه درصد به دلیل اسمولالیته بسیار بالا، حتما باید از طریق سیاهرگ های بزرگ مرکزی تزریق شوند تا از بروز آسیب شدید بافتی، نشت عروقی و فلبیت جلوگیری به عمل آید.

پروتکل تزریق در نوزادان و کودکان

• در نوزادان و کودکان، استفاده از غلظت های بسیار تغلیظ شده دکستروز به صورت تزریق سریع ممنوع است. برای درمان هایپوگلیسمی نوزادان حداکثر غلظت مجاز برای تزریق بولوس، محلول دکستروز ده درصد است تا از خطر بروز خونریزی های داخل بطنی مغز و هایپراسمولاریته ناگهانی پیشگیری شود.

تجویز تیامین در بیماران در معرض خطر

• در بیماران دچار سوء تغذیه شدید، بیماران مبتلا به اعتیاد مزمن به الکل و افرادی که دوره های طولانی روزه داری یا گرسنگی داشته اند، پزشک باید قبل از شروع انفوزیون دکستروز، صد میلی گرم تیامین به صورت وریدی تجویز کند تا از بروز انفلئوپاتی ورنیکه جلوگیری شود.

تعدیل دوز و کاهش تدریجی انفوزیون هایپرتونیک

• برای جلوگیری از بروز هایپوگلیسمی راجعه ناشی از ترشح بالای انسولین، قطع تزریق محلول های تغلیظ شده دکستروز نباید به طور ناگهانی انجام شود، بلکه سرعت انفوزیون باید به تدریج کاهش یافته یا محلول با دکستروز پنج درصد جایگزین گردد.

احتیاط در تزریق همزمان با خون و فرآورده های خونی

• پزشکان باید توجه داشته باشند که سرم دکستروز به هیچ عنوان نباید از مسیر وریدی مشترک با خون کامل یا گلبول های قرمز فشرده تزریق شود یا با آنها مخلوط گردد، زیرا غیاب الکترولیت ها موجب همولیز و چسبندگی گلبول های قرمز می شود.

پایش وضعیت حجم مایعات بدن

• در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، بیماری های کلیوی و افراد مسن، وضعیت بالینی از نظر علائم هایپروولمی، ادم ریه و برونداد ادراری باید به طور دقیق کنترل شود تا از بار اضافی گردش خون جلوگیری گردد.