سرم تزریقی دکستروز + سدیم کلراید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تایید شده سرم دکستروز سدیم کلراید

تامین مایعات نگهدارنده و الکترولیت های پایه

• یکی از مهم ترین موارد مصرف تایید شده این سرم، تامین آب و نیاز های پایه الکترولیتی در بیمارانی است که قادر به دریافت مایعات خوراکی نیستند. پزشک باید آگاه باشد که وجود دکستروز در این محلول باعث می شود تا پس از متابولیزه شدن قند در بدن، آب آزاد در اختیار سلول ها قرار گیرد. بسته به غلظت سدیم کلراید در این سرم، پزشک می تواند آن را برای بیمارانی که دچار کم آبی داخل سلولی شده اند تجویز نماید. محاسبه دقیق نیاز روزانه به مایعات بر اساس وزن و شرایط همودینامیک بیمار برای جلوگیری از افزایش بار مایعات در سیستم قلبی عروقی الزامی است.

تامین حداقل کالری و پیش گیری از کاتابولیسم پروتئین

• تجویز این سرم برای بیمارانی که به صورت موقت در حالت ناشتا قرار دارند، به عنوان مثال بیماران قبل و بعد از اعمال جراحی، به شدت کاربردی است. دکستروز موجود در این سرم اگرچه برای تغذیه وریدی کامل کافی نیست، اما مقدار انرژی لازم را برای مهار مسیر های تجزیه پروتئین و پیش گیری از بروز کتوز ناشی از گرسنگی فراهم می کند. پزشک باید توجه داشته باشد که این مقدار قند می تواند از تولید کتون بادی ها در کبد جلوگیری کرده و تعادل اسید و باز خون را تا زمان شروع تغذیه روده ای حفظ نماید.

رقیق کننده و حامل برای انفوزیون دارو های داخل وریدی

• این فرآورده دارویی یک حامل تایید شده و بسیار ایمن برای تزریق مداوم طیف وسیعی از دارو های وریدی است. همکاران پزشک می توانند از این سرم برای رقیق سازی دارو هایی مانند برخی آنتی بیوتیک ها، دارو های گشاد کننده عروق و مسکن های مخدر استفاده کنند. نکته کلیدی بالینی این است که پزشک داروساز یا درمان گر باید پیش از افزودن هر دارویی به این سرم، سازگاری شیمیایی آن را با محیط حاوی قند و نمک به دقت بررسی کند تا از ایجاد رسوب یا غیر فعال شدن ماده موثره جلوگیری شود.

پیش گیری از افت قند خون در دوره های استرس فیزیولوژیک

• در بیمارانی که تحت استرس های شدید پزشکی قرار دارند یا به دلیل مصرف دارو های خاص مستعد افت قند خون هستند، استفاده از این ترکیب بسیار کارآمد است. تزریق مداوم قند به همراه حجم مناسبی از سدیم، به تثبیت قند خون کمک شایانی می کند. پزشک باید در حین تزریق این محلول در بیماران بدحال، سطح قند خون مویرگی را به صورت متناوب ارزیابی کند تا از بروز پدیده افزایش قند خون ناشی از مقاومت به انسولین در فاز استرس جلوگیری نماید.

فاز اصلاحی و پایانی در درمان کتواسیدوز دیابتی

• یکی از حیاتی ترین موارد مصرف خارج از برچسب این سرم، مدیریت فاز دوم درمان کتواسیدوز دیابتی است. پروتکل های بین المللی تاکید دارند زمانی که با تزریق سرم نمکی و انسولین، قند خون بیمار به زیر دویست تا دویست و پنجاه میلی گرم در دسی لیتر کاهش یافت، پزشک باید فورا مایع وریدی را به سرم دکستروز سدیم کلراید تغییر دهد. این اقدام بالینی فوق العاده مهم است، زیرا به پزشک اجازه می دهد انفوزیون وریدی انسولین را برای متوقف کردن تولید کتون ها و بسته شدن کامل شکاف آنیونی ادامه دهد، بدون این که بیمار دچار افت خطرناک و کشنده قند خون شود.

مدیریت و درمان کتواسیدوز الکلی

• در بیمارانی که با سابقه سوء مصرف شدید الکل و سوء تغذیه به اورژانس مراجعه می کنند، ذخایر گلیکوژن کبد به طور کامل تخلیه شده و مهار تولید قند رخ داده است. در این حالت، پزشک پس از تجویز دوز مناسب تیامین برای جلوگیری از آسیب های مغزی، از سرم دکستروز سدیم کلراید به عنوان درمان اصلی استفاده می کند. دکستروز موجود در سرم باعث تحریک ترشح انسولین درونی بیمار شده و فرآیند تولید کتون ها را متوقف می کند، در حالی که سدیم کلراید حجم از دست رفته داخل عروقی را جبران می نماید.

پشتیبانی در درمان افزایش شدید پتاسیم خون

• در اورژانس های مربوط به افزایش خطرناک پتاسیم خون، یکی از روش های درمانی سریع، شیفت دادن پتاسیم به داخل سلول ها با استفاده از تزریق هم زمان انسولین و قند است. اگرچه در مرحله اول از قند با غلظت بالا استفاده می شود، اما پزشکان برای حفظ سطح قند خون در فاز نگهدارنده و جلوگیری از افت قند خون تاخیری ناشی از انسولین تجویز شده، از انفوزیون مداوم سرم دکستروز سدیم کلراید به عنوان یک درمان خارج از برچسب استفاده می کنند. این کار ضمن حفظ تعادل حجم مایعات بدن، ایمنی بیمار را در برابر شوک ناشی از افت قند خون تضمین می کند.

مکانیسم اثر

عملکرد فارماکولوژیک بخش دکستروز

• دکستروز یک منبع کربوهیدرات بسیار در دسترس است که به عنوان یک تامین کننده سریع انرژی برای سلول های بدن بیمار عمل می کند. هر گرم از این قند در گردش خون سیستمیک، حدود سه و چهار دهم کیلوکالری انرژی زیستی تولید می کند. ورود مولکول های دکستروز به داخل سلول های بافت های محیطی کاملا وابسته به حضور و عملکرد هورمون انسولین است. مکانیسم بالینی مهم این قند برای پزشک این است که حضور آن در جریان خون باعث مهار مسیر های کاتابولیک و مخرب مانند تجزیه پروتئین ها و چربی ها می شود و با این کار، از تولید اسید های چرب آزاد و کتون بادی ها در کبد به شدت جلوگیری می کند. مهم ترین نکته فیزیولوژیک این است که پس از ورود قند به سلول و متابولیزه شدن سریع آن، آب باقیمانده از این محلول به آب آزاد تبدیل می شود که می تواند از غشای سلولی عبور کرده و به آبرسانی یا هیدراتاسیون داخل سلولی کمک کند.

عملکرد فارماکولوژیک بخش سدیم کلراید

• سدیم به عنوان کاتیون غالب و کلراید به عنوان آنیون غالب در مایع خارج سلولی ایفای نقش می کنند. مکانیسم اثر اصلی این دو یون بر تنظیم دقیق حجم مایع خارج سلولی، حفظ فشار اسموتیک خون و کنترل تعادل اسید و باز استوار است. یون سدیم از طریق پمپ های فعال انتقال دهنده در غشای سلول ها، پتانسیل استراحت و فعالیت الکتریکی اعصاب و عضلات از جمله عضله قلب را تنظیم می کند. کلراید نیز همواره به دنبال سدیم حرکت کرده و برای حفظ خنثی بودن بار الکتریکی پلاسما و تولید اسید معده ضروری است.

هم افزایی درمانی و مکانیسم ترکیبی

• تزریق هم زمان این دو ماده به پزشک این امکان را می دهد که ضمن جبران کاهش حجم مایع داخل عروقی بیمار توسط نمک موجود در سرم، نیاز های پایه متابولیک و انرژی سلولی را نیز از طریق قند موجود تامین نماید. این ترکیب از بروز افت قند خون و کتوز ناشی از گرسنگی در بیماران نیازمند به استراحت گوارشی جلوگیری کرده و به طور هم زمان ثبات فشار خون شریانی را تضمین می کند.

فارماکوکینتیک

مرحله جذب به جریان خون

• از آنجا که این فرآورده دارویی منحصرا برای انفوزیون داخل وریدی طراحی شده است، فرآیند جذب از دستگاه گوارش به طور کامل برای آن حذف می شود. فراهمی زیستی یا بیو اویلیبیلیتی این محلول از لحظه ورود به ورید بیمار دقیقا معادل صد در صد است و دارو بلافاصله و بدون هیچ تاخیری وارد گردش خون سیستمیک می شود تا اثرات درمانی خود را آغاز کند.

مرحله توزیع در فضا های فیزیولوژیک

• الگوی توزیع این محلول در بدن کاملا دوگانه و وابسته به اجزای آن است. دکستروز بسیار سریع توسط سلول های سیستم عصبی مرکزی، قلب و عضلات اسکلتی برداشت می شود. در مقابل، یون های سدیم و کلراید به دلیل عملکرد پمپ های دیواره سلولی، اجازه ورود آزادانه به داخل سلول را ندارند و عمدتا در فضای خارج سلولی یعنی داخل عروق و فضای بینابینی بافت ها توزیع می شوند. آبی که پس از مصرف دکستروز باقی می ماند، بر اساس شیب غلظت و قوانین اسمز، بین تمام بخش های مایع بدن توزیع می شود.

مرحله متابولیسم و تغییرات بیوشیمیایی

• دکستروز موجود در این سرم تحت یک متابولیسم درون سلولی بسیار گسترده قرار می گیرد. این مولکول ابتدا وارد مسیر گلیکولیز شده و سپس در میتوکندری سلول ها وارد چرخه اسید سیتریک می گردد. محصولات نهایی این متابولیسم، انرژی زیستی، مولکول های آب و گاز دی اکسید کربن است. در سمت دیگر، یون های سدیم و کلراید وارد هیچ گونه فرآیند متابولیک تجزیه ای در کبد یا سایر ارگان ها نمی شوند و ساختار یونی فعال خود را در گردش خون حفظ می کنند.

مرحله دفع از ارگانیسم

• دفع اصلی آب و الکترولیت های وارد شده از طریق این سرم، به عهده سیستم کلیوی و فرآیند فیلتراسیون گلومرولی است. کلیه های سالم با ترشح هورمون هایی مانند آلدوسترون، میزان دفع یا بازجذب سدیم و کلراید را در لوله های ادراری به دقت تنظیم می کنند تا هموستاز خون حفظ شود. بخشی از آب نیز از طریق تعریق پوست و تبخیر در مسیر تنفسی از بدن خارج می شود. در نهایت، گاز دی اکسید کربن تولید شده از تجزیه دکستروز، از طریق تبادلات گازی در آلوئول های ریوی و با عمل بازدم بیمار به طور کامل از بدن دفع می گردد.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری ها

نارسایی احتقانی قلب و ورم ریوی شدید

• تجویز این سرم در بیمارانی که دچار نارسایی شدید پمپاژ قلب یا ورم حاد ریه هستند، یک منع مصرف بسیار جدی به شمار می رود. وجود یون سدیم در این فرآورده می تواند منجر به احتباس بیشتر آب در فضای داخل عروقی و فضای میان بافتی شود که این امر به طور مستقیم بار کاری عضله قلب را افزایش داده و می تواند به کلاپس تنفسی و تشدید ورم ریه منجر گردد.

نارسایی حاد و مزمن کلیوی همراه با کاهش حجم ادرار

• در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه که دچار کاهش شدید برون ده ادراری یا قطع کامل ادرار هستند، توانایی دفع آب آزاد و سدیم به شدت مختل شده است. انفوزیون این سرم در چنین شرایطی می تواند باعث تجمع سریع مایعات، افزایش خطرناک فشار خون و بروز مسمومیت با آب شود. پزشک باید تجویز مایعات در این بیماران را منحصرا بر اساس حجم ادرار دفع شده تنظیم نماید.

آسیب های حاد مغزی و سکته های ایسکمیک

• استفاده از محلول های وریدی حاوی دکستروز در فاز حاد سکته های مغزی و آسیب های تروماتیک جمجمه اکیدا ممنوع است. ورود قند اضافی به بافت مغزی که دچار کمبود اکسیژن شده است، باعث تغییر مسیر متابولیسم به سمت بی هوازی و تولید شدید اسید لاکتیک می شود. این تجمع اسید لاکتیک، آسیب به سلول های عصبی را به شدت تشدید کرده و باعث گسترش منطقه مرگ سلولی در مغز می گردد.

افزایش شدید قند خون و فاز اولیه کتواسیدوز دیابتی

• تجویز این سرم در بیمارانی که با بحران های افزایش قند خون به اورژانس مراجعه می کنند، تا زمان کنترل کامل قند و رسیدن آن به مقادیر هدف، کاملا ممنوع است. در فاز اولیه کتواسیدوز دیابتی، اولویت پزشک منحصرا باید جبران حجم خون با محلول های فاقد قند باشد و استفاده زودهنگام از سرم دکستروز سدیم کلراید می تواند باعث تشدید وضعیت خطرناک افزایش اسمولاریته خون شود.

کاهش شدید پتاسیم خون

• در بیمارانی که دچار افت شدید پتاسیم پلاسما هستند، استفاده از محلول های قندی بدون اصلاح اولیه پتاسیم خطرناک است. دکستروز با تحریک ترشح انسولین، باعث ورود سریع پتاسیم از خون به داخل سلول ها می شود که این مکانیسم می تواند منجر به افت ناگهانی و مرگبار پتاسیم خون و در نتیجه بروز آریتمی های کشنده قلبی شود.

حساسیت اثبات شده به فرآورده های ذرت

• از آنجا که دکستروز دارویی به صورت صنعتی از هیدرولیز نشاسته ذرت به دست می آید، تجویز این فرآورده در بیمارانی که سابقه شوک آنافیلاکسی یا حساسیت های شدید آلرژیک به ذرت و محصولات مشتق شده از آن را دارند، دارای منع مصرف مطلق بالینی می باشد.

احتیاط و منع مصرف در زمان زایمان

• استفاده از سرم های حاوی قند با سرعت بالا و حجم زیاد در هنگام زایمان طبیعی یا سزارین ممنوع است و باید با احتیاط بسیار بالا توسط متخصص بیهوشی یا زنان مدیریت شود. ورود حجم بالای دکستروز به جریان خون مادر، باعث عبور سریع قند از جفت و افزایش ترشح انسولین در بدن جنین می شود. پس از قطع بند ناف، نوزاد که دیگر قند مادر را دریافت نمی کند اما همچنان سطح انسولین بالایی دارد، در معرض خطر افت شدید و تهدید کننده حیات قند خون در ساعات اولیه پس از تولد قرار می گیرد.

پره اکلامپسی و مسمومیت بارداری

• در زنان باردار مبتلا به پره اکلامپسی که در معرض خطر بالای احتباس مایعات و ورم ریه هستند، تجویز این سرم حاوی سدیم نیازمند پایش مستمر فشار خون و دفع پروتئین است و در صورت وجود ورم شدید یا افزایش خطرناک فشار خون، استفاده از آن ممنوع می باشد.

دوران شیردهی

• در دوران شیردهی، دکستروز و سدیم کلراید به طور طبیعی در شیر مادر ترشح می شوند و منع مصرف مطلقی برای نوزاد شیرخوار ایجاد نمی کنند. با این حال، تجویز این سرم در مادر شیرده باید بر اساس نیاز دقیق بالینی صورت گیرد تا از احتباس بی رویه مایعات در بدن مادر جلوگیری شود.

خطر ورم مغزی ناشی از کاهش سدیم خون بیمارستانی

• بر اساس جدید ترین دستورالعمل های طب اطفال، استفاده از سرم های دکستروز نمکی که غلظت سدیم آن ها کمتر از نیاز فیزیولوژیک خون است به عنوان مایع نگهدارنده روتین در کودکان بستری به شدت منع شده است. کودکان به دلیل استرس بیماری، ترشح بالایی از هورمون ضد ادراری دارند. تجویز مایعات با سدیم کم می تواند باعث افت سریع سدیم خون شده و با توجه به محدودیت فضای جمجمه در کودکان، منجر به ورم حاد مغزی، تشنج، آسیب پایدار عصبی و حتی مرگ شود. پزشک باید در کودکان همواره از محلول های با غلظت طبیعی تر نمک استفاده کند مگر آن که دلیل خاصی برای محدودیت سدیم وجود داشته باشد.

نوزادان نارس و کم وزن

• تزریق سریع سرم های حاوی قند و نمک در نوزادان بسیار کم وزن و نارس ممنوع است. عروق مغزی در این نوزادان به شدت شکننده هستند و تغییرات ناگهانی در غلظت قند و اسمولاریته خون ناشی از تزریق سریع این سرم، می تواند باعث پارگی عروق و خونریزی های وسیع داخل جمجمه ای شود. پزشک متخصص اطفال باید سرعت انفوزیون را با استفاده از پمپ های سرنگی فوق دقیق تنظیم نماید.

عوارض جانبی

بر اساس گزارش های مراجع بین المللی غذا و دارو، بروز عوارض جانبی سرم های تزریقی به شدت وابسته به سرعت انفوزیون، حجم مایع دریافتی، عملکرد کلیه و قلب بیمار، و بیماری های زمینه ای است. از این رو در بسیاری از بروشور های دارویی درصد دقیقی ذکر نمی شود، با این حال، بر اساس مطالعات بالینی، پایش های بیمارستانی و داده های پس از ورود به بازار، شیوع عوارض جانبی این ترکیب دارویی را می توان در دسته بندی های زیر به صورت درصدی برای مدیریت بهتر بالینی توسط پزشکان ارائه داد.

عوارض جانبی با شیوع بیش از ده درصد که بسیار شایع هستند

• افزایش قند خون یکی از شایع ترین عوارض این سرم است که در بیش از ده درصد بیماران، به ویژه در بیماران دیابتی، بیماران تحت استرس های شدید جراحی و بیماران مبتلا به عفونت های منتشر و سپسیس بروز می کند. ورود دکستروز به جریان خون در شرایط مقاومت به انسولین ناشی از بیماری، به سرعت قند خون را افزایش می دهد و پزشک باید نیاز به تزریق انسولین را ارزیابی کند.
• افزایش بار مایعات بدن و رقیق شدن خون نیز در بیش از ده درصد بیمارانی که حجم بالایی از این سرم را به سرعت دریافت می کنند دیده می شود. این عارضه به صورت ورم محیطی خفیف، کاهش هماتوکریت خون و کاهش غلظت پروتئین های پلاسما خود را نشان می دهد که ایجاب می کند پزشک حجم مایع دریافتی را بر اساس وزن و برون ده ادراری به دقت محاسبه نماید.

عوارض جانبی با شیوع یک تا ده درصد که شایع محسوب می شوند

• اختلالات الکترولیتی به ویژه کاهش سدیم خون بیمارستانی، در حدود یک تا ده درصد از بیماران بستری گزارش می شود. از آنجا که این سرم بسته به غلظت نمک آن در اغلب موارد پس از ورود به بدن عملکردی هیپوتونیک دارد، متابولیزه شدن قند باعث باقی ماندن آب آزاد شده و می تواند غلظت سدیم پلاسما را کاهش دهد. این عارضه در کودکان، زنان و سالمندان بسیار شایع تر است و پایش مداوم الکترولیت ها را می طلبد.
• کاهش پتاسیم خون نیز در همین محدوده درصدی، یعنی یک تا ده درصد، رخ می دهد. ورود دکستروز به سلول ها که با واسطه هورمون انسولین انجام می شود، باعث انتقال هم زمان پتاسیم به داخل فضای سلولی شده و سطح پتاسیم پلاسما را دچار افت می کند که می تواند زمینه ساز آریتمی های قلبی شود.
• عوارض موضعی در محل تزریق مانند التهاب ورید، درد در مسیر رگ، قرمزی و تورم محل ورود کاتتر وریدی در حدود یک تا پنج درصد بیماران مشاهده می شود که ارتباط مستقیمی با مدت زمان قرارگیری آنژیوکت، اسیدیته محلول و سرعت تزریق دارد.

عوارض جانبی با شیوع کمتر از یک درصد که نادر اما خطرناک هستند

• ورم حاد ریه یک عارضه بسیار خطرناک است که در کمتر از یک درصد بیماران رخ می دهد و بیشتر در افراد مبتلا به نارسایی قلبی یا نارسایی حاد و مزمن کلیوی که تحمل حجم اضافی مایعات و سدیم را ندارند دیده می شود. این وضعیت نیازمند مداخله فوری پزشک با دارو های ادرار آور است.
• انسفالوپاتی ناشی از کاهش سدیم خون عارضه ای نادر در کمتر از یک دهم درصد بیماران اما به شدت تهدید کننده حیات است. افت سریع سدیم خون باعث ورود آب به سلول های مغزی، ورم مغز، افزایش فشار داخل جمجمه، تشنج و کما می شود که یک اورژانس مطلق پزشکی است.
• واکنش های تب دار و عفونت سیستمیک نیز در کمتر از یک دهم درصد موارد گزارش شده است که معمولا به دلیل آلودگی ست سرم در حین آماده سازی دارو یا روش های غیر استریل در زمان تزریق رخ می دهد.
• نشت دارو به بافت های اطراف رگ نیز از عوارض نادری است که در موارد محدود می تواند باعث التهاب شدید بافتی و در صورت عدم رسیدگی منجر به نکروز و مرگ بافت های اطراف محل تزریق شود.

تداخلات دارویی

تداخلات دارویی سرم دکستروز سدیم کلراید

دسته دارو های کورتیکواستروئید

• شامل دگزامتازون، هیدروکورتیزون و پردنیزولون
• نوع تداخل در این دسته دارویی، تداخل فارماکودینامیک و هم افزایی در ایجاد عوارض جانبی است. مصرف هم زمان این دارو ها با سرم دکستروز نمکی باعث تشدید روند احتباس سدیم و آب در بدن می شود. از سوی دیگر، کورتون ها با ایجاد مقاومت به انسولین در بافت های محیطی، قند خون را افزایش می دهند. ورود دکستروز از طریق سرم در چنین شرایطی می تواند به سرعت منجر به افزایش شدید قند خون و سندرم هیپراسمولار شود. پزشک موظف است در این بیماران، فشار خون، وضعیت ورم محیطی و قند خون مویرگی را به صورت مکرر پایش نماید.

دسته دارو های موثر بر ترشح هورمون ضد ادراری

• شامل فلوکستین، سرترالین، کاربامازپین، اکسکاربازپین و هالوپریدول
• نوع تداخل در اینجا، افزایش شدید خطر کاهش سدیم خون است. این دارو های اعصاب و روان به خودی خود باعث ترشح نامتناسب هورمون ضد ادراری و احتباس آب در بدن بیمار می شوند. از آنجا که سرم دکستروز سدیم کلراید پس از متابولیزه شدن قند در بدن رفتاری هیپوتونیک از خود نشان می دهد، تزریق آن به بیمارانی که این دارو ها را مصرف می کنند می تواند افت سدیم خون را به شدت تسریع کرده و خطر ورم حاد مغزی و تشنج را به دنبال داشته باشد.

دسته دارو های ادرار آور

• شامل فوروزماید، هیدروکلروتیازید و اسپیرونولاکتون
• نوع تداخل در این گروه، تشدید اختلالات ترکیبی الکترولیتی است. دارو های ادرار آور میزان دفع کلیوی سدیم، پتاسیم و آب را به شدت افزایش می دهند. تزریق این سرم ممکن است به تنهایی قادر به جبران سدیم دفع شده نباشد. از طرف دیگر، ورود دکستروز به داخل سلول ها باعث انتقال هم زمان پتاسیم از جریان خون به درون فضای سلولی می شود که ترکیب این دو مکانیسم می تواند به افت شدید و خطرناک پتاسیم خون و بروز آریتمی های کشنده قلبی منجر گردد.

دسته دارو های کاهنده قند خون

• شامل انسولین، متفورمین، گلیبنکلامید و امپاگلیفلوزین
• نوع تداخل در این مورد، آنتاگونیسم یا خنثی سازی اثر درمانی دارو است. دکستروز موجود در این سرم اثرات پایین آورنده قند خون این دارو ها را به طور مستقیم خنثی می کند. پزشک معالج باید آگاه باشد که نیاز بیمار به انسولین یا دارو های خوراکی دیابت در طول دریافت این سرم به شدت تغییر می کند و دوز دارو های دیابت باید بر اساس میزان گرم قند ورودی از طریق سرم و خوانش های مکرر دستگاه تست قند خون، مجددا محاسبه و تنظیم گردد.

نمک های تثبیت کننده خلق

• شامل کربنات لیتیوم
• نوع تداخل، تغییر در مسیر پاک سازی و دفع کلیوی دارو است. افزایش بار سدیم ناشی از ورود سرم نمکی به جریان خون می تواند باعث کاهش بازجذب لیتیوم در لوله های کلیوی و در نتیجه افزایش دفع ادراری این دارو شود. این پدیده منجر به افت سریع سطح خونی لیتیوم شده و اثرات درمانی آن را در بیماران مبتلا به اختلالات دو قطبی از بین می برد. پزشک باید در صورت نیاز به تزریق مقادیر بالای این سرم، سطح خونی لیتیوم را اندازه گیری نماید.

سندرم تغذیه مجدد در بیماران دچار سوء تغذیه

• از آنجا که این دارو مستقیما وارد ورید می شود، تداخل مستقیم گوارشی با غذا ها ندارد. اما یک تداخل متابولیک بسیار خطرناک مرتبط با وضعیت تغذیه ای بیمار وجود دارد که پزشک باید به شدت مراقب آن باشد. در بیمارانی که دچار سوء تغذیه مزمن هستند، افراد مبتلا به بی اشتهایی عصبی، یا بیمارانی که به مدت طولانی در حالت ناشتا بوده اند، ورود ناگهانی دکستروز به جریان خون باعث ترشح انفجاری هورمون انسولین می شود. این پدیده باعث هجوم سریع و ناگهانی پتاسیم، منیزیم و فسفر از خون به داخل سلول ها می گردد. افت شدید این الکترولیت ها در خون که به عنوان سندرم تغذیه مجدد شناخته می شود، می تواند به فلج عضلات تنفسی، نارسایی حاد قلبی و مرگ آنی منجر شود. پزشک باید پیش از شروع سرم قندی در این بیماران، حتما الکترولیت ها را بررسی و اصلاح کند.

خطای محاسباتی در آزمایش اندازه گیری قند خون

• یکی از شایع ترین تداخلات آزمایشگاهی، خون گیری از همان دست یا وریدی است که سرم دکستروز سدیم کلراید در آن در حال انفوزیون می باشد. این کار باعث می شود نمونه خون مستقیما با قند موجود در لوله سرم آغشته شده و دستگاه آزمایشگاه عدد بسیار بالا و کاملا کاذبی را برای قند خون گزارش کند. پزشک باید به تیم پرستاری تاکید کند که نمونه گیری خون برای آزمایش قند، حتما از دست مقابل گرفته شود یا انفوزیون سرم حداقل چند دقیقه قبل از خون گیری متوقف گردد.

خطای رقیق شدگی در آزمایش الکترولیت های سرم

• همانند آزمایش قند خون، نمونه گیری از نواحی نزدیک به محل تزریق سرم می تواند منجر به گزارش کاذب کاهش سدیم، پتاسیم و کلراید در برگه آزمایش شود. ورود مایعات باعث رقیق شدن موضعی خون در آن ناحیه می شود. این خطای آزمایشگاهی می تواند پزشک را در محاسبه نیاز بیمار به الکترولیت ها گمراه کرده و منجر به تجویز اشتباه و خطرناک محلول های غلیظ نمکی یا پتاسیم شود.

تداخل موقت در آزمایش اسمولاریته خون و ادرار

• ورود مداوم دکستروز و یون های سدیم و کلراید می تواند به صورت موقت و گذرا اسمولاریته خون را تغییر دهد. همچنین متابولیزه شدن قند باعث تولید آب آزاد شده که دفع آن از طریق کلیه ها، اسمولاریته ادرار را دستخوش تغییر می کند. برای محاسبه دقیق و واقعی اسمولاریته پلاسما، پزشک باید این آزمایش را در زمان پایداری وضعیت همودینامیک بیمار و توقف دریافت مایعات اضافی درخواست نماید.

هشدار ها

هشدار های بالینی کاربردی و جامع برای پزشکان

خطر کاهش شدید سدیم خون و آسیب های عصبی

• یکی از مهم ترین هشدار های بالینی در تجویز این سرم، خطر بروز کاهش سدیم خون بیمارستانی است. بیماران بستری، به ویژه کودکان، سالمندان، زنان در سنین باروری و بیماران پس از اعمال جراحی، در معرض ترشح غیر طبیعی و بیش از حد هورمون ضد ادراری هستند. تزریق مایعاتی که غلظت سدیم آن ها از خون کمتر است، می تواند منجر به کاهش سریع سدیم خون، ورود آب به داخل سلول های مغزی، ورم مغزی، تشنج، فتق ساقه مغز و در نهایت مرگ شود. پزشک موظف است سطح سدیم پلاسما را به صورت سریال پایش کند.

خطر افزایش قند خون و سندروم هیپراسمولار

• وجود قند در این سرم می تواند در بیماران مبتلا به دیابت پنهان یا آشکار، بیمارانی که در فاز سپسیس و عفونت شدید قرار دارند، یا تحت استرس های شدید جراحی هستند، باعث افزایش مهار نشدنی قند خون شود. پزشک باید قند خون مویرگی را در فواصل منظم پایش کرده و در صورت نیاز، سرعت انفوزیون را کاهش داده یا از انسولین وریدی برای پیش گیری از سندرم هیپراسمولار استفاده نماید.

خطر تجمع مایعات و ورم حاد ریه

• در بیماران مبتلا به اختلالات عملکرد بطن چپ، نارسایی قلبی، و نارسایی کلیوی، حجم مایع و سدیم وارد شده به بدن می تواند به سرعت باعث افزایش بار پیش بار قلبی، ورم محیطی و ورم حاد ریه شود. سمع دقیق صدا های تنفسی ریه ها برای تشخیص زودرس تجمع مایع، بررسی اتساع ورید های گردن و اندازه گیری دقیق حجم مایعات ورودی و خروجی یک اصل غیر قابل چشم پوشی در تجویز این دارو است.

افت سریع پتاسیم خون و آریتمی های قلبی

• ورود مولکول های دکستروز به داخل سلول ها که با واسطه ترشح هورمون انسولین انجام می شود، باعث انتقال هم زمان یون پتاسیم از جریان خون به داخل فضای سلولی می گردد. این تغییر شیب غلظت می تواند منجر به افت ناگهانی پتاسیم خون و بروز آریتمی های خطرناک و کشنده قلبی شود. پزشک باید در بیمارانی که مستعد کمبود پتاسیم هستند، الکترولیت ها را بررسی کرده و در صورت نیاز پتاسیم را به صورت مکمل به رژیم درمانی اضافه کند.

خطر تداخل با تزریق فرآورده های خونی

• پزشک هرگز نباید این سرم را از طریق یک مسیر وریدی مشترک و به طور هم زمان با خون کامل یا سلول های قرمز فشرده خون تزریق کند. وجود دکستروز خالص در مسیر وریدی می تواند باعث تجمع کاذب گلبول های قرمز و آسیب به غشای آن ها شود، و از طرفی سدیم کلراید با غلظت نامناسب می تواند خطر انعقاد یا تخریب گلبول ها را در لوله تزریق به همراه داشته باشد. در صورت نیاز به تزریق خون، خط وریدی باید به طور کامل با سرم نمکی ایزوتونیک شستشو داده شود.

علائم بالینی و آزمایشگاهی اوردوز

• تزریق بیش از حد، با سرعت بالا یا طولانی مدت این سرم باعث افزایش شدید بار مایعات در سیستم گردش خون می شود. علائم بالینی مسمومیت شامل تنگی نفس پیش رونده، خس خس سینه، سرفه های خلط دار کف آلود ناشی از ورم ریه، ورم شدید دست و پا، اتساع ورید های گردنی، افزایش فشار خون و تپش قلب است. از نظر آزمایشگاهی، بیمار ممکن است دچار افت شدید سدیم خون ناشی از مسمومیت با آب، افت پتاسیم خون، و افزایش شدید قند خون همراه با دفع قند در ادرار شود. در موارد شدید مسمومیت با آب، علائم عصبی مانند سردرد های مقاوم، بی قراری، گیجی، اسپاسم عضلات، تشنج و کما بروز می کند.

توقف فوری انفوزیون دارو

• اولین، سریع ترین و حیاتی ترین اقدام بالینی پزشک در زمان مشاهده علائم اوردوز، قطع کامل و فوری جریان سرم به داخل ورید بیمار است. مسیر وریدی باید برای تزریق دارو های احیا باز نگه داشته شود اما ورود این مایع خاص باید کاملا متوقف گردد.

مدیریت ورم ریه و احتباس مایعات

• برای رفع بار اضافی مایعات، پزشک باید بلافاصله از دارو های ادرار آور وریدی مانند آمپول فوروزماید استفاده کند تا دفع سریع آب و سدیم اضافی از طریق کلیه ها آغاز شود. در صورت بروز ورم حاد ریه، بیمار باید در وضعیت نشسته قرار گیرد و حمایت تنفسی با اکسیژن با جریان بالا یا دستگاه های کمک تنفسی غیر تهاجمی آغاز شود. پایش مداوم برون ده ادراری با تعبیه سوند ادراری کاملا ضروری است.

اصلاح اختلالات قند و پتاسیم

• در صورتی که بیمار دچار افزایش خطرناک قند خون شده باشد، پزشک باید انفوزیون انسولین کریستال کوتاه اثر را همراه با پایش دقیق و ساعتی قند خون آغاز کند. در صورت بروز افت پتاسیم که در نوار قلب بیمار تغییرات ایجاد کرده باشد، جایگزینی وریدی پتاسیم باید با احتیاط بسیار بالا و با پایش مداوم مانیتورینگ قلبی انجام گیرد.

مدیریت تخصصی کاهش سدیم خون

• اگر بیمار دچار کاهش شدید، حاد و علامت دار سدیم خون همراه با علائم درگیری مغزی مانند تشنج یا افت هوشیاری شده باشد، پزشک باید با استفاده از سرم نمکی غلیظ تر مانند سرم نمکی سه درصد و با سرعت بسیار کنترل شده، سدیم خون را به آرامی افزایش دهد. سرعت اصلاح سدیم باید بسیار دقیق محاسبه شود تا از بروز عارضه مرگبار آسیب به غلاف اعصاب ساقه مغز جلوگیری به عمل آید.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار که پزشک باید به بیمار آموزش دهد

آموزش گزارش علائم موضعی در محل تزریق

• پزشک یا تیم پرستاری باید به بیمار آموزش دهند که هر گونه احساس درد، سوزش، قرمزی، سفتی یا تورم در ناحیه ورود سوزن سرم را فورا گزارش کند. این علائم می تواند نشان دهنده نشت مایع به فضای خارج عروقی یا بروز التهاب در دیواره ورید باشد که نیازمند قطع فوری تزریق و تغییر محل رگ گیری است.

هشدار در مورد علائم تجمع مایعات در بدن

• بیمار باید آگاه باشد که در صورت بروز تنگی نفس ناگهانی، احساس خفگی در حالت دراز کشیده، سرفه های مکرر، یا ورم کردن دست ها، پا ها و پلک ها، بلافاصله کادر درمان را مطلع سازد. این موارد می تواند نشانه های اولیه افزایش حجم خون و نارسایی حاد ریوی باشد که خطرات جانی به همراه دارد.

توجه به تغییرات عصبی و شناختی

• به بیمار و همراهان وی باید تاکید شود که بروز سردرد شدید و ناگهانی، تاری دید، حالت تهوع، گیجی، بی قراری یا تغییر در سطح هوشیاری نیازمند مداخله اورژانسی است. این علائم ممکن است به دلیل افت شدید سدیم خون یا تغییرات ناگهانی قند خون رخ دهد و عدم توجه به آن ها می تواند منجر به آسیب های جبران ناپذیر مغزی شود.

رعایت احتیاطات فیزیکی در طول دریافت سرم

• پزشک باید به بیمار تاکید کند که از دستکاری دستگاه تنظیم قطرات سرم یا پمپ تزریق اکیدا خودداری نماید. همچنین بیمار باید در زمان جابجایی یا رفتن به سرویس بهداشتی، مراقب باشد تا لوله سرم کشیده یا مسدود نشود و کیسه مایع در ارتفاع مناسبی بالاتر از سطح قلب قرار گیرد.

پایش دقیق آب و الکترولیت های پایه

• پزشک موظف است پیش از آغاز انفوزیون سرم، سطح پایه الکترولیت های خون به ویژه سدیم، پتاسیم و کلراید را ارزیابی کند. محاسبه دقیق میزان مایعات ورودی و خروجی بدن به صورت روزانه الزامی است. تزریق طولانی مدت این محلول بدون جبران پتاسیم، می تواند منجر به افت شدید پتاسیم خون گردد، زیرا ورود دکستروز به داخل سلول ها باعث انتقال هم زمان پتاسیم از جریان خون به درون فضای سلولی می شود.

مدیریت خطر افت سدیم خون بیمارستانی

• یکی از مهم ترین هشدار های بالینی برای پزشکان، خطر بروز افت شدید سدیم خون است. دکستروز موجود در این سرم پس از ورود به جریان خون به سرعت توسط بافت ها متابولیزه می شود و در نتیجه، مایع باقی مانده در عروق رفتاری به شدت رقیق کننده از خود نشان می دهد. این پدیده می تواند باعث تجمع آب آزاد در بدن و تورم سلول های مغزی شود. پزشک باید در بیماران پر خطر مانند کودکان، سالمندان، زنان در سنین باروری و بیماران مبتلا به آسیب های سیستم عصبی مرکزی، سطح سدیم خون را به صورت مکرر آزمایش کند.

پیشگیری از آسیب مغزی در بیماران مستعد

• در بیمارانی که دچار سوء تغذیه مزمن هستند، سابقه مصرف طولانی مدت الکل دارند، یا به مدت طولانی در حالت ناشتا بوده اند، تجویز ناگهانی محلول های حاوی دکستروز می تواند ذخایر ناچیز ویتامین ب یک در بدن را به سرعت مصرف کند. این روند باعث بروز یک آسیب شدید و حاد مغزی می شود. پزشک معالج حتما باید پیش از شروع سرم قندی در این بیماران، دوز مناسبی از ویتامین ب یک را به صورت وریدی تجویز نماید تا از این عارضه خطرناک پیشگیری شود.

ملاحظات ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی ارگان ها

• در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب، نارسایی مزمن کلیوی یا سیروز کبدی همراه با آب آوردن شکم، تجویز سرم های حاوی سدیم کلراید با خطر بالای تجمع بیش از حد مایعات و خیز حاد ریوی همراه است. پزشک باید حجم دقیق مورد نیاز بیمار را بر اساس وزن و برون ده ادراری محاسبه کرده و سرعت تزریق را در پایین ترین حد ممکن تنظیم نماید.

کنترل نوسانات قند خون

• اگرچه غلظت دکستروز در این محلول ها معمولا بالا نیست، اما انفوزیون مداوم آن می تواند در بیماران مبتلا به دیابت یا بیمارانی که تحت استرس های شدید جراحی و عفونت هستند، منجر به افزایش خطرناک قند خون شود. پزشک باید دستور اندازه گیری مکرر قند خون مویرگی را در پرونده بیمار ثبت کند و در صورت نیاز، دوز انسولین دریافتی را بر اساس میزان قند ورودی تعدیل نماید.

ممنوعیت تزریق هم زمان با فرآورده های خونی

• پزشک باید آگاه باشد که محلول های حاوی دکستروز نباید به طور هم زمان با خون کامل یا گلبول های قرمز فشرده از طریق یک مسیر وریدی مشترک تزریق شوند. این کار می تواند منجر به تجمع کاذب گلبول های قرمز یا پاره شدن دیواره سلولی آن ها و بروز واکنش های خطرناک خونی در بدن بیمار گردد.