میلرینون چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف میلرینون

میلرینون یک داروی مهار کننده آنزیم فسفودی استراز نوع سه است که خواص افزایش دهنده قدرت انقباضی قلب و گشاد کنندگی عروق دارد. این دارو با جلوگیری از تخریب آدنوزین مونوفسفات حلقوی در سلول های عضله قلب و عروق خونی، باعث افزایش قدرت انقباضی قلب و کاهش مقاومت عروق محیطی و ریوی می شود. این ویژگی دوگانه، میلرینون را به یک داروی ارزشمند در مدیریت وضعیت جریان خون بیماران بدحال قلبی تبدیل کرده است. 

موارد مصرف تایید شده داروی میلرینون
این دارو توسط سازمان های معتبر بین المللی برای یک مورد مصرف اصلی تایید شده است که نیازمند مدیریت دقیق وضعیت جریان خون در محیط مراقبت های ویژه است.

درمان کوتاه مدت نارسایی حاد جبران نشده قلب

میلرینون برای درمان کوتاه مدت و داخل وریدی در بیمارانی که دچار نارسایی حاد قلبی شده اند و برون ده قلبی پایینی دارند، تایید شده است.
نکات کاربردی و بالینی برای پزشک:

• کاهش پیش بار و پس بار: میلرینون مقاومت عروق سیستمیک و مقاومت عروق ریوی را کاهش می دهد. این موضوع باعث کاهش کار بطن چپ و راست می شود و در بیمارانی که دچار احتقان ریوی و افت برون ده هستند، بسیار کمک کننده است.
• بیماران مصرف کننده دارو های مسدود کننده بتا: بر خلاف دارو هایی مانند دوبوتامین که از طریق گیرنده های آدرنرژیک عمل می کنند، مسیر اثر میلرینون مستقل از گیرنده های بتا است. بنابراین، در بیمارانی که به صورت مزمن دارو های مسدود کننده بتا مصرف می کنند و اکنون دچار نارسایی حاد شده اند، میلرینون داروی ارجح برای افزایش قدرت انقباضی قلب است.

به دلیل خاصیت گشاد کنندگی قوی عروق، افت فشار خون سیستمیک یک عارضه شایع است. در بیمارانی که فشار خون پایه پایینی دارند، باید این دارو را با احتیاط فراوان و بدون استفاده از دوز بارگیری شروع کرد و در بسیاری از موارد نیاز به استفاده همزمان از دارو های تنگ کننده عروق مانند نوراپی نفرین وجود دارد.
تنظیم دوز در نارسایی کلیوی: بیش از هشتاد درصد دارو به صورت تغییر نیافته از طریق ادرار دفع می شود. در صورت وجود اختلال عملکرد کلیه، نیمه عمر دارو به شدت افزایش می یابد و پزشک باید دوز نگهدارنده را بر اساس میزان پاکسازی کراتینین کاهش دهد تا از تجمع دارو و بروز اختلالات ریتم قلب جلوگیری شود.

• خطر ایجاد اختلالات ریتم قلب: افزایش سطح کلسیم داخل سلولی ناشی از دارو، خطر اختلالات ریتم بطنی و فوق بطنی را افزایش می دهد. پایش مداوم نوار قلب در طول تزریق مداوم وریدی کاملا ضروری است.

موارد مصرف خارج از برچسب داروی میلرینون
با توجه به اثرات مطلوب بر وضعیت جریان خون، پزشکان متخصص در سراسر جهان از میلرینون در شرایط بحرانی متعددی خارج از موارد تایید شده رسمی استفاده می کنند.

سندرم برون ده پایین قلبی پس از جراحی قلب

• بیمارانی که تحت جراحی های قلب باز قرار می گیرند، غالبا هنگام جدا سازی از دستگاه بای پس قلبی ریوی دچار افت عملکرد عضله قلب می شوند.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: میلرینون با گشاد کردن عروق پیوندی و کاهش مقاومت عروق ریوی، عملکرد بطن راست را که معمولا پس از جراحی های دریچه میترال یا بای پس کرونری مختل می شود، به شدت بهبود می بخشد. این دارو در ترکیب با دارو های تنگ کننده عروق، یک ترکیب بسیار کارآمد برای خروج موفقیت آمیز بیمار از دستگاه بای پس ایجاد می کند و از نارسایی حاد بطن راست جلوگیری می نماید.

پل درمانی به سمت پیوند قلب یا دستگاه کمک بطن چپ

• در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در مرحله نهایی که در لیست انتظار پیوند قرار دارند و وابسته به دارو های داخل وریدی هستند، میلرینون استفاده گسترده ای دارد.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: تزریق مداوم میلرینون در این بیماران می تواند خون رسانی اندام های حیاتی مانند کلیه ها و کبد را حفظ کند و از نارسایی چند ارگانی پیش از رسیدن قلب پیوندی جلوگیری نماید. به دلیل ایجاد تحمل گیرنده ای بسیار کمتر در مقایسه با دوبوتامین، استفاده طولانی مدت تر از میلرینون به عنوان پل درمانی در بخش مراقبت های ویژه قلبی رایج است. مقدار مصرف معمول در این شرایط بین یک دهم تا هفت دهم میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه متغیر است.

درمان پرفشاری شریان ریوی و نارسایی بطن راست

• افزایش شدید فشار شریان ریوی باعث نارسایی حاد بطن راست می شود که وضعیتی بسیار بحرانی و کشنده است.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: میلرینون یک گشاد کننده قوی عروق ریه است. در بخش مراقبت های ویژه، گاهی پزشکان از فرم استنشاقی میلرینون با استفاده از دستگاه بخور دارویی استفاده می کنند. اگرچه این روش تاییدیه رسمی ندارد، اما باعث می شود دارو به صورت موضعی در ریه عمل کرده و عروق ریوی را گشاد کند، بدون اینکه باعث افت شدید فشار خون سیستمیک شود. در فرم وریدی نیز، این دارو با کاهش مقاومت در برابر خروج خون از بطن راست، برون ده قلبی را احیا می کند.

شوک عفونی همراه با اختلال عملکرد عضله قلب

• در برخی از بیماران مبتلا به شوک عفونی شدید، با وجود تزریق مایعات کافی و استفاده از دارو های بالا برنده فشار خون، بیمار دچار افت شدید عملکرد انقباضی قلب می شود.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: هنگامی که سونوگرافی قلب نشان دهنده کاهش شدید کسر جهشی قلب در شوک عفونی است و خون رسانی بافتی مختل شده است، اضافه کردن میلرینون با دوز پایین به رژیم درمانی می تواند اکسیژن رسانی بافتی را بهبود بخشد. با این حال، به دلیل خطر تشدید افت فشار خون در شوک عفونی، این کار باید تحت پایش دقیق فشار خون تهاجمی و تنها توسط پزشکان مجرب در بخش مراقبت های ویژه انجام شود.

جلوگیری و درمان گرفتگی عروق مغزی پس از خونریزی فضای زیر عنکبوتیه

• خونریزی در فضای زیر عنکبوتیه مغز غالبا منجر به گرفتگی تاخیری عروق مغز و کاهش خون رسانی به بافت مغز می شود.
• نکات کاربردی و بالینی برای پزشک: بر اساس متون تخصصی جراحی مغز و اعصاب و مراقبت های ویژه اعصاب، تزریق داخل شریانی یا تزریق مداوم وریدی میلرینون می تواند باعث گشاد شدن عروق مغزی درگیر گرفتگی شود. این دارو عروق را گشاد می کند و در مواردی که درمان های استاندارد با شکست مواجه می شوند، به عنوان یک درمان نجات بخش توسط متخصصان مداخله ای عروق مغز استفاده می گردد تا از آسیب دائمی بافت مغز جلوگیری شود. مقادیر مصرف در این روش کاملا تخصصی بوده و تحت تصویر برداری مداوم عروق تنظیم می گردد.

مکانیسم اثر میلرینون

داروی میلرینون متعلق به دسته دارو های مهار کننده آنزیم فسفودی استراز نوع سه است. عملکرد این دارو به صورت دوگانه است و هم بر عضله قلب و هم بر عضلات صاف دیواره عروق تاثیر می گذارد. ترکیب این دو اثر باعث ایجاد خاصیتی می شود که در اصطلاحات پزشکی به آن اینودیلاتور می گویند.

اثر بر سلول های عضله قلب

• در سلول های عضله قلب، آنزیم فسفودی استراز نوع سه وظیفه تجزیه پیام رسان ثانویه ای به نام ادنوزین مونوفسفات حلقوی را بر عهده دارد. میلرینون با مهار انتخابی این آنزیم، از تخریب ادنوزین مونوفسفات حلقوی جلوگیری کرده و باعث تجمع آن در داخل سلول می شود.
• افزایش این ماده باعث فعال شدن پروتئین کیناز می گردد که این فرایند منجر به باز شدن کانال های کلسیمی در غشای سلول می شود. ورود حجم زیاد کلسیم به داخل سلول در زمان انقباض بطن ها، باعث افزایش شدید قدرت انقباضی عضله قلب می گردد که به آن اثر اینوتروپیک مثبت می گویند.
• همزمان، پروتئین کیناز فعال شده باعث تسریع در بازگشت کلسیم به شبکه سارکوپلاسمی در زمان استراحت عضله قلب می شود. این فرایند سرعت استراحت و انبساط بطن ها را افزایش می دهد که به آن اثر لوزیتراپیک مثبت می گویند و باعث بهبود پر شدن بطن ها از خون می گردد.

اثر بر عضلات صاف دیواره عروق

• در سلول های عضله صاف دیواره عروق خونی سیستمیک و ریوی، تجمع ادنوزین مونوفسفات حلقوی ناشی از مهار آنزیم فسفودی استراز، نتیجه ای متفاوت دارد. در این سلول ها، این فرایند منجر به کاهش کلسیم در دسترس برای انقباض می شود که نتیجه آن شل شدن عضلات صاف و گشاد شدن عروق است.

نکات بالینی و کاربردی برای پزشک در مورد مکانیسم اثر

• مستقل از گیرنده های بتا: برخلاف دارو های رایج مانند دوبوتامین که از طریق تحریک گیرنده های ادرنرژیک بتا عمل می کنند، مسیر اثر میلرینون کاملا از این گیرنده ها مستقل است. این ویژگی بالینی بسیار مهمی است، زیرا در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی که دچار کاهش حساسیت گیرنده های بتا شده اند یا بیمارانی که دارو های مسدود کننده گیرنده بتا مصرف می کنند، میلرینون اثربخشی کامل خود را حفظ می کند.
• کاهش بار کاری قلب: گشاد شدن عروق ناشی از این دارو باعث کاهش مقاومت عروق محیطی یا پس بار و همچنین کاهش فشار وریدی یا پیش بار می شود. این امر باعث می شود قلب با مقاومت کمتری خون را پمپاژ کند و در نتیجه نیاز عضله قلب به اکسیژن به شدت افزایش نیابد.

فارماکوکینتیک میلرینون

جذب و شروع اثر

• میلرینون منحصرا به صورت تزریق مداوم داخل وریدی تجویز می شود، بنابراین جذب آن صد در صد است. در صورت استفاده از دوز بارگیری داخل وریدی، اثر دارو در عرض چند دقیقه آغاز می شود و به سرعت به حداکثر می رسد. با این حال، به دلیل خطر بالای افت فشار خون، امروزه بسیاری از پزشکان از تجویز دوز بارگیری خودداری می کنند. در صورت عدم استفاده از دوز بارگیری، غلظت داروی موجود در خون پس از گذشت حدود شش تا دوازده ساعت تزریق مداوم به یک حالت پایدار درمانی می رسد.

توزیع در بدن

• حجم توزیع میلرینون در بیماران پس از رسیدن به وضعیت پایدار، در حدود سی و هشت صدم لیتر به ازای هر کیلوگرم از وزن بدن است. میزان اتصال این دارو به پروتئین های پلاسمای خون انسان حدود هفتاد درصد است. این میزان اتصال به پروتئین در محدوده ای نیست که باعث تداخل دارویی قابل توجهی با سایر دارو های متصل شونده به پروتئین شود.

متابولیسم و دگرگونی زیستی

• متابولیسم کبدی این دارو بسیار ناچیز است. کبد نقش بسیار کمی در از بین بردن اثر میلرینون دارد. تنها حدود دوازده درصد از دوز تجویز شده در کبد متابولیزه شده و به یک متابولیت غیر فعال به نام گلوکورونید تبدیل می شود. بنابراین در بیمارانی که دچار نارسایی کبد هستند، معمولا نیازی به تنظیم دوز دارو وجود ندارد.

دفع و زمان نیمه عمر

• کلیه ها مسیر اصلی پاکسازی میلرینون از بدن هستند. بیش از هشتاد درصد داروی تجویز شده به صورت کاملا فعال و تغییر نیافته از طریق ادرار دفع می شود. در افراد سالم و بیمارانی که عملکرد طبیعی کلیه دارند، زمان نیمه عمر حذف دارو حدود دو تا دو و نیم ساعت است. میزان پاکسازی دارو از خون به طور مستقیم با عملکرد کلیه ها ارتباط دارد.

نکات بالینی و کاربردی برای پزشک در مورد فارماکوکینتیک

• تنظیم دوز در نارسایی کلیوی: مهم ترین نکته کاربردی در فارماکوکینتیک این دارو، وابستگی شدید دفع آن به عملکرد کلیه ها است. در بیمارانی که دچار نارسایی حاد یا مزمن کلیه هستند و یا کاهش برون ده ادراری دارند، زمان نیمه عمر دارو به شدت طولانی می شود. اگر پزشک دوز نگهدارنده را بر اساس میزان پاکسازی کراتینین کاهش ندهد، دارو به سرعت در خون تجمع یافته و عوارض سمی ایجاد می کند. در صورت کاهش پاکسازی کراتینین به کمتر از پنجاه میلی لیتر در دقیقه، دوز تزریقی باید بر اساس جداول استاندارد کاهش یابد و وضعیت فشار خون بیمار به صورت تهاجمی پایش شود تا از بروز شوک ناشی از گشاد شدن بیش از حد عروق جلوگیری گردد.

منع مصرف میلرینون

موارد منع مصرف در بیماری ها
تجویز میلرینون در برخی از شرایط بالینی و بیماری های زمینه ای می تواند منجر به عواقب فاجعه بار و حتی مرگ بیمار شود. پزشکان باید پیش از شروع تزریق این دارو، بیماران را از نظر وجود اختلالات زیر به دقت ارزیابی کنند:

حساسیت مفرط و سابقه واکنش های الرژیک

• اولین و قطعی ترین مورد منع مصرف مطلق، وجود سابقه حساسیت به میلرینون یا هر یک از ترکیبات موجود در فرمولاسیون این دارو است. تجویز مجدد دارو در این بیماران می تواند منجر به شوک انافیلاکسی شود.

تنگی شدید و مکانیکی دریچه های قلب

• استفاده از میلرینون در بیمارانی که دچار تنگی شدید دریچه ائورت یا تنگی شدید دریچه شریان ریوی هستند، به شدت منع شده است.
• نکته کاربردی برای پزشک: میلرینون باعث کاهش شدید مقاومت عروق سیستمیک می شود. در یک قلب با دریچه ائورت به شدت تنگ، بطن چپ نمی تواند برون ده خود را برای جبران این افت مقاومت محیطی افزایش دهد. نتیجه این امر، افت شدید و کشنده فشار خون سیستمیک و کاهش خون رسانی به عروق کرونر است که می تواند منجر به ایست قلبی شود. این دارو به هیچ وجه جایگزین درمان جراحی برای رفع انسداد مکانیکی جریان خون نیست.

کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی

• بیماران مبتلا به ضخامت غیر طبیعی عضله قلب که با انسداد مجرای خروجی بطن چپ همراه است، نباید این دارو را دریافت کنند.
• نکته کاربردی برای پزشک: در این بیماری، استفاده از هر دارویی که قدرت انقباضی عضله قلب را افزایش دهد یا حجم خون داخل بطن را کاهش دهد، باعث بدتر شدن انسداد مجرای خروجی در زمان انقباض بطن می شود. میلرینون با دارا بودن هر دو خاصیت افزایش انقباض و گشاد کنندگی عروق، گرادیان فشار در مجرای خروجی بطن چپ را به شدت بالا برده و وضعیت بیمار را بحرانی می کند.

مرحله حاد سکته قلبی

• استفاده روتین از میلرینون در فاز حاد انفارکتوس میوکارد توصیه نمی شود و جزو موارد منع مصرف نسبی اما بسیار مهم طبقه بندی می شود.
• نکته کاربردی برای پزشک: میلرینون با افزایش قدرت انقباضی، نیاز عضله قلب به اکسیژن را به شدت بالا می برد. در قلبی که دچار ایسکمی حاد است، این افزایش نیاز می تواند وسعت بافت مرده را گسترش دهد. همچنین، این دارو پتانسیل بالایی برای ایجاد اختلالات ریتم بطنی دارد که در فاز حاد سکته قلبی به خودی خود بسیار شایع و کشنده هستند. تجویز این دارو در سکته قلبی تنها به موارد شوک کاردیوژنیک مقاوم به سایر درمان ها محدود می شود.

کاهش شدید حجم خون

• میلرینون در بیمارانی که دچار افت شدید حجم خون هستند نباید تجویز شود، مگر انکه حجم خون پیش از شروع دارو کاملا اصلاح شده باشد.
• نکته کاربردی برای پزشک: خاصیت گشاد کنندگی عروق در این دارو بسیار قوی است. در بیماری که حجم خون داخل عروقی پایینی دارد، تزریق میلرینون باعث افت ناگهانی و شدید فشار خون می شود. پزشک باید ابتدا با تزریق مایعات وریدی مناسب، فشار پر شدن بطن ها را به حد مطلوب برساند و سپس دارو را آغاز کند.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی
مدیریت نارسایی قلبی در زنان باردار و شیرده یکی از چالش برانگیزترین شرایط در پزشکی است و تصمیم گیری برای تجویز دارو های داخل وریدی نیازمند احتیاط فراوان است.

مصرف در دوران بارداری

• بر اساس طبقه بندی های بین المللی دارویی، میلرینون در گروه خطر بارداری رده سی قرار دارد.
• نکته کاربردی برای پزشک: مطالعات کنترل شده و کافی بر روی زنان باردار انجام نشده است. در مطالعات حیوانی، اگرچه شواهد قطعی از ناهنجاری های مادرزادی مشاهده نشده است، اما بی خطر بودن کامل ان نیز اثبات نگردیده است. تجویز این دارو در زنان باردار یک منع مصرف نسبی است و تنها در شرایطی مجاز است که جان مادر به شدت در خطر بوده و هیچ درمان جایگزین ایمن تری وجود نداشته باشد. در چنین شرایطی، پایش مداوم ضربان قلب جنین و وضعیت جریان خون مادر الزامی است.

مصرف در دوران شیردهی

• اطلاعات قطعی در مورد میزان ترشح میلرینون در شیر انسان در دسترس نیست.
• نکته کاربردی برای پزشک: از اننجا که بسیاری از دارو ها در شیر مادر ترشح می شوند و با توجه به پتانسیل بالای این دارو در ایجاد عوارض جانبی جدی مانند افت فشار خون و اختلالات ریتم قلب در نوزاد شیرخوار، مصرف ان در دوران شیردهی توصیه نمی شود. پزشک باید تصمیم بگیرد که ایا تغذیه با شیر مادر متوقف شود یا داروی مادر تغییر یابد که این تصمیم بر اساس اهمیت حیاتی دارو برای زنده ماندن مادر اتخاذ می شود.

موارد منع مصرف و احتیاط در کودکان
استفاده از دارو های تخصصی قلب در جمعیت اطفال نیازمند دانش دقیق از تفاوت های فیزیولوژیک کودکان با بزرگسالان است.

وضعیت تاییدیه و کاربرد بالینی

• از نظر مراجع معتبر بین المللی، ایمنی و اثربخشی داروی میلرینون در بیماران کودکان و نوزادان به صورت رسمی و قطعی تایید نشده است. با این وجود، این موضوع یک منع مصرف مطلق بالینی محسوب نمی شود. در واقع، در بخش های مراقبت ویژه کودکان، این دارو کاربرد بسیار گسترده ای برای درمان سندرم برون ده پایین قلبی پس از جراحی های قلب مادرزادی دارد.

نکات کاربردی برای پزشک در درمان کودکان:

• تفاوت در پاکسازی دارو: حجم توزیع دارو و سرعت پاکسازی ان در نوزادان و کودکان بسیار سریع تر از بزرگسالان است. بنابراین، کودکان معمولا به دوز های بالاتری از دارو برای رسیدن به همان اثر درمانی نیاز دارند.
• خطر عوارض جانبی: درست مانند بزرگسالان، افت فشار خون و اختلالات ریتم قلب در کودکان نیز رخ می دهد. کودکان به تغییرات حجم خون بسیار حساس تر هستند و تزریق دارو حتما باید تحت پایش دقیق و مداوم فشار خون از طریق مسیر شریانی انجام شود.
• عدم بلوغ کلیوی در نوزادان نارس: از اننجا که دارو عمدتا توسط کلیه ها دفع می شود، در نوزادان نارس که هنوز عملکرد کلیوی کاملی ندارند، خطر تجمع دارو و مسمومیت بسیار بالا است و دارو باید با دوز های بسیار پایین و با احتیاط شدید تجویز گردد.

عوارض جانبی میلرینون

عوارض قلبی و عروقی
مهم ترین و شایع ترین عوارض جانبی داروی میلرینون مربوط به سیستم قلب و عروق است. با توجه به خاصیت افزایش دهنده انقباض و گشاد کننده عروق، پایش دقیق این عوارض الزامی است.

اختلالات ریتم بطنی (شیوع کلی 12.1 درصد)

این گروه از اختلالات شایع ترین عارضه جانبی داروی میلرینون محسوب می شوند. جزئیات این عوارض بر اساس درصد به شرح زیر است:

• فعالیت نابجای بطنی یا انقباضات زودرس بطنی: 8.5 درصد
• تپش تند بطنی غیر مداوم: 2.8 درصد
• تپش تند بطنی مداوم: 1 درصد
• لرزش بطنی: 0.2 درصد

نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: میلرینون با جلوگیری از تخریب پیام رسان های ثانویه سلولی، میزان کلسیم داخل سلولی را افزایش می دهد که این امر باعث افزایش شدید تحریک پذیری عضله قلب می شود. پایش مداوم نوار قلب در طول تزریق این دارو کاملا ضروری است. از ان جا که اختلالات الکترولیتی این خطر را به شدت افزایش می دهند، پزشک باید پیش از شروع تزریق، سطح پتاسیم و منیزیم خون را در محدوده طبیعی رو به بالا حفظ کند.

اختلالات ریتم فوق بطنی (شیوع 3.8 درصد)

• این عوارض شامل تپش تند دهلیزی و لرزش دهلیزی است که در حدود 3.8 درصد از بیماران رخ می دهد.
• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: بروز لرزش دهلیزی می تواند باعث افت ناگهانی برون ده قلبی در بیماران مبتلا به نارسایی قلب شود. کنترل سرعت ضربان بطن در این شرایط با استفاده از دارو های مناسب و سازگار با وضعیت جریان خون بیمار باید به سرعت انجام گیرد.

افت فشار خون (شیوع 2.9 درصد)

• کاهش فشار خون سیستمیک در حدود 2.9 درصد از بیماران گزارش شده است.
• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: میلرینون یک گشاد کننده بسیار قوی عروق است. در بیمارانی که فشار خون پایه پایینی دارند یا دچار کاهش حجم خون هستند، این عارضه با شدت بیشتری رخ می دهد. ارزیابی دقیق حجم خون داخل عروقی پیش از شروع دارو و پرهیز از تزریق دوز بارگیری در بیماران ناپایدار، راهکار اصلی برای جلوگیری از این عارضه کشنده است. استفاده از مسیر تهاجمی برای اندازه گیری مداوم فشار شریانی توصیه می شود.

درد قفسه سینه یا انژین (شیوع 1.2 درصد)

• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: میلرینون با افزایش قدرت انقباضی و ضربان قلب، نیاز عضله قلب به اکسیژن را بالا می برد. در بیمارانی که دچار تنگی شدید عروق کرونر هستند، این افزایش نیاز می تواند منجر به عدم تعادل در عرضه و تقاضای اکسیژن و در نتیجه بروز ایسکمی و درد قفسه سینه شود. در صورت بروز این عارضه، پزشک باید دوز دارو را کاهش داده یا تزریق را متوقف نماید.

عوارض سیستم عصبی مرکزی
اگرچه دارو های قلبی معمولا عوارض عصبی کمتری دارند، اما تغییرات عروقی ناشی از این دارو می تواند بر سیستم عصبی نیز تاثیر بگذارد.

سردرد (شیوع 2.9 درصد)

• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: این عارضه مستقیما ناشی از خاصیت گشاد کنندگی عروق سیستمیک و مغزی توسط این دارو است. سردرد ناشی از میلرینون معمولا خفیف تا متوسط بوده و با مسکن های معمول و تحت نظارت پزشک قابل مدیریت است. در صورت بروز سردرد های بسیار شدید یا ضربان دار، ارزیابی دقیق عصبی برای رد سایر علل خطرناک توصیه می شود.

لرزش بدن (شیوع 0.4 درصد)

• لرزش خفیف اندام ها در کمتر از نیم درصد بیماران مشاهده می شود و معمولا با کاهش دوز دارو برطرف می گردد.

عوارض خونی و متابولیک

• بررسی روزانه ازمایش های خون در طول درمان با این دارو اهمیت بالایی دارد، زیرا برخی تغییرات خاموش می توانند زمینه ساز عوارض جدی تر شوند.

کاهش پتاسیم خون (شیوع 0.6 درصد)

• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: افت پتاسیم خون به خودی خود عارضه شایعی است، اما اهمیت بالینی ان در این بیماران بسیار بالاست. با توجه به این که میلرینون به شدت خطر اختلالات ریتم قلب را افزایش می دهد، حتی مقادیر جزئی افت پتاسیم می تواند به عنوان یک عامل محرک برای بروز لرزش بطنی عمل کند. جایگزینی پیشگیرانه پتاسیم به صورت وریدی یا خوراکی باید به عنوان بخشی از دستورات روزانه پزشک مد نظر قرار گیرد.

کاهش پلاکت خون (شیوع 0.4 درصد)

• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: اگرچه شیوع این عارضه نسبت به سایر دارو های هم خانواده بسیار کمتر است، اما پزشک باید شمارش پلاکت خون را در روز های متوالی پایش کند. در صورت افت قابل توجه پلاکت ها، بررسی سایر علل و در نظر گرفتن قطع داروی میلرینون به عنوان یک اقدام احتیاطی برای جلوگیری از خونریزی های خود به خودی ضروری است.

عوارض بسیار نادر اما خطرناک

• برخی عوارض با شیوع کمتر از یک دهم درصد گزارش شده اند که شامل واکنش های حساسیتی شدید، شوک انافیلاکسی و تنگی نفس به دلیل انقباض مجاری هوایی می باشند. در صورت بروز علائم حساسیت، دارو باید فورا قطع شده و اقدامات احیای پیشرفته اغاز گردد.

تداخلات دارویی میلرینون

تداخلات دارویی با داروی میلرینون
در این بخش، دارو هایی که مصرف همزمان آن ها با میلرینون تداخل ایجاد می کند، به همراه نوع تداخل و نکات بالینی برای مدیریت بیمار آورده شده است.

داروی آناگرلید

• نوع تداخل: هم افزایی و تشدید اثرات فارماکودینامیک.
• توضیح کاربردی برای پزشک: داروی آناگرلید نیز همانند میلرینون یک مهار کننده آنزیم فسفودی استراز نوع سه است. استفاده همزمان از این دو دارو باعث مهار مضاعف این آنزیم در سلول های عضلانی قلب و عروق می شود. این تداخل می تواند منجر به تشدید شدید اثرات قلبی و عروقی از جمله افت شدید فشار خون، افزایش بیش از حد ضربان قلب و بروز بی نظمی های خطرناک ضربان قلب شود. تجویز همزمان این دو دارو معمولا منع بالینی دارد و توصیه نمی شود.

داروی سیلوستازول

• نوع تداخل: هم افزایی و تشدید اثرات فارماکودینامیک.
• توضیح کاربردی برای پزشک: سیلوستازول نیز متعلق به دسته مهار کننده های فسفودی استراز است. مصرف همزمان آن با میلرینون باعث تقویت اثرات گشاد کنندگی عروق محیطی می شود. این موضوع علاوه بر افزایش خطر افت شدید فشار خون سیستمیک، می تواند خطر خونریزی را نیز به دلیل مهار عملکرد پلاکت ها افزایش دهد. باید از تجویز همزمان این دو دارو پرهیز شود.

دارو های کاهنده فشار خون

• مانند کاپتوپریل، لوزارتان، آملودیپین
• نوع تداخل: تشدید اثر کاهنده فشار خون به صورت جمع شونده.
• توضیح کاربردی برای پزشک: از آن جا که میلرینون به شدت مقاومت عروق محیطی را کاهش می دهد، استفاده همزمان از سایر دارو های کاهنده فشار خون یا گشاد کننده های عروقی می تواند منجر به افت ناگهانی، عمیق و غیر قابل کنترل فشار خون شود. پزشک باید در صورت نیاز به استفاده همزمان، دوز دارو های خوراکی یا وریدی کاهنده فشار خون را به حداقل رسانده و فشار شریانی بیمار را به صورت مداوم و ترجیحا از طریق مسیر تهاجمی پایش کند.

دارو های نیترات

• مانند نیتروگلیسیرین، ایزوسورباید دی نیترات
• نوع تداخل: تشدید اثر گشاد کنندگی عروق.
• توضیح کاربردی برای پزشک: نیترات ها به ویژه فرم وریدی نیتروگلیسیرین، پیش بار و پس بار قلب را کاهش می دهند. ترکیب این اثر با گشاد شدن عروق ناشی از میلرینون، خطر بروز شوک و کاهش شدید خون رسانی به اندام های حیاتی از جمله عروق کرونر قلب را در پی دارد. تنظیم دقیق دوز هر دو دارو با استفاده از پمپ های تزریق دقیق و پایش وضعیت جریان خون الزامی است.

دارو های ادرار آور یا دیورتیک ها

• مانند فوروزماید، هیدروکلروتیازید
• نوع تداخل: تداخل فارماکودینامیک، خطر اختلال الکترولیتی و تداخل فیزیکی در مسیر وریدی.
• توضیح کاربردی برای پزشک: دارو های ادرار آور با کاهش حجم خون داخل عروقی، فشار پر شدن بطن ها را کاهش می دهند. در بیماری که حجم خون پایینی دارد، تزریق میلرینون خطر افت شدید فشار خون را به شدت بالا می برد. همچنین، دارو های ادرار آور باعث دفع پتاسیم و منیزیم از طریق ادرار می شوند. افت پتاسیم و منیزیم خون، خطر بی نظمی های کشنده بطنی ناشی از میلرینون را به صورت تصاعدی افزایش می دهد. علاوه بر این موارد، تزریق همزمان میلرینون و فوروزماید در یک مسیر وریدی مشترک باعث رسوب شیمیایی می شود و یک تداخل فیزیکی قطعی ایجاد می کند. پزشک باید دستور استفاده از مسیر های وریدی جداگانه را برای این دو دارو صادر نماید.

دارو های افزایش دهنده قدرت انقباضی قلب

• مانند دوبوتامین، اپی نفرین، دیگوکسین
• نوع تداخل: هم افزایی اثرات درمانی و افزایش خطر بی نظمی ضربان قلب.
• توضیح کاربردی برای پزشک: اگرچه استفاده همزمان از دارویی مانند دوبوتامین به همراه میلرینون در بخش مراقبت های ویژه برای درمان شوک قلبی مقاوم بسیار رایج است و باعث افزایش چشمگیر برون ده قلبی می شود، اما پزشک باید آگاه باشد که این ترکیب، نیاز عضله قلب به اکسیژن را به شدت بالا برده و خطر بروز آریتمی های قلبی را مضاعف می کند. در صورت استفاده همزمان، پایش مداوم نوار قلب و بررسی نشانگر های آسیب بافت قلب مانند تروپونین ضروری است.

تداخل با غذا در داروی میلرینون

• با توجه به این که داروی میلرینون منحصرا به صورت تزریق مداوم داخل وریدی در محیط بیمارستان و بخش مراقبت های ویژه تجویز می شود، عبور از مسیر دستگاه گوارش نداشته و هیچ گونه تداخل جذب گوارشی با مواد غذایی ایجاد نمی کند.
• نکته کاربردی و بالینی برای پزشک: اگرچه تداخل مستقیم دارویی غذایی وجود ندارد، اما از منظر مدیریت بالینی بیماران مبتلا به نارسایی حاد قلبی که این دارو را دریافت می کنند، محدودیت دقیق دریافت سدیم (نمک) و مدیریت دقیق میزان مایعات دریافتی از طریق رژیم غذایی لوله ای یا سرم های تغذیه ای کاملا ضروری است. عدم رعایت این محدودیت های تغذیه ای می تواند منجر به تجمع مایعات در ریه ها و خنثی شدن اثرات درمانی میلرینون در کاهش فشار عروق ریوی گردد.

تداخل در آزمایشات ناشی از داروی میلرینون

تداخل مستقیم در روش های خوانش آزمایشگاهی

• بر اساس معتبر ترین مراجع دارویی، داروی میلرینون هیچ گونه تداخل شیمیایی مستقیمی با معرف های موجود در دستگاه های آزمایشگاهی برای اندازه گیری قند، آنزیم ها، فاکتور های انعقادی یا الکترولیت ها ندارد. به عبارت دیگر، حضور این مولکول دارویی در خون بیمار باعث ایجاد پاسخ مثبت یا منفی کاذب در برگه جواب آزمایش نمی گردد.

تغییرات فیزیولوژیک و واقعی در نتایج آزمایش خون

مصرف این دارو می تواند باعث تغییرات واقعی در محیط داخلی بدن شود که این تغییرات به صورت یک عارضه دارویی در نتایج آزمایش خون بازتاب می یابند و پزشک باید برای مدیریت آن ها آگاه باشد:

• آزمایش سطح پتاسیم خون: میلرینون می تواند باعث کاهش واقعی سطح پتاسیم خون شود. این تغییر آزمایشگاهی اهمیت بالینی بسیار بالایی دارد و سطح الکترولیت ها باید به صورت روزانه ارزیابی شده و در صورت لزوم درمان جایگزین پتاسیم آغاز گردد.
• آزمایش شمارش کامل سلول های خونی: مصرف این دارو می تواند باعث افت واقعی تعداد پلاکت های خون در آزمایشات متوالی شود. پزشک باید در صورت مشاهده روند نزولی در شمارش پلاکت ها، بیمار را از نظر خطر خونریزی ارزیابی نماید.
• آزمایش بررسی عملکرد کبد: به ندرت، مصرف میلرینون می تواند باعث افزایش واقعی آنزیم های کبدی در جواب آزمایش شود. این موضوع معمولا نشان دهنده فشار خون پایین سیستمیک و کاهش جریان خون به بافت کبد است و نیازمند بررسی دقیق وضعیت همودینامیک بیمار توسط پزشک معالج می باشد.

هشدار ها میلرینون

هشدار های بالینی و کاربردی داروی میلرینون

خطر بروز اختلالات خطرناک ریتم قلب

• میلرینون می تواند باعث ایجاد آریتمی های بطنی و فوق بطنی شود. افزایش سطح کلسیم داخل سلولی ناشی از این دارو، باعث تحریک پذیری شدید عضله قلب می گردد. پایش مداوم نوار قلب در تمام طول تزریق وریدی الزامی است. این خطر در بیمارانی که دچار اختلالات الکترولیتی مانند کاهش پتاسیم یا منیزیم خون هستند بسیار بیشتر است. پزشک باید پیش از شروع تزریق، سطح الکترولیت ها را بررسی و اصلاح کند.

افت شدید فشار خون

• خاصیت گشاد کنندگی عروق در میلرینون بسیار قوی است. در بیمارانی که فشار خون پایه پایینی دارند یا دچار کم آبی و کاهش حجم خون هستند، تزریق این دارو می تواند منجر به شوک شود. پزشک باید به صورت مداوم فشار خون بیمار را ترجیحا از طریق مسیر تهاجمی شریانی پایش کند. در صورت بروز افت فشار خون، سرعت تزریق باید کاهش یابد یا به طور کامل متوقف شود. استفاده همزمان از دارو های بالابرنده فشار خون در صورت نیاز بالینی باید مد نظر قرار گیرد.

بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی

• بخش عمده داروی میلرینون از طریق کلیه ها و ادرار دفع می شود. در صورت وجود اختلال در عملکرد کلیه، زمان پاکسازی دارو از بدن به شدت طولانی می شود. پزشک موظف است دوز نگهدارنده دارو را بر اساس میزان تصفیه کلیوی کراتینین کاهش دهد تا از تجمع دارو در خون و بروز مسمومیت جلوگیری شود.

افزایش مرگ و میر در مصرف طولانی مدت

• بر اساس مطالعات بالینی معتبر بین المللی، مصرف مداوم و طولانی مدت دارو های افزایش دهنده انقباض قلب از جمله میلرینون در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی، خطر مرگ و میر را افزایش می دهد. مصرف این دارو باید به دوره های کوتاه مدت در شرایط حاد بیمارستانی و فقط تا زمان پایدار شدن وضعیت خون رسانی بیمار محدود شود.

عدم مصرف در مرحله حاد سکته قلبی

• میلرینون نیاز عضله قلب به اکسیژن را به شدت افزایش می دهد. در قلبی که دچار ایسکمی یا سکته حاد شده است، این افزایش نیاز می تواند باعث گسترش وسعت بافت مرده قلب شود. مصرف این دارو در سکته قلبی حاد به هیچ وجه توصیه نمی شود، مگر در شرایط بحرانی شوک قلبی که به سایر درمان های استاندارد پاسخی نداده است.

اوردوز و مسمومیت با داروی میلرینون

علائم بالینی مسمومیت با میلرینون

• نشانه های مسمومیت با این دارو به طور عمده ناشی از تشدید بیش از حد اثرات داروشناختی آن است.
• مهم ترین نشانه مسمومیت، افت بسیار شدید و مقاوم فشار خون است که به دلیل گشاد شدن بیش از حد عروق سیستمیک رخ می دهد.
• نشانه مهم و کشنده دیگر، بروز اختلالات شدید ریتم قلب از جمله تپش تند بطنی و لرزش بطنی است که می تواند به سرعت منجر به ایست قلبی و مرگ بیمار شود.

مدیریت و درمان مسمومیت
هیچ پادزهر اختصاصی برای خنثی کردن اثر داروی میلرینون کشف نشده است. مدیریت مسمومیت در این بیماران کاملا بر اساس اقدامات حمایتی، احیای وضعیت خون رسانی و حفظ علائم حیاتی است. مراحل درمان شامل اقدامات زیر است:

• توقف فوری دارو: اولین و حیاتی ترین اقدام پزشک، قطع فوری و کامل تزریق وریدی میلرینون است.
• احیای حجم خون: برای جبران افت فشار خون ناشی از گشاد شدن عروق، تزریق سریع مایعات وریدی باید آغاز شود تا حجم داخل عروقی افزایش یافته و فشار پر شدن بطن ها اصلاح گردد.
• تجویز دارو های تنگ کننده عروق: در صورتی که مایع درمانی برای بازگرداندن فشار خون به حد طبیعی کافی نباشد، پزشک باید فورا از دارو های تنگ کننده عروق مانند نوراپی نفرین استفاده کند تا مقاومت عروق محیطی افزایش یابد.
• درمان آریتمی های قلبی: در صورت بروز بی نظمی های خطرناک قلبی، استفاده از دارو های ضد آریتمی الزامی است. در شرایطی که ریتم قلب باعث ناپایداری شدید فشار خون شده باشد، اعمال شوک الکتریکی هماهنگ یا غیر هماهنگ بر اساس نوع آریتمی باید بدون اتلاف وقت انجام شود.
• عدم کارایی همودیالیز: با توجه به این که درصد بالایی از داروی میلرینون در خون به پروتئین ها متصل می شود و همچنین حجم توزیع بالایی در بافت ها دارد، استفاده از روش تصفیه خون یا همودیالیز برای خارج کردن دارو از بدن تاثیر بالینی قابل توجهی ندارد و به عنوان یک روش درمانی استاندارد در مسمومیت با این دارو توصیه نمی شود.

توصیه های دارویی میلرینون

توصیه های دارویی داروی میلرینون برای بیمار
از آن جا که میلرینون منحصرا در محیط بیمارستان و به صورت تزریق مداوم داخل وریدی تجویز می شود، توصیه های دارویی برای بیمار بیشتر شامل آگاهی بخشی در مورد روند درمان و لزوم گزارش فوری علائم خطرناک به کادر درمان است. پزشک موظف است موارد زیر را با زبانی ساده به بیمار یا همراهان وی آموزش دهد:

گزارش فوری علائم قلبی

• بیمار باید آموزش ببیند که در صورت احساس هر گونه تپش قلب سریع، نامنظم بودن ضربان قلب، احساس لرزش در قفسه سینه، سرگیجه ناگهانی، سیاهی رفتن چشم ها یا سبکی سر، فورا پرستار یا پزشک را مطلع کند. این علائم می توانند نشانه ای از بروز بی نظمی های خطرناک ضربان قلب یا افت شدید فشار خون باشند که نیازمند مداخله اورژانسی هستند.

گزارش درد یا سوزش در قفسه سینه

• داروی میلرینون میزان فعالیت عضله قلب را افزایش می دهد. بیمار باید بداند که در صورت احساس هر گونه درد، فشار، سنگینی یا سوزش در قفسه سینه که می تواند به فک یا بازو ها کشیده شود، باید سریعا کادر درمان را مطلع سازد تا احتمال کاهش خون رسانی به عضله قلب بررسی شود.

آگاهی از روند پایش مداوم

• پزشک باید به بیمار توضیح دهد که اتصال مداوم به دستگاه نوار قلب و بررسی مکرر فشار خون با دستگاه های خودکار، بخشی از روند طبیعی و ضروری درمان با این دارو است. بیمار نباید از صدای هشدار دستگاه ها دچار اضطراب شود و باید بداند که تیم درمان به صورت لحظه ای وضعیت او را تحت نظر دارند.

گزارش درد در محل تزریق وریدی

• در صورت نشت دارو از رگ به بافت های اطراف، ممکن است التهاب و آسیب بافتی رخ دهد. بیمار باید هر گونه درد، سوزش، تورم یا قرمزی در محل ورود سوزن یا مسیر لوله سرم را به سرعت گزارش دهد تا مسیر وریدی بررسی و در صورت نیاز تعویض گردد.

تغییر وضعیت فیزیکی با احتیاط

• به دلیل خاصیت گشاد کنندگی عروق توسط این دارو، بیمار در معرض خطر افت فشار خون در حالت ایستاده قرار دارد. بیمار باید آموزش ببیند که در صورت نیاز به نشستن لبه تخت یا برخاستن، این کار را بسیار آهسته و حتما با کمک و حضور پرستار انجام دهد تا از خطر غش کردن و زمین خوردن جلوگیری شود.

توصیه های دارویی و بالینی مخصوص پزشک
تجویز و مدیریت داروی میلرینون نیازمند تسلط کامل پزشک بر وضعیت جریان خون بیمار است. رعایت اصول زیر برای جلوگیری از مرگ و میر و عوارض جانبی جبران ناپذیر، کاملا ضروری است:

پرهیز از تزریق دوز بارگیری در بیماران ناپایدار

• اگرچه در متون مرجع دارویی، تزریق دوز بارگیری برای رسیدن سریع به غلظت درمانی ذکر شده است، اما در عمل بالینی مدرن، پزشکان از تجویز دوز بارگیری در بیماران مبتلا به نارسایی شدید قلبی خودداری می کنند. تزریق سریع این دارو می تواند منجر به افت ناگهانی و عمیق فشار خون شود که احیای آن بسیار دشوار است. توصیه می شود درمان مستقیما با دوز نگهدارنده مداوم آغاز گردد.

اصلاح پیشگیرانه الکترولیت های خون

• میلرینون خطر بروز بی نظمی های کشنده بطنی را به شدت افزایش می دهد. پزشک باید پیش از آغاز تزریق و همچنین به صورت روزانه در طول درمان، سطح پتاسیم و منیزیم خون را ارزیابی کند. هدف درمانی، حفظ پتاسیم در محدوده بالای طبیعی (حداقل چهار میلی اکی والان بر لیتر) و منیزیم در محدوده ایمن (حداقل دو میلی گرم بر دسی لیتر) است.

محاسبه دقیق دوز بر اساس عملکرد کلیه

• توصیه حیاتی برای پزشک این است که پیش از تجویز دارو، میزان پاکسازی کراتینین بیمار را محاسبه کند. بیش از هشتاد درصد دارو از طریق کلیه ها دفع می شود. در صورت افت عملکرد کلیه به زیر پنجاه میلی لیتر در دقیقه، دوز تزریق مداوم وریدی باید به دقت و بر اساس جداول استاندارد دارویی کاهش یابد تا از مسمومیت و شوک غیر قابل بازگشت جلوگیری شود.

استفاده از مسیر های وریدی جداگانه و پرهیز از تداخل فیزیکی

• میلرینون با داروی فوروزماید تداخل فیزیکی مستقیم دارد و ترکیب آن ها در یک لوله سرم باعث رسوب فوری شیمیایی می شود. پزشک باید دستور صریح برای شستشوی کامل مسیر وریدی پیش و پس از تزریق سایر دارو ها صادر کند یا یک مسیر وریدی اختصاصی و مجزا برای تزریق مداوم این دارو تعبیه نماید.

پایش تهاجمی و مستمر علائم حیاتی

• مدیریت ایمن این دارو بدون پایش دقیق امکان پذیر نیست. توصیه اکید بالینی این است که فشار خون بیمار از طریق تعبیه مسیر شریانی تهاجمی به صورت لحظه ای اندازه گیری شود. همچنین بررسی مداوم نوار قلب از طریق نمایشگر مرکزی برای تشخیص زودهنگام تپش تند بطنی کاملا الزامی است.

راهبرد قطع تدریجی دارو

• قطع ناگهانی تزریق میلرینون می تواند منجر به افت شدید برون ده قلبی و بازگشت سریع علائم نارسایی حاد شود. پزشک باید برنامه ریزی دقیقی برای کاهش تدریجی دوز دارو به صورت پله ای داشته باشد. همزمان با کاهش تدریجی دارو، درمان های خوراکی نارسایی قلب مانند دارو های مهار کننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا دارو های مسدود کننده گیرنده بتا باید با دوز های بسیار کم و با احتیاط فراوان آغاز و تنظیم شوند تا بیمار بتواند بدون وابستگی به داروی وریدی، ترخیص گردد.