الترومبوپگ چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف الترومبوپگ

الترومبوپگ نوعی فاکتور محرک کلونی می‌باشد و به عنوان عامل هماتوپویتیک(خون ساز) و ترومبوپویتیک در مشکلات خونی نظیر ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک مزمن(ITP)، ترومبوسیتوپنی مزمن وابسته به هپاتیت C و آنمی آپلاستیک شدید قابل تجویز‌است.
این دارو به صورت پودر جهت ساخت سوسپانسیون خوراکی با دوز‌های ۱۲/۵ و ۲۵ میلی‌گرم و قرص در دوزهای ۱۲/۵ و ۲۵ ،۵۰ و ۷۵ تولید می‌شود و با نام تجاری promacta و‌ Revolade(کانادایی) در دنیا معروف شده‌است.

مکانیسم اثر الترومبوپگ

الترومبوپگ یک آگونیست ترومبوپویتین (TPO) غیر پتیدی است که با اتصال به گیرنده‌های ترومبوپویتین (TPO) و فعالسازی آنها در سلول‌های هماتوپویتیک، باعث افزایش تولید پلاکت می‌شود.

فارماکوکینتیک الترومبوپگ

متلولیسم کبدی از طریق CYP450: سوبسترای 1A2, 2C8 ؛ UGT: سوبسترای 1A1, (گلوکورونیداسیون)1A3
اتصال به پروتئین:بیشتر از ۹۹درصد
دفع: ۵۹درصد از طریق مدفوع (۲۰درصد به صورت تغییرنیافته)، ۳۱درصد از طریق ادرار
نیمه‌عمر: ۲۶تا ۳۵ساعت در بیمار با ITP
۲۱تا۳۲ساعت در افراد سالم
مدت زمان رسیدن به پیک اثر: ۲تا۶ساعت
مدت زمان شروع اثر: افزایش پلاکت در یک تا دو هفته
بازگشت پلاکت به سطح اولیه، یک تا دوهفته پس از آخرین دوز

منع مصرف الترومبوپگ

-سابقه‌ی حساسیت به الترومبوپگ یا داروهای مشابه
-شیردهی
-سندرم میلودیس‌پلاستیک
-ALT یا ASTبیشتر از ۶برابر حدطبیعی
-نارسایی کبدی شدید

عوارض جانبی الترومبوپگ

عوارض شایع:
عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، سردرد، تهوع، اسهال، سرفه، تب، علائم عفونت‌های تنفسی فوقانی، دردشکمی، استفراغ، درد حلقی-دهانی، میالژی، عفونت‌مجاری ادرای، آب‌مروارید، خستگی، افزایش ALTو AST، درد استخوانی عضلانی، آنفولانزا، راش پوستی، پارستزی، افزایش بیلی‌روبین، افزایش آلکالین‌فسفاتاز، خشکی‌دهان، ریزش مو(آلوپسی)، سرگیجه، کاهش اشتها، ادم محیطی، خارش، بی‌خوابی، تغییر رنگ پوست(هایپرپیگمنتیشن و زردی پوست)

عوارض جدی:
دیکامپنسیشن کبد(decompensation)(در افراد با هپاتیت سی مزمن)، سمیت کبدی، خونریزی، بدتر شدن ترومبوسیتوپنی پس از قطع درمان، ترومبوز، ترومبوامبولی، افزایش خطر بدخیمی خونی، کاتاراکت(آب مروارید)، bone marrow reticulin deposition، ترومبوز ورید پورت، میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک(با نارسایی حاد کلیوی)

تداخلات دارویی الترومبوپگ

مکانیسم کلی تداخلات:
سوبسترای BCRP/ABCG2، CYP1A2(مینور)، CYP2C8(مینور)، UGT1A1،‌ UGT1A3، مهارکننده‌ی BCRP/ABCG2، OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3), UGT1A3, UGT1A6, UGT2B15, UGT2B7

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):
آسوناپرویر، دفریپرون، الاگولیکس، استرادیول، نورتیندرون،الباسویر و گرازوپرویر، پازوپانیب، روفناسین، توپوتکان، ووکسیلاپرویر

تداخلات ماژور:
آلپلیسیب، آلمینیوم، آتوگپانت، بروترالستات، کالکاره‌آ کربونیکا، کلسیم(انواع)، آهن(انواع)، دی‌کلسیم‌مالات دی‌هیدروکساید، دی‌هیدروکسی‌آلمینیوم آمینواستات، دی‌هیدروکسی آلمینیوم سدیم کربنات، الوگزادولین، منیزیم(انواع)، اوزانیمود، پکسیدارتینیب، پیگزانترون، روفناسین، سلنیوم(انواع)، سلنومتیونین، سیمواستاتین، سدیم (انواع ملح)، سوکروفریک اکسی‌هیدروکساید، توپوتکان، اوبروجپانت، روی(انواع)

تداخلات متوسط:
آتورواستاتین، بوسنتان، ازتیمایب، فلوواستاتین، گلیبوراید، ایماتینیب، ایرینوتکان، لاپاتینیب، لترموویر، لوپیناویر، متوترکسات، میتوگزانترون، المسارتان، پیتاواستاتین، پراواستاتین، رپاگلیناید، ریفامپین، رزوواستاتین، سولفاسالازین، تنوفوویر، تیساجنلکلوسل، والسارتان

افزایش اثرداروها توسط الترومبوپگ:
آلپلیسیب، آسوناپرویر، آتوگپانت، سوبسترای BCRP/ABCG2(به صورت بالینی مرتبط با مهارکننده‌ها)، بروترالستات، برینسیدوفوویر، کلادریبین، دفریپرون، الاگولیکس، استرادیول و نورتیندرون، الباسویر و گرازوپرویر،‌الوگزادولین، لورازپام، سوبسترای OATP1B1/1B3 (SLCO1B1/1B3) (به صورت بالینی مرتبط با مهارکننده‌ها)، پازوپانیب، روفناسین، رزوواستاتین، تالازوپاریب، توپوتکان، اوبروجپانت، وگزیلاپرویر

داروهایی که سطح الترومبوپگ را کاهش می دهند:
سیکلوسپورین(سیستمیک)، میتاپیوات، محصولات حاوی یون‌های چندظرفیتی
تداخل با غذا:
غذاهای حاوی کلسیم (بیشتر از ۵۰میلی‌گرم) جذب الترومبوپگ را کاهش می‌دهند. به همین خاطر توصیه‌ می‌شود با معده‌ی خالی یا همرا با غذای با کلسیم کمتر از ۵۰میلی گرم مصرف شود.

هشدار ها الترومبوپگ

-خطر بروز اختلالات شدید کبدی Hepatic Decompensation در مدت درمان با این دارو وجود دارد. لازم است مصرف در بیماران با هپاتیت سی با نظارت‌های بسیاردقیقی انجام شود. مصرف همزمان این دارو با اینترفرون و ریباویرین خطر بروز این عارضه را در این بیماران افزایش می‌دهد.
-درمان با این دارو خطر ایجاد سمیت‌کبدی شدید و حتی تهدید کننده‌ی حیات را افزایش می‌دهد.در افراد با ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک مزمن، ترومبوسیتوپنی مزمن وابسته به هپاتیت سی و آنمی آپلاستیک مقاوم به درمان، چک کردن آنزیم‌های کبدی و بیلی روبین طبق پروتکل‌ها، بسیار واجب و حیاتی می‌باشد.در افرادی که در شروع درمان عملکرد کبدی طبیعی داشته‌اند، در صورتی که ALTبیشتر از ۳برابر حدطبیعی شد، دارو قطع شود. در افرادی که در شروع درمان AST و ALT بالایی داشته‌اند در صورتی که ALTبیشتر از ۳برابر حدطبیعی در شروع درمان باشد یا ۵برابر حد طبیعی شود (به مدت بیشتر از ۴هفته بالا بماند یا بالاتر برود و یا همراه با افزایش بیلی‌روبین مستقیم یا علائم آسیب کبدی باشد) دارو قطع گردد.در افراد با درمان معمول آنمی آپلاستیک شدید، ALT, AST و بیلی روبین در شروع درمان با این دارو و سپس به صورت یک روز درمیان در بیمار بستری برای دریافت درمان antithymocyte globulin، و پس از آن هر دوهفته یک بار باید چک شود.چنانچه ALT یا AST بیشتر از ۶برابر حد طبیعی شد، درمان با الترومبوپگ، تا زمانی که کمتر از ۵برابر شوند، قطع گردد.

موارد احتیاط الترومبوپگ:
-بیماران با نژادآسیای شرقی در موارد ITP یا آنمی آپلاستیک شدید(خطر افزایش سطح خونی دارو)
-خانم‌هایی که در سنین باروری قرار دارند
-آلبومین کمتر از ۳/۵
-افراد با نارسایی کبدی یا کلیوی
-افراد در معرض خطرترومبوآمبولی
-افراد مبتلا به بدخیمی‌های خونی
-افرادی که عادات مصرف دخانیات خود را تغییر داده‌اند.
-افراد مبتلا یا درخطر ابتلا به کاتاراکت(آب مروارید)

توصیه های دارویی الترومبوپگ

-در درمان با الترومبوپگ، تنظیم دوز دقیق و موثر از اهمیت بالایی برخوردار است و باید با توجه به نوع بیماری و شرایط بیمار با برنامه‌ی دقیق و مشخصی بر اساس آخرین منابع، انجام‌شود.
-تصمیم به قطع درمان با الترومبوپگ نیز بستگی به هدف درمانی و وضعیت پلاکت خون بیمار دارد و باید با برنامه‌ی مشخصی و به تدریج انجام شود که در منابع به روز توضیح داده شده‌است.
-در موارد ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک مزمن:
آنزیم‌های کبدی (ALT, AST)، و بیلی‌روبین پیش از شروع درمان با این دارو و سپس هر دوهفته یک بار و موازی با تنظیمات دوز، چک شود.پس از ثابت شدن دوز مصرفی می‌توان این فاکتورها را به صورت ماهانه چک کرد.
شمارش افتراقی سلول‌های خونی(CBC) پیش از شروع درمان و پس از آن در صورت تغییر فرمولاسیون دارو، هر دوهفته یکبار انجام شود. در مدت زمانی که تنظیم دوز انجام می‌شود به صورت هفتگی و پس از رسیدن به ثبات، به صورت ماهانه ارزیابی گردد.پس از قطع درمان با الترومبوپگ نیز حداقل تا چهار هفته به صورت هفتگی، CBC چک شود.
معاینات چشمی در زمان شروع درمان و‌سپس به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود.
-در افراد با ترومبوسیتوپنی مزمن وابسته به هپاتیت سی:
-آنزیم‌های کبدی (ALT, AST) و بیلی‌روبین پیش از شروع درمان با این دارو و سپس هر دوهفته یک بار و موازی با تنظیمات دوز، چک شود.پس از ثابت شدن دوز مصرفی می‌توان این فاکتورها را به صورت ماهانه چک کرد.
-شمارش افتراقی سلول‌های خونی(CBC) تا پیش از شروع درمان با داروهای آنتی‌ویروس و تنظیم دوز الترومبوپگ، به صورت هفتگی و پس از تثبیت دوز به صورت ماهانه انجام شود.
-معاینات چشمی در زمان شروع درمان و‌سپس به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود.
-در افراد با آنمی آپلاستیک(خط اول درمان):
آنزیم‌های کبدی (ALT, AST)، و بیلی‌روبین پیش از شروع درمان با این دارو و سپس به صورت هر دوهفته یک‌بار ارزیابی شود. در صورت همزمانی با درمان های آنتی تیموسیت گلوبولین به صورت یک‌روز در میان ارزیابی شود.
شمارش افتراقی سلول‌های خونی(CBC)در زمان‌شروع درمان با الترومبوپگ و سپس به صورت منظم‌و‌دوره‌ای انجام شود.
-طبق مطالعات دوز اولیه‌ی درمان با الترومبوپگ در بیماران با نژاد آسیای شرقی (چینی، ژاپنی، کره ای و تایوانی) کمتر از سایر نژادها می‌باشد.
-در بیماران هپاتیت سی مزمن، در صورت قطع درمان ضدویروس، درمان با الترومبوپگ نیز قطع گردد.
-درمان با الترومبوپگ در موارد ITP مزمن در افرادی با ریسک خونریزی بالا که به درمان با کورتیکواستروئیدها، ایمونوگلوبولین‌ها یا عمل اسپلنکتومی(برداشتن طحال)پاسخ مناسب نداده‌اند، آغاز شود.
-قرص ها یک ساعت قبل یا دو ساعت پس از غذا مصرف شود. (با معده‌ی خالی یا همراه با غذا با کلسیم کم (کمتر از ۵۰میلی‌گرم)).
به بیمار تاکید شود که از خرد کردن، جویدن و نصف کردن قرص‌ها یا مخلوط ‌کردن با غذا و مایعات خودداری نماید.
-الترومبوپگ باید دست کم ۲ساعت قبل یا ۴ساعت پس از دارو‌های آنتی‌اسید، غذاهای با کلسیم بالا(لبنیات، آبمیوه‌های حاوی کلسیم، بعضی سبزیجات و میوه‌ها) یا مکمل‌های حاوی یون‌های چندظرفیتی (مانند آهن، کلسیم، آلمینیوم، منیزیوم، سلنیوم، روی)استفاده شود.
-سوسپانسیون خوراکی الترومبوپگ را با آب خنک یا سرد درست کنید(آب گرم‌به هیچ وجه استفاده نکنید) و از مصرف مقدار باقی‌مانده‌ی سوسپانسیون پس از گذشت سی دقیقه از آماده‌سازی، خودداری نمایید.از سرنگ های استفاده شده برای مصرف خوراکی الترومبوپگ تنها یکبار استفاده نمایید.(هربار از یک سرنگ جدید برای آماده‌سازی و مصرف سوسپانسیون استفاده کنید)
-اگر مقداری از سوسپانسیون آماده شده یا پودر الترومبوپگ در زمان آماده سازی یا مصرف روی سطحی ریخت، با دستکش یکبارمصرف محل مورد نظر را تمیز نمایید(دقت کنید که با پوست تماس نداشته باشد).
-از مصرف بیشتر از یک‌نوبت در هر ۲۴ساعت خودداری شود.
-درمان با الترومبوپگ با حداقل دوز موثر به منظور رسیدن به اهداف درمانی از جمله نگه داشتن پلاکت در محدوده‌ی مطلوب با توجه به نوع آنمی (بالای پنجاه‌هزار در موارد ITP )انجام شود و در صورت عدم افزایش پلاکت پس از ۴هفته با حداکثر دوز مجاز، در افراد مبتلا به ITP و پس از ۱۶هفته در موارد آنمی آپلاستیک مقاوم، درمان با این دارو قطع گردد.
-تنظیم دوز در افراد با مشکلات کبدی در موارد ITP از اهمیت بالایی برخوردار است و معمولاً لازم است درمان با دوز‌های کمتر آغاز شود.همچنین از افزایش دوز دارو به فواصل کمتر از ۳هفته خودداری گردد. در موارد آنمی آپلاستیک (فاز اول درمان)نیز در صورتی که ALT یا ASTبیشتر از ۶برابر حد طبیعی می‌باشد، از مصرف الترومبوپگ خودداری شود.
-جهت جلوگیری از افزایش خطر مشکلات ترومبوتیک، از این دارو برای نرمال کردن تعداد پلاکت خون استفاده‌نشود.
-از آنجا که فراهمی زیستی دارو با مصرف فرمولاسیون‌های متفاوت، می‌تواند تغییر کند، در صورت تغییر فرمولاسیون یا برند داروی مصرفی، تعداد پلاکت باید به دقت تحت نظر قرار بگیرد.(خصوصاً در کودکان)

-جهت آماده‌سازی سوسپانسیون، یک سرنگ یکبار مصرف با ۲۰میلی‌لیتر آب سرد پر شود و در بطری اختلاط خالی گردد.
مقدار مورد نیاز الترومبوپگ در بطری اختلاط ریخته شود و به آرامی تکان داده‌شود(حداقل ۲۰ثانیه) تا کاملاً با آب مخلوط گردد. (محلول معمولاً به رنگ‌قهوه‌ای تیره می‌شود) در صورتی که بلافاصله محلول آماده استفاده نمی‌شود، حداکثر به مدت ۳۰ دقیقه در دمای اتاق قابل نگهداری می باشد.
-دستورالعمل آماده‌سازی و نگهداری سوسپانسیون به صورت کامل توسط پزشک‌یا داروساز برای بیمار یا همراه بیمار توضیح داده‌شود.
-برای کودکان حتماً جهت مصرف سوسپانسیون دارو از سرنگ استفاده شود.‌دهانه‌ی سرنگ را در دهان کودک به درستی قرار دهید و به آرامی پیستون را فشاردهید تا دارو از سرنگ‌خارج گردد. از مصرف مجدد سرنگ برای دوزهای بعدی خودداری گردد.
-همه ی زباله‌های ناشی از مصرف این دارو را مستقیم در سطل آشغال (ترجیحاً در کیسه‌ی جدا بگذارید و از ریختن آن در فاضلاب یا سینک خودداری کنید.بطری مخلوط کردن دارو و درپوش را زیر آب جاری بشویید و بگذارید در هوای معمولی خشک شود.(لکه دار شدن بطری طبیعی است) پس از آن دست‌های خود را نیز با آب و صابون بشویید.
-یکی از عوارض ترومبوتیک رایج‌تر در مصرف الترومبوپگ، ترومبوزهای وریدی است.علائم ترومبوز ورید پورت شامل درد شکمی، تهوع، استفراغ و اسهال می‌باشد. خطر بروز این عارضه در بیماران ترومبوسیتوپنیک که بیماری‌های مزمن کبدی دارند و الترومبوپگ را با دوز روزانه‌ی ۷۵میلی‌گرم برای دو هفته جهت آماده سازی پیش از پروسه‌های تهاجمی استفاده می‌کنند، افزایش می‌یابد.
-اگر الترومبوپگ برای خانمی در سنین باروری تجویز شده است، لازم است در مدت درمان و تا ۷روز پس از آخرین دوز دارو، از یک روش مطمئن و موثر پیشگیری از بارداری استفاده نماید. چنانچه الترومبوپگ همراه با ریباویرین مصرف می‌شود، تمامی هشدارهای مربوط به جلوگیری در بارداری در مورد ریباویرین باید رعایت گردد.
-مطالعات در مورد تجویز الترومبوپگ جهت درمان ترومبوسیتوپنی در بارداری محدود است و‌در رده‌ی c جهت مصرف در بارداری قرار دارد.
-ترشح الترومبوپگ در شیر نامشخص می‌باشد اما با توجه به پتانسیل این دارو در ایجاد عوارض جدی در شیرخوار، شیردهی در مدت درمان با این دارو توسط کارخانه‌ی سازنده توصیه نمی‌شود.
-خطر خونریزی در بافت نرم مثل لثه‌ها حتی پس از قطع درمان هم به علت امکان بازگشت ترومبوسیتوپنی وجود دارد. به همین خاطر لازم است بیمار حداقل به مدت ۴هفته پس از قطع الترومبوپگ از نظر علائم خونریزی تحت نظر باشد و احتیاط کند.