استرپتومایسین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف استرپتومایسین

استرپتومایسین یک آنتی بیوتیک باکتری کش قوی از خانواده آمینوگلیکوزیدها است که از طریق مهار سنتز پروتئین باکتریایی عمل می کند. این دارو به دلیل عوارض جانبی خاص مانند سمیت گوشی و کلیوی معمولا در خطوط اول درمان عفونت های رایج قرار ندارد اما در شرایط بالینی ویژه و عفونت های خاص جایگاه بسیار مهمی دارد.

موارد مصرف تایید شده استرپتومایسین

درمان بیماری سل

• استرپتومایسین یکی از داروهای کلاسیک در درمان سل فعال است. این دارو به طور معمول همراه با سایر داروهای ضد سل تجویز می شود و هرگز نباید به تنهایی به کار رود زیرا مقاومت دارویی به سرعت ایجاد می شود. در شرایط بالینی امروز این دارو بیشتر در رژیم های درمانی بیماران مبتلا به سل مقاوم به دارو یا در مواردی که سایر داروهای خط اول قابل تحمل نیستند استفاده می شود. پایش دقیق عملکرد شنوایی و کلیوی بیمار در طول دوره درمان کاملا الزامی است.

درمان تولارمی

• این دارو به عنوان درمان انتخابی و استاندارد طلایی برای بیماری تولارمی شناخته می شود. پاسخ بالینی به این دارو معمولا بسیار سریع است. دوره درمان معمولا بین هفت تا ده روز زمان می برد و تزریق به صورت عضلانی عمیق انجام می شود.

درمان طاعون

• در مدیریت بالینی بیماران مبتلا به طاعون استرپتومایسین داروی بسیار موثری است. تجویز زودهنگام این دارو می تواند به طور چشمگیری میزان مرگ و میر ناشی از این عفونت شدید را کاهش دهد. درمان باید حداقل ده روز یا تا زمان رفع کامل علائم ادامه یابد.

اندوکاردیت باکتریایی

• درمان اندوکاردیت ناشی از انتروکوک ها و استرپتوکوک های گروه ویریدانس یکی دیگر از موارد مصرف تایید شده است. در این شرایط استرپتومایسین حتما باید در ترکیب با یک داروی موثر بر دیواره سلولی مانند پنی سیلین یا آمپی سیلین تجویز شود تا اثر هم افزایی ایجاد کند. انتخاب بین این دارو و سایر امینوگلیکوزیدها به الگوی مقاومت میکروبی بستگی دارد.

درمان بروسلوز یا تب مالت

• این دارو در ترکیب با سایر آنتی بیوتیک ها مانند تتراسایکلین ها برای درمان تب مالت استفاده می شود. ترکیب دارویی برای جلوگیری از عود بیماری ضروری است و معمولا استرپتومایسین در دو تا سه هفته اول درمان به صورت تزریقی استفاده می شود.

عفونت های مایکوباکتریومی غیر سلی

• یکی از کاربردهای مهم خارج از برچسب این دارو مدیریت عفونت های ناشی از کمپلکس مایکوباکتریوم اویوم است. این عفونت ها به ویژه در بیماران مبتلا به نقص سیستم ایمنی یا بیماری های ساختاری ریه شایع هستند. استرپتومایسین در فاز اولیه و شدید درمان به صورت ترکیبی با داروهای گروه ماکرولید و اتامبوتول برای کاهش سریع بار میکروبی استفاده می شود.

عفونت های شدید ناشی از باکتری های گرم منفی مقاوم

• در موارد نادری که باکتری های گرم منفی به تمام آنتی بیوتیک های کم خطرتر مقاوم باشند پزشکان ممکن است به عنوان آخرین راهکار به سراغ این دارو بروند. این کاربرد نیازمند تست حساسیت دقیق میکروبی در آزمایشگاه است و تنظیم دوز دارو بر اساس میزان پاکسازی کراتینین بیمار به شدت حیاتی است.

مکانیسم اثر استرپتومایسین

• استرپتومایسین یک آنتی بیوتیک باکتری کش از خانواده آمینوگلیکوزیدها است. این دارو با ورود به سلول باکتری به طور اختصاصی و غیرقابل برگشت به زیرواحد سی اس از ریبوزوم باکتری متصل می شود. این اتصال باعث تداخل در روند ترجمه و سنتز پروتئین می گردد. در اثر این مکانیسم خواندن اشتباه کدهای ژنتیکی اسید آمینه ها رخ می دهد و پروتئین های ناقص و غیرفعال تولید می شوند که در نهایت یکپارچگی غشای سلولی را از بین برده و به مرگ سریع سلول باکتری منجر می گردد. اثربخشی این دارو وابستگی شدیدی به غلظت دارد و اثر پس از آنتی بیوتیکی قابل توجهی از خود نشان می دهد.

فارماکوکینتیک استرپتومایسین

جذب

• این دارو به دلیل قطبیت بالا از طریق مجرای گوارشی جذب بسیار ضعیفی دارد و به همین دلیل به صورت خوراکی تجویز نمی شود. مسیر اصلی تجویز آن تزریق عضلانی عمیق است. پس از تزریق عضلانی دارو به سرعت جذب شده و اوج غلظت پلاسمایی آن معمولا در بازه زمانی یک الی دو ساعت به دست می آید.

توزیع

• استرپتومایسین به طور گسترده در مایعات خارج سلولی بدن توزیع می شود. نفوذ این دارو به داخل سلول ها بسیار محدود است. این دارو از سد خونی مغزی عبور نمی کند و حتی در حضور التهاب مننژ نیز غلظت آن در مایع مغزی نخاعی به حد درمانی نمی رسد. باید توجه داشت که این آنتی بیوتیک به راحتی از جفت عبور کرده و وارد گردش خون جنین می شود و همچنین در شیر مادر ترشح می گردد. اتصال آن به پروتئین های پلاسما پایین و در حدود سی درصد است.

متابولیسم

• استرپتومایسین در کبد متابولیزه نمی شود و ساختار شیمیایی آن در طول عبور از بدن تا حد بسیار زیادی بدون تغییر باقی می ماند.

دفع و نیمه عمر

• مسیر اصلی دفع این دارو از طریق کلیه ها و با مکانیسم فیلتراسیون گلومرولی است. حدود سی تا نود درصد از دوز تجویزی در طی بیست و چهار ساعت اول به صورت داروی تغییر نیافته و فعال در ادرار دفع می شود. نیمه عمر حذف دارو در افراد دارای عملکرد کلیوی طبیعی حدود دو تا چهار ساعت است.
• نکته بالینی بسیار مهم در دفع دارو این است که در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی نیمه عمر دارو به شدت طولانی شده و می تواند تا صد ساعت افزایش یابد. بنابراین در بیماران با اختلال عملکرد کلیه کاهش دوز و طولانی کردن فواصل تجویز همراه با پایش سطح خونی دارو برای جلوگیری از مسمومیت کلیوی و شنوایی الزامی است.

منع مصرف استرپتومایسین

موارد منع مصرف در بیماری ها

• تجویز استرپتومایسین در برخی شرایط بالینی ممنوع است یا نیاز به احتیاط بسیار شدید دارد. حساسیت مفرط و سابقه واکنش های آلرژیک شدید به این دارو یا سایر امینوگلیکوزیدها یک منع مصرف مطلق محسوب می شود.
• در بیماران مبتلا به اختلالات عصبی عضلانی مانند میاستنی گراویس، پارکینسون و بوتولیسم، مصرف این دارو به شدت منع می شود زیرا آمینوگلیکوزیدها می توانند با ایجاد بلوک عصبی عضلانی باعث تشدید ضعف عضلات و حتی فلج تنفسی شوند.
• همچنین در بیمارانی که دچار اسیب عصب هشتم مغزی هستند، مصرف این دارو به دلیل خطر بروز ناشنوایی غیر قابل برگشت و اختلالات تعادلی ممنوع است. در افراد مبتلا به نارسایی شدید کلیوی نیز به دلیل کاهش دفع دارو و خطر بالای تجمع آن در بدن که منجر به مسمومیت های شدید کلیوی و شنوایی می شود، مصرف دارو توصیه نمی گردد مگر در شرایط خاص و با پایش مداوم سطح خونی دارو.

دوران بارداری

• در دوران بارداری، این دارو در رده خطر دی قرار دارد. استرپتومایسین به راحتی از جفت عبور کرده و وارد گردش خون جنین می شود. مصرف این دارو در زنان باردار می تواند منجر به آسیب های شدید و غیر قابل برگشت به عصب شنوایی جنین و بروز ناشنوایی مادرزادی شود. بنابراین تجویز ان در بارداری مطلقاً ممنوع است مگر در شرایطی که جان مادر در خطر باشد و هیچ داروی جایگزین ایمن تری در دسترس نباشد.

دوران شیردهی

• در دوران شیردهی، این دارو در شیر مادر ترشح می شود. اگرچه جذب گوارشی دارو در نوزاد ضعیف است، اما ورود ان به دستگاه گوارش نوزاد می تواند باعث تغییر در فلور طبیعی روده و بروز اسهال یا عفونت های قارچی ثانویه شود. مصرف دارو در دوران شیردهی تنها در صورت ضرورت بالینی و با احتیاط کامل پزشک متخصص مجاز است.

• استرپتومایسین در کودکان منع مصرف مطلق ندارد، اما تجویز آن با خطرات بالایی همراه است. سیستم کلیوی در کودکان و به ویژه نوزادان هنوز به تکامل کامل نرسیده است و این موضوع خطر تجمع دارو و بروز مسمومیت های شدید کلیوی و شنوایی را به شدت افزایش می دهد. تجویز این دارو برای کودکان تنها باید در عفونت های بسیار شدید و تهدید کننده حیات انجام شود. در صورت نیاز به تجویز، دوز دارو باید با دقت بسیار بالا و بر اساس وزن و عملکرد دقیق کلیه محاسبه شود و پایش مداوم شنوایی و فاکتورهای کلیوی در طول دوره درمان الزامی است.

عوارض جانبی استرپتومایسین

عوارض سیستم عصبی و شنوایی

• اختلالات دهلیزی: این عارضه شامل سرگیجه شدید، تهوع، استفراغ و عدم تعادل است و در صورت مصرف طولانی مدت با دوز های بالا، در حدود ۳۰ درصد از بیمار ها بروز می کند.
• اختلالات شنوایی: کاهش شنوایی یا وزوز گوش شیوع کمتری دارد و در حدود ۱ تا ۵ درصد از مصرف کنندگان مشاهده می شود. این آسیب می تواند دائمی و غیر قابل برگشت باشد.

عوارض کلیوی

• آسیب به کلیه ها به صورت نارسایی حاد کلیوی، کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی، و افزایش سطح کراتینین و اوره خون ظاهر می شود. این عارضه در ۱ تا ۱۰ درصد از بیمار ها رخ می دهد. خطر این عارضه در افراد مسن و بیمار های دارای اختلال زمینه ای کلیه بسیار بیشتر است و نیاز به پایش مداوم دارد.

عوارض عصبی و عضلانی

• بلوک عصبی عضلانی عارضه ای نادر اما بسیار تهدید کننده حیات است که در کمتر از ۱ درصد موارد گزارش شده است. این وضعیت می تواند منجر به ضعف شدید عضلانی و فلج تنفسی شود. این خطر به ویژه در بیمار های مبتلا به میاستنی گراویس یا در صورت مصرف همزمان با دارو های شل کننده عضلات بیهوشی افزایش می یابد.

عوارض موضعی و محل تزریق

• از آنجا که این دارو به صورت تزریق عضلانی عمیق تجویز می شود، واکنش های محل تزریق بسیار شایع است. درد شدید، التهاب، قرمزی و تشکیل توده در محل تزریق در بیش از ۱۰ درصد از بیمار ها دیده می شود. تغییر متناوب محل تزریق برای کاهش این عوارض توصیه می گردد.

عوارض پوستی و سیستم ایمنی

• واکنش های افزایش حساسیت به دارو به صورت تب دارویی، بثورات پوستی ماکولوپاپولار، کهیر و خارش در ۱ تا ۵ درصد موارد بروز می کند. درماتیت تماسی نیز ممکن است در پرسنل کادر درمان در اثر تماس مکرر با محلول دارو ایجاد شود. آنافیلاکسی بسیار نادر و شیوع آن کمتر از ۱ درصد است.

عوارض خونی

• تغییرات در فاکتور های خونی به صورت ائوزینوفیلی در حدود ۵ درصد از بیمار ها گزارش شده است. سایر اختلالات خونی مانند کاهش گلبول های سفید، کاهش پلاکت ها و کم خونی همولیتیک بسیار نادر بوده و در کمتر از ۱ درصد موارد رخ می دهند.

تداخلات دارویی استرپتومایسین

تداخلات دارویی استرپتومایسین

دارو های دارای سمیت کلیوی و شنوایی

• مصرف همزمان استرپتومایسین با دارو هایی مانند آمفوتریسین بی، وانکومایسین، باسیتراسین، پلی میکسین، سیکلوسپورین و سیس پلاتین اکیدا ممنوع است. این ترکیب خطر نارسایی حاد کلیوی و آسیب دائمی به عصب شنوایی را به شدت افزایش می دهد.

مدر های قوس هنله

• دارو هایی مانند فورزماید، بومیتانید و اتاکرینیک اسید تداخل شدیدی با این دارو دارند. مدر های لوپ به خصوص در صورت تزریق وریدی، سمیت شنوایی استرپتومایسین را تشدید کرده و می توانند منجر به ناشنوایی سریع و غیر قابل برگشت شوند.

دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی

• مصرف همزمان با شل کننده های عضلانی مانند سوکسینیل کولین، پانکورونیوم، آتراکوریوم و همچنین سم بوتولینوم خطرناک است. استرپتومایسین اثر بلوک کننده این دارو ها را هم افزایی کرده و خطر ضعف عضلانی شدید و فلج تنفسی را به دنبال دارد.

واکسن های زنده باکتریایی

• این آنتی بیوتیک تداخل فارماکودینامیک با واکسن های زنده مانند واکسن ب ث ژ، واکسن زنده حصبه و واکسن وبا دارد و باعث کاهش شدید یا از بین رفتن اثربخشی این واکسن ها می گردد.

• با توجه به این که داروی استرپتومایسین تنها به صورت تزریق عضلانی عمیق تجویز می شود، هیچ گونه تداخل مستقیم گوارشی با مواد غذایی که منجر به کاهش یا افزایش جذب دارو شود گزارش نشده است. با این حال، حفظ وضعیت هیدراتاسیون و مصرف مایعات کافی در طول درمان برای حفظ عملکرد کلیه ها و تسهیل دفع دارو از بدن بسیار ضروری است.

آزمایش اسید آمینه ادرار

• استرپتومایسین می تواند در برخی روش های آزمایشگاهی مانند تست نین هیدرین، باعث ایجاد پاسخ مثبت کاذب در اندازه گیری اسید های آمینه ادرار شود.

شاخص های عملکرد کلیوی و الکترولیت ها

• به دلیل پتانسیل آسیب به لوله های کلیوی، مصرف این دارو می تواند منجر به تغییرات پاتولوژیک در نتایج آزمایشگاهی شود که شامل افزایش کاذب یا واقعی سطح کراتینین خون، اوره خون و همچنین کاهش سطح کلسیم، منیزیم و پتاسیم در سرم است. پایش دقیق این فاکتور ها در طول درمان الزامی است.

هشدار ها استرپتومایسین

هشدار های بالینی مصرف استرپتومایسین

مسمومیت شنوایی و تعادلی

• یکی از مهم ترین هشدار های جعبه سیاه این دارو، خطر آسیب شدید و غیر قابل برگشت به عصب هشتم مغزی است. این عارضه می تواند به شکل سرگیجه، وزوز گوش و ناشنوایی بروز کند. خطر این عارضه در بیمارانی که دوز های بالا دریافت می کنند، دوره درمان طولانی دارند، یا دچار اختلال عملکرد کلیه هستند به مراتب بیشتر است.

مسمومیت کلیوی

• استرپتومایسین می تواند باعث آسیب به لوله های کلیوی و کاهش سرعت فیلتراسیون گلومرولی شود. پایش منظم سطح کراتینین خون و اوره در طول درمان الزامی است. در صورت بروز علائم نارسایی کلیوی، دوز دارو باید فورا تعدیل یا قطع گردد.

بلوک عصبی عضلانی

• مصرف این دارو می تواند منجر به بلوک عصبی عضلانی و در موارد شدید باعث فلج تنفسی شود. این خطر در بیمارانی که همزمان از دارو های بیهوشی یا شل کننده های عضلانی استفاده می کنند و همچنین در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس بسیار بالا است.

تداخلات دارویی خطرناک

• از تجویز همزمان این دارو با سایر دارو های دارای سمیت کلیوی یا شنوایی مانند سایر آمینوگلیکوزید ها، وانکومایسین و دیورتیک های قوس هنله مانند فورزماید باید اکیدا خودداری شود.

علائم مسمومیت

• مصرف بیش از حد این دارو منجر به تشدید عوارض جانبی از جمله از دست دادن کامل شنوایی، از کار افتادن کلیه ها، ضعف شدید عضلانی و ایست تنفسی ناشی از بلوک عصبی عضلانی می شود.

مدیریت و درمان مسمومیت

• هیچ پادزهر اختصاصی برای مسمومیت با استرپتومایسین وجود ندارد و درمان کاملا حمایتی است.
• در صورت بروز نارسایی تنفسی، حمایت تهویه ای فوری و استفاده از دستگاه تنفس مصنوعی ضروری است.
• برای مقابله با بلوک عصبی عضلانی ناشی از دارو، تزریق داخل وریدی نمک های کلسیم مانند کلسیم گلوکونات می تواند در بازگرداندن عملکرد عضلات تنفسی کمک کننده باشد.
• جهت پاکسازی سریع دارو از خون، به ویژه در بیمارانی که دچار نارسایی کلیوی شده اند، همودیالیز موثرترین روش است. دیالیز صفاقی نیز می تواند دارو را خارج کند اما سرعت و کارایی آن کمتر از همودیالیز است.
• حفظ هیدراتاسیون مناسب بیمار برای کمک به دفع کلیوی داروی باقیمانده و جلوگیری از آسیب بیشتر به کلیه ها بسیار مهم است.

توصیه های دارویی استرپتومایسین

توصیه های دارویی بیمار
پزشک معالج باید پیش از شروع درمان موارد زیر را به طور شفاف به بیمار آموزش دهد:

بررسی علائم شنوایی

• بیمار باید آگاه شود که در صورت بروز هرگونه صدای زنگ در گوش، کاهش شنوایی، سرگیجه، اختلال در تعادل یا احساس چرخش محیط، فورا مصرف دارو را متوقف کرده و به پزشک اطلاع دهد. این علائم نشانه های اولیه آسیب به عصب هشتم مغزی هستند.

حفظ هیدراتاسیون

• نوشیدن مقادیر زیاد آب و مایعات در طول روز برای کمک به دفع دارو از طریق کلیه ها و کاهش خطر سمیت کلیوی به شدت توصیه می شود.

پایش حجم ادرار

• بیمار باید به تغییرات ادراری خود توجه کند. کاهش حجم ادرار یا تورم در اندام ها مانند دست ها و پاها نشانه های هشدار دهنده اختلال در عملکرد کلیه است و نیاز به مداخله فوری دارد.

تکمیل دوره درمان

• به ویژه در درمان بیماری سل، بیمار باید بداند که قطع زودهنگام دارو حتی در صورت احساس بهبودی، منجر به بازگشت عفونت و ایجاد مقاومت باکتریایی خطرناک می شود.

گزارش ضعف عضلانی

• هرگونه احساس گزگز، بی حسی اطراف دهان یا ضعف شدید عضلانی باید سریعا به تیم درمان گزارش داده شود.

ارزیابی های پایه و پایش دوره ای

• پیش از آغاز درمان، انجام تست های شنوایی سنجی، ارزیابی عملکرد دهلیزی گوش و بررسی دقیق عملکرد کلیه شامل کراتینین خون و نیتروژن اوره خون الزامی است. این آزمایش ها باید به صورت هفتگی در طول درمان تکرار شوند.

تنظیم دوز در نارسایی کلیوی

• دفع این دارو منحصرا از طریق فیلتراسیون گلومرولی انجام می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا افراد سالمند که کاهش طبیعی عملکرد کلیه دارند، فواصل مصرف یا دوز دارو باید بر اساس میزان کلیرانس کراتینین به دقت تعدیل شود تا از تجمع سمی دارو در سرم جلوگیری گردد.

خطر بلوک عصبی عضلانی

• استرپتومایسین می تواند باعث ضعف شدید عضلانی و حتی فلج تنفسی شود. تجویز این دارو در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، پارکینسون و یا بیمارانی که به تازگی دارو های مسدود کننده عصبی عضلانی در بیهوشی دریافت کرده اند، باید با بالاترین سطح احتیاط انجام شود. در صورت بروز فلج تنفسی، تزریق کلسیم و تهویه مکانیکی ضروری است.

مدیریت در دوران بارداری

• این دارو به دلیل عبور از جفت دارای پتانسیل بالای سمیت شنوایی برای جنین است و می تواند باعث ناشنوایی مادرزادی غیر قابل برگشت شود. تجویز آن در زنان باردار ممنوع است مگر آن که جان مادر در خطر باشد و هیچ جایگزین ایمن تری وجود نداشته باشد.

روش صحیح تجویز

• دارو فقط باید به صورت تزریق عضلانی عمیق در توده های عضلانی بزرگ مانند عضله سرینی فوقانی خارجی تجویز شود. تزریق وریدی این دارو به دلیل خطر بالای سمیت ناگهانی اکیدا ممنوع است.