تریمیپرامین چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف تریمیپرامین

تریمیپرامین یک داروی ضد افسردگی سه حلقه‌ای (TCA) است که به دلیل اثرات آرام‌بخش قوی خود شناخته می‌شود. این دارو بیشتر در مواقعی استفاده می‌شود که نیاز به تسکین همزمان اضطراب و بی‌خوابی مرتبط با افسردگی وجود دارد.

موارد مصرف تأیید شده
بر اساس تأییدیه‌های سازمان‌های بین‌المللی مانند سازمان غذا و داروی آمریکا، تریمیپرامین برای موارد زیر تأیید شده است:

۱. تسکین علائم افسردگی

• تریمیپرامین برای درمان علائم اختلال افسردگی اساسی در بزرگسالان تأیید شده است.
• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین اغلب به عنوان یک خط درمانی ثانویه در نظر گرفته می‌شود، به ویژه زمانی که درمان‌های خط اول ایمن‌تر مانند مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRIs) مؤثر نبوده‌اند یا زمانی که بیمار به یک جزء آرام‌بخش قوی برای مدیریت اضطراب شدید، تحریک‌پذیری، و بی‌خوابی همزمان با افسردگی نیاز دارد. به دلیل خواص آرام‌بخش برجسته، مصرف یک دوز واحد در شب اغلب توصیه می‌شود. این دارو به ویژه در افسردگی درون‌زا مؤثرتر از سایر حالت‌های افسردگی است.

موارد مصرف خارج از برچسب
مانند بسیاری از داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای، تریمیپرامین به دلیل مکانیسم اثر گسترده خود (شامل اثرات آنتی‌هیستامین و آنتی‌کولینرژیک) به صورت خارج از برچسب برای موارد مختلفی تجویز می‌شود:

۱. درمان بی‌خوابی

• تریمیپرامین به دلیل اثرات آنتی‌هیستامینی قوی و خواص آرام‌بخش قابل توجه، اغلب در دوزهای پایین‌تر برای درمان بی‌خوابی مزمن تجویز می‌شود.
• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین در دوزهای پایین (معمولاً ۲۵ تا ۱۰۰ میلی‌گرم در روز) می‌تواند به عنوان یک داروی خواب‌آور استفاده شود. مزیت بالینی آن این است که برخلاف بسیاری از داروهای خواب‌آور دیگر، به نظر می‌رسد تریمیپرامین معماری خواب عادی (مانند خواب REM) را کمتر مختل می‌کند. با این حال، باید به دلیل خطرات مرتبط با داروهای سه حلقه‌ای (مانند مسمومیت قلبی در اوردوز) و عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک، احتیاط کرد.

۲. اضطراب

• تریمیپرامین به دلیل اثرات آرام‌بخش و کاهش اضطراب خود، ممکن است برای مدیریت برخی از اختلالات اضطرابی یا اضطراب شدید همراه با افسردگی استفاده شود.
• بالینی و کاربردی: اگرچه تریمیپرامین به طور خاص برای اختلالات اضطرابی تأیید نشده است، اما خاصیت ضد اضطراب آن می‌تواند در بیمارانی که اضطراب و افسردگی شدید دارند و درمان‌های خط اول را تحمل نکرده‌اند یا به آن‌ها پاسخ نداده‌اند، مفید باشد. این کاربرد به ویژه در مواردی که اضطراب با بی‌خوابی شدید همراه است، برجسته می‌شود.

۳. دردهای مزمن و نوروپاتیک

• مانند سایر داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای (مثل آمی‌تریپتیلین)، تریمیپرامین ممکن است در مدیریت برخی شرایط درد مزمن استفاده شود.
• بالینی و کاربردی: داروهای سه حلقه‌ای از طریق مکانیسم‌های مسدود کنندگی سیگنال درد در نخاع و اثرات مرکزی، به تسکین دردهای نوروپاتیک (مانند نوروپاتی دیابتی، درد پس از تبخال زوستر) کمک می‌کنند. تریمیپرامین در این موارد معمولاً در دوزهای پایین‌تر از دوزهای ضد افسردگی استفاده می‌شود.

نکته حیاتی برای پزشکان: هشدار جعبه سیاه
پزشکان باید همواره به هشدار جعبه سیاه مرتبط با داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای توجه کنند. مصرف این داروها در کودکان، نوجوانان و جوانان زیر ۲۵ سال برای درمان افسردگی و سایر اختلالات روانی، با افزایش خطر افکار و رفتارهای خودکشی همراه است. در این گروه سنی، نظارت دقیق و مستمر توسط پزشک، خانواده و مراقبان ضروری است.

مکانیسم اثر تریمیپرامین

تریمیپرامین از لحاظ شیمیایی به عنوان یک آمین سه‌تایی طبقه‌بندی می‌شود و برخلاف بسیاری از TCAهای دیگر، اثرگذاری آن کمتر بر روی مهار بازجذب مونوآمین‌ها متمرکز است و بیشتر به اثرات آنتاگونیستی گیرنده‌ای خود وابسته است.

۱. مهار بازجذب مونوآمین‌ها

• اثر ضعیف: تریمیپرامین یک مهارکننده نسبتاً ضعیف بازجذب نوراپینفرین و سروتونین در پایانه‌های عصبی پیش‌سیناپسی است. این ویژگی آن را از بسیاری از TCAهای قوی‌تر مانند آمی‌تریپتیلین یا ایمی‌پرامین متمایز می‌کند.
• توضیح کاربردی: با وجود مهار ضعیف بازجذب، افزایش غلظت این انتقال‌دهنده‌های عصبی (مونوآمین‌ها) در شکاف سیناپسی در نهایت به تعدیل فعالیت عصبی و بهبود علائم افسردگی کمک می‌کند.

۲. آنتاگونیسم گیرنده‌ای

مکانیسم اصلی اثر تریمیپرامین به عنوان یک آرام‌بخش و خواب‌آور، به دلیل فعالیت آنتاگونیستی قوی آن بر روی چندین نوع گیرنده است:

• آنتاگونیسم گیرنده هیستامین H1: تریمیپرامین یک آنتاگونیست بسیار قوی گیرنده هیستامین H1 است. این اثر قوی عامل اصلی آرام‌بخشی شدید و خواص خواب‌آور آن است و آن را به یکی از قوی‌ترین TCAها در این زمینه تبدیل می‌کند.
• آنتاگونیسم گیرنده موسکارینی استیل‌کولین: این دارو دارای فعالیت آنتی‌کولینرژیک قابل توجهی است. این خاصیت مسئول عوارض جانبی شایع آن مانند خشکی دهان، تاری دید، یبوست، احتباس ادرار و تاکی‌کاردی است.
• آنتاگونیسم گیرنده آدرنرژیک آلفا-۱: تریمیپرامین گیرنده‌های آلفا-۱ آدرنرژیک را مسدود می‌کند. این اثر می‌تواند منجر به افت فشار خون وضعیتی و سرگیجه شود.

فارماکوکینتیک تریمیپرامین

۱. جذب

• تریمیپرامین پس از مصرف خوراکی، به خوبی و به سرعت از دستگاه گوارش جذب می‌شود.
• اوج غلظت پلاسمایی معمولاً ۲ تا ۴ ساعت پس از مصرف دارو حاصل می‌شود.
• مانند سایر TCAها، تریمیپرامین تحت متابولیسم عبور اول گسترده‌ای در کبد قرار می‌گیرد، به طوری که تنها بخشی از دوز مصرفی به گردش خون سیستمیک می‌رسد.

۲. توزیع

• لیپوفیلی بالا: این دارو به شدت چربی‌دوست است و به راحتی از سد خونی-مغزی عبور کرده و در بافت‌هایی که غلظت چربی بالایی دارند (مانند مغز و بافت چربی) توزیع می‌شود.
• اتصال به پروتئین: میزان اتصال به پروتئین‌های پلاسمایی (عمدتاً آلبومین) بسیار بالا است و به حدود ۹۵ درصد می‌رسد.

۳. متابولیسم

• محل اصلی: متابولیسم تقریباً به طور کامل در کبد انجام می‌شود.
• آنزیم‌های سیتوکروم P450: متابولیسم از طریق اکسیداسیون توسط چندین آنزیم سیتوکروم P450 صورت می‌گیرد، عمدتاً CYP2D6 و CYP2C19.
• متابولیت‌ها: تریمیپرامین به چندین متابولیت فعال و غیرفعال تبدیل می‌شود، از جمله دسمتیل‌تریمیپرامین، که خود یک ضد افسردگی فعال است، اما نسبت به خود تریمیپرامین اثر آرام‌بخشی کمتری دارد.

۴. دفع

• نیمه عمر: نیمه عمر حذف تریمیپرامین متغیر و نسبتاً طولانی است و معمولاً بین ۷ تا ۳۰ ساعت گزارش می‌شود. این نیمه عمر طولانی، امکان مصرف دارو را به صورت یک بار در روز (اغلب هنگام خواب) فراهم می‌سازد.
• مسیر دفع: دارو و متابولیت‌های آن عمدتاً از طریق کلیه‌ها (ادرار) دفع می‌شوند. مقادیر کمتری نیز از طریق مدفوع دفع می‌شود.
• نکته بالینی: به دلیل درگیری آنزیم‌های P450 و نیمه عمر طولانی، سطح ثابت پلاسمایی دارو ممکن است چندین روز تا چند هفته طول بکشد تا حاصل شود. همچنین، تفاوت‌های ژنتیکی در عملکرد CYP2D6 (افراد متابولیزه‌کننده ضعیف) می‌تواند به طور چشمگیری بر غلظت دارو در خون و احتمال بروز عوارض جانبی تأثیر بگذارد.

منع مصرف تریمیپرامین

۱. موارد منع مصرف در بیماری‌ها
موارد منع مصرف زیر مطلق هستند و پزشک باید پیش از تجویز به دقت آن‌ها را بررسی کند:

الف. حساسیت مفرط

• بالینی و کاربردی: منع مصرف قطعی در بیمارانی که سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید به تریمیپرامین یا هر یک از داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای دیگر (به دلیل شباهت ساختاری) دارند، وجود دارد.

ب. مصرف همزمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs)

• بالینی و کاربردی: مصرف همزمان یا استفاده از تریمیپرامین در فاصله ۱۴ روز از قطع مصرف داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز (مانند فنلزین یا سلژیلین) ممنوع است. این تداخل می‌تواند منجر به سندرم سروتونین (شامل علائمی چون هیپرترمی، سفتی عضلات، تغییرات وضعیت روانی و بی‌ثباتی خودکار) یا بحران فشار خون شود که تهدیدکننده حیات هستند.

ج. فاز حاد بهبودی پس از سکته قلبی

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین، مانند سایر TCAها، دارای اثرات کاردیوتوکسیک (سمی برای قلب) است و می‌تواند باعث بی‌نظمی‌های قلبی (آریتمی) و اختلال در هدایت الکتریکی قلب شود. بنابراین، تجویز آن در طول فاز حاد پس از سکته قلبی منع مصرف دارد.

د. گلوکوم زاویه بسته درمان نشده

• بالینی و کاربردی: به دلیل خواص آنتی‌کولینرژیک قوی تریمیپرامین، این دارو می‌تواند باعث میدریاز (گشاد شدن مردمک) و در نتیجه افزایش فشار داخل چشمی شود. این افزایش فشار در بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه بسته، می‌تواند منجر به حمله حاد گلوکوم شود. در صورتی که گلوکوم کنترل شده و تحت درمان باشد، ممکن است با احتیاط تجویز شود.

ه. احتباس ادرار شدید

• بالینی و کاربردی: اثرات آنتی‌کولینرژیک دارو می‌تواند باعث تشدید احتباس ادرار شود، به ویژه در مردان مسن مبتلا به هیپرپلازی خوش‌خیم پروستات (BPH). در صورت احتباس ادرار شدید، تریمیپرامین منع مصرف دارد.

۲. موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

الف. بارداری

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین در رده C بارداری قرار دارد. مطالعات کافی و کنترل‌شده در انسان در دسترس نیست. تجویز دارو باید تنها زمانی صورت گیرد که منافع بالقوه درمان، خطرات احتمالی برای جنین را توجیه کند.
• نکته مهم: مصرف TCAها در اواخر بارداری با گزارش‌هایی از عوارض جانبی در نوزادان، مانند احتباس ادرار، تحریک‌پذیری، و مشکلات تنفسی، مرتبط بوده است. در صورت ضرورت مصرف، نیاز به پایش دقیق نوزاد در دوره پس از تولد وجود دارد.

ب. شیردهی

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین و متابولیت‌های فعال آن در شیر مادر ترشح می‌شوند. داده‌های ایمنی در مورد اثرات بلندمدت بر نوزاد محدود است.
• توصیه: پزشک باید با ارزیابی خطر و منفعت، تصمیم بگیرد که آیا مصرف دارو متوقف شود یا شیردهی قطع شود. در صورت ادامه مصرف، نوزاد باید از نظر علائم خواب‌آلودگی، کاهش وزن، و اثرات آنتی‌کولینرژیک پایش شود.

۳. موارد منع مصرف در کودکان

الف. سن زیر ۱۸ سال

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین برای استفاده در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال برای درمان افسردگی تأیید نشده است.
• هشدار جعبه سیاه: تمام داروهای ضد افسردگی، از جمله تریمیپرامین، در کودکان، نوجوانان و جوانان زیر ۲۵ سال برای درمان افسردگی، با افزایش خطر افکار و رفتارهای خودکشی همراه هستند. این خطر ایجاب می‌کند که تجویز در این گروه سنی با احتیاط بسیار بالا و پایش مستمر انجام شود. به طور کلی، شروع این دارو در کودکان و نوجوانان باید فقط در موارد بسیار خاص و تحت نظارت تخصصی صورت گیرد.

عوارض جانبی تریمیپرامین

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (بیش از ۱۰ درصد)
این عوارض به طور مکرر و قابل توجهی در بیماران مشاهده می‌شوند و اغلب دلیل اصلی قطع مصرف هستند:

• آرام‌بخشی/خواب‌آلودگی: در بیش از ۲۰ درصد از بیماران، این شایع‌ترین عارضه تریمیپرامین است و به دلیل فعالیت قوی ضد هیستامین H1 رخ می‌دهد. این خاصیت اغلب برای درمان بی‌خوابی مرتبط با افسردگی استفاده می‌شود.
• خشکی دهان: به دلیل خواص آنتی‌کولینرژیک قوی دارو، در بیش از ۲۰ درصد از بیماران مشاهده می‌شود.
• سرگیجه: در حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد از بیماران گزارش شده است.

۲. عوارض جانبی شایع (۱ تا ۱۰ درصد)
این عوارض در یک گروه قابل توجه از بیماران رخ می‌دهد:
الف. عوارض قلبی و عروقی:

• افت فشار خون وضعیتی: در ۵ تا ۱۰ درصد از بیماران رخ می‌دهد و به دلیل مسدود کردن گیرنده‌های آلفا-۱ آدرنرژیک است که می‌تواند خطر سقوط را، به ویژه در سالمندان، افزایش دهد.
• تغییرات نوار قلب: شامل تغییرات غیر اختصاصی موج T و تاکی‌کاردی (ضربان قلب سریع) سینوسی در حدود ۱ تا ۵ درصد موارد.

ب. عوارض دستگاه عصبی مرکزی:

• لرزش/ترمور: در ۵ تا ۱۰ درصد از بیماران مشاهده می‌شود.
• خستگی: در حدود ۲ تا ۶ درصد از بیماران.
• سردرد: در حدود ۳ تا ۵ درصد از بیماران گزارش شده است.
• بی‌خوابی/بی‌قراری: (علیرغم خاصیت آرام‌بخشی غالب) در حدود ۱ تا ۳ درصد از بیماران.

ج. عوارض آنتی‌کولینرژیک و گوارشی:

• یبوست: در حدود ۵ تا ۱۰ درصد از بیماران رخ می‌دهد.
• تاری دید: به دلیل اثر آنتی‌کولینرژیک بر عضله مژگانی چشم، در حدود ۵ درصد از بیماران دیده می‌شود.
• احتباس ادرار: در حدود ۱ تا ۵ درصد موارد، به ویژه در مردان مسن با هیپرپلازی پروستات.
• تهوع/استفراغ: در حدود ۱ تا ۳ درصد از بیماران.

د. سایر عوارض:

• افزایش وزن: به دلیل اثرات ضد هیستامین و متابولیک، افزایش وزن در ۱ تا ۵ درصد از بیماران گزارش شده است و یک نگرانی مهم در درمان طولانی‌مدت است.
• تعریق بیش از حد: در حدود ۱ تا ۳ درصد از بیماران.

۳. عوارض جانبی نادر (کمتر از ۱ درصد)
این عوارض بسیار کمتر شایع هستند، اما اغلب اهمیت بالینی جدی دارند:

• حوادث قلبی جدی: آریتمی‌های بطنی خطرناک، بلوک قلبی و تغییرات شدید در فواصل QRS/QT که نشان‌دهنده سمیت قلبی است (اغلب در اوردوز یا بیماران مستعد).
• تشنج: کاهش آستانه تشنج.
• علائم عصبی-روانی: فعال شدن مانیا یا هیپومانیا در بیماران دوقطبی، هذیان (دلیریوم) و توهم (به ویژه در سالمندان).
• عوارض خونی: آگرانولوسیتوز (کاهش شدید گلبول‌های سفید) و ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌ها) (بسیار نادر).
• اختلال عملکرد جنسی: کاهش میل جنسی یا اختلال نعوظ.

نکته حیاتی برای پزشکان: با توجه به شیوع بالای عوارض آنتی‌کولینرژیک و آرام‌بخشی، تریمیپرامین اغلب برای بیمارانی که به داروهای ضد افسردگی کم‌تر آرام‌بخش پاسخ نمی‌دهند، یا آن‌هایی که بی‌خوابی و اضطراب شدید نیاز به درمان فوری دارند، به عنوان یک گزینه خط دوم یا سوم در نظر گرفته می‌شود. پایش دقیق عوارض قلبی و وضعیت روانی-حرکتی بیمار ضروری است.

تداخلات دارویی تریمیپرامین

مشخصات کلی تداخلات:

• سوبسترای CYP2C19
• سوبسترای CYP2D6
• سوبسترای CYP3A4
• تشدید اثرات آنتی کولینرژیک
• تشدید اثرات تضعیف‌کننده CNS
• کاهش اثرات مرکزی هیستامین
• تشدید عوارض اکستراپیرامیدال
• تشدید اثرات افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوناترمی
• تشدید اثرات کاهنده فشارخون
• تداخل با اثر آنالوگ های نوراپی‌نفرین رادیونشان شده
• کاهش آستانه تشنج
• تشدید اثرات سروتونرژیک

تداخلات رده X (پرهیز):

آکلیدینیوم، آزلاستین (نازال)، بروموپرید، برومپریدول، سیمتروپیوم، داپوکستین، دروندارون، الوکسادولین، فکسینیدازول، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، فراورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، لووسولپرید، لینزولید، متیلن بلو، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (ضدافسردگی)، اورفنادرین، اوکساتومید، اوکسوممازین، پارالدهید، پیتولیسانت، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، راساژیلین، روفناسین، سافینامید، سلژیلین، تالیدومید، تیوتروپیوم، اومکلیدینیوم

افزایش اثرات داروها توسط تریمیپرامین:

الکل (اتیل)، آگونیست های آلفا/ بتا، آگونیست های آلفا 1، آمیفاپپریدین، آمفتامین‌ها، داروهای آنتی کولینرژیک، داروهای ضد سایکوز، آسپیرین، آزلاستین (نازال)، آگونیست های بتا 2، بلونانسرین، برکسانولون، بوپرنورفین، بوپروپیون، سیمتروپیوم، سیتالوپرام، کلوزاپین، تضعیف‌کننده‌های CNS، دسموپرسین، دروندارون، الوکسادولین، اس سیتالوپرام، فکسینیدازول، فلونیترازپام، گلوکاگون، گلیکوپیرولات (استنشاق دهانی)، آیوهگزول، آیومپرول، آیوپامیدول، متوتری‌مپرازین، متیلن بلو، متی‌روسین، میرابگرون، نفازودون، نیکوراندیل، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (اختصاصی COX2)، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (غیراختصاصی)، آگونیست های اوپیوئیدی، اورفنادرین، اکسی تریپتان، اوکسی‌کدون، پارالدهید، پیریبدیل، پتاسیم کلرید، پتاسیم سیترات، پرامی‌پکسول، کینیدین، راموسترون، روفناسین، روپینیرول، روتیگوتین، داروهای سروتونرژیک (خطر بالا، متفرقه)، تضعیف‌کننده‌های CNS سروتونرژیک غیر اوپیوئیدی، اوپیوئید های سروتونرژیک (خطر بالا)، سدیم فسفات، سولفونیل اوره‌ها، سوورکسانت، تالیدومید، تیازید و دیورتیک های شبه تیازیدی، تیوتروپیوم، توپیرامات، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای، ویلازودون، ورتیوکستین، یوهیمبین، زولپیدم

افزایش اثرات تریمیپرامین توسط داروها:

آکلیدینیوم، آجمالین، آلیزاپرید، آلموتریپتان، آلوسترون، آلترتامین، آمانتادین، آمفتامین‌ها، داروهای ضد تهوع (آنتاگونیست های 5HT3)، داروهای ضد سایکوز، فراورده‌های حاوی سم بوتولینوم، بریمونیدین (موضعی)، بروموپرید، برومپریدول، بوسپیرون، کانابیدیول، ماری‌جوانا، کلرال بتائین، کلرمتیازول، کلرفنسین کاربامات، سایمتیدین، سیتالوپرام، کوبیستات، کوکائین (موضعی)، سیکلوبنزاپرین، مهارکننده‌های قوی و متوسط CYP2D6، داپوکستین، دکس‌متیل‌فنیدات، متیل‌فنیدات، دکسترومتورفان، دایمتیندن (موضعی)، داکسیلامین، درونابینول، دروپریدول، دولوکستین، التریپتان، مشتقات ارگوت، اس سیتالوپرام، اسکتامین، فنفلورامین، فلوکستین، فلووکسامین، گلیکوپیرونیوم (موضعی)، هیدروکسی‌زین، ایپراتروپیوم (استنشاق دهانی)، گیاه کاوا، لاسمیدیتان، لمبورکسانت، لینزولید، لورکاسرین (از بازار دارویی ایالات‌متحده جمع‌آوری‌شده)، لومفانترین، منیزیم سولفات، متاکسالون، متوتری‌مپرازین، متوکلوپرامید، متی‌روسین، میانسرین، مینوسیکلین (سیستمیک)، مهارکننده‌های مونو آمین اکسیداز (ضدافسردگی)، نابیلون، اندانسترون، اوکساتومید، اوکسوممازین، اوزانیمود، پاروکستین، پگ اینترفرون آلفا – 2b، پرامپانل، پراملینتید، پروکاربازین، راموسترون، راساژیلین، روفینامید، سافینامید، سلژیلین، اوپیوئید های سروتونرژیک (خطر بالا)، آگونیست های گیرنده 5HT1D (تریپتان ها)، مهارکننده‌های باز جذب سروتونین/ نوراپی نفرین، سرترالین، سدیم اکسیبات، گیاه علف چای، اسپند، تتراهیدروکانابینول، تتراهیدروکانابینول و کانابیدیول، فراورده‌های تیروئید، تری‌مپرازین، اومکلیدینیوم، فراورده‌های والپروات

کاهش اثرات داروها توسط تریمیپرامین:

مهارکننده‌های استیل کولین استراز، آگونیست های آلفا 1، آگونیست های آلفا 2، آگونیست های آلفا 2 (چشمی)، داروهای معدی - روده‌ای (پروکینتیک)، گوانتیدین، فراورده‌های رادیو دارویی آیوبنگوان، ایتوپرید، لووسولپرید، لوفکسیدین، نیتروگلیسیرین، پیتولیسانت، سکرتین

کاهش اثرات تریمیپرامین توسط داروها:

مهارکننده‌های استیل کولین استراز، باربیتورات ها، کاربامازپین، پگ اینترفرون آلفا – 2b، گیاه علف چای

تداخلات دارویی مهم 

پزشکان باید هنگام تجویز تریمیپرامین، به ویژه در بیماران با داروهای متعدد، به تداخلات زیر توجه کنند:
الف. تداخلات منجر به سندرم سروتونین و بحران فشار خون

مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIs):

• مانند سلژیلین، موکلوبماید
• نوع تداخل: منع مصرف همزمان. تداخل با داروهایی که سطح مونوآمین‌ها را افزایش می‌دهند (سروتونین و نوراپینفرین) می‌تواند منجر به سندرم سروتونین (شامل علائمی مانند افزایش دمای بدن، سفتی عضلات، تغییرات وضعیت روانی) و بحران فشار خون شود.
• توضیح کاربردی: باید حداقل ۱۴ روز فاصله زمانی بین قطع مصرف مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز و شروع تریمیپرامین (و بالعکس) رعایت شود.

داروهای افزاینده سروتونین:

• مانند مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین، مهارکننده‌های بازجذب سروتونین و نوراپینفرین، ترامادول
• نوع تداخل: افزایش خطر سندرم سروتونین.
• توضیح کاربردی: مصرف همزمان با داروهایی مانند فلوکستین، سرترالین یا ونلافاکسین باید با احتیاط فراوان و پایش دقیق علائم عصبی و روانی انجام شود، به ویژه هنگام شروع یا افزایش دوز هر یک از داروها.

ب. تداخلات منجر به افزایش غلظت تریمیپرامین (افزایش خطر سمیت)
تریمیپرامین عمدتاً توسط آنزیم‌های CYP2D6 و CYP2C19 متابولیزه می‌شود. داروهایی که این آنزیم‌ها را مهار می‌کنند، سطح تریمیپرامین را بالا می‌برند:

مهارکننده‌های CYP2D6:

• مانند فلوکستین، پاروکستین، بوپروپیون، کینیدین
• نوع تداخل: افزایش شدید غلظت تریمیپرامین.
• توضیح کاربردی: این تداخل خطر عوارض جانبی وابسته به دوز تریمیپرامین، به ویژه سمیت قلبی (طولانی شدن QT) و اثرات آنتی‌کولینرژیک را افزایش می‌دهد. در صورت نیاز به مصرف همزمان، ممکن است کاهش دوز تریمیپرامین و پایش نوار قلب ضروری باشد.

مهارکننده‌های CYP2C19:

• مانند فلووکسامین، امپرازول
• نوع تداخل: افزایش غلظت تریمیپرامین.
• توضیح کاربردی: مشابه مهارکننده‌های CYP2D6، نیاز به پایش علائم مسمومیت و در صورت لزوم، تنظیم دوز وجود دارد.

ج. تداخلات منجر به افزایش عوارض جانبی

داروهای آنتی‌کولینرژیک:

• مانند آنتی‌هیستامین‌های نسل اول مثل دیفن هیدرامین، داروهای ضد پارکینسون مانند تری‌هگزی‌فنیدیل

• نوع تداخل: افزایش شدید عوارض جانبی آنتی‌کولینرژیک.
• توضیح کاربردی: خطر احتباس ادرار، یبوست شدید، خشکی دهان، و گیجی/هذیان به شدت افزایش می‌یابد. باید از ترکیب داروهای با خواص آنتی‌کولینرژیک اجتناب شود، به ویژه در بیماران مسن.

داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی:

• مانند باربیتورات‌ها، بنزودیازپین‌ها، الکل

• نوع تداخل: افزایش تضعیف سیستم عصبی مرکزی (خواب‌آلودگی و آرام‌بخشی شدید).
• توضیح کاربردی: بیمار باید از مصرف الکل و داروهای آرام‌بخش همزمان با تریمیپرامین خودداری کند، زیرا این ترکیب می‌تواند توانایی رانندگی و کار با ماشین‌آلات را به طور خطرناکی مختل کند.

تداخل با غذا 

• آب گریپ فروت ممکن است متابولیسم بعضی از داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای را مهار نماید و سمیت آنها را افزایش دهد. در صورت مصرف همزمان، افزایش اثرات و سمیت دارو پایش شود.
• غذا به طور قابل توجهی بر جذب تریمیپرامین تأثیر نمی‌گذارد. بنابراین، دارو را می‌توان بدون در نظر گرفتن زمان صرف غذا مصرف کرد. با این حال، به دلیل خواص آرام‌بخشی و احتمال تهوع در برخی بیماران، مصرف آن همراه با غذا یا در هنگام خواب توصیه می‌شود تا تحمل گوارشی بهبود یابد و از خواب‌آلودگی در طول روز کاسته شود.

تداخل در آزمایشات 

تریمیپرامین به طور مستقیم در نتایج آزمایش‌های رایج بیوشیمیایی تداخلی ایجاد نمی‌کند، اما باید به دو نکته توجه داشت:
تست‌های ادراری تشخیص سوء مصرف مواد مخدر:
تداخل کاذب:

• داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای می‌توانند با برخی از تست‌های غربالگری ادراری برای تشخیص آمفتامین‌ها یا سایر داروها تداخل ایجاد کرده و منجر به نتایج مثبت کاذب شوند.
• توضیح کاربردی: در صورت مثبت شدن کاذب تست غربالگری، تأیید نتایج باید با استفاده از روش‌های کروماتوگرافی (مانند GC/MS) صورت گیرد تا مصرف تریمیپرامین به عنوان علت نتیجه مثبت کاذب مشخص شود.

تغییرات قند خون:

• تریمیپرامین ممکن است در برخی بیماران باعث کاهش یا افزایش قند خون شود.
• توضیح کاربردی: در بیماران دیابتی، پایش دقیق‌تر قند خون در هنگام شروع یا تغییر دوز تریمیپرامین توصیه می‌شود.

هشدار ها تریمیپرامین

۱. هشدارهای کامل و جامع کاربردی

الف. خطر افکار و رفتارهای خودکشی

• هشدار جعبه سیاه: این جدی‌ترین هشدار برای تریمیپرامین و سایر داروهای ضد افسردگی است. مصرف این داروها خطر افکار و رفتارهای خودکشی را در کودکان، نوجوانان و جوانان زیر ۲۵ سال افزایش می‌دهد.
• اقدامات عملی: پزشک باید بیمار (و خانواده/مراقبان او) را در طول دوره درمان، به ویژه در هفته‌های اولیه و پس از تغییر دوز، به طور دقیق از نظر بدتر شدن افسردگی، ظهور علائم جدید مانند اضطراب، تحریک‌پذیری یا تغییرات غیرمعمول رفتاری پایش کند و بر لزوم گزارش فوری این علائم تأکید نماید.

ب. سمیت قلبی و عروقی

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین می‌تواند باعث طولانی شدن QT و دیگر تغییرات در نوار قلب (ECG) شود که خطر آریتمی‌های جدی، از جمله تاکی‌کاردی بطنی و فیبریلاسیون، را به همراه دارد. خطر در بیماران با سابقه بیماری قلبی، ضربان‌ساز (پیس‌میکر) یا مصرف دوزهای بالا بیشتر است.
• اقدامات عملی: باید قبل از شروع درمان در بیماران با سابقه بیماری قلبی یا آریتمی، ارزیابی قلبی مناسب (شامل نوار قلب) انجام شود. افت فشار خون وضعیتی شایع است و به دلیل خطر سقوط، به ویژه در سالمندان، باید بیمار در مورد تغییر وضعیت آهسته هشدار داده شود.

ج. اثرات آنتی‌کولینرژیک

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین دارای خاصیت آنتی‌کولینرژیک قوی است که منجر به عوارضی مانند خشکی دهان شدید، تاری دید، احتباس ادرار و یبوست می‌شود. در بیماران مسن، خطر هذیان (دلیریوم)، گیجی و اختلالات شناختی افزایش می‌یابد.
• اقدامات عملی: در بیماران با سابقه احتباس ادرار (مانند هیپرپلازی پروستات) یا گلوکوم زاویه بسته، با احتیاط شدید تجویز شود. استفاده از داروهای دارای خواص آنتی‌کولینرژیک دیگر به طور همزمان باید به حداقل برسد.

د. تشدید روان‌پریشی و شیدایی

• بالینی و کاربردی: تریمیپرامین می‌تواند باعث فعال شدن شیدایی (مانیا) در بیماران مبتلا به اختلال دوقطبی یا تشدید علائم روان‌پریشی در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی شود.
• اقدامات عملی: قبل از شروع درمان با داروهای ضد افسردگی، بیمار باید به دقت برای تشخیص اختلال دوقطبی غربالگری شود. در صورت ظهور علائم شیدایی، دارو باید قطع و درمان مناسب آغاز گردد.

ه. تشنج

• بالینی و کاربردی: داروهای ضد افسردگی سه‌حلقه‌ای می‌توانند آستانه تشنج را کاهش دهند.
• اقدامات عملی: در بیمارانی با سابقه تشنج یا شرایط مستعد کننده تشنج، باید با احتیاط زیاد تجویز شده و دوز درمانی به تدریج افزایش یابد.

۲. اوردوز تریمیپرامین و درمان
اوردوز با تریمیپرامین (مانند سایر TCAها) می‌تواند بسیار خطرناک باشد و یک اورژانس پزشکی محسوب می‌شود.
الف. علائم اوردوز
علائم مسمومیت سه حلقه‌ای به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند و اغلب در عرض ۱ تا ۴ ساعت پس از بلع رخ می‌دهند:

• سمیت قلبی: خطرناک‌ترین علامت است. شامل:
• تاکی‌کاردی (ضربان قلب سریع).
• افت فشار خون شدید.
• طولانی شدن فاصله QRS در نوار قلب (شاخص اصلی خطر آریتمی).
• آریتمی‌های بطنی خطرناک (مانند تاکی‌کاردی بطنی).

سمیت عصبی مرکزی:

• گیجی، خواب‌آلودگی یا هیجان و بی‌قراری شدید.
• توهم و هذیان.
• تشنج (به ویژه با دوزهای بالا).
• کما و سرکوب تنفسی.

اثرات آنتی‌کولینرژیک:

• مردمک‌های گشاد شده و غیر واکنش‌دهنده (میدریاز).
• خشکی پوست و غشاهای مخاطی.
• احتباس ادرار.
• هیپرترمی (افزایش دمای بدن).

ب. مدیریت و درمان اوردوز
درمان اوردوز تریمیپرامین باید در یک محیط مراقبت‌های ویژه (ICU) انجام شود و بر تثبیت قلب و عروق و کنترل تشنج متمرکز باشد:

اقدامات حمایتی و تثبیت:

• حفظ راه هوایی، تنفس و گردش خون (ABC).
• نصب مانیتورینگ قلبی مداوم و نوار قلب مکرر.
• درمان افت فشار خون با مایعات و در صورت نیاز، داروهای وازوپرسور (ترجیحاً نوراپینفرین).

درمان سمیت قلبی:

• بی‌کربنات سدیم: درمان اصلی برای مقابله با سمیت قلبی ناشی از TCA است. تجویز وریدی بی‌کربنات سدیم برای قلیایی کردن سرم (رساندن pH به حدود ۷/۴۵ تا ۷/۵۵) باعث افزایش اتصال دارو به پروتئین و کاهش اتصال آن به کانال‌های سدیمی قلب می‌شود و طولانی شدن QRS را کاهش می‌دهد.

کنترل تشنج:

• تشنج‌ها باید با داروهایی مانند بنزودیازپین‌ها (مانند دیازپام یا لورازپام) درمان شوند.

کاهش جذب :

• در صورت بلع مقدار قابل توجهی دارو در مدت زمان کوتاه (کمتر از ۱ تا ۲ ساعت)، می‌توان زغال فعال تک دوز را برای کاهش جذب گوارشی تجویز کرد.
• همودیالیز در حذف تریمیپرامین مؤثر نیست، زیرا دارو حجم توزیع بسیار زیاد و اتصال به پروتئین بالایی دارد.

درمان سندرم آنتی‌کولینرژیک:

• فیزوستیگمین به عنوان آنتی‌دوت (پادزهر) آنتی‌کولینرژیک، به دلیل خطر ایجاد تشنج و آریتمی‌های قلبی، به طور معمول برای مسمومیت با TCAها توصیه نمی‌شود، مگر در موارد مسمومیت شدید و مقاوم به درمان‌های دیگر.

توصیه های دارویی تریمیپرامین

۱. توصیه‌های دارویی بیمار 
این اطلاعات باید به بیمار منتقل شود تا ایمنی و انطباق با درمان به حداکثر برسد:

الف. نحوه مصرف و دوزبندی

• مصرف شبانه: به دلیل خاصیت آرام‌بخشی بسیار قوی، به بیمار توصیه کنید که دارو را ترجیحاً یک بار در روز، هنگام خواب مصرف نماید. این کار به بهبود خواب و کاهش خواب‌آلودگی در طول روز کمک می‌کند.
• شروع آهسته: بیمار باید بداند که اثرات کامل ضد افسردگی ممکن است چند هفته (معمولاً ۲ تا ۴ هفته یا بیشتر) طول بکشد تا ظاهر شود. مصرف دارو را به صورت ناگهانی قطع نکند و دوره درمان را مطابق دستور پزشک کامل نماید.
• قطع تدریجی: به بیمار تأکید شود که قطع ناگهانی دارو می‌تواند منجر به علائم ترک (مانند تهوع، سردرد، بی‌قراری، اختلال خواب) شود. هرگونه قطع دارو باید تحت نظارت پزشک و به صورت کاهش دوز تدریجی انجام گیرد.

ب. مدیریت عوارض جانبی

• خواب‌آلودگی: از رانندگی یا کار با ماشین‌آلات خطرناک تا زمانی که اثر دارو بر هوشیاری کاملاً مشخص نشده است، خودداری شود.
• تداخل با الکل: از مصرف الکل یا سایر داروهای آرام‌بخش (مانند داروهای خواب‌آور یا مسکن‌ها) به دلیل افزایش خطر تضعیف سیستم عصبی مرکزی خودداری شود.
• عوارض آنتی‌کولینرژیک: برای رفع خشکی دهان، از آدامس‌های بدون قند یا نوشیدن آب استفاده شود. در صورت بروز یبوست، مصرف فیبر و مایعات افزایش یابد. در صورت تاری دید یا احتباس ادرار، سریعاً به پزشک اطلاع داده شود.
• افت فشار خون: برای جلوگیری از سرگیجه یا سقوط، هنگام تغییر وضعیت از حالت نشسته یا خوابیده به ایستاده، این کار به آرامی انجام شود.

ج. هشدارهای حیاتی

• افکار خودکشی: به بیمار و خانواده‌اش آموزش داده شود که در صورت مشاهده هرگونه تغییر در خلق و خو، بدتر شدن افسردگی، یا ظهور افکار خودکشی یا رفتارهای غیرعادی، فوراً با پزشک تماس بگیرند یا به اورژانس مراجعه کنند.

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک 
این توصیه‌ها جنبه‌های فنی، ارزیابی خطر و استراتژی‌های درمانی را پوشش می‌دهد:

الف. ارزیابی پیش از درمان و پایش

• غربالگری قلبی: به دلیل خطر سمیت قلبی، به ویژه در بیماران با سابقه بیماری قلبی، باید پیش از شروع درمان یک نوار قلب (ECG) baseline گرفته شود و فواصل QT و QRS ارزیابی شوند. در صورت طولانی شدن QRS بیش از ۱۰۰ میلی‌ثانیه، احتیاط کنید.
• غربالگری دوقطبی: پیش از شروع درمان، بیمار باید از نظر اختلال دوقطبی غربالگری شود، زیرا تریمیپرامین می‌تواند باعث فعال شدن مانیا شود.
• ارزیابی دوز: دوز شروع باید پایین باشد و به صورت تدریجی افزایش یابد تا تحمل و پاسخ بیمار ارزیابی شود و عوارض جانبی به حداقل برسد. دوز اولیه معمولاً ۲۵ تا ۵۰ میلی‌گرم هنگام خواب است.
• سطوح پلاسمایی: در صورتی که پاسخ درمانی مناسبی مشاهده نشود یا عوارض جانبی شدید رخ دهد، اندازه‌گیری غلظت پلاسمایی تریمیپرامین می‌تواند برای تأیید انطباق بیمار و تنظیم دوز مفید باشد.

ب. مدیریت تداخلات و گروه‌های پرخطر

• تداخلات CYP450: در صورت تجویز همزمان با مهارکننده‌های قوی آنزیم‌های CYP2D6 (مانند فلوکستین، پاروکستین) یا CYP2C19، دوز تریمیپرامین باید کاهش یابد و بیمار برای علائم مسمومیت (مانند افزایش آرام‌بخشی، افت فشار خون، یا سمیت قلبی) به دقت پایش شود.
• سالمندان: در بیماران سالمند، به دلیل افزایش خطر افت فشار خون وضعیتی، هذیان (دلیریوم)، و سقوط، دوزهای شروع و هدف باید به طور قابل توجهی پایین‌تر و افزایش دوز بسیار کندتر باشد.
• قطع دارو: هنگام تصمیم به قطع درمان، دوز باید طی چندین هفته به تدریج کاهش یابد تا از بروز علائم ترک و بازگشت بیماری جلوگیری شود.

سایر نکات

• از قطع ناگهاني مصرف دارو بايد پرهيز‌شود. در صورت نياز ، كاهش مقدار مصرف بتدريج در طول يك دوره حداقل 4 هفته‌اي انجام شود.
• در هفته‌هاي اول درمان به دليل افزايش تمايل به خودكشي بايد بيمار را تحت نظر قرار داد.
• بيش از يك داروي ضد افسردگي در يك زمان نبايد تجويز شود.
• براي شروع اثرات درماني اين دارو حداقل 6-1 هفته وقت لازم است.
• به علت نيمه عمر طولاني دارو ، تجويز يكباره مقادير‌آن در موقع خواب، كفايت مي كند.
• به بيمار بايد يادآوري شود كه در صورت بروز علائم آنتي موسكاريني به درمان ادامه دهد، چون به اين اثرات تا حدي تحمل حاصل مي‌شود.
• در صورت وجود سابقه مصرف مهار كننده آنزيم MAO توسط بیمار، بايد دو هفته بعد از قطع آن، مصرف این دارو را آغاز نمود.
•  در صورت ضرورت مصرف داروي مهاركننده MAO بايد حداقل يك هفته میان قطع اين دارو و شروع مصرف داروي جديد فاصله ايجاد شود.
• اين دارو با ايجاد خواب آلودگي، ممكن است بر اعمالي كه نياز به مهارت و هوشياري دارند، مانند رانندگي، تأثير بگذارد.
• مصرف اين دارو در كودكان توصيه نمي شود.
• دوره درمان با اين دارو بايد كامل شود. اين دارو نبايد بيش از مقدار توصيه شده مصرف شود.
• در صورت فراموش كردن يك نوبت مصرف دارو،اگر رژيم درماني به صورت چند نوبت در روز ‌باشد، به محض به يادآوردن ،آن نوبت بايد مصرف شود، مگر اينكه،تقریبا زمان مصرف نوبت بعدي فرا رسيده باشد. در اين صورت، مقدار مصرف بعدي نيز نبايد دو برابر گردد. اگر رژيم درماني بصورت مصرف در هنگام خواب باشد، نبايد هنگام صبح دارو مصرف شود. بهتر است در اين موارد با پزشك مشورت گردد.
• به دليل احتمال بروز منگي و سرگيجه هنگام برخاستن از حالت خوابيده يا نشسته بايد احتياط نمود.
• با مصرف اين دارو، خشكي دهان ممكن است بروز نمايد. در صورت تداوم اين عارضه به مدت بيش از 2 هفته، بايد به پزشك مراجعه شود.
• احتمال بروز حساسيت به نور با مصرف اين دارو وجود دارد. لذا ضروري است از پوشش ضد آفتاب استفاده شود.
• بيمار بايد 7-3 روز پس از قطع مصرف دارو تحت نظر باشد.
• در صورت نياز به هرگونه عمل جراحي يا درمان اضطراري، پزشك بايد از مصرف دارو مطلع شود.