اوکرلیزومب چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف اوکرلیزومب

داروی اوکرلیزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال نوترکیب انسانی است که به طور انتخابی سلول‌های با بیان آنتی‌ژن سی دی بیست را هدف قرار می‌دهد. این دارو در مدیریت انواع خاصی از بیماری ام اس تحول چشمگیری ایجاد کرده است. در ادامه، موارد مصرف این دارو بر اساس تاییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا و سایر مراجع معتبر بین‌المللی با رویکرد بالینی و کاربردی برای پزشکان ارائه شده است.

موارد مصرف تایید شده

انواع عودکننده مولتیپل اسکلروزیس

• این دارو برای درمان فرم‌های عودکننده بیماری ام اس در بزرگسالان تایید شده است. این طیف شامل سندرم ایزوله بالینی، بیماری عودکننده-فروکش‌کننده و نوع پیشرونده ثانویه فعال می‌باشد.
• نکته بالینی برای پزشک: اوکرلیزومب به دلیل اثربخشی بالا در کاهش نرخ عود سالیانه و کاهش ضایعات فعال در ام آر آی، به عنوان یکی از خطوط اولیه یا درمانی قوی برای بیمارانی با فعالیت بالای بیماری در نظر گرفته می‌شود. پیش از شروع درمان، غربالگری هپاتیت بی و ارزیابی ایمونوگلوبولین‌های سرم الزامی است.

مولتیپل اسکلروزیس پیشرونده اولیه

• اوکرلیزومب اولین و تنها داروی تایید شده برای درمان فرم پیشرونده اولیه ام اس در بزرگسالان است.
• نکته بالینی برای پزشک: در بیماران مبتلا به این فرم از بیماری که معمولاً پیشرفت ناتوانی بدون حملات مشخص رخ می‌دهد، تجویز این دارو توانسته است پیشرفت ناتوانی بالینی تایید شده را به طور معناداری به تاخیر بیندازد و حجم ضایعات مغزی را کنترل کند. دوز استاندارد پس از دوزهای اولیه، 600 میلی‌گرم به صورت انفوزیون وریدی هر شش ماه یک‌بار است.

موارد مصرف خارج از برچسب
با توجه به مکانیسم اثر اوکرلیزومب که تخلیه سلول‌های لنفوسیت بی است، این دارو در برخی شرایط خودایمنی دیگر نیز مورد توجه قرار گرفته است، هرچند به دلیل وجود گزینه‌های ارزان‌تر و در دسترس‌تر، کاربرد خارج از برچسب آن محدودتر است.

اختلال طیف نورومیلیت اپتیکا

• در بیماران مبتلا به این اختلال که دارای آنتی‌بادی آکوآپورین چهار هستند و به درمان‌های رایج پاسخ مناسبی نداده‌اند یا دچار عوارض شده‌اند، استفاده از اوکرلیزومب به عنوان یک جایگزین برای سایر داروهای تخلیه‌کننده لنفوسیت بی گزارش شده است.
• نکته بالینی برای پزشک: اگرچه داروهای دیگری به طور خاص برای این اختلال تایید شده‌اند، اما اثربخشی اثبات شده آنتی‌بادی‌های ضد سی دی بیست در کاهش حملات این بیماری، پشتوانه‌ای برای استفاده از اوکرلیزومب در موارد مقاوم به درمان است.

مولتیپل اسکلروزیس در کودکان و نوجوانان

• استفاده از این دارو در افراد زیر هجده سال هنوز تاییدیه رسمی ندارد.
• نکته بالینی برای پزشک: کارآزمایی‌های بالینی برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی این دارو در گروه سنی کودکان و نوجوانان مبتلا به ام اس عودکننده در جریان است. در حال حاضر، تجویز آن در این گروه سنی تنها در موارد بسیار خاص، پیشرفته و با نظارت فوق‌تخصصی دقیق و در نظر گرفتن خطرات عفونت‌های فرصت‌طلب انجام می‌گیرد.

بیماری‌های روماتولوژیک مقاوم

• مانند آرتریت روماتوئید شدید یا لوپوس اریتماتوز سیستمیک.
• نکته بالینی برای پزشک: با وجود پتانسیل تئوریک بالا، به دلیل در دسترس بودن داروی مشابه و ارزان‌تر با سابقه طولانی‌تر در روماتولوژی، اوکرلیزومب معمولاً در این بیماران تجویز نمی‌شود مگر در کارآزمایی‌های بالینی خاص.

مکانیسم اثر اوکرلیزومب

اوکرلیزومب یک آنتی‌بادی مونوکلونال انسانی‌شده نوترکیب است که به طور هدفمند و انتخابی سیستم ایمنی را تعدیل می‌کند. مکانیسم‌های دقیق اثربخشی آن به شرح زیر است:

هدف‌گیری اختصاصی

• این دارو با میل ترکیبی بالا به گیرنده سطحی سی دی بیست متصل می‌شود. این آنتی‌ژن منحصراً روی سطح لنفوسیت‌های بی در مراحل پیش‌ساز، بالغ و حافظه بیان می‌شود.

تخلیه لنفوسیت‌های بی

• پس از اتصال دارو به گیرنده هدف، تخریب سلول‌های بی از دو مسیر اصلی رخ می‌دهد: سمیت سلولی وابسته به آنتی‌بادی با واسطه سلول‌های ایمنی، و لیز سلولی با واسطه سیستم کمپلمان.

اهمیت بالینی در بیماری ام اس

• لنفوسیت‌های بی با ترشح اتوآنتی‌بادی‌ها، فعال‌سازی سلول‌های تی و ترشح سایتوکین‌های پیش‌التهابی، نقش مخربی در پاتوژنز و تخریب غلاف میلین اعصاب مرکزی دارند. تخلیه این سلول‌ها توسط اوکرلیزومب، التهاب و آسیب عصبی را به شدت کاهش می‌دهد.

حفظ ایمنی پایه

• نکته بسیار مهم برای پزشک این است که سلول‌های بنیادی لنفویید در مغز استخوان و همچنین پلاسماسل‌ها (سلول‌های تولیدکننده آنتی‌بادی) فاقد گیرنده سی دی بیست هستند. در نتیجه، این دارو آنها را از بین نمی‌برد. این ویژگی باعث می‌شود که ظرفیت ساخت مجدد لنفوسیت‌های بی در آینده حفظ شده و حافظه ایمنی هومورال (ایمنی ناشی از واکسن‌های قبلی یا عفونت‌های گذشته) تا حد قابل قبولی دست‌نخورده باقی بماند.

فارماکوکینتیک اوکرلیزومب

جذب و توزیع

• این دارو منحصراً به صورت انفوزیون وریدی تجویز می‌شود، بنابراین فراهمی زیستی آن کاملاً صد در صد است. حجم توزیع مرکزی دارو در حدود 3.33 لیتر برآورد شده است. این عدد نشان می‌دهد که توزیع دارو عمدتاً محدود به فضای عروقی و مایع خارج سلولی است و نفوذ بافتی گسترده‌ای ندارد.

متابولیسم

• اوکرلیزومب یک پروتئین (ایمونوگلوبولین جی) است. بنابراین، مسیر متابولیسم آن کاملاً متفاوت از داروهای شیمیایی کوچک است. این دارو از طریق مسیرهای کاتابولیک پروتئینی در سراسر بدن تجزیه شده و به اسیدهای آمینه و پپتیدهای کوچک تبدیل می‌شود.
• نکته بالینی: به دلیل ماهیت پروتئینی، این دارو توسط سیستم آنزیمی کبد (مانند آنزیم‌های خانواده سیتوکروم پی چهارصد) متابولیزه نمی‌شود. این ویژگی یک مزیت بزرگ است، زیرا احتمال بروز تداخلات دارویی فارماکوکینتیک با سایر داروهای مصرفی بیمار را عملاً به صفر می‌رساند.

دفع و پاکسازی

• پاکسازی این دارو از بدن دارای یک مدل دوگانه و پیچیده است. بخشی از آن به صورت پاکسازی خطی (مستقل از غلظت) و بخش دیگر به صورت پاکسازی وابسته به هدف (وابسته به میزان اتصال به سلول‌های بی) انجام می‌شود. با تخلیه کامل سلول‌های بی، مسیر پاکسازی وابسته به هدف کاهش می‌یابد.

نیمه‌عمر

• نیمه‌عمر نهایی حذف دارو در بدن بسیار طولانی و در حدود 26 روز است.
• نکته بالینی: همین نیمه‌عمر طولانی، منطق فارماکولوژیک و بالینی برای فواصل طولانی دوزدهی (هر شش ماه یک‌بار) را توجیه می‌کند و باعث حفظ سطح درمانی دارو در طول این مدت می‌گردد.

منع مصرف اوکرلیزومب

موارد منع مصرف در بیماری‌ها
تجویز اوکرلیزومب در شرایط بالینی زیر دارای منع مصرف قطعی یا نسبی است و نیازمند بررسی دقیق پیش از شروع درمان می‌باشد:

عفونت فعال هپاتیت بی

• این مورد یک منع مصرف مطلق (کنترااندیکاسیون قطعی) است. تمام بیماران باید پیش از شروع درمان از نظر ویروس هپاتیت بی غربالگری شوند. در صورت مثبت بودن آنتی‌ژن سطحی یا آنتی‌بادی هسته، ارزیابی دقیق توسط متخصص گوارش و کبد پیش از هرگونه تصمیم‌گیری الزامی است، زیرا تخلیه لنفوسیت‌های بی می‌تواند منجر به فعال شدن مجدد و کشنده ویروس هپاتیت بی شود.

سابقه واکنش‌های حساسیت مفرط

• بیمارانی که سابقه واکنش‌های آنافیلاکتیک یا واکنش‌های شدید و تهدیدکننده حیات به انفوزیون اوکرلیزومب در گذشته داشته‌اند، نباید مجدداً این دارو را دریافت کنند.

عفونت‌های فعال و شدید

• در صورت وجود هرگونه عفونت فعال و جدی (مانند عفونت‌های سیستمیک، عفونت‌های حاد تنفسی یا ادراری نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی وریدی)، تجویز دارو باید تا زمان بهبودی کامل عفونت به تعویق بیفتد.

نقص ایمنی شدید

• در بیمارانی که دچار نقص ایمنی ثانویه (مثلاً ناشی از مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی قوی) هستند، تجویز این دارو به دلیل افزایش خطر عفونت‌های فرصت‌طلب توصیه نمی‌شود.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

بارداری

• اوکرلیزومب یک ایمونوگلوبولین است و می‌تواند از جفت عبور کند. مصرف این دارو در دوران بارداری توصیه نمی‌شود. خطر اصلی، تخلیه لنفوسیت‌های بی در جنین و نوزاد است.
• نکته بالینی برای پزشک: زنان در سنین باروری باید در طول دوره درمان و تا حداقل 6 ماه پس از دریافت آخرین انفوزیون دارو، از روش‌های پیشگیری از بارداری کاملاً موثر استفاده کنند. در صورت وقوع بارداری حین مصرف دارو، نوزاد متولد شده باید از نظر سطح لنفوسیت‌های بی ارزیابی شود و تا زمان بازگشت این سلول‌ها به سطح طبیعی، واکسن‌های زنده و زنده ضعیف‌شده به وی تزریق نگردد.

شیردهی

• ترشح این دارو در شیر انسان به طور قطعی مشخص نیست، اما از آنجا که ایمونوگلوبولین‌های انسانی در شیر ترشح می‌شوند و در مطالعات حیوانی نیز ترشح دارو در شیر مشاهده شده است، خطر برای نوزاد شیرخوار را نمی‌توان رد کرد.
• نکته بالینی برای پزشک: تصمیم‌گیری در مورد قطع شیردهی یا قطع درمان با دارو باید با در نظر گرفتن اهمیت درمان برای مادر و مزایای شیردهی برای نوزاد به صورت فردی انجام شود. در صورت شیردهی، پایش نوزاد از نظر علائم سرکوب ایمنی و عفونت ضروری است.

موارد منع مصرف در کودکان

• ایمنی و اثربخشی اوکرلیزومب در بیماران زیر 18 سال هنوز به اثبات نرسیده است.
• نکته بالینی برای پزشک: در حال حاضر، هیچ‌گونه تاییدیه رسمی برای استفاده از این دارو در کودکان و نوجوانان مبتلا به ام اس وجود ندارد. تجویز آن در این گروه سنی تنها در قالب کارآزمایی‌های بالینی یا در موارد بسیار نادر، پیشرفته و مقاوم به تمام درمان‌های دیگر، با مسئولیت مستقیم پزشک فوق‌تخصص و پس از ارزیابی‌های بسیار دقیق ایمونولوژیک انجام می‌پذیرد.

عوارض جانبی اوکرلیزومب

واکنش‌های مرتبط با انفوزیون

این واکنش‌ها شایع‌ترین عارضه جانبی ثبت شده در طول درمان با این دارو هستند. علائم شامل خارش، راش، تنگی نفس و گرگرفتگی است که معمولاً در اولین انفوزیون شدیدتر رخ می‌دهد.

• میزان بروز: بین 34 تا 40 درصد از بیماران این واکنش‌ها را تجربه می‌کنند.

عفونت‌ها

به دلیل مکانیسم اثر دارو (تخلیه لنفوسیت‌های بی)، خطر ابتلا به انواع عفونت‌ها در بیماران افزایش می‌یابد.

• عفونت دستگاه تنفسی فوقانی (مانند نازوفارنژیت): بسیار شایع بوده و در 14 تا 40 درصد بیماران گزارش شده است.
• عفونت دستگاه تنفسی تحتانی (مانند برونشیت و پنومونی): در 8 تا 10 درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• عفونت‌های مرتبط با ویروس هرپس (شامل زونا و تبخال): در 4 تا 6 درصد بیماران بروز می‌کند.
• عفونت‌های پوستی (مانند سلولیت): در حدود 2 تا 3 درصد موارد گزارش شده است.

عوارض پوستی و موضعی

تظاهرات پوستی می‌تواند هم به عنوان بخشی از واکنش انفوزیون و هم به صورت مستقل بروز کند.

• راش پوستی و خارش: در 7 تا 14 درصد بیماران دیده می‌شود.

عوارض اسکلتی و عضلانی

این عوارض عمدتاً در بیماران مبتلا به ام اس پیشرونده اولیه شایع‌تر گزارش شده است.

• کمردرد: در 5 تا 6 درصد موارد رخ می‌دهد.
• درد اندام‌ها: در حدود 5 درصد بیماران گزارش شده است.

عوارض روانپزشکی و عصبی

• افسردگی: تشدید یا بروز علائم افسردگی در حدود 8 درصد از بیماران گزارش شده است که نیازمند پایش بالینی توسط پزشک معالج است.

تغییرات ایمونولوژیک و پاراکلینیک

کاهش سطح ایمونوگلوبولین‌های سرم یکی از پیامدهای قابل انتظار در مصرف طولانی‌مدت این دارو است.

• کاهش سطح ایمونوگلوبولین ام: در 16 تا 31 درصد بیماران مشاهده می‌شود.
• کاهش سطح ایمونوگلوبولین جی: کمتر شایع بوده و در 1 تا 6 درصد موارد گزارش شده است.

نکته بالینی برای پزشک: درصد بروز عوارض ذکر شده نشان‌دهنده اهمیت پایش دقیق بیمار در حین تزریق (برای مدیریت واکنش‌های انفوزیون) و پیگیری منظم دوره‌ای (برای تشخیص زودهنگام عفونت‌ها و پایش سطح ایمونوگلوبولین‌ها) است. پیش‌درمانی استاندارد قبل از تزریق، به طور قابل توجهی شدت واکنش‌های 34 تا 40 درصدی انفوزیون را کاهش می‌دهد.

تداخلات دارویی اوکرلیزومب

مکانیسم کلی تداخلات:

نامشخص

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

آبرسیتینیب، فرآورده‌های BCG، کلادریبین، واکسن ۴ظرفیتی دنگ(زنده)، ناتالیزومب، پیمکرولیموس، واکسن پولیوویروس(زنده، سه ظرفیتی، خوراکی)، واکسن‌های زنده حاوی روبلا و واریسلا، روکسولیتینیب(موضعی)، تاکرولیموس(موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، ترتوموتاید، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، اوپاداسیتینیب، واکسن‌های زنده، واکسن تب زرد

تداخلات ماژور:

واکسن زنده آدنوویروس تایپ۴و تایپ ۷، واکسن زنده کلرا، واکسن زنده دنگ ۴ظرفیتی، واکسن زنده آنفولانزا، واکسن زنده سرخک، واکسن سه گانه، واکسن زنده پلیو ویروس، واکسن زنده روتاویروس، واکسن زنده روبلا، واکسن آبله مرغان، واکسن زنده تیفوئید، واکسن زنده واریسلا، واکسن تب زرد، واکسن زنده زوستر

افزایش اثرداروها توسط اوسرلیزومب:

باریسیتینیب، فرآورده‌های BCG، کلادریبین، واکسن تتراوالان دنگ(زنده)، دنوسومب، اینبیلیزومب، لفلونوماید، ناتالیزومب، اوفاتومومب، پیمکرولیموس،واکسن پولیوویروس (زنده، سه ظرفیتی، خوراکی)، پلی‌متیل‌متاکریلات، واکسن‌های زنده روبلا یا واریسلا، روکسولیتینیب(موضعی)، تاکرولیموس(موضعی)، تالیموژن لاهرپارپوک، توفاسیتینیب، واکسن تیفوئید، اوپاداسیتینیب، واکسن تب زرد

داروهایی که سطح خونی اوسرلیزومب را بالا می برند:

آبروسیتینیب، کورتیکواستروئیدهای سیستمیک، داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی(سایتوتوکسیک شیمی درمانی)، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (Miscellaneous Oncologic Agents، Therapeutic Immunosuppressant Agents)، متوترکسات، واکسن‌های زنده

کاهش اثرات داروها توسط اوسرلیزومب:

فرآورده‌های BCG، برینسیدوفوویر، تست پوستی کوکسیدوئید ایمیتیس، واکسن‌های کووید١٩، واکسن چهارظرفیتی دنگ(زنده)، واکسن آنفولانزا، پیدوتیمود، واکسن‌های پنوموکوک، واکسن پولیوویروس (زنده، سه ظرفیتی، خوراکی)، واکسن هاری، روبلا یا واریسلا که حاوی بخش های زنده یا تضعیف شده باشند، Sipuleucel-T، ترتوموتاید، واکسن تیفوئید، واکسن‌های غیرفعال، واکسن تب زرد

داروهایی که سطح اوسرلیزومب را کاهش می دهند:

افگارتیجیمود آلفا، واکسن‌های زنده

تداخلات دارویی
مکانیسم اصلی تداخلات دارویی اوکرلیزومب، تشدید اثر سرکوب‌کنندگی سیستم ایمنی و افزایش خطر عفونت است.

داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی

• نوع تداخل: هم‌افزایی در سرکوب سیستم ایمنی و افزایش قابل توجه خطر عفونت‌های جدی و فرصت‌طلب.
• داروهای درگیر: مصرف همزمان اوکرلیزومب با سایر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مانند متوترکسات، آزاتیوپرین، سیکلوسپورین، تاکرولیموس و مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها توصیه نمی‌شود، مگر در موارد خاص و با پایش بسیار دقیق بیمار.

سایر داروهای تعدیل‌کننده بیماری در ام اس

• نوع تداخل: خطر سرکوب ایمنی عمیق و طولانی‌مدت.
• داروهای درگیر: اطلاعات کافی در مورد ایمنی مصرف همزمان اوکرلیزومب با داروهایی مانند ناتالیزومب، فینگولیمود، آلمتوزومب و تری‌فلونوماید وجود ندارد. به دلیل احتمال اثرات تجمعی بر سیستم ایمنی، لازم است قبل از شروع درمان با اوکرلیزومب، دوره پاکسازی کافی برای داروی قبلی در نظر گرفته شود.

واکسن‌های زنده و زنده ضعیف‌شده

• نوع تداخل: کاهش اثربخشی واکسن و افزایش خطر بروز عفونت ناشی از سویه واکسن.
• واکسن‌های درگیر: تزریق واکسن‌های زنده مانند واکسن ب ث ژ، سرخک، اوریون و سرخجه، فلج اطفال خوراکی و تب زرد در طول دوره درمان با اوکرلیزومب و تا زمان بازسازی جمعیت لنفوسیت‌های بی منع مصرف دارد. توصیه می‌شود تمام واکسیناسیون‌های لازم حداقل 4 هفته قبل از شروع درمان با اوکرلیزومب تکمیل شوند.

واکسن‌های غیرفعال

• نوع تداخل: کاهش پاسخ ایمنی هومورال به واکسن و در نتیجه کاهش اثربخشی آن.
• واکسن‌های درگیر: اگرچه تجویز واکسن‌های غیرفعال مانند واکسن آنفولانزا و کزاز منعی ندارد، اما ممکن است پاسخ ایمنی بیمار به آن‌ها بهینه نباشد. توصیه می‌شود این واکسن‌ها حداقل 2 هفته قبل از شروع درمان تزریق شوند.

تداخل با غذا
اوکرلیزومب یک داروی تزریقی وریدی است و فارماکوکینتیک آن تحت تأثیر مصرف غذا قرار نمی‌گیرد. بنابراین، هیچ تداخل بالینی قابل توجهی بین این دارو و مواد غذایی یا نوشیدنی‌ها شناسایی نشده است.

تداخل در آزمایشات
اوکرلیزومب مستقیماً با روش‌های سنجش آزمایشگاهی تداخل نمی‌کند، اما به دلیل مکانیسم اثر خود، تغییرات قابل پیش‌بینی و مشخصی را در نتایج برخی آزمایش‌ها ایجاد می‌کند که باید توسط پزشک مد نظر قرار گیرد.

شمارش سلول‌های خونی

• اثر: اوکرلیزومب باعث تخلیه سریع و تقریباً کامل لنفوسیت‌های بی حامل گیرنده سی دی بیست از گردش خون می‌شود. این اثر یک یافته مورد انتظار و نشانه پاسخ دارویی است و نباید با لنفوپنی ناشی از سایر علل اشتباه گرفته شود.
• نکته بالینی: سطح لنفوسیت‌های بی تا ماه‌ها پس از قطع دارو پایین باقی می‌ماند.

سنجش ایمونوگلوبولین‌ها

• اثر: درمان طولانی‌مدت با اوکرلیزومب می‌تواند منجر به کاهش سطح سرمی ایمونوگلوبولین‌ها، به ویژه ایمونوگلوبولین جی و ایمونوگلوبولین ام شود.
• نکته بالینی: پایش سطح ایمونوگلوبولین‌ها قبل از شروع و به صورت دوره‌ای در طول درمان برای ارزیابی خطر عفونت‌های جدی توصیه می‌شود.

هشدار ها اوکرلیزومب

هشدارهای جامع و کاربردی بالینی
تجویز اوکرلیزومب نیازمند پایش دقیق بالینی و پاراکلینیکی است. هشدارهای حیاتی در مدیریت بیماران تحت درمان با این دارو به شرح زیر است:

واکنش‌های ناشی از انفوزیون

• این واکنش‌ها شایع‌ترین عارضه جانبی دارو هستند و می‌توانند از خفیف تا تهدیدکننده حیات (آنافیلاکسی) متغیر باشند. علائم شامل خارش، راش پوستی، تنگی نفس، افت فشار خون و تب است.
• اقدام بالینی: پیش‌درمانی با متیل‌پرنیزولون وریدی، یک آنتی‌هیستامین و یک داروی ضدتب حداقل 30 دقیقه قبل از هر انفوزیون الزامی است. بیمار باید در طول انفوزیون و حداقل 1 ساعت پس از پایان آن به دقت تحت نظر باشد. در صورت بروز واکنش، کاهش سرعت یا توقف انفوزیون و تجویز درمان‌های حمایتی ضروری است.

خطر عفونت‌ها

• تخلیه لنفوسیت‌های بی منجر به افزایش خطر عفونت‌های دستگاه تنفسی (مانند برونشیت و پنومونی)، عفونت‌های پوستی و تشدید عفونت‌های ویروسی از خانواده هرپس می‌شود.
• اقدام بالینی: در صورت وجود عفونت فعال، شروع یا ادامه دوز دارو باید تا زمان بهبودی کامل به تعویق بیفتد.

لوکوآنسفالوپاتی چندکانونی پیشرونده

• موارد نادری از این عفونت ویروسی فرصت‌طلب مغزی که می‌تواند کشنده یا به شدت ناتوان‌کننده باشد، گزارش شده است.
• اقدام بالینی: پزشک باید نسبت به بروز علائم جدید یا پیشرونده عصبی، شناختی یا روانپزشکی هوشیار باشد. در صورت مشک شدن به این عارضه، درمان باید فوراً متوقف شده و ارزیابی‌های تشخیصی (ام آر آی و بررسی مایع مغزی نخاعی) انجام شود.

افت ایمونوگلوبولین‌های سرم

• درمان طولانی‌مدت می‌تواند منجر به کاهش سطح ایمونوگلوبولین‌های خون به ویژه کلاس‌های جی و ام شود که خطر عفونت‌های جدی را افزایش می‌دهد.
• اقدام بالینی: پایش کمی سطح ایمونوگلوبولین‌ها پیش از شروع درمان و به صورت دوره‌ای در طول درمان و پس از قطع آن توصیه می‌شود.

خطر بدخیمی‌ها

• در کارآزمایی‌های بالینی، بروز سرطان پستان در بیمارانی که اوکرلیزومب دریافت کرده‌اند بیشتر از گروه کنترل بوده است.
• اقدام بالینی: بیماران باید طبق دستورالعمل‌های استاندارد غربالگری سرطان پستان تحت نظر باشند.

تداخل با واکسیناسیون

• به دلیل سرکوب سیستم ایمنی هومورال، پاسخ به واکسن‌ها کاهش می‌یابد و خطر عفونت با واکسن‌های زنده وجود دارد.
• اقدام بالینی: تمام واکسن‌های زنده و زنده ضعیف‌شده باید حداقل 4 هفته قبل از شروع درمان تزریق شوند و در طول درمان و تا زمان بازگشت لنفوسیت‌های بی، منع مصرف دارند. واکسن‌های غیرزنده باید حداقل 2 هفته قبل از شروع درمان تکمیل شوند.

مسمومیت اوکرلیزومب و رویکرد درمانی

تظاهرات بالینی مسمومیت

• با توجه به شکل دارویی (ویال‌های وریدی) و تجویز آن توسط کادر درمان، خطر مصرف بیش از حد تصادفی محدود است. با این حال، در صورت انفوزیون سریع‌تر از حد مجاز یا دوز بالاتر از پروتکل، احتمال بروز واکنش‌های شدید ناشی از انفوزیون، افت شدید فشار خون، آنافیلاکسی و سرکوب عمیق‌تر سیستم ایمنی (افزایش خطر عفونت‌های حاد) به شدت بالا می‌رود.

مدیریت و درمان مسمومیت

• هیچ پادزهر اختصاصی برای اوکرلیزومب وجود ندارد.
• در صورت بروز اوردوز یا واکنش شدید، انفوزیون باید بلافاصله متوقف شود.
• درمان کاملاً حمایتی و علامتی است. مدیریت فوری واکنش‌های حساسیت مفرط با آدرنالین، کورتیکواستروئیدهای وریدی، آنتی‌هیستامین‌ها و مایع‌درمانی وریدی انجام می‌شود.
• پیمایش دقیق بیمار از نظر بروز عفونت‌های فرصت‌طلب در روزها و هفته‌های پس از اوردوز به دلیل تخلیه عمیق و طولانی‌مدت لنفوسیت‌ها الزامی است و در صورت نیاز باید پروفیلاکسی ضد میکروبی متناسب آغاز گردد.

توصیه های دارویی اوکرلیزومب

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک

پیش‌درمانی و آماده‌سازی بیمار:

• برای پیشگیری از واکنش‌های مرتبط با انفوزیون، تجویز پیش‌درمانی الزامی است. نیم تا یک ساعت پیش از هر نوبت تزریق، ۱۰۰ میلی‌گرم متیل‌پردنیزولون وریدی (یا معادل آن مانند پردنیزولون)، همراه با یک داروی آنتی‌هیستامین (مانند دیفن‌هیدرامین) و استامینوفن تجویز گردد.

پروتکل زمان‌بندی و سرعت انفوزیون:

• دوزهای اولیه: درمان با دوزهای کمتر آغاز می‌شود. دو نوبت اول با دوز ۳۰۰ میلی‌گرم و به فاصله دو هفته از یکدیگر تجویز می‌شوند. سرعت انفوزیون اولیه ۳۰ میلی‌لیتر در ساعت تنظیم شود. در صورت تحمل بیمار، هر ۳۰ دقیقه می‌توان سرعت را ۳۰ میلی‌لیتر بر ساعت افزایش داد تا به حداکثر ۱۸۰ میلی‌لیتر در ساعت برسد (مدت زمان تقریبی تزریق ۲.۵ ساعت).
• دوزهای نگهدارنده (۶۰۰ میلی‌گرمی): نوبت‌های بعدی (شروع از ۶ ماه پس از اولین دوز ۳۰۰ میلی‌گرمی) هر ۶ ماه یکبار با دوز ۶۰۰ میلی‌گرم تجویز می‌شوند. حداقل فاصله مجاز بین تزریق‌های نگهدارنده ۵ ماه است. برای تزریق این دوز دو پروتکل وجود دارد:

1. پروتکل استاندارد: شروع با سرعت ۴۰ میلی‌لیتر در ساعت. در صورت تحمل، افزایش ۴۰ میلی‌لیتری در هر نیم ساعت تا رسیدن به حداکثر ۲۰۰ میلی‌لیتر در ساعت (مدت زمان تقریبی ۳.۵ ساعت).
2. پروتکل تسریع‌شده: تنها در صورتی که بیمار در تزریق‌های قبلی واکنش جدی نداشته است. شروع با ۱۰۰ میلی‌لیتر در ساعت برای ۱۵ دقیقه اول، افزایش به ۲۰۰ میلی‌لیتر در ساعت برای ۱۵ دقیقه دوم، افزایش به ۲۵۰ میلی‌لیتر در ساعت برای ۳۰ دقیقه بعدی و نهایتا ۳۰۰ میلی‌لیتر در ساعت برای ۶۰ دقیقه باقیمانده (مدت زمان تقریبی ۲ ساعت).

آماده‌سازی، رقیق‌سازی و نگهداری:

• ویال‌ها باید در یخچال (دمای ۲ تا ۸ درجه سانتی‌گراد) و در جعبه اصلی نگهداری شوند. از یخ‌زدگی و تکان دادن شدید ویال یا سرم آماده‌شده اکیدا خودداری کنید.
• دارو منحصرا باید در محلول کلرید سدیم ۰/۹ درصد (نرمال سالین) رقیق شود. از اختلاط با سایر داروها یا سرم‌ها پرهیز کنید. برای دوز ۳۰۰ میلی‌گرمی از ۲۵۰ میلی‌لیتر و برای دوز ۶۰۰ میلی‌گرمی از ۵۰۰ میلی‌لیتر نرمال سالین استفاده شود تا غلظت نهایی حدود ۱/۲ میلی‌گرم در میلی‌لیتر به دست آید.
• محلول رقیق‌شده تا ۲۴ ساعت در یخچال و حداکثر ۸ ساعت در دمای اتاق (شامل زمان انفوزیون) پایدار است. داروی باقیمانده در پایان روز باید دور ریخته شود.

مدیریت واکنش‌های حین تزریق:

• بیمار باید حداقل تا یک ساعت پس از پایان تزریق در یک مرکز مجهز تحت نظر باشد. واکنش‌ها ممکن است تا ۲۴ ساعت بعد نیز بروز کنند.
• واکنش خفیف تا متوسط: سرعت انفوزیون را ۵۰ درصد کاهش دهید. در صورت تحمل، طبق پروتکل اولیه سرعت را به تدریج افزایش دهید.
• واکنش شدید: تزریق را فورا متوقف کرده و درمان‌های حمایتی را آغاز کنید. پس از رفع کامل علائم، تزریق را با نصف سرعت زمان بروز واکنش از سر بگیرید.
• واکنش تهدیدکننده حیات: انفوزیون را فورا و برای همیشه متوقف کنید و درمان با این دارو را به طور کامل کنار بگذارید.

غربالگری و پایش‌های پیش از درمان و دوره‌ای:

• عفونت‌ها: ارزیابی آنتی‌ژن سطحی و آنتی‌بادی هسته هپاتیت بی پیش از شروع درمان اجباری است. در صورت وجود عفونت فعال (از جمله هپاتیت یا سل)، شروع درمان باید تا رفع کامل عفونت به تعویق بیفتد. بیماران دارای عفونت نهفته باید به متخصص عفونی ارجاع داده شوند.
• آزمایشگاهی: ارزیابی سطح پایه ایمونوگلوبولین‌های سرم و پایش دوره‌ای آن‌ها، به ویژه در بیماران با سابقه عفونت‌های مکرر، تا زمان بازگشت لنفوسیت‌های بی به سطح نرمال پس از قطع دارو توصیه می‌شود.
• سرطان: پایش دوره‌ای و غربالگری استاندارد سرطان پستان در بیماران تحت درمان توصیه می‌گردد.

توصیه‌های دارویی بیمار (آموزش‌های حین ترخیص و درمان)

مدیریت دوزهای فراموش‌شده

• در صورت از دست دادن زمان برنامه‌ریزی‌شده برای تزریق، نیازی به انتظار تا نوبت بعدی نیست. در اسرع وقت برای دریافت دارو مراجعه کنید. پس از این تزریق، برنامه درمانی شما بازتنظیم شده و نوبت بعدی دقیقا ۶ ماه بعد از این تاریخ تعیین می‌شود.

پیشگیری از بارداری و شیردهی

• بانوان در سنین باروری باید در طول دوره درمان و حداقل تا ۶ ماه پس از دریافت آخرین نوبت تزریق، از روش‌های مطمئن پیشگیری از بارداری استفاده کنند. ترشح این دارو در شیر مادر مشخص نیست، اما به دلیل خطر افت سلول‌های ایمنی در نوزاد، شیردهی در طول درمان توصیه نمی‌شود مگر با تایید صریح پزشک معالج.

شناخت علائم هشداردهنده عفونت

• این دارو سیستم ایمنی را تضعیف می‌کند. در صورت بروز هرگونه تب، لرز، سرفه مداوم، علائم سرماخوردگی یا سوزش ادرار، بلافاصله به پزشک خود اطلاع دهید.

توجه به علائم عصبی جدید

• بروز علائمی مانند ضعف پیش‌رونده در یک طرف بدن، عدم تعادل، حرکات غیرقابل کنترل اندام‌ها، تغییرات بینایی، مشکلات گفتاری یا تغییرات رفتاری و شناختی نیازمند بررسی اورژانسی است، زیرا ممکن است نشانه یک عفونت نادر اما جدی مغزی باشد.

واکنش‌های پس از تزریق

• ممکن است تا یک شبانه‌روز پس از دریافت دارو علائمی مانند خارش، بثورات پوستی، تب خفیف یا تنگی نفس را تجربه کنید. در صورت بروز این موارد در منزل، فورا با مرکز درمانی تماس بگیرید.