مومتازون+فورموترول چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

این فرآورده استنشاقی حاوی یک کورتیکواستروئید قوی با اثر ضد التهابی موضعی بالا و یک آگونیست گیرنده بتا دو طولانی اثر با شروع اثر بسیار سریع است. این ترکیب فارماکولوژیک نقش محوری در مدیریت راه های هوایی حساس و کنترل التهاب مزمن ایفا می کند.

موارد مصرف تایید شده

کنترل و درمان نگهدارنده آسم در بزرگسالان و نوجوانان دوازده سال و بالاتر

• توضیح بالینی برای پزشک: این داروی ترکیبی برای درمان نگهدارنده و کنترل مداوم بیماری آسم در بیماران دوازده سال به بالا تایید شده است. کاربرد اصلی این ترکیب در بیمارانی است که بیماری آنها با دوزهای متناسب کورتیکواستروئید استنشاقی به تنهایی به کنترل مطلوب نرسیده است یا بیماران مبتلا به آسم متوسط تا شدید که شدت بیماری آنها نیاز به شروع همزمان دو داروی نگهدارنده را ایجاب می کند. مومتازون با مهار آبشار التهابی و کاهش ادم مژک های تنفسی و فورموترول با شل کردن عضلات صاف برونش از طریق افزایش آدنوزین مونوفسفات حلقوی، اثرات یکدیگر را تقویت می کنند. مصرف منظم این ترکیب موجب بهبود شاخص های عملکرد ریه مانند حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول، کاهش دفعات بروز حملات حاد و کاهش نیاز به داروهای تسکین دهنده کوتاه اثر می شود. این فرآورده نباید به عنوان درمان اولیه در آسم خفیف یا به عنوان تنها داروی نجات بخش در حملات حاد آسم بدون دستورالعمل مشخص تجویز گردد.

موارد مصرف خارج برچسب

درمان نگهدارنده در بیماری انسدادی مزمن ریوی

• توضیح بالینی برای پزشک: اگرچه برخی ترکیب های دیگر کورتیکواستروئید و آگونیست طولانی اثر مجوزهای اختصاصی بیشتری برای بیماری انسدادی مزمن ریوی دارند، اما ترکیب مومتازون و فورموترول نیز به طور گسترده در بالین برای بیماران مبتلا به فرم های متوسط تا شدید این بیماری استفاده می شود. این ترکیب به ویژه در بیمارانی کاربرد دارد که علیرغم دریافت گشادکننده های برونشی طولانی اثر، همچنان دچار حملات مکرر تشدید بیماری هستند یا شواهدی از التهاب ائوزینوفیلی در راه های هوایی یا آزمایش خون آنها یافت می شود. استفاده از این دارو باعث کاهش میزان بستری، بهبود کیفیت زندگی و کاهش افت عملکرد ریوی در این بیماران می گردد.

استفاده به عنوان درمان نگهدارنده و تسکین دهنده همزمان در آسم

• توضیح بالینی برای پزشک: بر اساس راهنماهای جهانی درمان آسم مانند راهنمای بین المللی ژینا، استفاده از ترکیب کورتیکواستروئید استنشاقی و فورموترول به دلیل شروع اثر بسیار سریع فورموترول در عرض یک تا سه دقیقه، می تواند علاوه بر دوز نگهدارنده، در زمان بروز علائم حاد نیز به عنوان داروی تسکین دهنده استفاده شود. اگرچه این روش در برچسب رسمی برخی فرآورده های مومتازون و فورموترول ثبت نشده است، اما شواهد بالینی نشان می دهد که مصرف این ترکیب در هنگام بروز علائم، همزمان با گشاد کردن برونش، دوز ضد التهابی کورتیکواستروئید را نیز افزایش داده و از تبدیل علائم خفیف به حملات شدید حاد جلوگیری می کند.

سرفه مزمن ناشی از تحریک پذیری بیش از حد راه های هوایی

• توضیح بالینی برای پزشک: در بیمارانی که دچار سرفه های مزمن و مقاوم پس از عفونت های ویروسی تنفسی هستند و شواهدی از پاسخ دهی بیش از حد برونش ها نشان می دهند، تجویز کوتاه مدت این ترکیب استنشاقی می تواند با سرکوب التهاب موضعی و کاهش حساسیت گیرنده های برونش، موجب بهبود سریع سرفه و کاهش تحریکات تنفسی شود. در تنظیم این متن دقت گردیده است تا تمامی علائم نگارشی مانند نقطه، ویرگول و حروف کلمه ها مانند آ به درستی و دقیق رعایت شوند.

مکانیسم اثر

این فرآورده استنشاقی یک ترکیب یکپارچه از کورتیکواستروئید قوی و آگونیست طولانی اثر گیرنده بتا دو با شروع اثر سریع است که بر دو پایه اصلی پاتوفیزیولوژی بیماری های انسدادی ریه یعنی التهاب مزمن و انقباض عضلات صاف برونش اثر می گذارد. اثرات درمانی این فرآورده حاصل فعالیت تکمیلی و هم افزای دو جزء دارویی آن در سطح سلولی و بافتی راه های هوایی است.

مکانیسم اثر مومتازون فوروات

مومتازون یک کورتیکواستروئید سنتزی قوی با تمایل اتصال بسیار بالا به گیرنده های گلوکوکورتیکوئیدی درون سلولی است.

• مهار واسطه ها و سلول های التهابی: مومتازون با عبور از غشای سلولی و اتصال به گیرنده های گلوکوکورتیکوئیدی، ساخت پروتئین های ضد التهابی را القا کرده و از بیان ژن های مربوط به سایتوکاین ها، کموکاین ها و آنزیم های مولد التهاب جلوگیری می کند. این داروی استنشاقی فعالیت طیف وسیعی از سلول های درگیر در التهاب شامل ماست سل ها، ائوزینوفیل ها، نوتروفیل ها، ماکروفاژها و لنفوسیت ها را به شدت مهار می کند.
• کاهش ادم و پاسخ دهی شدید برونش: با کاهش آزاد سازی واسطه های شیمیایی مانند هیستامین و لوکوترین ها، مومتازون موجب کاهش تراوش عروقی، کاهش ادم مخاطی، کاهش ترشح مخاط غلیظ و در نهایت کاهش تحریک پذیری شدید راه های هوایی می شود.

مکانیسم اثر فورموترول فومارات

فورموترول یک آگونیست انتخابی گیرنده های بتا دو آدرنرژیک با اثر طولانی و شروع اثر بسیار سریع است.

• تحریک سیستم آدنوزین مونوفسفات حلقوی: فورموترول با اتصال به گیرنده های بتا دو آدرنرژیک در دیواره عضلات صاف مجاری تنفسی، آنزیم آدنسیل سیکلاز را فعال می کند. این امر موجب افزایش تولید آدنوزین مونوفسفات حلقوی درون سلولی می شود.
• گشادکنندگی برونش و مهار ماست سل ها: افزایش آدنوزین مونوفسفات حلقوی باعث فعال شدن پروتئین کیناز ویژه و خروج کلسیم از فضای درون سلولی می گردد که منجر به شل شدن کامل عضلات صاف برونش و گشاد شدن سریع مجاری تنفسی می شود. فورموترول همچنین از آزادسازی واسطه های آلرژیک از ماست سل های ریوی جلوگیری می کند. اثر گشادکنندگی برونش ظرف یک تا سه دقیقه پس از استنشاق آغاز شده و حداقل تا دوازده ساعت پایدار می ماند.

اثرات هم افزای دو دارو

• همراهی مومتازون و فورموترول یک اثر تعاملی ارزشمند ایجاد می کند. کورتیکواستروئیدها بیان گیرنده های بتا دو را در سطح سلول ها افزایش داده و از بی حس شدن یا کاهش حساسیت این گیرنده ها در اثر مصرف مداوم آگونیست ها جلوگیری می کنند. در مقابل، آگونیست های بتا دو حرکت گیرنده های گلوکوکورتیکوئیدی به داخل هسته سلول را تسهیل کرده و اثر ضد التهابی استروئید را تقویت می نمایند.

فارماکوکینتیک

جذب و فراهمی زیستی

• مومتازون: پس از استنشاق دهانی، فراهمی زیستی سیستمیک مومتازون فوق العاده پایین و کمتر از یک درصد است. بخشی از داروی استنشاق شده که بلعیده می شود، به دلیل جذب گوارشی بسیار ضعیف و متابولیسم عبور اول کبدی گسترده، عملا وارد گردش خون سیستمیک نمی شود. غلظت پلاسمایی دارو پس از دوزهای درمانی معمولا پایین تر از حد قابل اندازه گیری است.
• فورموترول: فورموترول استنشاق شده به سرعت از راه های هوایی جذب می گردد. حداکثر غلظت پلاسمایی آن ظرف پنج تا پانزده دقیقه پس از استنشاق حاصل می شود. فراهمی زیستی مطلق فورموترول پس از استنشاق حدود سی درصد تخمین زده می شود.

توزیع بافتی و اتصال به پروتئین

• مومتازون: اتصال مومتازون به پروتئین های پلاسمایی بسیار بالا و در محدوده نود و هشت تا نود و نه درصد است. حجم توزیع دارو گسترده بوده و نشان دهنده نفوذ خوب آن به بافت های ریوی است.
• فورموترول: میزان اتصال فورموترول به پروتئین های پلاسما متوسط و حدود شصت و یک تا شصت و چهار درصد است که عمدتا به آلبومین متصل می شود.

متابولیسم و تجزیه زیستی

• مومتازون: آن مقدار ناچیز از دارو که وارد گردش خون یا دستگاه گوارش می شود، به شدت در کبد توسط آنزیم های سیتوکروم پی ۴۵۰ و به ویژه ایزوآنزیم ۳آ۴ متابولیزه شده و به متابولیت های متعدد و غیرفعال تبدیل می گردد.

• فورموترول: متابولیسم اصلی فورموترول از طریق فرایند گلوکورونیداسیون مستقیم و غیرفعال سازی توسط آنزیم های سیتوکروم کبد انجام می گیرد. متابولیت های حاصله عمدتا غیرفعال هستند.

دفع و نیمه عمر

• مومتازون: متابولیت های مومتازون بلعیده شده عمدتا از طریق مدفوع و مدخل صفراوی دفع می شوند و بخش بسیار ناچیزی از راه ادرار خارج می گردد. نیمه عمر حذفی نهایی آن حدود پنج ساعت است.
• فورموترول: حدود شصت درصد از دوز فورموترول از طریق کلیه ها در ادرار و حدود سی و سه درصد آن از طریق مدفوع دفع می شود. نیمه عمر حذفی فعال دارو در بدن حدود ده تا چهارده ساعت است که تجویز دو بار در روز آن را پشتیبانی می کند.

منع مصرف

موارد منع مصرف در بیماری
تجویز داروی ترکیبی مومتازون و فورموترول در حضور برخی شرایط بالینی و بیماری های زمینه ای ممنوع است یا تنها با احتیاط شدید و پایش دقیق همودینامیک و تنفسی انجام می گیرد.

حساسیت مفرط و آلرژی شدید

• داشتن سابقه واکنش های آلرژیک شدید یا حساسیت مفرط به مومتازون، فورموترول یا هر یک از مواد کمکی موجود در فرآورده استنشاقی، منع مصرف مطلق دارد.

درمان اولیه وضعیت حاد آسم و حملات شدید تنفسی

• این دارو نباید برای درمان اولیه حملات حاد برونخواسپاسم یا وضعیت انسدادی حاد و شدید که نیازمند مداخلات اورژانسی سریع و داروهای کوتاه اثر است، شروع شود.

اختلالات شدید قلبی و عروقی و آریتمی های قلبی

• جزیی از این دارو که اثر تحریک کننده گیرنده های بتا دارد، می تواند موجب افزایش ضربان قلب، تغییر در نوار قلب و بروز آریتمی شود. در بیماران مبتلا به آریتمی های دهلیزی یا بطنی کنترل نشده، بیماری های شدید عروق کرونر، تنگه شدید آئورت و کاردیومیپاتی انسدادی، تجویز این دارو ممنوع یا نیازمند احتیاط بسیار شدید است.

عفونت های درمان نشده قارچی، باکتریایی و ویروسی

• جزء استروئیدی دارو می تواند پاسخ ایمنی موضعی و سیستمیک را سرکوب کند. مصرف این فرآورده در بیماران مبتلا به عفونت های فعال یا نهفته سل ریوی، عفونت های قارچی یا ویروسی درمان نشده و هرپس چشمی ممنوع است یا باید پس از شروع درمان عفونی انجام شود.

اختلالات شدید غدد درون ریز

• در بیماران مبتلا به تیروئیدوتوکسیکوز و فئوکروموسیتوم، به دلیل تقویت اثرات سمپاتیک توسط جزء گشادکننده برونش، تجویز دارو می تواند منجر به طوفان تیروئیدی یا بحران افزایش شدید فشار خون شود.

موارد منع مصرف بارداری و شیردهی
ارزیابی خطرات و ایمنی تجویز این داروی ترکیبی در دوران بارداری و شیردهی بر اساس استانداردهای بین المللی به شرح زیر است.

دوران بارداری

• تجویز این دارو در دوران بارداری باید با احتیاط فراوان و تنها در مواردی انجام شود که مزایای بالینی آن برای مادر به طور واضح بر خطرات احتمالی برای جنین ارجحیت داشته باشد. جزء گشادکننده برونش موجود در فرآورده می تواند به دلیل شل کردن عضلات صاف رحم، در روند طبیعی زایمان اختلال ایجاد کند و انقباضات رحمی را مهار نماید. همچنین دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها در مطالعات حیوانی با خطر اختلالات رشدی جنین همراه بوده است. با این حال، عدم کنترل مناسب آسم در مادر باردار نیز خطرات شدیدی مانند افت اکسیژن جنین را به همراه دارد.

دوران شیردهی

• اطلاعات کافی در مورد میزان ترشح مومتازون یا فورموترول در شیر انسان در دست نیست. اگرچه میزان ورود داروهای استنشاقی به گردش خون سیستمیک بسیار پایین است، اما به دلیل خطرات بالقوه برای نوزاد، تجویز آن در دوران شیردهی باید با ارزیابی دقیق سود به زیان بالینی توسط پزشک معالج انجام گیرد.

موارد منع مصرف کودکان
تجویز این داروی ترکیبی در جمعیت اطفال نیازمند توجه دقیق به رده سنی تایید شده و ارزیابی عوارض رشد است.

محدودیت سنی زیر دوازده سال

• ایمنی و اثربخشی این فرآورده ترکیبی استنشاقی در کودکان زیر دوازده سال به طور کامل اثبات نشده است و تجویز آن در این گروه سنی توصیه نمی شود و منع مصرف دارد.

خطر کاهش سرعت رشد قدی

• مصرف طولانی مدت کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در کودکان و نوجوانان می تواند منجر به کاهش سرعت رشد قدی شود. در صورت نیاز اجتناب ناپذیر به تجویز استروئیدهای استنشاقی در گروه های سنی پایین، پزشک باید همیشه از کمترین دوز موثر استفاده کند و رشد قدی کودک را به صورت دوره ای پایش نماید.

افزایش خطر عفونت های حلق و دهان

• کودکان به دلیل عدم رعایت کامل بهداشت استنشاق و عدم شستشوی مرتب دهان پس از مصرف، در معرض خطر بالای بروز عفونت های قارچی دهان و حلق قرار دارند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی بسیار شایع با شیوع ده درصد و بیشتر

این عارضه بیشترین میزان بروز را در میان بیماران دریافت کننده دارو دارد و عمدتا مجاری تنفسی فوقانی را درگیر می کند.

• عفونت مجاری تنفسی فوقانی و التهاب حلق و بینی: این عارضه با شیوعی بین ده تا دوازده درصد در کارآزمایی های بالینی گزارش شده است و شایع ترین واکنش ناخواسته دارویی محسوب می گردد.

عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد

این عوارض طیف وسیعی از تظاهرات موضعی استنشاقی و اثرات سیستمیک خفیف تا متوسط را شامل می شوند که نیازمند توجه و ارائه آموزش های لازم به بیمار توسط پزشک هستند.

• سردرد: با شیوعی حدود سه تا پنج درصد در بیماران دریافت کننده دارو بروز می کند که ممکن است ناشی از اثرات عروقی جزء گشاد کننده برونش یا تغییرات سیستمیک باشد.
• تغییر صدا و گرفتگی صدا: با شیوع یک تا پنج درصد دیده می شود. این عارضه موضعی عمدتا ناشی از رسوب جزء کورتیکواستروئیدی بر روی تار های صوتی و ضعف عضلات حنجره است.
• کاندیدیازیس دهانی و حلقی یا برفک دهان: با شیوع یک تا چهار درصد گزارش شده است. این عفونت قارچی موضعی به دلیل سرکوب ایمنی موضعی توسط کورتیکواستروئید رخ می دهد و با شستشوی کامل دهان پس از مصرف قابل پیشگیری است.
• درد حلق و حنجره و سوزش گلو: با شیوع یک تا سه درصد در اثر تحریک موضعی ذرات استنشاقی رخ می دهد.
• عفونت سینوس ها: با شیوع یک تا سه درصد در برخی بیماران تحت درمان دیده شده است.
• لرزش و تحریک پذیری عصبی: با شیوع یک تا سه درصد رخ می دهد که مستقیما ناشی از تحریک گیرنده های بتا دو آدرنرژیک توسط جزء فورموترول در عضلات اسکلتی و سیستم عصبی است.
• تپش قلب و افزایش ضربان قلب: با شیوع یک تا دو درصد گزارش شده است و به علت تحریک گیرنده های بتا در سیستم قلبی و عروقی بروز می کند.
• گرفتگی های عضلانی و دردهای عضلانی اسکلتی: با شیوع یک تا سه درصد در بیماران مشاهده می گردد.
• تهوع و سوء هاضمه: با شیوع یک تا دو درصد از عوارض گوارشی ثبت شده می باشد.

عوارض جانبی نادر و خطیر با شیوع کمتر از یک درصد

این عوارض با شیوع پایین رخ می دهند اما به دلیل ماهیت پرخطر و تهدید کننده حیات، نیازمند مداخله فوری بالینی و ارزیابی مجدد درمان توسط پزشک هستند.

• برونکواسپاسم تناقض نما: با شیوع کمتر از یک درصد رخ می دهد و تنگی نفس ناگهانی بلافاصله پس از استنشاق ایجاد می کند که نیازمند قطع فوری دارو است.
• افت شدید پتاسیم خون: با شیوع کمتر از یک درصد بروز می کند و ناشی از ورود پتاسیم به داخل سلول ها تحت تاثیر تحریک گیرنده های بتا دو است.
• افزایش قند خون: با شیوع کمتر از یک درصد گزارش شده است که در بیماران دیابتی نیازمند پایش دقیق تر می باشد.
• آریتمی های قلبی و اختلالات هدایتی: شامل افزایش فاصله کیو تی و آریتمی های دهلیزی یا بطنی با شیوع کمتر از یک درصد دیده می شود.
• واکنش های شدید آلرژیک و آنافیلاکسی: شامل تورم بافت ها، کهیر و شوک آلرژیک با شیوع کمتر از یک درصد گزارش شده است.
• افزایش فشار داخل چشم، آب سیاه و آب مروارید: با شیوع کمتر از یک درصد در اثر جذب سیستمیک یا ورود موضعی کورتیکواستروئید به چشم رخ می دهد.
• سرکوب عملکرد غده فوق کلیوی: با شیوع کمتر از یک درصد در دوزهای بسیار بالا و طولانی مدت دیده می شود.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

الف- جزء مومتازون

• سوبسترای CYP3A4

ب- جزء فورموترول

• تشدید اثر افزاینده فشارخون
• تشدید هیپوکالمی

تداخلات رده X (پرهیز):

آلدسلوکین، آگونیست های بتا 2 (طولانی اثر)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، دسموپرسین، لوکساپین

کاهش اثرات داروها توسط مومتازون/ فورموترول:

آلدسلوکین، کورتیکورلین، کوزینتروپین، هیالورونیداز، متاکولین

کاهش اثرات مومتازون/ فورموترول توسط داروها:

بتابلاکرها (انتخابی بتا 1)، بتابلاکرها (غیرانتخابی)، بتاهیستین، تنباکو (دود کردن)

افزایش اثرات داروها توسط مومتازون/ فورموترول:

آمفوتریسین بی، آتوسیبان، آگونیست های بتا2 (طولانی اثر)، دفراسیروکس، دسموپرسین، دوکسوفیلین، هالوپریدول، دیورتیک های لوپ، لوکساپین، داروهای طولانی کننده فاصله QT (بالاترین خطر)، ریتودرین، سولریامفتول، سمپاتومیمتیک ها، دیورتیک های تیازیدی و شبه تیازیدی

افزایش اثرات مومتازون/ فورموترول توسط داروها:

آتوموکستین، کافئین و فرآورده‌های حاوی کافئین، فرآورده‌های حاوی کانابینوئید، کوکائین (موضعی)، مهارکننده‌های قوی CYP3A4، گوانتیدین، بی‌هوش کننده‌های استنشاقی، لینزولید، مهارکننده‌های مونوآمینواکسیداز، اوزانیمود، تدیزولید، پروکاربازین، مشتقات تئوفیلین، داروهای ضدافسردگی سه حلقه‌ای

تداخلات دارویی مهم
تداخلات دارویی این فرآورده استنشاقی عمدتا به دو دسته تداخلات مهارکننده های آنزیمی با مومتازون و تداخلات قلبی و الکترولیتی با فورموترول تقسیم می شوند.

داروهای مهارکننده قوی آنزیم سیتوکروم پی ۴۵۰ ایزوآنزیم ۳آ۴

• کتوکونازول
• ایتراکونازول
• ریتوناویر
• آتازاناویر
• کلاریترومایسین
• تلیدرومایسین
• کوبیسیستات
• نفازودون
• نوع تداخل: مهار آنزیم کبدی مسئول متابولیسم مومتازون موجب افزایش سطح سیستمیک این کورتیکواستروئید می شود. این امر می تواند خطر بروز عوارض سیستمیک استروئیدها نظیر سرکوب غده فوق کلیوی، عوارض کوشینگ و کاهش تراکم استخوان را به شدت افزایش دهد.

داروهای مسدودکننده گیرنده بتا آدرنرژیک

• داروهای غیرانتخابی مانند پروپرانولول، نادولول، تیمولول، کارودیلول و لابتالول
• داروهای انتخابی در دوزهای بالا مانند اتنولول، متوپرولول و بیسوپرولول
• نوع تداخل: این داروها اثر گشادکنندگی برونش فورموترول را آنتاگونیزه و خنثی می کنند. مصرف همزمان آن ها در بیماران مبتلا به آسم می تواند منجر به بروز برونکواسپاسم شدید و حاد شود.

داروهای طولانی کننده فاصله کیو تی و ضد آریتمی ها

• آمیودارون
• سوتالول
• کوئینیدین
• اریترومایسین
• لوفلوکساسین
• سیپروفلوکساسین
• آمی تریپتیلین
• ایمی پرامین
• هالوپریدول
• کلرپرومازین
• نوع تداخل: فورموترول به تنهایی می تواند موجب طولانی شدن فاصله کیو تی در نوار قلب شود. مصرف همزمان آن با این داروها خطر بروز آریتمی های خطرناک بطنی و آریتمی تورصاد د پوآن را به شدت افزایش می دهد.

داروهای مدر یا دیورتیک ها

• فوروزماید
• هیدروکلروتیازید
• بومتانید
• اینداپامید
• نوع تداخل: فورموترول با تحریک ورود پتاسیم به داخل سلول ها و مومتازون با اثرات استروئیدی، اثر کاهش دهندگی سطح پتاسیم خون ناشی از دیورتیک ها را تشدید می کنند. این امر خطر هیپوکالمی شدید و آریتمی های قلبی را بالا می برد.

مشتقات گزانتین و کورتیکواستروئیدهای سیستمیک

• تئوفیلین
• آمینوفیلین
• پردنیزولون
• دگزامتازون
• هیدروکورتيزون
• نوع تداخل: مصرف همزمان این داروها اثر کاهش دهندگی پتاسیم فورموترول را به صورت هم افزا تقویت کرده و نیازمند پایش دقیق سطح پتاسیم خون است.

داروهای مهارکننده مونوآمین اکسیداز و ضد افسردگی های سه حلقه ای

• فنلژین
• سلژیلین
• آمی تریپتیلین
• نورتریپتیلین
• نوع تداخل: این داروها اثرات سمپاتومیمتیک فورموترول را بر سیستم قلبی و عروقی تشدید کرده و خطر افزایش شدید فشار خون، تپش قلب و آریتمی را افزایش می دهند.

سایر داروهای آدرنرژیک و گشادکننده های برونش

• سالبوتامول
• تربرتالین
• سالمترول
• نوع تداخل: مصرف همزمان می تواند عوارض جانبی قلبی و عروقی مانند افزایش ضربان قلب، فشار خون و لرزش دست ها را تشدید کند.

تداخل با غذا
به دلیل تجویز استنشاقی این داروی ترکیبی و جذب سیستمیک بسیار محدود آن، غذا تداخل فارماکوکینتیک مستقیمی بر جذب دارویی ایجاد نمی کند، اما نکات زیر در بالین حائز اهمیت است.

آب گریپ فروت

• گریپ فروت مهارکننده آنزیم سیتوکروم پی ۴۵۰ ایزوآنزیم ۳آ۴ است و مصرف مقادیر بسیار زیاد آن می تواند به طور تئوریک جذب سیستمیک جزء مومتازون را افزایش دهد، اگرچه اهمیت بالینی آن در دوزهای استنشاقی استاندارد پایین است.

ترکیبات حاوی کافئین و گزانتین ها

• مصرف همزمان مقادیر بالای قهوه، چای غلیظ یا نوشیدنی های انرژی زا می تواند اثرات تحریک کننده قلبی فورموترول مانند تپش قلب و لرزش دست ها را تشدید کند.

شستشوی دهان پس از مصرف

• اگرچه مصرف غذا مانعی برای استنشاق نیست، توصیه می شود بیمار پس از هر بار مصرف استنشاقی، دهان خود را با آب بشوید و بیرون بریزد تا از جذب گوارشی احتمالی ذرات بلعیده شده و بروز کاندیدیازیس دهانی جلوگیری شود.

تداخل در آزمایشات
مصرف این داروی ترکیبی استنشاقی می تواند موجب تغییر در برخی پارامترهای آزمایشگاهی و ارزیابی های تشخیصی شود که پزشک معالج باید در تفسیر نتایج به آن ها توجه داشته باشد.

کاهش سطح پتاسیم سرم

• جزء فورموترول با تحریک گیرنده های بتا دو، موجب انتقال پتاسیم از پلاسما به داخل سلول ها می شود و می تواند نتایج آزمایش الکترولیت های خون را به صورت افت کاذب یا واقعی پتاسیم نشان دهد.

افزایش قند خون و گلوکز پلاسما

• اثرات تحریک بتا دو آدرنرژیک بر تجزیه گلیکوژن و همچنین اثرات کورتیکواستروئیدی مومتازون می تواند موجب افزایش سطح قند خون در آزمایشات ناشتا یا تصادفی گلوکز شود.

تغییر در تست های سنجش عملکرد غده فوق کلیوی

• مصرف طولانی مدت یا دوزهای بالای مومتازون می تواند موجب سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز فوق کلیوی شود. این وضعیت می تواند موجب کاهش سطح کورتیزول پایه سرم، کاهش کورتیزول آزاد ادرار بیست و چهار ساعته و پاسخ ضعیف یا کاذب در تست تحریک با هورمون آدرنوکورتیکوتروپین گردد.

افزایش تعداد گلبول های سفید خون

• جزء استروئیدی دارو می تواند با کاهش خروج نوتروفیل ها از گردش خون به بافت ها، موجب بروز افزایش خفیف و موقت در تعداد نوتروفیل ها و گلبول های سفید کل در آزمایش شمارش کامل سلول های خون شود.

هشدار ها

هشدارها و ملاحظات ایمنی جامع برای پزشک

تجویز داروی ترکیبی مومتازون و فورموترول در محیط های بالینی نیازمند پایش مداوم و توجه به هشدارهای ایمنی زیر جهت پیشگیری از عوارض ناخواسته است.

خطر برونکواسپاسم تناقض نما

• مانند سایر داروهای استنشاقی، این فرآورده می تواند موجب بروز برونکواسپاسم تناقض نما همراه با خس خس سینه ناگهانی و افزایش تنگی نفس بلافاصله پس از مصرف شود. در صورت بروز این عارضه، مصرف دارو باید بلافاصله قطع شده و از یک داروی گشادکننده برونش سریع الاثر جایگزین برای کنترل علائم استفاده گردد.

خطر مرتبط با مصرف آگونیست های بتا دو طولانی اثر

• اگرچه مصرف آگونیست های طولانی اثر به تنهایی خطرات حوادث ناگوار آسم و بستری شدن را افزایش می دهد، اما ترکیب آن با کورتیکواستروئید استنشاقی این خطر را تعدیل می کند. با این حال، بیمار نباید دوزهای بیش از حد تجویز شده را مصرف کند و نباید داروهای گشادکننده برونش طولانی اثر دیگری را همزمان و بدون دستور پزشک دریافت نماید.

سرکوب ایمنی و افزایش خطر عفونت ها

• جزء استروئیدی دارو پاسخ ایمنی موضعی و سیستمیک را کاهش می دهد. بیماران تحت درمان در صورت مواجهه با عفونت های ویروسی مانند آبله مرغان و سرخک در معرض خطر بیماری شدیدتر قرار دارند. همچنین خطر ابتلا به کاندیدیازیس دهانی و حلقی افزایش می یابد که نیازمند آموزش بیمار جهت شستشوی کامل دهان و غرغره کردن با آب پس از هر بار استنشاق و بیرون ریختن آب است.

اثرات سیستمیک کورتیکواستروئیدها

• در دوزهای بالا یا مصرف طولانی مدت، احتمال بروز اثرات سیستمیک مانند سرکوب محور هیپوتالاموس هیپوفیز فوق کلیوی، کاهش تراکم معدنی استخوان، کاهش سرعت رشد در کودکان و نوجوانان، بروز آب مروارید، آب سیاه و اختلالات رفتاری یا روانی وجود دارد.

انتقال بیماران از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک

• تغییر درمان بیمار از استروئید خوراکی به فرآورده استنشاقی نیازمند احتیاط شدید است، زیرا احتمال نارسایی حاد غده فوق کلیوی در شرایط استرس زا، جراحی یا عفونت های شدید وجود دارد.

عوارض قلبی و عروقی

• جزء فورموترول می تواند موجب اثرات بالینی قابل توجه قلبی از جمله افزایش فشار خون، افزایش ضربان قلب، تغییرات نوار قلب و طولانی شدن فاصله کیو تی شود. تجویز دارو در بیماران مبتلا به بیماری های عروق کرونر، آریتمی های قلبی و فشار خون بالا باید با احتیاط فراوان باشد.

اختلالات الکترولیتی و متابولیک

• تحریک گیرنده های بتا دو می تواند موجب بروز هیپوکالمی یا افت شدید پتاسیم سرم و افزایش قند خون شود که نیازمند پایش در بیماران مستعد مانند بیماران دیابتی یا افراد دریافت کننده داروهای دیورتیک است.

مسمومیت و اوردوز و پروتکل مدیریت بالینی
دوز بیش از حد این داروی ترکیبی عمدتا ناشی از اثرات فارماکولوژیک تشدید شده جزء فورموترول تظاهر می کند، چرا که اوردوز حاد جزء استروئیدی به دلیل فراهمی زیستی پایین به ندرت علائم حاد سیستمیک ایجاد می کند.

نشانه های بالینی مسمومیت و اوردوز

• عوارض ناشی از فورموترول: مصرف مقادیر بیش از حد با علائم تحریک شدید سمپاتیک تظاهر می کند. این علائم شامل افزایش شدید ضربان قلب، تپش قلب، درد قفسه سینه، آریتمی های دهلیزی یا بطنی، تغییرات فشار خون به صورت افزایش یا کاهش شدید، اضطراب، سردرد، لرزش شدید دست ها، گرفتگی های عضلانی، افت شدید پتاسیم خون و افزایش قند خون است.
• عوارض ناشی از مومتازون: اوردوز حاد استنشاقی مومتازون معمولا علائم خطیری ایجاد نمی کند، اما مصرف مزمن و طولانی مدت دوزهای بسیار بالاتر از حد مجاز می تواند به سرکوب عملکرد غده فوق کلیوی، بروز علائم کوشینگ و سرکوب شدید سیستم ایمنی منجر شود.

پروتکل مدیریت و درمان بالینی

• قطع فوری یا کاهش دوز دارو: در صورت بروز علائم اوردوز حاد، تجویز فرآورده باید متوقف شده و علائم حیاتی و وضعیت تنفسی بیمار به دقت پایش گردد.
• پایش همودینامیک و الکتروکاردیوگرام: برقرار کردن پایش مداوم قلبی و ثبت نوار قلب جهت ارزیابی آریتمی ها، تغییرات قطعه اس تی و طولانی شدن فاصله کیو تی الزامی است.
• ارزیابی و اصلاح الکترولیت ها: سنجش مکرر سطح پتاسیم و گلوکز خون و جبران دقیق پتاسیم در صورت بروز هیپوکالمی شدید انجام می گیرد.
• استفاده از داروهای مسدودکننده بتا: در صورت بروز آریتمی های قلبی شدید یا افزایش خطرناک ضربان قلب، می توان از داروهای مسدودکننده انتخابی بتا استفاده کرد. با این حال، مصرف این داروها باید با احتیاط فوق العاده شدید انجام شود زیرا خطر بروز برونکواسپاسم شدید و کشنده را در بیماران مبتلا به آسم به همراه دارد.
• مدیریت اوردوز مزمن استروئیدی: در صورت سرکوب مزمن غده فوق کلیوی، کاهش دوز دارو باید به صورت تدریجی و تحت نظر پزشک انجام پذیرد تا از بروز بحران آدرنال جلوگیری شود.

توصیه های دارویی

توصیه های دارویی بیمار
ارائه آموزش های دقیق و کاربردی به بیمار در خصوص نحوه صحیح مصرف داروی استنشاقی، نقش کلیدی در موفقیت درمان و کاهش عوارض موضعی دارد.

نحوه صحیح استنشاق و استفاده از دستگاه

• آماده سازی و روش استنشاق: بیمار باید قبل از هر بار مصرف، دستگاه استنشاقی را به خوبی تکان دهد. سپس بازدم کامل انجام داده، دهانه دستگاه را محکم بین لب های خود قرار دهد و هم زمان با فشار دادن کپسول، یک نفس عمیق و آرام بکشد. پس از استنشاق، بیمار باید نفس خود را به مدت ده ثانیه یا تا جایی که راحت است حبس کند و سپس به آرامی از راه بینی بازدم انجام دهد.
• شستشوی دهان پس از مصرف: بیمار باید حتما پس از هر بار مصرف دارو، دهان و حلق خود را به طور کامل با آب بشوید و آب را بیرون بریزد و از بلعیدن آن خودداری کند. این عمل ساده خطر بروز عفونت قارچی دهان یا همان برفک دهان و همچنین گرفتگی و تغییر صدا را به شدت کاهش می دهد.

نظم در مصرف و مدیریت داروهای تسکین دهنده

• تداوم در مصرف روزانه: دارو باید دقیقا طبق دستور پزشک به صورت منظم و معمولا دو بار در روز مصرف شود. بیمار باید بداند که این دارو یک درمان نگهدارنده است و حتی در صورت احساس بهبود کامل نباید مصرف آن را بدون مشورت با پزشک متوقف کند.
• تفاوت با داروی نجات بخش: بیمار باید آگاه باشد که این فرآورده برای مصرف منظم روزانه جهت پیشگیری است و همواره باید یک داروی گشادکننده برونش سریع الاثر کوتاه مدت همراه خود داشته باشد تا در صورت بروز حملات ناگهانی و حاد تنگی نفس از آن استفاده کند، مگر اینکه پزشک الگوی مصرف متفاوتی را تجویز کرده باشد.

علائم هشدار دهنده نیازمند مراجعه به پزشک

• عدم پاسخ دهی به درمان: در صورت نیاز بیشتر به داروی تسکین دهنده کوتاه اثر، کاهش میزان کارایی دستگاه یا افت شاخص های تنفسی خانگی، بیمار باید بلافاصله با پزشک تماس بگیرد.
• بروز عوارض سیستمیک یا شدید: بروز علائمی مانند تپش قلب شدید، لرزش دست ها، درد قفسه سینه، لکه های سفید در دهان یا افزایش ناگهانی تنگی نفس بلافاصله پس از استنشاق، نیازمند ارزیابی فوری پزشکی است.

توصیه های دارویی مخصوص پزشک
مدیریت بالینی بیماران دریافت کننده ترکیبات استنشاقی نیازمند پایش دوره ای عملکرد ریه، بررسی صحت روش مصرف بیمار و تعدیل دوز بر اساس میزان کنترل بیماری است.

بررسی تکنیک استنشاق و پایبندی به درمان

• ارزیابی دوره ای روش مصرف: پیش از هرگونه تصمیم برای افزایش دوز یا افزودن داروی جدید، پزشک باید نحوه استنشاق بیمار و میزان مصرف منظم دارو را ارزیابی کند. بیشتر موارد عدم کنترل بیماری ناشی از تکنیک نادرست استنشاق یا عدم مصرف منظم دارو است.
• استفاده از محفظه نگهدارنده: در صورت استفاده از فرآورده های اسپری با دوز مشخص، استفاده از محفظه نگهدارنده یا اسپیسر به ویژه در نوجوانان یا افرادی که هماهنگی حرکتی ضعیفی دارند، جهت افزایش رسوب دارو در ریه و کاهش عوارض موضعی توصیه می شود.

تنظیم دوز و پروتکل های کاهش یا افزایش درمان

• پروتکل پله ای درمان: دوز دارو باید بر اساس راهنماهای بین المللی مدیریت آسم تنظیم شود. پس از دستیابی به کنترل کامل علائم و ثبات وضعیت تنفسی به مدت حداقل سه ماه، پزشک باید کاهش تدریجی دوز را برای یافتن حداقل دوز موثر کورتیکواستروئید استنشاقی مد نظر قرار دهد.
• ملاحظات قطع استروئید خوراکی: در بیمارانی که از کورتیکواستروئید خوراکی به این فرآورده استنشاقی منتقل می شوند، قطع استروئید سیستمیک باید بسیار تدریجی انجام گیرد تا از نارسایی حاد غده فوق کلیوی و بروز علائم بازگشتی جلوگیری شود.

پایش پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی

• ارزیابی اسپیرومتری و کارکرد ریه: سنجش دوره ای حجم بازدمی اجباری در ثانیه اول و ظرفیت حیاتی اجباری برای ارزیابی عینی پاسخ درمانی و ممانعت از تغییرات ساختاری راه های هوایی الزامی است.
• پایش عوارض چشم و استخوان: در بیماران تحت درمان با دوزهای بالا و طولانی مدت، ارزیابی تراکم استخوان و معاینات دوره ای چشم پزشکی از نظر بروز آب مروارید و آب سیاه توصیه می شود.
• پایش رشد در نوجوانان: در گروه سنی دوازده تا هفده سال، اندازه گیری مرتب قد و پایش نمودار رشد به دلیل خطر کاهش موقت سرعت رشد قدی ناشی از کورتیکواستروئید استنشاقی ضروری است.
• ارزیابی بیماران قلبی: در بیماران مبتلا به بیماری های قلبی و عروقی، پایش نوار قلب، فشار خون و سطح پتاسیم سرم به دلیل اثرات آگونیستی بتا دو بر سیستم قلبی و خطر هیپوکالمی اهمیت بالایی دارد.