تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

قرص تلمیک اچ محصول اکتوورکو

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید یک داروی ترکیبی با دوز ثابت است که شامل یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II (تلمیزارتان) و یک دیورتیک تیازیدی (هیدروکلروتیازید) است.

۱. درمان فشار خون بالا

توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی:

• هدف اصلی: این دارو برای درمان فشار خون بالای اساسی (فشار خون بالا بدون علت ثانویه مشخص) به کار می‌رود.
• نحوه استفاده درمانی: این ترکیب برای درمان اولیه (شروع درمان) توصیه نمی‌شود. استفاده اصلی آن برای بیمارانی است که فشار خون آن‌ها با تک‌درمانی تلمیزارتان (با دوز ۸۰ میلی‌گرم در روز) به اندازه کافی کنترل نشده است.

مزیت ترکیب دوز ثابت:

• افزایش اثربخشی: افزودن هیدروکلروتیازید به تلمیزارتان، اثر کاهندگی فشار خون را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. این امر به ویژه در بیمارانی که به تک‌درمانی پاسخ کافی نداده‌اند، حیاتی است و به دستیابی به هدف درمانی کمک می‌کند.
• کنترل ۲۴ ساعته: تلمیزارتان به دلیل نیمه‌عمر طولانی خود، کنترل فشار خون مؤثری را در طول ۲۴ ساعت، از جمله در ساعات پرخطر صبح زود، فراهم می‌کند. ترکیب آن با هیدروکلروتیازید این اثر را تقویت می‌کند.
• بهبود پذیرش بیمار: استفاده از یک قرص ترکیبی (به جای دو قرص مجزا) می‌تواند پذیرش بیمار را بهبود بخشد، که عاملی مهم در درمان طولانی‌مدت فشار خون بالا است.
• کاهش ریسک قلبی-عروقی: کاهش مؤثر فشار خون با این ترکیب، خطر رخدادهای قلبی-عروقی کشنده و غیرکشنده، عمدتاً سکته‌های مغزی و سکته‌های قلبی را، کاهش می‌دهد.
• تنظیم دوز: در بیمارانی که با دوز ۸۰ میلی‌گرم تلمیزارتان و ۱۲.۵ میلی‌گرم هیدروکلروتیازید کنترل نشدند، می‌توان دوز را به ۸۰ میلی‌گرم تلمیزارتان و ۲۵ میلی‌گرم هیدروکلروتیازید افزایش داد. دوز اولیه توصیه شده برای شروع درمان ترکیبی در صورت عدم پاسخ به تلمیزارتان به تنهایی، معمولاً دوز کمتر (مانند ۴۰ میلی‌گرم تلمیزارتان و ۱۲.۵ میلی‌گرم هیدروکلروتیازید) نیست، بلکه معمولاً برای بیمارانی است که در ابتدا با دوز بالای تلمیزارتان کنترل نشده‌اند.
• توصیه بالینی: کنترل فشار خون باید بخشی از مدیریت جامع ریسک قلبی-عروقی باشد که شامل کنترل چربی، مدیریت دیابت، درمان ضد ترومبوتیک، ترک سیگار و تغییرات رژیم غذایی است.

موارد مصرف خارج از برچسب
در منابع معتبر، استفاده از ترکیب دارویی تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید به طور گسترده تنها برای درمان فشار خون بالا تأیید شده است. با این حال، با توجه به اجزای تشکیل دهنده این دارو، می‌توان کاربردهای اجزای آن را در شرایطی که نیاز به ترکیب این دو مکانیسم عمل وجود دارد، به صورت خارج از برچسب در نظر گرفت، البته با تأکید بر اینکه مدارک قوی برای ترکیب دوز ثابت در این موارد خاص ممکن است کمتر باشد:

۱. درمان فشار خون بالای سیستولی ایزوله در سالمندان

توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی:

• مبنای درمانی: فشار خون بالای سیستولی ایزوله (به ویژه در افراد بالای ۶۵ سال) یک ریسک فاکتور مهم قلبی-عروقی است. تیازیدها (مانند هیدروکلروتیازید) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (مانند تلمیزارتان) در دستورالعمل‌های درمانی، برای مدیریت این وضعیت توصیه شده‌اند.
• کاربرد ترکیب: در بیمارانی که با تک‌درمانی به هدف درمانی نمی‌رسند، استفاده از ترکیب دوز ثابت می‌تواند اثربخشی را افزایش دهد. مطالعات نشان داده‌اند که این ترکیب در بیماران مسن‌تر نیز برای کاهش فشار خون سیستولی به طور مؤثری عمل می‌کند.

۲. کاهش خطر قلبی-عروقی در بیماران پرخطر با نارسایی کلیوی خفیف

توضیحات کاربردی برای پزشک و بالینی:

• مبنای درمانی: تلمیزارتان (به عنوان یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II) به تنهایی برای کاهش عوارض قلبی-عروقی در بیمارانی که تحمل مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین را ندارند و در معرض خطر بالایی قرار دارند (مانند سابقه سکته مغزی، حمله قلبی، یا دیابت با آسیب عضوی) تأیید شده است.
• کاربرد ترکیب: در صورت همراهی این بیماران با فشار خون بالا و نیاز به یک دیورتیک برای کنترل حجم (که نقش مهمی در کنترل فشار خون دارد)، ترکیب با هیدروکلروتیازید می‌تواند در صورت تحمل بیمار و عدم وجود نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (که در آن تیازیدها مؤثر نیستند یا منع مصرف دارند) به عنوان بخشی از استراتژی کاهش خطر مورد استفاده قرار گیرد.
• نکته حیاتی: استفاده از این ترکیب در نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (با نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30ml/min/1.73m^2) منع مصرف دارد، زیرا هیدروکلروتیازید در این شرایط بی‌اثر است و خطر اختلالات الکترولیتی را افزایش می‌دهد. بنابراین، در نارسایی کلیوی خفیف ممکن است به صورت خارج از برچسب و با پایش دقیق به کار رود.

نکات مهم بالینی برای پزشکان

• شروع درمان: همانطور که ذکر شد، این دارو برای شروع درمان فشار خون بالا (به جز در مواردی که پزشک صراحتاً ترکیب را لازم بداند) توصیه نمی‌شود و معمولاً زمانی به کار می‌رود که تک‌درمانی تلمیزارتان کافی نباشد.
• بارداری: مصرف این دارو در دوران بارداری، به خصوص در سه‌ماهه‌های دوم و سوم، به شدت منع مصرف دارد، زیرا می‌تواند منجر به آسیب جدی یا مرگ جنین شود.
• پایش الکترولیت‌ها: هیدروکلروتیازید می‌تواند باعث کاهش پتاسیم خون، افزایش اسید اوریک و تغییرات قند خون شود. بنابراین، پایش منظم الکترولیت‌ها، اسید اوریک و عملکرد کلیه ضروری است.
• عملکرد کلیه: در بیمارانی که نارسایی کلیوی دارند، پایش عملکرد کلیه به دلیل تأثیر مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II بر سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و همچنین کارایی پایین دیورتیک‌های تیازیدی در نارسایی کلیه، الزامی است.

مکانیسم اثر

داروی تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید یک ترکیب دارویی است که از دو جزء با مکانیسم‌های مکمل برای دستیابی به حداکثر اثر کاهنده فشار خون استفاده می‌کند:

۱. تلمیزارتان: مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II

• عملکرد اصلی: تلمیزارتان به صورت انتخابی گیرنده‌های نوع ۱ آنژیوتانسین II را مسدود می‌کند. آنژیوتانسین II یک هورمون قوی در بدن است که نقش محوری در سیستم رنین-آنژیوتانسین دارد و باعث انقباض عروقی و ترشح آلدوسترون می‌شود.
• اثر کاهندگی فشار خون: با مسدود شدن گیرنده، تلمیزارتان از اثرات انقباض عروقی و احتباس سدیم ناشی از آنژیوتانسین II جلوگیری می‌کند. این امر منجر به انبساط عروق و کاهش مقاومت عروقی محیطی می‌شود.
• اثر بر آلدوسترون: این دارو ترشح آلدوسترون را مهار می‌کند که به نوبه خود به کاهش احتباس سدیم و آب کمک می‌کند.
• مزیت بالینی: برخلاف مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، تلمیزارتان آنزیم مبدل را مهار نمی‌کند، بنابراین تأثیری بر تجزیه ماده برادی‌کینین ندارد. این ویژگی باعث می‌شود که بروز سرفه خشک و آنژیوادم در مقایسه با آن گروه دارویی کمتر باشد.

۲. هیدروکلروتیازید: ادرارآور تیازیدی

• عملکرد اصلی: هیدروکلروتیازید یک ادرارآور از دسته تیازیدها است که عمدتاً در توبول‌های دیستال کلیه عمل می‌کند. این دارو با مهار مکانیسم بازجذب مشترک سدیم و کلر، باعث افزایش دفع این دو یون می‌شود.
• اثر کاهندگی فشار خون: افزایش دفع سدیم و آب منجر به کاهش حجم پلاسما می‌شود. کاهش حجم پلاسما به صورت غیرمستقیم فعالیت رنین پلاسما و ترشح آلدوسترون را افزایش داده و دفع پتاسیم ادراری را بیشتر می‌کند.

اثر هم‌افزایی (سینرژیسم):

• هیدروکلروتیازید حجم را کاهش می‌دهد و سیستم رنین-آنژیوتانسین را فعال می‌کند.
• تلمیزارتان به طور همزمان این فعال‌سازی را مسدود می‌کند و با این عمل، اثربخشی دیورتیک را به میزان قابل توجهی افزایش داده و در عین حال، برخی از اثرات منفی دیورتیک‌ها مانند افت پتاسیم و فعال‌سازی سیستم رنین را خنثی یا تعدیل می‌کند. این تداخل مثبت، باعث می‌شود ترکیب دوز ثابت به طور مؤثرتری نسبت به هر یک از اجزا به تنهایی، فشار خون را کاهش دهد.

فارماکوکینتیک

ویژگی‌های فارماکوکینتیک این ترکیب، به ویژه نیمه‌عمر طولانی تلمیزارتان، برای اثربخشی ۲۴ ساعته آن حیاتی است.

۱. تلمیزارتان

• جذب: جذب خوراکی تلمیزارتان سریع اما متغیر است. زیست‌دسترسی مطلق آن به دوز بستگی دارد و با افزایش دوز، اندکی کاهش می‌یابد.
• اتصال پروتئینی: تلمیزارتان دارای اتصال پروتئینی بسیار بالا است و بیش از ۹۹ درصد آن به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شود.
• نیمه‌عمر حذف: یکی از ویژگی‌های برجسته تلمیزارتان، نیمه‌عمر حذف نهایی طولانی آن است که تقریباً به ۲۰ تا ۲۴ ساعت می‌رسد. این ویژگی امکان مصرف یک بار در روز را فراهم می‌آورد و تضمین‌کننده کنترل پایدار فشار خون در طول ۲۴ ساعت است، به ویژه در ساعات صبحگاهی که بیشترین خطر قلبی-عروقی وجود دارد.
• متابولیسم و دفع: تلمیزارتان به میزان کمی متابولیزه می‌شود و عمدتاً از طریق کونژوگاسیون به یک آسیل گلوکورونید غیرفعال تبدیل می‌گردد. دفع آن تقریباً به طور کامل (بیش از ۹۷ درصد) از طریق صفرا و مدفوع صورت می‌گیرد. تغییر دوز در بیمارانی که نارسایی کلیوی دارند (به جز موارد شدید) ضروری نیست، اما در نارسایی کبدی نیاز به احتیاط و نظارت دقیق‌تر است.

۲. هیدروکلروتیازید

• جذب: هیدروکلروتیازید پس از مصرف خوراکی، جذب متغیری دارد.
• شروع و مدت اثر: شروع اثر ادرارآوری آن معمولاً در طی ۲ ساعت رخ می‌دهد و اوج اثر آن حدود ۴ ساعت پس از مصرف است.
• نیمه‌عمر حذف: نیمه‌عمر حذف آن در حدود ۶ تا ۱۵ ساعت است.
• متابولیسم و دفع: این دارو تقریباً بدون تغییر توسط کلیه‌ها دفع می‌شود و متابولیسم کبدی قابل توجهی ندارد. بنابراین، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید (فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه) اثربخشی آن به شدت کاهش می‌یابد و مصرف آن منع مصرف دارد.

منع مصرف

مصرف داروی تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید در بیمارانی که دارای شرایط بالینی زیر هستند، منع قطعی دارد:

حساسیت مفرط:

• بیمارانی که سابقه حساسیت مفرط (آلرژی) به هر یک از اجزای دارو (تلمیزارتان یا هیدروکلروتیازید) یا به سایر داروهای سولفونامیدی (گروه دارویی هیدروکلروتیازید) دارند، نباید این دارو را مصرف کنند.

نارسایی کلیوی شدید:

• توضیحات کاربردی: هیدروکلروتیازید در بیماران با نارسایی کلیوی شدید (با نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه در هر ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن) مؤثر نیست. در این بیماران، تجویز این دارو می‌تواند خطر اختلالات الکترولیتی و تشدید اورمیا را افزایش دهد. بنابراین، مصرف در نارسایی کلیوی شدید ممنوع است.

نارسایی کبدی شدید و انسداد صفراوی:

• توضیحات کاربردی: از آنجایی که تلمیزارتان عمدتاً از طریق صفرا دفع می‌شود، مصرف این دارو در بیماران با نارسایی کبدی شدید، سیروز صفراوی یا انسداد مجاری صفراوی (کلستاز) ممنوع است. این شرایط می‌تواند منجر به افزایش قابل توجه غلظت تلمیزارتان در خون و افزایش خطر عوارض جانبی شود.

کاهش پتاسیم خون مقاوم و افزایش کلسیم خون:

• توضیحات کاربردی: اگر بیمار دچار افت شدید پتاسیم خون (هیپوکالمی) یا افزایش پایدار کلسیم خون (هایپرکلسمی) باشد که به درمان‌های رایج پاسخ نمی‌دهد، مصرف این ترکیب به دلیل جزء هیدروکلروتیازید ممنوع است.

استفاده همزمان با آلیسکیرن:

• توضیحات کاربردی: مصرف همزمان این دارو با داروی آلیسکیرن (یک مهارکننده مستقیم رنین) در بیماران مبتلا به دیابت شیرین یا بیماران با نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۶۰ میلی‌لیتر در دقیقه) به دلیل افزایش قابل توجه خطر افت فشار خون، افزایش پتاسیم خون و اختلال عملکرد کلیه، ممنوع است.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

۱. بارداری

• منع مصرف قطعی: این دارو در تمام مراحل بارداری منع مصرف دارد.
• توضیحات کاربردی: مصرف تلمیزارتان (جزء مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II) در سه‌ماهه دوم و سوم بارداری به طور قطع ممنوع است. این داروها باعث آسیب جدی یا حتی مرگ جنین می‌شوند و شامل موارد زیر است:

1. آسیب به کلیه‌های جنین (الیگوهیدرآمنیوس منجر به نارسایی کلیوی).
2. کاهش شدید فشار خون جنین.
3. بدشکلی‌های اسکلتی.

• توصیه بالینی: به محض تشخیص بارداری، درمان با تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید باید فوری قطع شده و یک درمان جایگزین مناسب فشار خون بالا آغاز گردد.

۲. شیردهی

• منع مصرف: مصرف این ترکیب در دوران شیردهی توصیه نمی‌شود.
• توضیحات کاربردی: مشخص نیست که تلمیزارتان به شیر مادر ترشح می‌شود یا خیر. با این حال، هیدروکلروتیازید در شیر مادر ترشح می‌شود. به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار، باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، تصمیم به قطع شیردهی یا قطع مصرف دارو گرفته شود.

موارد منع مصرف در کودکان و نوجوانان

• منع مصرف: ایمنی و اثربخشی داروی تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال اثبات نشده است.
• توصیه بالینی: مصرف این ترکیب در این گروه سنی توصیه نمی‌شود و در صورت نیاز به درمان فشار خون بالا، باید از داروهایی که مطالعات کافی در این جمعیت دارند، استفاده شود.

عوارض جانبی

عوارض جانبی این ترکیب دارویی عموماً خفیف و گذرا هستند و شیوع آن‌ها وابسته به دوز است. در بیشتر موارد، این عوارض به دلیل وجود جزء هیدروکلروتیازید یا تلمیزارتان ایجاد می‌شوند.

۱. عوارض جانبی با شیوع بالا (شایع)

این عوارض در ۱ درصد تا ۱۰ درصد از بیماران رخ داده است:

اختلالات سیستم عصبی:

• سرگیجه: یکی از شایع‌ترین عوارض گزارش‌شده است.

اختلالات عمومی:

• خستگی: احساس ضعف و بی‌حالی.

عوارض اسکلتی-عضلانی:

• درد کمر
• اسپاسم‌های عضلانی

اختلالات دستگاه تنفس:

• عفونت دستگاه تنفس فوقانی
• سینوزیت

سایر موارد شایع:

• علائم شبیه آنفولانزا

۲. عوارض جانبی با شیوع پایین (غیرشایع)

این عوارض در ۰.۱ درصد تا ۱ درصد از بیماران مشاهده شده است:

اختلالات سیستم عصبی:

• سردرد
• اختلالات خواب

اختلالات قلبی-عروقی:

• افت فشار خون (به ویژه افت فشار خون وضعیتی)
• سنکوپ (غش)

اختلالات گوارشی:

• اسهال
• خشکی دهان
• نفخ

اختلالات پوستی:

• راش (بثورات جلدی)
• خارش

اختلالات عمومی:

• درد قفسه سینه

۳. عوارض جانبی نادر و مهم بالینی

این عوارض در کمتر از ۰.۱ درصد از بیماران یا به صورت گزارش‌های موردی رخ داده‌اند، اما به دلیل اهمیت بالینی باید مورد توجه قرار گیرند:

عوارض مربوط به الکترولیت‌ها و متابولیسم:

• کاهش پتاسیم خون (هیپوکالمی)
• افزایش اسید اوریک خون (هایپراوریسمی)
• افزایش قند خون (هایپرگلیسمی)
• افزایش لیپیدهای خون (شامل کلسترول و تری‌گلیسیرید)

عوارض مرتبط با خون و لنف:

• کاهش گلبول‌های سفید (لکوپنی)
• کاهش پلاکت‌ها (ترومبوسیتوپنی)

عوارض حساسیت مفرط:

• آنژیوادم: تورم صورت، لب‌ها، زبان یا گلو که نیاز به قطع فوری دارو و درمان اورژانسی دارد.
• واکنش‌های حساسیت مفرط (شامل آنافیلاکسی).
• عوارض چشمی (ناشی از هیدروکلروتیازید):
• نزدیک‌بینی حاد گذرا
• گلوکوم زاویه‌بسته حاد (آب سیاه حاد)

عوارض کلیوی و کبدی:

• اختلال عملکرد کلیه و احتمال نارسایی کلیوی حاد در بیماران مستعد.
• افزایش آنزیم‌های کبدی (گذرا).

نکات کاربردی برای پزشک

• پایش الکترولیت: مهم‌ترین نکته بالینی، پایش منظم الکترولیت‌های سرم (به ویژه پتاسیم) و عملکرد کلیه (کراتینین) است. این امر به ویژه در شروع درمان و پس از افزایش دوز حیاتی است.
• توجه به علائم گلوکوم: در صورت گزارش هرگونه کاهش ناگهانی بینایی یا درد چشم توسط بیمار، باید فوراً احتمال گلوکوم حاد ناشی از هیدروکلروتیازید در نظر گرفته شود.
• مدیریت افت فشار: افت فشار خون در بیماران با حجم خون کاهش یافته شایع‌تر است؛ بنابراین، پیش از شروع درمان، وضعیت هیدراتاسیون بیمار باید بررسی شود.

تداخلات دارویی

مکانیسم کلی تداخلات:

نامشخص

منع مصرف همزمان(کنترا اندیکه):

آمینولوولینیک اسید(سیستمیک)، برومپریدول، دوفتیلید، لووسولپیرید، پرومازین، رامیپریل

افزایش اثرداروها توسط تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید:

آجمالین، آلوپورینول، آمیفوستین، آمینولوولینیک اسید (سیستمیک)، آمینولوولینیک اسید (موضعی)، مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، عوامل ضد سایکوز(نسل دوم [غیر معمول])، تری اکسید آرسنیک، برومپریدول، نمک های کلسیم، گلیکوزیدهای قلبی، سیکلوفسفاماید، دسموپرسین، دیازوکساید، کلرفنامید، دوفتیلید، دولوکستین، فینرنون، عوامل مرتبط با فشار خون بالا، ایوابرادین، محصولات حاوی لوودوپا، لووسولپیراید، لیتیم، مکامیلامین، متوکسالن (سیستمیک)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (حاوی ADEK، فولات، آهن)، مولتی ویتامین / مواد معدنی (با AE، بدون آهن)، داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی (غیر قطبی کننده)، نیتروپروساید، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی، فولکودین، پورفیمر، دیورتیک های حافظ پتاسیم، پرومازین، رامیپریل، فسفات سدیم، تاکرولیموس (سیستمیک)، توپیرامات، تورمیفن، والزارتان، ورتپورفین، آنالوگ های ویتامین D

داروهایی که سطح خونی تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید را بالا می برند:

الکل (اتیل)، آلفوزوسین، آلیسکایرن، عوامل آنتی کولینرژیک، باربیتورات ها، بن پریدول، آگونیست های بتا2، بریگاتینیب، بریمونیدین (موضعی)، کورتیکواستروئیدها (سیستمیک)، داپوکستین، دکسکتوپروفن، دیاسرین، دیازوکسید، محصولات حاوی دروسپیرنون، اپلرنون، فلوناریزین، هپارین، هپارین (وزن مولکولی کم)، محصولات گیاهی با اثرات کاهنده فشار خون، ایپراگلیفلوزین، شیرین بیان، لورمتازپام، مولسیدومین، مولتی ویتامین / فلوراید (حاوی ADE)، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزوماب، آگونیست های افیونی، پنتوکسی فیلین، مهارکننده های فسفودی استراز 5، نمک های پتاسیم، آنالوگ های پروستاسیکلین، کیناگولید، رانولازین، ریبوکستین، مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین، تولواپتان; تری متوپریم، والزارتان

کاهش اثرات داروها توسط تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید:

آنژیوتانسین II، داروهای ضددیابت، متنامین

داروهایی که سطح تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید را کاهش می دهند:

آمفتامین‌ها، کمپلکس‌ساز اسید صفراوی، بریگاتینیب، برومپریدول، دکس متیل فنیدات، محصولات گیاهی با اثرات افزاینده فشار خون، متیل فنیدات، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی، عوامل ضد التهابی غیر استروئیدی (موضعی)، آگونیست های اپیوئیدی

تداخلات دارویی این ترکیب به دلیل وجود تلمیزارتان (مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II) و هیدروکلروتیازید (دیورتیک تیازیدی) دارای اهمیت بالینی هستند:

۱. تداخلات ماژور – نیاز به پرهیز قطعی یا نظارت بسیار شدید

• آلیسکیرن: مصرف همزمان این دارو با آلیسکیرن در بیماران مبتلا به دیابت شیرین یا بیماران با نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۶۰ میلی‌لیتر در دقیقه) منع مصرف قطعی دارد. این ترکیب خطر افت فشار خون، افزایش پتاسیم خون و نارسایی کلیوی را به شدت افزایش می‌دهد.
• مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مانند کاپتوپریل، انالاپریل، لیزینوپریل): ترکیب این داروها با تلمیزارتان، خطر مسمومیت، به ویژه نارسایی کلیوی، افت شدید فشار خون و افزایش پتاسیم خون را بالا می‌برد و باید از آن اجتناب شود.
• لیتیوم: هیدروکلروتیازید دفع کلیوی لیتیوم را کاهش می‌دهد که منجر به افزایش غلظت لیتیوم در خون و خطر مسمومیت با لیتیوم می‌شود. سطح لیتیوم باید به دقت پایش شود.
• دوفتالید: هیدروکلروتیازید با ایجاد کاهش پتاسیم خون، خطر آریتمی‌های جدی (مانند تورساد پوینت) ناشی از دوفتالید را افزایش می‌دهد.
• داروهای نگه‌دارنده پتاسیم (مانند اسپیرونولاکتون، آمیلوراید) و مکمل‌های پتاسیم: مصرف همزمان این داروها با تلمیزارتان خطر بالای افزایش پتاسیم خون (هایپرکالمی) را به همراه دارد.
• داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن، سلکوکسیب): این داروها می‌توانند اثر کاهندگی فشار خون این ترکیب را کاهش دهند و همچنین با تلمیزارتان، خطر نارسایی کلیوی حاد را بالا می‌برند.

۲. تداخلات متوسط – نیاز به احتیاط و پایش

• کلستیرامین یا کلستیپول: این رزین‌ها می‌توانند جذب هیدروکلروتیازید را کاهش دهند. توصیه می‌شود داروهای دیورتیک چند ساعت قبل یا بعد از این رزین‌ها مصرف شوند.
• دیگوکسین: کاهش پتاسیم خون ناشی از هیدروکلروتیازید، حساسیت قلب به دیگوکسین را افزایش داده و خطر مسمومیت با دیگوکسین را بالا می‌برد.
• انسولین و داروهای ضددیابت خوراکی: هیدروکلروتیازید می‌تواند تحمل گلوکز را تغییر داده و قند خون را افزایش دهد، بنابراین ممکن است نیاز به تنظیم دوز داروهای ضددیابت وجود داشته باشد.
• کورتیکواستروئیدها و هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک: مصرف همزمان می‌تواند باعث تشدید کاهش پتاسیم خون و سایر اختلالات الکترولیتی شود.
• باربیتورات‌ها و داروهای ضد درد مخدر: مصرف همزمان می‌تواند اثر کاهندگی فشار خون را تشدید کند و منجر به افت فشار خون وضعیتی شود.
• ویتامین D و املاح کلسیم: هیدروکلروتیازید بازجذب کلسیم کلیوی را کاهش می‌دهد و مصرف همزمان با این مکمل‌ها خطر افزایش کلسیم خون را بالا می‌برد.
• اپی نفرین و نوراپی نفرین: هیدروکلروتیازید ممکن است پاسخ عروق به عوامل تنگ‌کننده عروق را کاهش دهد.

تداخل با غذا و سبک زندگی

• وضعیت مصرف: داروی تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید می‌تواند همراه یا بدون غذا مصرف شود. تداخل با غذا از نظر بالینی مهم نیست.
• الکل: مصرف الکل همراه با این دارو می‌تواند باعث افزایش اثرات کاهندگی فشار خون و افزایش خطر افت فشار خون و سرگیجه شود.
• نمک: رژیم غذایی پرنمک می‌تواند اثربخشی کاهندگی فشار خون این ترکیب را کاهش دهد. رعایت رژیم غذایی کم‌نمک به منظور تقویت اثر دارو توصیه می‌شود.

تداخل در آزمایشات

این ترکیب می‌تواند در نتایج آزمایشات زیر تداخل ایجاد کند که باید در تفسیر نتایج مد نظر قرار گیرد:

• آزمایش عملکرد پاراتیروئید: هیدروکلروتیازید ممکن است بر تست‌های پاراتیروئید تأثیر بگذارد.
• آزمایش ید متصل به پروتئین: تیازیدها ممکن است سطح ید متصل به پروتئین سرم را کاهش دهند.
• پروفایل‌های متابولیک: دارو به طور معمول باعث افزایش سطح گلوکز، اسید اوریک، و چربی‌های خون (شامل کلسترول و تری‌گلیسیرید) و کاهش سطح پتاسیم، سدیم و منیزیم سرم می‌شود. همچنین ممکن است باعث افزایش کلسیم سرم شود.

هشدار ها

پزشکان باید پیش از تجویز و در طول درمان با تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید، به نکات هشداردهنده زیر توجه ویژه داشته باشند:

۱. خطر سمیت جنینی و بارداری

• هشدار جعبه سیاه: مصرف داروهایی که بر سیستم رنین-آنژیوتانسین اثر می‌گذارند (مانند تلمیزارتان)، در سه‌ماهه‌های دوم و سوم بارداری می‌تواند منجر به آسیب جدی و حتی مرگ جنین شود.
• اقدام بالینی: در صورت تشخیص بارداری، درمان باید فوراً قطع و داروی جایگزین مناسب تجویز شود.

۲. کاهش حجم داخل عروقی و افت فشار خون

• وضعیت‌های پرخطر: بیمارانی که دچار کاهش حجم داخل عروقی و/یا کاهش سدیم خون هستند (به دلیل مصرف دوز بالای دیورتیک‌ها، رژیم غذایی کم‌نمک، اسهال یا استفراغ طولانی‌مدت)، ممکن است پس از شروع درمان، دچار افت فشار خون علامت‌دار شوند.
• اقدام بالینی: پیش از شروع درمان با این ترکیب، کاهش حجم و الکترولیت‌ها باید اصلاح شود یا درمان با دوز کم تحت نظارت دقیق آغاز گردد.

۳. اختلال عملکرد کلیوی

• ایجاد نارسایی کلیوی: در بیماران با اختلال عملکرد کلیوی که وابسته به فعالیت سیستم رنین-آنژیوتانسین هستند (مانند بیمارانی با تنگی شریان کلیوی دوطرفه یا تنگی شریان کلیوی در کلیه منفرد)، مهار این سیستم توسط تلمیزارتان ممکن است باعث نارسایی کلیوی حاد شود.
• اقدام بالینی: پایش دقیق عملکرد کلیه در بیمارانی که احتمال نارسایی کلیوی در آن‌ها وجود دارد، الزامی است. این ترکیب در نارسایی کلیوی شدید (نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30ml/min) منع مصرف دارد.
• نکته دیورتیک: جزء هیدروکلروتیازید در بیماران با نارسایی کلیوی، بی‌اثر است.

۴. اختلالات الکترولیتی و متابولیک

جزء هیدروکلروتیازید می‌تواند منجر به اختلالات الکترولیتی و متابولیک شود که نیاز به پایش منظم دارد:

• کاهش پتاسیم خون: هیدروکلروتیازید می‌تواند باعث کاهش پتاسیم خون (هیپوکالمی) شود. پایش دوره‌ای پتاسیم سرم ضروری است، به ویژه در بیماران با ریسک بالا (مانند نارسایی قلبی یا مصرف همزمان دیگوکسین). اگرچه تلمیزارتان تا حدودی اثر کاهنده پتاسیم هیدروکلروتیازید را متعادل می‌کند، اما ریسک همچنان وجود دارد.
• سایر اختلالات: افزایش کلسیم خون (هایپرکلسمی)، کاهش سدیم خون (هیپوناترمی)، افزایش اسید اوریک خون (هایپراوریسمی) که می‌تواند منجر به حملات نقرس شود، و همچنین تغییرات در تحمل گلوکز و افزایش سطح کلسترول و تری‌گلیسیرید خون ممکن است رخ دهد.
• اقدام بالینی: پایش دوره‌ای سدیم، پتاسیم، اوریک اسید و قند خون در طول درمان الزامی است.

۵. اختلالات کبدی

• نارسایی کبدی: در بیماران با اختلال خفیف تا متوسط کبدی، دوز دارو باید با احتیاط تنظیم شود. همانطور که گفته شد، مصرف در نارسایی کبدی شدید ممنوع است.

۶. گلوکوم زاویه‌بسته حاد و نزدیک‌بینی حاد

• هشدار نادر: تیازیدها، از جمله هیدروکلروتیازید، ممکن است باعث واکنش‌های حساسیت مفرط غیرمعمول، منجر به کاهش گذرا در بینایی و گلوکوم زاویه‌بسته حاد (آب سیاه) شوند. این وضعیت نیاز به قطع فوری دارو و درمان پزشکی دارد.

اوردوز و مدیریت آن

۱. علائم اوردوز

داده‌های محدودی در مورد اوردوز تلمیزارتان + هیدروکلروتیازید در انسان وجود دارد، اما علائم عمدتاً ناشی از اثرات شدید هر یک از اجزا است:

• علائم ناشی از تلمیزارتان: برجسته‌ترین علامت، افت شدید فشار خون (هایپوتانسیون) و احتمالاً تندی یا کندی ضربان قلب است. کندی ضربان قلب در نتیجه تحریک واگ و تندی ضربان قلب به دلیل جبران افت فشار است.
• علائم ناشی از هیدروکلروتیازید: از دست دادن شدید مایعات و الکترولیت‌ها، که می‌تواند منجر به کاهش حجم شدید، افت شدید پتاسیم خون و کم‌آبی شدید شود.

۲. مدیریت اوردوز

درمان اوردوز باید پشتیبانی و علامت‌درمانی باشد:

• اقدام فوری: بیمار باید تحت نظارت دقیق قرار گیرد و درمان باید شامل اقدامات حمایتی استاندارد باشد.
• افت فشار خون: اگر افت فشار خون علامت‌دار رخ داد، اقدام اصلی قرار دادن بیمار در وضعیت خوابیده به پشت و شروع سریع تزریق داخل وریدی نرمال سالین برای بازگرداندن حجم خون و جبران افت فشار است.
• اختلالات الکترولیتی: باید الکترولیت‌های سرم (به ویژه پتاسیم) و عملکرد کلیه به دقت پایش و اختلالات الکترولیتی اصلاح شود.
• تصفیه خون (دیالیز): تلمیزارتان به دلیل اتصال پروتئینی بسیار بالا، قابل دیالیز نیست. هیدروکلروتیازید نیز به دلیل دفع کلیوی سریع، با تصفیه خون به صورت مؤثری حذف نمی‌شود. بنابراین، دیالیز به عنوان راهکار اصلی درمان اوردوز این ترکیب توصیه نمی‌شود.
• نتیجه‌گیری: مدیریت اصلی شامل حمایت از فشار خون و تصحیح تعادل مایعات و الکترولیت‌های بدن است.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشک

این نکات برای تصمیم‌گیری بالینی دقیق و پایش ایمنی بیماران ضروری است:

۱. توصیه‌های تجویز و دوزبندی

• هدف درمانی: این ترکیب عمدتاً برای بیمارانی تجویز می‌شود که فشار خون آن‌ها با تک‌درمانی تلمیزارتان (اغلب دوز بالا) به حد مطلوب کنترل نشده است. شروع مستقیم این ترکیب به عنوان خط اول درمان تنها در شرایط بسیار خاص که نیاز به کاهش فشار خون شدیدتر وجود دارد، باید مد نظر قرار گیرد.
• تنظیم دوز: تجویز باید با دوزهای پایین تلمیزارتان شروع نشود، بلکه باید دوز تلمیزارتان مصرفی قبلی بیمار حفظ شود و جزء هیدروکلروتیازید (معمولاً ۱۲.۵ میلی‌گرم) به آن اضافه شود. در صورت نیاز، دوز هیدروکلروتیازید قابل افزایش به ۲۵ میلی‌گرم است.
• نارسایی کلیه: این ترکیب در بیماران با نارسایی کلیوی شدید (نرخ فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در دقیقه در هر ۱.۷۳ متر مربع سطح بدن) منع مصرف دارد، زیرا جزء دیورتیک تیازیدی در این شرایط بی‌اثر است.

۲. توصیه‌های پایش بالینی و آزمایشگاهی

• الکترولیت‌ها: پایش منظم پتاسیم، سدیم و منیزیم سرم، به خصوص در ابتدای درمان، حیاتی است. هیدروکلروتیازید می‌تواند باعث کاهش پتاسیم خون و تلمیزارتان می‌تواند آن را افزایش دهد، اما عدم تعادل الکترولیتی همچنان یک ریسک جدی است.
• عملکرد کلیه: سطح کراتینین و نیتروژن اوره خون باید به صورت دوره‌ای ارزیابی شود، به ویژه در بیماران با نارسایی کلیوی موجود یا بیمارانی که همزمان داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مصرف می‌کنند.
• پروفایل متابولیک: به دلیل اثر هیدروکلروتیازید، پایش قند خون (در بیماران دیابتی یا مستعد) و اسید اوریک (به دلیل افزایش خطر نقرس) ضروری است.
• بارداری: حتماً باید بر منع مصرف قطعی در بارداری تأکید شود و برنامه‌ای برای جلوگیری از بارداری برای زنان در سنین باروری در نظر گرفته شود.

توصیه‌های دارویی بیمار

این نکات باید به روشنی و سادگی به بیمار آموزش داده شوند تا همکاری درمانی افزایش یابد:

۱. نحوه مصرف صحیح دارو

• زمان مصرف: دارو را معمولاً یک بار در روز در زمان مشخصی مصرف کنید. می‌توان آن را همراه یا بدون غذا مصرف کرد، اما بهتر است هر روز در شرایط یکسانی مصرف شود.
• مصرف فراموش‌شده: در صورت فراموش کردن یک دوز، اگر زمان زیادی از موعد مقرر نگذشته است، دوز فراموش‌شده را بلافاصله مصرف کنید. اگر تقریباً زمان دوز بعدی فرارسیده است، دوز فراموش‌شده را رها کرده و برنامه دوزبندی معمول خود را ادامه دهید. هرگز برای جبران دوز فراموش‌شده، دوز دارو را دو برابر نکنید.
• قطع مصرف: مصرف دارو را به صورت ناگهانی قطع نکنید، حتی اگر احساس می‌کنید فشار خونتان کنترل شده است. قطع ناگهانی می‌تواند منجر به افزایش خطرناک فشار خون شود.

۲. عوارض جانبی و علائم هشداردهنده

• سرگیجه و ضعف: این دارو ممکن است باعث سرگیجه یا افت فشار خون شود، به ویژه هنگام برخاستن سریع از حالت نشسته یا خوابیده. هنگام تغییر وضعیت احتیاط کنید.
• کم‌آبی: به دلیل جزء ادرارآور، ممکن است تکرر ادرار را تجربه کنید. در صورت مشاهده علائمی مانند تشنگی شدید، خشکی دهان، ضعف شدید یا کاهش شدید حجم ادرار، به پزشک خود اطلاع دهید.
• تورم و واکنش‌های آلرژیک: در صورت مشاهده تورم در صورت، لب‌ها، زبان یا گلو (آنژیوادم)، مصرف دارو را فوراً قطع کرده و به دنبال مراقبت‌های پزشکی اورژانسی باشید.
• علائم چشمی: در صورت بروز ناگهانی کاهش بینایی یا درد چشم، فوراً به پزشک اطلاع دهید.
• بارداری: در صورت برنامه‌ریزی برای بارداری یا تشخیص بارداری در طول درمان، مصرف دارو را فوراً متوقف کرده و با پزشک خود تماس بگیرید.

۳. سبک زندگی و توصیه‌های عمومی

• مصرف پتاسیم: بدون مشورت با پزشک، از مصرف مکمل‌های پتاسیم یا جایگزین‌های نمک حاوی پتاسیم خودداری کنید.
• الکل: مصرف الکل ممکن است اثر کاهندگی فشار خون دارو را تشدید کند و باید محدود شود.
• رژیم غذایی: حفظ یک رژیم غذایی کم‌نمک برای به حداکثر رساندن اثربخشی دارو بسیار مهم است.

سایر نکات مهم

• قرص تلمیزارتان/هیدروکلروتیازید را می توان در ساعت مشخصی از روز، همراه یا بدون صرف غذا مصرف نمود.
• بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان با تلمیزارتان به صورت تک دارویی هستند، چنانچه فشار خون آنها در حال حاضر تحت درمان با تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم نیست، درمان با این ترکیب را با دوز اولیه تلمیزارتان ۸۰ میلی گرم/هیدروکلروتیازید ۱۲/۵ میلی گرم یک بار در روز آغاز کنند.
• برای بیمارانی که در حال حاضر تحت درمان تک دارویی با هیدروکلروتیازید هستند، اگر فشار خون آنها در حال حاضر با درمان با هیدروکلروتیازید ۲۵ میلی‌گرم یک‌بار در روز کنترل نمی‌شود یا بیمارانی که در حین درمان با هیدروکلروتیازید ۲۵ میلی‌گرم به تنهایی دچار هیپوکالمی می‌شوند، دوز اولیه ی تلمیزارتان ۸۰ میلی‌گرم/هیدروکلروتیازید ۱۲/۵ میلی‌گرم یک بار در روز در نظر گرفته‌شود.
• طبق توصیه کارخانه سازنده، اگر فشار خون پس از ۲ تا ۴ هفته درمان، کنترل نشده باشد، می‌توان دوز تلمیزارتان را تا ۱۶۰ میلی گرم و هیدروکلروتیازید را تا ۲۵میلی گرم یک بار در روز تغییر داد. با این حال، در پرفشاری خون خفیف تا متوسط، مصرف دوزهای بالاتر از ۸۰ میلی گرم تلمیزارتان، با کاهش بیشتر فشار خون همراه نبوده‌است.
• از آنجا که کاهش عملکرد کلیه و/یا افزایش کراتینین سرم ممکن است اتفاق بیفتد(به ویژه در بیمارانی که جریان خون کلیوی پایینی دارند (مانند تنگی شریان کلیوی، نارسایی قلبی))، مصرف این دارو در افراد با نارسایی کلیوی که CrClکمتر از ۳۰دارند و در افراد با اختلالات کبدی شدید توصیه نمی‌شود. از آنجا که هیدروکلروتیازید در بیماران با CrCl کمتر از ۳۰ موثر نیست، ممکن است در بسیاری از بیماران مسن یک گزینه‌ی مناسب نباشد.
• در نارسایی خفیف تا متوسط کبدی یا اختلالات انسدادی صفراوی، درمان با ۴۰میلی‌گرم تلمیزارتان و ۱۲/۵میلی‌گرم هیدروکلروتیازید یک بار در روز آغاز شود.
• این داروی ترکیبی به عنوان اولین درمان برای بیمار با تشخیص فشارخون بالا توصیه نمی‌شود.
• از آنجا که دیورتیک ها (هیدروکلروتیازید) در معیارهای Beers به عنوان داروهای بالقوه نامناسب شناسایی می شوند، به دلیل احتمال ایجاد یا تشدید سندرم ترشح نامناسب هورمون آنتی دیورتیک (SIADH) یا هیپوناترمی باید در بیماران ۶۵ سال و بالاتر با احتیاط استفاده شوند. هنگام شروع درمان یا تنظیم دوز در افراد سالمند، سدیم خون بیمار به دقت کنترل شود.
• در بیماران مبتلا به آنژیوادم ایدیوپاتیک یا ارثی یا آنژیوادم قبلی مرتبط با درمان با مهارکننده های ACE، پایش دوره‌ای و طولانی مدت انجام شود. همچنین بیماران با سابقه جراحی راه هوایی ممکن است در معرض خطر بیشتری برای انسداد راه هوایی باشند. در صورت بروز آنژیوادم فوراً درمان قطع شود. مدیریت سریع و تهاجمی و تجویز عضلانی (IM) اپی نفرین ممکن است ضروری باشد. برای بیمارانی که آنژیوادم را در زمان مصرف داروهای ARBs تجربه نموده‌اند، ترکیب تلمیزارتان/هیدروکلروتیازید مجدداً تجویز نشود.
• اختلال عملکرد کلیه، دیابت، و استفاده همزمان از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، مکمل های پتاسیم و/یا نمک های حاوی پتاسیم ، بیمار را مستعد هایپرکالمی می‌کند.به همین دلیل در این موارد با احتیاط از این ترکیب استفاده شود و سطح پتاسیم به دقت ارزیابی گردد.
• دیورتیک های تیازیدی ممکن است باعث هایپوکالمی، آلکالوز هایپوکلرمیک، هایپومنیزمی و هایپوناترمی شوند.سطح پتاسیم خون بیمار پایش شود.
• در بیماران با سابقه نقرس، استعداد خانوادگی برای نقرس، یا نارسایی مزمن کلیه، نقرس می تواند توسط هیدروکلروتیازید ایجاد شود. این خطر در دوزهای بالاتر از ۲۵ میلی گرم افزایش می‌یابد.
• افت فشار خون علامت دار ممکن است در بیمارانی که نمک یا حجم مایعات مصرفی آنها کاهش یافته است (مثلاً کسانی که با دوزهای بالای دیورتیک درمان می شوند) پس از شروع درمان با این ترکیب ایجاد شود که معمولاً گذراست. اطلاعات لازم در این مورد به بیمار داده شود.
• هیدروکلروتیازید ممکن است باعث نزدیک بینی گذرا حاد و گلوکوم حاد زاویه بسته شود که معمولاً در عرض چند ساعت تا چند هفته پس از شروع ایجاد می شود. در بیمارانی که کاهش حاد بینایی یا درد چشمی دارند، بلافاصله درمان قطع شود. در صورت تداوم فشار داخل چشمی کنترل نشده ممکن است به درمان های اضافی نیاز باشد. سابقه آلرژی به سولفونامید یا پنی سیلین ریسک این عوارض را افزایش می‌دهد.
• حساسیت به نور ممکن است با مصرف هیدروکلروتیازید رخ دهد.اطلاعات لازم در این باره به بیمار داده شود.
• استفاده طولانی مدت از هیدروکلروتیازید (بیش از 3 سال) ممکن است خطر ابتلا به سرطان سلول سنگفرشی را تا ۴ برابر افزایش دهد و خطر کارسینوم سلول بازال را تا ۱/۲۵ برابر در مقایسه با بیمارانی که با هیدروکلروتیازید درمان نشده اند افزایش دهد.
• داروهای موثر بر روی سیستم رنین-آنژیوتانسین می‌توانند منجر به آسیب و حتی مرگ جنین در حال رشد شوند. به همین دلیل به محض تشخیص بارداری، لازم است درمان با این دارو قطع گردد.
• هیدروکلروتیازید در شیر ترشح می‌شود ولی اینکه تلمیزارتان در شیر ترشح می‌شود یا خیر، مشخص نیست. به دلیل احتمال بروز عوارض در شیرخوار ، شیردهی در مدت درمان با داروی تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید، توصیه نمی‌شود.
• نحوه اندازه گیری منظم فشارخون به بیمار آموزش داده شود.
• فشارخون بیمار، الکترولیت‌های سرم، BUN و کراتینین به صورت منظم ودوره‌ای چک شود.
• بیماران ممکن است در زمان درمان با ترکیب تلمیزارتان+هیدروکلروتیازید، افت فشار وضعیتی را تجربه کنند. به خصوص اگر برای مدت طولانی روی صندلی دندانپزشکی دراز بکشند. به همین دلیل به تغییرات ناگهانی وضعیت در طول و پس از درمان دندانپزشکی توجه شود و به طور کلی آموزش‌های لازم در مورد افت فشار وضعیتی به بیمار داده شود.
• معاینات پوستی سالانه به صورت منظم و دوره‌ای انجام شود.