ساکوبیتریل+والزارتان چیست و برای چه مواردی استفاده می شود؟

بیتوال محصول شرکت اکتوورکو

اطلاعات تخصصی

موارد مصرف

موارد مصرف تأیید شده ساکوبیتریل + والزارتان
داروی ترکیبی ساکوبیتریل و والزارتان، که یک مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین و نپری‌لایزین (ARNI) است، در حال حاضر به عنوان یک درمان خط اول برای مدیریت نارسایی قلبی مزمن شناخته می‌شود.

۱. نارسایی مزمن قلبی با کسر تخلیه کاهش یافته

• توضیح بالینی: این اصلی‌ترین و مهم‌ترین کاربرد تأیید شده این دارو است. این دارو برای جایگزینی مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن قلبی (کلاس II تا IV انجمن قلب نیویورک) که دارای کسر تخلیه کاهش یافته (معمولاً ۴۰ درصد یا کمتر) هستند، تأیید شده است.
• اثر بالینی: هدف درمانی، کاهش خطر مرگ و میر قلبی-عروقی و کاهش بستری شدن در بیمارستان به دلیل تشدید نارسایی قلبی است. این دارو با دو مکانیسم عمل می‌کند: والزارتان سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون را مهار می‌کند، و ساکوبیتریل با مهار آنزیم نپری‌لایزین، سطح پپتیدهای ناتریورتیک مفید (مانند پپتید مغزی ناتریورتیک) را افزایش می‌دهد. این اقدام دوگانه، بار قلبی را کاهش داده و فیبروز و بازسازی نامطلوب قلب را معکوس می‌کند.
• نکته بالینی برای پزشک: این دارو باید به بیمارانی تجویز شود که وضعیت آن‌ها با دوزهای هدف مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین پایدار شده است. قطع مصرف مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین باید حداقل ۳۶ ساعت قبل از شروع ساکوبیتریل + والزارتان انجام شود تا خطر بروز آنژیوادم به حداقل برسد.

۲. نارسایی قلبی در بیماران اطفال

• توضیح بالینی: در برخی کشورها، این دارو برای درمان نارسایی قلبی سیستولیک در بیماران اطفال یک سال یا بالاتر نیز تأیید شده است، به ویژه آن‌هایی که نارسایی قلبی آن‌ها از طریق بیماری‌های مادرزادی یا اکتسابی رخ داده است.
• اثر بالینی: هدف درمانی، کاهش پیامدهای قلبی-عروقی در این گروه سنی با مکانیسم مشابه بزرگسالان است.

موارد مصرف بر اساس شواهد بالینی و Off-Label
اگرچه تأییدیه‌های رسمی معمولاً محدود به نارسایی قلبی با کسر تخلیه کاهش یافته است، شواهد و دستورالعمل‌های بالینی کنونی کاربردهای دیگری را نیز مطرح می‌کنند که در عمل بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند.

۱. نارسایی قلبی با کسر تخلیه حفظ شده یا کمی کاهش یافته

• توضیح بالینی: نارسایی قلبی با کسر تخلیه حفظ شده (کسر تخلیه ۵۰ درصد یا بالاتر) و نارسایی قلبی با کسر تخلیه کمی کاهش یافته (کسر تخلیه ۴۰ تا ۴۹ درصد) در حال حاضر یک کاربرد مهم است که به‌شدت توسط دستورالعمل‌های معتبر توصیه می‌شود.
• اثر بالینی: شواهد بالینی نشان می‌دهند که این دارو می‌تواند خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را در این جمعیت‌ها نیز کاهش دهد، به ویژه در بیمارانی که فشار خون بالا و شواهد نارسایی قلبی ساختاری (مانند افزایش سطح پپتیدهای ناتریورتیک) دارند.
• نکته بالینی برای پزشک: این کاربرد در حال تبدیل شدن به یک درمان استاندارد است، هرچند ممکن است تأییدیه‌های برچسب‌گذاری اولیه در برخی مناطق محدودتر باشند. در صورت عدم تحمل سایر داروها و وجود علائم واضح، تجویز آن توصیه می‌شود.

۲. فشار خون بالا (به ویژه فشار خون مقاوم)

• توضیح بالینی: استفاده از این دارو صرفاً برای فشار خون بالا، یک کاربرد Off-Label است.
• اثر بالینی: با توجه به وجود والزارتان (مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین) در ترکیب و همچنین اثر اتساع عروقی ساکوبیتریل، این دارو یک کاهنده قوی فشار خون است و می‌تواند در بیماران با فشار خون مقاوم (فشاری که علی‌رغم مصرف سه داروی ضد فشار خون شامل یک دیورتیک تیازیدی کنترل نمی‌شود) که کاندید نارسایی قلبی نیستند، در نظر گرفته شود.

مکانیسم اثر

این دارو با یک مکانیسم دوگانه و مکمل، به طور همزمان بر دو سیستم مهم قلبی-عروقی اثر می‌گذارد تا بار قلب را کاهش داده و علائم نارسایی قلبی را بهبود بخشد:

۱. مهارکننده نپری‌لایزین توسط ساکوبیتریل

ساکوبیتریل یک پیش‌دارو است و پس از مصرف خوراکی، به متابولیت فعال خود تبدیل می‌شود.

• آنزیم هدف: این متابولیت فعال، آنزیم نپری‌لایزین را مهار می‌کند. نپری‌لایزین مسئول تجزیه و غیرفعال کردن پپتیدهای مفید متعددی است که در بدن تولید می‌شوند.
• افزایش پپتیدهای مفید: با مهار نپری‌لایزین، سطح پپتیدهای ناتریورتیک (مانند پپتید ناتریورتیک مغزی) و سایر پپتیدهای فعال عروقی (مانند برادی‌کینین) در گردش خون افزایش می‌یابد.
• اثر نهایی: این افزایش پپتیدهای مفید منجر به اتساع عروق، افزایش دفع سدیم و آب از طریق کلیه (ناتریورز و دیورز)، و کاهش بازسازی نامطلوب میوکارد و فیبروز می‌شود.

۲. مهار گیرنده آنژیوتانسین II توسط والزارتان

والزارتان یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II است. این دارو به طور انتخابی گیرنده‌های AT1 را مهار می‌کند.

• مهار سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS): با مهار گیرنده‌های AT1، والزارتان از اثرات مضر آنژیوتانسین II جلوگیری می‌کند. این اثرات شامل تنگ شدن عروق، فعال شدن سیستم عصبی سمپاتیک، بازجذب سدیم و آب، و ترشح آلدوسترون است.
• اثر نهایی: این بخش از مکانیسم، از آسیب‌های ناشی از فعال شدن بیش از حد سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون که در نارسایی قلبی رخ می‌دهد، جلوگیری می‌کند.
• مکانیسم همزمان: با ترکیب این دو عمل، دارو به طور همزمان سیستم‌های مضر قلبی-عروقی (RAAS) را بلوکه کرده و سیستم‌های محافظتی (پپتیدهای ناتریورتیک) را تقویت می‌کند و به این ترتیب، برون‌ده قلبی را بهبود بخشیده و بار کاری قلب را کاهش می‌دهد.

فارماکوکینتیک

۱. جذب

ساکوبیتریل

• پس از مصرف خوراکی، به سرعت جذب می‌شود و در نهایت از طریق آنزیم‌های استراز (نه CYP450) به متابولیت فعال خود تبدیل می‌شود.
• T.max ساکوبیتریل فعال: حداکثر غلظت متابولیت فعال ساکوبیتریل، حدود ۲ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.

والزارتان

• پس از مصرف خوراکی به سرعت جذب می‌شود.
• T.max والزارتان: حداکثر غلظت والزارتان حدود ۱.۵ ساعت پس از مصرف حاصل می‌شود.
• تأثیر غذا: غذا می‌تواند سرعت جذب را کاهش دهد، اما بر میزان کلی جذب (فراهمی زیستی) هر دو جزء تأثیر قابل توجهی نمی‌گذارد.

۲. توزیع

• هر دو جزء به میزان بالایی به پروتئین‌های پلاسما متصل می‌شوند (بیش از ۹۴% برای والزارتان و حدود ۹۴% تا ۹۷% برای ساکوبیتریل فعال).
• حجم توزیع هر دو جزء نسبتاً متوسط است.

۳. متابولیسم

• ساکوبیتریل: ساکوبیتریل به سرعت و به طور کامل توسط آنزیم‌های استراز به متابولیت فعال خود تبدیل می‌شود. متابولیسم بیشتر آن حداقل است.
• والزارتان: تنها به میزان اندکی متابولیزه می‌شود و کمتر از ۲۰% دوز آن به صورت متابولیت‌های غیرفعال دفع می‌شود.
• نکته بالینی: این ترکیب پتانسیل پایینی برای تداخل با داروهایی دارد که توسط سیستم‌های اصلی سیتوکروم P450 متابولیزه می‌شوند.

۴. دفع

• نیمه عمر حذفی: نیمه عمر نهایی حذف ساکوبیتریل فعال در حالت پایدار حدود ۱۱.۵ ساعت و نیمه عمر والزارتان حدود ۱۰ ساعت است. این نیمه عمر نسبتاً طولانی، امکان دوزدهی دو بار در روز را فراهم می‌کند.

مسیر دفع:

• ساکوبیتریل فعال: عمدتاً از طریق ادرار و مقداری از طریق مدفوع دفع می‌شود.
• والزارتان: عمدتاً از طریق مدفوع (بیش از ۸۰%) دفع می‌شود و مابقی از طریق ادرار.

۵. ملاحظات ویژه (نارسایی کلیوی و کبدی)

• نارسایی کلیوی: به دلیل دفع قابل توجه از طریق کلیه، در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی شدید، غلظت متابولیت فعال ساکوبیتریل به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد؛ بنابراین، شروع درمان در این بیماران باید با دوزهای پایین‌تر انجام شود.
• نارسایی کبدی: در بیماران مبتلا به نارسایی کبدی متوسط، تنظیم دوز اولیه لازم است. در نارسایی کبدی شدید، مصرف این دارو توصیه نمی‌شود.

منع مصرف

منع مصرف این دارو عمدتاً حول محور اجتناب از آنژیوادم (تورم عروقی) و تداخلات دارویی با داروهای مؤثر بر سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون است.

۱. سابقه آنژیوادم

• آنژیوادم با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) یا مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs): این دارو در بیمارانی که سابقه آنژیوادم (تورم عمیق زیر پوست یا مخاط) مرتبط با مصرف قبلی مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مانند کاپتوپریل، انالاپریل) یا سایر مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (والزارتان، لوزارتان) داشته‌اند، منع مصرف مطلق دارد.
• دلیل بالینی: ساکوبیتریل با افزایش سطح برادی‌کینین (که در آنژیوادم نقش دارد)، خطر بروز این عارضه را افزایش می‌دهد.
• آنژیوادم ارثی یا ایدیوپاتیک: در بیمارانی که سابقه آنژیوادم ارثی یا آنژیوادم با علت نامشخص دارند نیز منع مصرف دارد.

۲. مصرف همزمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین

• منع مصرف مطلق: مصرف همزمان ساکوبیتریل + والزارتان با هر نوع مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مانند انالاپریل، لیزینوپریل) منع مصرف مطلق دارد.
• دلیل بالینی: ترکیب این داروها به طور چشمگیری خطر آنژیوادم را افزایش می‌دهد.
• قانون ۳۶ ساعت: مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین باید حداقل ۳۶ ساعت قبل از شروع درمان با ساکوبیتریل + والزارتان قطع شده باشند. به همین ترتیب، مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین نباید تا ۳۶ ساعت پس از قطع ساکوبیتریل + والزارتان شروع شود.

۳. مصرف همزمان با آلیسکیرن

• بیماران دیابتی یا نارسایی کلیوی: این دارو در بیماران دیابتی که همزمان آلیسکیرن (یک مهارکننده مستقیم رنین) دریافت می‌کنند، منع مصرف دارد. همچنین، در بیماران دارای اختلال متوسط تا شدید کلیوی (میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۶۰ میلی‌لیتر در دقیقه) که آلیسکیرن مصرف می‌کنند، نیز منع مصرف دارد.
• دلیل بالینی: ترکیب این داروها خطر افت فشار خون، هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) و اختلال در عملکرد کلیه را به شدت افزایش می‌دهد.

۴. حساسیت به دارو

• حساسیت مفرط: در بیمارانی که سابقه واکنش حساسیت مفرط شناخته شده به ساکوبیتریل، والزارتان یا هر یک از اجزای فرمولاسیون دارو دارند، منع مصرف دارد.

موارد منع مصرف در بارداری و شیردهی

مانند تمام داروهایی که بر سیستم رنین-آنژیوتانسین تأثیر می‌گذارند، این دارو در بارداری منع مصرف مطلق دارد.

۱. بارداری

• منع مصرف مطلق (خطر تراتوژنیک): مصرف ساکوبیتریل + والزارتان در دوران بارداری به ویژه در سه ماهه دوم و سوم، منع مصرف مطلق دارد.
• دلیل بالینی: والزارتان، به عنوان یک مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین، می‌تواند باعث آسیب جدی یا مرگ جنین شود. این آسیب‌ها شامل هیپوپلازی ریوی، الیگوهیدرآمنیوس (کمبود مایع آمنیوتیک)، تأخیر در استخوانی شدن جمجمه، نارسایی کلیوی جنین و افت فشار خون نوزاد است.
• هشدار بالینی: در صورت تشخیص بارداری، مصرف دارو باید فورا قطع شود.

۲. شیردهی

• منع مصرف: مشخص نیست که آیا ساکوبیتریل یا والزارتان در شیر انسان ترشح می‌شوند یا خیر.
• توصیه بالینی: به دلیل پتانسیل بروز عوارض جانبی جدی در نوزاد شیرخوار، باید با در نظر گرفتن اهمیت دارو برای مادر، تصمیم گرفته شود که یا شیردهی قطع شود و یا مصرف دارو متوقف گردد.

موارد منع مصرف در کودکان

• کودکان زیر یک سال: این دارو در نوزادان و کودکان زیر یک سال منع مصرف دارد.
• دلیل بالینی: اگرچه این دارو برای درمان نارسایی قلبی در کودکان یک سال یا بالاتر تأیید شده است، ایمنی و کارآیی آن در نوزادان بسیار کوچک ثابت نشده است.

عوارض جانبی

۱. عوارض جانبی بسیار شایع (فراوانی بیشتر از ۱۰%)

این عوارض اغلب در فاز شروع و تنظیم دوز دارو مشاهده می‌شوند و نیاز به پایش دقیق دارند:

• افت فشار خون (هیپوتانسیون): این شایع‌ترین عارضه است و در حدود ۱۱% تا ۱۴% از بیماران گزارش شده است. این عارضه در بیمارانی که دوزهای بالای دیورتیک مصرف می‌کنند یا دچار کمبود حجم هستند، شایع‌تر است.
• هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون): افزایش سطح پتاسیم سرم در حدود ۱۲% از بیماران مشاهده شده است و در بیماران با نارسایی کلیوی یا کسانی که از داروهای نگهدارنده پتاسیم استفاده می‌کنند، اهمیت بیشتری دارد.

۲. عوارض جانبی شایع (فراوانی ۱% تا ۱۰%)

• اختلال عملکرد کلیوی: بدتر شدن عملکرد کلیه و افزایش کراتینین سرم در حدود ۵% از بیماران، به ویژه در مراحل شروع درمان یا افزایش دوز، گزارش شده است.
• سرگیجه و سبکی سر: این علائم که اغلب ناشی از افت فشار خون هستند، در حدود ۴% تا ۷% از بیماران رخ می‌دهند.
• سرفه: سرفه مداوم و غیرقابل توضیح در حدود ۲% از بیماران گزارش شده است، هرچند فراوانی آن نسبت به مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین کمتر است.
• اسهال: اختلالات خفیف گوارشی از جمله اسهال در حدود ۲% تا ۳% از بیماران مشاهده می‌شود.
• آنمی (کم‌خونی): کاهش خفیف هموگلوبین و هماتوکریت به صورت ناشایع گزارش شده است.

۳. عوارض جانبی ناشایع (فراوانی کمتر از ۱%)

این عوارض نادر اما دارای اهمیت بالینی جدی هستند:

• آنژیوادم: تورم عمیق صورت، لب‌ها، زبان، حلق و حنجره، که یک عارضه جدی و تهدیدکننده حیات است، در کمتر از ۰.۵% از بیماران (بیشتر در بیماران با سابقه قبلی آنژیوادم) مشاهده می‌شود.
• سنکوپ (غش کردن): از دست دادن هوشیاری گذرا که اغلب به افت شدید فشار خون مربوط می‌شود، در کمتر از ۱% از بیماران گزارش شده است.

نکته بالینی برای پزشکان
بیشترین چالش‌های بالینی در مدیریت این دارو شامل افت فشار خون و هایپرکالمی است. پزشک باید بیمار را از نظر علائم این دو عارضه به دقت پایش کند و در صورت لزوم، دوز دیورتیک‌ها را کاهش دهد یا مصرف پتاسیم و داروهای نگهدارنده پتاسیم را کنترل نماید. بروز آنژیوادم یک فوریت پزشکی است و نیازمند قطع فوری دارو است.

تداخلات دارویی

مشخصات کلی تداخلات:

جزء ساکوبیتریل:

• مهارکننده OATP1B1 (ضعیف)
• مهارکننده OATP1B3 (ضعیف)
• آنژیوادم
• عامل گشادکننده عروق

جزء والزارتان:

• عامل ضد فشارخون
• کاهش پرفیوژن یا عملکرد کلیوی
• تشدید هایپرکالمی
• آنتاگونیست تایپ 1 آنژیوتانسین II

تداخلات رده X (پرهیز):

مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، برومپریدول

کاهش اثرات داروها توسط ساکوبیتریل/ والزارتان:

آنژیوتانسین II

کاهش اثرات ساکوبیتریل/ والزارتان توسط داروها:

آمفتامین‌ها، بریگاتینیب، برومپریدول، دکس متیل‌فنیدات، گیاهان (با خاصیت افزاینده فشارخون)، متیل‌فنیدات، داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی، یوهیمبین

افزایش اثرات داروها توسط ساکوبیتریل/ والزارتان:

آمیفوستین، داروهای ضد سایکوز (نسل دوم [آتیپیکال])، برومپریدول، سیکلوسپورین (سیستمیک)، دروسپیرنون، دولوکستین، هیدروکلروتیازید، داروهای کاهنده فشارخون، فراورده‌های حاوی لوودپا، لیتیم، نیتروپروسید، داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، فولکودین، دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم، سدیم فسفات، تاکرولیموس (سیستمیک)
افزایش اثرات ساکوبیتریل/ والزارتان توسط داروها:
آلفوزوسین، آلیسکایرن، آمیسولپرید (خوراکی)، مهارکننده‌های آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین، فراورده‌های ترکیبی ضدویروس هپاتیت سی، باربیتورات ها، بنپریدول، داروهای کاهنده فشارخون، بریگاتینیب، بریمونیدین (موضعی)، داپوکستین، دیازوکسید، الترومبوپگ، اپلرنون، جم‌فیبروزیل، هپارین و هپارین با وزن مولکولی پایین، گیاهان (با خاصیت کاهنده فشارخون)، هیدروکلروتیازید، لورمتازپام، مولسی‌دومین، نفتوپیدیل، نیسرگولین، نیکوراندیل، اوبینوتوزومب، پنتوکسی فیلین، مهارکننده‌های فسفودی استراز 5، نمک‌های پتاسیم، آنالوگ‌های پروستاسیکلین، کیناگولید، رانولازین، تریفلونومید، تولواپتان، تری‌متوپریم

تداخلات دارویی ساکوبیتریل + والزارتان با سایر داروها

تداخلات دارویی این ترکیب بیشتر مربوط به اثرات آن بر سیستم رنین-آنژیوتانسین و همچنین خطر آنژیوادم است که باید با دقت مدیریت شود.

۱. تداخلات منع مصرف مطلق (خطر آنژیوادم و سمیت)

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) (مانند انالاپریل، کاپتوپریل، لیزینوپریل):

• نوع تداخل: افزایش چشمگیر خطر بروز آنژیوادم (تورم عمیق صورت و گلو) که می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد.
• توصیه بالینی: تجویز همزمان منع مطلق دارد. باید مصرف مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین حداقل ۳۶ ساعت قبل از شروع ساکوبیتریل + والزارتان قطع شود.

آلیسکیرن :

• نوع تداخل: افزایش خطر افت فشار خون، هایپرکالمی (افزایش پتاسیم خون) و اختلال عملکرد کلیه.
• توصیه بالینی: تجویز همزمان در بیماران دیابتی یا بیماران با نارسایی کلیوی متوسط تا شدید (میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از ۶۰ میلی‌لیتر در دقیقه) منع مطلق دارد.

۲. تداخلات نیازمند پایش شدید (خطر هایپرکالمی و اختلال کلیوی)

داروهای نگهدارنده پتاسیم (مانند اسپیرونولاکتون، آمیلوراید، تریامترن):

• نوع تداخل: افزایش خطر هایپرکالمی (افزایش سطح پتاسیم خون).
• توصیه بالینی: پایش مکرر سطح پتاسیم سرم، به ویژه در مراحل شروع درمان و افزایش دوز، ضروری است.

مکمل‌های پتاسیم یا جایگزین‌های نمک حاوی پتاسیم:

• نوع تداخل: افزایش خطر هایپرکالمی.
• توصیه بالینی: توصیه می‌شود از مصرف این مکمل‌ها یا جایگزین‌ها اجتناب شود یا مصرف آن‌ها با احتیاط شدید و پایش پتاسیم همراه باشد.

داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) (مانند ایبوپروفن، ناپروکسن):

• نوع تداخل: در بیماران با اختلال حجم یا عملکرد کلیوی، مصرف همزمان با والزارتان می‌تواند منجر به بدتر شدن عملکرد کلیه و احتمالاً نارسایی حاد کلیه شود.
• توصیه بالینی: باید از این ترکیب درمانی اجتناب کرد، یا بیمار از نظر عملکرد کلیه و اثرات کاهنده فشار خون به شدت پایش شود.

لیتیوم :

• نوع تداخل: مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (والزارتان) می‌توانند غلظت لیتیوم در سرم را افزایش داده و خطر مسمومیت با لیتیوم را بالا ببرند.
• توصیه بالینی: پایش مکرر غلظت لیتیوم در سرم در طول درمان همزمان ضروری است.

۳. تداخلات با اثر کاهندگی فشار خون

سایر داروهای ضد فشار خون (مانند بتا بلاکرها، دیورتیک‌ها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم):

• نوع تداخل: افزایش اثر کاهش فشار خون (افزایش خطر افت فشار خون).
• توصیه بالینی: ممکن است نیاز به تنظیم دوز سایر داروهای ضد فشار خون باشد تا از افت فشار خون شدید جلوگیری شود.

 

تداخل ساکوبیتریل + والزارتان با غذا

• جذب دارو: ساکوبیتریل و والزارتان می‌توانند همراه یا بدون غذا مصرف شوند.
• تأثیر غذا: اگرچه غذا ممکن است زمان رسیدن به حداکثر غلظت پلاسمایی را به تأخیر بیندازد، اما بر میزان کلی جذب (فراهمی زیستی) دارو تأثیر قابل توجهی نمی‌گذارد.
• توصیه بالینی: برای حفظ ثبات درمانی، توصیه می‌شود بیمار دارو را هر روز در یک زمان مشخص (به عنوان مثال، هر صبح و عصر) مصرف کند.

تداخل ساکوبیتریل + والزارتان در آزمایشات تشخیصی

این دارو در یک آزمایش تشخیصی رایج نارسایی قلبی تداخل مهمی ایجاد می‌کند.

تست پپتید ناتریورتیک مغزی (BNP):

• نوع تداخل: ساکوبیتریل با مهار آنزیم نپری‌لایزین، از تجزیه BNP فعال جلوگیری می‌کند و در نتیجه، سطح BNP اندازه‌گیری شده در خون را افزایش می‌دهد.
• توصیه بالینی: به دلیل این تداخل کاذب، BNP دیگر نباید به عنوان یک شاخص بالینی برای پایش پاسخ به درمان ساکوبیتریل + والزارتان استفاده شود. در عوض، باید از اندازه‌گیری پپتید ناتریورتیک نوع N-ترمینیال پرو-BNP (NT-proBNP) استفاده شود، زیرا این پپتید توسط نپری‌لایزین تجزیه نمی‌شود و سطح آن با بهبود وضعیت بیمار کاهش می‌یابد.

هشدار ها

هشدارهای مهم و کاربردی در تجویز ساکوبیتریل + والزارتان
این دارو دارای هشدارهای با اهمیت بالایی است که به طور مستقیم با ایمنی قلبی-عروقی، کلیوی و بارداری مرتبط هستند.

۱. هشدار آنژیوادم

• خطر جدی: این دارو خطر جدی بروز آنژیوادم (تورم سریع و عمیق صورت، لب‌ها، زبان، گلو یا حنجره) را به همراه دارد. این عارضه می‌تواند تهدیدکننده حیات باشد.

توصیه بالینی:

• قانون ۳۶ ساعت: مصرف این دارو باید حداقل ۳۶ ساعت پس از قطع مصرف مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) آغاز شود و به همین ترتیب، مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین تا ۳۶ ساعت پس از قطع این دارو شروع نشود.
• پایش مداوم: بیمارانی که در گذشته سابقه آنژیوادم مرتبط با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین داشته‌اند، نباید از این دارو استفاده کنند. در صورت بروز آنژیوادم در طول درمان، دارو باید فوراً قطع شود.

۲. هشدار برای زنان باردار

• سمیت جنینی و مرگ: این دارو در صورت مصرف در دوران بارداری، به ویژه در سه ماهه دوم و سوم، می‌تواند باعث آسیب جدی، ناهنجاری‌ها و مرگ جنین شود.
• توصیه بالینی: زنان در سنین باروری باید از این خطر آگاه شوند. در صورت تشخیص بارداری، مصرف دارو باید فورا قطع شده و درمان جایگزین آغاز شود.

۳. افت فشار خون (هیپوتانسیون)

• خطر افت فشار خون علامت‌دار: از آنجایی که این دارو یک وازودیلاتور (گشادکننده عروق) قوی است، خطر بروز افت فشار خون علامت‌دار (مانند سرگیجه و سبکی سر) وجود دارد. این خطر در بیمارانی که دچار کمبود حجم، نارسایی شدید قلبی، یا مصرف دوزهای بالای دیورتیک هستند، بیشتر است.
• توصیه بالینی: قبل از شروع درمان، باید کمبود حجم (در صورت وجود) اصلاح شود. دوز باید با دقت و به آرامی تیتراژ (افزایش تدریجی) شود و فشار خون بیمار به طور منظم پایش گردد.

۴. اختلال عملکرد کلیوی

• بدتر شدن عملکرد کلیه: مانند سایر داروهای مسدودکننده سیستم رنین-آنژیوتانسین، این ترکیب می‌تواند باعث بدتر شدن عملکرد کلیوی شود. این امر به ویژه در بیمارانی که تنگی شدید شریان کلیوی دوطرفه دارند، حائز اهمیت است.
• توصیه بالینی: عملکرد کلیه و سطح پتاسیم سرم باید به طور منظم پس از شروع و افزایش دوز دارو پایش شوند. در صورت بدتر شدن قابل توجه عملکرد کلیه، ممکن است نیاز به کاهش دوز یا قطع موقت دارو باشد.

۵. افزایش پتاسیم خون (هایپرکالمی)

• خطر هایپرکالمی: والزارتان (جزء مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین) می‌تواند باعث افزایش سطح پتاسیم سرم شود، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی یا بیمارانی که مکمل‌های پتاسیم، دیورتیک‌های نگهدارنده پتاسیم (مانند اسپیرونولاکتون)، یا هپارین مصرف می‌کنند.
• توصیه بالینی: پایش دقیق سطح پتاسیم سرم، به ویژه در طول تیتراسیون دوز و در بیماران پرخطر، ضروری است.

اوردوز ساکوبیتریل + والزارتان و مدیریت آن

داده‌های مربوط به اوردوز این داروی ترکیبی محدود است، اما عوارض مورد انتظار مربوط به تشدید اثرات فارماکولوژیک آن است.
علائم اوردوز
شایع‌ترین علامت اوردوز حاد، ناشی از اثر شدید کاهنده فشار خون (گشادکنندگی عروق) است:

• افت فشار خون شدید (هیپوتانسیون): این علامت بالینی اولیه اوردوز است که می‌تواند منجر به سرگیجه، تاکی‌کاردی جبرانی و در نهایت شوک شود.
• هایپرکالمی: احتمال افزایش شدید پتاسیم خون، به ویژه در بیمارانی با عملکرد کلیوی ضعیف.
• بروز آنژیوادم: اگرچه کمتر شایع است، اما افزایش دوز می‌تواند خطر آنژیوادم را بالا ببرد.

مدیریت اوردوز (درمان)
درمان اوردوز ساکوبیتریل + والزارتان عمدتاً حمایتی و متمرکز بر تثبیت فشار خون و تعادل الکترولیت‌ها است:

تثبیت فشار خون:

• وضعیت بیمار: بیمار باید در وضعیت خوابیده قرار گیرد.
• حجم‌رسانی: درمان اصلی شامل برقراری دسترسی وریدی و تجویز سریع مایعات داخل وریدی (مانند نرمال سالین) برای جبران حجم و افزایش فشار خون است.
• وازوپرسورها: اگر افت فشار خون با مایعات جبران نشد، ممکن است استفاده از وازوپرسورها (مانند نوراپی نفرین یا دوپامین) برای حفظ پرفیوژن اعضای حیاتی لازم باشد.

مدیریت هایپرکالمی:

• در صورت وجود هایپرکالمی، باید بر اساس پروتکل‌های درمانی استاندارد (مانند تجویز انسولین و گلوکز، کلسیم گلوکونات برای محافظت قلبی) مدیریت شود.

نکته مهم در دفع:

• عدم اثربخشی دیالیز: اجزای این دارو به میزان بالایی به پروتئین‌های پلاسما متصل هستند. بنابراین، همودیالیز در حذف والزارتان و متابولیت فعال ساکوبیتریل از گردش خون مؤثر نیست.
• پایش مداوم: بیمار باید به طور کامل از نظر فشار خون، عملکرد کلیه و سطح الکترولیت‌ها (به ویژه پتاسیم) تا زمان تثبیت وضعیت بالینی پایش شود.

توصیه های دارویی

توصیه‌های دارویی مخصوص پزشکان
تجویز داروی ساکوبیتریل + والزارتان به عنوان یک مهارکننده گیرنده آنژیوتانسین و نپری‌لایزین، نیازمند رعایت دقیق دستورالعمل‌های شروع و تیتراسیون دوز و پایش عوارض جانبی جدی است.

۱. شروع درمان و دوزبندی

• قطع مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین: قبل از شروع این دارو، مصرف مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) باید حداقل ۳۶ ساعت قبل قطع شده باشد. این اقدام برای به حداقل رساندن خطر آنژیوادم (تورم عروقی) حیاتی است.
• تیتراسیون آهسته: درمان باید با دوز پایین شروع شود و به صورت تدریجی (معمولاً هر دو تا چهار هفته یکبار) تا رسیدن به دوز هدف یا حداکثر دوز قابل تحمل تیتراژ (افزایش) یابد. تیتراسیون باید تحت نظر دقیق و پایش فشار خون انجام شود.
• تعدیل در نارسایی کلیوی/کبدی: در بیماران با نارسایی کلیوی متوسط (میزان فیلتراسیون گلومرولی ۳۰ تا ۶۰ میلی‌لیتر در دقیقه) یا نارسایی کبدی متوسط، دوز اولیه باید کاهش یابد. تجویز در نارسایی کلیوی شدید به خصوص میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه یا نارسایی کبدی شدید به دلیل ناکافی بودن مطالعات بالینی توصیه نمی‌شود.

۲. پایش‌های حیاتی و مداوم

• افت فشار خون (هیپوتانسیون): در طول دوره تیتراسیون و درمان، فشار خون بیمار باید به طور مکرر پایش شود. در صورت بروز افت فشار خون علامت‌دار، ممکن است نیاز به کاهش دوز داروهای کاهنده فشار خون همزمان (مانند دیورتیک‌ها) باشد.
• هایپرکالمی و عملکرد کلیه: سطح پتاسیم سرم و عملکرد کلیه (کراتینین) باید به طور منظم (به ویژه پس از شروع درمان و هر بار افزایش دوز) پایش شود. در صورت افزایش قابل توجه پتاسیم یا وخامت عملکرد کلیه، ممکن است نیاز به کاهش دوز یا قطع دارو باشد.
• آنژیوادم: بیمار را از نظر علائم آنژیوادم (تورم صورت، لب‌ها، زبان یا گلو) پایش کنید. در صورت بروز آنژیوادم، دارو باید فوراً قطع شود و درمان جایگزین آغاز گردد.

۳. تداخل با آزمایشات

• تفسیر آزمایشگاهی: به خاطر داشته باشید که این دارو سطح پپتید ناتریورتیک مغزی (BNP) را به صورت کاذب افزایش می‌دهد و بنابراین BNP دیگر یک شاخص معتبر برای پایش نارسایی قلبی در این بیماران نیست. در عوض، برای پایش بیماری باید از اندازه‌گیری پپتید ناتریورتیک نوع N-ترمینیال پرو-BNP (NT-proBNP) استفاده شود.

توصیه‌های دارویی برای بیمار
این توصیه‌ها باید به زبان ساده و با تأکید بر علائم هشداردهنده جدی، به بیمار ارائه شوند.

۱. نحوه مصرف و دوزبندی

• مصرف منظم: دارو را طبق دستور پزشک، دو بار در روز (صبح و عصر) مصرف کنید.
• همراه غذا: دارو را می‌توانید همراه یا بدون غذا مصرف کنید. تلاش کنید هر روز دارو را در ساعات ثابتی مصرف نمایید.
• نحوه مصرف کپسول: کپسول‌های دارو را کامل بلعیده و از شکستن یا جویدن آن‌ها خودداری کنید.
• فراموشی دوز: اگر یک دوز را فراموش کردید، دوز فراموش شده را رها کرده و دوز بعدی را در زمان معمول خود مصرف کنید. از مصرف دوز دو برابر خودداری نمایید.

۲. علائم هشدار دهنده جدی (نیاز به اقدام فوری)

• علائم آنژیوادم: در صورت مشاهده هرگونه تورم ناگهانی در صورت، لب‌ها، زبان یا گلو، و همچنین دشواری در تنفس یا بلع، مصرف دارو را فوراً قطع کنید و بلافاصله به اورژانس مراجعه نمایید.
• علائم افت فشار خون: در صورت احساس سرگیجه شدید، سبکی سر یا غش کردن (سنکوپ)، به خصوص هنگام بلند شدن سریع، دراز بکشید و در اسرع وقت با پزشک تماس بگیرید.

۳. احتیاط‌های مهم

• بارداری: اگر باردار هستید یا قصد بارداری دارید، مصرف دارو را فوراً متوقف کنید و سریعاً پزشک خود را در جریان بگذارید. این دارو می‌تواند به جنین آسیب جدی وارد کند.
• پتاسیم و مکمل‌ها: بدون مشورت با پزشک، از مصرف مکمل‌های پتاسیم، جایگزین‌های نمک حاوی پتاسیم، یا داروهای ادرارآور نگهدارنده پتاسیم خودداری کنید.
• قطع ناگهانی: مصرف دارو را خودسرانه و ناگهانی قطع نکنید، حتی اگر احساس بهبودی کامل دارید، زیرا این کار می‌تواند باعث بدتر شدن ناگهانی نارسایی قلبی شود.