اطلاعات تخصصی
موارد مصرف
ترکیب پروبیوتیکی لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس سویه دودرلین یکی از شناخته‌شده‌ترین فرآوری‌های پروبیوتیکی در طب زنان، مامایی و بیماری‌های گوارشی است. این سویه دارویی با تولید اسید لاکتیک، پراکسید هیدروژن و باکتریوسین‌ها باعث کاهش اسیدیته و حفظ پی اچ طبیعی محیط واژن و دستگاه گوارش می‌شود. همچنین با اتصال رقابتی به گیرنده‌های مخاطی، از چسبندگی و تکثیر باکتری‌ها و قارچ‌های بیماری‌زا جلوگیری می‌کند.
موارد مصرف تایید شده
بازسازی و تثبیت فلور طبیعی واژن
- توضیحات کاربردی و بالینی: محیط طبیعی واژن در زنان در سنین باروری تحت تسلط باکتری‌های دودرلین قرار دارد. مصرف آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف، شوینده‌های شیمیایی، تغییرات هورمونی، نوسانات استروژن، شستشوی داخل واژن و مقاربت جنسی می‌توانند تراکم این باکتری‌های مفید را به شدت کاهش دهند.
- رویکرد پزشک: تجویز این فرآورده به شکل شیاف یا کپسول واژینال باعث بازسازی سریع جامعه باکتری‌های مفید، تنظیم پی اچ واژن در محدوده اسیدی سه و هشت دهم تا چهار و نیم و ایجاد اسید لاکتیک می‌شود. این امر سد دفاعی طبیعی مخاط واژن را در برابر نفوذ میکروارگانیسم‌های مهاجم احیا می‌کند.
درمان کمکی و پیشگیری از عود واژینوز باکتریایی
- توضیحات کاربردی و بالینی: واژینوز باکتریایی ناشی از کاهش لاکتوباسیل‌ها و رشد بیش از حد باکتری‌های بی‌هوازی نظیر گاردنرلا واژینالیس و موبیلونکوس است. اگرچه درمان استاندارد با آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند مترونیدازول یا کلیندامایسین انجام می‌شود، اما نرخ عود بیماری ظرف شش ماه پس از درمان بیش از پنجاه درصد گزارش شده است.
- رویکرد پزشک: تجویز لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس بلافاصله پس از اتمام دوره درمان آنتی‌بیوتیکی یا به صورت همزمان با فاصله‌گذاری زمانی، پدیدآمدن بیوفیلم‌های باکتریایی مضر را مهار می‌کند. مطالعات بالینی نشان می‌دهند که یک دوره مصرف ده تا چهارده روزه از این پروبیوتیک واژینال، میزان عود واژینوز باکتریایی را به میزان چشمگیری کاهش می‌دهد.
درمان تکمیلی و پیشگیری از کاندیدیازیس ولووواژینال
- توضیحات کاربردی و بالینی: عفونت‌های قارچی واژن ناشی از رشد بی‌رویه کاندیدا البیکانس یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بیماران است. مصرف ضد قارچ‌های آزولی اگرچه قارچ‌ها را از بین می‌برد، اما فلور نرمال را بازسازی نمی‌کند.
- رویکرد پزشک: مصرف این ترکیب دارویی با تولید اسید لاکتیک و اتصال به سلول‌های اپیتلیوم واژن، مانع تغییر شکل کاندیدا از حالت مخمری به حالت بیماری‌زای رشته‌ای می‌شود. تجویز این داروی پروبیوتیک پس از درمان با فلوکونازول یا کلوتریمازول، خطر بروز عفونت‌های قارچی بازگشتی را به ویژه در بیماران دیابتی یا افراد تحت درمان با کورتیکواستروئیدها به حداقل می‌رساند.
پیشگیری و کنترل اسهال ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک و اختلالات گوارشی حاد
- توضیحات کاربردی و بالینی: در فرم‌های خوراکی حاوی سویه های لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس، این باکتری‌ها از محیط اسیدی معده عبور کرده و در مخاط روده جایگزین می‌شوند.
- رویکرد پزشک: آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی با برهم زدن تعادل میکروبیوم روده موجب بروز اسهال می‌شوند. تجویز همزمان فرم خوراکی این دارو با فاصله حداقل دو ساعته از زمان مصرف آنتی‌بیوتیک، شدت و طول دوره اسهال ناشی از آنتی‌بیوتیک و خطر ابتلا به عفونت‌های کلستریدیوم دیفیسیل را به شدت کاهش می‌دهد.
موارد مصرف خارج برچسبپیشگیری از عفونت‌های مکرر مجاری ادراری در زنان
- توضیحات کاربردی و بالینی: عفونت‌های مکرر ادراری در زنان معمولاً ناشی از کلونیزه شدن باکتری‌های بیماری‌زای روده مانند اشریشیا کلی در کلونی‌های اطراف پیشابراه و واژن است.
- رویکرد پزشک: استفاده مداوم یا دوره‌ای از فرآورده‌های واژینال لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس باعث کاهش کلونیزاسیون باکتری‌های ادراری در ناحیه دهانه واژن می‌شود. این اقدام دفاعی، خطر صعود باکتری‌ها به مثانه و بروز سیستیت مکرر را در زنان یائسه یا زنانی که دچار عفونت‌های ادراری وابسته به مقاربت هستند، بدون نیاز به مصرف طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه کاهش می‌دهد.
کمک به پاکسازی ویروس پاپیلومای انسانی و بهبود میکروبیوم دهانه رحم
- توضیحات کاربردی و بالینی: تحقیقات اخیر نشان می‌دهند که دیس بیوز و ناهماهنگی میکروبیوم واژن با پایداری عفونت ویروس پاپیلومای انسانی و پیشرفت ضایعات دیسپلازی دهانه رحم ارتباط مستقیم دارد.
- رویکرد پزشک: استفاده طولانی‌مدت و دوره‌ای از شیاف‌های واژینال لاکتوباسیلوس با اصلاح محیط اسیدی واژن و تقویت سیستم ایمنی موضعی مخاط، سرعت پاکسازی خودبه‌خودی ویروس پاپیلومای انسانی را افزایش داده و سلامت سلول‌های دهانه رحم را ارتقا می‌بخشد.
کنترل علائم سندروم روده تحریک‌پذیر و التهاب‌های مزمن گوارشی
- توضیحات کاربردی و بالینی: اختلال در میکروبیوم روده یکی از مکانیسم‌های اصلی ایجاد دردهای شکمی، نفخ و اختلالات اجابت مزاج در بیماران مبتلا به سندروم روده تحریک‌پذیر است.
- رویکرد پزشک: تجویز خوراکی سویه رامنسوس و کازئی باعث تقویت سد مخاطی روده، کاهش نفوذپذیری روده، تنظیم پیام‌رسانی عصبی میان روده و مغز و کاهش پاسخ‌های التهابی ناشی از سیتوکین‌ها می‌شود. این امر در بهبود نفخ، دل‌پپیچه و شل بودن مدفوع در بیماران مبتلا به سندروم روده تحریک‌پذیر موثر است.
پیشگیری از عفونت‌های بعد از جراحی‌های زنان و زایمان
- توضیحات کاربردی و بالینی: جراحی‌های وژینال، هیسترکتومی، سزارین و کورتاژ می‌توانند باکتری‌های غیرمفید واژن را به سمت بخش‌های بالایی رحم و لگن هدایت کنند.
- رویکرد پزشک: آماده‌سازی محیط واژن پیش از انجام جراحی‌های اختیاری زنان با استفاده از مصرف چندروزه پروبیوتیک‌های واژینال، تراکم باکتری‌های خطرناک را کاهش داده و خطر بروز عفونت‌های کاف واژن، اندومتریت و سلولیت لگنی پس از جراحی را به شدت کاهش می‌دهد.
پیشگیری از بروز و کاهش شدت درماتیت آتوپیک و بیماری‌های آلرژیک در اطفال
- توضیحات کاربردی و بالینی: مصرف خوراکی سویه‌های لاکتوباسیلوس رامنسوس توسط مادران در اواخر دوران بارداری و شیردهی، یا تجویز آن به نوزادان، بر تکامل سیستم ایمنی تاثیرگذار است.
- رویکرد پزشک: این دارو با تحریک پاسخ‌های ایمنی سلولی و تعادل در نسبت لنفوسیت‌ها، میزان بروز اگزیما، درماتیت آتوپیک و آلرژی‌های غذایی را در کودکانی که سابقه خانوادگی آتوپی دارند، به میزان قابل توجهی مهار می‌کند.
مکانیسم اثر
مکانیسم اثر لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس بر پایه چند فرآیند زیستی همزمان و موضعی استوار است که محیط مخاطی واژن یا روده را برای مهار میکروارگانیسم های بیماری زا آماده می سازد.
اسیدی سازی محیط و تنظیم اسیدیته مخاطی
- این باکتری ها با مصرف گلیکوژن و قندهای موجود در مخاط، طی فرآیند تخمیر، مقادیر متنابهی اسید لاکتیک تولید می کنند. تولید اسید لاکتیک موجب افت اسیدیته محیط به محدوده سه و هشت دهم تا چهار و نیم می شود. این محیط اسیدی شرایط رشد و تکثیر باکتری های بی هوایی عامل واژینوز، باکتری های گرم منفی روده ای و قارچ ها را به شدت مختل می کند.
سنتز ترکیبات ضد میکروبی موضعی
- سویه های دودرلین علاوه بر اسید لاکتیک، ترکیبات زیستی دیگری شامل پراکسید هیدروژن، باکتریوسین ها و بیوسورفاکتانت ها را ترشح می کنند. پراکسید هیدروژن با ایجاد استرس اکسیداتیو، پاتوژن های فاقد آنزیم کاتالاز مانند گاردنرلا را از بین می برد. باکتریوسین ها نیز با ایجاد منافذ در غشای سلولی باکتری های مهاجم، غشای آنها را تخریب می نمایند.
مهار رقابتی چسبندگی پاتوژن ها
- لاکتوباسیل ها دارای میل ترکیبی بالایی برای اتصال به گیرنده های گلیسرولی و پروتئینی سلول های اپیتلیوم مخاط هستند. این اتصال رقابتی باعث اشغال فیزیکی سطح مخاط شده و از متمایل شدن و چسبندگی باکتری های بیماری زا نظیر اشریشیا کلی، گاردنرلا و قارچ کاندیدا به سلول های میزبان جلوگیری می کند.
مهار تشکیل و تخریب بیوفیلم
- باکتری های بی هوایی بیماری زا با ایجاد بیوفیلم بر روی مخاط، مقاومتی بالا در برابر آنتی بیوتیک ها پیدا می کنند. این ترکیبات پروبیوتیکی با مهار ساختار ماتریس بیوفیلم و ترشح فاکتورهای ضد چسبندگی، بیوفیلم های بیماری زا را تضعیف کرده و نفوذپذیری عوامل درمانی را افزایش می دهند.
تنظیم پاسخ های ایمنی موضعی
- این فرآورده با تعامل با سلول های ایمنی مخاطی، میزان ترشح ایمونوگلوبولین ای موضعی را افزایش می دهد. همچنین با کاهش آزادسازی سیتوکین های پیش التهابی مانند اینترلوکین شش و اینترلوکین هشت، التهاب موضعی مخاط را کاهش داده و ترمیم اپیتلیوم را تسریع می کند.
فارماکوکینتیک
جذب و زیست دستیابی سیستمیک
- این باکتری ها پس از مصرف موضعی واژینال یا مصرف خوراکی، جذب جریان خون سیستمیک نمی شوند. زیست دستیابی سیستمیک فرآورده صفر است و هیچ گونه غلظت پلاسمایی از آن در سیستم گردش خون ثبت نمی شود. در نتیجه عوارض سیستمیک دارویی ایجاد نمی کند.
استقرار، کلونیزاسیون و پایداری
- در شکل مصرف واژینال، باکتری ها ظرف مدت چند ساعت به سلول های مخاطی متصل شده و شروع به کلونیزاسیون می نمایند. حداکثر تراکم باکتریایی پس از چند روز مصرف مداوم حاصل می شود. پس از قطع مصرف، پایداری و حضور این باکتری ها در محیط واژن معمولا بین یک تا دو هفته حفظ می شود و سپس به تدریج تحت تاثیر شستشوی طبیعی مخاط قرار می گیرد. در مصرف خوراکی، این سویه ها به دلیل مقاومت بالا در برابر اسید معده و نمک های صفراوی، بدون آسیب از معده عبور کرده و در روده استقرار می یابند.
توزیع بافتی
- توزیع این فرآورده کاملا محدود به سطح مخاطی محل مصرف، یعنی لومن واژن یا دستگاه گوارش است. این باکتری ها توانایی عبور از بافت ها، پیوند به پروتئین های پلاسما، عبور از سد خونی مغزی یا عبور از جفت را ندارند.
متابولیسم
- این فرآورده فاقد متابولیسم کبدی است و سیستم آنزیمی سیتوکروم کبد را درگیر نمی کند. متابولیسم باکتری ها محدود به فرآیندهای سلولی خودشان است که طی آن گلیکوژن و دی ساکاریدهای مخاطی را به اسید لاکتیک و دی اکسید کربن تبدیل می نمایند.
دفع و کلیرانس
- دفع باکتری ها از بدن به طور طبیعی صورت می گیرد. در مصرف واژینال، کلیرانس از طریق ریزش طبیعی سلول های اپیتلیوم، ترشحات فیزیولوژیک و شستشوی مخاطی انجام می شود. در مصرف خوراکی، باکتری های اضافه یا غیرفعال شده همراه با دفع مدفوعی از بدن خارج می گردند.
منع مصرف
موارد منع مصرف در بیماری
مصرف این فرآورده در برخی شرایط بیماری و نقص‌های زمینه‌ای به دلیل خطر انتقال باکتری به گردش خون و بروز عفونت‌های کشنده مطلقاً ممنوع یا محدود است.
بیماران دارای نقص ایمنی شدید
- مصرف این فرآورده در بیماران مبتلا به ایدز پیشرفته، بیماران تحت درمان با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی پس از پیوند اعضا، بیماران تحت شیمی‌درمانی یا پرتوپزشکی و مبتلایان به نوتروپنی شدید مطلقاً ممنوع است. در این افراد خطر ورود باکتری زنده به خون و بروز باکتریمی یا اندوکاردیت عفونی وجود دارد.
بیماران بستری در بخش‌های مراقبت ویژه
- در بیماران بستری در بخش‌های مراقبت‌های ویژه به ویژه افرادی که دارای کاتتر وریک مرکزی هستند، مصرف یا حتی باز کردن کپسول و شیاف پروبیوتیک ممنوع است. آلودگی محیطی یا جابه‌جایی باکتری می‌تواند منجر به عفونت‌های بیمارستانی کشنده شود.
ابتلا به اندوکاردیت و بیماری‌های حاد دریچه‌ای قلب
- در بیماران دارای سابقه اندوکاردیت عفونی یا بیماران دارای دریچه‌های مصنوعی و اختلالات شدید ساختاری قلب، به دلیل خطر کلوئنیزه شدن باکتری‌های پروبیوتیک روی دریچه‌ها تجویز این دارو توصیه نمی‌شود.
پانکراتیت حاد شدید
- در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد نکروبی، به دلیل شواهد بالینی مبنی بر افزایش خطر ایسکمی روده و مرگ‌ومیر متعاقب مصرف پروبیوتیک‌ها، تجویز این فرآورده ممنوع است.
بیماران با آسیب شدید سد مخاطی گوارش
- در مواردی نظیر سندرم روده کوتاه، بیماری‌های التهابی حاد و فعال روده همراه با زخم‌های عمیق، یا پس از جراحی‌های وسیع گوارشی، به دلیل خطر بالای عبور باکتری از مخاط آسیب‌دیده، مصرف این فرآورده ممنوع است.
حساسیت شدید به فرآورده‌های لبنی یا اجزای دارو
- در افرادی که سابقه واکنش‌های آلرژیک شدید و آنافیلاکسی به لاکتوباسیل‌ها یا پروتئین‌های شیر و ترکیبات جانبی فرمولاسیون دارند، مصرف دارو ممنوع است.
موارد منع مصرف در بارداری و شیردهیارزیابی ایمنی این فرآورده در دوران بارداری و شیردهی بر اساس شواهد بالینی و ویژگی‌های زیستی باکتری صورت می‌گیرد.
دوران بارداری
- طبق مراجع بین‌المللی، مصرف فرمولاسیون‌های واژینال و خوراکی لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس در دوران بارداری به طور کلی ایمن در نظر گرفته می‌شود و جذب سیستمیک ندارد. با این حال، استفاده از اپلیکاتورهای سخت واژینال در سه ماهه سوم بارداری به دلیل خطر تحریک دهانه رحم باید با احتیاط فراوان انجام شود یا شیاف‌ها بدون اپلیکاتور و با دست جایگذاری شوند. در صورت وجود پارگی زودرس پرده‌های جنینی یا سقط فراموش‌شده، مصرف واژینال آن ممنوع است.
دوران شیردهی
- باکتری‌های موجود در این فرآورده وارد شیر مادر نمی‌شوند و جذب سیستمیک ندارند. از این رو مصرف این دارو در دوران شیردهی منع مصرف ندارد و برای شیرخوار ایمن است.
- توصیه بالینی برای پزشک: با وجود ایمنی بالا، تجویز این فرآورده در دوران بارداری باید تنها در صورت ضرورت بالینی و با ارزیابی دقیق فواید درمانی در برابر خطرات احتمالی انجام پذیرد.
موارد منع مصرف در کودکانتجویز پروبیوتیک‌ها در جمعیت کودکان نیازمند در نظر گرفتن سن، وضعیت ایمنی و بیماری‌های زمینه‌ای کودک است.
نوزادان نارس و کم‌وزن
- مصرف این فرآورده در نوزادان نارس و نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد به دلیل تکامل نیافتن سد مخاطی روده و سیستم ایمنی مطلقاً ممنوع است. گزارش‌های متعدد بالینی نشان‌دهنده خطر بروز باکتریمی و انتروکولیت نکروزان در این گروه است.
کودکان مبتلا به بیماری‌های مزمن و نقص ایمنی
- در کودکانی که به بیماری‌های ارثی نقص ایمنی، سرطان‌های اطفال، یا بیماری‌های کلیوی مزمن مبتلا هستند، تجویز این فرآورده ممنوع است.
کودکان دارای کاتترهای وریدی
- در کودکانی که به هر دلیل دارای کاتتر ورید مرکزی یا پورت‌های درمانی هستند، به دلیل خطر بالای آلودگی کاتتر و سپسیس، مصرف این دارو ممنوع است.
فرم‌های دارویی واژینال در کودکان
- فرمولاسیون‌های واژینال این دارو برای کودکان و دختران قبل از سن بلوغ منع مصرف دارد و در صورت نیاز به بازسازی فلور گوارشی در کودکان، تنها باید از فرم‌های خوراکی مخصوص اطفال استفاده شود.
نکات کلیدی جهت مدیریت بالینی برای پزشک - ارزیابی دقیق وضعیت ایمنی: پیش از تجویز این فرآورده زیستی، اطمینان از سلامت سیستم ایمنی بیمار و عدم وجود کاتترهای وریدی برطرف‌کننده اصلی‌ترین خطرات بالینی است.
- توجه به فرم دارویی: فرم‌های واژینال این فرآورده اختصاصاً برای زنان بالغ طراحی شده‌اند و نباید در اطفال یا دختران نوجوان قبل از بلوغ استفاده شوند.
عوارض جانبی
عوارض جانبی شایع با شیوع بین یک تا ده درصد
این عوارض بیشترین میزان شیوع را در میان بیماران داشته و بیشتر در روزهای نخست شروع درمان رخ می دهند و با ادامه مصرف یا تطابق بدن به تدریج برطرف می شوند.
عوارض گوارشی در شکل مصرف خوراکی
- نفخ و احتباس گاز در روده ها: شیوع بین دو تا پنج درصد. بروز احساس پر بودن شکم و افزایش گازهای گوارشی به دلیل تغییر ناگهانی در ترکیب میکروبیوم روده و تخمیر قندها توسط باکتری های جدید است.
- درد و کرامپ خفیف شکمی: شیوع بین یک تا سه درصد. احساس اسپاسم های خفیف گوارشی که معمولا ظرف چند روز ابتدایی فروکش می کند.
- تغییر در قوام مدفوع: شیوع بین یک تا دو درصد. بروز اسهال بسیار خفیف یا تغییر موقت در الگوی اجابت مزاج که ناشی از اسیدی شدن محیط روده است.
عوارض زنان و موضعی در شکل مصرف واژینال
- احساس سوزش و تحریک موضعی: شیوع بین یک تا چهار درصد. سوزش خفیف و موقت در مخاط واژن به ویژه در بیماران مبتلا به التهاب شدید یا زخم های اپیتلیوم.
- افزایش موقت ترشحات واژینال: شیوع بین یک تا سه درصد. خروج بقایای شیاف یا کپسول حل شده همراه با ترشحات فیزیولوژیک.
- خارش خفیف ولپ و واژن: شیوع بین یک تا دو درصد. واکنش موضعی مخاط به تغییر ناگهانی اسیدیته و تنظیم پی اچ.
عوارض جانبی غیرشایع با شیوع بین یک دهم درصد تا یک درصداین دسته از عوارض در تعداد کمتری از بیماران مشاهده می شوند و معمولا نشان دهنده حساسیت های فردی خفیف یا پاسخ های متفاوت گوارشی هستند.
عوارض پوستی و سیستم ایمنی
- راش پوستی و قرمزی: شیوع بین یک دهم تا نیم درصد. واکنش آلرژیک خفیف پوستی به صورت بثورات، قرمزی یا کهیرهای پراکنده.
- خارش عمومی پوست: شیوع بین یک دهم تا چهار دهم درصد.
عوارض گوارشی تکمیلی
- تهوع و سوء هاضمه: شیوع بین دو دهم تا هشت دهم درصد. احساس بدحالی خفیف معده در فرم خوراکی که با مصرف دارو همراه با غذا برطرف می شود.
- یبوست موقت: شیوع بین یک دهم تا نیم درصد. کاهش تحرک روده ها در برخی افراد در ابتدای تغییر فلور گوارشی.
عوارض جانبی نادر و بسیار نادر با شیوع کمتر از یک دهم درصداین عوارض بسیار کم اتفاق می افتند و بیشتر در بیماران دارای زمینه بیماری های خاص یا شرایط ایمنی شکننده گزارش شده اند.
عفونت های سیستمیک و باکتریمی
- باکتریمی و سپسیس: شیوع کمتر از یک صدم درصد و به صورت گزارش های بسیار نادر بالینی. ورود باکتری زنده به گردش خون سیستمیک که تقریبا به طور اختصاصی در بیماران مبتلا به نقص ایمنی شدید، افراد تحت شیمی درمانی، بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی یا کودکان مبتلا به سندروم روده کوتاه رخ می دهد.
عوارض قلبی و عروقی
- اندوکاردیت عفونی: شیوع کمتر از یک صدم درصد. کلونیزه شدن بسیار نادر باکتری روی دریچه های مصنوعی یا آسیب دیده قلب که تنها در افراد با سابقه بیماری های ساختاری شدید قلب گزارش شده است.
واکنش های شدید آلرژیک
- واکنش های آنادفیلاکتیک: شیوع کمتر از یک صدم درصد. بروز آنژیوادم، تورم صورت و زبان و اختلال تنفسی ناشی از حساسیت شدید به اجزای فرآورده یا پوکه کپسول.
ملاحظات مدیریت بالینی عوارض برای پزشک معالجمدیریت صحیح عوارض جانبی می تواند باعث افزایش پایبندی بیمار به درمان و جلوگیری از قطع بی مورد دارو شود.
- تفهیم عوارض اولیه گوارشی و موضعی: به بیمار توضیح داده شود که نفخ خفیف یا احساس سوزش موضعی در چند روز اول نشان دهنده فعالیت زیستی باکتری ها و اسیدی شدن محیط است و معمولا نیازی به قطع درمان ندارد.
- اقدام در صورت بروز عوارض آلرژیک: در صورت مشاهده راش پوستی، خارش شدید یا علامت های آلرژیک، مصرف دارو باید قطع شده و آنتی هیستامین مناسب تجویز گردد.
- پایش بیماران پرخطر: در بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه، افراد دارای کاتتر مرکزی یا بیماران با نقص ایمنی، بروز هرگونه تب بدون علت باید به دقت ارزیابی شود تا احتمال باکتریمی رد گردد.
تداخلات دارویی
تداخلات دارویی لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس
تداخلات دارویی این فرآورده زیستی به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند: داروهایی که باعث خنثی‌سازی و از بین رفتن باکتری‌های پروبیوتیک می‌شوند، داروهایی که اثرات متقابل با این سویه‌ها دارند، و داروهایی که پروبیوتیک‌ها می‌توانند اثربخشی آنها را تغییر دهند.
آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ضد باکتری خوراکی و موضعی
آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف و اختصاصی، مهم‌ترین دسته دارویی ایجادکننده تداخل با فرآورده‌های پروبیوتیکی هستند. این داروها با هدف قرار دادن باکتری‌های گرم مثبت و منفی، باکتری‌های زنده موجود در داروی پروبیوتیک را نیز به عنوان هدف نابود می‌کنند و اثربخشی درمانی آن را به شدت کاهش می‌دهند.
- آنتی‌بیوتیک‌های خانواده پنی‌سیلین‌ها: مصرف همزمان داروهایی مانند آموکسی‌سیلین، آمپی‌سیلین، کوآموکسی‌کلاو و پنی‌سیلین جی باعث کشته شدن سویه‌های لاکتوباسیلوس می‌شود. نوع تداخل شامل کاهش شدید اثربخشی فرآورده پروبیوتیک است.
- آنتی‌بیوتیک‌های خانواده سفالوسپورین‌ها: داروهایی نظیر سفالکسین، سفوتاکسیم، سفیکسیم و سفتازیدیم بر باکتری‌های لاکتوباسیلوس اثر کشنده دارند. نوع تداخل، خنثی‌سازی اثر درمانی پروبیوتیک است.
- آنتی‌بیوتیک‌های خانواده ماکرولیدها: داروهایی مانند آزیترومایسین، اریترومایسین و کلاریترومایسین پاتولوژی مشابهی ایجاد کرده و باکتری‌های پروبیوتیک را غیرفعال می‌سازند.
- آنتی‌بیوتیک‌های خانواده فلوروکینولون‌ها: مصرف همزمان داروهایی نظیر سیپروفلوکساسین، لوفلوکساسین و اموکسيفلوکساسین منجر به از بین رفتن باکتری‌های زنده داروی پروبیوتیک می‌گردد.
- آنتی‌بیوتیک‌های خانواده تتراسایکلین‌ها: داروهایی مانند دوکسی سایکلین و تتراسایکلین رشد باکتری‌های لاکتوباسیلوس را مهار می‌کنند.
- داروهای ضد باکتری واژینال: مصرف همزمان آنتی‌بیوتیک‌های موضعی مانند کلیندامایسین واژینال یا مترونیدازول واژینال به صورت مستقیم سویه‌های دودرلین موجود در شیاف یا کپسول واژینال را از بین می‌برد.
- توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: رعایت رعایت فاصله زمانی حداقل دو تا چهار ساعته بین مصرف آنتی‌بیوتیک خوراکی و فرآورده پروبیوتیک الزامی است. در صورت نیاز به درمان با آنتی‌بیوتیک‌های واژینال، شروع پروبیوتیک واژینال باید به پس از اتمام کامل دوره درمان آنتی‌بیوتیکی موضعی موکول شود.
داروهای ضد قارچ خوراکی و موضعی
بر خلاف آنتی‌بیوتیک‌ها، اکثر سویه‌های باکتریایی لاکتوباسیلوس نسبت به داروهای ضد قارچ مقاوم هستند، اما برخی ترکیبات ضد قارچ ممکن است تغییراتی در مخاط ایجاد کنند.
- داروهای ضد قارچ خانواده آزول‌ها: داروهایی مانند فلوکونازول، ایتراکونازول، کتوکونازول و کلوتریمازول اثر مستقیم مستقیمی بر مرگ باکتری‌های لاکتوباسیلوس ندارند، زیرا سیستم هدف این داروها ساختار قارچی است. با این حال، استفاده همزمان از ترکیبات موضعی واژینال ممکن است سد محافظتی شیاف پروبیوتیک را تحت تاثیر قرار دهد.
- توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: تجویز همزمان ضد قارچ‌های خوراکی مانند فلوکونازول با پروبیوتیک‌های واژینال یا خوراکی مانعی ندارد و اتفاقاً باعث افزایش نرخ بهبود کاندیدیازیس می‌شود.
داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی
در بیماران تحت درمان با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، تداخل دارویی نه از جنس کاهش اثر، بلکه از جنس افزایش خطر عوارض جانبی شدید است.
- داروهای کورتیکواستروئیدی و ایمونوسوپرسیو: مصرف همزمان با داروهایی نظیر پردنیزولون، دگزامتازون، تاکرولیموس، سیکلوسپورین و مایکوفنولات باعث سرکوب سیستم ایمنی بدن می‌شود. نوع تداخل شامل افزایش خطر تهاجم باکتریایی، باکتریمی و سپسیس ناشی از سویه‌های زنده پروبیوتیک است.
- توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: تجویز این فرآورده پروبیوتیکی در بیماران تحت درمان با دوزهای بالای داروهای سرکوب‌کننده ایمنی باید با احتیاط شدید بالینی انجام گیرد و در موارد نقص ایمنی شدید ترجیحاً منع گردد.
داروها و ترکیبات ضدعفونی‌کننده موضعی
ترکیبات شیمیایی ضدعفونی‌کننده به طور غیرانتخابی تمام میکروارگانیسم‌ها را نابود می‌کنند.
- محلول‌ها و شوینده‌های ضدعفونی‌کننده: مصرف همزمان با شوینده‌های حاوی پوویدون آیدین یا ژل‌های ضدعفونی‌کننده واژینال باعث نابودی کامل سویه‌های لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس می‌شود.
- توصیه و مدیریت بالینی برای پزشک: بیمار باید از شستشوی داخل واژن با دوش‌ها و مواد ضدعفونی‌کننده شیمیایی در طول دوره درمان با پروبیوتیک خودداری کند.
تداخل با مواد غذایی و آشامیدنی‌ها
مصرف فرآورده‌های خوراکی پروبیوتیک نیازمند رعایت شرایط محیطی مناسب در دستگاه گوارش است تا زیست‌فالی باکتری‌ها حفظ شود.
- آشامیدنی‌ها و خوراکی‌های داغ: مصرف کپسول یا پودر خوراکی همراه با چای، قهوه، سوپ یا آب داغ باعث تخریب غشای سلولی باکتری‌های زنده لاکتوباسیلوس و مرگ آنها می‌شود. بیماران باید دارو را با نوشیدنی‌های خنک یا هم‌دمای محیط مصرف نمایند.
- مشروبات الکلی: الکل دارای اثرات قوی ضد باکتریایی است. مصرف الکل همزمان با این دارو باعث کاهش شدید تراکم باکتری‌های زنده در معده و روده می‌شود.
- غذاهای بسیار اسیدی: مصرف دارو بلافاصله همراه با مرکبات شدیداً اسیدی یا سرکه ممکن است زنده ماندن باکتری‌ها را در محیط معده کاهش دهد. تجویز دارو همراه با شیر، ماست یا یک وعده غذایی سبک به عنوان سپر محافظتی در برابر اسید معده توصیه می‌شود.
- مکمل‌های فیبر غذایی و پری‌بیوتیک‌ها: فیبرهایی مانند اینولین و فرکتوالیگوساکاریدها اثر هم‌افزایی مثبتی با لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس دارند. مصرف همزمان این مواد غذایی باعث رشد و تکثیر بهتر باکتری‌های مفید در روده می‌شود.
تداخل در نتایج آزمایش‌های آزمایشگاهیفرآوردههای پروبیوتیکی به دلیل عدم جذب سیستمیک، تداخل مستقیمی با بیوشیمی خون یا هورمون‌ها ایجاد نمی‌کنند، اما در کشت‌های میکروبیولوژی می‌توانند نتایج کاذب ایجاد نمایند.
- آزمایش‌های کشت ترشحات واژن: مصرف فرآورده‌های واژینال تا چهل و هشت ساعت قبل از نمونه‌برداری ترشحات دهانه رحم و واژن، باعث رشد انبوه باکتری‌های لاکتوباسیلوس در محیط کشت آزمایشگاهی می‌شود. این مسئله می‌تواند حضور سایر ارگانیسم‌ها را بپوشاند یا نتایج کشت را به صورت کاذب تغییر دهد.
- آزمایش‌های کشت ادرار: در صورت عدم رعایت بهداشت هنگام نمونه‌گیری، ممکن است باکتری‌های لاکتوباسیلوس واژینال وارد نمونه ادرار شده و نتیجه کشت ادرار را به عنوان آلودگی نمونه یا نتایج مثبت کاذب گزارش کنند.
- آزمایش‌های کشت مدفوع: مصرف فرم خوراکی دارو می‌تواند تراکم باکتری‌های گرم مثبت را در آنالیز و کشت مدفوع به طور موقت افزایش دهد که یک پدیده فیزیولوژیک طبیعی ناشی از درمان است.
- توصیه بالینی برای پزشک: توصیه می‌شود حداقل چهل و هشت تا هفتاد و دو ساعت پیش از انجام هرگونه کشت موضعی واژن یا ادرار، مصرف فرآورده‌های واژینال قطع شود تا از بروز پاسخ‌های اشتباه در آزمایشگاه جلوگیری گردد.
هشدار ها
هشدارهای جامع و احتیاط‌های بالینی
پزشک معالج باید پیش از تجویز این فرآورده پروبیوتیکی خوراکی یا واژینال، شرایط فیزیولوژیک و بیماری‌های زمینه‌ای بیمار را ارزیابی نماید.
خطر باکتریمی و عفونت‌های سیستمیک در بیماران مبتلا به نقص ایمنی
- ارزیابی خطر: در بیماران دچار نقص ایمنی شدید، احتمال عبور باکتری زنده از مخاط و ورود آن به گردش خون وجود دارد که می‌تواند منجر به باکتریمی، اندوکاردیت یا سپسیس شود.
- گروه‌های در معرض خطر: بیماران مبتلا به ایدز پیشرفته، بیماران تحت شیمی‌درمانی پیوند اعضا، افراد دریافت‌کننده داروهای سرکوب‌کننده ایمنی، بیماران مبتلا به نوتروپنی شدید و کودکان مبتلا به سندروم روده کوتاه.
- توصیه بالینی: تجویز این دارو در این دسته از بیماران مطلقاً ممنوع است یا باید با ارزیابی دقیق نسبت سود به زیان و پایش مداوم انجام پذیرد.
بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و دارای کاتتر ورید مرکزی
- خطر آلودگی عرضی: در بیماران بستری در بخش مراقبت‌های ویژه که دارای کاتتر ورید مرکزی هستند، گزارش‌هایی از بروز باکتریمی ناشی از آلودگی دست پرسنل یا کپسول‌های بازشده پروبیوتیک وجود دارد.
- توصیه بالینی: کپسول‌ها یا فرآورده‌های حاوی این باکتری نباید در مجاورت کاتترهای وریدی باز شوند. پرسنل درمانی باید پس از تماس با فرآورده‌های پروبیوتیک دست‌های خود را به دقت بشویند.
بیماران مبتلا به بیماری‌های ساختاری و دریچه‌ای قلب
- خطر اندوکاردیت عفونی: در موارد بسیار نادر، سویه‌های لاکتوباسیلوس می‌توانند بر روی دریچه‌های آسیب‌دیده یا مصنوعی قلب کلونیزه شده و ایجاد اندوکاردیت کنند.
- توصیه بالینی: در بیماران دارای دریچه مصنوعی قلب یا سابقه اندوکاردیت، تجویز مصرف این فرآورده باید با احتیاط کامل صورت گیرد و هرگونه تب بدون علت پس از مصرف دارو ارزیابی شود.
بیماران مبتلا به آسیب شدید سد مخاطی روده یا پانکراتیت حاد
- خطر جابجایی باکتریایی: در بیماران مبتلا به پانکراتیت حاد شدید، زخم‌های گسترده گوارشی یا بیماری‌های التهابی حاد روده که سد مخاطی دچار تخریب شده است، جابجایی باکتریایی افزایش می‌یابد.
- توصیه بالینی: از تجویز فرم خوراکی دارو در فاز حاد پانکراتیت و آسیب‌های شدید اپیتلیوم گوارشی خودداری شود.
هشدارهای اختصاصی مصرف واژینال - تداخل با فرآورده‌های لاتکس: ترکیبات چرب یا پایه موجود در برخی شیاف‌ها و کپسول‌های واژینال می‌تواند موجب تضعیف و پارگی کاندوم‌های لاتکس یا دیافراگم‌های ضد بارداری شود. بیمار باید آگاه شود که تا بیست و چهار ساعت پس از مصرف از کاندوم استفاده نکند یا روش‌های جایگزین را به کار گیرد.
- عدم مصرف در دوران قاعدگی: مصرف فرآورده‌های واژینال در زمان خونریزی شدید قاعدگی به دلیل شسته شدن دارو و کاهش اثربخشی توصیه نمی‌شود. درمان باید بلافاصله پس از اتمام قاعدگی شروع یا ادامه یابد.
- پرهیز از مصرف همزمان با مواد ضدعفونی‌کننده: استفاده از دوش‌های واژینال، شوینده‌های قوی ضدعفونی‌کننده یا اسپرم‌کش‌های موضعی همزمان با این دارو باعث از بین رفتن باکتری‌های مفید زنده شده و اثر درمانی را خنثی می‌کند.
- فاصله‌گذاری با آنتی‌بیوتیک‌ها و ضدقارچ‌های موضعی: داروها و آنتی‌بیوتیک‌های واژینال می‌توانند باکتری‌های پروبیوتیک را نابود کنند. حداقل فاصله زمانی دو ساعته بین مصرف آنتی‌بیوتیک خوراکی یا واژینال و این دارو الزامی است.
مسمومیت و اوردوز و مدیریت بالینی آنبه دلیل ماهیت زیستی و غیرسمی باکتری‌های لاکتوباسیلوس کازئی و رامنسوس، سمیت حاد ناشی از مصرف بیش از حد این فرآورده در افراد سالم بسیار پایین است.
علائم و پیامدهای مسمومیت و مصرف بیش از حد
در مصرف خوراکی بیش از حد - مصرف دوزهای بسیار بالا از کپسول یا پودر خوراکی معمولاً منجر به مسمومیت سیستمیک یا خطر مرگ نمی‌شود. با این حال، می‌تواند اختلالات گوارشی موقت ایجاد کند.
- علائم شایع: نفخ شدید، احساس سنگینی شکم، کرامپ‌های گوارشی، گازهای روده ای و اسهال خفیف تا متوسط.
در مصرف واژینال بیش از حد - استفاده بیش از حد از شیاف یا کپسول واژینال موجب مسمومیت سیستمیک نمی‌شود، اما می‌تواند عوارض موضعی ایجاد کند.
- علائم شایع: افزایش ترشحات واژینال، احساس سوزش یا خارش موضعی و تحریک مخاط واژن به دلیل تجمع اسید لاکتیک اضافی.
پروتکل درمانی و اقدامات بالینی در مسمومیت و اوردوز
- قطع یا کاهش دوز دارو: در صورت بروز علائم گوارشی یا موضعی ناشی از مصرف بیش از حد، قطع موقت دارو یا کاهش دوز به مقدار توصیه شده معمولاً باعث برطرف شدن کامل علائم ظرف بیست و چهار تا چهل و هشت ساعت می‌شود.
درمان‌های حمایتی و علامت‌درمانی:
- هیدراتاسیون: در صورت بروز اسهال ناشی از مصرف خوراکی زیاد، جبران مایعات و الکترولیت‌های از دست رفته توصیه می‌شود.
- شستشوی موضعی: در صورت تحریک شدید واژینال ناشی از مصرف بیش از حد موضعی، شستشوی ملایم ناحیه با آب ولرم برای خروج مقادیر اضافی دارو کافی است.
- مدیریت عوارض نادر در بیماران پرخطر: اگر مصرف بیش از حد در بیماران مبتلا به نقص ایمنی یا دارای کاتتر وریدی رخ دهد و بیمار دچار تب، لرز یا علائم باکتریمی شود، اقدامات زیر الزامی است:
- کشت خون: انجام سریع کشت خون جهت شناسایی و تایید حضور باکتری.
- درمان آنتی‌بیوتیکی: باکتری‌های لاکتوباسیلوس عموماً به آنتی‌بیوتیک‌هایی نظیر امپی‌سیلین، پنی‌سیلین و ونکومایسین حساس هستند. پس از تایید باکتریمی، آنتی‌بیوتیک مناسب بر اساس تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی آغاز می‌گردد.
توصیه های دارویی
توصیه های دارویی به بیمار
آموزش صحیح و شفاف به بیمار توسط تیم درمانی، از بروز خطاهای دوزبندی و آسیب به باکتری های زنده دارو جلوگیری کرده و نگرش درستی درباره نحوه مصرف و عوارض اولیه ایجاد می کند.
نحوه و الگوی مصرف صحیح دارو
- طریقه مصرف فرم واژینال: در صورت تجویز کپسول یا شیاف واژینال، بیمار باید پیش از مصرف دست های خود را به دقت با آب و صابون بشوید. قرص یا شیاف باید در حالت خوابیده به پشت و با زانوهای خم شده، به آرامی و تا حد امکان عمیق وارد واژن شود. بهترین زمان مصرف، شب ها قبل از خواب است تا از خروج دارو بر اثر حرکت جلوگیری شود.
- طریقه مصرف فرم خوراکی: کپسول یا پودر خوراکی باید همراه با یک لیوان کامل آب خنک یا هم دمای محیط مصرف شود. از بلعیدن دارو با نوشیدنی های داغ نظیر چای یا قهوه جدا پرهیز شود.
- زمان بندی منظم: دارو باید دقیقاً طبق دستور پزشک و در ساعات مشخصی از شبانه روز مصرف شود تا تراکم کافی باکتری های مفید در مخاط حفظ گردد.
شرایط نگهداری و حفظ کیفیت دارو
- تنظیم دما: با توجه به زنده بودن باکتری ها، اکثر فرآورده های این دارو باید در یخچال و در دمای دو تا هشت درجه سانتی گراد نگهداری شوند. از یخ زدگی دارو جلوگیری شود. برخی فرآورده های دارای بسته بندی خاص را می توان در دمای کمتر از بیست و پنج درجه نگهداری کرد، اما پرهیز از گرما و نور مستقیم خورشید الزامی است.
- محافظت در برابر رطوبت: در درب قوطی یا بسته بندی دارو را پس از هر بار مصرف به طور کامل ببندید تا رطوبت هوا باعث غیرفعال شدن باکتری ها نشود.
همزمانی با مصرف آنتی بیوتیک ها
- رعایت فاصله زمانی: در صورت مصرف همزمان آنتی بیوتیک های خوراکی، بیمار باید داروی پروبیوتیک خوراکی یا واژینال را حداقل دو تا چهار ساعت قبل یا بعد از آنتی بیوتیک مصرف کند تا از کشته شدن باکتری های مفید توسط آنتی بیوتیک جلوگیری شود.
پرهیزهای درمانی در طول مصرف واژینال
- عدم استفاده از دوش واژینال: بیمار باید از شستشوی داخل واژن با دوش های واژینال یا مواد ضدعفونی کننده شیمیایی خودداری کند، زیرا این مواد باکتری های زنده دارو را نابود می سازند.
- احتیاط در رابطه جنسی و روش های سدکننده: ترکیبات موجود در شیاف های واژینال ممکن است باعث تضعیف جنس لاتکس کاندوم یا دیافراگم شود. بیمار باید در طول دوره درمان و تا بیست و چهار ساعت پس از آن از روش های جایگزین استفاده کند.
- توقف مصرف در دوران قاعدگی: در صورت بروز خونریزی قاعدگی، مصرف شیاف های واژینال باید موقتاً متوقف شده و پس از اتمام خونریزی مجدداً ادامه یابد.
توصیه های دارویی اختصاصی پزشکمدیریت بالینی صحیح، انتخاب مناسب بیمار و ارزیابی های دوره ای توسط پزشک معالج، تضمین کننده ایمنی و اثربخشی این رژیم زیستی است.
ارزیابی پایه و غربالگری ایمنی بیمار
- بررسی وضعیت سیستم ایمنی: پیش از تجویز، پزشک باید وضعیت ایمنی بیمار را سنجش کند. تجویز فرآورده های حاوی باکتری زنده در بیماران مبتلا به نقص ایمنی شدید، بیماران تحت شیمی درمانی یا دریافت کننده داروهای سرکوب کننده ایمنی، به دلیل خطر بروز باکتریمی و سپسیس ممنوع است یا نیازمند احتیاط شدید است.
- شناسایی بیماران دارای کاتتر ورید مرکزی: در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه که کاتتر وریدی دارند، کپسول های پروبیوتیک نباید در مجاورت کاتتر باز شوند تا از آلودگی عرضی جلوگیری گردد.
- بررسی سابقه بیماری های قلبی: در بیماران با سابقه اندوکاردیت یا دارای دریچه مصنوعی قلب، تجویز دارو باید با پایش دقیق علائم بالینی صورت گیرد.
مدیریت همزمانی با درمان های دارویی
- استراتژی تجویز در واژینوز و کاندیدیازیس: برای دستیابی به حداکثر اثر درمانی و جلوگیری از عود، توصیه می شود پروبیوتیک واژینال بلافاصله پس از اتمام دوره درمان آنتی بیوتیکی یا ضد قارچی موضعی شروع شود.
- مدیریت درمان در مصرف کنندگان کورتیکواستروئید: در بیمارانی که کورتیکواستروئید دوز بالا مصرف می کنند، پاسخ ایمنی مخاطی تغییر می کند و پزشک باید نسبت سود به زیان درمان را ارزیابی نماید.
پایش بالینی و پیگیری بیمار
- ارزیابی علائم اولیه: پزشک باید به بیمار اطمینان دهد که احساس نفخ خفيف گوارشی یا سوزش موضعی در روزهای نخست درمان، ناشی از اسیدی شدن محیط مخاطی بوده و معمولاً بدون نیاز به قطع دارو برطرف می شود.
- تعیین طول دوره درمان: برای بازسازی کامل فلور طبیعی واژن یا روده، دوره درمان نباید پیش از موعد مقرر قطع شود. حداقل دوره توصیه شده معمولاً ده تا چهارده روز متوالی است.
- دستور توقف قبل از آزمایش های تشخیصی: جهت جلوگیری از ایجاد پاسخ های مثبت کاذب در کشت های میکروبیولوژی، به بیمار توصیه شود مصرف فرآورده های واژینال را حداقل چهل و هشت تا هفتاد و دو ساعت پیش از نمونه برداری از ترشحات واژن یا کشت ادرار متوقف کند.
مصرف در بارداری ثبت نشده است.
اشکال دارویی ثبت نشده است
